HEMOSTASIA

Definición
La hemostasia es el proceso de formación de coágulos en las paredes de los
vasos sanguíneos dañados y la prevención de la perdida sanguínea al mimo
tiempo, que mantiene la sangre en estado liquido dentro del sistema vascular.
Hay un conjunto complejo de mecanismos sistémicos interrelacionados que
interactúan para mantener este equilibrio entre la coagulación y la
anticoagulación.

Además, el equilibrio esta bajo la influencia de factores locales en diversos

órganos.

Respuesta a la lesión
Cuando se corta o lesiona un pequeño vaso sanguíneo, se inicia una serie de
fenómenos que conduce a la formación de un coagulo (hemostasia). Esto sella la
región dañada y previene la perdida adicional de sangre. El fenómeno inicial es
la constricción del vaso y formación de un tapo hemostático temporal de
plaquetas que se forma cuando estas se unen a la colágena y se agrupan.
Después, este tapón se convierte en un coagulo definitivo.

La constricción de una arteriola o pequeña arteria lesionada puede ser tan

marcada que se cierre la luz. La vasoconstricción se debe a la serotonina y
otros vasoconstrictores liberados de las plaquetas que se adhieren a las
paredes de los vasos dañados. Se dice que durante cierto tiempo después de
sufrir una sección transversal completa, arterias tan grandes como la radial se
constriñen y pueden detener la hemorragia, sin embargo, esto no es excusa
para retrasar la ligadura del vaso dañado. Además, las paredes arteriales
cortadas en forma longitudinal o irregular no se constriñen tanto para cerrar la
luz arterial y la hemorragia continua.

Mecanismo de coagulación
El agregado laxo de plaquetas del tapón temporal se consolida y convierte en un
tapo definitivo por efecto de la fibrina.
El mecanismo de coagulación que conduce a la formación de la fibrina incluye
una cascada de reacciones en las cuales se activan enzimas que estaban
inactivas y a su vez estas activan a otras enzimas inactivas. La complejidad del
sistema se había complicado por variaciones en la nomenclatura, pero la
aceptación del sistema por numeración para la mayoría de los factores de
coagulación simplifico la situación.

La reacción fundamental en la coagulación sanguínea es la conversión de la

proteína plasmática soluble fibrinógeno en la fibrina insoluble. El proceso
implica la liberación de dos pares de polipéptidos de cada molécula de
fibrinógeno.

La porción restante, el monómero de fibrina, se polimeriza luego con otras

moléculas monómeros para formar la fibrina. Al principio, la fibrina es una
malla laxa de bandas intercaladas; mediante la formación de enlaces cruzados
covalentes se convierte en un agregado denso y ajustado (estabilización). Esta
ultima reacción esta catalizada por el factor XIII activado y necesita Ca 2+

La conversión de fibrinógeno en fibrina esta catalizada por la trombina. La

trombina es una proteasa de serina que se forma a partir de su precursor en la
sangre circulante, la protrombina, por la acción del factor X activado.

Tiene activaciones adicionales, incluida la activación de las plaquetas, células

endoteliales y leucocitos mediante al menos un receptor unido con proteína G.

El factor X puede activarse por reacciones en cualquiera de dos sistemas, uno

intrínseco y otro extrínseco. La reacción inicial en el sistema intrínseco es la
conversión del factor XII inactivo en factor XII activo (XIIa).

Esta activación, catalizada por el cininógeno de alto peso molecular y la

calicreína, puede inducirse in Vitro con la exposición de la sangre a superficies
húmedas con cargas eléctricas negativas, como el vidrio y fibras de colágena.
La activación in Vivo ocurre cuando la sangre se expone a las fibras de colágena
subyacentes al endotelio de los vasos sanguíneos.
El factor XIIa activa al factor XI, el cual a su vez activa al factor IX. El
factor IXa forma un complejo con el factor VIIIa, el cual se activa cuando se
separa del factor de Von Willebrand. El complejo IXa-VIIIa activa al factor X.
Para la activación completa del factor X son necesarios los fosfolipidos de las
plaquetas agregadas (PL) y el Ca 2+.

El sistema extrínseco es iniciado por la liberación de tromboplastina tisular,

una mezcla de fosfolipidos y proteína que activa al factor VII. La
tromboplastina tisular y el factor VII activan a los factores IX y X. En
presencia de fosfolipidos Ca 2+ y el factor V, el factor X activado cataliza la
conversión de protrombina en trombina.

