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Clases de Residentes ao 2009

Complicaciones y tratamiento del aborto precoz

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO DEL ABORTO PRECOZ Laura Aibar Villn

INTRODUCCIN El aborto es la interrupcin del embarazo, en forma espontnea o provocada, antes de la 22 semana de gestacin y/o cuando el feto pesa menos de 500 gramos. El aborto precoz es aquel que ocurre antes de la semana 11 de gestacin. Segn intencionalidad podemos distinguir: 1. ABORTO ESPONTNEO Aquel que ocurre sin la participacin de mtodos mdicos o mecnicos, es decir, no provocado y sucede en el 10 al 15% de los embarazos1. Es la complicacin ms frecuente del embarazo Ms del 80% de los abortos ocurren en las primeras 12 semanas de gestacin. En mujeres que no han tenido hijos, despus de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19% . Si ha tenido dos abortos previos la cifra aumenta al 35% y si ha tenido 3 abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%4. ABORTO HABITUAL O RECURRENTE: Prdida de >3 embarazos

espontneamente de forma consecutiva, o >5 no consecutivos.

2. ABORTO PROVOCADO
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El aborto provocado es la terminacin intencionada mdica o quirrgica del embarazo antes de que el feto sea viable. Puede ser teraputico o voluntario. En nuestro pas, las indicaciones de aborto provocado son, segn la Ley Orgnica 9/1985: 1. Evitar un grave peligro para la vida o la salud fsica o psquica de la embarazada. 2. Si el embarazo es consecuencia de un hecho constitutivo de un delito de violacin, previamente denunciado. 3. Presuncin de graves taras fsicas o psquicas en el feto Segn el Ministerio de Sanidad y Consumo2, la tasa de IVE en nuestro pas en el ao 2007 fue de 11,49 por 1000 mujeres con edades comprendidas entre 15 y 44 aos. El nmero de IVE ha ido aumentando gradualmente ao a ao desde los datos recogidos en el ao 1998. El tipo de centro donde ms se realizaron fueron los centros privados. La mayora se produjeron antes de la 8 semana de gestacin y el mtodo de intervencin ms utilizado fue el legrado por aspiracin. La salud materna fue el motivo de interrupcin ms comn. Los abortos provocados se han realizado en todo el mundo desde la antigedad. La OMS calcula que un tercio de todos los abortos se realiza en condiciones peligrosas (WHO 19973), lo que da lugar al 13% de todas las muertes maternas. La mayora de estas muertes ocurren en pases en desarrollo, donde la interrupcin del embarazo (ya sea legal o ilegal) no est disponible ni es accesible.

ETIOLOGA4 La causa ms comn del aborto espontneo (50-70 %) son las anomalas genticas, particularmente las trisomas autosmicas (sobre todo la 16) y las triploidas. El resto corresponden a causas maternas: Anomalas anatmicas o uterinas: El tero tabicado es el ms frecuente, mientras que el tero doble no incrementa la tasa abortiva. Los miomas

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submucosos o habitual. -

las sinequias uterinas tambin son causa de aborto

Trastornos endocrinos: anomalas en la secrecin de LH (la insuficiencia ltea es el trastorno hormonal ms frecuente asociado al aborto), hormonas tiroideas, insulina

Enfermedades infecciosas: Cualquier enfermedad infecciosa aguda puede ser causa de aborto espordico. La sfilis es la nica enfermedad con efecto demostrado en el aborto recurrente.

Enfermedades inmunolgicas: Se calcula que el 80% de los abortos de origen incierto tienen una base inmunolgica.

Factores ambientales: El tabaco, la paridad, la edad (tanto materna como paterna) y el nmero de abortos previos aumentan el riesgo de aborto. El trabajo nocturno tambin aumenta la frecuencia de abortos.

Yatrogenia: El uso de mtodos invasivos como la biopsia corial o la amniocentesis conllevan un riesgo de aborto.

