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Antrag auf Elterngeld

Antrag auf Elterngeld     Postanschrift: L-Bank, 76113 Karlsruhe Besucheradresse:      
   

Postanschrift:

L-Bank, 76113 Karlsruhe

Besucheradresse:

             

Bitte

Bitte

beachten

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Sie auch

Sie auch

das

das

Hinweisblatt!

Hinweisblatt!

Eingangsdatum beim Amt (Stempel):

   
   

L-Bank, Schlossplatz 10, 76131 Karlsruhe

                             
   

                                         
   

Erstantrag

Folgeantrag des Partners zu Antragsnummer: ∟∟∟∟∟∟

∟∟∟∟∟∟

                 
                   
 

Änderungsantrag zu Antragsnummer:

Fragen an beide Elternteile

Unterschrift:

             
   

1.1.

Angaben zum Kind, für das Sie Elterngeld beantragen

                 
 

Nachname:

Vorname:

 

Handelt es sich um Mehrlinge?

Anzahl der Kinder:

nein

ja

   

Geburtsdatum:

Vornamen:

 
   

Geburtsort/Land:

   

1.2.

Angaben zu beiden Elternteilen

                           
   

Mutter

                       

Vater

                 
   

Nachname:

   

Nachname:

 
 

Vorname:

   

Vorname:

 
   

Geburtsdatum:

   

Geburtsdatum:

 
   

Straße/Hausnummer:

Straße/Hausnummer:

   

Postleitzahl/Wohnort:

Postleitzahl/Wohnort:

 

Telefonnummer:

 

Telefonnummer:

 
   

Steuerliche Identifikationsnummer:

Steuerliche Identifikationsnummer:

   

verheiratet seit:

geschieden seit:

eingetragene Lebenspartnerschaft seit:

ledig

verwitwet

verheiratet seit:

geschieden seit:

eingetragene Lebenspartnerschaft seit:

ledig

verwitwet

   

Ich lebe unverheiratet mit dem anderen Elternteil zusammen.

   

Ich lebe unverheiratet mit dem anderen Elternteil zusammen.

 
   

Ich habe das alleinige Sorgerecht beziehungsweise Aufenthaltsbestimmungsrecht.

Ich habe das alleinige Sorgerecht beziehungsweise Aufenthaltsbestimmungsrecht.

1.3.

Angaben zu den Monaten, für die Elterngeld beantragt wird (Bezugszeitraum)

   

Bitte beachten Sie! Monate mit Anspruch auf Mutterschaftsleistungen gelten als Monate, in denen Elterngeld bezogen wird. Für diese Monate sollte die Mutter dennoch Elterngeld beantragen, da möglicherweise neben der Mutterschaftsleistung noch Elterngeld gezahlt werden kann.

   

Ich beantrage Elterngeld für mindestens 2 und maximal 12 Lebensmonate.

 

Ich beantrage Elterngeld für mindestens 2 und maximal 12 Lebensmonate.

   

Ich beantrage Elterngeld allein für 14 Lebensmonate,

da ich das alleinige Sorgerecht beziehungsweise

 

Ich beantrage Elterngeld allein für 14 Lebensmonate,

da ich das alleinige Sorgerecht beziehungsweise

   

Aufenthaltsbestimmungsrecht innehabe und der Vater weder mit dem Kind noch mit mir in einer Wohnung zusammenlebt.

 

Aufenthaltsbestimmungsrecht innehabe und die Mutter weder mit dem Kind noch mit mir in einer Wohnung zusammenlebt.

   

 

da die Betreuung des Kindes durch die Mutter das

da die Betreuung des Kindes durch die Mutter un-

10/09

da die Betreuung des Kindes durch den Vater das Kindeswohl gefährdet.

Kindeswohl gefährdet.

9163

 

da die Betreuung des Kindes durch den Vater un- möglich ist. Grund:

möglich ist. Grund:

                                               
 

Formular 1

                     

Seite 1

 

Mutter

                         

Vater

                           
 

Ich beantrage hiermit Elterngeld für folgende Lebensmonate (bitte kennzeichnen):

     

Ich beantrage hiermit Elterngeld für folgende Lebensmonate (bitte kennzeichnen):

     
 

1

 

2

 

3

4

5

6

   

7

 

1

   

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5

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7

   
                                                               
 

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11

12

13

 

14

 

8

   

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11

 

12

13

 

14

   
 

Bitte füllen Sie Formular 2 aus.

             

Bitte füllen Sie Formular 3 aus.

             
 

Ich werde zu einem späteren Zeitpunkt mit einem Folgeantrag Elterngeld beantragen.

   

Ich werde zu einem späteren Zeitpunkt mit einem Folgeantrag Elterngeld beantragen.

     
 

Anzahl der Lebensmonate (voraussichtlich):

Anzahl der Lebensmonate (voraussichtlich):

 

Bitte achten Sie auf eine rechtzeitige Antragstellung! Elterngeld kann rückwirkend höchstens für die letzten drei Monate vor dem Monat des Antragseingangs gezahlt werden.

 
 

1.4.

Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt, Staatsangehörigkeit, Erwerbstätigkeit

               
 

1.4.1.

Angabe zum Wohnsitz oder zum gewöhnlichen Aufenthalt

                             
 

Ich habe meinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt

Ich habe meinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt

 
 

in (Land):

seit:

in (Land):

seit:

 

1.4.2.

Angabe zur Staatsangehörigkeit

                                         
 

Meine Staatsangehörigkeit ist:

Meine Staatsangehörigkeit ist:

 

1.4.3.

Angabe zur Erwerbstätigkeit

                             
 

Ich bin nicht erwerbstätig.

Ich arbeite in (Land):

Ich bin nicht erwerbstätig.

 

Ich arbeite in (Land):

 
 

Ich habe ein deutsches Dienstverhältnis beziehungsweise Arbeitsverhältnis.

         

Ich habe ein deutsches Dienstverhältnis beziehungsweise Arbeitsverhältnis.

         
 

Ich habe ein ausländisches Dienstverhältnis beziehungsweise Arbeitsverhältnis.

       

Ich habe ein ausländisches Dienstverhältnis beziehungsweise Arbeitsverhältnis.

       
 

Ich bin/war selbstständig tätig.

             

Ich bin/war selbstständig tätig.

             
 

Ich gehöre der NATO-Truppe oder ihrem zivilen Gefolge an.

