Escola Superior de Sade 9 de Maio de 2009

Rui Almeida Renato Rocha

Ttulo: Equipamentos de Anestesia e Reanimao

Escola Superior de Sade 9 de Maio de 2009

Rui Almeida 37155 Renato Rocha 42554

Ttulo: Equipamentos de Anestesia e Reanimao

Este trabalho foi realizado no mbito da unidade curricular de Tecnologias de Sade 2008/2009, da Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro

NDICE INTRODUO ........................................................................................................................ 8 1. SISTEMA RESPIRATRIO .......................................................................................... 9 2. ANESTESIA ................................................................................................................... 11 2.1 HISTRIA DA ANESTESIA ................................................................................... 12 2.2 TIPOS DE ANESTESIA ........................................................................................... 13 2.2.1 Anestesia Geral ................................................................................................. 13 2.2.2 Anestesia Regional ............................................................................................ 15 2.2.3 Anestesia Local ................................................................................................. 16 2.3 AGENTES ANESTSICOS...................................................................................... 17 2.3.1 Anestsicos inalveis ......................................................................................... 17 2.3.2 Anestsicos injectveis ...................................................................................... 19 2.4 PAPEL DO ENFERMEIRO NA ANESTESIA ........................................................ 20 3. VIAS AREAS ARTIFICIAIS ..................................................................................... 21 3.1 CNULAS DE GUEDEL ......................................................................................... 21 3.1.1 Indicaes .......................................................................................................... 21 3.1.2 Desvantagens ..................................................................................................... 21 3.1.3 Colocao ........................................................................................................... 21 3.2 MSCARAS FACIAIS E LARNGEAS .................................................................. 22 3.2.1 Mscara larngea .............................................................................................. 22 3.2.2 Mscara facial ................................................................................................... 22 3.3 TUBOS ENDOTRAQUEAIS .................................................................................... 23 3.3.1 Vantagens e desvantagens ................................................................................ 23 3.3.2 Tipos................................................................................................................... 24 3.3.3 Complicaes ..................................................................................................... 25 3.3.4 Contra-indicaes ............................................................................................. 25 3.3.5 Insero do tubo endotraqueal ........................................................................ 27 3.4 LARINGOSCPIO ................................................................................................... 27 3.4.1 Colocao do laringoscpio.............................................................................. 29 4. VENTILAO ARTIFICIAL ...................................................................................... 30 4.1 VENTILADORES DE PRESSO NEGATIVA ...................................................... 30 4.2 VENTILADORES DE PRESSO POSITIVA ......................................................... 31 4.2.1 Fases da Ventilao .......................................................................................... 32 4.2.2 Ventiladores classificados quanto ciclagem ................................................ 33 4.3 VENTILAO INVASIVA E VENTILAO NO INVASIVA ......................... 33 4.3.1 Ventilao Invasiva .......................................................................................... 34 4.3.2 Ventilao No Invasiva................................................................................... 38 4.4 PAPEL DO ENFERMEIRO NA VENTILAO NO INVASIVA ...................... 40 4.5 COMPLICAES DA VENTILAO MECNICA ............................................. 41 4.6 PAPEL DO ENFERMEIRO NA VENTILAO MECNICA EM GERAL ......... 42 INTERVENES DE ENFERMAGEM ............................................................................. 42 5. REANIMAO .............................................................................................................. 43 5.1 SUPORTE BSICO DE VIDA ................................................................................. 44 5.2 REANIMADORES MANUAIS ................................................................................ 45 5.3 DESFIBRILHAO EXTERNA AUTOMTICA ................................................. 48 5.4 PAPEL DO ENFERMEIRO NA REANIMAO ................................................... 49 6. CONCLUSO................................................................................................................. 49
ANEXOS ANEXO I Folha de Registo de Anestesia

NDICE DE FIGURAS
Fig. 1 - Pulmes ...................................................................................................................................... 9 Fig. 2 Anatomia do Sistema Respiratrio ............................................................................................ 9 Fig. 3 Trocas gasosas a nvel alvolar ................................................................................................ 10 Fig. 4 ..................................................................................................................................................... 12 Fig. 5 ..................................................................................................................................................... 13 Fig. 6 Sala com equipamentos de anestesia modernos ....................................................................... 14 Fig. 7 ..................................................................................................................................................... 17 Fig. 8 Cnulas de Guedel de diferetente tamanhos ............................................................................ 21 Fig. 9 Colocao da cnula de Guedel ............................................................................................... 21 Fig. 11 Mscara Larngea em posio ................................................................................................ 22 Fig. 10 Mscara larngea .................................................................................................................... 22 Fig. 12 Mscaras faciais ..................................................................................................................... 22 Fig. 13 Tubo endotraqueal e legenda ................................................................................................. 24 Fig. 14 Tubo Pr-formado Era (Orotraqueal) ..................................................................................... 24 Fig. 15 Tubo de Oxford ...................................................................................................................... 24 Fig. 16 Combitubo fixo na traqueia .................................................................................................. 26 Fig. 17 Combitubo fixo no esfago .................................................................................................... 26 Fig. 18 Colocao de dispositivo de cricoteotomia ............................................................................ 26 Fig. 19 Vrios tipos de laringoscpios e fibroscpio ......................................................................... 27 Fig. 20 - Laringoscpio ......................................................................................................................... 28 Fig. 21 Lmina curva e lmina recta .................................................................................................. 28 Fig. 22 Laringoscpio de MacCoy ..................................................................................................... 28 Fig. 23 - Laringoscpio de Bullard ...................................................................................................... 29 Fig. 24 Upsherscope ........................................................................................................................... 29 Fig. 25 Esquemtica da utilizao do Laringoscpio ......................................................................... 30 Fig. 26 Chest Cuirass ......................................................................................................................... 30 Fig. 27 Esquema dos componentes de um ventilador de Presso Positiva ........................................ 31 Fig. 28 Esquema do funcionamento de um ventilador de Presso Positiva ....................................... 31 Fig. 29 Doente com ventilao invasiva ............................................................................................ 34 Fig. 30 Posio lateral de segurana .................................................................................................. 44 Fig. 31 - Compresses tracicas ............................................................................................................ 45 Fig. 32 Hiperextenso da cabea ........................................................................................................ 45 Fig. 33 Componentes de um reanimador manual ............................................................................... 46 Fig. 34 Insuflao ............................................................................................................................... 48 Fig. 35 - Zonas de colocao das placas do desfibrilhador ................................................................... 48

INTRODUO A realizao deste trabalho escrito vai tentar ir de encontro aos objectivos, proporcionando esclarecimento quando as Tecnologias da Sade no mbito da Anestesia, Reanimao e Suporte de Vida. Vo ser ainda abordadas algumas tcnicas nestas areas, e o mais importante, o papel do enfermeiro. A metodologia faz com recurso pesquisa bibliogrfica em sites, livros, artigos e revistas. Os temas sero abordados de forma geral pois seria impossvel abranger todos os pontos importante de todas as temticas visto serem por si s, especialidades com caractersticas nicas e muito complexas

1.

SISTEMA RESPIRATRIO

O ser humano, em condies normais, respira, ou seja, inspira e expira, cerca de 15 a 20 vezes por minuto de forma involuntria. Os pulmes so um rgo complexo que efectua as trocas gasosas entre o meio externo e o meio interno. Os pulmes esto localizados na cavidade torcica, delimitados pelas costelas, esterno e a coluna vertebral (figura 1, abaixo representada). Eles so feitos de um tecido esponjoso e elstico que se expande e contrai medida que se respira. As vias areas que levam o ar aos pulmes (a traqueia e os brnquios) so feitas de msculos lisos e cartilagem, que permitem s vias areas contrarem-se e expandirem. Os pulmes e vias areas trazem para o meio interno ar rico em oxignio e eliminam os resduos de dixido de carbono produzidos pelo corpo. Eles tambm auxiliam na regulao da concentrao de ies de hidrognio (que controlam o pH) no

Fig. 1 - Pulmes

sangue. Quando se inspira, o diafragma e os msculos intercostais

contraem e expandem a cavidade torcica. Esta expanso diminui a presso na cavidade torcica abaixo da presso do ar externo. Ento, o ar flui para dentro das vias areas (de alta presso para baixa presso) e enche os pulmes. Quando voc expira, o diafragma e os msculos intercostais relaxam e a cavidade torcica diminui. A diminuio de volume da cavidade aumenta a presso na cavidade torcica acima da presso do ar externo. O ar dos pulmes (alta presso) ento sai das vias areas para o ar externo (baixa presso). Este ciclo repete-se a cada respirao.

9 Fig. 2 Anatomia do Sistema Respiratrio

Todo o sistema acima descrito tem como intuito guiar o ar inspirado aos alvolos pulmonares. A, sendo a concentrao de oxignio superior presente nos vasos capilares, o oxignio passa para o sangue, mais precisamente para os glbulos vermelhos, e os mesmos, sendo ricos em dixido de carbono passam o dixido de carbono para os alvolos, que atravs de todo o mecanismo de expirao, expelem o CO2. Aps toda estas trocas gasosas, o sangue, rico em O2, vai ao corao e , em seguida, distribudo por todo o corpo.

Fig. 3 Trocas gasosas a nvel alvolar Da mesma forma que estas trocas so realizados para o O2 e o CO2, tambm resultam para outras substncias que se encontrem na mesma situao como a acima descrita, o caso dos agentes anestsicos inalados, que sero descritos mais frente neste trabalho.

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2.