DIAGNSTICO El diagnstico del aborto est basado sobre todo en la exploracin y el uso de pruebas complementarias, fundamentalmente la ecografa y la HCG (gonadotropina corinica humana). Lo primero que se debe realizar es una correcta anamnesis: Edad, antecedentes personales de inters, nmero de embarazos y de abortos previos, fecha de ltima regla (FUR), Frmula Menstrual, y en qu momento el test de gestacin dio resultado positivo. Clnica: Los sntomas ms frecuentes por los que la mujer acude a urgencias son: Metrorragia en cantidad variable. Es el signo ms frecuente. Se debe interrogar a la paciente sobre la intensidad y la duracin del sangrado. Dolor hipogstrico. La anamnesis ir dirigida a evaluar la localizacin del dolor, su duracin, el modo de aparicin y las caractersticas del mismo.

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Exploracin: El mdico debe realizar un anlisis del estado general de la paciente as como una exploracin ginecolgica: - Exploracin abdominal, evaluando la localizacin del dolor, su intensidad, signos de peritonismo, palpacin de masas - Evaluacin del sangrado. - Tacto bimanual: Se evala la altura uterina, la permeabilidad del crvix, el dolor a la movilizacin cervical, as como palpacin de masas anexiales. Pruebas complementarias: -HCG en orina: Ayuda a confirmar o descartar sospecha de embarazo en caso de duda. -HCG en sangre: se utiliza sobretodo en el diagnstico y seguimiento del embarazo ectpico y la enfermedad trofoblstica gestacional. -Ecografa transvaginal: Es la prueba complementaria ms importante. Permite confirmar la gestacin, visualizar el saco gestacional y su nmero, el nmero de embriones y su viabilidad. Identifica una gestacin no evolutiva y ayuda a realizar un diagnstico diferencial con el embarazo ectpico y el embarazo molar.

Atendiendo a los datos obtenidos a partir de la exploracin y la ecografa, se distinguen5: AMENAZA DE ABORTO

Exploracin: crvix cerrado y metrorragia en cantidad variable. Ecografa: Saco intrauterino con embrin en su interior con actividad cardaca positiva. Actitud a seguir: Reposo fsico, psquico y sexual. GESTACIN NO EVOLUTIVA VS GESTACIN INCIPIENTE

Exploracin: crvix cerrado. Ecografa: Saco intrauterino menor de 20 mm sin evidenciarse estructuras embrionarias en su interior.

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Actitud a seguir: Repetir ecografa en 7-10 das. GESTACIN ANEMBRIONADA

Exploracin: Crvix cerrado o permeable. Ecografa: Saco intrauterino mayor de 20-25 mm sin evidenciarse estructuras embrionarias en su interior. Tratamiento: Evacuacin uterina. ABORTO RETENIDO

Exploracin: crvix cerrado. Ecografa: Saco intrauterino con embrin en su interior con CRL >5 mm sin evidenciarse actividad cardaca. Tratamiento: evacuacin uterina. ABORTO EN CURSO

Exploracin: Crvix dilatado. Ecografa: Saco intrauterino desestructurado o con embrin en su interior sin evidenciarse actividad cardaca. Tratamiento: Evacuacin uterina mediante legrado obsttrico. ABORTO INCOMPLETO

Exploracin: crvix dilatado. Ecografa: imagen heterognea y/o lnea endometrial de hasta 15 mm. Tratamiento en nuestro medio: Se valora expectacin, tratamiento mdico o quirrgico teniendo en cuenta tanto la clnica como la opinin de la paciente. Descartar gestacin de localizacin desconocida. ABORTO COMPLETO

Exploracin: Crvix cerrado o permeable. Ecografa: tero con lnea endometrial homognea de hasta 10 mm Tratamiento en nuestro medio: No precisa. Descartar gestacin de localizacin desconocida.

