Universidad Catlica de la Santsima Concepcin Facultad Medicina Carrera Medicina.

Obstetricia y Ginecologa

A L U M N O S : J U A N PA B L O G AT I C A A . HUGO GONZLEZ G. F E C H A : 3 1 / 0 8 / 11 TUTOR: DR. JORGE MUOZ M.

INTRODUCCIN
Se define como embarazo prolongado (E.P.) aquel que se extiende ms all de las 42 semanas de amenorrea.

Se ha utilizado el trmino de embarazo en vas de prolongacin (E.V.P) para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.

RELEVANCIA
Incidencia: 3-15% de todos los embarazos y se asocia a mayor riesgo de morbimortalidad perinatal. La mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria.

Riesgos asociados: Macrosoma 25% OHA 30% meconio 30% Sd post-madurez 33% Las mujeres que han tenido un embarazo prolongado tienen un 20% de recurrencia en un embarazo posterior.

ETIOLOGA
La etiologa del EP no ha sido dilucidada. Factores que han sido relacionados con su gnesis: Factor hormonal: estrgenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto. Factor mecnico: volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto. Factor fetal: ej: fetos anenceflicos (por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipfisis).

FACTORES PREDISPONENTES

Edad materna (mayor de 35 aos). Antecedentes de embarazos prolongados previos. Uso de ACO previo. Anomalas fetales. Bajo nivel socioeconmico (FUR no confiable).

CARACTERSTICAS PLACENTARIAS.
Mxima funcin placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestacin.

Posteriormente, la funcin placentaria disminuye en forma gradual y puede manifestarse en: Disminucin de la cantidad de lquido amnitico. Reduccin de la masa placentaria. Retardo o cese del crecimiento fetal.(RCIU 20%).

RIESGO FETAL
Los riesgos del embarazo de post-trmino son principalmente fetales. Hipoxia intraparto. Macrosoma(fractura de clavcula, parlisis braquial, cefalohematma). Oligohidroamnios. Sd. Postmadurez(hipotermia, hipoglicemia, policitemia). Acidosis fetal. Aspiracin meconial. Convulsiones. 11% de los embarazos entre las 38-39 semanas presentan meconio en LA. Ms all de las 42 semanas aumenta a un 25%. El 50 % de los embarazos prolongados presentan meconio espeso, que aumentan el riesgo de aspiracin meconial en un 19%.

SD. POSTMADUREZ
Este sndrome se caracteriza por cambios cutneos, prdida del tejido celular subcutneo y de la masa muscular por tincin meconial. Es una complicacin que ocurre entre el 20% y 43% de los ECP (Homburg et al, 1979). Clifford (1954) clasific estos eventos en tres etapas clnicas.
Placenta Insuficiente crnica o subaguda Deprivacin crnica nutricional Disminucin de depsitos de grasa y glicgeno

Hipoxemia crnica

Hipotermia Hipoglicemia

Hematopoyesis

Policitemia

SD. POSTMADUREZ
Etapa I: Se caracteriza por piel arrugada, que se desprende fcilmente, pero que no est teida por meconio. El cuerpo es largo y delgado. Etapa II: Donde adems de los cambios antes mencionados, hay un mayor grado de disfuncin placentaria que ocasiona sufrimiento fetal y aparicin de meconio, con tincin de la piel, membranas placentarias y cordn umbilical. Etapa III: Indica disfuncin placentaria avanzada y el feto y la placenta presentan una tincin amarillenta, producto de la exposicin prolongada al meconio durante varios das antes del nacimiento. El sndrome de postmadurez aumenta conforme lo hace la edad gestacional; de manera similar la morbi-mortalidad perinatal se acenta a medida que se avanza en las etapas clnicas de Clifford (Rayburn et al, 1982).

RIESGO MATERNO
Secundario a intervenciones obsttricas: Induccin del trabajo de parto Parto operatorio. La macrosoma: Trauma del canal del parto. Hemorragia. Trabajo de parto prolongado. Cesrea.