ANESTESIA

A anestesia (do grego an, privado de + asthesis, sensao) consiste numa condio reversvel e controlvel na qual a percepo de estmulos nocivos (dolorosos) pelo sistema nervoso central suprimida. A anestesia pode ser geral (com perda de conscincia) ou local (apenas reas localizadas se tornam insensveis). A anestesia pode ser dividida em quatro tipos diferentes:

Anestesia geral Anestesia regional Anestesia local Sedao

Cada tipo de anestesia produz um determinado efeito numa parte do sistema nervoso, o que resulta numa depresso das vias nervosas. A anestesia geral afecta as clulas cerebrais, o que leva perda de conscincia. A anestesia regional produz efeito numa grande quantidade de nervos para uma rea especfica do corpo, que resulta na perda de sensao daquela rea sem afectar o nvel de conscincia. Anestesia local causa a perda da sensao numa rea muito especfica. Na realizao de uma cirurgia, muito importante que o paciente siga as indicaes, dadas pelos profissionais, de como se preparar para a interveno. Por exemplo, o no comer nada nas 8 horas anteriores pode ser muito importante porque quando se est anestesiado h a perda de algumas faculdades corporais. Neste caso mais especfico, h a perda da capacidade de proteger os pulmes, podendo inalar resduos que estivessem presentes no estmago. Actualmente utilizam-se substncias como o N2O, o halotano, sevoflurano, desflurano e isoflurano como anestsicos inalantes. O ter, apesar de amplamente usado no passado, deixou de ser usado devido s suas caractersticas inflamveis. Para alm dos agentes inalantes, nas intervenes de hoje utilizam-se ainda alguns anestsicos injectveis, tais como barbitricos, propofol, ketamina e etomidato, bem como grandes doses de narcticos (como a morfina) e benzodiazepinas. Por fim, temos tambm a lidocana, uma das substncias mais utilizadas actualmente, direccionada para anestesia local que pode ser administrada topicamente ou por via injectvel.

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2.1

HISTRIA DA ANESTESIA

Foi a 16 de Outubro de 1846 que foi realizada a primeira interveno cirrgica com anestesia geral, na qual foi utilizado ter para o efeito. A cirurgia foi realizada pelo cirurgio John Collins Warren que efectuou a remoo de um tumor no pescoo de um jovem. O paciente foi anestesiado utilizando um aparelho inalador (fig.1), desenvolvido por William T. G. Morton, que doseava a inalao do ter. Morton tinha j, anteriormente, realizado extraces dentrias sem dor por diversas vezes, isto, recorrendo inalao do ter. Devido aos resultados obtidos nas extraces dentrias, Morton estudou a possvel aplicao do ter em cirurgias e demonstrou os seus resultados Associao Mdica de Boston, cidade onde vivia e exercia. Consequentemente, recebeu a autorizao para a realizao da cirurgia acima indicada realizada no Hospital Massachusetts General.

Durante algum tempo Morton no revelou a frmula qumica da substncia que utilizava, chamando-a apenas de letheon (palavra grega que significa rio de esquecimento). Com o passar do tempo e com o crescente sucesso da utilizao do ter, Morton, pressionado pela Associao Mdica de Boston, teve de revelar a composio qumica do letheon, que se tratava apenas de ter sulfrico puro.

Fig. 4

Antes da descoberta de Morton, a cirurgia sem dor era uma utopia

nos meios acadmicos. excepo da china, que utilizava a acupunctura para amenizar a dor durante o acto cirrgico, os recursos disponveis para o efeito consistiam apenas em extractos de plantas dotadas de alguma aco sedativa e analgsica, a hipnose e as bebidas alcolicas. Nenhuma das opes dispensava a conteno do paciente. Apesar da substncia utilizada para a realizao da primeira interveno cirrgica, cientificamente considerada, sem dor ter sido o ter, o primeiro passo dado para a realizao de intervenes sem dor, foi realizado estudando as propriedades do xido nitroso (N2O, descoberto em 1773 por J. Priestley). Estes estudos foram levados a cabo por Humphry Davy, em 1796, mas na poca as entidades supervisoras da medicina no tomaram conhecimento dos estudos. Posteriormente, Horace Wells, experimentou o uso desta substncia em intervenes, mas fracassou devido incapacidade de calcular a quantidade exacta a administrar ao paciente. Na actualidade, o xido nitroso uma das substncias mais utilizadas para a manuteno da anestesia. Onde Wells fracassou, Morton sucedeu. Morton, aps ter conhecimento do fracasso de Wells, recorreu a C.T. Jackson, seu ex-professor de qumica, que lhe recomendou o uso de ter. Apesar de a primeira cirurgia a ser considerada ter sido a de 1846 de C.T. Jackson, anos antes C.W. Long j realizava pequenas intervenes recorrendo ao ter como meio anestsico, mas algum tempo

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depois foi aconselhado por uma Comisso local a deixar estas prticas devido aos rumores que circulavam na cidade cerca das suas experincias e que caso algo corresse mal ele correria o perigo de linchamento por parte dos populares. Como tal, Long deixou as experincias e assim os seus resultados s chegariam a ser conhecidos anos mais tarde, j aps a cirurgia de Morton. Aps o uso de ter e de N2O, como agentes anestsicos, seguiu-se a introduo do clorofrmio, em 1847, pelo mdico ingls J. Simpson. Em 1930, foi introduzido o ciclopropano, e em 1956 o halotano.

Com o evoluir das tcnicas cirrgicas, aps a generalizao da anestesia geral, sentiu-se a necessidade de desenvolver outros mtodos de obter a analgesia, tais como a anestesia local e regional, ou a anestesia por via venosa. Em 1902, foi implementado o termo anestesiologia por Seiferd, que actualmente designa uma das especialidades mais importantes da medicina.

Fig. 5

2.2

TIPOS DE ANESTESIA

Como j foi anteriormente referido, dependendo do tipo e da extenso da interveno a ser realizada, o profissional pode optar por anestesia local, regional ou geral, esta ltima pode estar associada sedao.

2.2.1

Anestesia Geral

Os anestsicos gerais produzem um estado de inconscincia em que o indivduo:

No sabe o que est a acontecer; No sente dores; Fica imvel; No possui qualquer memria do perodo de tempo em que ficou anestesiado.

No est completamente esclarecido como funciona a anestesia geral ao nvel celular, mas acredita-se que os anestsicos gerais afectam a coluna vertebral (induzindo a imobilidade), o sistema de activao reticular do tronco cerebral (induzindo a inconscincia) e o crtex cerebral.

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Fig. 6 Sala com equipamentos de anestesia modernos

A anestesia geral pode ser administrada atravs de um gs inalado ou um lquido injectado. Existem vrios medicamentos e gases que podem ser combinados ou utilizados sozinhos para produzir a anestesia geral. A potncia de um anestsico medida atravs da concentrao alveolar mnima (CAM). Este termo descreve a potncia dos gases anestsicos. Os anestsicos lquidos injectveis possuem uma "CAM equivalente" que a concentrao sangunea do anestsico lquido que causa o mesmo efeito. Utilizando a CAM como uma directriz, a quantidade de anestsico administrado a um paciente depende das necessidades particulares dele. Quando o anestsico atinge a corrente sangunea, os medicamentos que afectam o crebro passam atravs de outros vasos sanguneos e rgos de maneira que eles tambm so afectados. Portanto, os pacientes devem ser vigiados cuidadosamente. O anestesista vigia continuamente os batimentos cardacos do paciente, o ritmo dos mesmos, a presso sangunea, a taxa respiratria e a saturao do oxignio. Alguns pacientes podem passar por um controlo mais extensivo dependendo da sua sade e do tipo de procedimento ou cirurgia a que vo ser expostos. A maioria dos adultos so primeiramente anestesiados com anestsicos lquidos intravenosos, depois, quando j esto sedados, com gases anestsicos. As crianas, devido ao seu receio de injeces ou da introduo de cateteres intravenosos enquanto esto acordadas, so preferencialmente anestesiadas com gases.

2.2.1.1 Sedao
Alguns medicamentos que, em grandes doses produzem a anestesia geral, em baixas doses podem ser usados para produzir sedao ou "sono crepuscular". A sedao pode ser administrada de vrias formas. Um exemplo comum de gs anestsico utilizado para a sedao o xido nitroso. Ele costuma ser utilizado em consultrios dentrios para pacientes com pnico de ir ao dentista. Medicamentos de

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sedao lquidos so administrados atravs de injeco, mas alguns podem ser administrados oralmente. A rota oral particularmente til para a sedao de crianas que no gostam de injeces. As crianas que se recusam a tomar medicamentos podem receber sedao atravs do recto, por um tubo pequeno e lubrificado, ou pela rota nasal, com um spray. As anestesias regional e local podem ser combinadas com a sedao para deixar os pacientes mais confortveis durante um procedimento no qual a anestesia geral no necessria, ou quando a anestesia geral representa um risco muito grande para o paciente.

2.2.2

Anestesia Regional

A anestesia regional provoca a perda temporria da sensibilidade numa determinada parte do corpo, pela aco de anestsicos locais. Estes evitam a criao e conduo de impulsos nervosos e podem, ou no, afectar as funes motoras. Os anestsicos locais no provocam inconscincia. Os anestsicos regionais so usados em doentes em quem a anestesia geral est contra-indicada, cirurgias que, devido sua pequena extenso, no o requerem, e cirurgias em que o local e o material no permitem a anestesia geral. Este tipo de anestesia apresenta algumas vantagens e desvantagens. Algumas das vantagens so a sua simplicidade, apresenta menos efeitos nas funes do corpo, tem um custo razovel e o menor requerimento de material para a sua realizao. J as desvantagens so a impraticabilidade de anestesiar certas partes do corpo, o perigo de paragem cardaca devido rpida absoro do agente, e o medo dos utentes que a anestesia perca a sua aco precocemente. A anestesia Espinal (raquidiana), Epidural, o bloqueio de nervos e a anestesia regional intravenosa so as formas de anestesia regional realizadas na actualidade.