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En todos los casos es imprescindible documentar el Grupo y Rh sanguneo materno, para proceder a la administracin de inmunoglobulina antiD en caso de que el factor Rh sea negativo. Se recomienda administrarla en aquellas pacientes que reciban un tratamiento del aborto, ya sea mdico o quirrgico despus de las 72 horas del procedimiento. No obstante, si por diversas circunstancias no puede realizarse, la proteccin puede ofrecerse incluso hasta los 10 das del procedimiento (Nivel III, Grado B)6. En la amenaza de aborto, habra que considerar la administracin de inmunoglobulina en aquellas gestaciones menores de 12 semanas con sangrados abundantes y continuos (Grado C). No se requiere la administracin de la inmunoglobulina en abortos completos precoces que no precisan evacuacin uterina. (Grado C)7.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL ABORTO El tratamiento estndar del aborto en los ltimos 50 aos ha sido la evacuacin de productos embrionarios retenidos mediante ciruga (legrado obsttrico) con el objetivo de evitar una hemorragia o una infeccin.

DILATACIN CERVICAL En los casos de crvix cerrado las vas de acceso transcervicales para el aborto quirrgico exigen en primer lugar que se practique la dilatacin del crvix para evitar complicaciones como la laceracin cervical, la perforacin uterina y la hemorragia. La dilatacin cervical no es necesaria cuando el crvix est ya dilatado (aborto en curso e incompleto). 1. DILATADORES HIGROSCPICOS Son aquellos que extraen agua de los tejidos cervicales y se expanden. As se consigue dilatar poco a poco el cuello evitando el traumatismo ocasionado por los dilatadores mecnicos.

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Un tipo de estos son los llamados Tallos de Laminaria Digitata o Laminaria Japonica, que es un alga. Gracias a su accin higroscpica y a la disociacin de los complejos de proteoglicanos, consiguen reblandecer el cuello uterino a la vez que lo dilatan. Los tallos (del calibre apropiado) se introducen en el cuello uterino y se colocan de manera que la punta del tallo quede a nivel del orificio cervical interno del crvix. Despus de 4-6 horas, el tallo de laminaria se habr hinchado, y habr dilatado el cuello lo suficiente para facilitar la dilatacin mecnica y el legrado. 2.- DILATADORES MDICOS8 Es el sistema ms extendido hoy en da. El misoprostol es la prostaglandina ms utilizada debido a su bajo coste y que tiene menos efectos secundarios. Adems no presenta actividad bronquial. Es un anlogo de las prostaglandinas (prostaglandina E1) registrado para su uso en la prevencin y el tratamiento de la lcera gstrica inducida por AINES, pero su uso en obstetricia y ginecologa no est aprobado por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), por lo que se requiere la tramitacin en rgimen de uso compasivo. La dosis recomendada en aborto de primer trimestre son 400 g. Se introducen en el fondo de saco posterior de la vagina 4 horas antes del procedimiento quirrgico para facilitar la dilatacin mecnica. Con el misoprostol se obtiene una dilatacin igual o mayor que con los tallos de laminaria y origina menos dolor en la colocacin. El misoprostol por va vaginal provoca menos efectos secundarios que la va oral, ya que su absorcin es ms lenta, provoca menor pico plasmtico sin disminuir su efecto a nivel cervical. Precauciones y efectos adversos: -Debe administrarse con precaucin en pacientes con asma, glaucoma, cardiopatas, enfermedad renal y/o heptica grave. -Efectos secundarios ms frecuentes: Nuseas, vmitos, diarrea y fiebre. 3 DILATADORES MECNICOS: Los ms utilizados son los dilatadores de Hegar. Se utilizan intraoperatoriamente sobre un crvix ya reblandecido y
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dilatado. Comenzando por aquellos de menor calibre, se van retirando y colocando otros ms gruesos hasta conseguir la dilatacin deseada. Es importante la pericia del cirujano para no producir desgarros cervicales ni una perforacin uterina.

LEGRADO QUIRRGICO. Despus de conseguir la dilatacin del cuello, se introducen a travs del cuello una legra, eligiendo la de mayor tamao que quepa por el orificio cervical. Se hace un raspado sistemtico guiado (hay riesgo de perforacin) por todas las caras del tero hasta evacuar la cavidad uterina.

