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CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO

Juliana Fonseca Ogusku H que se ter em mente que cada deformidade nasal requer um procedimento cirrgico diferente e que a cirurgia plstica uma rea, como tantas outras dentro das cincias da sade, em constante busca por novos recursos, tcnicos e materiais. Logo, a ateno de enfermagem no ps-operatrio imediato e mediato deve ser estabelecida em conformidade com cada tcnica cirrgica empregada e, por isso, necessrio ao profissional conhecimento dos avanos tcnicos na rea e os novos materiais em uso. de conhecimento que as estruturas nasais mais susceptveis de comprometimento pela hansenase so as revestidas por mucosa em ambas as faces. O bacilo produz um infiltrado inflamatrio com edema e espessamento da mucosa, prejudicando sua nutrio e a dos tecidos subjacentes. Com o aprofundamento deste infiltrado sobrevm destruio da mucosa e ulcerao e necrose do septo nasal. O mesmo processo envolvendo outras estruturas, como os cornetos, pode ser observado. Sem sustentao septal e com a mucosa remanescente desvitalizada e ulcerada, a tendncia cicatrizao com retrao produz a deformidade nasal. A extenso dos danos produzidos pela hansenase varia de alterao do dorso completa destruio nasal com perda de tecidos do dorso. Por conta destes diferentes graus de deformidades, variam tambm as abordagens cirrgicas e os procedimentos de enfermagem no psoperatrio1,3. Para alteraes discretas do dorso, o enxerto sseo parece ser o modelo eleito pelos cirurgies que atuam nas correes cirrgicas em hansenase.2 Tambm podem ser empregados enxertos de cartilagem e de derme, para os casos de moderada depresso do dorso nasal, tecidos que por suas caractersticas no se prestam a suporte maior da pirmide. Para proporcionar sustentao pirmide nasal, a alternativa ao enxerto sseo a prtese de silicone moldvel no momento cirrgico ou a prtese pr-fabricada. Quando, antes de dar sustentao pirmide nasal, o revestimento interno do nariz deve ser reparado, o procedimento cirrgico necessrio se torna mais complexo e maior participao da equipe de enfermagem e do prprio paciente so necessrias.1,3,4 Uma possvel abordagem a reconstruo do forro da cavidade nasal pela tcnica de Farina, na qual retalhos de pele retirados dos sulcos nasogenianos so suturados face interna da regio dorsal do nariz. Esta tcnica proporciona forro interno de boa qualidade e permite enxerto sseo para correo do desabamento em uma poca posterior3. O uso de retalho frontal outro recurso para a reconstruo do forro nasal. Consiste em girar retalho de pele, incluindo poro de peristeo, da fronte. Esta tcnica, por empregar peristeo produz forro mais consistente, dispensando, s vezes, o enxerto sseo num segundo tempo.1,3,4 A tcnica de Gillies apontada como o procedimento cirrgico que melhor atende s necessidades da reconstruo nasal em hansenase. Esta, grosso modo, consiste na introduo, via inciso no sulco jugalsuperior, de uma prtese endonasal moldada ene guttapersha ou stent acompanhada de retalho de enxerto de pele. Alm de ser a que melhor resultado proporciona, tambm a mais trabalhosa para o cirurgio e exige maior participao da enfermagem e do paciente. Isso porque, depois de concludo o implante, a prtese deve ser mantida no local por perodo de at duas semanas, para prevenir ou minimizar a retrao do enxerto de pele que vir a ser o revestimento nasal interno. Neste nterim sero abertos na prtese os orifcios nasais.3 Isso determina que, durante as duas semanas subseqentes cirurgia, o indivduo respirar pela boca. Os cuidados do ps-operatrio imediatos e mediatos, tambm aplicveis aos demais casos em que o tamponamento temporrio das narinas seja necessrio, so: 1) hidratao constante da mucosa oral, a fim de preservar sua integridade, j que estar ressecada pela constante passagem de ar; 2) manter a cabeceira do paciente elevada em 300 a 45 para auxiliar a drenagem de lquidos ou sangue, evitar aspirao destes fludos, edema e minimizar a dor. Esta drenagem dever ser cuidadosamente monitorada e avaliada para deteco precoce de hemorragias;