2.2.2.1

Anestesia Espinal

Este tipo de anestesia , geralmente, administrada em procedimentos cirrgicos executados no baixo abdmen, na regio inguinal, no perneo ou nos membros inferiores. Para administrar este tipo de anestesia, o utente tem de estar em posio fetal ou sentado. O agente anestsico injectado para o lquido cefalorraquidiano no espao subaracnoideu. Aps a injeco do anestsico, este tem uma aco quase imediata. A durao e o nvel de anestesia espinal so determinados pelo local e velocidade da injeco, medidas antropomtricas do utente e posio do utente aps a injeco. A posio extremamente importante quando se usam agentes hiperbricos (agentes que tm um peso especfico superior ao do liquido espinal). Uma das queixas, de ps-operatrio, mais frequentes a cefaleia.

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2.2.2.2

Anestesia Epidural

Designa-se anestesia epidural quando um anestsico local injectado atravs de um espao intervertebral para dentro do espao que rodeia a dura-mter na coluna. Este tipo de anestesia utilizado em procedimentos abdominais e ortopdicos. Quando comparado com a anestesia espinal, a epidural requer doses maiores de anestsico, tem um inicio mais lento e no tem influncia a posio do utente. Uma vantagem clara da anestesia epidural sobre a espinal a ausncia de cefaleias no ps-operatrio.

2.2.2.3

Bloqueio de Nervos

O bloqueio de nervos consiste na injeco de um anestsico local dentro, ou volta, de um nervo ou grupo de nervos. Esta interveno realiza-se para interferir nas transmisses sensrio-motoras ou do sistema simptico. O inicio e a durao do bloqueio dependem da quantidade e da concentrao do agente. Este tipo de anestesia, para alm da sua utilizao intra-operatria pode tambm ser usado no alvio da dor crnica.

2.2.2.4

Anestesia Regional Intravenosa

Para este tipo de anestesia administram-se agentes anestsicos locais no sistema venoso de uma extremidade corporal muito vascularizada. Usa-se um garrote para que o agente no entre na circulao sistmica. A anestesia regional intravenosa tem um inicio da aco rpido e um perodo de recobro curto, mas tem a desvantagem de o garrote s poder ser utilizado num curto espao de tempo.

2.2.3

Anestesia Local

A anestesia local envolve o entorpecimento de uma pequena rea na pele onde a inciso ser feita. Quando utilizado sozinho, este tipo de anestesia possui o menor nmero de riscos. Os anestsicos locais bloqueiam os impulsos do nervo diminuindo a permeabilidade das membranas do nervo para os ies de sdio. Existem vrios tipos de anestsicos locais que diferem na absoro, toxicidade e durao da aco.

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Fig. 7

Um dos anestsicos locais mais utilizados a lidocana. Esta pode ser administrada como uma injeco ou colocada topicamente nas membranas mucosas. Outro anestsico tpico a cocana, que utilizada principalmente para anestesiar as passagens nasais para procedimentos cirrgicos. Um anestsico tpico que se est a tornar popular por anestesiar a pele antes de procedimentos dolorosos a mistura ectsica de anestsicos locais (EMLA), um creme que contm lidocana e prilocana. Este creme colocado na pele e depois coberto com um curativo oclusivo por aproximadamente uma hora para obter um bom efeito de entorpecimento. Alm disso, o EMLA pode ser utilizado para entorpecer a pele antes de administrar injeces ou de retirar farpas superficiais.

2.3 2.3.1

AGENTES ANESTSICOS Anestsicos inalveis

A anestesia por inalao produzida pela administrao de uma mistura de gases anestsicos e oxignio directamente aos pulmes. Os gases passam pela circulao pulmonar para a circulao sistmica, que transporta o anestsico para o resto do corpo, e so prontamente eliminados pelo sistema respiratrio na expirao. Este tipo de agentes administrado atravs de mscaras faciais ou directamente nos pulmes atravs de cnulas endotraqueais.

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Devido especificidade de cada interveno e forma distinta de como cada indivduo metaboliza as substncias, hoje utilizam-se diversos tipos de anestsicos (tabela 1). Por exemplo, o sevoflurano e o halotano so mais fceis de inalar do que o desflurano que muito irritante e possui um tempo de aco mais curto. Se for necessrio um anestsico de aco curta, o anestesista pode mudar para o desflurano depois do paciente estar adormecido. O xido nitroso de fcil inalao, mas quando utilizado sozinho no potente o suficiente para ser um anestsico geral completo. Entretanto, ele pode ser utilizado sozinho para sedao ou combinado com outros anestsicos inalados ou injectados para a anestesia geral.

Agentes inalantes xido Nitroso

Indicao

Vantagens

Desvantagens

manuteno, por vezes induo

Induo e recuperao rpidas

Relaxamento muscular deficiente; pode deprimir o miocrdio

Halotano

manuteno, por vezes induo

Induo e recuperao rpidas; odor agradvel; no irritante

Sensibiliza o miocrdio adrenalina; > freq. Cardaca e presso arterial ; relaxamento muscular deficiente

Enflurano

manuteno, por vezes induo

Bom relaxamento; permite que se usem maiores quantidades de adrenalina

Pode causar > da freq. Cardaca e < a presso arterial; odor ligeiramente irritante

Isoflurano

manuteno, por vezes induo

Bom relaxamento; induo e recuperao rpidas e sem problemas

> freq. Cardaca; odor ligeiramente irritante

Tabela 1 Agentes anestsicos inalatrios. Indicaes, Vantagens e Desvantagens

Estes gases possuem tambm efeitos diferentes nos diversos rgos com que entram em contacto. Por exemplo, o halotano pode fazer os batimentos cardacos diminurem e a presso cair, enquanto o desflurano pode fazer os batimentos cardacos aumentarem e a presso sangunea subir. Uma propriedade importante dos anestsicos a reversibilidade. Quando a cirurgia termina, o anestesista precisa interromper o anestsico e acordar o paciente do sono induzido. Uma vez que o gs anestsico interrompido, a corrente sangunea traz de volta o gs para os pulmes, onde ele

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eliminado. Quanto mais solvel for o gs no sangue, mais demorado ser para elimin-lo. O xido nitroso e o desflurano so gases anestsicos de curta durao porque so menos solveis no sangue. 2.3.2 Anestsicos injectveis

Tambm se usam frmacos e.v para se conseguir um estado de anestesia seguro, reversvel. Geralmente, os utentes preferem esta via por ser mais rpida e, em regra geral, agradvel. Por esta razo, tornou-se prtica rotineira a induo e.v, independentemente do agente utilizado para manuteno. Ao contrrio dos agentes inalantes, em que a sua aco cessa quando a sua administrao interrompida, os frmacos e.v tm de ser metabolizados pelo fgado e excretados pelos rins, como tal, a sua reverso mais demorada. Exemplos de frmacos injectveis utilizados neste tipo de anestesia (tabela 2) so os barbitricos, propofol, ketamina e etomidato, bem como grandes doses de narcticos (como a morfina) e benzodiazepinas (medicamentos semelhantes ao Valium). Estes medicamentos atingem rapidamente o crebro e seu efeito depende de vrios factores incluindo o volume no qual o medicamento distribudo pelo corpo, a solubilidade do medicamento na gordura e a rapidez com a qual o corpo elimina o medicamento. Agentes I.V. Tiopental sdico Indicao Induo Vantagens Induo e recuperao rpida sem problemas Desvantagens Doses grandes podem causar depresso respiratria e cardiovascular Propofol Induo; manuteno Incio rpido; excitao mnima durante a induo Cetamina Induo; manuteno ocasional Aco curta; o doente mantm a respirao espontnea Diazapam Amnsia; hipntico; usado para sedao sem perda de conscincia Midazolam Hipntico; usado para sedao sem perda de conscincia Amnsia excelente; hidrossolvel; aco curta Induo relativamente mais lenta; preocupao com a perda de memria Boa sedao Contraces; dor no local da injeco Doses grandes podem causar delrio na fase de recuperao e depresso respiratria Durao prolongada

Tabela 2 - Agentes anestsicos endovenosos. Indicaes, Vantagens e Desvantagens

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Um anestsico barbitrico injectvel muito utilizado o tiopental sdico, tambm conhecido como Pentotal. Este medicamento solvel na gordura e age rapidamente. Aps ser submetido ao tiopental sdico e comear a contar de 0 at 100, aps o medicamento ter ser injectado, provavelmente no conseguir passar do 5. Alguns anestsicos injectveis so utilizados em baixas doses para a sedao. Uma pequena dose de um narctico ou uma benzodiazepina pode diminuir muito a ansiedade. Estes medicamentos so utilizados nestas doses como uma pr-medicao antes da anestesia geral ou como o "sono crepuscular" ou sedao quando utilizado em conjunto com a anestesia local ou regional.