LEGRADO POR ASPIRACIN Consiste en introducir una cnula rgida en la que se acciona el vaco producido por un aparato elctrico. Es el mtodo ms utilizado en los casos de aborto provocado as como en la sospecha de embarazo molar. La cnula de aspiracin se conduce hasta el fondo uterino y se retrocede hasta el orificio cervical girando en sentido circular para abarcar todo el tero. Despus de terminar la aspiracin se recomienda una exploracin con legra para extraer posibles restos retenidos. Una revisin cochrane9 concluy de el legrado por aspiracin es preferible al legrado quirrgico en el aborto incompleto, porque produca menos dolor, hemorragia y la duracin era ms corta. Adems, conlleva menos complicaciones infecciosas. Tambin hace referencia a que este mtodo puede realizarse en lugares con recursos limitados, ya que no hace falta la presencia de un quirfano completamente equipado, y se puede realizar con anestesia local o sedantes, por lo que precisa menos personal.

PROFILAXIS QUIRRGICO.

CON

ANTIMICROBIANOS

PREVIO

AL

LEGRADO

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Hay insuficiente evidencia para recomendar la profilaxis antibitica de rutina previa a la evacuacin quirrgica del tero. Slo debe administrarse atendiendo a las caractersticas clnicas de la paciente. (Nivel Ib, Grado A)5.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO Las complicaciones del aborto quirrgico ms frecuentes son la hemorragia y la infeccin. Otras son el desgarro cervical, la evacuacin incompleta, la perforacin uterina y las complicaciones debidas a la anestesia. Estas complicaciones afectan a menos del 10% de las mujeres con tratamiento quirrgico. La morbilidad debida a un aborto quirrgico seguro realizado por un profesional suficientemente capacitado depende de la edad gestacional, el mtodo utilizado, la edad materna y el nmero de partos. Las complicaciones pueden reducirse si: se logra una adecuada dilatacin del cuello, manipulacin adecuada de los instrumentos dentro del tero y se extrae todo el tejido. HEMORRAGIA UTERINA: Es la complicacin ms frecuente. Ante la persistencia de una hemorragia vaginal durante o tras un legrado deben descartarse los siguientes casos: Desgarros cervicales o vaginales Perforacin uterina. Retencin de restos ovulares dentro de la cavidad uterina. Atona uterina. Infeccin.

Tratamiento: Los desgarros y perforaciones sangrantes deben repararse. Si hay retencin de restos hay que realizar une reevacuacin uterina.

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En el caso de atona uterina: Se utiliza metilergometrina (Methergin) 0,2 mg intramuscular (dosis mxima 1 mg) o intravenosa (0,2 mg diludo en en 5 ml de suero fisiolgico). En caso de no controlar la hemorragia, se sigue una cascada teraputica similar a la hemorragia por atona puerperal. Se administran prostaglandinas F2 (Hemabate) intramuscular o intramiometrial 0.25 mg cada 15 minutos con dosis mxima de 2 mg (8 dosis). Si contina sangrando se administra misoprostol 800 g va rectal, valorando la posible introduccin de una sonda de Foley o intervencin quirrgica en caso de persistir hemorragia. INFECCIN. Es ms frecuente en abortos provocados. Predispone a las pacientes a desarrollar infertilidad, dolor plvico y un riesgo aumentado de embarazo ectpico. Sospechar en presencia de fiebre, hemorragia y dolor plvico. En la exploracin destaca la presencia de metrorragia, leucorrea purulenta y aumento del tamao uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la movilizacin cervical. Suele deberse a la retencin de restos. La ecografa evidencia la existencia de restos intrauterinos. Si se confirma, debe realizarse una evacuacin uterina. En ausencia de material retenido, debe tratarse como una endometritis. Ante la presencia de dolor abdominal generalizado con defensa, taquicardia, fiebre alta se debe descartar la aparicin de sepsis. Deben solicitarse hemograma, bioqumica y cultivo de restos, sangre y orina. Estas pacientes requieren re-evacuacin uterina, monitorizacin, antibioterapia intravenosa de amplio espectro y descartar perforacin uterina. Para descartar una perforacin uterina debe solicitarse una radiografa de abdomen en bipedestacin y observar la aparicin de neumoperitoneo. La SEGO recomienda una triple pauta con Penicilina G sdica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) ms Gentamicina (1,5mg/kg cada o horas) ms Clindamicina (600 mg cada 6 horas) o metronidazol (1 gr cada 12 horas). PERFORACIN UTERINA

