Antrag auf Elterngeld

Postanschrift: L-Bank, 76113 Karlsruhe Besucheradresse: L-Bank, Schlossplatz 10, 76131 Karlsruhe Erstantrag Folgeantrag des Partners zu Antragsnummer: nderungsantrag zu Antragsnummer:
Bitte bea Bitte be ch ach ten Sie au Sie aucch dten as h das Hinw is Hinweeisbla tt blatt! !
Eingangsdatum beim Amt (Stempel):

Unterschrift:

Fragen an beide Elternteile

1.1. Angaben zum Kind, fr das Sie Elterngeld beantragen Handelt es sich um Mehrlinge? nein Anzahl der Kinder: Vornamen: ja Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort/Land: 1.2. Angaben zu beiden Elternteilen Vater Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Strae/Hausnummer: Postleitzahl/Wohnort: Telefonnummer: Steuerliche Identifikationsnummer: ledig verwitwet verheiratet seit: geschieden seit: eingetragene Lebenspartnerschaft seit: Ich lebe unverheiratet mit dem anderen Elternteil zusammen. Ich habe das alleinige Sorgerecht beziehungsweise Aufenthaltsbestimmungsrecht. ledig verwitwet Mutter Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Strae/Hausnummer: Postleitzahl/Wohnort: Telefonnummer: Steuerliche Identifikationsnummer: verheiratet seit: geschieden seit: eingetragene Lebenspartnerschaft seit: Ich lebe unverheiratet mit dem anderen Elternteil zusammen. Ich habe das alleinige Sorgerecht beziehungsweise Aufenthaltsbestimmungsrecht. 1.3.

Angaben zu den Monaten, fr die Elterngeld beantragt wird (Bezugszeitraum)

Bitte beachten Sie! Monate mit Anspruch auf Mutterschaftsleistungen gelten als Monate, in denen Elterngeld bezogen wird. Fr diese Monate sollte die Mutter dennoch Elterngeld beantragen, da mglicherweise neben der Mutterschaftsleistung noch Elterngeld gezahlt werden kann.

Ich beantrage Elterngeld fr mindestens 2 und maximal 12 Lebensmonate. Ich beantrage Elterngeld allein fr 14 Lebensmonate, da ich das alleinige Sorgerecht beziehungsweise Aufenthaltsbestimmungsrecht innehabe und der Vater weder mit dem Kind noch mit mir in einer Wohnung zusammenlebt.
9163 10/09

Ich beantrage Elterngeld fr mindestens 2 und maximal 12 Lebensmonate. Ich beantrage Elterngeld allein fr 14 Lebensmonate, da ich das alleinige Sorgerecht beziehungsweise Aufenthaltsbestimmungsrecht innehabe und die Mutter weder mit dem Kind noch mit mir in einer Wohnung zusammenlebt. da die Betreuung des Kindes durch die Mutter das Kindeswohl gefhrdet. da die Betreuung des Kindes durch die Mutter unmglich ist. Grund:
Seite 1

da die Betreuung des Kindes durch den Vater das Kindeswohl gefhrdet. da die Betreuung des Kindes durch den Vater unmglich ist. Grund:
Formular 1

Eingaben lschen

Drucken

 Mutter Ich beantrage hiermit Elterngeld fr folgende Lebensmonate (bitte kennzeichnen): 1 8 2 9 3 10 4 11 5 12 6 13 7 14

Vater Ich beantrage hiermit Elterngeld fr folgende Lebensmonate (bitte kennzeichnen): 1 8 2 9 3 10 4 11 5 12 6 13 7 14

Bitte fllen Sie Formular 2 aus.

Bitte fllen Sie Formular 3 aus.

Ich werde zu einem spteren Zeitpunkt mit einem Folgeantrag Elterngeld beantragen. Anzahl der Lebensmonate (voraussichtlich):

Ich werde zu einem spteren Zeitpunkt mit einem Folgeantrag Elterngeld beantragen. Anzahl der Lebensmonate (voraussichtlich):

Bitte achten Sie auf eine rechtzeitige Antragstellung! Elterngeld kann rckwirkend hchstens fr die letzten drei Monate vor dem Monat des Antragseingangs gezahlt werden.

1.4.

Wohnsitz oder gewhnlicher Aufenthalt, Staatsangehrigkeit, Erwerbsttigkeit Ich habe meinen Wohnsitz oder gewhnlichen Aufenthalt in (Land): Meine Staatsangehrigkeit ist: seit:

1.4.1. Angabe zum Wohnsitz oder zum gewhnlichen Aufenthalt Ich habe meinen Wohnsitz oder gewhnlichen Aufenthalt in (Land): Meine Staatsangehrigkeit ist: 1.4.3. Angabe zur Erwerbsttigkeit Ich bin nicht erwerbsttig. Ich arbeite in (Land): Ich habe ein deutsches Dienstverhltnis beziehungsweise Arbeitsverhltnis. Ich habe ein auslndisches Dienstverhltnis beziehungsweise Arbeitsverhltnis. Ich bin/war selbststndig ttig. Ich gehre der NATO-Truppe oder ihrem zivilen Gefolge an. Ich bin Mitglied oder Beschftigter einer diplomatischen Mission oder einer konsularischen Vertretung. Ich bin nicht erwerbsttig. Ich arbeite in (Land): Ich habe ein deutsches Dienstverhltnis beziehungsweise Arbeitsverhltnis. Ich habe ein auslndisches Dienstverhltnis beziehungsweise Arbeitsverhltnis. Ich bin/war selbststndig ttig. Ich gehre der NATO-Truppe oder ihrem zivilen Gefolge an. Ich bin Mitglied oder Beschftigter einer diplomatischen Mission oder einer konsularischen Vertretung. seit: 1.4.2. Angabe zur Staatsangehrigkeit

Allgemeine Hinweise: Die von Ihnen erbetenen Angaben sind fr die Entscheidung ber Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gem 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (Sozialgesetzbuch X) und den Vorschriften des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes (BEEG) erhoben. Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (Sozialgesetzbuch I) alle fr die Sachaufklrung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungstrger die Leistung nach 66 Sozialgesetzbuch I ganz oder teilweise versagen. Ist Elterngeld wegen unrichtiger, unvollstndiger, unterlassener oder verspteter Angaben beziehungsweise Mitteilungen zu Unrecht gewhrt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurckgefordert. In diesem Fall kann gem 14 BEEG (Bugeldvorschrift) in Verbindung mit 60 Sozialgesetzbuch I ein Ordnungswidrigkeitsverfahren eingeleitet werden. Vorstzliche Falschangaben knnen zu einer Strafanzeige durch die L-Bank fhren. Erklrung: Die Richtigkeit und Vollstndigkeit der in diesem Antrag und der in den Anlagen zu diesem Antrag gemachten Angaben wird hiermit versichert. nderungen in den Verhltnissen, die fr das Elterngeld mageblich sind, werde ich beziehungsweise werden wir der L-Bank unverzglich mitteilen. Ich besttige beziehungsweise wir besttigen hiermit den Erhalt des Merkblattes Mitteilungspflichten und des Hinweisblattes der L-Bank zu diesem Antrag. Von den Mitteilungspflichten whrend des Elterngeldbezugs und den Erluterungen im Hinweisblatt zu diesem Antrag habe ich beziehungsweise haben wir Kenntnis genommen.