     

Ich gehöre der NATO-Truppe oder ihrem zivilen Gefolge an.

     
 

Ich bin Mitglied oder Beschäftigter einer diplomati- schen Mission oder einer konsularischen Vertretung.

Ich bin Mitglied oder Beschäftigter einer diplomati- schen Mission oder einer konsularischen Vertretung.

Allgemeine Hinweise: Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß § 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (Sozialgesetzbuch X) und den Vorschriften des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes (BEEG) erhoben. Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (Sozialgesetzbuch I) alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung nach § 66 Sozialgesetzbuch I ganz oder teilweise versagen. Ist Elterngeld wegen unrichtiger, unvollständiger, unterlassener oder verspäteter Angaben beziehungsweise Mitteilungen zu Unrecht gewährt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurückgefordert. In diesem Fall kann gemäß § 14 BEEG (Bußgeldvorschrift) in Verbindung mit § 60 Sozialgesetzbuch I ein Ordnungswidrigkeitsverfahren eingeleitet werden. Vorsätzliche Falschangaben können zu einer Strafanzeige durch die L-Bank führen.

 
 

Erklärung: Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Antrag und der in den Anlagen zu diesem Antrag gemachten Angaben wird hiermit versichert. Änderungen in den Verhältnissen, die für das Elterngeld maßgeblich sind, werde ich beziehungsweise werden wir der L-Bank unverzüg- lich mitteilen. Ich bestätige beziehungsweise wir bestätigen hiermit den Erhalt des Merkblattes„Mitteilungspflichten“ und des Hinweisblattes der L-Bank zu diesem Antrag. Von den Mitteilungspflichten während des Elterngeldbezugs und den Erläuterungen im Hinweisblatt zu diesem Antrag habe ich beziehungsweise haben wir Kenntnis genommen.

 
 

Ort/Datum:

Ort/Datum:

 
 

Unterschrift:

                       

Unterschrift:

                       
 

Gesetzlicher Vertreter (insbesondere bei minderjährigen Antragstellern)

                       
 

Name/Vorname:

Ort/Datum:

 

Straße/Hausnummer:

                             
 

Postleitzahl/Wohnort:

Unterschrift:

                       

Formular 1

                               

Seite

2

Anlagen

Bitte legen Sie die aufgeführten Unterlagen bei, um eine schnelle Bearbeitung Ihres Antrags zu gewährleisten.

1.1.

       

glieds oder eines Mitglieds des zivilen Gefolges: Nach-

Geburtsurkunden/Geburtsbescheinigungen Bei Geburten in Deutschland:

 

weis über eine sozialversicherungspflichtige Tätigkeit und je nach Staatsangehörigkeit einen Nachweis über

Geburtsbescheinigung im Original mit Verwendungs- zweck „Elterngeld“. Bei Mehrlingsgeburten:

den Aufenthaltstitel (siehe Unterpunkt 1 oder 2). Mitglieder und Beschäftigte diplomatischer Missionen und konsularischer Vertretungen: Nachweis, dass sie

für jedes Kind eine Geburtsbescheinigung. Bei Geburten im EU-/EWR-Ausland oder der Schweiz:

dem System der sozialen Sicherheit in Deutschland un- terliegen (zum Beispiel Bescheinigung des zuständigen

Kopie der Geburtsurkunde. Bei Geburten im sonstigen Ausland: Kopie der amtlich beglaubigten Übersetzung der Geburtsurkunde.

Sozialversicherungsträgers des Heimatlands, Bescheini- gung der deutschen Krankenkasse über die versiche- rungspflichtige Beschäftigung, für nicht EU-/EWR-Staa- ten: Nachweis über die Pflichtversicherung in der Ar-

1.3.

       

beitslosenversicherung) und je nach Staatsangehörig-

Elterngeld wird von einem Elternteil allein für 14 Mona- te beantragt aufgrund von

keit Nachweis des Aufenthaltstitels (siehe Unterpunkt 1 oder 2); dies gilt auch bei einer Antragstellung durch

alleinigem Sorgerecht: Nachweis vom Jugendamt über das alleinige elterliche Sorgerecht oder Aufenthaltsbe-

einen Ehepartner/Lebenspartner.

stimmungsrecht beziehungsweise einen entsprechen-

Der Antragsteller oder dessen Ehepartner/Lebenspart-

den Gerichtsentscheid und eine Familienmeldebeschei- nigung für das Kind. Kindeswohlgefährdung: Nachweis des zuständigen Ju- gendamtes über die Gefährdung des Kindeswohls bei Betreuung durch den anderen Elternteil.

ner hat seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland und ein ausländisches Arbeitsverhält- nis oder eine selbstständige Tätigkeit im EU/EWR-Aus- land oder der Schweiz (= Grenzgänger nach EU/EWR/ Schweiz):

Unmöglichkeit der Betreuung: Nachweis je nach Grund (zum Beispiel ärztliches Attest, Kopie des Schwerbehin- dertenausweises, Haftbescheinigung, Sterbeurkunde).

Bei Anspruch auf eine dem Elterngeld vergleichbare aus- ländische Leistung:Bescheid über die Höhe und die Dauer der ausländischen Leistung. Liegt dieser noch nicht vor, einen Nachweis über die Beantragung der ausländischen

1.4.

       

Leistung.

Antragsteller mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufent-

     

halt in Deutschland ohne deutsche Staatsangehörig-

Staatsangehörige eines Staates der EU/EWR/Schweiz,

Der Antragsteller oder dessen Ehepartner/Lebenspart-

Nichtselbstständig Tätige: letzte Lohnabrechnung.

keit:

ner hat seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im EU/EWR-Ausland oder der Schweiz und ein deutsches

die nicht in Deutschland erwerbstätig sind: Bescheini- gung über das Aufenthaltsrecht gemäß § 5 Freizügig-

Arbeitsverhältnis:

keitsgesetz/EU (Freizügigkeitsbescheinigung), Arbeits-

Selbstständig Tätige: Pflichtversicherungsnachweis des

vertrag, Gewerbeanmeldung. Staatsangehörige anderer Staaten oder Staatenlose:

zuständigen Rentenversicherungsträgers.