DIAGNSTICO
La edad gestacional debe ser establecida en forma segura. (42 semanas por FUR segura y confiable y/ o Eco precoz). La evaluacin de la EG por Eco precoz: reduccin en la incidencia de embarazo de pos-trmino desde un promedio del 10%. Eco precoz + FUR, reduccin hasta un 1-2%.

MANEJO
De acuerdo a evidencia disponible, se ha visto en estudios de revisin sistemtica (Cochrane Database of systematic reviews 2002) que: La ultrasonografa precoz de rutina disminuye en forma significativa la incidencia de embarazo post-trmino. La induccin rutinaria del trabajo de parto disminuye la mortalidad perinatal ( evaluados en inducciones despus de las 41 semanas) La induccin rutinaria de trabajo de parto no tiene efecto en la tasa de cesreas, parto vaginal instrumental y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Se han publicado estudios relacionados con la evaluacin de la longitud cervical, para predecir una induccin exitosa (Ultrasound Obstet Gynecol 2001). Conclusin: la medicin ecogrfica del crvix proporciona una til prediccin de la probabilidad de parto vaginal dentro de las 24 hrs. de induccin. Se encontr una sensibilidad de 87% y especificidad de 71 % para crvix de 28 mm de longitud

MANEJO
Evaluacin a las 41 semanas: Ecografa para evaluacin de Liquido Amnitico y/o condiciones cervicales. RBNE. Evaluacin de condiciones obsttricas. Se puede continuar hasta las 42 semanas con control de LA y RBNE si: Madre saludable. Desarrollo fetal adecuado. Lquido amnitico normal.

MANEJO
La interrupcin del embarazo se practicar frente a cualquiera de las siguientes condiciones: T.T.C. Positivo Visualizacin de meconio a la amnioscopa Oligoamnios Condiciones obsttricas favorables (Bishop > 7). RCIU Patologa materna que afecte el bienestar fetal

ALGORITMO

LA EVIDENCIA.
En comparacin con la conducta expectante para el embarazo despus de la fecha, la induccin electiva del parto se asoci con una menor tasa de sndrome de aspiracin de meconio y la cesrea, pero no un menor riesgo de mortalidad perinatal.
Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? WennerholmU B, HagbergH, BrorssonB, BerghC, . Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2009;88(1) :6-17.

La induccin del parto a 41 semanas de gestacin sin complicaciones en los embarazos nicos reduce la tasa de cesreas sin afectar negativamente a los resultados perinatales.
Labor induction versus expectant management for postterm pregnancies: a systematic review with metaanalysis Sanchez-RamosL, OlivierF, DelkeI, KaunitzA M, a systematic review with meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 2003;101(6) :1312-1318.

LA EVIDENCIA
Una poltica de induccin del trabajo de parto despus de las 41 semanas completas o ms comparada con la espera del trabajo de parto espontneo indefinidamente o al menos una semana est asociada con menos muertes perinatales. Sin embargo, el riesgo absoluto es extremadamente pequeo. Las mujeres deberan ser asesoradas adecuadamente sobre los riesgos relativo y absoluto.
Induccin del trabajo de parto para mejorar los resultados en mujeres a trmino o despus del trmino. Glmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) 2006, Issue 4. No.: CD004945. DOI: 10.1002/14651858.CD004945.pub2

La induccin del parto parece ser una forma efectiva de reducir la morbilidad y mortalidad perinatal asociada con embarazos prolongados. Se debe ofrecer a las mujeres con embarazos prolongados despus de discutir los beneficios y riesgos de la induccin del parto.
Elective induction for pregnancies at or beyond 41 weeks of gestation and its impact on stillbirths: a systematic review with meta-analysis. Hussain AA, Yakoob MY, Imdad A, Bhutta ZA; Division of Women and Child Health, The Aga Khan University, Stadium Road, PO Box 3500, Karachi, Pakistan; BMC Public Health. 2011 Apr 13;11 Suppl 3:S5.