Ort/Datum: Unterschrift:

Ort/Datum: Unterschrift:

Gesetzlicher Vertreter (insbesondere bei minderjhrigen Antragstellern) Name/Vorname: Strae/Hausnummer: Postleitzahl/Wohnort:

Formular 1

Ort/Datum: Unterschrift:
Drucken
Seite 2

Eingaben lschen

Anlagen

Bitte legen Sie die aufgefhrten Unterlagen bei, um eine schnelle Bearbeitung Ihres Antrags zu gewhrleisten.

1.1. Geburtsurkunden/Geburtsbescheinigungen Bei Geburten in Deutschland: Geburtsbescheinigung im Original mit Verwendungszweck Elterngeld. Bei Mehrlingsgeburten: fr jedes Kind eine Geburtsbescheinigung. Bei Geburten im EU-/EWR-Ausland oder der Schweiz: Kopie der Geburtsurkunde. Bei Geburten im sonstigen Ausland: Kopie der amtlich beglaubigten bersetzung der Geburtsurkunde. 1.3. Elterngeld wird von einem Elternteil allein fr 14 Monate beantragt aufgrund von alleinigem Sorgerecht: Nachweis vom Jugendamt ber das alleinige elterliche Sorgerecht oder Aufenthaltsbestimmungsrecht beziehungsweise einen entsprechenden Gerichtsentscheid und eine Familienmeldebescheinigung fr das Kind. Kindeswohlgefhrdung: Nachweis des zustndigen Jugendamtes ber die Gefhrdung des Kindeswohls bei Betreuung durch den anderen Elternteil. Unmglichkeit der Betreuung: Nachweis je nach Grund (zum Beispiel rztliches Attest, Kopie des Schwerbehindertenausweises, Haftbescheinigung, Sterbeurkunde). 1.4. Antragsteller mit Wohnsitz oder gewhnlichem Aufenthalt in Deutschland ohne deutsche Staatsangehrigkeit: Staatsangehrige eines Staates der EU/EWR/Schweiz, die nicht in Deutschland erwerbsttig sind: Bescheinigung ber das Aufenthaltsrecht gem 5 Freizgigkeitsgesetz/EU (Freizgigkeitsbescheinigung), Arbeitsvertrag, Gewerbeanmeldung. Staatsangehrige anderer Staaten oder Staatenlose: Lckenloser Nachweis ber den oder die Aufenthaltstitel fr den Zeitraum, fr den Elterngeld beantragt wird (Ziffer 1.3. im Antrag), gegebenenfalls einschlielich erteilter Fiktionsbescheinigung nach 81 Absatz 4 Aufenthaltsgesetz. Zustzlich fr marokkanische, tunesische, algerische und trkische Staatsangehrige, die nicht whrend des gesamten Zeitraums, fr den Elterngeld beantragt wird, im Besitz einer Niederlassungserlaubnis, einer Erlaubnis zum Daueraufenthalt-EG oder einer Aufenthaltserlaubnis sind, die zur Erwerbsttigkeit berechtigt oder berechtigt hat: Nachweis ber die Arbeitnehmereigenschaft (zum Beispiel Arbeitslosenversicherung, Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Rentenversicherung, Unfallversicherung). Wird der Antrag von einem Familienmitglied eines marokkanischen, tunesischen, algerischen oder trkischen Staatsangehrigen gestellt: zustzlich Nachweis ber den rechtmigen Aufenthalt in Deutschland. (Spt-)Aussiedler und Vertriebene ohne deutsche Staatsangehrigkeit: Registrierschein des Bundesverwaltungsamts oder eine Bescheinigung der rtlichen Behrde fr Vertriebenenfragen, Flchtlingsfragen und Sptaussiedlerfragen, dass eine Bescheinigung nach 15 Bundesvertriebenengesetz beantragt ist und der Antrag Aussicht auf Erfolg hat. Ehepartner/Lebenspartner eines NATO-TruppenmitFormular 1

glieds oder eines Mitglieds des zivilen Gefolges: Nachweis ber eine sozialversicherungspflichtige Ttigkeit und je nach Staatsangehrigkeit einen Nachweis ber den Aufenthaltstitel (siehe Unterpunkt 1 oder 2). Mitglieder und Beschftigte diplomatischer Missionen und konsularischer Vertretungen: Nachweis, dass sie dem System der sozialen Sicherheit in Deutschland unterliegen (zum Beispiel Bescheinigung des zustndigen Sozialversicherungstrgers des Heimatlands, Bescheinigung der deutschen Krankenkasse ber die versicherungspflichtige Beschftigung, fr nicht EU-/EWR-Staaten: Nachweis ber die Pflichtversicherung in der Arbeitslosenversicherung) und je nach Staatsangehrigkeit Nachweis des Aufenthaltstitels (siehe Unterpunkt 1 oder 2); dies gilt auch bei einer Antragstellung durch einen Ehepartner/Lebenspartner. Der Antragsteller oder dessen Ehepartner/Lebenspartner hat seinen Wohnsitz oder gewhnlichen Aufenthalt in Deutschland und ein auslndisches Arbeitsverhltnis oder eine selbststndige Ttigkeit im EU/EWR-Ausland oder der Schweiz (= Grenzgnger nach EU/EWR/ Schweiz): Bei Anspruch auf eine dem Elterngeld vergleichbare auslndische Leistung: Bescheid ber die Hhe und die Dauer der auslndischen Leistung. Liegt dieser noch nicht vor, einen Nachweis ber die Beantragung der auslndischen Leistung. Der Antragsteller oder dessen Ehepartner/Lebenspartner hat seinen Wohnsitz oder gewhnlichen Aufenthalt im EU/EWR-Ausland oder der Schweiz und ein deutsches Arbeitsverhltnis: Nichtselbststndig Ttige: letzte Lohnabrechnung. Selbststndig Ttige: Pflichtversicherungsnachweis des zustndigen Rentenversicherungstrgers. Der Antragsteller oder dessen Ehepartner/Lebenspartner hat seinen Wohnsitz oder gewhnlichen Aufenthalt im Ausland: (Nachweise sind beizulegen unabhngig davon, welcher Elternteil den Antrag stellt.) Entsandte Arbeitnehmer Bei einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse pflichtversicherte oder freiwillig versicherte Arbeitnehmer: Bescheinigung der gesetzlichen Krankenkasse nach 4 Sozialgesetzbuch IV. Bei einer privaten Krankenkasse versicherte Arbeitnehmer: Entsendungsvertrag. Bedienstete im ffentlich-rechtlichen Dienstverhltnis oder Amtsverhltnis: Bescheinigung des Dienstherrn ber die Abordnung, Versetzung oder Abkommandierung ins Ausland. Entwicklungshelfer: Bescheinigung, dass eine Ttigkeit gem 1 Entwicklungshelfer-Gesetz ausgebt wird. Missionare: Vertrag mit dem entsendenden Missionswerk oder der entsendenden Missionsgesellschaft. Bei einer zwischenstaatlichen oder berstaatlichen Einrichtung Ttige Mitarbeiter des ffentlichen Dienstes: Zuweisungsverfgung beziehungsweise Beurlaubung des deutschen Dienstherrn. Sonstige Beschftigte: entsprechende Bescheinigung der zwischenstaatlichen oder berstaatlichen Einrichtung.
Seite 3

