22 Medizinische Themen KV-Blatt 01.

2016

Neue Vielfalt inhalativer

COPD-Therapien
r Wie den Überblick behalten? Die Angebotspalette inhalativer Thera-
r Wie richtige Verordnungsentschei- pie-Produkte wächst aktuell und sorgt
dungen treffen? für nur zu verständliche Verwirrung
bei den Verordnern. Hier soll der Ver-
Die medikamentöse COPD-Behand- such einer Orientierungshilfe gemacht
lung ist ganz überwiegend eine inha- ­werden.
lative Therapie. Ab Stadium II bzw. B
der GOLD-Empfehlungen bzw. der ent- Die eingesetzten Substanzklassen sind
sprechenden Versorgungsleitlinie (NVL schnell aufgezählt:
COPD derzeit in Überarbeitung) 1, 2 ist
eine inhalative Dauermedikation mit r lange wirksame Vagolytika (LAMA)
lange wirksamen Bronchialerweiterern r lange wirksame Betamimetika (LABA)
angezeigt, die durch die bedarfsorien- sowie
tierte Anwendung von kurz wirksamen r inhalative Corticosteroide (ICS).
Bronchialerweiterern ergänzt wird. Orale
Therapien insbesondere mit ­Theophyllin Abbildung 1 zeigt im Überblick die aktu-
treten in den Hintergrund, spielen eine ell verfügbaren Substanzen.
zumindest wie bei Roflumilast bislang
noch untergeordnete Rolle bzw. sind wie
etwa beim Prednisolon für die Dauerthe-
rapie in den Leitlinien nicht verankert.
12-Stunden-Wirkung Aclidinium
LAMA
Tiotropium
24-Stunden-Wirkung Glucopyrronium
Umeclidinium
Formoterol
12-Stunden-Wirkung
Salmeterol
Substanzen LABA
Indacaterol
24-Stunden-Wirkung Olodaterol
Vilanterol
Budenosid
Beclometason
alte Generation
Mometason
ICS Fluticasonpropionat
neue Generation Fluticasonfuroat
Abbildung 1 – Inhalative Substanzen für die COPD-Dauerbehandlung
Es fällt ins Auge, dass für die Broncho­
spasmolyse Substanzen mit 12-Stunden-
Wirksamkeit und mit 24-Stunden-Wirk-
samkeit zur Verfügung stehen. Dieses
Merkmal der eventuellen „Einmal-täg-
lich-Verordnung“ dürfte für die Ver-
ordnungsentscheidung bereits eine
wichtige Rolle spielen. Berücksichtigt
werden sollte allerdings, dass nicht
wenige Patienten vor allem nächtliche
bzw. morgendliche Beschwerden haben.
Die 12-Stunden-Intervall-Medikation
bietet hier Vorteile im Sinne einer Anhe-
bung der spasmolytischen Wirkung
nicht nur tagsüber, sondern auch in der
späten Nacht/am frühen Morgen.
Die verfügbaren erweiternden Substan-
zen dürften eine weitgehend überein-
stimmende Leistungsfähigkeit im Hin-
blick auf die Spasmolyse aufweisen: Bei
der COPD ist eine Bronchialerweiterung
mit Anhebung des 1-Sekunden-Atem-
stoßes (FEV1) in der Größenordnung
von 10 –15 % zu erwarten. Ein direkter
Vergleich zwischen insbesondere den
neueren Substanzen ist in Studien nicht
verfügbar. Insofern ist wohl von einer
insgesamt annähernd ähnlichen bron-
chospasmolytischen Leis­tungsfähigkeit
der LABA und LAMA zumindest nähe-
rungsweise auszugehen. Ein Argument
für die LAMA-Verordnung besteht in
ihrer Wirksamkeit nicht nur im Hinblick
auf die Bronchialerweiterung, sondern
auch im Hinblick auf die Herabsetzung
der Exazerbations-Wahrscheinlichkeit –
z. B. in der „UPLIFT-Studie“ für Tiotro-
pium nachgewiesen 3. Im Hinblick auf
das Nebenwirkungsspektrum lässt die
12-Stunden-Substanz Aclidiniumbromid
Vorteile vermuten, da sie aufgrund sehr
schneller Pyrolyse keine nennenswerte
Serum-Präsenz aufweist. Hieraus lässt
sich ableiten, dass insbesondere syste-
mische Nebenwirkungen bezüglich des
Glaukom-Risikos und der Harnverhal-
tung nicht zu erwarten sind.
Die Ergänzung der inhalativen ­Therapie
durch inhalative Corticosteroide (ICS)
bei COPD ist bislang immer dann als
angezeigt angesehen ­worden, wenn
Asthma-typische Merkmale das Krank-
KV-Blatt 01.2016
Dosieraerosole
Inhalationssysteme Pulverinhalatoren
Vernebler
Abbildung 2 – Devices für die inhalative Therapie der COPD (Auswahl)
heitsgeschehen mitbestimmen (Asthma-
COPD-Overlap-Syndrom (ACOS) 4, 5,
oder wenn die Exazerbationsrate hoch
ist. Dann war ab Stadium III GOLD
(FEV1 ≤ 50 % der Norm nach Spas­
molyse) der Einsatz von ICS angezeigt.
Dieses Paradigma gerät aktuell ins
Wanken, nachdem in der „WISDOM-
­Studie“  6 gezeigt wurde, dass ein Weg-
nehmen von ICS bei COPD-Patienten
nicht zur eigentlich erwarteten stei-
genden Exazerbationsrate führte.
Hervorzuheben ist bei den ICS die neue
Verfügbarkeit von Fluticasonfuroat
neben dem bisher etablierten Flutica-
sonpropionat. Fluticasonfuroat besitzt
Kapselsysteme
Inhalatoren mit
Reservoir / Zählwerk
eine höhere Steroid-Rezeptor-Affinität
und scheint eine geringere systemische
Nebenwirkungsrate zu haben. Die Vor-
gängersubstanz Fluticasonpropionat
(z. B. in Viani ®/Atmadisc ®) zeigte in
höherer Dosierung (2 × 500 µg/Tag)
Merkmale der systemischen Neben-
wirkungen (Hautveränderungen etc.).
Im Übrigen sind die bewährten und in
der Asthmatherapie vorrangig einge-
setzten ICS auch für den Einsatz bei der
COPD-Erkrankung verfügbar.
Neben den neuen Substanzen sorgt
ein steter Wandel bei den Inhalatoren
(„Devices“) für Verwirrung. H
­ ersteller
bringen immer wieder Neuerungen auf
Medizinische Themen 23
den Markt, die verstanden, beurteilt
und bewertet werden müssen, bevor sie
in die Verordnungsroutine aufgenom-
men werden können.
Abbildung 2 zeigt die Devices-Land-
schaft (Auswahl):
r Dosieraerosole (in der Dauertherapie
kaum eingesetzt, ihre Domäne ist der
bedarfsorientierte Einsatz von kurz
wirksamen Spasmolytika)
r Pulverinhalatoren mit Kapsel-System
r Pulverinhalatoren mit Zählwerk-
­Vorrichtung und Feedbacksystem
r Vernebler-Device, Alleinstellung des
Respimat ®
24 Medizinische Themen KV-Blatt 01.2016