2.4

PAPEL DO ENFERMEIRO NA ANESTESIA

No que toca anestesia, o papel da enfermagem pode ser dividido em 3 tipos: enfermagem properatria, intra-operatria (tambm conhecida como enfermagem de bloco) e enfermagem psoperatria. A enfermagem pr-operatria passa pela avaliao inicial do utente, onde se efectua a anamnese do mesmo, a avaliao de sinais vitais, bem como a recolha de medidas antropomtricas. Durante a anamnese importante ter em ateno as alergias do utente, teraputica farmacolgica ao qual est sujeito e historial clnico. Deve-se ainda explicar ao utente a cirurgia a que ser exposto e retirar qualquer dvida que ele, ou a sua famlia, possam ter. Realizar ensinos ao utente e famlia, promover o conforto e realizar as intervenes necessrias conforme as complicaes que possam ocorrer. Por fim deve realizar os preparativos finais antes da cirurgia, tal como, administrao de teraputica prescrita. Existem trs especialidades de enfermagem intra-operatria: instrumentao, enfermeiro circulante e enfermeiro anestesista, todas elas integrantes da equipa cirrgica esterilizada. O enfermeiro instrumentista necessita, para alm dos conhecimentos transversais a qualquer especialidade de enfermagem, de conhecimentos sobre procedimentos cirrgicos, manuteno da assepsia do bloco e conhecimentos sobre o material cirrgico. Tem como funes preparar o material e equipamentos necessrios ao procedimento na rea esterilizada, manter a segurana e integridade dessa rea e verificar falhas na tcnica assptica dos restantes membros da equipa. Por fim ele que fornece os instrumentos necessrios e adequados ao cirurgio e que, finalizada a interveno, realiza a contagem do material. O enfermeiro circulante responsvel pela qualidade dos servios, pois funciona como advogado do utente. Tem a responsabilidade de manter um ambiente seguro para o utente, gerir as actividades fora da rea esterilizada e prestar os cuidados de enfermagem necessrios. Pode ainda, durante a administrao da anestesia, prestar apoio emocional ao utente. O enfermeiro anestesista tem como funo auxiliar o anestesiologista na escolha do mtodo de anestesia a ser utilizada e vigiar os sinais vitais do utente.

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A enfermagem ps-operatria tem como principais funes controlar a condio cardio-respiratria do utente aps a cirurgia, bem como, controlar os restantes sinais vitais. Por fim deve observar os nveis de dor do utente, a sua condio neurolgica e realizar os ensinos necessrios de preparao para a alta.

3.

VIAS AREAS ARTIFICIAIS

3.1

CNULAS DE GUEDEL

a via area artificial orofarngea mais popular. um tubo rgido e provisrio, normalmente circular ou oval nas suas seces transversais, cuja curvatura se adapta forma da lngua desde os lbios at laringe. Facilita a manuteno das vias areas permeveis prevenindo a queda da lngua e a eliminao de secrees.

3.1.1
3.1.2

Indicaes
Queda da lngua quando inconsciente Presena de corpos estranhos (com precauo) Edema da laringe por traumatismo Desvantagens Pode deslocar-se facilmente Introduo mal tolerada em pacientes conscientes ou semi-conscientes, podendo ocasionar a estimulao do vmito, aumentando o risco de aspirao

Fig. 8 Cnulas de Guedel de diferetente tamanhos

3.1.3

A sua introduo pode, por vezes, provocar leses nos dentes ou nos tecidos da orofaringe Colocao O paciente deve encontrar-se em posio supina e com a cabea em hiperextenso A cnula introduzida na boca por um dos cantos, dirigida para a nuca do utente, e com a face concava voltada para o lbio superior do paciente

Quando a cnula se encontra dentro da boca, deve ser girada 180 para a colocar na posio correcta

Fig. 9 Colocao da cnula de Guedel 21

3.2 3.2.1

MSCARAS FACIAIS E LARNGEAS Mscara larngea

um tubo semi-curvo, que se inicia num conector e que termina numa pequena mscara insuflvel que veda a entrada larngea. Pode ser utilizado como alternativa entubao endotraqueal, pois de fcil e rpida insero e no necessita de laringoscpio. Podendo ser descartvel ou reutilizvel.

Fig. 10 Mscara larngea

3.2.1.1 Colocao Estende-se o pescoo do paciente, pela regio occipital A mscara empurrada com um movimento firme atravs da boca, descendo ao longo da parede posterior da faringe, at que seja sentida resistncia O balo insuflado com volume recomendado. Isto faz com que o tubo deslize para cima e se coloque na posio correcta A insuflao exagerada pode interferir com a colocao, anatomicamente correcta e pode torcer ou dobrar o tubo Deve ter se precauo na sua insero pois pode causar reflexo de vmito (que pode e deve ser suprimido atravs de anestesia ou analgesia, deve ainda verificar-se se o balo se encontra completamente desinsuflado aquando da insero e lubrificar as costas da mscara com gel base de gua

Fig. 11 Mscara Larngea em posio

3.2.2

Mscara facial

utilizada em cirugia de curta durao ficando o utente em respirao manual, e tambm para a administrao de certos anestsicos por via inalatria. Constituda por trs

Fig. 12 Mscaras faciais

partes: boca, de borracha forte ou plstico; corpo, de borracha, neoprene, plstico ou policarbonato

22

(duas ultimas permitem que a respirao do paciente seja detectado pela condensao do ar); borda, que deve ser anatomicamente adequada.

3.3

TUBOS ENDOTRAQUEAIS

Indicados para situaes de insuficincia respiratria grave, leso grave dos pulmes, prolongamento da ventilao em cirurgias. Permitem manter a via area permevel, proteger contra reflexos gstricos e sua consequente aspirao, assegurar uma livre passagem de ar ate aos brnquios. Podem tambm ser usados para ventilao, oxigenao e controlo das secrees e para administrar medicao. Podem ter sada pela boca orotraqueais, ou pelo nariz nasotraqueais, terminando na traqueia.

3.3.1

Vantagens e desvantagens
Entubao nasotraqueal

Entubao orotraqueal

Vantagens

Vantagens

No requer interveno cirurgica No provoca sinusite Tem menor comprimento e maior dimetro (menor resistncia e risco de obstruo)

No requer interveno cirrgica Maior facilidade de fixao Melhor tolerado pelo paciente Permite uma deglutio mais fcil, requer menor sedao No interfere com a higiene oral Auto-extubao menos provvel

mais fcil para entubar durante uma emergncia

Desvantagens Menos tolerados pelo paciente (requer sedao) Maior risco de extubao acidental Maior dificuldade de fixao Paciente pode morder o tubo Interfere com a higiene oral Pode correr entubao endobrnquica

Desvantagens Tubos de menor dimetro e maior comprimento (mais resistncia e maior possibilidade de obstruo Pode causar sinusite Possivel entubao bronquica Pode causar necrose do septo intranasal

Tabela 3 Vantagens e Desvantagens da Entubao Orotraqueal e da Entubao Nasotraqueal 23

Um tubo traqueal tem como constituinte gerais: bisel, constitui a extremidade distal do tubo e a sua forma facilita a passagem pelas cordas vocais, evitando leses; olho de Murphy, orifcio que garante a movimentao dos gases dentro e fora do tubo, em caso de bloqueio do bisel; cuff, balo que cheio de forma a preencher o espao existente entre o tubo e a parede da traqueia; piloto, vlvula que permite a insuflao do cuff e controlo da sua presso; marcas rdio-opacas, permitem a verificao da colocao do tubo atravs de Raio-X.
Legenda: 1 Bisel 2 Olho de Murphy 3 Cuff (balo traqueal) 4 Vlvula de segurana que permite a colocao de gs dentro do cuff / Piloto 5 Marcao dimetro interno 6 Marcao para mostrar que o plstico foi testado contra a toxicidade 7 Comprimento do tubo em mm 8 Linha longitudinal de material rdio-opaco 9 - Conector

Fig. 13 Tubo endotraqueal e legenda

3.3.2

Tipos

Existem vrios tipos de tubos endotraqueais consoante as necessidades e finalidades: Tubos Pr-formados ERA: orotraqueal possui um ngulo pr-formado na parte do tubo onde fica a sada da boca para melhorar a exposio cirrgica para acesso boca, nariz e cabea; nasotraqueal angulado na sada do nariz, de forma a passar por cima da cabea do paciente.

Tubos reforados: feitos de um material que no capaz de sofrer dobras, pois so reforados por dentro por uma espiral de metal ou nylon, e revestidos por um ou mais materiais elsticos (borracha de silicone).

Fig. 14 Tubo Prformado Era (Orotraqueal)

Tubo de Oxford: tubo no-quebrvel que utilizado para situaes que requerem uma flexo do pescoo dos paciente.

Fig. 15 Tubo de Oxford 24

Tubo de Carden: desenvolvido para facilitar as microcirurgias da laringe. inserido na poro superior da traqueia, para que somente o tubo piloto e o cateter para insuflar ocupem a laringe durante a cirurgia.

Tubo usados na presena de Laser: possuem fios de metal incorporados dentro das suas paredes de borracha de silicone, os quais permitem que estes no queimem quando entram em contacto com o Laser.