Eingaben lschen

Drucken

Mitteilungspflichten whrend des Bezugs von Elterngeld Sie sind verpflichtet, der L-Bank jede wesentliche nderung in den fr den Anspruch auf Elterngeld und seine Zahlung mageblichen Verhltnissen unverzglich schriftlich mitzuteilen. Wir weisen darauf hin, dass die Verletzung Ihrer Pflicht zur rechtzeitigen Mitteilung nach 14 BEEG in Verbindung mit 60 Sozialgesetzbuch I als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Die Ordnungswidrigkeit kann mit einer Geldbue von bis zu 2.000 Euro geahndet werden. Sollte durch eine Verletzung der Mitteilungspflicht Elterngeld zu Unrecht ausgezahlt werden, so wird dieses zurckgefordert und ist von Ihnen zu erstatten. Eine Mitteilungspflicht besteht insbesondere, wenn das Kind, fr das Elterngeld bezogen wird, oder ein fr den Geschwisterbonus bercksichtigtes Geschwisterkind nicht mehr in Ihrem Haushalt lebt, das Kind, fr das Elterngeld bezogen wird, oder ein fr den Geschwisterbonus bercksichtigtes Geschwisterkind nicht mehr von Ihnen betreut und erzogen wird, in den Voraussetzungen fr den Geschwisterbonus eine nderung eintritt, die Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils entzogen wird, Mutterschaftsgeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld oder Dienstbezge, Anwrterbezge und Zuschsse nach beamtenrechtlichen oder soldatenrechtlichen Vorschriften fr die Zeit der Beschftigungsverbote bei Geburt eines weiteren Kindes zustehen, aufgrund der Geburt oder Annahme des Kindes oder eines weiteren Kindes im Ausland der Bezug einer dem Mutterschaftsgeld oder Elterngeld vergleichbaren Leistung mglich ist, Sie eine auch nur geringfgige Erwerbsttigkeit auf- nehmen, sich Ihr Einkommen aus der Erwerbsttigkeit whrend des Elterngeldbezugs ndert, Ihnen steuerpflichtige Einknfte aus selbststndigen Ttigkeiten zuflieen, Entgeltersatzleistungen (zum Beispiel Arbeitslosengeld, Krankengeld, Insolvenzgeld, Elterngeld fr ein weiteres Kind) oder Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung von Ihnen beantragt oder bezogen werden, Sie Ihren Wohnsitz beziehungsweise gewhnlichen Aufenthalt ins Ausland verlegen, eine nderung Ihrer familiren Verhltnisse whrend des Bezugszeitraums eintritt, sich Ihr Name oder Ihre Anschrift ndern, bei Grenzgngern, entsandten Ehepartnern beziehungsweise Lebenspartnern, Entwicklungshelfern und Missionaren das anspruchsbegrndende Arbeitsverhltnis endet, ein Verfahren zum Widerruf oder zur Rcknahme des Aufenthaltstitels eingeleitet wurde, Ihre Aufenthaltsgenehmigung gendert oder entzogen wurde beziehungsweise der Aufenthaltstitel erlischt oder erloschen ist, eine sonstige Anspruchsvoraussetzung entfllt.

Formular 1

Eingaben lschen

Drucken

Seite 4

 Fragen an die antragstellende Mutter

Mutter Kind/Kinder

Nachname: Vorname: Antragsnummer (falls bekannt): 2.1.

Nachname: Vorname:

Geburtsdatum:

Angabe des Kindschaftsverhltnisses zum Kind, fr das Elterngeld beantragt wird

leibliches Kind Kind des Ehepartners/Lebenspartners Adoptivkind Kind in Adoptionspflege Verwandte bis 3. Grades 2.2. Tag der Haushaltsaufnahme: Beginn der Adoptionspflege: Verwandtschaftsverhltnis:

Angaben zur Betreuung des Kindes ja nein, Grund: Unterbrechung von: bis:

Lebt das Kind, fr das Elterngeld beantragt wird, seit Geburt mit Ihnen in einem Haushalt und wird von Ihnen betreut und erzogen?

2.3.

Angabe zu Geschwisterkindern im Haushalt nein, dann weiter zu Frage 2.4. ja, Anzahl der Geschwisterkinder:
Bitte tragen Sie alle fr den Geschwisterbonus relevanten Kinder in dieser Tabelle ein. (Siehe Hinweisblatt Seite 5)

Leben Geschwisterkinder in Ihrem Haushalt?

Nachname

Vorname

Geburtsdatum

Bei Adoptionen: Tag der Haushaltsaufnahme

Behinderung

ja ja ja 2.4. Angabe der Krankenversicherung

Bei gesetzlicher Krankenkasse

pflichtversichert familienversichert freiwillig gesetzlich versichert privat versichert 2.5.

Name der Krankenkasse: Anschrift: Mitgliedsnummer:

Angabe der beantragten Hhe des Elterngeldes

Ich beantrage, dass mein Elterngeldanspruch auf Basis meiner Einkommenssituation individuell berechnet wird.
Dann machen Sie bitte Angaben zum Einkommen vor Geburt des Kindes.

Ich beantrage unabhngig von meinem Einkommen Elterngeld nur in Hhe des Mindestbetrages von 300 Euro (zuzglich eventueller Zuschlge fr Mehrlingskinder und Geschwisterkinder). Dies ist mglich, wenn Sie zusammen mit Ihrem Partner insgesamt maximal 12 Monate beantragen oder der Vater die Einkommensminderung nachweist, die erforderlich ist, wenn Sie zusammen mit Ihrem Partner mehr als 12 Monate Elterngeld beziehen mchten.
Dann entfallen die Angaben und Nachweise zum Einkommen vor Geburt des Kindes. Weiter mit Frage 2.7. 9163-2 10/09

Formular 2

Eingaben lschen

Drucken

Seite 1

2.6.

Angaben fr die Zeit vor Geburt des Kindes

2.6.1. Angaben zur Einkommenssituation in den 24 Monaten vor Geburt des Kindes Ich war im gesamten Zeitraum nicht erwerbsttig. Ich erzielte Einkommen aus nichtselbststndiger Arbeit bei Arbeitgeber 1 Arbeitgeber 2 Arbeitgeber 3 Selbststndige Arbeit Gewerbebetrieb von: von: von: Art der Ttigkeit: von: Art der Ttigkeit: von: Land- und Forstwirtschaft Art der Ttigkeit: von: Arbeitslosengeld I Rente/Pension Krankengeld Sonstige Leistung Art der Leistung: 2.6.2. Angabe zu Monaten vor Geburt des Kindes mit Einkommensminderung Ich erhielt in den 24 Monaten vor Geburt des Kindes: Mutterschaftsgeld von der gesetzlichen Krankenkasse, Arbeitgeberzuschuss, Zuschuss nach beamtenrechtlichen oder soldatenrechtlichen Vorschriften oder vergleichbare auslndische Leistungen, gegebenenfalls auch fr ein lteres Kind. nein ja, von: bis: Antragsnummer: von: von: von: von: bis: bis: bis: bis: bis: Ich erhielt Einkommensersatzleistungen in Form von bis: bis: bis: bis: bis:

Ich erzielte Einkommen aus selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft

Elterngeld fr ein lteres Kind. nein ja, von: bis:

Aufgrund einer mageblich auf die Schwangerschaft zurckzufhrenden Erkrankung ein gemindertes Einkommen. nein ja, von: bis:

2.6.3. Sonstige Angaben bei Einkommen aus selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft Wurden in den 24 Monaten vor Geburt Pflichtbeitrge zu einer gesetzlichen Sozialversicherung geleistet? nein ja

Sollen die Kalendermonate, in denen Ihr Einkommen aufgrund der unter 2.6.2. angegebenen Grnde vermindert war, bei der Berechnung Ihres Elterngeldanspruchs bersprungen werden? nein, die Kalendermonate sollen bercksichtigt werden ja, wegen geringerem Einkommen sollen die Kalendermonate bersprungen werden Wurden die Einknfte aus Land- und Forstwirtschaft nach 13a Einkommensteuergesetz ermittelt? nein ja

Formular 2

Eingaben lschen

Drucken

Seite 2

2.7.

