ciclo violencia infantilvar NREUMQ=[];NREUMQ.push(["mark","firstbyte",new Date().getTime()]); if (!window.Scribd) var Scribd = new Object(); Scribd.cdn_path = 'http://s6.scribdassets.com/'; Scribd.rails_env = 'production'; Scribd.

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489www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (8): 489-503 rEVISIN Introduccin El maltrato a una edad temprana puede tener con-secuencias psicolgicas y neurolgicas irreversibles[1], ya que el cerebro humano contina desarrolln-dose durante la niez, la adolescencia e incluso elperodo adulto. En este sentido, las experienciastraumticas o de estrs crnico durante el desarro-llo pueden a ectar al menor tanto sica como cog-nitivamente [2].La de nicin de maltrato incluye tanto la alta deatencin adecuada (negligencia o abandono), comolos hechos que lesionan la salud sica del menor(maltrato sico o abuso sexual), as como las accio-nes que atentan contra su salud mental (maltratopsicolgico). Es posible elaborar una clasi cacincategrica del maltrato in antil, aunque habitual-mente conviven diversos tipos de maltrato que pue-den producir importantes consecuencias. El abuso sico y sexual, as como la negligencia en la in an-cia, estn incluidos dentro del apartado Otros pro-blemas que pueden ser objeto de atencin clnicadel Manual diagnstico y estadstico de los trastornosmentales, cuarta edicin, texto revisado (DSM-IV- R).Las principales de niciones a tener en cuenta son: Maltrato fsico. Se de ne como toda accin noaccidental por parte de los padres o cuidadoresque provoque dao sico o en ermedad en elnio o lo ponga en riesgo de padecerlos. Abuso sexual. Es cualquier clase de contacto sexualcon una persona menor de 18 aos por parte deun adulto desde una posicin de poder o autori-dad. Este tipo de abuso puede clasi carse en uncin del tipo de contacto sexual, ya que pue-de darse con o sin contacto sico, y en uncin dela relacin que existe entre la vctima y el o en-sor, de manera que se di erencia entre incesto y violacin. Maltrato emocional o psicolgico. Se re ere a or-mas de hostilidad verbal crnica como insultos,desprecios, crticas o amenazas de abandono, ascomo al constante bloqueo de las iniciativas deinteraccin in antiles (desde la evitacin hasta elencierro) por parte de cualquier adulto del gru-po amiliar, e incluye ormas de atemorizar, hu-millar o rechazar a los menores [3]. Negligencia. Se re ere al maltrato por omisin,cuyo caso extremo es el abandono. Consiste enel racaso de los cuidadores en salvaguardar lasalud, seguridad y bienestar del nio, y la hay de Neurobiologa del maltrato infantil: el ciclo de la violencia Patricia Mesa-Gresa, Luis Moya-Albiol

Introduccin. Un nivel alto de estrs a una edad temprana de la vida, como el que se produce en el caso del maltrato in- antil, puede tener consecuencias cruciales para el desarrollo del cerebro humano. Objetivo. Revisar y recapitular los resultados obtenidos por diversas investigaciones de tipo clnico sobre las consecuen-cias estructurales y uncionales del maltrato in antil sobre el sistema nervioso central, e integrarlas y relacionarlas conaquellas descritas en adultos violentos. Desarrollo. En primer lugar, se establece la relacin entre el desarrollo cerebral posnatal y el maltrato in antil. A continua-cin, se revisan los cambios cerebrales ms importantes, tanto estructurales como uncionales, y se resaltan las principa-les variables moduladoras. Por ltimo, se relacionan los cambios neurobiolgicos con el denominado ciclo de la violencia. Conclusiones. Adems de las di erencias individuales y de diversos actores ambientales, sociales y genticos implicadosen las consecuencias del maltrato, hay cambios neurobiolgicos que in uyen en su desarrollo tanto a corto como a largoplazo. Entre los cambios estructurales destacan alteraciones en el hipocampo, la amgdala, las estructuras cerebelares, elcuerpo calloso y el crtex cerebral. Funcionalmente, se observan secuelas cognitivas, altos niveles de estrs psicosocial,di cultades conductuales y problemas sociales, que se asocian con diversas psicopatologas. Estas alteraciones estn mo-duladas por diversas variables, como el tipo de maltrato y el sexo del menor, y pueden relacionarse con los cambios ob-servados en adultos agresivos, lo que podra contribuir a la perpetuacin de la violencia humana. Palabras clave. Cerebelo. Cerebro. Crtex cerebral. Lateralizacin cerebral. Maltrato in antil. Neuroimagen. Sistema lm-bico. Violencia. Departamento de Psicobiologa.Facultad de Psicologa. Universitatde Valncia. Valencia, Espaa. Co espondencia: Dr. Luis Moya Albiol.Departamento de Psicobiologa.Facultad de Psicologa. Universitatde Valncia. Avda. Blasco Ibez, 21.E-46010 Valencia. Fax: +34 963 864 668. E-mail: luis.moya@uv.es Financiacin: La realizacin de este trabajo hasido en parte posible gracias ala nanciacin

