CAPTULO

42

Cesariana
1 2 3 4 Introduo Anestesia para cesariana Tcnica cirrgica Concluses A cesariana pode ser realizada sob anestesia regional (bloqueio peridural ou subaracnideo) ou anestesia geral. A anestesia regional tem muitas vantagens. Geralmente evita o risco de regurgitao e aspirao do contedo gstrico associado anestesia geral, permite que a me permanea acordada e permite contato precoce entre a me e o beb no momento do nascimento. As principais desvantagens da anestesia regional para cesariana esto relacionadas ao extenso bloqueio necessrio para a cirurgia. Isso pode resultar em queda da presso arterial, o que pode exigir tratamento com lquidos intravenosos e vasopressores. Os dados limitados de estudos controlados mostram apenas pequenas diferenas nos efeitos da anestesia peridural ou subaracnidea para cesariana; a raquianestesia resulta em incio mais rpido da anestesia, menos calafrios no incio do bloqueio e episdios mais freqentes de hipotenso, no havendo diferenas em outros resultados importantes. Apesar da crescente popularidade da anestesia regional, algumas vezes necessrio usar anestesia geral. A anestesia regional contra-indicada se a me tiver um distrbio da coagulao. Se o motivo da cesariana estiver relacionado a uma complicao hemorrgica materna, a queda da presso arterial com a anestesia regional pode ser particularmente perigosa. Habitualmente, a anestesia geral pode ser administrada mais rapidamente, e isso til quando a velocidade importante, como na situao em que o feto corre risco srio. Algumas mulheres preferem dormir durante a cirurgia. As desvantagens da anestesia geral esto relacionadas aos problemas graves que algumas vezes esto associados a ela, como aspirao pulmonar, controle inadequado das vias areas e depresso neonatal. Se no forem controlados apropriadamente, podem causar morbidade materna e fetal significativa, e algumas vezes morte. A aspirao do contedo gstrico cido pode causar pneumonite cida (sndrome de Mendelson), cuja gravidade depende da acidez do aspirado (ver Cap. 29). A medida mais importante na preveno da aspirao pulmonar a ocluso do esfago por presso cricide. A manobra requer um assistente familiarizado e capaz. Ela perde sua eficcia se no houver ajuda eficiente. As mortes por sndrome de Mendelson geralmente resultam da no-aplicao de presso cricide, relaxamento da presso antes da intubao ou

1 Introduo
O termo cesariana refere-se operao de retirada do feto atravs de incises na parede abdominal e no tero. Possui um enorme potencial de preservao da vida e da sade, provavelmente maior que o de qualquer outra cirurgia de grande porte. A taxa de cesariana varia muito entre os pases, de cerca de 5% a mais de 25% de todos os partos. No se sabe qual a taxa ideal, mas parece haver pequena melhora do resultado quando as taxas ultrapassam um nvel mnimo. Apesar disso, em muitas partes do mundo ainda h altas taxas de cesariana. Muitas cesarianas so realizadas por indicaes inquestionveis, como placenta prvia ou situao transversa. Entretanto, a maioria das cirurgias realizada por indicaes bastante ambguas. Os critrios para diagnstico de distocia (trabalho de parto prolongado) e sofrimento fetal, duas das razes mais comuns para a realizao de cesariana, no so claros. Ainda no h dados disponveis para indicar que percentagem dos fetos em apresentao plvica seria beneficiada pela cesariana. Uma cesariana prvia com inciso do segmento inferior raramente , por si s, indicao adequada para outra cesariana. A diferena no uso dessa cirurgia de grande porte pelos obstetras sugere que os diferentes obstetras e as sociedades nas quais atuam tm diferentes diretrizes prticas e expectativas em relao indicao de cesariana. Tambm sugere que outros fatores, como a condio socioeconmica da mulher, a influncia de aes por erro mdico, as expectativas femininas, aspectos financeiros e a convenincia para o obstetra e para a mulher, eventualmente podem ser mais importantes que fatores obsttricos na deciso de operar.

2 Anestesia para cesariana

Quando necessrio realizar cesariana, sua segurana depende do cuidado na administrao de anestsico e da operao realizada.

Untitled-44

215

25.08.2004, 10:00

216

CESARIANA

aplicao ineficiente de presso. Um problema igualmente importante com a anestesia geral ocorre quando o anestesista incapaz de intubar a traquia. As mortes por aspirao ou falha da intubao so evitveis, e podem ser quase erradicadas por aperfeioamentos da assistncia clnica. Qualquer que seja a forma de anestesia escolhida, a mulher deve estar em posio lateral inclinada em 15-20, e no em decbito dorsal. Isso resulta em aumento dos ndices de Apgar neonatais, provavelmente em virtude do alvio da presso do tero grvido sobre a veia cava e a aorta.