Angaben fr den Bezugszeitraum

2.7.1. Angabe von Mutterschaftsleistungen, auf die Sie wegen des Kindes, fr das Elterngeld beantragt wird, Anspruch haben Mutterschaftsgeld von der gesetzlichen Krankenkasse Arbeitgeberzuschuss Dienstbezge oder Anwrterbezge Zuschuss nach beamtenrechtlichen oder soldatenrechtlichen Vorschriften vergleichbare auslndische Leistungen ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein

2.7.2. Angabe von finanziellen Leistungen fr Geschwisterkinder im Bezugszeitraum Ich habe keinen Anspruch auf finanzielle Leistungen fr ein lteres Kind im Bezugszeitraum. Ich habe fr ein lteres Kind beziehungsweise frher angenommenes Kind Anspruch auf: Landeserziehungsgeld von: bis: 0 2. Antragsnummer: Elterngeld Antragsnummer: von: bis:

2.7.3. Angaben zum Einkommen im Bezugszeitraum Ich erziele kein Einkommen aus nichtselbststndiger Arbeit und ich habe weder Einnahmen noch Ausgaben aus selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft von: Ich erziele Einkommen aus nichtselbststndiger Arbeit bei Arbeitgeber 1 Arbeitgeber 2 Arbeitgeber 3 von: von: von: Art der Ttigkeit: Anzahl der Wochenstunden: Gewerbebetrieb Art der Ttigkeit: Anzahl der Wochenstunden: Land- und Forstwirtschaft Art der Ttigkeit: Anzahl der Wochenstunden: Ich erhalte Einkommensersatzleistungen in Form von Arbeitslosengeld I von: Rente/Pension Krankengeld Sonstige Leistung Art der Leistung: Ich erhalte Sozialleistungen in Form von Arbeitslosengeld II von: Wohngeld Sozialhilfe Leistungstrger: Anschrift: von: von: bis: bis: bis: von: von: von: bis: bis: bis: bis: von: bis: von: bis: von: bis: bis: bis: bis: bis:

Ich erziele Einkommen aus selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft Selbststndige Arbeit

Formular 2

Eingaben lschen

Drucken

Seite 3

2.7.4. Sonstige Angaben bei Einkommen aus selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Forst- und Landwirtschaft Der Umfang meiner selbststndigen Ttigkeit bleibt unverndert. Den Umfang meiner selbststndigen Ttigkeit reduziere ich durch die Abmeldung meines Gewerbes das Ruhen meiner selbststndigen Ttigkeit sonstige Manahmen (zum Beispiel Mithilfe von Familienangehrigen, Einstellung einer Aushilfe oder Reduzierung der ffnungszeiten):

Meine selbststndige Ttigkeit umfasst die Tagespflege von fremden Kindern. Anzahl der Kinder: Meine Einknfte werden aus Land- und Forstwirtschaft nach 13a Einkommensteuergesetz ermittelt. 2.8. Angabe der Auszahlungsvariante

ganzer Monatsbetrag halber Monatsbetrag bei Verdoppelung der Auszahlungszeit 2.9. Angabe des Zahlungsweges

Das Elterngeld soll auf folgendes Konto berwiesen werden, ber das ich verfgungsberechtigt bin: Name und Sitz des Geldinstituts: Kontoinhaber: Kontonummer oder IBAN: Bankleitzahl (BIC): Ich verfge ber kein Konto. Das Elterngeld soll ber den Postweg bar an mich ausgezahlt werden. (Dies gilt nur in Deutschland.) Anlagen

Bitte legen Sie die aufgefhrten Unterlagen bei, um eine schnelle Bearbeitung Ihres Antrags zu gewhrleisten.

2.1. Angabe des Kindschaftsverhltnisses zum Kind, fr das Elterngeld beantragt wird Bei Kind des Ehepartners/Lebenspartners: Kopie der Heiratsurkunde oder der Lebenspartnerschaftsurkunde und eine Meldebescheinigung fr den Antragsteller sowie Meldebescheinigung fr das Kind und seine mit ihm gemeldeten Familienangehrigen. Bei Adoptivkind: Adoptionsurkunde der adoptionsvermittelnden Stelle mit Angabe des Datums der Haushaltsaufnahme des Kindes. Handelt es sich bei der Adoptionsurkunde um eine auslndische Adoptionsurkunde, die nicht in deutscher Sprache verfasst ist, ist eine amtlich beglaubigte bersetzung beizulegen. Bei Kind in Adoptionspflege: Bescheinigung des Jugendamtes ber den Beginn der Adoptionspflege. Bei Verwandtschaft bis 3. Grades: Nachweis ber die Unmglichkeit der Betreuung durch die Eltern (zum Beispiel Sterbeurkunde, rztliches Attest ber schwere Krankheit oder Schwerbehinderung) und Meldebescheinigung fr den Antragsteller und seine mit ihm gemeldeten Familienangehrigen. 2.3. Angabe zu Geschwisterkindern im Haushalt Fr alle Geschwisterkinder, die in der Tabelle eingetragen

sind: Kopien der Geburtsurkunden oder Adoptionsurkunden beziehungsweise Bescheinigung des Jugendamtes ber die Adoptionspflege, gegebenenfalls Kopie des Behindertenausweises. 2.6.1. Angaben zur Einkommenssituation in den 24 Monaten vor Geburt des Kindes Fr welchen Bemessungszeitraum Sie Ihr Einkommen nachweisen mssen, entnehmen Sie dem Hinweisblatt auf den Seiten 5 und 6. Bei selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft gibt es Besonderheiten, durch die unterschiedliche Unterlagen einzureichen sind. Nichtselbststndige Arbeit Arbeitgeber-Bescheinigung ber Ihr Einkommen im Bemessungszeitraum (siehe Abschnitt Arbeitgeber-Bescheinigung) oder die entsprechenden Lohnabrechnungen beziehungsweise Gehaltsabrechnungen einschlielich aller dazugehrigen Rckrechnungen. Bitte legen Sie fr jedes Beschftigungsverhltnis einen gesonderten Einkommensnachweis bei. Sofern Sie wegen Ihres Einkommens aus nichtselbststndiger Arbeit steuervorauszahlungspflichtig sind, legen Sie bitte die Steuervorauszahlungsbescheide der betroffenen Kalenderjahre bei.