de la DireccinGeneral de Poltica Cient cade la Conselleria dEducacide la Generalitat Valenciana(proyecto GVPRE/2008/260y ACOMP/2010/250) y de laDireccin General de Programasy Trans erencia de Conocimientodel Ministerio de Ciencia e Innovacin(proyecto PSI2008-0448/PSIC). Aceptado t as 09.06.10. Cmo cita este a tculo: Mesa-Gresa P, Moya-Albiol L.Neurobiologa del maltratoin antil: el ciclo de la violencia.Rev Neurol 2011; 52: 489-503. 2011 revista de Neu ologa evisin exte na:

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490www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (8): 489-503P. Mesa-Gresa, et al diversos tipos, como son: la negligencia sica,que se de ne como actitud pasiva de los cuida-dores para proporcionar las necesidades mni-mas adecuadas en relacin con la vivienda, ropa,nutricin, higiene y seguridad; la negligenciamdica, que se da ante el descuido de proporcio-nar al nio el tratamiento adecuado para su sa-lud sica y mental; la negligencia emocional, quese de ne como rechazo a los cuidados psicolgi-cos, atencin inadecuada a las necesidades dea ecto del nio y alta de soporte emocional, y,por ltimo, la negligencia educacional, que seentiende como la alta permisividad (de maneracrnica) ante las conductas desadaptativas, la alta de lmites, el racaso en la escolarizacinobligatoria y la inatencin de las necesidades es-peciales del menor [4].A grandes rasgos, el maltrato in antil provoca, entreotros e ectos, una alta mortalidad y morbilidad, yaque se calcula que ms de un 10% de los casos denios que padecen retraso mental o parlisis cere-bral se debe al maltrato [1]. Adems, estos niospresentan d cits cognitivos o del lenguaje, trastor-nos del aprendizaje, di cultades acadmicas (inclu- yendo d cits de

atencin y trastornos de conduc-ta), problemas emocionales y comportamientos au-todestructivos. Por tanto, se ha observado que losmalos tratos durante la in ancia reducen la calidadde vida relacionada con la salud sica y mental [5].El abandono puede ocasionar desnutricin graveque, al menos durante los primeros seis meses de vida, se asocia con secuelas neurolgicas permanen-tes y que a su vez pueden verse potenciadas por laslesiones producidas por el maltrato sico. Este tipode maltrato es el que ms secuelas neurolgicas ori-gina, y son los nios menores de 5 aos los ms vul-nerables a sus consecuencias [1].Aunque no todos los nios maltratados desarro-llan conductas desadaptativas, las interrupciones enel desarrollo psicolgico y neurobiolgico su ridasdurante la in ancia pueden contribuir a que estos ni-os presenten psicopatologas a corto y a largo pla-zo. Los trastornos de mayor prevalencia que apare-cen en estos nios son la depresin, los problemasde conducta y la delincuencia, los trastornos de con-ducta antisocial y oposicionista [6], el trastorno pord cit de atencin/hiperactividad y el trastorno deestrs postraumtico ( EP ). Adems, el maltratoin antil tambin se ha relacionado con trastornos depersonalidad [7], esquizo renia [8], consumo de dro-gas, conductas autolesivas y suicidas, somatizacin,ansiedad y disociacin [3]. La alta comorbilidad y variedad de trastornos sitan el maltrato in antil comouno de los ms relevantes actores de riesgo de pa-decer una psicopatologa [8,9].Desde el punto de vista neurobiolgico, el mal-trato in antil se asocia con importantes alteracionesdel sistema nervioso central (SNC), del sistema ner- vioso autnomo (SNA), del sistema endocrino y delsistema inmune. Por otra parte, los estudios genti-cos han mostrado que las vctimas de malos tratosdurante la in ancia presentan a largo plazo cambiosen la expresin del gen NR3C1 relacionado con laregulacin de los receptores de glucocorticoides en elhipocampo y, por tanto, alteraciones en la respues-ta de estrs del eje hipotlamo-pituitario-adrenal,con lo que puede aumentar el riesgo de suicidio [10].Los datos analizados en la presente revisin sebasan en los resultados obtenidos por estudios detipo clnico realizados en nios y adultos que hansu rido malos tratos a una edad temprana. Cabedestacar que, a pesar de que este tipo de estudiosaporta in ormacin imprescindible para el avanceen esta rea de conocimiento, cuenta con algunaslimitaciones de tipo tico y metodolgico. En estesentido, se ha sealado que los estudios retrospecti- vos realizados en adultos que ueron maltratados auna edad temprana son de tipo correlacional, demodo que no se puede establecer una relacin in-equvoca de causa-e ecto entre las alteraciones enla mor ologa y unciones del cerebro observadas y la vivencia de abusos durante la in ancia. Por ello,se ha planteado como alternativa el desarrollo y es-tudio de investigaciones preclnicas realizadas conanimales de laboratorio, que nos permitan superarestas limitaciones complementando y validando losresultados obtenidos en humanos [8,9]. La exposi-cin de los animales a diversos estresores posnata-les a una edad temprana puede aportar un amplioconocimiento sobre el desarrollo posterior de con-ductas desadaptativas, como puede ser la agresin,as como sobre los cambios neuroanatmicos y neuroendocrinos que se produzcan [8].Segn todo lo expuesto, se podra a rmar que elmaltrato durante la in ancia supone en la mayorade los casos una grave interrupcin del desarrollonormal del nio, ya que, adems de los daos y le-siones que puede su rir debido al maltrato de tipo sico, ste se encuentra sometido a altos niveles deestrs crnico que provocarn importantes secue-las anatmicas, estructurales y uncionales en sucerebro. El objetivo del presente trabajo es recapi-tular e integrar, a modo de revisin cient ca actua-lizada, las consecuencias neurobiolgicas del mal-trato in antil sobre el enc alo y su desarrollo, ascomo su posible relacin con las bases neuroanat-micas implicadas en la agresin y en la violencia hu-

