Captulo 7: TCNICAS DIAGNSTICAS:

Dr. J. Carneado Ruiz. Cmo se diagnostica un ictus? Esto se hace mediante la evaluacin de los sntomas y signos del paciente por un mdico, preferentemente un Neurlogo. Los sntomas son las molestias que refiere el paciente y los signos aquellas seales de la enfermedad que el Neurlogo encuentra en su exploracin. Las tcnicas diagnsticas complementan esta labor, sirven para confirmar la sospecha, establecer el tipo de ictus y aclarar otros aspectos que ayudan a decidir el tratamiento ms adecuado para cada paciente. Qu aspectos hay que aclarar en el estudio del Ictus? En primer lugar, debemos confirmar el diagnstico de ictus excluyendo otras si se debe a una enfermedades, para a continuacin determinar el tipo de ictus y aclarar si es isqumico o hemorrgico. Despus, determinar la causa del ictus y decidir enfermedad de las arterias que conducen el flujo sanguneo al cerebro, a una enfermedad del corazn o a otra de las causas. Esto nos permite poner el tratamiento ms adecuado. Y por ltimo establecer un pronstico: respondiendo a las preguntas cmo se recuperar o qu riesgo tiene de repetir? Qu tcnicas diagnsticas tenemos? 1. Para excluir patologa no vasculocerebral (ej tumores, abscesos, etc) y confirmar el tipo de ictus, si ste es isqumico o hemorrgico, empleamos tcnicas que nos permiten ver el cerebro a. Se suele utilizar la Tomografa Axial Computadorizada de Crneo (TAC de Crneo). Esta nos muestra la existencia de un infarto cerebral como una regin hipodensa, oscura, hiperdensa. y la hemorragia como una regin ms clara,

TAC de crneo: ejemplos de infarto cerebral y hemorragia

b. La Resonancia Magntica (RM) cerebral tambin se puede utilizar para hacer este diagnstico, es til para poner de manifiesto infartos cerebrales pequeos o en regiones difciles de explorar con la TAC de crneo.

Resonancia Magntica Cerebral: imgenes de alta intensidad de seal, blancas, correspondientes a pequeos infartos cerebrales
2. Para conocer la causa del ictus empleamos varias tcnicas diagnsticas: a. Estudio Sistmico: Incluye: Un anlisis bioqumico, hemograma, estudio de coagulacin, electrocardiograma y una radiografa de trax. descartar la existencia de As podemos enfermedades asociadas que puedan causar el

ictus (como por ejemplo, en el infarto cerebral una arritmia del corazn y en la hemorragia cerebral el uso de medicacin que causa alteracin de la coagulacin haciendo ms proclive el paciente a tener un sangrado) o condiciones que pueden agravar la sintomatologa, como por ejemplo, unas cifras de glucemia altas. En algunos pacientes se realizar un estudio de coagulacin que incluya el estudio de la posible existencia de enfermedades que producen una mayor tendencia a sufrir trombosis (trombofilias). Tambin hay enfermedades inmunolgicas e infecciosas que pueden causar ictus y que habr que estudiar con los anlisis correspondientes, si hubiera sospecha mdica de su presencia.

Radiografa de trax
b. Estudio de la circulacin cerebral: Para ello podemos estudiar las arterias con diferentes mtodos, stas se pueden explorar con tcnicas ultrasonogrficas, Angio-RM, AngioTAC y con arteriografa dependiendo del objeto del estudio. c. Estudio del corazn: en aquellos pacientes que lo precisen, el corazn se estudia con ecografa y con Holter-ECG, buscando alguna de las causas que pueden causar la suelta de un mbolo que d lugar a un infarto cerebral.

Ecocardiograma: cavidades del corazn.

En qu consisten las Tcnicas Diagnsticas que permiten ver el estado de las arterias y venas (tuberas)? 1-Estudio de la circulacin cerebral mediante tcnicas ultrasonogrficas: En Medicina los estudios con tcnicas ultrasonogrficas (ecografa) son los que emplean el uso de ultrasonidos para explorar el cuerpo humano, en la especialidad de Neurologa nos ayudan a investigar cuales son las causas de los fallos en la circulacin cerebral (infarto cerebral). Con ellas estudiamos la circulacin y las arterias cerebrales de forma no invasiva, es decir, sin riesgo para los pacientes, adems esta forma de explorar es tambin rpida y fiable.

Para hacer una exploracin neurovascular disponemos de: 1.A.) Estudio con Doppler: Se basa en analizar el sonido, con este aparato emitimos un sonido que rebota a modo de eco en el torrente sanguneo de la circulacin cerebral. El anlisis de este eco nos informa de la velocidad de la circulacin cerebral, sta estar aumentada en los estrechamientos (estenosis) de las arterias cerebrales que son causa de infarto cerebral y disminuida o ausente en las interrupciones de la circulacin (oclusiones).

Mediante el doppler se emiten ultrasonidos, que rebotan en las clulas de la sangre. La velocidad del flujo de la sangre se representa mediante curvas.
Este aparato lo empleamos para: - Estudiar las arterias del cuello que llevan la circulacin hacia el cerebro (arterias cartidas comn, externa e interna y arterias vertebrales.) - Investigar si existen estrechamientos (estenosis) u oclusiones en las arterias cerebrales intracraneales. - Estudiar si estas estenosis impiden que haya una correcta circulacin cerebral.