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Es infrecuente (0,2%). El riesgo aumenta con la inexperiencia del cirujano, la multiparidad y los abortos tardos. El tero en retroflexin o retroversin tambin incrementa el riesgo de perforacin, por lo que es de gran importancia la exploracin ginecolgica mediante tacto bimanual previa al legrado. El uso preoperatorio de dilatadores cervicales se asocia a una disminucin del riesgo. Suele asociarse a la introducin del histermetro, y muy infrecuentemente a las legras quirrgicas. La hemorragia y la intensidad de los sntomas dependern del grado de la perforacin y de su localizacin. El tratamiento vara segn la sintomatologa. Si la perforacin es pequea se toma una actitud expectante con control de constantes as como de hemorragia y tratamiento antibitico profilctico de amplio espectro. Si por la clnica se sospecha que la lesin es de mayor calibre (dolor abdominal intenso, signos de peritonismo) se considerar la posibilidad de realizar una laparoscopia para evaluar la existencia de lesiones intestinales o vesicales.

DESGARRO CERVICAL. Debe localizarse y ser reparado. El uso preoperatorio de dilatadores cervicales se asocia a una disminucin del riesgo.

SNDROME DE ASHERMAN (sinequias uterinas). Es en el 60% de los casos secundario a un legrado uterino. Puede ser causa de infertilidad. Una correcta tcnica y el uso del legrado por aspiracin pueden disminuir su frecuencia. La prctica de mltiples abortos por legrado puede producir sinequias uterinas y aumentar el riesgo de placenta previa.

HEMATOMETRA. Muy infrecuente. Debe sospecharse en el dolor postoperatorio inmediato sin sangrado vaginal. Suele aparecer en la primera hora despus del

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procedimiento. Se diagnostica mediante ecografa y el tratamiento consiste en la evacuacin uterina inmediata que puede realizarse con tratamiento mdico.

TRASCENDENCIA EN FUTUROS EMBARAZOS. El aborto no afecta a la fecundidad posterior, excepto en aquellos casos donde hubiera infeccin.

La mejora en la salud y los hbitos de vida en la mujer, la facilidad para el acceso a los servicios sanitarios, el diagnstico precoz del aborto gracias a la ecografa han provocado que se planteen otras opciones teraputicas para el tratamiento del aborto.

TRATAMIENTO EXPECTANTE El tratamiento expectante durante un mes en mujeres seleccionadas puede ser una alternativa segura y eficaz al tratamiento quirrgico inmediato (Grado A)5. La mayora de expulsiones suceden en las primeras dos semanas despus del diagnstico. Si no ocurre la expulsin espontnea en 4 semanas, se podra administrar tratamiento mdico o quirrgico. El tratamiento expectante no aumenta el riesgo de infeccin.

En la revisin cochrane del ao 200810 se compar el tratamiento expectante vs tratamiento quirrgico del aborto espontneo. Se comprob que el tratamiento expectante provoca un mayor riesgo de aborto incompleto, necesidad de evacuacin quirrgica del tero y hemorragia. Por otra parte, la evacuacin quirrgica se asoci con un riesgo mayor de infeccin. Debido a que no exista una clara superioridad de ninguno de los 2 enfoques, la preferencia de la mujer debera desempear un papel dominante en la toma de decisiones. A la hora de definir los criterios ecogrficos de retencin de restos, haba gran diferencia entre los estudios, variando de 15 a 50 mm.

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En casos de aborto incompleto con lnea endometrial menor de 15 mm, el manejo expectante tena mejores resultados que el quirrgico. Actualmente, estn en estudio marcadores sricos (Inhibina A, protena transportadora del factor de crecimiento, valores disminuidos de progesterona...) que podran ayudar a predecir qu abortos se resolvern espontneamente.