Tubos de traqueostomia : so projectados de forma no biselada, com comprimentos curtos, e com o balo bem preso ponta do tubo, de forma a prevenir a entubao brnquica. So tambm produzidos com ngulo para a direita para prevenir a dobra durante a flexo do pescoo

Alguns dos problemas comuns com tubos endotraqueais podem ser: O tubo pode passar alm da traqueia e entrar no brnquio principal direito Ocorrncia de vazamentos entre o balo e a traqueia. Devido a m insuflao do balo, ou em caso de fuga. Obstruo de uma ou mais vias, sucede se a traqueia ou laringe forem desviadas para os lados Se entubao nasal, pode ocorrer bloqueio do tubo por um plipo ou um tecido de adenides. Pode tambm dobrar-se se for muito mole

3.3.3

Complicaes

Algumas das complicaes imediatas da insero de um tubo endotraqueal e que devem ser vigiadas pelo enfermeiro podem ser: Leso da coluna cervical Traumatismo de dentes ou tecidos moles Laringospasmo ou broncospasmo Aspirao de contedo gstrico Hipoxmia ou hipercapnia Problemas cardiovasculares Entubao esofgica Leso do esfago ou cordas vocais

3.3.4

Contra-indicaes

Existem ainda contra-indicaes, tais como leso da coluna cervical, do esfago ou da traqueia, ou obstruo por objectos nas vias areas superiores.

25

Como alternativa tubo endotraqueal tradicional existem outras opes, principalmente usadas em situaes de urgncia: Combitubo, usado quando a entubao endotraqueal no possvel, sento um via rpida, efectiva e segura.

Fig. 17 Combitubo fixo no esfago

Fig. 16 Combitubo fixo na traqueia

Dispositivos de cricotireotomia, similares a cateteres endovenosos, que possuem uma cnula de metal envolvida por um cateter de plstico. Executa-se assim uma puno de emergncia das vias respiratrias, inserido o dispositivo atravs da membrana cricotireoidea com uma seringa, de seguida a cnula e metal retirada e o cateter de plstico inserido.

Fig. 18 Colocao de dispositivo de cricoteotomia

26

3.3.5

Insero do tubo endotraqueal

1- Colocar o paciente em posio de supinao 2- Aspirar a faringe paciente 3- A pessoa que vai proceder entubao posiciona-se por trs do paciente. Junto a este deve colocar-se o laringoscpio e o ressuscitador manual 4- Inserir o laringoscpio pressionando a cartilagem cricide 5- Proceder insero do tubo. Quando este passar as cordas vocais, deve remover-se imediatamente o piloto e insuflar-se o cuff 6- Fixar o tubo Para a certificao da correcta passagem do tubo endotraqueal podem utilizar-se as seguinte tcnicas: visualizao directa do tubo dentro da laringe, visualizao das expanses torcicas (que devem ser regulares), auscultao dos sons respiratrios, capnografia, visualizar a condensao do ar em redor do tubo, monitorizar o paciente atravs do oxmetro de pulso, medio do volume respiratrio e atravs do raio-x.

3.4

LARINGOSCPIO

A laringoscopia uma tcnica de diagnstico de doenas da cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe, sendo ainda fundamental na entubao endotraqueal, e pode dividir-se em: Laringoscopia indirecta: utilizao de espelhos para visualizar a laringe e a hipofaringe (mais simples e utilizada) Nasofibroscopia (crianas) Telelaringoscopia (permite a gravao do procedimento) Laringoscopia directa: utiliza o laringoscpio e para alm da funo de diagnstico, possibilita a extraco de objectos estranhos e a entubao endotraqueal

Fig. 19 Vrios tipos de laringoscpios e fibroscpio 27

O laringoscpio utilizado na entubao endotraqueal para se obter uma exposio adequada das cordas vocais, facilitando a introduo do tubo endotraqueal, evitando assim a entubao traumtica. E constitudo por: lmina, eleva a mandbula inferior e a faringe. Quando aberta no ngulo de posicionamento, acende a luz automaticamente; fonte luminosa, para iluminar a laringe (lmpada ou cabo de fibra ptica); cabo, que auxilia na aplicao correcta da lmina e onde se encontra o compartimento para a bateria que mantm a fonte de luz. Existem dois tipos de lminas: curvas, utilizadas quando a epiglote mais dura (adultos) e rectas, teis em crianas pequenas com epiglote malevel (pode ter ligeira curvatura na ponta). A laringe, a lngua e o palato normalmente tm anatomicamente uma forma em V, cuja base a lngua que repousa sobre a laringe As lminas dos laringoscpios so projectadas para passarem por trs da lngua e conduziremna para a frente, de modo a que a forma em V fique mais leve Um bom laringoscpio no depende do material de que feito mas do raio da curvatura da lmina As lminas so escolhidas em funo das dimenses das vias areas Cada lmina padro tem uma guia para deslocamento da lngua e uma fonte luminosa para visualizao da laringe

Fig. 20 Laringoscpio

Fig. 21 Lmina curva e lmina recta

Existem vrios tipos de laringoscpios, dependo da finalidade e tambm da escolha do utilizador Laringoscpio para mo esquerda para pacientes cuja natureza dos dentes ou maxila faz com que seja inapropriado exercer presso sobre eles

Laringoscpio com lmina de MacCoy possui uma alavanca que permite a flexo da ponta de lmina, o que possibilita a elevao da epiglote

28 Fig. 22 Laringoscpio de MacCoy

Laringoscpio de Bullard equipamento de fibra ptica rgida para a visualizao indirecta da laringe

Fig. 23 - Laringoscpio de Bullard

Upsherscope possui uma lmina em forma de C, um dispositivo de fibra ptica embutido e uma luz dentro de um canal especial

Fig. 24 Upsherscope

3.4.1

Colocao do laringoscpio

Primeiramente deve ter se ateno ao posicionamento do paciente: a posio ideal a posio olfactiva ptima, que envolve a hiperextenso da cabea para que seja possvel o alinhamento dos eixos oral, larngeo e farngeo. assim necessrio colocar uma toalha dobrada ou uma almofada por baixo da cabea do utente. Devem ainda ser retiradas as prteses dentrias e outros objectos que possam por em causa a segurana do paciente

1- Abre-se a boca do utente, mantendo o eixo da face paralelo ao cho 2- Desliza-se a lmina contra a superfcie da lngua, longe dos dentes superiores, at que atinja a valcula 3- O mdico com a sua mo esquerda segura o cabo do laringoscpio e o queixo do utente juntos 4- aplicada uma fora suave no sentido anterior (para cima), puxando a mandbula e a lmina juntas, abrindo a glote 5- Outra fora move o cabo do laringoscpio no sentido dos ps do utente 6- A boca do paciente aberta amplamente e a lmina mantida longe dos dentes superiores

29

Fig. 25 Esquemtica da utilizao do Laringoscpio

4.

Ventilao Artificial

Ventilao assistida pode definir-se como a manuteno da oxigenao e ventilao do paciente de maneira artificial at que este possa faz-lo autonomamente. Esta assistncia particularmente importante para o paciente submetido a anestesia geral, devido ao uso de vrias substncias bloqueadoras neuromusculares, e consequentemente depressoras do sistema respiratrio. Outras indicaes da ventilao artificial em anestesia incluem situaes em que a ventilao est comprometida devido ao posicionamento do paciente, pacientes com comprometimento acentuado da funo cardaca e pulmonar, ou ainda, pacientes com aumento da presso intracraniana.

4.1

VENTILADORES DE PRESSO NEGATIVA

Este tipo de ventiladores diminuem a presso intratorcica, atravs da suco de ar, durante a inspirao o que permite que o ar se desloque para dentro dos pulmes. So usados principalmente nos casos de insuficincia respiratria crnica relacionada com problemas neuromusculares (poliomielite,

Fig. 26 Chest Cuirass 30

miastenia gravis, etc.) e como so simples de usar e no necessitam de entubao da via area adequam-se ao uso no domiclio. Fisiologicamente, este tipo de ventilao assistida semelhante ventilao espontnea. Mas no so apropriados para pacientes instveis ou que necessitem de alteraes ventilatrias frequentes. No so muito utilizados actualmente pelo que no sero abordados.

4.2

VENTILADORES DE PRESSO POSITIVA

Um ventilador possui um grande nmero de componentes, tais como: vlvulas reguladoras de presso, misturador, vlvulas de segurana, filtros para bactrias, nebulizador, humidificador, vlvula expiratria, mangueiras e tubos, alarmes e sensores (auditivos e luminosos) e sistema de controlo.

Fig. 27 Esquema dos componentes de um ventilador de Presso Positiva

Fig. 28 Esquema do funcionamento de um ventilador de Presso Positiva 31

4.2.1

Fases da Ventilao

1- Fase Inspiratria

O ventilador deve insuflar os pulmes do paciente, vencendo as propriedades elsticas dos pulmes e a resistncia da via area. No final desta fase pode utilizar-se um recurso denominado pausa inspiratria com o qual se pode prolongar esta fase de acordo com o necessrio para uma melhor troca gasosa. A maneira como se inicia a fase inspiratria depende dos modos de ventilao que sero explicados posteriormente.

2- Mudana da fase inspiratria para a fase expiratria

Esta fase tambm chamada de ciclagem do ventilador, pois o aparelho interrompe a fase inspiratria (aps a pausa inspiratria) e permite o incio da fase expiratria. A forma como o ventilador cicla ser explicada posteriormente neste trabalho.

3- Fase Expiratria

De forma passiva permite o esvaziamento dos pulmes. O ventilador pode permitir apenas o esvaziamento parcial, mantendo uma presso positiva residual no final da fase expiratria e aumentando a capacidade residual funcional (CRF) do indivduo, este recurso denominado PEEP (presso positiva expiratria final). Pode ainda permitir o esvaziamento total dos pulmes, promovendo a chamada ventilao com presso positiva intermitente (RPPI ou VPPI). Neste tipo de respirao, ao final da expirao o pulmo atinge a CRF.