Doppler: representacin de las velocidades de flujo de las distintas arterias del interior del crneo.
- Estudiar las vas arteriales que a modo de puentes ayudan a salvar las estenosis a las que antes nos referamos. - Estudiar si los tratamientos que hemos decidido emplear para corregir los fallos en la circulacin cerebral han sido tiles. 1.B. Ecografa de las arterias: Mediante esta tcnica se evala la presencia, localizacin, caractersticas y morfologa de las lesiones arteriales. Podemos ver cmo es la lesin que produce la estenosis arterial.

Ecografia: a la izquierda arteria normal, a la derecha arteria estrechada (estenosis)

Con ella exploramos: Las arterias del cuello que llevan la circulacin hacia el cerebro (arterias cartidas comn externa e interna y arterias vertebrales.) 1.C. Ecografa de las arterias asociada con Doppler: La imagen de la ecografa nos permite estudiar la forma de las arterias y la exploracin Doppler, que antes explicbamos, las caractersticas de la circulacin cerebral.

Ecografia-doppler: rea de estenosis y representacin de la velocidad de flujo aumentado.

Con la tcnica de Dplex color las velocidades del flujo de la circulacin se pueden representar en el interior de la arteria a modo de torrente circulatorio.

Dplex Color: arteria normal y arteria estrechada (estenosis)

Disponemos de aparatos de ecografa para explorar la circulacin de las arterias del cuello y las de dentro del crneo. . En todas estas tcnicas podemos emplear contrastes (ecopotenciador) para mejorar los resultados de las mismas. 2- La Tomografa Axial Computadorizada (TAC ):

Con esta tcnica medimos las densidades de los distintos tejidos, las unidades de esta medicin se dan en Hounsfield, y nos permite distinguir entre diferentes estructuras y producir as imgenes. Se realiza con o sin contraste intravenoso. Esta tcnica nos ayuda a descartar otras enfermedades como son los tumores, los hematomas subdurales, epidurales, y las malformaciones arteriovenosas que en ocasiones pueden presentarse como dficits neurolgicos agudos semejantes al ictus. Aunque en las primeras horas del ictus isqumico (infarto cerebral) la TAC suele ser normal, es til para hacer la distincin de ste con una hemorragia, que es lo ms importante que tenemos que hacer en este perodo de tiempo. La AngioTC permite el estudio de las arterias cerebrales, emplendose en numerosos centros como procedimiento de urgencias en el estudio de las Hemorragias Subaracnoideas para identificar de forma rpida los aneurismas cerebrales. 3-Resonancia Magntica (RM): La RM es una tcnica diagnstica que utiliza las propiedades magnticas de los tejidos para producir imgenes que reflejan las diferentes composiciones qumicas y fsicas de stos. Se basa en aplicar energa (magntica y ondas de radio) a los ncleos de hidrgeno de los tejidos hacindolos entrar en resonancia. Se puede utilizar tambin contraste. Es til para hacer el diagnstico de infartos de pequeo tamao como los infartos lacunares o en localizaciones de difcil acceso para el TAC de crneo, como el cerebelo, o para distinguir infartos crnicos de agudos. Tambin puede ofrecer informacin sobre el rbol arterial y venoso como AngioRM.

Angiografa mediante Resonancia Magntica: visualizacin de las arterias que nutren el cerebro.
Se est investigando la utilidad de la combinacin de diferentes secuencias ( RM difusin y Perfusin) para individualizar el tratamiento del ictus isqumico identificando zonas de tejido cerebral potencialmente salvables que con las actuales tcnicas no se logran diferenciar.

Diferentes tcnicas de Resonancia Magntica Cerebral

La desventaja de la RM es que no todos los centros hospitalarios disponen de esta tcnica, que es un procedimiento caro, que se encuentra muchas veces alejado de las urgencias hospitalarias, que hay limitaciones para emplearla en los pacientes con claustrofobia o en condiciones mdicas inestables. En resumen, el papel de la RM cerebral en el protocolo del tratamiento del infarto agudo todava est por definir si bien cuenta con muchos tantos a su favor 4-Arteriografa Cerebral: Consiste en el estudio del rbol arterial y venoso mediante la obtencin de una serie de placas tras la inyeccin rpida de un bolus de contraste por va percutnea. En

la angiografa de sustraccin digital, el manejo digital de la imagen nos permite sustraer las estructuras anatmicas donde no hay flujo sanguneo y mejorar la calidad diagnstica de los estudios.

Arteriografa Cerebral: a la izquierda obstruccin y detencin del flujo circulatorio

Su uso est indicado en el estudio de las enfermedades arteriales y venosas extra e intracraneales. Nos sirve para diagnosticar estenosis, oclusiones, aneurismas y malformaciones arteriovenosas. Como es una tcnica invasiva, sujeta a complicaciones, la utilizamos en los casos en los que nos aporte una informacin que sea esencial a la hora de decidir el tratamiento.