Lückenloser Nachweis über den oder die Aufenthaltsti-

Der Antragsteller oder dessen Ehepartner/Lebenspart-

tel für den Zeitraum, für den Elterngeld beantragt wird (Ziffer 1.3. im Antrag), gegebenenfalls einschließlich er-

ner hat seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland:

teilter Fiktionsbescheinigung nach § 81 Absatz 4 Auf- enthaltsgesetz. Zusätzlich für marokkanische, tunesische, algerische und

(Nachweise sind beizulegen – unabhängig davon, welcher Elternteil den Antrag stellt.) Entsandte Arbeitnehmer

türkische Staatsangehörige, die nicht während des ge- samten Zeitraums, für den Elterngeld beantragt wird, im

Bei einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse pflicht- versicherte oder freiwillig versicherte Arbeitnehmer:

Besitz einer Niederlassungserlaubnis, einer Erlaubnis zum Daueraufenthalt-EG oder einer Aufenthaltserlaub- nis sind, die zur Erwerbstätigkeit berechtigt oder be-

Bescheinigung der gesetzlichen Krankenkasse nach § 4 Sozialgesetzbuch IV. Bei einer privaten Krankenkasse versicherte Arbeitneh-

rechtigt hat: Nachweis über die Arbeitnehmereigen- schaft (zum Beispiel Arbeitslosenversicherung, Kranken-

mer: Entsendungsvertrag. Bedienstete im öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis

versicherung, Pflegeversicherung, Rentenversicherung, Unfallversicherung). Wird der Antrag von einem Famili- enmitglied eines marokkanischen, tunesischen, algeri- schen oder türkischen Staatsangehörigen gestellt: zu- sätzlich Nachweis über den rechtmäßigen Aufenthalt

oder Amtsverhältnis: Bescheinigung des Dienstherrn über die Abordnung, Versetzung oder Abkommandie- rung ins Ausland. Entwicklungshelfer: Bescheinigung, dass eine Tätigkeit gemäß § 1 Entwicklungshelfer-Gesetz ausgeübt wird.

in Deutschland.

Missionare: Vertrag mit dem entsendenden Missions-

(Spät-)Aussiedler und Vertriebene ohne deutsche Staats-

werk oder der entsendenden Missionsgesellschaft.

 

angehörigkeit: Registrierschein des Bundesverwaltungs-

Bei einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Ein-

amts oder eine Bescheinigung der örtlichen Behörde für

richtung Tätige

Vertriebenenfragen, Flüchtlingsfragen und Spätaussied-

Mitarbeiter des öffentlichen Dienstes: Zuweisungsverfü-

lerfragen, dass eine Bescheinigung nach § 15 Bundesver- triebenengesetz beantragt ist und der Antrag Aussicht auf Erfolg hat.

gung beziehungsweise Beurlaubung des deutschen Dienstherrn. Sonstige Beschäftigte:entsprechende Bescheinigung der

Ehepartner/Lebenspartner eines NATO-Truppenmit-

zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung.

Formular 1

   

Seite

3

Mitteilungspflichten während des Bezugs von Elterngeld

   

Sie sind verpflichtet, der L-Bank jede wesentliche Änderung in den für den Anspruch auf Elterngeld und seine Zahlung maßgeblichen Verhältnissen unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Wir weisen darauf hin, dass die Verletzung Ihrer Pflicht zur rechtzeitigen Mitteilung nach § 14 BEEG in Verbindung mit § 60 Sozialgesetzbuch I als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Die Ordnungswidrigkeit kann mit einer Geldbuße von bis zu 2.000 Euro geahndet werden. Sollte durch eine Verletzung der Mitteilungspflicht Elterngeld zu Unrecht ausgezahlt werden, so wird dieses zurückgefordert und ist von Ih- nen zu erstatten.

Eine Mitteilungspflicht besteht insbesondere, wenn

     

das Kind, für das Elterngeld bezogen wird, oder ein für

 

des Elterngeldbezugs ändert,

den Geschwisterbonus berücksichtigtes Geschwister-

Ihnen steuerpflichtige Einkünfte aus selbstständigen Tätigkeiten zufließen,

       

Entgeltersatzleistungen (zum Beispiel Arbeitslosengeld,

kind nicht mehr in Ihrem Haushalt lebt, das Kind, für das Elterngeld bezogen wird, oder ein für den Geschwisterbonus berücksichtigtes Geschwister- kind nicht mehr von Ihnen betreut und erzogen wird, in den Voraussetzungen für den Geschwisterbonus eine

 

Krankengeld, Insolvenzgeld, Elterngeld für ein weiteres Kind) oder Renten aus der gesetzlichen Rentenversiche- rung von Ihnen beantragt oder bezogen werden,

Änderung eintritt,

Sie Ihren Wohnsitz beziehungsweise gewöhnlichen Auf-

die Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils ent-

 

enthalt ins Ausland verlegen,

zogen wird,

eine Änderung Ihrer familiären Verhältnisse während des

Mutterschaftsgeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld

 

Bezugszeitraums eintritt,

oder Dienstbezüge, Anwärterbezüge und Zuschüsse

sich Ihr Name oder Ihre Anschrift ändern,

nach beamtenrechtlichen oder soldatenrechtlichen Vor-

bei Grenzgängern, entsandten Ehepartnern beziehungs-

schriften für die Zeit der Beschäftigungsverbote bei Ge- burt eines weiteren Kindes zustehen, aufgrund der Geburt oder Annahme des Kindes oder

 

weise Lebenspartnern, Entwicklungshelfern und Missi- onaren das anspruchsbegründende Arbeitsverhältnis endet,

eines weiteren Kindes im Ausland der Bezug einer dem

ein Verfahren zum Widerruf oder zur Rücknahme des

Mutterschaftsgeld oder Elterngeld vergleichbaren Leis- tung möglich ist,

Aufenthaltstitels eingeleitet wurde, Ihre Aufenthaltsgenehmigung geändert oder entzogen

Sie eine – auch nur geringfügige – Erwerbstätigkeit auf-

 

wurde beziehungsweise der Aufenthaltstitel erlischt oder

nehmen, sich Ihr Einkommen aus der Erwerbstätigkeit während

erloschen ist, eine sonstige Anspruchsvoraussetzung entfällt.

Formular 1

     

Seite 4

Fragen an die antragstellende Mutter

 

Mutter

     

Kind/Kinder

                   
 

Nachname:

Nachname:

 

Vorname:

Vorname:

 
 

Antragsnummer (falls bekannt): ∟∟∟∟∟∟

Geburtsdatum:

 
 

2.1.