Formular 2

Eingaben lschen

Drucken

Seite 4

Selbststndige Arbeit Falls Bemessungszeitraum = Kalenderjahr vor Geburt des Kindes: Einkommensteuerbescheid des Kalenderjahres vor der Geburt des Kindes. Sofern dieser noch nicht vorliegt, eine Einnahmenberschussrechnung nach 4 Absatz 3 Einkommensteuergesetz inklusive Abschreibungen, getrennt nach Ttigkeiten und gegebenenfalls Einkunftsarten (selbststndige Arbeit, Gewerbebetrieb und Landund Forstwirtschaft) und einen Einkommensteuer-Vorauszahlungsbescheid fr das Kalenderjahr vor Geburt. Wird bilanziert, ist die Bilanz einschlielich der Gewinnund Verlustrechnung vorzulegen. Erzielen Sie Ihre Einkommen aus einer Beteiligung, bei der nur eine Gewinnermittlung fr den gesamten Betrieb mglich ist, bentigen wir zustzlich den Gesellschaftsvertrag mit Gewinnverteilungsregelung. Sollte dies nicht mglich sein, kann eine Bescheinigung des Steuerberaters vorgelegt werden, aus der die Art der Beteiligung, die Hhe des Anteils und der anteilige Gewinn oder Verlust fr den betreffenden Zeitraum hervorgeht. Es sollte auch erkennbar sein, ob es sich um vorlufige oder endgltige Betrge handelt. Die Anforderung weiterer Unterlagen im Einzelfall behalten wir uns vor. Bei Einknften aus Land- und Forstwirtschaft, die nach 13a Einkommensteuergesetz ermittelt werden, ist eine Besttigung der landwirtschaftlichen Buchstelle ber die Hhe des Gewinns vorzulegen. Bei geleisteten Pflichtbeitrgen zu einer gesetzlichen Sozialversicherung: Kopie des Bescheides des Sozialversicherungstrgers fr das Kalenderjahr vor Geburt. Falls Bemessungszeitraum = 12 Kalendermonate vor Geburt des Kindes: Einnahmenberschussrechnung nach 4 Absatz 3 Einkommensteuergesetz inklusive Abschreibungen, getrennt nach Ttigkeiten und gegebenenfalls Einkunftsarten (selbststndige Arbeit, Gewerbebetrieb und Landund Forstwirtschaft). Fr jedes Kalenderjahr ist eine Einnahmenberschussrechnung zu erstellen. Zeitrume innerhalb eines Kalenderjahres knnen zusammengefasst werden. Einkommensteuerbescheide fr die betroffenen Kalenderjahre des Bemessungszeitraums, soweit sie im Bemessungszeitraum ergangen sind. Soweit sie noch nicht oder spter ergangen sind, Einkommensteuer-Vorauszahlungsbescheide fr die Kalenderjahre des Bemessungszeitraums. Einkommensersatzleistungen Bei Bezug von Einkommensersatzleistungen, die auch im Bezugszeitraum weiter bezogen werden: Kopie des Leistungsbescheids ber Hhe und Dauer der Leistung. Endet der Bezug der Einkommensersatzleistung: Aufhebungsbescheid. 2.6.2 . Angabe zu Monaten vor Geburt des Kindes mit Einkommensminderung Bei Bezug von Mutterschaftsgeld: Bescheinigung der gesetzlichen Krankenkasse ber den Beginn, das Ende sowie die kalendertgliche Hhe des Mutterschaftsgelds. Bei Arbeitgeberzuschuss: Bescheinigung(en) des Arbeitgebers ber Beginn, Ende und Hhe. (Siehe Ziffer 4.2.1.)

Bei Dienstbezgen oder Anwrterbezgen sowie bei Zuschssen nach beamtenrechtlichen oder soldatenrechtlichen Vorschriften: Bescheinigung(en) des Dienstherrn ber Beginn und Ende. (Siehe Formular 4, Ziffer 4.2.2.) Bei vergleichbaren auslndischen Leistungen: Nachweis ber Beginn und Ende. (Siehe Formular 4, Ziffer 4.2.3.) Bei Bezug von Bundeselterngeld fr ein lteres Kind: Kopie des Bescheides, sofern Elterngeld auerhalb von Baden-Wrttemberg bewilligt wurde. Bei einer mageblich auf die Schwangerschaft zurckzufhrenden Erkrankung: rztliches Attest ber Beginn und Ende der Erkrankung und einen Nachweis ber die Einkommensminderung: zum Beispiel eine Bescheinigung der Krankenkasse ber die Dauer des Bezugs von Krankengeld. 2.6.3. Sonstige Angaben bei Einkommen aus selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft Bei geleisteten Pflichtbeitrgen zu einer gesetzlichen Sozialversicherung oder zu einem berufsstndischen Versorgungswerk, wie zum Beispiel Deutsche Rentenversicherung, Landwirtschaftliche Alterskasse, Versorgungswerk der Rechtsanwlte oder Knstlersozialkasse: Kopie des Bescheides des Sozialversicherungstrgers fr die betroffenen Kalenderjahre des Bemessungszeitraums. 2.7.1. Angabe von Mutterschaftsleistungen, auf die Sie wegen des Kindes, fr das Elterngeld beantragt wird, Anspruch im Bemessungszeitraum haben Bei Mutterschaftsgeld: Bescheinigung der gesetzlichen Krankenkasse ber den Beginn, das Ende sowie die kalendertgliche Hhe des Mutterschaftsgelds. Bei Arbeitgeberzuschuss: Bescheinigung des Arbeitgebers ber den kalendertglichen Zuschuss. (Siehe auch Formular 4) Bei Dienstbezgen oder Anwrterbezgen sowie bei Zuschssen nach beamtenrechtlichen Vorschriften: Bescheinigung des Dienstherrn ber die Hhe und Dauer der Bezge beziehungsweise Zuschsse whrend des Beschftigungsverbots. (Siehe auch Formular 4) Bei vergleichbarer auslndischer Leistung: Nachweis ber Beginn, Dauer und Hhe der Leistung. 2.7.2. Angabe von finanziellen Leistungen fr Geschwisterkinder im beantragten Bezugszeitraum Bei Elterngeld oder Landeserziehungsgeld fr ein lteres beziehungsweise frher angenommenes Kind: Kopie des Bescheids, sofern er auerhalb von Baden-Wrttemberg bewilligt wurde. 2.7.3. Angaben zum Einkommen im Bezugszeitraum Sie erzielen kein Einkommen aus Erwerbsttigkeit im Bezugszeitraum, wenn Ihnen keinerlei steuerlich relevante Einnahmen oder Ausgaben zuflieen oder abflieen. Fortlaufende Betriebsausgaben, der Zufluss von Einnahmen fr frher erbrachte Leistungen oder vom Arbeitgeber weiterhin gewhrte geldwerte Vorteile stellen Einkommen aus Erwerbsttigkeit dar und sind zu erklren.