Fortsetzung von Seite 23­

Bei der Entscheidung über den Einsatz
von Inhalations-Devices spielen meh-
rere Faktoren eine Rolle:
r Kann der Patient die Koordinations-
leistung zur Einatmung und unmittel-
bar nach Beginn der Einatmung die
Auslösung des Devices zuverlässig
bewerkstelligen?
r Oder: Benötigt er ein Atemzug-getrig-
gertes Device?
r Kann der Patient die erforderliche
Atemzug-Geschwindigkeit für die
Auslösung der Substanzfreisetzung
aufbringen?
r Versteht er das Device/ist es ihm
sympathisch?
Es ergibt sich, dass bei der Auswahl der
inhalativen Therapie die Device-Merk-
male eine entscheidende Rolle spie-
len, da die Adhärenz/Compliance der
in der Regel durchaus kostenintensiven
­ herapie von der korrekten Anwendung
T
der Devices entscheidend abhängt.
Abbildung 3 zeigt in zunächst sicher-
lich verwirrender Weise im Überblick die
verfügbaren Substanzen und eine Aus-
wahl häufiger Devices in den möglichen
Verknüpfungen rezeptierbarer Präparate
(gelbe Schrift: LAMA-LABA-Kombina­
tionen, blaue Schrift LABA-ICS-Kombi­
na­tionen).