Angabe des Kindschaftsverhältnisses zum Kind, für das Elterngeld beantragt wird

leibliches Kind

         
 

                           
 

Kind des Ehepartners/Lebenspartners

 

Adoptivkind

Kind in Adoptionspflege

Tag der Haushaltsaufnahme:

Beginn der Adoptionspflege:

Verwandtschaftsverhältnis:

 
 

Verwandte bis 3. Grades

2.2.

Angaben zur Betreuung des Kindes

                         
 

Lebt das Kind, für das Elterngeld beantragt

ja

                         
 

wird, seit Geburt mit Ihnen in einem Haushalt

 

und wird von Ihnen betreut und erzogen?

nein, Grund:

Unterbrechung von:

bis:

 

2.3.

Angabe zu Geschwisterkindern im Haushalt

                         
 

Leben Geschwisterkinder in Ihrem Haushalt?

nein, dann weiter zu Frage 2.4.

             
       

       

ja, Anzahl der Geschwisterkinder:

Bitte tragen Sie alle für den Geschwisterbonus relevanten Kinder in dieser Tabelle ein. (Siehe Hinweisblatt Seite 5)

 

Nachname

 

Vorname

   

Geburtsdatum

Bei Adoptionen:

   

Behinderung

                   

Tag der Haushaltsaufnahme

       
   

ja

   
   

ja

   
   

ja

   
 

2.4.

Angabe der Krankenversicherung

                           
 

pflichtversichert

Bei gesetzlicher Krankenkasse

                       
 

familienversichert

Name der Krankenkasse:

 

Anschrift:

 

freiwillig gesetzlich versichert

 
 

privat versichert

Mitgliedsnummer:

2.5.

Angabe der beantragten Höhe des Elterngeldes

 

Ich beantrage, dass mein Elterngeldanspruch auf Basis meiner Einkommenssituation individuell berechnet wird.

Dann machen Sie bitte Angaben zum Einkommen vor Geburt des Kindes.

   
 

Ich beantrage unabhängig von meinem Einkommen Elterngeld nur in Höhe des Mindestbetrages von 300 Euro (zuzüglich eventueller Zuschläge für Mehrlingskinder und Geschwisterkinder). Dies ist möglich, wenn Sie zusammen mit Ihrem Partner insgesamt maximal 12 Monate beantragen oder der Vater die Einkommensminderung nachweist, die erforderlich ist, wenn Sie zusammen mit Ihrem Partner mehr als 12 Mo- nate Elterngeld beziehen möchten.

Dann entfallen die Angaben und Nachweise zum Einkommen vor Geburt des Kindes. Weiter mit Frage 2.7.

 

10/09

                                 

9163-2

                                 
 

Formular 2

                       

Seite

1

2.6.

Angaben für die Zeit vor Geburt des Kindes

           

2.6.1.

Angaben zur Einkommenssituation in den 24 Monaten vor Geburt des Kindes

   

Ich war im gesamten Zeitraum nicht erwerbstätig.

           

Ich erzielte Einkommen aus nichtselbstständiger Arbeit bei

       

Arbeitgeber 1

   

von:

bis:

     

Arbeitgeber 2

   

von:

bis:

     

Arbeitgeber 3

   

von:

bis:

     

 

Ich erzielte Einkommen aus selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft

Selbstständige Arbeit

Art der Tätigkeit:

       

von:

bis:

     

Gewerbebetrieb

 

Art der Tätigkeit:

       

von:

bis:

     

Land- und Forstwirtschaft

Art der Tätigkeit:

       

von:

bis:

     
                           

Ich erhielt Einkommensersatzleistungen in Form von

         

Arbeitslosengeld I

 

von:

bis:

     

Rente/Pension

   

von:

bis:

     

Krankengeld

   

von:

bis:

     

Sonstige Leistung

 

von:

bis:

     

Art der Leistung:

 

2.6.2.

Angabe zu Monaten vor Geburt des Kindes mit Einkommensminderung

     

Ich erhielt in den 24 Monaten vor Geburt des Kindes:

           

Mutterschaftsgeld von der gesetzlichen Krankenkasse, Arbeitgeberzuschuss, Zuschuss nach beamtenrechtlichen oder soldatenrechtlichen Vorschriften oder vergleichbare ausländische Leistungen, gegebenenfalls auch für ein älteres Kind.

               

nein

ja,

von:

Elterngeld für ein älteres Kind.

bis:

         

nein

ja,

von:

bis:

Antragsnummer: ∟∟∟∟∟∟

Aufgrund einer maßgeblich auf die Schwangerschaft zurückzuführenden Erkrankung ein gemindertes Einkommen.

 
               

nein

ja,

von:

bis:

2.6.3.

Sonstige Angaben bei Einkommen aus selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft

Wurden in den 24 Monaten vor Geburt Pflichtbeiträge zu einer gesetzlichen Sozialversicherung geleistet?

 

Sollen die Kalendermonate, in denen Ihr Einkommen aufgrund der unter 2.6.2. angegebenen Gründe vermindert war, bei der Berechnung Ihres Elterngeldanspruchs übersprungen werden?

nein

ja

 

   

nein, die Kalendermonate sollen berücksichtigt werden ja, wegen geringerem Einkommen sollen die Kalendermonate übersprungen werden

Wurden die Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft nach § 13a Einkommensteuergesetz ermittelt?

   

nein

 

ja

                     

Formular 2

           

Seite

2

2.7.

Angaben für den Bezugszeitraum

                       

2.7.1.

Angabe von Mutterschaftsleistungen, auf die Sie wegen des Kindes, für das Elterngeld beantragt wird, Anspruch haben

 

Mutterschaftsgeld von der gesetzlichen Krankenkasse

       

ja

nein

     

Arbeitgeberzuschuss

           

ja

nein

     

Dienstbezüge oder Anwärterbezüge

 

ja

nein

     

Zuschuss nach beamtenrechtlichen oder soldatenrechtlichen Vorschriften

 

ja

nein

     

vergleichbare ausländische Leistungen

ja

nein

2.7.2.

Angabe von finanziellen Leistungen für Geschwisterkinder im Bezugszeitraum

     

Ich habe keinen Anspruch auf finanzielle Leistungen für ein älteres Kind im Bezugszeitraum.

     

Ich habe für ein älteres Kind beziehungsweise früher angenommenes Kind Anspruch auf:

       

Landeserziehungsgeld von:

bis:

           

Antragsnummer:

 

∟∟∟∟∟∟∟∟∟

0

2.