Formular 2

Eingaben lschen

Drucken

Seite 5

 Bei nichtselbststndiger Ttigkeit: Arbeitgeber-Bescheinigung. Legen Sie fr jedes Beschftigungsverhltnis eine gesonderte Bescheinigung bei. Sofern die darauf entfallene Steuer nicht vom Arbeitgeber abgefhrt wird, legen Sie bitte die Einkommensteuer-Vorauszahlungsbescheide fr die Kalenderjahre des beantragten Bezugszeitraums bei. Bei selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Landund Forstwirtschaft: - Einnahmenberschussrechnung nach 4 Absatz 3 Einkommensteuergesetz inklusive Abschreibungen, getrennt nach Ttigkeiten und gegebenenfalls Einkunftsarten (Selbststndige Arbeit, Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft). Fr jedes Kalenderjahr ist eine eigene Einnahmenberschussrechnung zu erstellen. Zeitrume innerhalb eines Kalenderjahres knnen zusammengefasst werden. Erzielen Sie Ihr Einkommen aus einer Beteiligung, bei der nur eine Gewinnermittlung fr den gesamten Betrieb mglich ist, bentigen wir zustzlich den Gesellschaftsvertrag mit Gewinnverteilungsregelung. Sollte dies nicht mglich sein, kann eine Bescheinigung des Steuerberaters vorgelegt werden, aus der die Art der Beteiligung, die Hhe des Anteils und der anteilige Gewinn oder Verlust fr den betreffenden Zeitraum hervorgeht. Es sollte auch erkennbar sein, ob es sich um vorlufige oder endgltige Betrge handelt. Die Anforderung weiterer Unterlagen

im Einzelfall behalten wir uns vor. Bei Einknften aus Land- und Forstwirtschaft, die nach 13a Einkommensteuergesetz ermittelt werden, ist eine Besttigung der landwirtschaftlichen Buchstelle ber die Hhe des Gewinns vorzulegen. - Einkommensteuer-Vorauszahlungsbescheide fr die Kalenderjahre des Bezugszeitraums. - Bei zu leistenden Pflichtbeitrgen zu einer gesetzlichen Sozialversicherung: Kopie des Bescheides des Sozialversicherungstrgers fr die betroffenen Kalenderjahre des Bezugszeitraums, soweit vorhanden, sonst letzter gltiger Bescheid. - Bei Tagespflegepersonen: Eignungsnachweis im Sinne 23 Sozialgesetzbuch VIII. Bei Bezug von Einkommensersatzleistungen oder Sozialleistungen: Kopie des Leistungsbescheides ber die Hhe und Dauer der Leistung. Endet der Bezug der Leistung: Aufhebungsbescheid. 2.7.4. Sonstige Angaben bei Einkommen aus selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Forst- und Landwirtschaft Bei Abmeldung des Gewerbebetriebs: Gewerbeabmeldung. Bei Ruhen der selbststndigen Ttigkeit: Bescheid ber die Herabsetzung der Vorauszahlungen zur Einkommensteuer.

Formular 2

Eingaben lschen

Drucken

Seite 6

 Fragen an den antragstellenden Vater

Vater Kind/Kinder

Nachname: Vorname: Antragsnummer (falls bekannt): 3.1.

Nachname: Vorname:

Geburtsdatum:

Angabe des Kindschaftsverhltnisses zum Kind, fr das Elterngeld beantragt wird

leibliches Kind Kind des Ehepartners/Lebenspartners Adoptivkind Kind in Adoptionspflege Verwandte bis 3. Grades 3.2. Tag der Haushaltsaufnahme: Beginn der Adoptionspflege: Verwandtschaftsverhltnis:

Angaben zur Betreuung des Kindes ja nein, Grund: Unterbrechung von: bis:

Lebt das Kind, fr das Elterngeld beantragt wird, seit Geburt mit Ihnen in einem Haushalt und wird von Ihnen betreut und erzogen?

3.3.

Angabe zu Geschwisterkindern im Haushalt nein, dann weiter zu Frage 3.4. ja, Anzahl der Geschwisterkinder:
Bitte tragen Sie alle fr den Geschwisterbonus relevanten Kinder in diese Tabelle ein. (Siehe Hinweisblatt Seite 5)

Leben Geschwisterkinder in Ihrem Haushalt?

Nachname

Vorname

Geburtsdatum

Bei Adoptionen: Tag der Haushaltsaufnahme

Behinderung

ja ja ja 3.4. Angabe der Krankenversicherung

Bei gesetzlicher Krankenkasse

pflichtversichert familienversichert freiwillig gesetzlich versichert privat versichert 3.5.

Name der Krankenkasse: Anschrift: Mitgliedsnummer:

Angabe der beantragten Hhe des Elterngeldes

Ich beantrage, dass mein Elterngeldanspruch auf Basis meiner Einkommenssituation individuell berechnet wird.
Dann machen Sie bitte Angaben zum Einkommen vor Geburt des Kindes.

Ich beantrage unabhngig von meinem Einkommen Elterngeld nur in Hhe des Mindestbetrages von 300 Euro (zuzglich eventueller Zuschlge fr Mehrlingskinder und Geschwisterkinder). Dies ist mglich, wenn Sie zusammen mit Ihrem Partner insgesamt maximal 12 Monate beantragen oder die Mutter die Einkommensminderung nachweist, die erforderlich ist, wenn Sie zusammen mit Ihrem Partner mehr als 12 Monate Elterngeld beziehen mchten.
Dann entfallen die Angaben und Nachweise zum Einkommen vor Geburt des Kindes. Weiter mit Frage 3.7. 9163-3 10/09

Formular 3

Eingaben lschen

Drucken

Seite 1

3.6.

Angaben fr die Zeit vor Geburt des Kindes

3.6.1. Angaben zur Einkommenssituation in den 24 Monaten vor Geburt des Kindes Ich war im gesamten Zeitraum nicht erwerbsttig. Ich erzielte Einkommen aus nichtselbststndiger Arbeit bei Arbeitgeber 1 Arbeitgeber 2 Arbeitgeber 3 Selbststndige Arbeit Gewerbebetrieb von: von: von: Art der Ttigkeit: von: Art der Ttigkeit: von: Land- und Forstwirtschaft Art der Ttigkeit: von: Arbeitslosengeld I Rente/Pension Krankengeld Sonstige Leistung Art der Leistung: 3.6.2. Angabe zu Monaten vor Geburt des Kindes mit Einkommensminderung Ich erhielt in den 24 Monaten vor Geburt des Kindes: Elterngeld fr ein lteres Kind. nein ja, von: bis: Antragsnummer: von: von: von: von: bis: bis: bis: bis: bis: Ich erhielt Einkommensersatzleistungen in Form von bis: bis: bis: bis: bis:

Ich erzielte Einkommen aus selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft

Aufgrund der Leistung von Wehrdienst oder Zivildienst ein gemindertes Einkommen. nein ja, von: bis:

3.6.3. Sonstige Angaben bei Einkommen aus selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft Wurden in den 24 Monaten vor Geburt Pflichtbeitrge zu einer gesetzlichen Sozialversicherung geleistet? nein ja

Sollen die Kalendermonate, in denen Ihr Einkommen aufgrund der unter 3.6.2. angegebenen Grnde vermindert war, bei der Berechnung Ihres Elterngeldanspruchs bersprungen werden? nein, die Kalendermonate sollen bercksichtigt werden ja, wegen geringerem Einkommen sollen die Kalendermonate bersprungen werden Wurden die Einknfte aus Land- und Forstwirtschaft nach 13a Einkommensteuergesetz ermittelt? nein ja

Formular 3

Eingaben lschen

Drucken

Seite 2

3.7.