TRATAMIENTO MDICO El aborto mdico se convirti en un mtodo alternativo de terminacin del embarazo, a partir de la disponibilidad de las prostaglandinas a comienzos de los aos setenta y los antiprogestgenos en los ochenta. Las prostaglandinas ablandan el crvix y Pueden utilizarse por va oral o vaginal. Tiene la ventaja de que es proporcionado por el personal de enfermera y su costo es inferior, comparado con los medios quirrgicos. Las mujeres que eligen un mtodo mdico para el aborto en lugar del quirrgico argumentan privacidad y mayor facilidad, naturalidad e invasividad. El tratamiento mdico del aborto incompleto puede no ser factible en aquellos lugares con recursos sanitarios limitados, debido a que requiere un seguimiento cuidadoso, acceso continuo a la atencin mdica y la disponibilidad de medicamentos. Los efectos secundarios de los mtodos mdicos son: hemorragia (en mayor cantidad y duracin que con los mtodos quirrgicos), dolor, fiebre, nuseas, vmitos y diarrea. El fracaso en el aborto es una complicacin poco frecuente. Contraindicaciones para el aborto mdico: Alergia especfica a los medicamentos. Presencia de DIU. Anemia (hemoglobina <10 g/dl). provocan contracciones uterinas.

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Fiebre >37,5C Coagulopata o uso de anticoagulantes orales. Sangrado abundante. Aborto completo (Lnea endometrial <15 mm). Asma, HTA, glaucoma, hepatopata activa y cardiopata. Cesrea previa: Hay pocos estudios respecto a la seguridad del uso de misoprostol en el aborto precoz en pacientes con cesrea previa.

MIFEPRISTONA (RU486) Es un antiprogestgeno que bloquea los receptores para la progesterona y aumenta la sensibilidad del tero a las prostaglandinas. No se utiliza en la prctica clnica habitual debido a su alto coste, difcil manejo y baja disponibilidad.

MISOPROSTOL (CYTOTEC) El misoprostol por va vaginal es ms eficaz que por va oral y provoca menos efectos secundarios. La tasa de abortos completos vara entre un 61% para dosis nica y un 93% para dosis repetidas. VENTAJAS Bajo precio. Escasos efectos secundarios si se utiliza por va vaginal. Fcil disponibilidad. Evita necesidad de anestesia y riesgos asociados a ciruga.

INCONVENIENTES: Est contraindicado en pacientes con asma o glaucoma. Su uso para esta indicacin no est aprobado en Espaa.

ADMINISTRACIN
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La dosis ms adecuada de misoprostol no est definida y sufre variaciones, tanto en la dosis administrada como en el momento de repetirla. Probablemente esto se deba a que la tasa de xito no slo depende de la administracin de misoprostol, sino que tambin se ve afectada por el tipo de aborto y la edad gestacional. Las tasas de eficacia ms altas se asocian al aborto de tipo incompleto, a la administracin de alta dosis de misoprostol (1200-1400 microgramos) por va vaginal, y al seguimiento clnico. En el caso de aborto retenido, se deben utilizar una dosis mayor de misoprostol durante ms tiempo5. El rgimen ms comn es aquel en que se administran 600-800 g de misoprostol va vaginal. Se le pide a la paciente que acuda de nuevo a las 48 horas y se le administra una segunda dosis si el aborto no ha sido completo. La debe volver en el 8 da y si el aborto no es completo se le practica un legrado quirrgico. La tasa de xito es mayor tras la segunda dosis de misoprostol11. Es importante documentar el Grupo y factor Rh materno para la administracin de inmunoglobulina Anti-D. Puede prescribirse analgesia a demanda si aparece dolor. Es importante informar a la paciente de que el sangrado y el dolor sern mayores que con el tratamiento quirrgico y en qu casos debe acudir a urgencias. No es necesaria la administracin de antibioterapia profilctica, ya que no

aumenta el riesgo de infeccin.