                 

Elterngeld

 

von:

bis:

           

Antragsnummer:

 

∟∟∟∟∟∟

                       

2.7.3.

Angaben zum Einkommen im Bezugszeitraum

                 

Ich erziele kein Einkommen aus nichtselbstständiger Arbeit und ich habe weder Einnahmen noch Ausgaben aus

 

selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft

von:

bis:

                                 

Ich erziele Einkommen aus nichtselbstständiger Arbeit bei

               

Arbeitgeber 1

von:

bis:

           

Arbeitgeber 2

von:

bis:

           

Arbeitgeber 3

von:

bis:

           
                                 

Ich erziele Einkommen aus selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft

 

Selbstständige Arbeit

 

Art der Tätigkeit:

       

Anzahl

der Wochenstunden:

von:

bis:

 

Gewerbebetrieb Art der Tätigkeit:

       

Anzahl

der Wochenstunden:

von:

bis:

 

Land- und Forstwirtschaft

Art der Tätigkeit:

       

Anzahl

der Wochenstunden:

von:

bis:

 
                                 

Ich erhalte Einkommensersatzleistungen in Form von

                 

Arbeitslosengeld I

von:

bis:

             

Rente/Pension

von:

bis:

             

Krankengeld

von:

bis:

             

Sonstige Leistung

von:

bis:

             

Art der Leistung:

           

Ich erhalte Sozialleistungen in Form von

Arbeitslosengeld II

von:

                       

bis:

             

Wohngeld

von:

bis:

             

Sozialhilfe

von:

bis:

             

Leistungsträger:

           

Anschrift:

           
                                 

Formular 2

                 

Seite

3

 

2.7.4. Sonstige Angaben bei Einkommen aus selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Forst- und Landwirtschaft

 

Der Umfang meiner selbstständigen Tätigkeit bleibt unverändert.

   
 

Den Umfang meiner selbstständigen Tätigkeit reduziere ich durch

   
 

die Abmeldung meines Gewerbes

       
 

das „Ruhen“ meiner selbstständigen Tätigkeit

     
 

   

sonstige Maßnahmen (zum Beispiel Mithilfe von Familienangehörigen, Einstellung einer Aushilfe oder Reduzierung der Öffnungszeiten):

   
   
                   
 

 

Meine selbstständige Tätigkeit umfasst die Tagespflege von fremden Kindern. Anzahl der Kinder:

 

Meine Einkünfte werden aus Land- und Forstwirtschaft nach § 13a Einkommensteuergesetz ermittelt.

2.8.

Angabe der Auszahlungsvariante

 

ganzer Monatsbetrag

   
 

halber Monatsbetrag bei Verdoppelung der Auszahlungszeit

2.9.

Angabe des Zahlungsweges

   
 

Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin:

 

Name und Sitz des Geldinstituts:

 

Kontoinhaber:

 
 

Kontonummer oder IBAN:

 
 

Bankleitzahl (BIC):

 
 

               
 

Ich verfüge über kein Konto. Das Elterngeld soll über den Postweg bar an mich ausgezahlt werden. (Dies gilt nur in Deutschland.)

Anlagen

Bitte legen Sie die aufgeführten Unterlagen bei, um eine schnelle Bearbeitung Ihres Antrags zu gewährleisten.

2.1.

         

sind: Kopien der Geburtsurkunden oder Adoptionsurkun-

Angabe des Kindschaftsverhältnisses zum Kind, für das Elterngeld beantragt wird Bei Kind des Ehepartners/Lebenspartners: Kopie der Heiratsurkunde oder der Lebenspartnerschaftsurkunde

den beziehungsweise Bescheinigung des Jugendamtes über die Adoptionspflege, gegebenenfalls Kopie des Behin- dertenausweises.

und eine Meldebescheinigung für den Antragsteller

2.6.1.

   

sowie Meldebescheinigung für das Kind und seine mit ihm gemeldeten Familienangehörigen. Bei Adoptivkind: Adoptionsurkunde der adoptionsver-

Angaben zur Einkommenssituation in den 24 Monaten vor Geburt des Kindes Für welchen Bemessungszeitraum Sie Ihr Einkommen nach-

mittelnden Stelle mit Angabe des Datums der Haushalts- aufnahme des Kindes. Handelt es sich bei der Adop- tionsurkunde um eine ausländische Adoptionsurkunde, die nicht in deutscher Sprache verfasst ist, ist eine amt- lich beglaubigte Übersetzung beizulegen.

weisen müssen, entnehmen Sie dem Hinweisblatt auf den Seiten 5 und 6. Bei selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft gibt es Besonderheiten, durch die unterschiedliche Unterlagen einzureichen sind.

 

Bei Kind in Adoptionspflege: Bescheinigung des Ju- gendamtes über den Beginn der Adoptionspflege.

Nichtselbstständige Arbeit Arbeitgeber-Bescheinigung über Ihr Einkommen im Be-

Bei Verwandtschaft bis 3. Grades: Nachweis über die

messungszeitraum (siehe Abschnitt Arbeitgeber-Be-

 

Unmöglichkeit der Betreuung durch die Eltern (zum Bei- spiel Sterbeurkunde, ärztliches Attest über schwere Krankheit oder Schwerbehinderung) und Meldebeschei- nigung für den Antragsteller und seine mit ihm gemel- deten Familienangehörigen.

scheinigung) oder die entsprechenden Lohnabrechnun- gen beziehungsweise Gehaltsabrechnungen einschließ- lich aller dazugehörigen Rückrechnungen. Bitte legen Sie für jedes Beschäftigungsverhältnis einen gesonder- ten Einkommensnachweis bei. Sofern Sie wegen Ihres Einkommens aus nichtselbststän-

2.3.

         

diger Arbeit steuervorauszahlungspflichtig sind, legen

Angabe zu Geschwisterkindern im Haushalt Für alle Geschwisterkinder, die in der Tabelle eingetragen

Sie bitte die Steuervorauszahlungsbescheide der betrof- fenen Kalenderjahre bei.

Formular 2

     

Seite 4

Selbstständige Arbeit

Bei Dienstbezügen oder Anwärterbezügen sowie bei

4.2.2.)