Angaben fr den Bezugszeitraum

3.7.1. Angabe von Mutterschaftsleistungen, auf die die Mutter Anspruch hat
Nur ausfllen, wenn Sie allein der Antragsteller sind und mehr als 9 Monate Elterngeld beantragen.

Mutterschaftsgeld von der gesetzlichen Krankenkasse Arbeitgeberzuschuss Dienstbezge oder Anwrterbezge Zuschuss nach beamtenrechtlichen oder soldatenrechtlichen Vorschriften vergleichbare auslndische Leistungen

ja ja ja ja ja

nein nein nein nein nein

3.7.2. Angabe von finanziellen Leistungen fr Geschwisterkinder im Bezugszeitraum Ich habe keinen Anspruch auf finanzielle Leistungen fr ein lteres Kind im Bezugszeitraum. Ich habe fr ein lteres Kind beziehungsweise frher angenommenes Kind Anspruch auf: Landeserziehungsgeld von: bis: 0 2. Antragsnummer: Elterngeld Antragsnummer: von: bis:

3.7.3. Angaben zum Einkommen im Bezugszeitraum Ich erziele kein Einkommen aus nichtselbststndiger Arbeit und ich habe weder Einnahmen noch Ausgaben aus selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft von: Ich erziele Einkommen aus nichtselbststndiger Arbeit bei Arbeitgeber 1 Arbeitgeber 2 Arbeitgeber 3 von: von: von: Art der Ttigkeit: Anzahl der Wochenstunden: Gewerbebetrieb Art der Ttigkeit: Anzahl der Wochenstunden: Land- und Forstwirtschaft Art der Ttigkeit: Anzahl der Wochenstunden: Ich erhalte Einkommensersatzleistungen in Form von Arbeitslosengeld I von: Rente/Pension Krankengeld Sonstige Leistung Art der Leistung: Ich erhalte Sozialleistungen in Form von Arbeitslosengeld II von: Wohngeld Sozialhilfe Leistungstrger: Anschrift: von: von: bis: bis: bis: von: von: von: bis: bis: bis: bis: von: bis: von: bis: von: bis: bis: bis: bis: bis:

Ich erziele Einkommen aus selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft Selbststndige Arbeit

Formular 3

Eingaben lschen

Drucken

Seite 3

3.7.4. Sonstige Angaben bei Einkommen aus selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Forst- und Landwirtschaft Der Umfang meiner selbststndigen Ttigkeit bleibt unverndert. Den Umfang meiner selbststndigen Ttigkeit reduziere ich durch die Abmeldung meines Gewerbes das Ruhen meiner selbststndigen Ttigkeit sonstige Manahmen (zum Beispiel Mithilfe von Familienangehrigen, Einstellung einer Aushilfe oder Reduzierung der ffnungszeiten):

Meine selbststndige Ttigkeit umfasst die Tagespflege von fremden Kindern. Anzahl der Kinder: Meine Einknfte werden aus Land- und Forstwirtschaft nach 13a Einkommensteuergesetz ermittelt. 3.8. Angabe der Auszahlungsvariante

ganzer Monatsbetrag halber Monatsbetrag bei Verdoppelung der Auszahlungszeit 3.9. Angabe des Zahlungsweges

Das Elterngeld soll auf folgendes Konto berwiesen werden, ber das ich verfgungsberechtigt bin: Name und Sitz des Geldinstituts: Kontoinhaber: Kontonummer oder IBAN: Bankleitzahl (BIC): Ich verfge ber kein Konto. Das Elterngeld soll ber den Postweg bar an mich ausgezahlt werden. (Dies gilt nur in Deutschland.) Anlagen

Bitte legen Sie die aufgefhrten Unterlagen bei, um eine schnelle Bearbeitung Ihres Antrags zu gewhrleisten.

3.1. Angabe des Kindschaftsverhltnisses zum Kind, fr das Elterngeld beantragt wird Bei Kind des Ehepartners/Lebenspartners: Kopie der Heiratsurkunde oder der Lebenspartnerschaftsurkunde und eine Meldebescheinigung fr den Antragsteller sowie Meldebescheinigung fr das Kind und seine mit ihm gemeldeten Familienangehrigen. Bei Adoptivkind: Adoptionsurkunde der adoptionsvermittelnden Stelle mit Angabe des Datums der Haushaltsaufnahme des Kindes. Handelt es sich bei der Adoptionsurkunde um eine auslndische Adoptionsurkunde, die nicht in deutscher Sprache verfasst ist, ist eine amtlich beglaubigte bersetzung beizulegen. Bei Kind in Adoptionspflege: Bescheinigung des Jugendamtes ber den Beginn der Adoptionspflege. Bei Verwandtschaft bis 3. Grades: Nachweis ber die Unmglichkeit der Betreuung durch die Eltern (zum Beispiel Sterbeurkunde, rztliches Attest ber schwere Krankheit oder Schwerbehinderung) und Meldebescheinigung fr den Antragsteller und seine mit ihm gemeldeten Familienangehrigen. 3.3. Angabe zu Geschwisterkindern im Haushalt Fr alle Geschwisterkinder, die in der Tabelle eingetragen

sind: Kopien der Geburtsurkunden oder Adoptionsurkunden beziehungsweise Bescheinigung des Jugendamtes ber die Adoptionspflege, gegebenenfalls Kopie des Behindertenausweises. 3.6.1. Angaben zur Einkommenssituation in den 24 Monaten vor Geburt des Kindes Fr welchen Bemessungszeitraum Sie Ihr Einkommen nachweisen mssen, entnehmen Sie dem Hinweisblatt auf den Seiten 5 und 6. Bei selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft gibt es Besonderheiten, durch die unterschiedliche Unterlagen einzureichen sind. Nichtselbststndige Arbeit Arbeitgeber-Bescheinigung ber Ihr Einkommen im Bemessungszeitraum (siehe Abschnitt Arbeitgeber-Bescheinigung) oder die entsprechenden Lohnabrechnungen beziehungsweise Gehaltsabrechnungen einschlielich aller dazugehrigen Rckrechnungen. Bitte legen Sie fr jedes Beschftigungsverhltnis einen gesonderten Einkommensnachweis bei. Sofern Sie wegen Ihres Einkommens aus nichtselbststndiger Arbeit steuervorauszahlungspflichtig sind, legen Sie bitte die Steuervorauszahlungsbescheide der betroffenen Kalenderjahre bei.