12-Stunden-Wirkung Aclidinium

Duaklir ® / Birmica ®
LAMA
Tiotropium
24-Stunden-Wirkung Glucopyrronium
Spiolto ®
Umeclidinium

Ultibro ®

Formoterol
12-Stunden-Wirkung
Salmeterol Anoro ®

Inhalationssysteme LABA
Indacaterol
Symbicort ®
24-Stunden-Wirkung Olodaterol
Vilanterol
Foster ® / Inuvair ®
Budenosid
Beclometason Viani ® / Atmadisc ®
alte Generation
Mometason
ICS Fluticasonpropionat
Relvar ®

neue Generation Fluticasonfuroat

Handihaler ® Breezehaler 
®
Turbohaler 
®
Diskus 
®
Novolizer 
®
Genuair 
®
Nexthaler 
®
Ellipta 
®
Respimat 
®

Abbildung 3 – Vielfalt möglicher Substanz-Device-Kombinationen

KV-Blatt 01.2016 Medizinische Themen 25

Abbildung 4 – Beispiel: Verfügbare Kombinationen

mit Novolizer ®/Genuair ®

Abbildung 5 – Beispiel: Verfügbare Kombinationen mit Respimat ®

26 Medizinische Themen
Fortsetzung von Seite 24­
Für die Entscheidung zugunsten eines
regelmäßig angewendeten Verord-
nungsschemas wird es hilfreich sein,
unter dem Gesichtspunkt favorisierter
Devices zu prüfen, welche Substanz-
Therapieoptionen im jeweiligen System
möglich sind. Beispielhaft und ohne
hiermit verbundene Wertung zeigen die
Abbildungen 4 und 5 etwa die Auswahl
verfügbarer Substanzen, wenn inner-
halb der Novolizer ®-/Genuair ®-Welt
(nahezu identische Bedienungsweise)
oder innerhalb der Respimat ®-Welt
(Bedienungsvorteile für Patienten mit
geringer Atemzugkraft) verordnet wird.
Zu beachten ist, dass mit dem Respi-
mat ® die Option eines ICS nicht verfüg-
bar ist. Wer den neuerdings verfügbaren
Ellipta ® verordnet (Abbildung 6), hat
Kombinationen für LAMA-LABA oder für
LABA-ICS zur Verfügung, nicht jedoch für
alle drei Substanzklassen miteinander.
Abbildung 6 – Beispiel: Verfügbare Kombinationen mit Ellipta ®
Wie wichtig die Auswahl der Inhala-
tionsdevices und ihre Schulung am
Patien­ten sind, haben jüngst die pneu-
mologischen Fachgesellschaften (Deut-
sche Gesellschaft für Pneumologie und
Beatmungsmedizin (DGP), Bundesver-
band der Pneumologen (BdP), Verband
der pneumologischen Kliniken (VPK)
und Atemwegsliga) in einem gemein-
samen Positionspapier festgehalten und
die Verordner dazu ermutigt, ihre Ent-
scheidung zugunsten eines Präparates
vor dem eventuellen Aut-idem-Ersatz
durch den Apotheker zu schützen und
durch das Markieren des Aut-idem-
Kreuzes durchzusetzen 7.
Dr. Thomas Hering
Landesvorsitzender im Berufsverband der
Pneumologen in Berlin-Brandenburg
hering@t-online.de
Die Bildrechte der abgebildeten Produkte liegen bei
den Herstellern
KV-Blatt 01.2016
1. www.goldcopd.org, Global Strategy for the
Diagnosis, Managemenmt and Prevention of
COPD – updated 2015, 2015.
2. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundes-
vereinigung, and A. d. W. M. Fachgesellschaften,
Nationale Versorgungsleitlinie COPD, Ver-
sion 1.9. www.versorgungsleitlinien.de, 2012.
3. Tashkin, D. P., et al., A 4-year trial of tiotro-
pium in chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med, 2008. 359(15): p. 1543–54.
4. Woodruff, P.G., et al., Current concepts in tar-
geting chronic obstructive pulmonary disease
pharmacotherapy: making progress towards
personalised management. Lancet, 2015.
385(9979): p. 1789–98.
5. Barrecheguren, M., C. Esquinas, and M. Mira-
vitlles, The asthma-chronic obstructive pulmo-
nary disease overlap syndrome (ACOS): oppor-
tunities and challenges. Curr Opin Pulm Med,
2015. 21(1): p. 74–9.
6. Magnussen, H., et al., Withdrawal of inhaled
glucocorticoids and exacerbations of COPD. N
Engl J Med, 2014. 371(14): p. 1285–94.
7. Deutsche Gesellschaft fur Pneumologie und, B.,
et al., Positionspapier zur Aut-idem-Substituti-
onsverpflichtung bei Inhalativa. Pneumologie,
2015. 69(4): p. 196 –8.