La vía extrínseca se inhibe por el inhibidor de la vía del factor tisular que
forma una estructura cuaternaria con la tromboplastina tisular, el factor VIIa
y el factor Xa.

Mecanismos anticoagulantes
La tendencia de la sangre a coagularse se equilibra in Vivo por reacciones
limitantes que tienden a prevenir la coagulación dentro de los vasos sanguíneos
y a romper cualquier coagulo que se forme. Estas reacciones incluyen la
interacción entre el efecto de agregación plaquetaria del tromboxano A2 y el
efecto antiagregante de la prostaciclina, que determina que los coágulos se
formen en el sitio de lesión de un vaso sanguíneo pero mantiene la luz vascular
libre de coagulo

La antitrombina III es un inhibidor circulante de la proteasa que se une con las

proteasas de serina del sistema de coagulación, con lo que bloquea su actividad
como factores de coagulación. Esta unión se facilita por acción de la heparina,
un anticoagulante natural que es una combinación de polisacáridos sulfatados
con pesos moleculares de 15000 a 18000 en promedio. Los factores de
coagulación que inhibe son las formas activas de los factores IX, X, XI y XII.

El endotelio vascular también juega una función activa en la prevención de la

extensión de los coágulos en los vasos sanguíneos. Todas las células
endoteliales, excepto aquellas de la micro circulación cerebral, producen
trombomodulina, una proteína inhibidora de la trombina, que se expresa en su
superficie.
En la sangre circulante, la trombina, es un procoagulante que activa a los
factores V y VIII, pero cuando se une con la trombomodulina se convierte en
un anticoagulante, ya que el complejo trombomodulina – trombina activa la
proteína C. la proteína C activada (APC) junto con su cofactor, la proteína S,
desactiva los factores V y VIII, así como al inhibidor del activador del
plasminógeno tisular, lo cual intensifica la formación de plasmina.

La plasmina (fibrinolisina) es el componente activo del sistema del plasminógeno

(fibrinolítico). Esta enzima destruye la fibrina y el fibrinógeno, por lo que se
obtienen productos de la degradación del fibrinógeno que inhiben la trombina.
La plasmina se forma a partir de su precursor inactivo, el plasminógeno, por
acción de la trombina y el activador del plasminógeno de tipo tisular (t-PA).

También se activa por efecto del activador del plasminógeno de tipo urocinasa
(u-PA). Si se elimina el gen del t-PA, aun existe cierto deposito de fibrina y la
lisis del coagulo se hace mas lenta. Sin embargo cuando se eliminan ambos se
produce un depósito espontáneo extenso de fibrina.

La cicatrización de las heridas se retrasa. También hay defectos en el

crecimiento y la fertilidad, ya que el sistema del plasminógeno no solo degrada
los coágulos, sino que también participa en el movimiento celular y en la
ovulación.

El plasminógeno humano se compone de una cadena pesada de 560 residuos de

aminoácidos y una cadena ligera de 241 aminoácidos. La cadena pesada, con
glutamato en su extremo amino, esta doblada para formar cinco estructuras
similares a asas, cada una mantenida por tres enlaces disulfuro. Estas asas se
llaman “kringles” por su militad con un pastel danés del mismo nombre.

Los kringles son sitios de unión con lisina mediante los cuales la molécula se une
con la fibrina y otras proteínas de la coagulación, también se encuentran en la
protrombina. El plasminógeno se convierte en plasmina cuando el t-PA hidroliza
el enlace entre la arginina en la posición 560 y la valina en la posición 561.
Los receptores para plasminógeno se localizan en la superficie de muchos
diferentes tipos de células y son muy abundantes en las células endoteliales.
Cuando el plasminógeno se une con sus receptores, se activa, por lo cualas
paredes vasculares intactas cuentan con un mecanismo que previene la
formación de coágulos.

El t-PA humano ya se produce mediante técnicas de DNA recombinante y esta

disponible (como alteplasa) para uso clínico. Destruye coágulos en las arterias
coronarias si se administra a los pacientes después del inicio del infarto
miocardico. La estreptocinasa, una enzima bacteriana, también tiene actividad
fibrinolitica y se emplea en el tratamiento del infarto miocardico temprano.

Fármacos implicados en la hemostasia

Antiagregantes plaquetarios

Aspirina: es el más importante.