Falls Bemessungszeitraum = Kalenderjahr vor Geburt des Kindes:

Zuschüssen nach beamtenrechtlichen oder soldaten- rechtlichen Vorschriften: Bescheinigung(en) des Dienst-

Einkommensteuerbescheid des Kalenderjahres vor der

herrn über Beginn und Ende. (Siehe Formular 4, Ziffer

Geburt des Kindes. Sofern dieser noch nicht vorliegt,

eine Einnahmenüberschussrechnung nach § 4 Absatz 3

Bei vergleichbaren ausländischen Leistungen: Nachweis

Einkommensteuergesetz inklusive Abschreibungen, ge- trennt nach Tätigkeiten und gegebenenfalls Einkunfts-

über Beginn und Ende. (Siehe Formular 4, Ziffer 4.2.3.) Bei Bezug von Bundeselterngeld für ein älteres Kind:

arten (selbstständige Arbeit, Gewerbebetrieb und Land- und Forstwirtschaft) und einen Einkommensteuer-Vor- auszahlungsbescheid für das Kalenderjahr vor Geburt. Wird bilanziert, ist die Bilanz einschließlich der Gewinn- und Verlustrechnung vorzulegen. Erzielen Sie Ihre Einkommen aus einer Beteiligung, bei der nur eine Gewinnermittlung für den gesamten Betrieb möglich ist, benötigen wir zusätzlich den Gesellschafts- vertrag mit Gewinnverteilungsregelung. Sollte dies nicht

Kopie des Bescheides, sofern Elterngeld außerhalb von Baden-Württemberg bewilligt wurde. Bei einer maßgeblich auf die Schwangerschaft zurück- zuführenden Erkrankung: Ärztliches Attest über Beginn und Ende der Erkrankung und einen Nachweis über die Einkommensminderung: zum Beispiel eine Bescheini- gung der Krankenkasse über die Dauer des Bezugs von Krankengeld.

möglich sein, kann eine Bescheinigung des Steuerbera-

2.6.3.

   

ters vorgelegt werden, aus der die Art der Beteiligung, die Höhe des Anteils und der anteilige Gewinn oder Ver- lust für den betreffenden Zeitraum hervorgeht. Es sollte auch erkennbar sein, ob es sich um vorläufige oder end- gültige Beträge handelt. Die Anforderung weiterer Un- terlagen im Einzelfall behalten wir uns vor. Bei Einkünften aus Land- und Forstwirtschaft, die nach § 13a Einkommensteuergesetz ermittelt werden, ist eine Bestätigung der landwirtschaftlichen Buchstelle über die Höhe des Gewinns vorzulegen.

Sonstige Angaben bei Einkommen aus selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft Bei geleisteten Pflichtbeiträgen zu einer gesetzlichen So- zialversicherung oder zu einem berufsständischen Versor- gungswerk, wie zum Beispiel Deutsche Rentenversiche- rung, Landwirtschaftliche Alterskasse, Versorgungswerk der Rechtsanwälte oder Künstlersozialkasse: Kopie des Bescheides des Sozialversicherungsträgers für die betroffe- nen Kalenderjahre des Bemessungszeitraums.

Bei geleisteten Pflichtbeiträgen zu einer gesetzlichen

2.7.1.

   

Sozialversicherung: Kopie des Bescheides des Sozialver- sicherungsträgers für das Kalenderjahr vor Geburt.

Angabe von Mutterschaftsleistungen, auf die Sie wegen des Kindes, für das Elterngeld beantragt wird, Anspruch im Bemessungszeitraum haben

Falls Bemessungszeitraum = 12 Kalendermonate vor Ge- burt des Kindes:

Bei Mutterschaftsgeld: Bescheinigung der gesetzlichen Krankenkasse über den Beginn, das Ende sowie die ka-

Einnahmenüberschussrechnung nach § 4 Absatz 3 Ein-

lendertägliche Höhe des Mutterschaftsgelds.

kommensteuergesetz inklusive Abschreibungen, ge-

Bei Arbeitgeberzuschuss: Bescheinigung des Arbeitge-

trennt nach Tätigkeiten und gegebenenfalls Einkunfts- arten (selbstständige Arbeit, Gewerbebetrieb und Land- und Forstwirtschaft). Für jedes Kalenderjahr ist eine

bers über den kalendertäglichen Zuschuss. (Siehe auch Formular 4) Bei Dienstbezügen oder Anwärterbezügen sowie bei Zu-

Einnahmenüberschussrechnung zu erstellen. Zeiträume innerhalb eines Kalenderjahres können zusammenge- fasst werden. Einkommensteuerbescheide für die betroffenen Kalen-

schüssen nach beamtenrechtlichen Vorschriften: Be- scheinigung des Dienstherrn über die Höhe und Dauer der Bezüge beziehungsweise Zuschüsse während des Beschäftigungsverbots. (Siehe auch Formular 4)

derjahre des Bemessungszeitraums, soweit sie im Be- messungszeitraum ergangen sind. Soweit sie noch nicht oder später ergangen sind, Einkommensteuer-Voraus-

Bei vergleichbarer ausländischer Leistung:Nachweis über Beginn, Dauer und Höhe der Leistung.

zahlungsbescheide für die Kalenderjahre des Bemes-

Einkommensersatzleistungen

2.7.2.

   

sungszeitraums.

Bei Bezug von Einkommensersatzleistungen, die auch

Angabe von finanziellen Leistungen für Geschwister- kinder im beantragten Bezugszeitraum Bei Elterngeld oder Landeserziehungsgeld für ein älteres beziehungsweise früher angenommenes Kind: Kopie des

im Bezugszeitraum weiter bezogen werden: Kopie des Leistungsbescheids über Höhe und Dauer der Leistung. Endet der Bezug der Einkommensersatzleistung: Aufhe-

Bescheids, sofern er außerhalb von Baden-Württemberg bewilligt wurde.

bungsbescheid.

2.7.3.

   
         

Angaben zum Einkommen im Bezugszeitraum

2.6.2.

       

Sie erzielen kein Einkommen aus Erwerbstätigkeit im

Angabe zu Monaten vor Geburt des Kindes mit Einkom- mensminderung Bei Bezug von Mutterschaftsgeld: Bescheinigung der ge-

Bezugszeitraum, wenn Ihnen keinerlei steuerlich rele- vante Einnahmen oder Ausgaben zufließen oder ab- fließen. Fortlaufende Betriebsausgaben, der Zufluss von

setzlichen Krankenkasse über den Beginn, das Ende so- wie die kalendertägliche Höhe des Mutterschaftsgelds. Bei Arbeitgeberzuschuss: Bescheinigung(en) des Arbeit- gebers über Beginn, Ende und Höhe. (Siehe Ziffer 4.2.1.)