TRATAMIENTO MDICO VERSUS QUIRRGICO En la revisin cochrane del ao 200812, se lleg a la conclusin de que la prostaglandina utilizada sola pareca ser menos eficaz y ms dolorosa en comparacin con la aspiracin al vaco para el aborto en el primer trimestre. La duracin de la hemorragia era mayor con los mtodos mdicos. No se encontraron diferencias respecto al nmero de infecciones. Sin embargo, los resultados se derivaban de ensayos relativamente pequeos y no hacan

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referencia a la aceptabilidad comparacin con el quirrgico.

y efectos secundarios del aborto mdico en

Fue difcil comparar el grado de dolor entre los procedimientos quirrgicos y los mdicos, ya que las mujeres del grupo quirrgico habitualmente reciban algn tipo de analgesia como parte del procedimiento. Segn un estudio realizado en el Reino Unido13, la razn ms frecuente para elegir el mtodo mdico era evitar aspectos del proceso operatorio, en particular la anestesia (61%). El 32% de las mujeres lo eligieron porque el proceso era ms sencillo y natural. El hecho de que pudieran acceder a los mtodos mdicos con mayor rapidez fue para muchas un factor importante a la hora de optar por este mtodo. Las que eligieron el procedimiento quirrgico en general queran evitar la concienciacin y participacin en el proceso de intervencin (49%), y se preocuparon por el dolor (16%), o el impacto emocional (14%) de la interrupcin con el mtodo mdico. La evaluacin de la aceptabilidad no mostraba resultados significativos. Los autores llegaron a la conclusin de que es posible que el aumento del dolor en los embarazos ms prolongados haya dado lugar a la baja aceptabilidad entre mujeres con aborto tardo. Las mujeres con un aborto precoz tuvieron una mejor aceptabilidad en ambos grupos. Otro estudio evalu la incidencia de infeccin entre el manejo mdico, expectante y quirrgico del aborto del primer trimestre14. Llegaron a la conclusin de que no haba diferencias entre los tres grupos. Sin embargo, s observaron que existan ms reintervenciones quirrgicas con el tratamiento expectante que con el quirrgico. En un estudio de anlisis de coste-efectividad se compararon tambin los tres mtodos15, teniendo en cuenta el coste del tratamiento, de las complicaciones con cada uno, y del seguimiento en el tratamiento mdico y expectante. El tratamiento mdico era el que produca menos costes, seguido del manejo expectante. La conclusin fue que tanto el tratamiento mdico como el expectante eran una alternativa eficaz a tratamiento quirrgico. No obstante, la recomendacin dependa de los recursos disponibles en cada territorio.
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CONCLUSIONES 1. El aborto inseguro es un problema de salud pblica en todo el mundo. Una manera de reducir su nmero es aumentar el nmero de opciones seguras para la interrupcin del embarazo. 2. Se necesitan ensayos que aborden de manera ms fiable la eficacia y seguridad de los mtodos utilizados actualmente y las preferencias de las mujeres. 3. El tratamiento estndar del aborto es el legrado quirrgico. No obstante se asocia a riesgos propios de la anestesia y del acto quirrgico. Las complicaciones pueden reducirse con una adecuada dilatacin del cuello y con la manipulacin adecuada de los instrumentos dentro del tero. 4. Indicaciones de tratamiento quirrgico: Sangrado abundante continuo, inestabilidad hemodinmica, evidencia clnica de infeccin de restos retenidos y sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional.(Grado C)5. 5. El tratamiento mdico del aborto precoz es una alternativa segura y eficaz con una alta tasa de xito. 6. El tratamiento expectante durante un mes en mujeres seleccionadas puede ser una alternativa segura y eficaz al tratamiento quirrgico inmediato (Grado A). 7. El tratamiento quirrgico del aborto con dosis repetidas de misoprostol va vaginal es una alternativa eficaz en el manejo del aborto del primer trimestre (Grado A)5. 8. No existe aumento de incidencia de infeccin en los 3 tipos de tratamiento. 9. El tratamiento mdico y expectante slo deben ofertarse en aquellos lugares donde pueda ofertarse un seguimiento posterior y a los que la paciente pueda acudir en caso de urgencia.

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10.Una correcta informacin y la eleccin del tratamiento en forma conjunta con la paciente se relacionan con mejores resultados (Grado A, Nivel Ib).

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Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado

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