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491www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (8): 489-503Neurobiologa del maltrato in antil: el ciclo de la violencia mana. El anlisis de esta interaccin puede resultarde gran utilidad para la prevencin y el tratamientode las consecuencias derivadas del maltrato en laedad adulta. Para ello se explicar, en primer lugar,la relacin entre el desarrollo cerebral posnatal y elmaltrato in antil. A continuacin, se describirn demanera exhaustiva los principales resultados obte-nidos en los diversos estudios clnicos analizadossobre los cambios estructurales y uncionales que seproducen como consecuencia del maltrato a edadestempranas, as como las variables ms relevantesque los modulan. Por ltimo, y teniendo en cuentalos datos existentes acerca de las bases neurales dela violencia humana, se analizar la posible interac-cin existente entre las consecuencias observadasen los nios maltratados con las de los adultos vio-lentos, para desgranar de este modo la in uencia delos cambios neurobiolgicos producidos por el mal-trato en el llamado ciclo de la violencia. Desarrollo cerebral posnatal y maltrato Desde el nacimiento hasta el perodo adulto se pro-duce un desarrollo sico, conductual y emocionalprogresivo, paralelo a los cambios observados en lamaduracin cerebral [11]. Las expansiones de lasclulas neuronales y dendritas de las neuronas cor-ticales comienzan a desarrollarse unos meses antesdel nacimiento, aunque de un modo bastante rudi-mentario. Durante el primer ao de vida, las pro-longaciones de cada neurona se desarrollan paraestablecer las conexiones neuronales de nitivas. Deeste modo, las neuronas nacen y llegan a di eren-ciarse unas de otras hasta que migran a distintas re-giones y establecen as sus propias conexiones [11].Aunque este proceso est genticamente determi-nado, el papel del ambiente en el que se produce eldesarrollo va a ser de nitivo para el mantenimientode determinadas conexiones, ya que podr avore-cer que se produzcan los cambios neurales respon-sables de procesos como el aprendizaje, el consumode drogas o los producidos como consecuencia dedaos, desnutricin y situaciones de estrs agudo aedades tempranas. Este enmeno se conoce comoplasticidad neuronal [11].Otro proceso posnatal importante es la mielini-zacin, o ormacin de mielina alrededor de losaxones con el objetivo de avorecer la conduccinde impulsos nerviosos. La mielinizacin est nti-mamente asociada al desarrollo de la capacidad uncional de las neuronas, por lo que las