4- Mudana da fase expiratria para a fase inspiratria O ventilador interrompe a fase expiratria e permite o incio da fase inspiratria do novo ciclo. Pode ser determinada pelo prprio aparelho, de acordo com a frequncia respiratria pr-determinada ou pelo prprio paciente. Para que o paciente consiga desencadear novo ciclo ele deve abrir a vlvula do ventilador ao fazer presso negativa ou um fluxo inspiratrio, como na respirao normal. A capacidade do ventilador detectar a presso negativa ou o fluxo inspiratrio do utente, denominado a sensibilidade do ventilador. Quanto maior a sensibilidade do ventilador, menor o esforo que o paciente precisa de realizar para abrir a vlvula inspiratria e iniciar novo ciclo. A sensibilidade um recurso que s est presente nos modos de ventilao assistidos e deve-se lembrar que ela deve ser ajustada no seu mnimo possvel, porm evitando-se que o ventilador fique excessivamente sensvel e

32

inicie ciclos inspiratrios com qualquer turbulncia no circuito do aparelho, sem que o paciente tenha feito esforo inspiratrio.

4.2.2

Ventiladores classificados quanto ciclagem

So, como foi referido anteriormente, classificados pelo mtodo de terminar a fase inspiratria da respirao. 1- Presso-ciclados Terminam a inspirao quando uma determinada presso atingida. A maior limitao deste tipo de ventiladores encontra-se no facto de o volume de ar ficar limitado pelas alteraes da resistncia da via area ou compliance do paciente. Como resultado o volume corrente entregue pode se inconsistente, comprometendo a ventilao. So por isso (nos adultos) usados apenas a curto prazo. O tipo mais comum a mquina IPPB (intermittent positive-pressure breathing). 2- Tempo-ciclados Terminam ou controlam a inspirao depois de um tempo determinado. O volume de ar que o paciente recebe regulado pela durao da inspirao e pela taxa do fluxo de ar. Normalmente estes ventiladores so limitados a presso, existindo uma vlvula de escape para impedir altos nveis de presso inspiratria, e os seus consequentes danos no organismo do utente. A maior parte dos ventiladores tem um regulador que determina a taxa respiratria, mas os tempo-ciclados puros raramente so utilizados em adultos, sendo sim mais usados nos recm-nascidos e crianas. 3- Volume-ciclados de longe o tipo de ventilador mais utilizado hoje em dia. O volume de ar entregue em cada inspirao pr-regulado. Depois que esse volume entregue, o ventilador termina o seu funcionamento e a expirao ocorre passivamente. A presso inspiratria no pode ser controlada e depende da resistncia e da compliance do sistema respiratrio do paciente, de modo que este tipo de ventilao pode provocar barotrauma. De respirao para respirao o volume entregue mantm se relativamente constante, assegurando consistncia, e fornecendo ventilao adequada independentemente das variaes de presso da via area. 4- Fluxo-ciclados um mtodo raramente utilizado. Este tipo de ventilador reconhece os padres de fluxo, ciclando com a alterao deste.

4.3

VENTILAO INVASIVA E VENTILAO NO INVASIVA

Para a ventilao artificial de um paciente podem utilizar-se duas tcnicas, escolhidas tendo em considerao o estado do paciente, a finalidade da ventilao, as vantagens e desvantagens no caso

33

especfico, entre outras. A ventilao pode fazer-se, assim, com recurso a tcnica invasiva ou no invasiva. A diferena principal o facto de que na ventilao invasiva ser necessria entubao endotraqueal ou traqueostomia

4.3.1

Ventilao Invasiva

4.3.1.1

Modos de Ventilao Invasiva

Como foi dito anteriormente, a maneira como a fase inspiratria tem incio determinada pelo modo de ventilao escolhido. Existem 4 modos bsicos de ventilao:

1- Controlado 2- Assistido 3- Assistido-controlado 4- Mandatrio intermitente

Fig. 29 Doente com ventilao invasiva

1- Ventilao controlada

Neste modo de ventilao no h participao do paciente, o aparelho determina todas as fases da ventilao. Este o tipo de ventilao mais utilizado na anestesia. O incio da inspirao determinado de acordo com o critrio tempo, ou seja o ventilador entrega um nmero pr-determinado de ventilaes a intervalos regulares, de acordo com uma frequncia respiratria pr-regulada. Em termos de cuidados intensivos, hoje em dia, os ventiladores j no trazem um verdadeiro modo controlado, mas sim um assistido-controlado que funciona como controlado no paciente paralisado ou apneico. O volume corrente determinado de acordo com o tipo de ciclagem escolhido. O tempo expiratrio (TE) determinado por: TE = 60/f TI Sendo f a frequncia respiratria em ciclos por minuto e TI o tempo inspiratrio em segundos. Este modo permite o clculo da complacncia e da resistncia pulmonar atravs dos valores obtidos com as curvas de presso traqueal x tempo e fluxo x tempo, respectivamente. Estes valores so importantes principalmente na avaliao de pacientes com doena pulmonar grave, tanto na determinao dos parmetros ventilatrios como no acompanhamento da evoluo destes pacientes durante o internamento em unidades de cuidados intensivos e durante o processo de desmame do ventilador.

34

2- Ventilao Assistida

Neste modo de ventilao, o aparelho determina o incio da inspirao por um critrio de presso ou fluxo, mas o ciclo s iniciado com o esforo do paciente. Nas duas situaes, o disparo feito pelo esforo inspiratrio do paciente que acciona o aparelho de acordo com a sensibilidade prdeterminada. Se o critrio de presso, o aparelho detecta uma queda na presso expiratria dentro do circuito e se o critrio de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentao de ar em direco ao paciente dentro do circuito, permitindo o incio de novo ciclo. Na ventilao totalmente assistida, o tempo expiratrio e, portanto, a frequncia respiratria, determinado pelo drive respiratrio do paciente. O volume corrente determinado de acordo com a ciclagem escolhida.

3- Ventilao assistida-controlada

O modo assistido-controlado permite um mecanismo duplo de disparo fornecendo maior segurana para o paciente, pois o modo controlado funciona sempre que o paciente no fizer disparar o assistido. Assim, h um mecanismo accionado a tempo que regulvel e um mecanismo accionado a presso que depende do esforo inspiratrio do paciente. Por exemplo, se ajustarmos a frequncia do aparelho em 20 ciclos por minuto o aparelho inicia um ciclo a cada 3 segundos se o paciente no se manifestar, porm se o paciente realizar um esforo inspiratrio a cada 1,5 segundos o aparelho far 40 ciclos assistidos por minuto e nenhum controlado, a no ser que o comando frequncia respiratria seja ajustado para um valor maior que 40 ciclos por minuto. Assim, neste modo de ventilao preconiza-se utilizar frequncias respiratrias ligeiramente abaixo da frequncia espontnea do paciente para que os ciclos controlados sejam a excepo. A deflexo negativa no grfico abaixo, indica um esforo inspiratrio realizado pelo paciente, qual se segue imediatamente uma ventilao assistida gerada pelo ventilador. Se, como j foi referido acima, o paciente no realizar nenhum esforo respiratrio no intervalo de tempo T, o ventilador desencadeia uma ventilao controlada.

35

Grfico 1 Funcionamento de um ventilador no modo assistido-controlado

Ref: Ingento EP e Drazen J: Mechanical ventilators, in Hall JB, Scmidt GA, e Wood LDH(eds.): Principles de Critical Care. New Youk, McGraw-Hill, Inc., 1992, p.144 4- Ventilao mandatria intermitente Neste tipo de ventilao h uma combinao de ventilao controlada e/ou assistida intercalada com ventilaes espontneas do paciente dentro do prprio circuito do aparelho, atravs de vlvulas de demanda.Os ciclos controlados ou assistidos so volume-controlados, ou seja, garantem um certo volume corrente para o paciente e podem ser desencadeados por tempo, nos quais o intervalo de tempo entre um ciclo e outro constante independente se o paciente est a inspirar ou a expirar. Este modo de ventilao denominado ventilao mandatria intermitente (IMV) e tambm pode ser utilizado na anestesia. Os ciclos volumtricos tambm podem ser desencadeados por um mecanismo misto de presso/tempo em que o aparelho no funciona durante um perodo em que o paciente esteja a expirar, ou seja, ele sincronizado com a respirao do paciente e por isso recebe o nome de ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV), pode portanto dizer-se que o ciclo do SIMV assistidocontrolado.