3) monitorao de tamponamentos e curativos


compressivos para deteco precoce de hemorragias; 4) dieta lquida, para evitar movimentao da regio recm operada, que pode acarretar tanto complicaes ps operatrias quanto dor desnecessria. D-se preferncia a alimentos numa temperatura no muito aquecida, prevenindo sangramento e auxiliando na reduo do edema local produzido pela manipulao durante o ato cirrgico; 5) manuteno rigorosa da higiene oral, com especial ateno ao local onde foi realizada a inciso para a insero do molde, a fim de se precaver de complicaes e infeces; No ps-operatrio mediato, a ateno estar dirigida tanto aos cuidados diretos quanto a orientao do paciente para a alta e, caso tenha sido implantaria prtese removvel, os cuidados que deve adotar para que seu uso seja livre de desconfortos e complicaes, se incluem: 1) a alimentao slida ser reintroduzida e deve ser reforada no paciente a necessidade e importncia da higienizao oral;

2) removidos os tamponamentos, a cavidade nasal


dever ser constantemente irrigada com soro fisiolgico, para descolamento e eliminao de cogulos e crostas hemticas. O paciente deve ser orientado a no forar expulso dos cogulos ou crostas, a fim de no danificar as suturas ou produzir sangramentos; 3) cuidados locais com incises das reas doadoras e receptoras nos casos de enxerto de tecidos;

4) quando envolver uso de prtese removvel, cuidados


em relao sua remoo para limpeza devem ser ensinados. Este procedimento deve ser feito rapidamente, impedindo a instalao de retrao da cavidade nasal. Orientaes detalhadas devem ser dadas ao paciente que dever num momento posterior ser capaz de retirar, limpar e recolocar sua prtese, pois uma nova cirurgia para aplicao de enxerto sseo e fechamento da fstula oro-nasal s vivel aps no mnimo 6 meses. H alguns cirurgies que preferem a manuteno da fstula aps colocao de uma prtese definitiva, confeccionada em acrlico, que ser retirada e introduzida pelo paciente. Recomenda-se esta limpeza duas vezes ao dia.

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Quanto s cirurgias para sustentao da pirmide nasal, h vrias opes de enxerto, usando-se desde tecidos vivos at produtos industriais. Entretanto, o enxerto sseo parece ser o modelo eleito pelos cirurgies que atuam nas correes cirrgicas em hansenase.1,2,3,4 H, na realizao desta tcnica, pequenas variaes que se relacionam rea doadora, modo de fixao da pea enxertada e a via de abordagem, sendo possvel ao cirurgio optar pela que de sua preferncia. O ps-operatrio imediato do paciente inclui vrias das recomendaes j enumeradas das quais deve-se lembrar: 1) Manuteno da higiene e hidratao constante da mucosa oral, a fim de preservar sua integridade, pois dependendo da abordagem escolhida o paciente poder estar com suas narinas bloqueadas temporariamente. 2) Manter a cabeceira do paciente elevada em 30 , auxilia a

drenagem de lquidos ou sangue, que devem ser inspecionados freqentemente para deteco precoce de possveis hemorragias. 3) A alimentao inicial depender tambm da via de abordagem utilizada, Raramente precisa ser lquida, podendo ser iniciada com consistncia mais pastosa. Quanto temperatura, mantm-se a opo pela mais baixa por razes j citadas. A fase crtica mais curta que os procedimentos anteriores, mas est acrescentada a rea doadora como alvo de cuidados. Independentemente de qual procedimento cirrgico submetido o paciente, estar sempre presente a preocupao de prevenir as complicaes. Tambm esto implcitos os cuidados com as feridas operatrias produzidas, as quais recebero a ateno julgada melhor para cada caso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 ANTIA, Noshir H. et al. The surgical management of deformities in leprosy and other peripheral neuropathies. Bombay Oxford University Press. 1992 2 FARINA. R. et al. Os enxertos seos na correo das deformidades do dorso osteocartilaginoso do nariz. F md(BR), v. 103, n. 1, p. 27-36, 1991. 3 VIRMOND, M.C.L. Nariz. In: DUERKSEN E et al. Cirurgia reparadora e reabilitao em hansenase. Bauru: Centro de estudas Dr Reynaldo Quagliatto, Instituto Lauro de Souza Lima, 1997.

4. WINTSCH, Kob. Reconstruction of the collapsed nose. In: McDOWELL, F & ENNA, C. D. Surgical rehabilitation in leprosy. Cap. 16. p. 127- Baltimore. The Williams & Wilkins Company. 1974

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