neuronasamielnicas tienen una velocidad de conduccin len-ta y muestran una atiga precoz, mientras que lasneuronas mielinizadas conducen ms rpidamente y cuentan con un largo perodo de actividad antesde que se produzca la atiga. La mielinizacin msintensa se produce poco tiempo despus del naci-miento y contina durante aos. Comienza en lamdula espinal y despus se extiende al enc aloposterior, medio y anterior. Si se producen racasosen el proceso de mielinizacin, se observa inhibi-cin en el desarrollo satis actorio de las uncionescognitivas, motoras y sensoriales, de modo que seimpide la integracin de la in ormacin [12].Los malos tratos a edades tempranas puedenproducir cambios intrnsecos, que a ectan princi-palmente a neurotransmisores, hormonas neuroen-docrinas y actores neurotrpicos, muy implicadosen el desarrollo normal del cerebro [11]. La exposi-cin a situaciones altamente estresantes durante lain ancia lleva asociada un aumento en las respues-tas de estrs. De este modo, los mecanismos queactan ante los niveles de ansiedad a los que se vesometido el nio activan los sistemas biolgicos derespuesta de estrs y se producen, como consecuen-cia, cambios cerebrales adversos [4,13]. Los principa-les cambios observados son la prdida acelerada deneuronas, retrasos en el proceso de mielinizacin,anormalidades en el desarrollo apropiado de lapoda neural, inhibicin en la neurognesis o estrsinducido por actores de crecimiento cerebral [4].A su vez, se observan importantes e ectos neuro-biolgicos uncionales y estructurales que parecendesempear un papel relevante, junto con otros actores ambientales y genticos, en el desarrolloposterior de diversas psicopatologas. Se observantambin cambios respecto a las zonas cerebrales queregulan las unciones ejecutivas en nios que hansu rido malos tratos [2].Por tanto, el maltrato, los abusos y el abandonodurante la in ancia pueden considerarse comoagentes que interrumpen el desarrollo cerebral nor-mal y que, dependiendo adems de la edad de inicio y de la duracin de los malos tratos, pueden inclusollegar a producir modi caciones considerables enalgunas estructuras cerebrales. Muy probablementeestos cambios estn relacionados con la mayor vul-nerabilidad de estos nios a su rir ciertas psicopa-tologas especialmente EP , depresin y consu-mo de drogas, as como a tener problemas de apren-dizaje, atencin y memoria [4,11]. A pesar de la altaprobabilidad de que estos problemas y modi cacio-nes cerebrales estn presentes en los nios con his-toria de abusos, no todos los menores maltratadosdesarrollan este tipo de di cultades [3], por lo quedestaca el papel de las di erencias individuales. Comoanalizaremos a continuacin, la bibliogra a esencial

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492www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (8): 489-503P. Mesa-Gresa, et al existente sobre este tema se ha basado principal-mente en el estudio de los problemas derivados delmaltrato, pero pocos han mostrado evidencias de laexistencia de discrepancias en cuanto a la vulnerabi-lidad individual a padecer estos problemas [14]. Enel origen de esta vulnerabilidad individual podranencontrarse, entre otras causas, actores genticos,como puede ser el gen de la monoaminooxidasa A(MAO-A), implicado en la regulacin de los meca-nismos neuronales de la serotonina, la norepine ri-na y la dopamina. De este modo, diversas investiga-ciones han mostrado que el gen que codi ca laMAO-A ejerce un e ecto moderador sobre los e ec-tos ambientales del maltrato, ya que los nios mal-tratados con altos niveles de MAO-A expresada porel gen eran menos propensos a desarrollar una con-ducta antisocial que aquellos nios portadores delgenotipo que proporciona niveles ms bajos de laenzima MAO-A [15]. En esta misma lnea, otro es-tudio puso de mani esto los e ectos moderados delgen de la MAO-A en el desarrollo de psicopatolo-gas tras la exposicin a abuso sico en una muestrade nios de 7 aos [16]. Estos resultados revelan laimportancia de la interaccin entre actores de ries-go de tipo ambiental como el maltrato a edadestempranas y de tipo gentico en el desarrollo dediversos trastornos mentales [17,18].En relacin con lo sealado, la vulnerabilidad in-dividual mostrada por los nios maltratados se venotablemente modulada por la resiliencia, entendi-da en este mbito como la adaptacin positiva y laconsecucin de un desarrollo ptimo, a pesar de laexposicin a experiencias altamente traumticasdurante la in ancia, y que podra estar relacionadacon caractersticas espec cas de personalidad queactan como actores protectores rente al maltrato[3]. La resiliencia puede depender de actores tandiversos como las variables personales, el contextosocial de desarrollo y las variables demogr cas[19], y a pesar de que las personas pueden poseeralgunas de estas caractersticas, slo podramos ha-blar de sujetos resilientes si atendemos al nivel deadaptacin de stos ante un suceso traumtico [20]. Consecuencias del maltrato infantil sobreel desarrollo del sistema nervioso central Los estudios que han analizado los e ectos del mal-trato in antil sobre el desarrollo del SNC se han ba-sado tanto en los datos aportados por las tcnicasde neuroimagen estructural como en aquellos queprovienen de la neuroimagen uncional. Por ello, y con la nalidad de o recer de orma resumida e in-tegrada la in ormacin aportada por numerosas in- vestigaciones, se presentarn las principales con-clusiones obtenidas sobre las consecuencias estruc-turales y uncionales del maltrato in antil.Diversos estudios preclnicos muestran que exis-ten algunas regiones cerebrales que son especial-mente vulnerables a las situaciones de estrs tem-prano. Estas regiones comparten algunas caracte-rsticas, ya que se desarrollan durante los primerosaos de la vida, poseen un alto nivel de receptoresde glucocorticoides y presentan cierto grado deneurognesis posnatal [11]. El maltrato in antil pro-duce adems consecuencias sobre el uncionamien-to intelectual, acadmico, social y comportamentalde los a ectados. Los nios vctimas de abusos sue-len mostrar estrs psicosocial, di cultades conduc-tuales y problemas sociales [12]. A continuacin semuestran los principales datos publicados al res-pecto, en uncin de las distintas reas cerebralesdaadas y de las unciones a ectadas. Con la nali-dad de organizar y o recer de orma resumida losdatos procedentes de multitud de publicacionescient cas, se ha integrado la in ormacin en las si-guientes estructuras cerebrales implicadas: hipo-campo, amgdala, giro temporal superior, cerebelo,cuerpo calloso y crtex cerebral ( abla).