Grfico 2 Funcionamento de um ventilador no modo SIMV

Ref: Ingento EP e Drazen J: Mechanical ventilators, in Hall JB, Scmidt GA, e Wood LDH(eds.): Principles de Critical Care. New York, McGraw-Hill, Inc., 1992, p.146

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A respirao espontnea do paciente realizada dentro do circuito do aparelho pode ser auxiliada por alguns recursos do ventilador conhecidos como CPAP (presso positiva contnua nas vias areas) e presso de suporte. O CPAP mantm uma presso positiva durante todo o ciclo respiratrio espontneo do paciente. Neste tipo de ventilao, a frequncia respiratria e o volume corrente so totalmente dependentes do paciente. Assim como o PEEP, o CPAP mantm os alvolos abertos durante todo o ciclo respiratrio como medida de controlo da hipoxmia arterial, a diferena apenas do conceito. O PEEP a manuteno de uma presso positiva nas vias areas ao final da expirao, aps uma fase inspiratria ter ocorrido a cargo do ventilador mecnico no modo controlado, assistido ou assisto-controlado, enquanto o CPAP um modo de ventilao no qual o paciente respira espontaneamente em nveis de presso maiores. Outro recurso presente em alguns ventiladores a presso de suporte (PSV) que, assim como o CPAP pode ser um modo de ventilao espontneo. A presso de suporte consiste na entrega de nveis de presso positivos predeterminados e constantes na via area do paciente, aplicada somente durante a fase inspiratria do ciclo a fim de diminuir o trabalho da musculatura inspiratria. Neste tipo de ventilao, o paciente controla o tempo, o fluxo e o volume inspiratrios e a frequncia respiratria. Apesar de ser considerada uma ventilao espontnea, a presso de suporte um modo assistido de ventilao, pois necessita que o aparelho reconhea uma queda de presso no circuito para ativar a presso de suporte. A desativao do recurso durante o ciclo ocorre de acordo com o fluxo inspiratrio do paciente, ou seja, a presso de suporte desactivada quando o fluxo inspiratrio cai abaixo de valores determinados que podem ser 25% do fluxo mximo alcanado durante a inspirao ou 6L/min ou ainda 10L/min de acordo com cada aparelho. A grande vantagem da presso de suporte que o paciente no luta com o aparelho, pois se o paciente quiser maiores volumes ou fluxos inspiratrios o ventilador responde suplementando o fluxo e se o paciente resolver exalar durante a inspirao o ventilador j ter suprimido a presso de suporte assim que a musculatura inspiratria tenha comeado a ser inativada. Desta forma, a PSV um excelente modo de ventilao para os pacientes em desmame do ventilador, mas deve-se levar em considerao que este modo no garante as trocas gasosas adequadas devendo ser cuidadosamente indicada naqueles pacientes ainda instveis. Quando so necessrios outros modos de ventilao diferentes do VPPI e do IMV, controlados, o anestesista necessita de utilizar ventiladores designados para o uso intensivo, adaptados para a administrao de anestsicos por via inalatria.

5- Outros modos de ventilao

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Existem outros modos de ventilao por presso positiva, mas que no sero abordados neste trabalho pois so usados em situaes especficas nas unidades de cuidados intensivos, no tendo relao com o tema a tratar, anestesia. PCV Ventilao com controlo de presso VSV/VPAS Ventilao suporte de volume/Presso suporte assegurado por volume PRVC Volume controlado regulado por presso PAV Ventilao assistida proporcional APVR Ventilao com escape de presso na via area HFOV Ventilao oscilatria de alta frequncia IRV Inverso do ndice de ventilao ILV Ventilao pulmonar selectiva MMV Ventilao mandatria a volume minuto NAVA Ventilao neural assistida

4.3.2

Ventilao No Invasiva

A ventilao artificial pode, como j foi referido, ser aplicada, em certos casos, de forma no invasiva. Evitam-se assim os riscos dos mtodos invasivos, tais como: as sequelas hemodinmicas e todos os riscos associados entubao endotraqueal, e o risco de pneumonia associada ao ventilador. Elimina-se ainda o desconforto de uma via invasiva. Tendo ainda outras numerosas vantagens: facilidade em instituir e retirar, ausncia de necessidade de sedao, permite tosse eficaz, alimentao oral e a fala, e tem menor custo.

Grfico 3 Doente ventilado no invasivamente

4.3.2.1

Modos de Ventilao No Invasiva

Existem alguns modos deste tipo de ventilao 1- CPAP Presso positiva contnua nas vias areas 2- BPAP Presso positiva Bilevel nas vias areas 3- NNPPV Ventilao nocturna com presso positiva nasal 4- PAV V. assistida proporcional

1- CPAP Presso positiva contnua nas vias areas

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 um modo comum ventilao invasiva, funcionando do mesmo modo na ventilao no invasiva. gerado um nvel constante de presso positiva durante todo o ciclo respiratrio, mas que no assiste activamente a ventilao. Melhora a oxigenao: aumentando a presso mdia da via area, a capacidade funcional residual e expandindo os alvolos sub-ventilados ou colapsados, ampliando assim as trocas gasosas. O esforo ventilatrio diminudo atravs do aumento da compliance pulmonar. seleccionado inicialmente um nvel baixo (entre 0-15 cm H20), e depois vai sendo lentamente aumentado, para permitir oxigenao adequado com o mnimo de FiO2. 2- BPAP Presso positiva Bilevel nas vias areas Difere da CPAP, pois ao invs de gerar um nvel constante de presso tanto na inspirao como na expirao, gera duas presses diferentes entre as estas. A presso gerada durante a inspirao maior do que durante a expirao, promovendo-se assim algum nvel de assistncia durante a inspirao. A presso inspiratria (IPAP) e a presso expiratria (EPAP) so programadas no ventilador. Pode-se ser tempo-ciclada gerando as presses a intervalos controlados; ou fluxo-ciclada, providenciando presso inspiratria adicional quando accionada pelo fluxo negativo inspiratrio do doente (gatilho similar ventilao invasiva diminuio na presso da via area ou do fluxo de ar). A IPAP mais comum definida a 8-20 cm H2O e a EPAP a 0-15 cm H2O. A BPAP tem como vantagens sobre o CPAP o facto de ser mais fisiolgico, e de a assistncia inspiratria aumentada reduzir o esforo ventilatrio e ajudar aumentando a ventilao em pacientes em risco de hipercapnia 3- NNPPV Ventilao nocturna com presso positiva nasal Neste modo a presso positiva fornecida atravs de mscara nasal com ventilador ciclado a volume. usado durante a noite por pacientes com debilidade dos msculos ventilatrios ou hipoventilao nocturna. Tal como os dois modos anteriores, actualmente a estratgia utilizada em paciente com apneia do sono, demonstrando os seus resultados benficos. Um dos importantes componentes deste sistema de ventilao so as mscaras, que podem ser: nasais, faciais (faciais totais) e peas bocais. A escolha da mscara deve ser ponderada de acordo com o utente, e dentro das possibilidades do servio. As mscaras nasais oferecem maior conforto porque possibilitam que o paciente comunique verbalmente, mas sofrem de mais fugas de ar a no ser que o paciente mantenha a sua boca fechada. As mscaras faciais completas oferecem a melhor selagem mas podem ser perigosas em utentes que no possuem reflexos na via area, ou para aqueles que tem risco de vmito. Existem ainda outras componentes tais como: fonte de energia (bateria), tubuladura, filtros: antibacterianos/vricos, enriquecedor de O2 fonte de O2, humificadores, etc. Apesar das vantagens j enunciadas deste tipo de ventilao, existem algumas pequenas complicaes: congesto nasal, irritao da conjuntiva ocular, desconforto e zonas de presso devido

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ao aperto da mscara; distenso gstrica no comum, a no ser que a presso exceda os 20-25 cm H20. As contra-indicaes so: 4.4 PAPEL DO ENFERMEIRO NA VENTILAO NO INVASIVA Paragem cardaca ou respiratria Encefalopatia grave Hemorragia digestiva alta grave Instabilidade hemodinmica / arritmia cardaca instvel Deformidade, trauma ou cirurgia facial Obstruo das vias areas superiores Incapacidade de proteco das vias areas Incapacidade de eliminao das secrees Hipoxmia refractria grave

Vigilncia Oximetria de pulso Volume corrente expirado Fugas FR Monitorizao cardaca TA Gasimetria arterial

40

4.5

COMPLICAES DA VENTILAO MECNICA

Barotrauma

Volutrauma

Atelectotrauma

Devido ao uso de volume corrente elevados, para prevenir atelectasia

Presses transpulmonares excessivas, maiores que 35cm H2O, causam leso devido distenso que provocam

Devido entilao com volumes muito baixos A abertura e fecho repetidos da via area, em particular dos ductos alveolares pode resultar em shear injury, com muita importncia na progresso da leso pulmonar Uso do PEEP em pacientes com pouca compliance, tem assim um papel muito importante no evitar de ainda mais leses pulmonares

Expor pulmes doentes a presses estticas acima de 50cm H2O causa fugas alveolares resultando em pneumotorax e outras formas de ar extra-alveolar

Biotrauma

Complicaes cardiovasculares

Outras Complicaes

Alm das leses associadas ao ventilador directamente, a ventilao mecnica pode iniciar leses relacionadas com mediadores da resposta imunitria Leuccitos polimorfonucleares podem ser activados pelo isso de altos volumes na ventilao, devido ao aumento da produo de oxidantes, CD18, expresso na superfcie de CD63 e sheding de L-selectin

Alterao do retorno venoso ao corao direito

Distenso gstrica macia

Pneumonia associada ao ventilador Abaulamento do Septo Interventricular Diminuio da ps-carga do corao esquerdo Riscos dos dispositivos associados Alterao da ps-carga do corao direito Extubao acidental Diminuio do dbito cardaco (geralmente, no se detecta) (CVCs, linhas arteriais) Sinusite Sedao

Tabela 4 Complicaes gerais da Ventilao mecnica 41

4.6

PAPEL DO ENFERMEIRO NA VENTILAO MECNICA EM GERAL

INTERVENES DE ENFERMAGEM Avaliar tolerncia alimentar Monitorizar entrada e sada de lquidos Monitorizar equilbrio AB Monitorizar o estado de conscincia Monitorizar a frequncia cardaca Monitorizar a SaO2 Monitorizar a CO2 (capnografia) Monitorizar a temperatura corporal Monitorizar a tenso arterial Vigiar a eliminao intestinal Vigiar eliminao urinria Vigiar perfuso tecidular perifrica Vigiar ritmo cardaco atravs de monitor cardaco Vigiar sinais de hemorragia Vigiar dor Vigiar sinais de infeco Vigiar sinais de complicaes Vigiar sinais inflamatrios no local de insero do catter Vigiar movimentos respiratrios Vigiar ventilao Vigiar secrees

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Vigiar vmito Gerir analgesia / sedao Optimizar ventilao Optimizar catteres / tubo traqueal / Sondas / Fralda Optimizar a comunicao Referir ao mdico alteraes na condio do doente / cliente Regular presso de aspiraes Regular presso do cuff Informar sobre o tratamento Treinar a pessoa no uso de equipamento adaptativo Instruir tcnica de comunicao Instruir tcnica respiratria Comunicar e explicar famlia o estado do paciente Adequar horrios de ventiloterapia e intervalos para o o o o Alimentao e administrao de teraputica Tcnicas de CR Tcnicas para mobilizar secrees Tcnicas para expulsar secrees

5.