3 Tcnica cirrgica
Os detalhes da tcnica cirrgica variam de um cirurgio para outro, e poucas dessas tcnicas foram avaliadas em estudos controlados. A embolia pulmonar uma causa importante de morbidade e mortalidade maternas com a cesariana. Evidncias de outras reas cirrgicas mostram que esse risco pode ser reduzido pelo uso pr-operatrio de heparina em baixa dosagem, e os dados disponveis no mostram evidncias de que o uso de heparina aumente o risco de hemorragia com cesariana. Um pequeno estudo comparou o uso de uma pelcula impregnada de anti-sptico com a tcnica habitual de escovao com anti-sptico para preparo da pele antes de cesariana. No foram demonstradas diferenas nas taxas de infeco. Quando se usa uma inciso cutnea transversal, e no vertical, o tempo mdio de cirurgia maior, e um nmero maior de mulheres requer transfuses sanguneas. Por outro lado, a morbidade febril um pouco menos freqente com a inciso cutnea transversal, e a maioria das mulheres considera a cicatriz transversal mais aceitvel cosmeticamente. Uma modificao da tcnica de Joel Cohen foi comparada tcnica de Pfannenstiel em um estudo randomizado. A tcnica envolve uma inciso transversal da pele e uma pequena inciso transversal do tecido subcutneo e da fscia, que ampliada lateralmente por disseco romba para minimizar o sangramento. As camadas peritoneal e subcutnea no so suturadas. A perda de sangue e o tempo de cirurgia foram bastante reduzidos no grupo de estudo, embora os nveis de hemoglobina ps-operatrios fossem semelhantes. A inciso uterina deve ser feita transversalmente no segmento inferior do tero, exceto em circunstncias extremamente raras. A inciso inicial feita com bisturi. No foi adequadamente avaliado se deve ser usada tesoura ou o dedo para ampliar a inciso e se o material ou tcnica de sutura usado para fechamento influencia o resultado ps-operatrio. No

foram demonstrados benefcios com o uso de um grampeador hemosttico para inciso do tero, embora o nmero de mulheres envolvidas nos estudos no tenha sido suficientemente grande para excluir benefcios significativos ou efeitos adversos da tcnica. Deve ser evitada a remoo manual eletiva da placenta no momento da cesariana, particularmente em mulheres Rh-negativas ou em outras nas quais a hemorragia transplacentria pode aumentar o risco de isoimunizao. As informaes disponveis de estudos controlados sugerem que a remoo manual aumenta a perda de sangue materna. Os resultados do fechamento da inciso uterina em uma ou duas camadas so semelhantes, e o tempo poupado pelo uso de um fechamento em camada nica pode ser vantajoso. Uma poltica de reparo da inciso uterina aps exteriorizar o tero pela inciso abdominal parece ter pequeno impacto sobre a perda de sangue em comparao com a poltica de reparo do tero no abdome, embora possa reduzir o risco de morbidade infecciosa. Parece prudente exteriorizar o tero para reparo se houver dificuldade com a exposio intra-abdominal. O nofechamento do peritnio visceral e/ou parietal reduz o tempo de cirurgia, mas os dados disponveis no indicam qualquer outra vantagem ou desvantagem clnica evidente. No h dados sobre o impacto do no-fechamento peritoneal sobre resultados a longo prazo, como dificuldades tcnicas na realizao de futuras cesarianas. Os poucos e pequenos estudos realizados sobre outros detalhes da tcnica cirrgica no fornecem dados suficientes para orientar a poltica clnica.

4 Concluses
A cesariana uma cirurgia de grande porte, com grande possibilidade de trazer benefcios, mas tambm com riscos significativos tanto para a me quanto para o feto. Os riscos podem ser mantidos em nvel mnimo, primeiro, evitando cirurgias desnecessrias, e, segundo, por ateno rigorosa a tcnicas anestsicas e cirrgicas apropriadas. O consenso de clnicos e consumidores por meio de diretrizes clnicas baseadas em evidncias e educao da populao pode resultar no uso mais uniforme e apropriado dessa importante interveno.

Fontes
Effective care in pregnancy and childbirth

Untitled-44

216

25.08.2004, 10:00

FONTES

217

Biblioteca Cochrane

Outras fontes

Untitled-44

217

25.08.2004, 10:00