Hipocampo El estrs temprano puede producir cambios estruc-turales pro undos en el hipocampo, ya que esta re-gin es especialmente vulnerable a sus e ectos. Ellose debe undamentalmente a la alta densidad de re-ceptores de glucocorticoides, a su desarrollo posna-tal y a su alta plasticidad neuronal [11]. El estrstemprano parece prevenir la sobreproduccin nor-mal de sinapsis en las zonas hipocampales CA1 y CA3 en las etapas periadolescentes, pero no previe-ne de la poda neural, lo cual conduce a un d citpermanente de la densidad sinptica de orma ge-neralizada [13]. Se hipotetiza, por tanto, que los al-tos niveles de estrs temprano podran reducir el volumen hipocampal en los nios que lo padecen;sin embargo, los resultados de los trabajos sobreesta cuestin no son unnimes, ya que o recen da-tos contradictorios.Bremner et al compararon mediante la tomogra- a por emisin de positrones a mujeres que habansu rido abusos sexuales en la in ancia y presentabanun EP , mujeres con historia de abusos sexualessin EP y mujeres control de caractersticas socio-demogr cas similares. Obtuvieron que el volumenhipocampal de la parte izquierda del grupo de mu- jeres con abusos y EP era un 16% menor compa-

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493www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (8): 489-503Neurobiologa del maltrato in antil: el ciclo de la violencia rado con las mujeres con abusos y sin EP y un19% menor comparado con las mujeres del grupocontrol [21], reduccin que se asocia con los snto-mas depresivos y pensamientos disociativos. Otroestudio analiz mediante resonancia magntica (RM)el volumen del hipocampo y de la amgdala en mu- jeres con trastorno lmite de la personalidad asocia-do a traumas tempranos, y obtuvo una reduccinbilateral del volumen hipocampal que se correlacio-naba negativamente con el inicio y la duracin deltrauma vivido durante la in ancia [22]. En el mismosentido, se ha observado una disminucin del volu-men del hipocampo y de la amgdala en adultos con EP supervivientes de maltrato in antil [23].Por el contrario, no se han hallado di erenciassigni cativas en el hipocampo tras comparar a niTabla.