Trifusal: relacionado con aspirina, tiene estructura de salicilato, sin apenas

acción analgésica ni antiinflamatoria. No da muchos problemas: molestias
digestivas, riesgo de hemorragias,...

Dipiridamol: antiagregante moderado; se emplea solo o asociado a la aspirina

porque es un fármaco que potencia la acción de la aspirina. No es un AINE.
Inhibe a la enzima fosfodiesterasa que es una enzima plaquetaria. En la
plaqueta existe un segundo mensajero AMPc que disminuye la movilidad del
calcio intracelular, que es lo que hace la PGI2, inhibiendo la agregación
plaquetaria. La fosfodiesterasa es la enzima que degrada el AMPc, por lo tanto
aumenta el calcio intracelular y aumenta la agregación. Es un fármaco que
también es vasodilatador. Se usa en personas con cardiopatía isquémica para
evitar trombosis.

Ticlopidina: su mecanismo de acción no está muy claro; se piensa que interfiere

los receptores complejos de superficie plaquetaria. Todos se dan por vía oral,
no dan muchos problemas, aumenta el riesgo de hemorragia sobre todo en
intervención con sangrado. Está indicado en la prevención de enfermedades
trombóticas en pacientes de riesgo: prótesis valvulares, infarto, accidentes
cerebrales.... Se discute la profilaxis de trombosis en toda la población.
Anticoagulantes
Heparina: sustancias de alto peso molecular. La heparina natural es una mezcla
de varios polímeros: de 10 a 30 cadenas de mucopolisacáridos. La sintetizan los
mastocitos o células cebadas, asociada a histamina. Se usaban heparinas
obtenidas de vacas, cerdos. Actualmente se usa heparina fraccionada que son
cadenas aisladas de bajo peso molecular, con mejores características
farmacológicas que la de alto peso molecular. Inactiva una serie de factores de
coagulacióon mediante la activación de proteinas: antitrombina III que inhibe
la acción de factores de coagulación. La heparina acelera la acción de
antitrombina III potenciando su acción unas 1000 veces, y se impide la
formación de fibrina y de trombos.
Acciones secundarias: actúa directamente sobre la trombina bloqueándola.
Además inhibe la agregación plaquetaria (más evidente en heparinas de alto
peso molecular) y activa el sistema de fibrinolisis.

Farmacocinética: no se absorbe por vía oral, se usa por vía parenteral. Vía
intravenosa en hospitalizados y vía subcutánea en pacientes ambulantes. La vía
intramuscular no se usa porque da hemorragias. Tiene una vida media corta y se
metaboliza en el hígado a alta velocidad.
Efectos indeseables: aparición de hemorragias en un 20% de pacientes
tratados con heparina; estas dependen de la dosis: a mayor dosis mayor riesgo
de hemorragia. En pacientes con úlcera gástrica, antecedentes de hemorragias
cerebrales.... existe mayor riesgo de hemorragia, reacciones alérgicas: las de
menor peso molecular son más seguras, reducen el número de plaquetas
circulantes. Es una reacción de tipo inmune que aumenta el riesgo de
hemorragia, en caso de sobredosificación de heparina existe un antagonista
que es el sulfato de protamina.

Indicaciones: en trombosis arterial existe antecedente de lesión en endotelio

vacular y también es consecuencia de arterioesclerosis previa donde existen
depósitos de lípidos en el endotelio que forman una placa de ateroma. Esta a
veces se puede romper y formarse el trombo. En este caso se usa heparina
como profilaxis, en trombosis venosa existen problemas sanguíneos,
enlentecimiento y éxtasis, se forma el trombo. Influyen más los fenómenos
coagulatorios y se usa heparina para su tratamiento y profilaxis. La mayoría
son miembros inferiores, trombosis arterial: infarto agudo de miocardio y
trombosis cerebral, en pacientes sometidos a diálisis para evitar la formación
de trombos también se da heparina.
Anticoagulantes orales: son fármacos con estructura parecida a la vitamina K.
Algunos sonsustancias naturales: plantas como el trébol. Los más usados son
dicumarol, acenocumarol, warfarina. La vitamina K es un cofactor, por sí misma
no tiene acción fisiológica, pero es fundamental para la síntesis de factores de
coagulacióon. Los anticoagulantes orales actúan como antagonistas de vitamina
K impidiendo sus acciones e inhibiendo la coagulación. La acción de los
anticoagulantes orales comienza a aparecer a los varios días porque primero
deben agotarse los factores de coagulación.
Farmacocinética: se absorben por vía oral, aumenta el porcentaje de unión a
proteinas (mayor del 90% de unión a proteinas).
Frecuentemente aparecen fenómenos de dosificación e interacción
farmacológica.
Interacciones farmacodinámicas: los antiagregantes potencian la acción de
anticoagulantes. Ciertos antibióticos inhiben la producción de vitamina K
porque destruyen la flora del intestino.
Interacciones farmacocinéticas: desplazamiento de unión a proteina. El alcohol
potencia su acción. El metronidazol y la eritromicina inhiben el metabolismo de
anticoagulantes orales.