Formular 3

Eingaben lschen

Drucken

Seite 4

Selbststndige Arbeit Falls Bemessungszeitraum = Kalenderjahr vor Geburt des Kindes: Einkommensteuerbescheid des Kalenderjahres vor der Geburt des Kindes. Sofern dieser noch nicht vorliegt, eine Einnahmenberschussrechnung nach 4 Absatz 3 Einkommensteuergesetz inklusive Abschreibungen, getrennt nach Ttigkeiten und gegebenenfalls Einkunftsarten (selbststndige Arbeit, Gewerbebetrieb und Landund Forstwirtschaft) und einen Einkommensteuer-Vorauszahlungsbescheid fr das Kalenderjahr vor Geburt. Wird bilanziert, ist die Bilanz einschlielich der Gewinnund Verlustrechnung vorzulegen. Erzielen Sie Ihre Einkommen aus einer Beteiligung, bei der nur eine Gewinnermittlung fr den gesamten Betrieb mglich ist, bentigen wir zustzlich den Gesellschaftsvertrag mit Gewinnverteilungsregelung. Sollte dies nicht mglich sein, kann eine Bescheinigung des Steuerberaters vorgelegt werden, aus der die Art der Beteiligung, die Hhe des Anteils und der anteilige Gewinn oder Verlust fr den betreffenden Zeitraum hervorgeht. Es sollte auch erkennbar sein, ob es sich um vorlufige oder endgltige Betrge handelt. Die Anforderung weiterer Unterlagen im Einzelfall behalten wir uns vor. Bei Einknften aus Land- und Forstwirtschaft, die nach 13a Einkommensteuergesetz ermittelt werden, ist eine Besttigung der landwirtschaftlichen Buchstelle ber die Hhe des Gewinns vorzulegen. Bei geleisteten Pflichtbeitrgen zu einer gesetzlichen Sozialversicherung: Kopie des Bescheides des Sozialversicherungstrgers fr das Kalenderjahr vor Geburt. Falls Bemessungszeitraum = 12 Kalendermonate vor Geburt des Kindes: Einnahmenberschussrechnung nach 4 Absatz 3 Einkommensteuergesetz inklusive Abschreibungen, getrennt nach Ttigkeiten und gegebenenfalls Einkunftsarten (selbststndige Arbeit, Gewerbebetrieb und Landund Forstwirtschaft). Fr jedes Kalenderjahr ist eine Einnahmenberschussrechnung zu erstellen. Zeitrume innerhalb eines Kalenderjahres knnen zusammengefasst werden. Einkommensteuerbescheide fr die betroffenen Kalenderjahre des Bemessungszeitraums, soweit sie im Bemessungszeitraum ergangen sind. Soweit sie noch nicht oder spter ergangen sind, Einkommensteuer-Vorauszahlungsbescheide fr die Kalenderjahre des Bemessungszeitraums. Einkommensersatzleistungen Bei Bezug von Einkommensersatzleistungen, die auch im Bezugszeitraum weiter bezogen werden: Kopie des Leistungsbescheids ber Hhe und Dauer der Leistung. Endet der Bezug der Einkommensersatzleistung: Aufhebungsbescheid. 3.6.2 . Angabe zu Monaten vor Geburt des Kindes mit Einkommensminderung Bei vergleichbaren auslndischen Leistungen: Nachweis ber Beginn und Ende. (Siehe Formular 4, Ziffer 4.2.3.) Bei Bezug von Bundeselterngeld fr ein lteres Kind: Kopie des Bescheides, sofern Elterngeld auerhalb von Baden-Wrttemberg bewilligt wurde.

Bei Leistung von Wehrdienst oder Zivildienst: Dienstzeitbescheinigung. 3.6.3. Sonstige Angaben bei Einkommen aus selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft Bei geleisteten Pflichtbeitrgen zu einer gesetzlichen Sozialversicherung oder zu einem berufsstndischen Versorgungswerk, wie zum Beispiel Deutsche Rentenversicherung, Landwirtschaftliche Alterskasse, Versorgungswerk der Rechtsanwlte oder Knstlersozialkasse: Kopie des Bescheides des Sozialversicherungstrgers fr die betroffenen Kalenderjahre des Bemessungszeitraums. 3.7.2. Angabe von finanziellen Leistungen fr Geschwisterkinder im beantragten Bezugszeitraum Bei Elterngeld oder Landeserziehungsgeld fr ein lteres beziehungsweise frher angenommenes Kind: Kopie des Bescheids, sofern er auerhalb von Baden-Wrttemberg bewilligt wurde. 3.7.3. Angaben zum Einkommen im Bezugszeitraum Sie erzielen kein Einkommen aus Erwerbsttigkeit im Bezugszeitraum, wenn Ihnen keinerlei steuerlich relevante Einnahmen oder Ausgaben zuflieen oder abflieen. Fortlaufende Betriebsausgaben, der Zufluss von Einnahmen fr frher erbrachte Leistungen oder vom Arbeitgeber weiterhin gewhrte geldwerte Vorteile stellen Einkommen aus Erwerbsttigkeit dar und sind zu erklren. Bei nichtselbststndiger Ttigkeit: Arbeitgeber-Bescheinigung. Bitte legen Sie fr jedes Beschftigungsverhltnis eine gesonderte Bescheinigung bei. Sofern die darauf entfallene Steuer nicht vom Arbeitgeber abgefhrt wird, legen Sie bitte die Einkommensteuer-Vorauszahlungsbescheide fr die Kalenderjahre des beantragten Bezugszeitraums bei. Bei selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Landund Forstwirtschaft: - Einnahmenberschussrechnung nach 4 Absatz 3 Einkommensteuergesetz inklusive Abschreibungen, getrennt nach Ttigkeiten und gegebenenfalls Einkunftsarten (selbststndige Arbeit, Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft). Fr jedes Kalenderjahr ist eine eigene Einnahmenberschussrechnung zu erstellen. Zeitrume innerhalb eines Kalenderjahres knnen zusammengefasst werden. Erzielen Sie Ihr Einkommen aus einer Beteiligung, bei der nur eine Gewinnermittlung fr den gesamten Betrieb mglich ist, bentigen wir zustzlich den Gesellschaftsvertrag mit Gewinnverteilungsregelung. Sollte dies nicht mglich sein, kann eine Bescheinigung des Steuerberaters vorgelegt werden, aus der die Art der Beteiligung, die Hhe des Anteils und der anteilige Gewinn oder Verlust fr den betreffenden Zeitraum hervorgeht. Es sollte auch erkennbar sein, ob es sich um vorlufige oder endgltige Betrge handelt. Die Anforderung weiterer Unterlagen im Einzelfall behalten wir uns vor. Bei Einknften aus Land- und Forstwirtschaft, die nach 13a Einkommensteuergesetz ermittelt werden, ist eine Bestti-

Formular 3

Eingaben lschen

Drucken

Seite 5

gung der landwirtschaftlichen Buchstelle ber die Hhe des Gewinns vorzulegen. - Einkommensteuer-Vorauszahlungsbescheide fr die Kalenderjahre des Bezugszeitraums. - Bei zu leistenden Pflichtbeitrgen zu einer gesetzlichen Sozialversicherung: Kopie des Bescheides des Sozialversicherungstrgers fr die betroffenen Kalenderjahre des Bezugszeitraums, soweit vorhanden, sonst letzter gltiger Bescheid. - Bei Tagespflegepersonen: Eignungsnachweis im Sinne 23 Sozialgesetzbuch VIII. Bei Bezug von Einkommensersatzleistungen oder Sozi-

alleistungen: Kopie des Leistungsbescheides ber die Hhe und Dauer der Leistung. Endet der Bezug der Leistung: Aufhebungsbescheid. 3.7.4. Sonstige Angaben bei Einkommen aus selbststndiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Forst- und Landwirtschaft Bei Abmeldung des Gewerbebetriebs: Gewerbeabmeldung. Bei Ruhen der selbststndigen Ttigkeit: Bescheid ber die Herabsetzung der Vorauszahlungen zur Einkommensteuer.

Formular 3

Eingaben lschen

Drucken

Seite 6