Principales cambios observados en estructuras cerebrales como consecuencia del maltrato in antil. Estudio Muest aresultadosHipocampo [21]Mujeres1. Historia de abusos sexuales con TEPT2. Historia de abusos sexuales sin TEPT3. ControlLas mujeres del grupo 1 mostraron un volumen hipocampal izquierdo un16% menor que las mujeres del grupo 2 y un 19% menor que las del grupo 3[22]Mujeres1. Trastorno lmite de personalidad+ historia de maltrato in antil2. ControlDisminucin bilateral del volumen hipocampal en mujeres del grupo 1Correlacin negativa entre un menor volumen hipocampal y la duracindel trauma[24]Nios/as1. TEPT + maltrato2. ControlNo signi cativos[13]Jvenes1. Abusos sexuales2. ControlNo signi cativos Amgdala [29]Mujeres1. TEPT secundario a abuso sexualen la in ancia2. ControlParadigma de adquisicin del miedo: mujeres del grupo 1 mostraron mayoractivacin de la parte izquierda de la amgdala durante la adquisicin ymenor en el crtex cingulado durante la extincin[30]Nios/as1. TEPT secundario a maltrato2. ControlNo signi cativos Est uctu as ce ebela es [33]Adultos/as1. Sometidos a abusos sexuales en la in ancia2. ControlEl grupo 1 mostr daos en la actividad del vermis cerebelar similaresa los observados en jvenes consumidores habituales de sustancias[34]Nios/as1. TEPT secundario a maltrato2. Trastornos de ansiedad3. ControlDisminucin en el volumen del cerebelo de nios maltratadosCorrelacin positiva entre el volumen cerebelar y la edad de iniciodel trauma, y correlacin negativa con la duracin de ste Cue po calloso einteg acin hemisf ica [35]Nios/as1. Maltrato sico y abusos sexuales2. ControlNios maltratados: disminucin signi cativa del tamao del cuerpo calloso[36]Nios/as1. Hospitalizados con maltrato2. Hospitalizados sin maltrato3. ControlDisminucin signi cativa del volumen del cuerpo calloso en niosdel grupo 1 respecto al grupo 2 (11%) y al 3 (17%)Nios: menor cuerpo calloso producido por abandonoNias: menor cuerpo calloso producido por abusos sexuales C tex ce eb al [35]Nios/as1. Maltratados diestros2. Controles diestrosHemis erio derecho: igual nivel de desarrollo en el grupo 1 y 2Hemis erio izquierdo: nios maltratados mostraron menor desarrolloque los nios control[32]Nios/as1. TEPT + maltrato2. ControlGrupo 1: atenuacin de la asimetra del lbulo rontaly menor volumen cerebral[4]Nios/as yadolescentes1. TEPT secundario a maltrato2. ControlEstructuras cerebrales ms vulnerables al estrs en nios que en niasGrupo 1: menor volumen intracraneal (7%) y volumen total del cerebro (8%)Correlacin negativa entre el volumen intracraneal y la duracin del abusoCorrelacin positiva entre el volumen total del cerebro y la edad de iniciodel maltrato

(function() { var pageParams = {"origHeight": 1202, "origWidth": 902, "fonts": [0, 6, 1, 4], "pageNum": 5}; // page.uuid : 4d2ezviiv4xorsz // page.page_request.cdn_path( html ) : http://127.0.0.1:3128 // page.page_name : 5-171fbbfdc3 // request_host : es.scribd.com pageParams.containerElem = document.getElementById("outer_page_5"); pageParams.contentUrl = "http://html4.scribdassets.com/4d2ezviiv4xorsz/pages/5-171fbbfdc3.jsonp"; var page = docManager.addPage(pageParams); })(); Scribd.Ads.addAttribute( FourGen , True ); Scribd.Ads.addBetweenPageUnit(5); admeld_publisher = 730; admeld_site = scribd ; admeld_size = 728x90 ; admeld_placement = latam_reader_between_btf_5 ;