REANIMAO

Estudos demonstram que a sobrevida aps uma paragem cardio-respiratria diminui 10% a cada minuto que passa sem que se realizem tcnicas de reanimao. A taxa de sobrevivncia de 98% quando estas so realizadas no mximo 30 segundos aps a paragem. Considerando que a grande maioria das paragens ocorre em meio extra-hospitalar, fundamental que a populao em geral esteja capacitada para responder a uma situao deste tipo.

43

Para tal importante que a populao tenha conhecimento de Suporte Bsico de Vida, e, caso haja um desfibrilhador externo, necessrio saber manuse-lo.

5.1

SUPORTE BSICO DE VIDA

Suporte Bsico de Vida (SBV) representa a realizao de medidas de reanimao em doentes com paragem cardio-respiratria no sendo utilizado qualquer equipamento para tal. Para realizar SBV com segurana e eficcia necessrio seguir 5 pontos-chave:

1. Abordagem segura (SAFE) 2. Avaliao do doente 3. Controle da via area 4. Suporte ventilatrio 5. Suporte circulatrio O primeiro ponto, referente s normas SAFE, indica-nos que: primeiro devemos pedir ajuda; em seguida fazer uma abordagem com precauo, de forma a no prejudicarmos ainda mais o doente nem a pormos a nossa vida em risco; depois devemos avaliar as condies do local e os perigos da nossa interveno; e por fim, avaliar as prioridades da situao. No que toca avaliao do doente, deve-se avaliar o estado de conscincia. Caso o doente responda ou reaja de alguma forma deve ser colocado em posio lateral de segurana. Caso no haja resposta, deve-se verificar se respira e se tem pulso.

Fig. 30 Posio lateral de segurana

Ainda relativo avaliao do doente importante que a cabea seja estabilizada durante a avaliao, para no agravar traumatismos cervicais, e posteriormente imobilizar o pescoo com as mos, e se possvel um colocar um colar cervical. Deve-se ainda assegurar que o doente observa os nossos movimentos labiais. No que toca ao mantimento do suporte ventilatrio importante manter as vias areas permeveis. Caso o doente esteja inconsciente, deve verificar-se se o doente apresenta cianose, palidez, sangue, salivao excessiva, entre outros, escutar os sons respiratrios e sentir o movimento de ar na mo.

44

Caso o doente esteja inconsciente, no apresente pulso nem respirao deve-se iniciar o SBV. Esta interveno traduz-se pela realizao de 30 compresses torcicas por cada 2 insuflaes pulmonares. Para realizar as insuflaes deve-se certificar a permeabilidade das vias, inclinando a cabea do doente para trs (como representado na figura). No que toca ao mantimento do suporte circulatrio, caso no haja pulso carotdeo, realizam-se 30 compresses torcicas. Para a sua realizao colocam-se as duas mos, entrelaadas, sobre o peito do doente, 4 a 5 cm acima do apndice xifide.

Fig. 31 - Compresses tracicas

Fig. 32 Hiperextenso da cabea

5.2

REANIMADORES MANUAIS

Existem ocasies durante deslocaes de utentes nos hospitais e locais extra hospitalares em que o utente necessita de suporte ventilatrio de emergncia, requerendo um dispositivo que seja facilmente porttil e no dependa de uma fonte gasosa pressurizada ou de electricidade para funcionar. Um reanimador manual preenche esses requerimentos. Existem diversos tipos diferentes de reanimadores manuais com diferentes especificaes mas todos tm 3 componentes similares:

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Uma bolsa de auto-insuflao; Uma entrada de gases frescos com e sem reservatrio; Uma vlvula sem reinalao.

Fig. 33 Componentes de um reanimador manual

Bolsa de auto-insuflao

A bolsa resistente pela forma da sua parede dura ou pela incorporao de um anel circular de um material idntico ao da sua produo, ou ainda pelo alinhamento deste com revestimento de borracha, de forma que isto resulte num estado em que a bolsa se mantenha sempre expandida. Os gases a serem respirados entram por um mecanismo situado numa das extremidades e na outra h uma vlvula de no-reinalao.

Entrada de gases a serem respirados

A entrada dos gases tem vrios componentes: A vlvula de flap unidireccional colocada na entrada da bolsa de autoinsuflao. Quando a bolsa comprimida, a presso do gs aumenta e causa o movimento de fecho da vlvula. Isto previne a sada de gs retrgrado, atravs

46

da via de entrada. Quando a bolsa deixa de ser comprimida, a sua caracterstica de auto-insuflao causa um movimento de entrada de gases respiratrios. Estes podem ser, na generalidade, ar, oxignio ou uma mistura de ambos. Um pequeno bocal largo montado na entrada para impedir que o suprimento de oxignio seja colocado. Uma entrada de gs ampla esta entrada que fornece o volume de gs que entra na bolsa. O sistema de reservatrio o propsito deste reservatrio o armazenamento do oxignio que no entrou na bolsa e est a ser, mas que pode ser utilizada na prxima insuflao.

Vlvula sem reinalao

Esta vlvula colocada na extremidade oposta da bolsa ao sistema anteriormente descrito. A vlvula possui diversos componentes que asseguram que durante a fase inspiratria o fluxo dos gases vai para fora da bolsa e somente para o utente. Quando o utente expira, a vlvula assegura que o gs expirado sai atravs da porta expiratria, sem que este se misture com os gases armazenados.

Procedimento Para manipular os reanimadores manuais algumas deve-se ter em considerao algumas precaues. necessrio remover qualquer corpo estranho que se encontre na cavidade oral ou nas vias respiratrias. Tal como no SBV a cabea do utente deve-se encontrar em hiper-extenso e deve-se realizar o deslocamento anterior da mandbula. Por fim deve-se ter em ateno a colocao da mscara de forma a obter-se um sistema hermtico. Se ocorrer um episdio de vmito as vias devem ser limpas, o balo deve ser apertado livremente cerca de 5 vezes e se necessrio desmonta-se a vlvula e limpa-se a mesma. Quanto ao nmero de vezes que o balo deve ser apertado depende da idade do utente. Na generalidade insufla-se de 12 a 20 vezes num adulto e de 20 a 30 numa criana.

47

Fig. 34 Insuflao

5.3

DESFIBRILHAO EXTERNA AUTOMTICA

A desfibrilhao consiste na aplicao de corrente elctrica (choque assncrono), atravs de um desfibrilhador, no utente que se encontra em fibrilhao ventricular. O choque aplicado produz a despolarizao de uma grande quantidade de fibras cardacas e simultneo, parando assim o caos assncrono de uma fibrilhao ou desencadeando uma taquicardia. Por vezes necessrio aplicar mais do que um choque para atingir o nvel necessrio de voltagem. A voltagem pode variar entre os 200 e os 360J. Na realizao de desfibrilhao de emergncia as placas do desfibrilhador devem encontrar-se: uma no terceiro espao intercostal direita do esterno e outra no quinto espao intercostal na linha mdioclavicular esquerda. Para evitar a irritao cutnea devem-se aplicar almofadas de gel ou solues salinas.

Fig. 35 - Zonas de colocao das placas do desfibrilhador

48

5.4

PAPEL DO ENFERMEIRO NA REANIMAO

O papel do enfermeiro na reanimao passa por diversas reas. O enfermeiro colabora no controlo da via area, da ventilao e da massagem cardaca externa. Durante a reanimao ainda encarregue de realizar os acessos venosos, preparar os frmacos necessrios, preparar e usar o desfibrilhador externo automtico e quando necessrio fornecer todo o material teraputico mnimo necessrio para a emergncia, como por exemplo os reanimadores manuais. Por fim o enfermeiro tem ainda a funo de realizar formaes, na populao em geral e no s, sobre SBV.

6.

CONCLUSO

No decorrer deste trabalho podemo-nos aperceber da grande variedade de tcnicas, tecnologias e equipamentos existente no mbito da Anestesia, Reanimao e Suporte de Vida, e da constante actualizao e lanamento de novos produtos. Assim verifica-se ser essencial que o enfermeiro permanea em constante actualizao de conhecimentos, pois o seu papel nestas areas fundamental, e s desta forma poder prestar cuidados de forma eficaz e eficiente. Mostra-se ainda importante a especializao do enfermeiro nestas areas pois a necessidade de conhecimentos tericos e prticos enorme. Este trabalho revelou-se muito extenso devido sua enorme abrangncia pelo que ficaram alguns assuntos e por abordar, mas a necessidade e a curiosidade levaram criao de novos conhecimentos tornando-se assim muito benfico e uma mais valia na aprendizagem.

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