LA EVIDENCIA
El examen ecogrfico precoz y la consecuente correccin de la edad gestacional, parecen reducir la incidencia de embarazos prolongados. La induccin rutinaria del parto despus de 41 semanas de gestacin parece reducir la mortalidad perinatal. No hay pruebas suficientes para evaluar los efectos de la estimulacin del pecho y el pezn, o las pruebas de bienestar fetal.
Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Crowley P; Department of Obstetrics and Gynaecology, Trinity College Dublin, Coombe Womens Hospital, Dublin 8, Ireland. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD000170.

RECOMENDACIONES
Recomendaciones para el diagnstico: FUM conocida por interrogatorio: 41 semanas. Ecografa precoz (hasta semana 14) con diferencia de ms/menos 5 das se considera confiable-cierta. FUM conocida por interrogatorio: 41 semanas. Ecografa de segundo trimestre (de 14 a 24 semanas) con diferencia mayor a 10 das. Se considera FUM incierta y se toma la edad gestacional aportada por US. FUM incierta por interrogatorio. Con ecografa precoz (primer trimestre segundo trimestre hasta semana 24). Se toma la edad aportada por US, segn LEM, LCC o DBP. FUM incierta, sin eco precoz (primer trimestre o segundo hasta semana 24). Se considera edad gestacional segn LF de eco tercer trimestre. Recomendaciones para la vigilancia fetal: Vigilancia fetal a partir de la semana 41 con NST y valoracin ecogrfica de lquido amnitico cada 48 horas hasta la alteracin de alguna de las pruebas, en cuyo caso se decidira por la finalizacin del embarazo, o hasta cumplir la semana 42 en la que se decidira finalizacin. (IA). Se realizar valoracin de LA por tcnica de BUM (IA). Ecografa con biometra completa en semana 41 para estimacin de peso fetal. Finalizacin del embarazo en caso de detectarse RCIU.

RECOMENDACIONES
Recomendaciones para la finalizacin: Ofrecer a las pacientes en forma ambulatoria la opcin del despegamiento de las membranas entre las 38 41 semanas, luego de discutir los riesgos y beneficios del procedimiento (I-A). Embarazo de 41 semanas: Internacin. Finalizacin del embarazo con 42 semanas cumplidas, o durante las 41 semanas con pruebas alteradas de la vitalidad fetal o con diagnostico de RCIU. Para embarazadas de 41 semanas de bajo riesgo se recomienda inducir al trabajo de parto a partir de las 41 semanas y no ms alla de las 42 semanas (I-A). Cuando no hay contraindicaciones para induccin al parto y el Score de Bishop es menor o igual a 4 puntos, se debe ofrecer maduracion cervical con prostaglandinas (misop) previa a la induccin con oxitocina. (II-A) Si el Score de Bishop es mayor a 4 puntos se puede comenzar la induccin con oxitocina. En pacientes con contraindicacin para finalizacin por va vaginal se debe indicar cesrea electiva.

REFERENCIAS.
WennerholmU B, HagbergH, BrorssonB, BerghCInduction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice, . Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2009;88(1) :6-17. Sanchez-RamosL, OlivierF, DelkeI, KaunitzA M,Labor induction versus expectant management for postterm pregnancies: a systematic review with meta-analysis , a systematic review with meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 2003;101(6) : 1312-1318 Glmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P,Induccin del trabajo de parto para mejorar los resultados en mujeres a trmino o despus del trmino. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) 2006, Issue 4. No.: CD004945. DOI: 10.1002/14651858.CD004945.pub2 Crowley P,Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term; Department of Obstetrics and Gynaecology, Trinity College Dublin, Coombe Womens Hospital, Dublin 8, Ireland. patc@indigo.ie,Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD000170 Hussain AA, Yakoob MY, Imdad A, Bhutta ZA,Elective induction for pregnancies at or beyond 41 weeks of gestation and its impact on stillbirths: a systematic review with meta-analysis.; Division of Women and Child Health, The Aga Khan University, Stadium Road, PO Box 3500, Karachi, Pakistan; BMC Public Health. 2011 Apr 13;11 Suppl 3:S5. http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/ embarazo_prolongado.html