494www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (8): 489-503P. Mesa-Gresa, et al os que haban su rido malos tratos y que habanrecibido el diagnstico de EP [24] o a jvenessometidos a abusos sexuales durante la niez consus correspondientes grupos controles [13]. Estosresultados pueden apoyar la hiptesis de que la re-duccin del volumen hipocampal asociada al mal-trato in antil es slo posible detectarla en sujetosadultos y no durante la in ancia [11]. Este e ectopuede deberse a que los daos hipocampales pro-ducidos como consecuencia del estrs no se hacenevidentes hasta que no se produce el desarrollopospuberal. sta sera quiz una de las claves queexplicaran una mayor vulnerabilidad de estos suje-tos para desarrollar un EP durante la edad adul-ta [4]. La plasticidad neuronal y el desarrollo apa-rentemente normal del hipocampo pueden enmas-carar algunos de los e ectos cerebrales su ridos porlos nios maltratados con EP [4]. Los resultadosde un metaanlisis reciente parecen veri car estaidea, ya que no se han descrito di erencias entre el volumen hipocampal izquierdo, el derecho y el to-tal de nios con EP secundario a maltrato y el decontroles sanos. No obstante, si se comparan estosmismos datos en adultos con las mismas caracters-ticas, se obtienen di erencias signi cativas en el vo-lumen hipocampal izquierdo y derecho [25].Las mani estaciones uncionales de los cambiosobservados en el volumen hipocampal en sujetosmaltratados estn relacionadas con los sntomas am-nsicos, disociativos, ansiosos y desinhibitorios ca-ractersticos del EP . El estrs a edades tempranasest asociado con la reduccin de las regiones sinp-ticas del hipocampo, lo que podra explicar algunasde las di cultades en la recuperacin de recuerdosrelacionados con eventos traumticos. Las alteracio-nes del hipocampo en mujeres vctimas de abusossexuales durante la in ancia podran estar ms aso-ciadas con la sintomatologa disociativa y psiquitri-ca desarrollada tras el trauma que con el unciona-miento de la memoria [13,26]. Otros datos obtenidoscon muestras de mujeres sometidas a abusos o aban-dono en la niez y que presentan depresin durantela adultez, comparadas con aquellas que no han su- rido abusos pero padecen depresin, mani estanuna disminucin y atro a hipocampal en el grupo demujeres deprimidas con historia de maltrato, lo quesugiere que los cambios observados en el volumenhipocampal de las mujeres deprimidas pueden rela-cionarse con el trauma a edades tempranas [27]. Amgdala El estrs temprano produce alteraciones en la com-posicin de la subunidad del complejo supramole-cular del cido -aminobutrico del tipo A (GABA

A )de la am dala, de tal manera que se reduce la den-sidad de los receptores centrales de benzodiacepinas y aumenta la a nidad de los receptores del GABA A .Adems, el estrs produce un incremento de los ni- veles de dopamina y atena los niveles de serotoni-na en la am dala y en el ncleo accumbens . Un de-sarrollo anormal de la am dala o del hipocampo,combinado con la disminucin de la densidad delas benzodiacepinas centrales y la mayor a nidadde los receptores GABA A , o las alteraciones en lassubunidades de esta estructura, pueden acelerar laactividad del lbulo temporal o del sistema lmbico y producir lo que se ha denominado irritabilidadlmbica [13,28].Al unos estudios de neuroima en su ieren quelas re iones mediales pre rontales son hiporrespon-sivas y que la am dala es hiperresponsiva en adultoscon EP secundario a abuso in antil [4]. En esta l-nea, en un trabajo sobre el paradi ma de adquisicin y extincin del miedo en el que se ha comparado amujeres con historia de abusos in antiles y EP conmujeres control, se ha dado a conocer que las prime-ras mostraban un aumento en la activacin de laparte izquierda de la am dala ante la adquisicin delmiedo y una disminucin de la uncin del crtexcin ulado anterior durante la extincin [29].No obstante, los resultados de las investi acionesllevadas a cabo sobre este aspecto no son unnimes, ya que por una parte se ha descrito una disminucindel volumen de la am dala en adultos con EP se-cundario a maltrato in antil [23], mientras que porotra parte otros trabajos han comparado a nios con EP secundario a maltrato con nios controles y no han revelado di erencias si ni cativas en cuantoal volumen de la am dala [24]. En este sentido, enun metaanlisis realizado recientemente [25] se hananalizado los trabajos del rupo de De Bellis et al[24,30,31], y se ha concluido que no existen di eren-cias si ni cativas en el volumen izquierdo y derechode la am dala entre sujetos con EP secundario amaltrato y sujetos sanos. Por el contrario, se ha des-crito una disminucin si ni cativa, aunque con une ecto dbil, del volumen total de la am dala en ni-os con EP al compararlos con nios controles,tras incluir en el metaanlisis un estudio en el que seobserv asimetra del lbulo rontal y disminucinen el volumen cerebral en estos nios [32].Por otra parte, cabe destacar que el sistema neu-ral que con orma las habilidades y capacidades delos sujetos para interpretar las conductas y situa-ciones sociales est inte rado por la am dala y susproyecciones al iro temporal superior, al tlamo y al crtex pre rontal [4]. Un hecho ampliamente pro-