Efectos indeseables: aparición de hemorragias que son dosidependientes.

Pueden ser ocultas en estómago, provocadas o espontáneas, contraindicado en
embarazo porque puede producir malformaciones fetales y por el riesgo de
hemorragias que puede provocar el aborto, deprendimiento de placenta.
Antídoto: vitamina K a grandes dosis por vía intravenosa. La heparina de alto
peso molecular no atraviesa la placenta y no está contraindicada en
embarazadas. La dieta pobre en vit. K potencia la acción de los anticoagulantes
orales.
Indicaciones: parecida a la heparina.
Manejo: del paciente que toma anticoagullantes orales:
valorar lo que se le va a hacer y ver si existe riesgo importante de sangrado; si
esto ocurre lo mejor es consultar con el médico que lo trate.
en la mayoría de los casos no es necesario suprimir el tratamiento con
anticoagulantes oral, a veces solo se disminuye la dosis. No eliminamos el
tratamiento porque aparece el efecto rebote.
evitar AINE, en caso de necesitar analgésicos mandar paracetamol.
si se hace una intervención y aparece sangrado que no cede, se da vitamina K
por vía intravenosa, fibrinolíticos. Lo primero es hacer un buen taponamiento
mecánico y mandar al paciente al hospital.
Fibrinolíticos: Son sustancias que provocan disolución del coágulo: fibrinolisis.
Son la estreptoquinasa (sintetizada por los estreptococos) y la uroquinasa
(producida por las células renales). Amban activan al plasminógeno, se usan para
disolver trombos en el infarto de miocardio, embolias pulmonares, trombosis
venosas profundas, embolias cerebrales y otras enfermedades
tromboembólicas. Se dan por vía intravenosa. Su vida media es corta. A veces
el organismo tiene anticuerpos frente a estreptoquinasa que inactivan a la
sustancia y además pueden dar reacciones alérgicas.

Efectos indeseables: hemorragias: lisis de un trombo fisiológico. También se

emplean como antiinflamatorios, en odontología, sobre todo en hematomas,
derrames tras extracciones.... Su nombre comercial es uridasa. Existen
también formas para aplicar vía tópica. En infarto se usa alteplasa, que es un
activador del plasminógeno. Se usa en fase aguda del infarto. También se
pueden administrar por vía intracoronaria.

Antifibrinolíticos. Son sustancias que impiden la disolución del coágulo: ácido

epsilonaminocaproico (EACA) y ácido tranexámico que es menos eficaz, tiene
mejores características farmacológicas y menos efectos indeseables. Ambas
son derivados de aminoácidos que bloquea plasminógeno impidiendo su
transformación en plasma. Se dan por vía oral y tienen pocos efectos
indeseables: náuseas, diarreas. Con estos fármacos existe un riesgo teórico de
trombosis.

Se usan para inhibir hemorragias producidas por anticoagulantes orales, por

fibrinolíticos, en trastornos de coagulación: hemofilia, en cirugía para disminuir
la hemorragia, ej., en cirugía urológica, oftalmológica...... En odontología se usa
en pacientes con trastorno de coagulación por vía oral antes de intervención o
como colutorio antes o después de la intervención.

Hemostáticos locales. Se colocan sobre una herida abierta para cohibir la

hemorragia, cuando los métodos mecánicos no son suficientes (presión,
ligadura,..). Son esponjas de celulosa, de gelatina, fibrina; crean un lecho para
que asiente el coágulo. Se usan como ayuda a técnicas mecánicas. Exigen un
control cuidadoso de herida porque pueden favorecer la infección por su
estructura reticular.