Einnahmen für früher erbrachte Leistungen oder vom Arbeitgeber weiterhin gewährte geldwerte Vorteile stel- len Einkommen aus Erwerbstätigkeit dar und sind zu er- klären.

Formular 2

   

Seite

5

Bei nichtselbstständiger Tätigkeit: Arbeitgeber-Beschei-

- Einnahmenüberschussrechnung nach § 4 Absatz 3

im Einzelfall behalten wir uns vor. Bei Einkünften

-

-

-

nigung. Legen Sie für jedes Beschäftigungsverhältnis eine gesonderte Bescheinigung bei. Sofern die darauf entfallene Steuer nicht vom Arbeitgeber abgeführt wird, legen Sie bitte die Einkommensteuer-Voraus- zahlungsbescheide für die Kalenderjahre des beantrag-

aus Land- und Forstwirtschaft, die nach § 13a Ein- kommensteuergesetz ermittelt werden, ist eine Be- stätigung der landwirtschaftlichen Buchstelle über die Höhe des Gewinns vorzulegen. Einkommensteuer-Vorauszahlungsbescheide für die

ten Bezugszeitraums bei. Bei selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Land-

Kalenderjahre des Bezugszeitraums. Bei zu leistenden Pflichtbeiträgen zu einer gesetzli-

und Forstwirtschaft:

Einkommensteuergesetz inklusive Abschreibungen, getrennt nach Tätigkeiten und gegebenenfalls Ein- kunftsarten (Selbstständige Arbeit, Gewerbebetrieb,

chen Sozialversicherung: Kopie des Bescheides des Sozialversicherungsträgers für die betroffenen Kalen- derjahre des Bezugszeitraums, soweit vorhanden, sonst letzter gültiger Bescheid. Bei Tagespflegepersonen: Eignungsnachweis im Sinne

Land- und Forstwirtschaft). Für jedes Kalenderjahr ist eine eigene Einnahmenüberschussrechnung zu er- stellen. Zeiträume innerhalb eines Kalenderjahres können zusammengefasst werden. Erzielen Sie Ihr Einkommen aus einer Beteiligung, bei der nur eine Gewinnermittlung für den gesam-

§ 23 Sozialgesetzbuch VIII. Bei Bezug von Einkommensersatzleistungen oder Sozi- alleistungen: Kopie des Leistungsbescheides über die Höhe und Dauer der Leistung. Endet der Bezug der Leis- tung: Aufhebungsbescheid.

ten Betrieb möglich ist, benötigen wir zusätzlich den

2.7.4.

   

Gesellschaftsvertrag mit Gewinnverteilungsregelung. Sollte dies nicht möglich sein, kann eine Bescheini-

Sonstige Angaben bei Einkommen aus selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Forst- und Landwirtschaft

gung des Steuerberaters vorgelegt werden, aus der die Art der Beteiligung, die Höhe des Anteils und der anteilige Gewinn oder Verlust für den betreffen- den Zeitraum hervorgeht. Es sollte auch erkennbar sein, ob es sich um vorläufige oder endgültige Be- träge handelt. Die Anforderung weiterer Unterlagen

Bei Abmeldung des Gewerbebetriebs: Gewerbeabmel- dung. Bei„Ruhen“ der selbstständigen Tätigkeit: Bescheid über die Herabsetzung der Vorauszahlungen zur Einkommen- steuer.

Formular 2

   

Seite

6

Fragen an den antragstellenden Vater

 

Vater

     

Kind/Kinder

                 
 

Nachname:

Nachname:

 

Vorname:

Vorname:

 

Antragsnummer (falls bekannt): ∟∟∟∟∟∟

Geburtsdatum:

 

3.1.

Angabe des Kindschaftsverhältnisses zum Kind, für das Elterngeld beantragt wird

       
 

leibliches Kind

                         
 

Kind des Ehepartners/Lebenspartners

 

Adoptivkind

Kind in Adoptionspflege

Tag der Haushaltsaufnahme:

Beginn der Adoptionspflege:

 
 

Verwandte bis 3. Grades

Verwandtschaftsverhältnis:

3.2.

Angaben zur Betreuung des Kindes

 
 

Lebt das Kind, für das Elterngeld beantragt

                       
 

wird, seit Geburt mit Ihnen in einem Haushalt

ja

 

und wird von Ihnen betreut und erzogen?

nein, Grund:

Unterbrechung von:

bis:

 

3.3.

Angabe zu Geschwisterkindern im Haushalt

                 
 

Leben Geschwisterkinder in Ihrem Haushalt?

nein, dann weiter zu Frage 3.4.

           
       

       

ja, Anzahl der Geschwisterkinder:

Bitte tragen Sie alle für den Geschwisterbonus relevanten Kinder in diese Tabelle ein. (Siehe Hinweisblatt Seite 5)

 

Nachname

 

Vorname

   

Geburtsdatum

 

Bei Adoptionen:

 

Behinderung

                   

Tag der Haushaltsaufnahme

     
 

ja

   
 

ja

   
 

ja

   
 

3.4.

Angabe der Krankenversicherung

                         
 

pflichtversichert

familienversichert

                     
 

Bei gesetzlicher Krankenkasse

Name der Krankenkasse:

 

Anschrift:

 

freiwillig gesetzlich versichert

 
 

privat versichert

Mitgliedsnummer:

3.5.

Angabe der beantragten Höhe des Elterngeldes

 

Ich beantrage, dass mein Elterngeldanspruch auf Basis meiner Einkommenssituation individuell berechnet wird.

Dann machen Sie bitte Angaben zum Einkommen vor Geburt des Kindes.

   
 

Ich beantrage unabhängig von meinem Einkommen Elterngeld nur in Höhe des Mindestbetrages von 300 Euro (zuzüglich eventueller Zuschläge für Mehrlingskinder und Geschwisterkinder). Dies ist möglich, wenn Sie zusammen mit Ihrem Partner insgesamt maximal 12 Monate beantragen oder die Mutter die Einkommensminderung nachweist, die erforderlich ist, wenn Sie zusammen mit Ihrem Partner mehr als 12 Mo- nate Elterngeld beziehen möchten.