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495www.neurolo ia.com Rev Neurol 2011; 52 (8): 489-503Neurobiolo a del maltrato in antil: el ciclo de la violencia bado es que los sujetos que presentan historia deabandono tienen di cultades con las relaciones so-ciales. A pesar de que no existen investi acionessobre inteli encia social y abandono, se ha descritoque los nios maltratados y con dia nstico de EP tienen un volumen mayor de la sustancia risen el iro temporal superior, lo cual indica una alte-racin del desarrollo adecuado de la poda neuraldeterminada por la edad en esta re in [31].La activacin del sistema lmbico durante o des-pus de una experiencia traumtica puede impedirel desarrollo correcto en el procesamiento de la in- ormacin, especialmente en lo que respecta a larecuperacin de la memoria y los recuerdos, lo cualresulta esencial para di erenciar la intencionalidad,responsabilidad personal, sensacin de control y con anza en los dems. Ello puede restrin ir el de-sarrollo de esquemas co nitivos en los nios y pue-de dar lu ar a a resividad, conductas de evitacin oambas [2]. Por su parte, la am dala es crucial en elcondicionamiento del miedo y en el control de lasconductas a resivas y sexuales, por lo que las con-ductas de descontrol episdico y de violencia im-pulsiva podran tener su oco en la hiperresponsivi-dad de esta estructura [13]. Adems, la am dalatambin est relacionada con la recuperacin de losrecuerdos de tipo emocional y con los patrones deaprendizaje, por lo que se ha su erido que su exce-siva activacin estara asociada al desarrollo del EP y de la depresin mayor [13]. En nios mal-tratados y abandonados esta activacin crnica dela am dala podra deteriorar el desarrollo del cr-tex pre rontal, lo que podra dar lu ar a alteracionesen la adquisicin de conductas y emociones depen-dientes de la edad, incluyendo el control de los im-pulsos [4]. Estructuras cerebelares El vermis cerebelar se desarrolla considerablementeen el perodo posnatal y est implicado en al unas unciones cerebrales como la inte racin multisen-sorial y la activacin lmbica. Dada su alta densidadde receptores de lucocorticoides, tambin resultaespecialmente vulnerable a los e ectos del estrs tem-prano [11]. En un estudio realizado mediante RM uncional con adultos que su rieron abusos sexualesrepetidos durante la in ancia, se detectaron daos enla actividad de esta zona del cerebro. Posteriormentese compararon estos datos con los obtenidos en j- venes sanos consumidores habituales de sustancias y se observaron ciertas similitudes, por lo que los au-tores concluyeron que los daos producidos portraumas tempranos sobre el vermis pueden interac-cionar con los sntomas neuropsiquitricos relacio-nados con el abuso de dro as [33].Una investi acin posterior compar medianteRM a nios maltratados a los que se les haba dia -nosticado EP con nios con otros trastornos deansiedad y nios control. Se hall una disminucinen el cerebelo de los nios maltratados. El volumencerebelar estaba positivamente relacionado con laedad de inicio del trauma y ne ativamente con la du-racin de ste. El volumen cerebelar ue mayor enlos nios que en las nias, pero no se observ inte-raccin entre el rupo y el sexo [34].El cerebelo desempea un papel importante enla atencin, el len uaje, la co nicin y el a ecto. Encuanto a las mani estaciones uncionales

relaciona-das con cambios en las estructuras cerebelares cabedestacar que las lesiones en las reas cerebelares y del vermis se relacionan con alteraciones co niti- vas, lin sticas, sociales, conductuales y emocio-nales. Las alteraciones del vermis cerebelar puedenestar relacionadas con el desarrollo de al unas psi-copatolo as como la esquizo renia, el autismo, eltrastorno por d cit de atencin/hiperactividad, ladepresin unipolar y bipolar y el abuso de dro as[13,33]. Por todo ello, el vermis cerebelar es impor-tante para el mantenimiento de la salud mental, y se ve ravemente a ectado por el estrs temprano o elabandono, por lo que al unas de las consecuenciasneuroconductuales producidas por el maltrato du-rante la in ancia podran estar mediadas por las al-teraciones en esta estructura [13]. Cuerpo calloso e inte racin hemisfrica El cuerpo calloso comprende un haz de bras mie-linizadas que permiten la conexin interhemis ri-ca. Diversos estudios muestran que el tamao delcuerpo calloso se ve a ectado por las experienciasde estrs temprano. La primera evidencia se obtuvotras la observacin de una marcada reduccin deesta estructura en nios con historia de maltrato oabandono [35]. El trabajo ue replicado por otro rupo de investi acin, que demostr que los niosa los que se haba dia nosticado un EP con his-toria de abusos mani estaban evidencias de una ma- yor disminucin anatmica en esta rea cerebral.Los nios se mostraron ms a ectados que las ni-as, al i ual que en el estudio anterior [24]. Otrainvesti acin relevante es la llevada a cabo por el rupo de eicher, en la que compararon medianteRM el cuerpo calloso de nios y nias hospitaliza-dos con historia de abusos o abandono, nios y ni-as hospitalizados sin historias de abusos y contro-les no hospitalizados. Sus resultados muestran una

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