Dann entfallen die Angaben und Nachweise zum Einkommen vor Geburt des Kindes. Weiter mit Frage 3.7.

 

10/09

                               

9163-3

                               
 

Formular 3

                     

Seite

1

3.6.

Angaben für die Zeit vor Geburt des Kindes

           

3.6.1.

Angaben zur Einkommenssituation in den 24 Monaten vor Geburt des Kindes

   

Ich war im gesamten Zeitraum nicht erwerbstätig.

           

Ich erzielte Einkommen aus nichtselbstständiger Arbeit bei

       

Arbeitgeber 1

   

von:

bis:

     

Arbeitgeber 2

   

von:

bis:

     

Arbeitgeber 3

   

von:

bis:

     
                           

Ich erzielte Einkommen aus selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft

 

Selbstständige Arbeit

 

Art der Tätigkeit:

       

von:

bis:

     

Gewerbebetrieb

 

Art der Tätigkeit:

       

von:

bis:

     

Land- und Forstwirtschaft

Art der Tätigkeit:

       

von:

bis:

     
                           

Ich erhielt Einkommensersatzleistungen in Form von

         

Arbeitslosengeld I

 

von:

bis:

     

Rente/Pension

   

von:

bis:

     

Krankengeld

   

von:

bis:

     

Sonstige Leistung

 

von:

bis:

     

Art der Leistung:

 

3.6.2.

Angabe zu Monaten vor Geburt des Kindes mit Einkommensminderung

     

Ich erhielt in den 24 Monaten vor Geburt des Kindes:

           

Elterngeld für ein älteres Kind.

                   

nein

ja,

von:

bis:

Antragsnummer: ∟∟∟∟∟∟

Aufgrund der Leistung von Wehrdienst oder Zivildienst ein gemindertes Einkommen.

 
                 

nein

ja,

von:

bis:

3.6.3.

Sonstige Angaben bei Einkommen aus selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft

Wurden in den 24 Monaten vor Geburt Pflichtbeiträge zu einer gesetzlichen Sozialversicherung geleistet?

 

Sollen die Kalendermonate, in denen Ihr Einkommen aufgrund der unter 3.6.2. angegebenen Gründe vermindert war, bei der Berechnung Ihres Elterngeldanspruchs übersprungen werden?

nein

ja

 
   

nein, die Kalendermonate sollen berücksichtigt werden ja, wegen geringerem Einkommen sollen die Kalendermonate übersprungen werden

Wurden die Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft nach § 13a Einkommensteuergesetz ermittelt?

 

nein

 

ja

                     

Formular 3

           

Seite 2

3.7.

Angaben für den Bezugszeitraum

                     

3.7.1.

Angabe von Mutterschaftsleistungen, auf die die Mutter Anspruch hat

       

Nur ausfüllen, wenn Sie allein der Antragsteller sind und mehr als 9 Monate Elterngeld beantragen.

     

Mutterschaftsgeld von der gesetzlichen Krankenkasse

       

ja

nein

   

Arbeitgeberzuschuss

                 

ja

nein

   

Dienstbezüge oder Anwärterbezüge

 

ja

nein

   

Zuschuss nach beamtenrechtlichen oder soldatenrechtlichen Vorschriften

 

ja

nein

   

vergleichbare ausländische Leistungen

ja

nein

3.7.2.

Angabe von finanziellen Leistungen für Geschwisterkinder im Bezugszeitraum

   

Ich habe keinen Anspruch auf finanzielle Leistungen für ein älteres Kind im Bezugszeitraum.

   

Ich habe für ein älteres Kind beziehungsweise früher angenommenes Kind Anspruch auf:

Landeserziehungsgeld von:

bis:

     

Antragsnummer:

 

∟∟∟∟∟∟∟∟∟

0

2.

               

Elterngeld

von:

bis:

         

Antragsnummer:

∟∟∟∟∟∟

                     

3.7.3.

Angaben zum Einkommen im Bezugszeitraum

               

Ich erziele kein Einkommen aus nichtselbstständiger Arbeit und ich habe weder Einnahmen noch Ausgaben aus

selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft

von:

bis:

             

Ich erziele Einkommen aus nichtselbstständiger Arbeit bei

Arbeitgeber 1

von:

bis:

         

Arbeitgeber 2

von:

bis:

         

Arbeitgeber 3

von:

bis:

         

Ich erziele Einkommen aus selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft

Selbstständige Arbeit

Art der Tätigkeit:

     

Anzahl

der Wochenstunden:

von:

bis:

Gewerbebetrieb Art der Tätigkeit:

     

Anzahl

der Wochenstunden:

von:

bis:

Land- und Forstwirtschaft

Art der Tätigkeit:

     

Anzahl

der Wochenstunden:

von:

bis:

                               

Ich erhalte Einkommensersatzleistungen in Form von

               

Arbeitslosengeld I

von:

bis:

         

Rente/Pension

von:

bis:

         

Krankengeld

von:

bis:

         

Sonstige Leistung

von:

bis:

         

Art der Leistung:

         

                     

Ich erhalte Sozialleistungen in Form von

Arbeitslosengeld II

von:

bis:

         

Wohngeld

von:

bis:

         

Sozialhilfe

von:

bis:

         

Leistungsträger:

         

Anschrift:

         
                               

Formular 3

                 

Seite 3

3.7.4. Sonstige Angaben bei Einkommen aus selbstständiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Forst- und Landwirtschaft

Der Umfang meiner selbstständigen Tätigkeit bleibt unverändert.

   
   

Den Umfang meiner selbstständigen Tätigkeit reduziere ich durch

   

die Abmeldung meines Gewerbes

       

das „Ruhen“ meiner selbstständigen Tätigkeit

     

sonstige Maßnahmen (zum Beispiel Mithilfe von Familienangehörigen, Einstellung einer Aushilfe oder

 

Reduzierung der Öffnungszeiten):

 
 
                 

Meine selbstständige Tätigkeit umfasst die Tagespflege von fremden Kindern. Anzahl der Kinder:

Meine Einkünfte werden aus Land- und Forstwirtschaft nach § 13a Einkommensteuergesetz ermittelt.

3.8.

Angabe der Auszahlungsvariante

ganzer Monatsbetrag

   

halber Monatsbetrag bei Verdoppelung der Auszahlungszeit

3.9.

Angabe des Zahlungsweges

   

Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin: