Manual TISS 2.1.03

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Manual de Instrues
verso 2.1.03
TISS 2.1
Sumrio
Manual TISS
1 Introduo
O que a TISS? .......................................................................................................................................................... Como utilizar esse manual .......................................................................................................................................................... Sobre esse manual ..........................................................................................................................................................
4
5 6 7
................................................................................................................................... 4
2 Guias
................................................................................................................................... 8
8 11 12 13 15 17 18 19 29
Viso geral .......................................................................................................................................................... Guia de consultas .......................................................................................................................................................... Guia de SP/SADT .......................................................................................................................................................... Guia de solicitao de internao .......................................................................................................................................................... Guia de resumo de internao .......................................................................................................................................................... Guia de honorrio individual .......................................................................................................................................................... Guia de outras despesas .......................................................................................................................................................... Ligao entre.......................................................................................................................................................... guias Exemplos de .......................................................................................................................................................... utilizao
3 Demonstrativos ................................................................................................................................... 32
Demonstrativo de anlise de conta mdica .......................................................................................................................................................... Demonstrativo de pagamento .......................................................................................................................................................... 33 34
4 Legendas dos formulrios ................................................................................................................................... 35

Legenda da guia de consulta .......................................................................................................................................................... Legenda da guia de servio profissional / servio auxiliar de diagnstico e terapia (SP/SADT) .......................................................................................................................................................... Legenda da guia de solicitao de internao .......................................................................................................................................................... Legenda da guia de resumo de internao .......................................................................................................................................................... Legenda da guia de honorrio individual .......................................................................................................................................................... Legenda da guia de outras despesas .......................................................................................................................................................... Legenda demonstrativo de anlise de contas mdicas .......................................................................................................................................................... Legenda demonstrativo de pagamento .......................................................................................................................................................... 36 40 48 55 62 65 67 70
5 Tabelas de domnios ................................................................................................................................... 73

CBO-S .......................................................................................................................................................... Conselho profissional .......................................................................................................................................................... Dentes .......................................................................................................................................................... Faces do dente .......................................................................................................................................................... Glosas .......................................................................................................................................................... Grau de participao .......................................................................................................................................................... Indicador de acidente .......................................................................................................................................................... Motivo de sada da internao .......................................................................................................................................................... bito em mulher .......................................................................................................................................................... Regime de internao .......................................................................................................................................................... Regies .......................................................................................................................................................... Situao inicial .......................................................................................................................................................... Status do protocolo .......................................................................................................................................................... Tabelas .......................................................................................................................................................... Tcnica utilizada .......................................................................................................................................................... Tipo de acomodao .......................................................................................................................................................... Tipo de atendimento .......................................................................................................................................................... Tipo de consulta .......................................................................................................................................................... Tipo de doena .......................................................................................................................................................... Tipo de faturamento .......................................................................................................................................................... Tipo de internao .......................................................................................................................................................... Tipo de logradouro .......................................................................................................................................................... 74 78 79 81 82 97 98 99 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114
Pgina
3
119 120 121 122
Tipo de sada na guia de consulta .......................................................................................................................................................... Tipo de sada na guia de SP/SADT .......................................................................................................................................................... Unidade de tempo de doena referida pelo paciente .......................................................................................................................................................... Via de acesso ..........................................................................................................................................................
6 Glossrio ................................................................................................................................... 123
ndice
137
TISS 2.1
Manual TISS
1.1
Introduo
A ANS estabeleceu um padro de Troca de Informao em Sade Suplementar - TISS para registro e intercmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistncia sade e prestadores de servios de sade. O tema reveste-se de grande importncia para o setor, tendo em vista que alguns segmentos do mercado j haviam iniciado estudos com o intuito de estabelecer a padronizao da informao trocada entre operadoras e prestadores, j que o preenchimento de grande variedade de formulrios utilizada por cada operadora e os demorados mecanismos para obteno de autorizaes de determinados procedimentos exigem intensa dedicao burocrtica dos prestadores de servios. Alm disso, a lentido dos processos administrativos no atendimento dos beneficirios, assim como as possibilidades de erros e as dificuldades de comparao de dados, so conseqncias notoriamente associadas ao excesso de papis e ausncia de sistemas de informao unificados e geis. A informao, ferramenta fundamental para o setor de sade suplementar, norteia avalia es clnicas, epidemiolgicas e gerenciais, orienta decises e planejamentos, embasa as estatsticas da ANS e de outros rgos governamentais. A proposta da ANS utiliza padres j existentes e disponveis em outros bancos de dados e sistemas de informaes, permitindo uma compatibilizao com os diversos sistemas de informao em sade hoje existentes, possibilitando melhorias na utilizao das informaes coletadas.
Manual TISS
1.1.1
O que a TISS?
A TISS (Troca de Informao em Sade Suplementar) uma norma instituda pela ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, que estabelece um padro obrigatrio para a troca de informaes entre operadoras de planos de sade e prestadores de servio de sade sobre os eventos realizados em beneficirios de planos privados de sade. O padro TISS dividido em trs partes: 1. Representao de conceitos: Constitui um conjunto terminologias, cdigos e descries utilizados pela TISS. padronizado de
2. Contedo e estrutura: Estabelece as guias e demonstrativos utilizados pelo setor de sade suplementar, padronizando campos, formatos e regras de preenchimento. 3. Comunicao: Define as transaes eletrnicas, incluindo as regras de comunicao e segurana, entre os sistemas de informao das operadoras de plano de sade e os sistemas de informaes dos prestadores de servios.
A implantao da TISS ser feita gradualmente, conforme o seguinte cronograma: a) O padro de contedo e estrutura relativa a atendimentos mdicos, baseada em guias e formulrios em papel, dever ser adotada pelo segmento de sade suplementar a partir de 31 de maio de 2007. b) O padro de contedo e estrutura relativa a atendimentos odontolgicos, baseada em guias e formulrios em papel, dever ser adotada pelo segmento de sade suplementar at 31 de maio de 2007. c) O padro de comunicao, compreendendo as transaes eletrnicas relativas aos atendimentos mdicos em hospitais, pronto-socorros, clnicas, policlnicas e unidades mveis dever ser adotada pelo segmento de sade suplementar at 31 de maio de 2007. d) O padro de comunicao, compreendendo as transaes eletrnicas relativas aos atendimentos mdicos em consultrios isolados ou por profissionais em consultrios dever ser adotada pelo segmento de sade suplementar at 30 de novembro de 2008. e) O padro de comunicao, compreendendo as transaes eletrnicas relativas aos atendimentos odontolgicos em clnicas odontolgicas dever ser adotada pelo segmento de sade suplementar at 30 de novembro de 2007. f) O padro de comunicao, compreendendo as transaes eletrnicas relativas aos atendimentos odontolgicos em consultrios odontolgicos isolados dever ser adotada pelo segmento de sade suplementar at 30 de novembro de 2008.
TISS 2.1
1.1.2
Como utilizar esse manual

Esse manual disponibilizado em dois diferentes formatos de arquivo, ambos com o mesmo contedo: Arquivo PDF: Esse formato de arquivo requer o software Adobe Acrobat Reader . indicado para quem desejar imprimir o manual, ou para aqueles que preferirem uma visualizao do tipo editor de texto, com direito a avanar ou retroceder pginas e localizar palavras. Arquivo CHM: Esse formato o padro de help on-line do Windows . indicado para aqueles que desejam ter as informaes sempre disponveis na tela do computador, para acesso rpido e objetivo, pois permite acessar as informaes contidas no manual de forma interativa, como os sistemas de ajuda da maioria dos aplicativos profissionais. possvel visualizar um formulrio (guia ou demonstrativo) inteiro, e clicar em um dos campos para obter sua descrio e caractersticas. Atravs de palavras,palavras-chave e expresses possvel o acesso rpido as informaes desejadas, utilizando as abas "ndice", "Pesquisa" e "Favoritos". Aba "Indice" - localiza os tpicos que contm a palavra-chave, Aba "Pesquisar" - localiza uma palavra ou expresso contida no texto dos tpicos, Aba "Favoritos" - Adiciona a uma lista os tpicos acessados mais frequentemente. A resoluo de vdeo indicada para visualizao desse manual de 1024 x 768 pixels. recomendada a leitura da sesso Viso geral, no captulo Guias e no captulo Demonstrativos para compreenso das regras a serem observadas no preenchimento dos formulrios.
Manual TISS
1.1.3
Sobre esse manual

Manual de preenchimento dos formulrios da TISS. Verso da TISS abordada nesse manual: TISS 2.1 Verso desse manual: verso 2.1.03. O objetivo desse manual meramente orientar o setor de sade suplementar quanto ao preenchimento e utilizao dos formulrios institudos pela TISS. Os arquivos que contm esse manual podem ser livremente reproduzidos ou distribudos. O contedo desse manual no pode ser alterado. Esse manual resultado de um trabalho coordenado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, envolvendo as entidades de classe que atuaram na Subcomisso de Contedo e Estrutura do COPISS: CMB - Confederao das Santas Casas de Misericrdia, Hospitais e Entidades Filantr picas CNS - Confederao nacional de sade FBH - Federao brasileira de hospitais FENASEG - Federao nacional das empresas de seguros privados e de capitalizao SBPC/ML - Sociedade brasileira de patologia clnica/medicina laboratorial UNIDAS - Unio nacional das instituies de autogesto em sade UNIMED. A compilao e formatao das informaes, bem como a gerao dos arquivos de distribuio foram feitos com a cooperao da Tempro Software.
Histrico de Revises
Verso
1.0.01 2.1.01
Data
30/10/2006 24/11/2006
Responsvel
Descrio da reviso
2.1.02 2.1.03
18/12/2006 09/03/2007
Luis Antonio De Biase Nogueira Verso inicial Luis Antonio De Biase Nogueira Reestruturao das ligaes entre guias Reestruturao dos exemplos de utilizao Reviso e ajustes para publicao Luis Antonio De Biase Nogueira Insero de links para tabelas de domnios Correo de links nos demonstrativos Luis Antonio De Biase Nogueira Correo da sigla SBPC Introduo do histrico de revises
TISS 2.1
1.2
Guias
As guias do padro TISS so os modelos formais e obrigatrios de representao e descri o documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficirio e enviadas do prestador para a operadora. O layout dos formulrios deve ser seguido integralmente, conforme publicado na Instru o Normativa n 22, no sendo possvel nenhum tipo de alterao em sua estrutura.
As guias definidas no padro TISS so: Guia de Consulta Guia de Servios Profissionais/Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia Guia de Solicitao de Internao Guia de Resumo de Internao Guia de Honorrio Individual Guia de Outras Despesas
1.2.1
Viso geral
Este manual tem como finalidade instruir todos os prestadores de servio no preenchimento uniforme das guias do padro TISS para todas as operadoras de planos privados de assistncia sade. A exigncia do preenchimento dos campos opcionais das guias pode ser negociada entre as operadoras e os prestadores de servio. A padronizao das guias no invalida os atuais processos informatizados praticados pelas operadoras e prestadores de servios, respeitado o padro de contedo e estrutura. A implementao do padro eletrnico de comunicao deve atender os prazos da Resoluo Normativa n 135/2006. 1. A Guia de Consultas deve ser utilizada exclusivamente na execuo de consultas eletivas sem procedimento, e constitui-se no documento padro para solicitao do pagamento. 2. A Guia de Servios Profissionais / Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoo, pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorizao, desde que necessria, e de execuo dos servios. A consulta de referncia deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. As seguintes especificaes demonstram a utilizao das guias em questo: Solicitao a. Para o mdico solicitar, se necessrio, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situaes que
Manual TISS
no impliquem em internao. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receiturios em que os mdicos esto acostumados a fazer estas solicitaes. Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento ( exceo das internaes) dever utilizar esta guia; b. Para a solicitao e realizao da consulta de referncia (consulta realizada por indicao de outro profissional, de mesma especialidade ou no, para continuidade de tratamento); c. No caso de autorizao de OPM e medicamentos especiais a operadora poder a seu critrio emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorizao; Execuo a. Para realizao de consulta de referncia e consultas com procedimento; b. Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviar no mesmo documento de solicitao os dados da execuo para cobrana; c. Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, no internados, so registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranas de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas; d. No caso de servios terceirizados do hospital (SADT internado), quando o pagamento no feito ao hospital, mesmo em regime de internao, dever utilizar esta guia. Admite-se que mesmo em casos de internaes onde o SADT seja cobrado pelo prprio hospital, utilize-se essa guia. Nessa hiptese, o hospital no colocaria esses procedimentos na Guia de Resumo de Internao e. Para cobrana individual de honorrios de procedimentos realizados em equipe, incluindo o grau de participao conforme tabela de domnio.
3. A Guia de Solicitao de Internao o formulrio padro a ser utilizado para a solicitao, autorizao ou negativa de internao, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. a. O pedido de prorrogao ser feito pelos prestadores de servio de forma devidamente acordada com a operadora e a autorizao dever ser registrada no verso desta guia, at que haja a padronizao da Guia de Pedido de Prorrogao, a ser determinada pelo COPISS. 4. A Guia de Resumo de Internao o formulrio padro a ser utilizado para a finalizao do faturamento da internao. a. No caso dos honorrios quando cobrados diretamente pelos profissionais, deve-se utilizar a Guia de Honorrio Individual; b. No caso de SADTs quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT; c. As Guias de Honorrios Individual / SADT`s devem ser ligadas guia do hospital conforme demonstrado na seo Ligao entre guias; d. Se houver uma Guia de Solicitao onde a internao autorizada, ela deve ser referenciada na Guia de Resumo da Internao, conforme demonstrado na seo Ligao entre guias; 5. A Guia de Honorrio Individual o formulrio padro a ser utilizado para a apresentao do faturamento de honorrios profissionais prestados em servios de internao, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. a. Nas internaes, no caso de contas desvinculadas. b. Esta guia ligada guia do hospital conforme demonstrado na seo Ligao entre guias. c. Exceto as guias de internao esta guia tem como caracterstica NO poder 9
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TISS 2.1
estar ligar a nenhuma outra . 6. A Guia de Outras Despesas o formulrio padro a ser utilizado nos casos de apresentao do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estar sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internao), no existindo por si s. utilizada para discriminao de materiais, medicamentos, aluguis, gases e taxas diversas, no informados na guia principal.
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1.2.2
Guia de consultas
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1.2.3
Guia de SP/SADT
Frente
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1.2.4
Guia de solicitao de internao
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Verso
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1.2.5
Guia de resumo de internao
Frente
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Verso
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1.2.6
Guia de honorrio individual
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1.2.7
Guia de outras despesas
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1.2.8
Ligao entre guias
1. Consultas
1.1. Consulta eletiva sem procedimentos e sem despesas (exceto consulta de referncia ver item 1.3); 1.1.1. A cobrana da consulta dever ser feita por meio da guia de Consulta. 1.2. Consulta eletiva com procedimento e/ou despesas: 1.2.1. A cobrana da consulta e dos procedimentos realizados durante a consulta, dever ser feita por meio da guia de SP/SADT; 1.2.2. A cobrana das despesas ocorridas durante a consulta dever ser feita pela guia de Outras Despesas, cujo campo 2- N da Guia Referenciada conter o nmero da guia de SP/SADT.
1.3. A consulta de referncia, ou seja, aquela realizada por um especialista por solicitao de outro mdico, sempre dever ser cobrada por meio da guia de SP/SADT, para que constem os dados do mdico solicitante.
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1. Consultas
1.4. Em qualquer consulta, a solicitao de exames e/ou procedimentos dever ser feita por meio de uma guia de SP/SADT independente. recomendvel que o campo 3-N da Guia Principal contenha o nmero da guia utilizada para cobrana da consulta.
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2. Servios profissionais, exames e procedimentos (paciente no internado)

2.1. A cobrana dos servios profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente no internado dever sempre ser feita por meio da guia de SP/SADT. 2.2. As despesas com materiais, medicamentos, aluguis, gases e taxas diversas, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT devero ser detalhadas na guia de Outras Despesas, cujo campo 2-N da Guia Referenciada conter o nmero da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrana.
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2. Servios profissionais, exames e procedimentos (paciente no internado) 2.3. Caso seja necessrio cobrar em separado os honorrios de mdicos ou
outros profissionais (anestesistas, auxiliares, etc...) decorrentes dos procedimentos discriminados na guia de SP/SADT, deve ser usada uma guia adicional de SP/SADT para cada cobrana, destacando no campo 45a-Grau de Participao o papel do profissional. Para vincul-la guia que a originou ser necessrio que campo 2-N da Guia Principal contenha o nmero da guia de SP/SADT principal.
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3. Pronto Atendimento 3.1. Obedecer aos mesmos critrios dispostos no item 2. Servios
profissionais, exames e procedimentos (paciente no internado).
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4. Internao 4.1. A cobrana de honorrios dos procedimentos e exames, bem como as

OPM devero sempre ser realizada por meio da guia de Resumo de Internao, cujo campo 3-N da Guia de Solicitao conter o nmero da guia de Solicitao de Internao.
4.2. As despesas com materiais, medicamentos, aluguis, gases e taxas

diversas, decorrentes dos atendimentos devero ser detalhadas na guia de Outras Despesas, cujo campo 2-N da Guia Referenciada conter o nmero da guia de Resumo de Internao.
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4. Internao 4.3. Caso seja necessrio cobrar em separado os honorrios de mdicos ou

outros profissionais (anestesistas, auxiliares, etc...) deve ser usada uma guia de Honorrio Individual independente para cada cobrana. Para vincul-la guia que a originou ser necessrio que campo 2-N da Guia Referenciada contenha o nmero da guia de Solicitao de Internao. Importante: Guias de Honorrio Individual s podem ser vinculadas a guias de Solicitao de Internao. No podem ser vinculadas a guias de SP/SADT ou quaisquer outras guias.
4.4. A solicitao de prorrogaes e novos procedimentos no dispem de guia

especfica nessa verso da TISS, e por isso dever ser feita conforme os critrios de cada operadora e anotado no verso da guia original de Solicitao de Internao, de forma que haver sempre um nico nmero de guia de Solicitao de Internao vinculando todos os eventos.
4.5. possvel tambm solicitar servios profissionais, exames e procedimentos

em paciente internado por meio de uma guia de SP/SADT. Nesse caso, a cobrana ser feita conforme discriminado no item 5. Servios profissionais, exames e procedimentos (paciente internado)
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TISS 2.1
5. Servios profissionais, exames e procedimentos (paciente internado) 5.1.

A cobrana dos servios profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente internado poder ser feita por meio da guia de SP/SADT ou diretamente naguia de Resumo de Internao.
5.2. Caso opte por cobrar na guia de SP/SADT: 5.2.1. As despesas decorrentes dos atendimentos informados nessa guia
devero ser detalhadas na guia de Outras Despesas, cujo campo 2-N da Guia Referenciada conter o nmero da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrana.
5.2.2. Se for necessrio cobrar em separado os honorrios de mdicos ou

outros profissionais (anestesistas, auxiliares, etc...) decorrentes dos procedimentos discriminados na guia de SP/SADT, deve ser usada uma guia adicional de SP/SADT para cada cobrana, destacando no campo 45a-Grau de Participao o papel do profissional. Para vincul-la guia que a originou ser necessrio que campo 2-N da Guia Referenciada contenha o nmero da guia de SP/SADT principal.
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5. Servios profissionais, exames e procedimentos (paciente internado) 5.3.

Caso opte por cobrar na guia de Resumo da Internao: devero ser detalhadas na guia de Outras Despesas, cujo campo 2-N da Guia Referenciada conter o nmero da guia de Resumo da Internao onde foi feita a cobrana.
5.3.1. As despesas decorrentes dos atendimentos informados nessa guia
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5. Servios profissionais, exames e procedimentos (paciente internado) 5.3.2. Se for necessrio cobrar em separado os honorrios de mdicos ou
outros profissionais (anestesistas, auxiliares, etc...) deve ser usada uma guia de Honorrio Individual independente para cada cobrana. Para vincul-la guia que a originou ser necessrio que campo 3-N da Guia de Solicitao / Senha contenha o nmero da guia de Solicitao de Internao. Importante: Guias de Honorrio Individual s podem ser vinculadas a guias de Solicitao de Internao. No podem ser vinculadas a guias de SP/SADT ou quaisquer outras guias.
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1.2.9
Exemplos de utilizao
Exemplo 1 O beneficirio atendido no ambulatrio do hospital com uma fratura e o servio de raio X terceirizado. 1. O hospital manda uma guia de SADT, com uma guia anexa de outras despesas onde cobrar taxas de sala, servios hospitalares em geral, materiais e medicamentos. 2. O servio de raio X manda uma guia de SADT. Se houver taxas, materiais ou medicamentos, anexar tambm uma guia de outras despesas. 3. O mdico poder cobrar seus servios em guia de SP/SADT prpria. 4. Veja na seo Ligao entre guias como vincular os formulrios envolvidos.
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Exemplo 2 O beneficirio est internado para uma cirurgia com um auxiliar e um anestesista. A conta desvinculada (cada mdico manda sua conta para a operadora independente dos outros e do hospital). Os exames de laboratrio e de imagem so terceirizados. 1. O hospital manda uma guia de resumo de internao, com uma guia anexa de outras despesas onde cobrar taxas de sala, servios hospitalares em geral, dirias, materiais e medicamentos. 2. O laboratrio e o servio de imagens mandam separadamente uma guia de SADT. Se houverem taxas, materiais ou medicamentos, tambm anexaro uma guia de outras despesas. 3. Os mdicos cobraro seus servios na guia de Honorrio Individual. 4. Veja na seo Ligao entre guias como vincular os formulrios envolvidos.
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Exemplo 3 O beneficirio est internado para um procedimento cirrgico e os honorrios mdicos sero cobrados pelo hospital. Os exames de laboratrio e de imagem sero cobrados por terceiros. 1. O hospital manda uma guia de Resumo de Internao, com uma guia anexa de Outras Despesas onde cobrar taxas de sala, servios hospitalares em geral, dirias, materiais e medicamentos. 2. O laboratrio e o servio de imagens preenchem separadamente uma guia de SP/SADT. Se houver taxas, materiais ou medicamentos, anexar tambm uma guia de Outras Despesas. 3. O hospital registra os servios dos mdicos na prpria guia de Resumo de Internao. 4. Veja na seo Ligao entre guias como vincular os formulrios envolvidos.
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1.3
Demonstrativos
O Demonstrativo de Anlise de Conta Mdica e o Demonstrativo de Pagamento so os documentos pelos quais as operadoras enviaro aos prestadores as informaes relativas ao faturamento e processamento das Guias. Demonstrativos de Anlise de Conta Mdica Os Demonstrativos de Anlise de Conta Mdica so documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer informaes detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo possvel ao prestador fazer uma previso das contas a serem pagas pela operadora e solicitar reviso de possveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias. Demonstrativos de Pagamento Os Demonstrativos de Pagamento so documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produo apresentadas nas guias em questo e seu pagamento ou no.
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1.3.1
Demonstrativo de anlise de conta mdica
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1.3.2
Demonstrativo de pagamento
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1.4
Legendas dos formulrios

As legendas dos formulrios abaixo so para auxiliar no preenchimento dos campos dispostos nas guias, fornecendo uma descrio mais detalhada dos mesmos. Legenda da guia de consulta Legenda da guia de servio profissional / servio auxiliar de diagnstico e terapia (SP/SADT) Legenda da guia de solicitao de internao Legenda da guia de resumo de internao Legenda da guia de honorrio individual Legenda da guia outras despesas
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1.4.1
Legenda da guia de consulta

Nm. Nome do campo Descrio do Campo 1 Registro ANS Formato / Tamanho Obrigatrio
Registro da operadora na String (6) ANS Nmero identificador da guia String (20)
SIM
Nmero da guia
SIM
Data de emisso da guia
Data em que a guia foi DD/MM/AA emitida
SIM
Dados do beneficirio 4 Nmero da carteira Plano Nmero do carto do beneficirio Nome do plano do beneficirio Validade da carteira do beneficirio Nome do beneficirio String (20) SIM
String (40)
SIM
6 7
Validade da carteira Nome
DD/MM/AA
NO
String (70)
SIM
Nmero do Carto Nmero do Carto Nacional de Sade Nacional de Sade do beneficirio
String (15)
NO
Dados do contratado Cdigo na Cdigo na operadora ou operadora/CNPJ/C CNPJ ou CPF do PF contratado Nome do contratado Cdigo CNES Nome do contratado
String (14)
SIM
10
String (70)
SIM
11
Cdigo CNES do prestador contratado Tipo de Logradouro conforme tabela de domnio Nome do logradouro do endereo do contratado Nmero do endereo do contratado
String (7)
NO
12
T. L
String (3)
NO
13
Logradouro
String (40) String (5)
NO NO
14
Nmero
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Nm. Nome do campo Descrio do Campo 15 Complemento Municpio Complemento do endereo do contratado Municpio do contratado Sigla da Unidade Federativa do contratado
Formato / Tamanho
Obrigatrio
NO NO
16 17
UF
String (2)
NO
18
Cdigo IBGE do municpio CEP
Cdigo IBGE do municpio do contratado String (7) CEP do contratado Nome do profissional executante. Obrigatrio apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir pessoa jurdica String (8)
NO NO NO, obrigatrio apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir pessoa jurdica
19
20
Nome do profissional executante
String (70)
21
Conselho profissional
Sigla do conselho profissional do executante String (7) conforme tabela de domnio Nmero no conselho profissional do executante String (15) conforme tabela de domnio Sigla da Unidade Federativa do Conselho String (2) Profissional do executante
SIM
22
Nmero no conselho
SIM
23
UF conselho
SIM
24
Cdigo CBO-S
Cdigo da especialidade do contratado conforme tabela de domnio
String (5)
NO
Hiptese diagnstica Cdigo do Tipo de Doena: Aguda = A Crnica = C
25
Tipo de Doena
String (1)
NO
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TISS 2.1
Nm. Nome do campo Descrio do Campo
Formato / Tamanho
Obrigatrio
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Tempo da doena referido QTDE = Tempo de doena pelo paciente e unidade Integer referida pelo Unidade de de tempo: paciente A= anos; M=meses; Tempo = string (1) D=dias Indica se houve acidente de trabalho ou doena relacionada ao trabalho = 0 acidente de trnsito= 1 outros acidentes = 2 Cdigo CID10 do diagnstico principal
NO
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Indicao de Acidente
Integer (1)
NO
28
CID10 Principal
String (5)
NO
29 30
CID10 (2)
Cdigo CID10 do segundo String (5) diagnstico Cdigo CID10 do terceiro String (5) diagnstico Cdigo CID10 do quarto diagnstico String (5)
NO
CID10 (3)
NO NO
31
CID10 (4)
Dados do atendimento/ Procedimento realizado Data do atendimento Data de realizao do atendimento Cdigo da Tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domnio Cdigo do procedimento realizado Cdigo do tipo de consulta Primeira consulta=1 Seguimento=2 Pr-Natal=3 DD/MM/AA SIM
32
33
Cdigo da Tabela
String (2)
SIM
34
Cdigo do procedimento
String (10)
SIM
35
Tipo de consulta
String (1)
SIM
Manual TISS
39
Nm. Nome do campo Descrio do Campo Cdigo do tipo de sada Retorno= 1 Retorno com SADT= 2 Referncia = 3 Internao = 4 Alta= 5 Observaes pertinentes ao atendimento
Formato / Tamanho
Obrigatrio
36
Tipo de sada
Integer (1)
SIM
37
Observao
String (240) NO NO
38
Data e assinatura Data e assinatura do mdico responsvel do medico Data e assinatura Data e assinatura do do beneficirio / beneficirio / responsvel responsvel
NO
39
Observao: Os campos hachurados na guia representam campos de preenchimento no obrigatrios. Mesmo no sendo preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias.
39
40
TISS 2.1
1.4.2
Legenda da guia de servio profissional / servio auxiliar de diagnstico e terapia (SP/SADT)

Nm. do Campo Nome do campo Descrio Formato / Tamanho Obrigatrio
Dados da autorizao 1 2 Registro ANS Registro da operadora na ANS String (6) String (20) SIM SIM SIM, quando se tratar de solicitao de SADT em paciente internado NO
Nmero da guia Nmero identificador da guia
Nmero identificador da guia Nmero da guia principal principal
String (20)
Data da autorizao
Data que a autorizao foi DD/MM/AA concedida
Senha
Senha de autorizao
String (20)
NO, ser obrigatria somente para procedimentos que exigem autorizao prvia NO
Validade da Senha
Data de validade da senha para execuo do procedimento
DD/MM/AA
Data de Data de emisso da guia emisso da guia
DD/MM/AA
SIM
Dados do beneficirio 8 9 10 11 Nmero da carteira Plano Validade da carteira Nome Nmero do beneficirio carto do String (20) SIM
Nome do plano do beneficirio String (40) Validade da beneficirio carteira do DD/MM/AA
SIM NO
Nome do beneficirio
String (70)
SIM NO
12
Nmero do Nmero do Carto Nacional de String (15) Carto Nacional Sade do beneficirio de Sade
Dados do contratado solicitante
Manual TISS
41
Nm. do Campo
Nome do campo
Descrio
Formato / Tamanho
Obrigatrio
13
Cdigo na Cdigo na operadora ou CNPJ String (14) operadora/CNPJ ou CPF do contratado /CPF solicitante Nome do contratado Nome do solicitante contratado String (70)
SIM
14
SIM
15
Cdigo CNES
Cdigo CNES do contratado String (7) solicitante
NO
16
Nome do profissional solicitante
Nome do solicitante
profissional String (70)
NO, Obrigatrio apenas quando o campo 14 se referir pessoa jurdica SIM
17
Conselho profissional Nmero no conselho UF conselho
Sigla do conselho profissional String (7) conforme tabela de domnio Nmero profissional no conselho String (15)
SIM
18 19
Sigla da Unidade Federativa String (2) do Conselho Profissional Cdigo da especialidade String (5) conforme tabela de domnio
SIM
20
Cdigo CBO-S
NO
Dados da solicitao/procedimentos/exames solicitados Data/ hora da solicitao
21
Data/ hora da solicitao do DD/MM/AA procedimento HH:MM Cdigo do carter da solicitao Eletivo= E Urgncia/Emergncia =U
NO
22
Carter da solicitao
String (1)
SIM
23
CID10
Cdigo CID10 do diagnstico String (5) principal
SIM, obrigatrio se solicitao de pequena cirurgia, terapias, ou procedimentos em srie
41
42
TISS 2.1
Nm. do Campo
Nome do campo
Descrio
Formato / Tamanho
Obrigatrio
24
Indicao clnica Deve ser preenchido profissional solicitante
pelo
String (500)
SIM, Obrigatrio se pequena cirurgia, terapia, consulta de referncia e alto custo
25
Cdigo da tabela
Cdigo da tabela utilizada para descrever os procedimentos String (2) solicitados conforme tabela de domnio Cdigo do solicitado procedimento String (10)
NO
26
NO SIM, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado SIM
27
Descrio do procedimento
Descrio solicitado
do
procedimento String (60)
28
Quantidade solicitada Quantidade autorizada
Quantidade solicitada de um Integer (3) mesmo servio/procedimento Quantidade autorizada de um Integer (3) mesmo servio/procedimento
29
SIM
Dados do contratado executante Cdigo na Cdigo na operadora ou CNPJ Operadora/CNPJ ou CPF do contratado /CPF executante Nome do contratado Tipo de logradouro Logradouro Nmero Nome do contratado executante Tipo de Logradouro conforme tabela de domnio Nome do logradouro Nmero do endereo do contratado executante Complemento do endereo do contratado executante Municpio do contratado executante
30
String (14)
SIM
31
String (70)
SIM
32 33 34
String (3) String (40) String (5)
NO NO NO
35
Complemento
String (15)
NO
36
Municpio
String (40)
NO
Manual TISS
43
Nm. do Campo 37
Nome do campo
Descrio
Formato / Tamanho
Obrigatrio
UF
Sigla da UF do contratado executante
String (2)
NO
38
Cdigo IBGE do Cdigo IBGE do municpio do contratado executante municpio CEP CEP de residncia do contratado executante
NO NO
39
40
Cdigo CNES
Cdigo CNES do contratado executante
String (7)
SIM, Obrigatrio quando o contratado executante for hospital
40a
Cdigo na Operadora / CNPJ / CPF do exec. complementar Nome do profissional executante / complementar
Este campo identifica o profissional executante/complementar em String (14) qualquer procedimento no laboratorial Este campo identifica o profissional executante/complementar em String (70) qualquer procedimento no laboratorial
NO
41
NO
42
Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela String (7) de domnio
SIM, quando os campos 30/31 forem pessoa fsica ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos SIM, quando os campos 30/31 forem pessoa fsica ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos SIM, quando os campos 30/31 forem pessoa fsica ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos
43
Nmero no conselho
Nmero no conselho String (15) profissional do executante conforme tabela de domnio
44
UF conselho
Sigla da Unidade Federativa String (2) do Conselho Profissional do executante
43
44
TISS 2.1
Nm. do Campo
Nome do campo
Descrio
Formato / Tamanho
Obrigatrio
45
Cdigo CBO-S
Cdigo da especialidade do executante conforme tabela de String (5) domnio Grau de participao do profissional String (2) na equipe mdica de acordo com a tabela de domnio
NO NO, obrigatrio quando houver procedimentos em equipe
45a
Grau de Participao
Dados do atendimento Cdigo do tipo de atendimento da guia de SP/SADT Remoo=1 Pequena Cirurgia=2 Terapia=3 Consulta=4 Exame=5 Integer (2) Atendimento Domiciliar=6 SADT Internado=7 Quimioterapia=8 Radioterapia=9 TRS Terapia Renal Substitutiva=10 Indica se houve acidente ou doena relacionado ao trabalho = 0 trnsito= 1 outros = 2 Cdigo do tipo de sada: Retorno= 1 Retorno com SADT= 2 Referncia = 3 Internao = 4 Alta= 5 bito=6
46
Tipo de atendimento
SIM, selecionar uma das opes
47
Indicao de Acidente
Integer (1)
NO
48
Tipo de sada
Integer (1)
SIM
Consulta de Referncia Cdigo do Tipo de Doena: Tipo de Doena Aguda = A Crnica = C Tempo da doena referido pelo Tempo de doena referida paciente e unidade de tempo: A= anos; M=meses; pelo paciente D=dias String (1) NO
49
50
QTDE = Integer Unidade de Tempo = string (1)
NO
Procedimentos e exames realizados
Manual TISS
45
Nm. do Campo 51
Nome do campo
Descrio
Formato / Tamanho
Obrigatrio
Data
Data de realizao do procedimento Hora inicial de realizao do procedimento Hora final de realizao do procedimento
DD/MM/AA
SIM
52
Hora inicial
HH:MM
NO
53
Hora final
HH:MM
NO SIM Pelo menos um procedimento deve ser informado SIM Pelo menos um procedimento deve ser informado SIM, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado
54
Cdigo da tabela
Cdigo da tabela utilizada para String (2) descrever os procedimentos conforme tabela de domnio
55
Cdigo do procedimento realizado
String (10)
56
Descrio do procedimento solicitado
String (60)
57
Quantidade realizada
Quantidade em cobrana de um mesmo servio/procedimento realizado Cdigo da via de acesso nica= U Mesma via=M Diferentes vias= D Cdigo da tcnica utilizada Convencional= C Vdeolaparoscopia=V
Integer (2)
SIM
58
Via de acesso
String (1)
NO
59
Tcnica utilizada
String (1)
NO
60
% de reduo/ acrscimo no % de caso de cirurgia reduo/acrsci mltipla/radiologia de mo mltiplas reas Valor Unitrio (R$) Valor unitrio em R$ do procedimento/servio realizado
Double (3,2)
NO
61
Double (5,2)
NO
45
46
TISS 2.1
Nm. do Campo
Nome do campo
Descrio
Formato / Tamanho
Obrigatrio
62
Valor total em R$ dos Valor total (R$) procedimentos/servios realizado Data e assinatura dos procedimentos em srie Observao
Double (5,2)
NO
63
64
Observaes pertinentes ao procedimento realizado
String (240) Double (7,2)
NO
65
Total Procedimentos
Total Taxas e Aluguis Total Materiais Total Medicamentos
Valor em R$ de procedimentos Valor em aluguis R$ de taxas
NO NO
66
e Double (7,2) Double (7,2) Double (7,2) Double (7,2)
67
Valor em R$ de materiais
NO
68
Valor em R$ de medicamentos
NO
69
Total Dirias Total Gases Medicinais Total Geral da guia
Valor em R$ de dirias Valor em medicinais R$ de
NO
70
gases Double (7,2) Double (8,2)
NO
71
Valor em R$ do total geral da guia
NO
OPM solicitadas 72 Cdigo da Tabela Cdigo OPM Descrio OPM Qtde de OPM Cdigo da Tabela de OPM String (2) conforme tabela de domnio Cdigo da OPM solicitada Descrio OPM solicitada String (10) String (60) NO
73 74 75 76
NO NO NO NO
Quantidade de OPM solicitadas Integer (2)
Nome do Fabricante da OPM String (40) Fabricante OPM solicitada
Manual TISS
47
Nm. do Campo 77
Nome do campo Valor Unitrio (R$)
Descrio
Formato / Tamanho
Obrigatrio
Valor unitrio em R$ da OPM Double (6,2) utilizada
NO
OPM utilizadas 78 Cdigo da Tabela Cdigo da Tabela de OPM String (2) conforme tabela de domnio Cdigo da OPM utilizada Descrio da OPM utilizada Quantidade utilizada de OPM String (10) String (60) Integer (2) NO
79 80 81 82
Cdigo OPM Descrio OPM Qtde de OPM Cdigo de Barras Valor Unitrio (R$)
NO NO NO NO
Cdigo de barra identificador String (20) da OPM utilizada Valor unitrio em R$ da OPM Double (6,2) utilizada
83
NO
84
Valor total em R$ da OPM Double Valor Total (R$) utilizada (6,2) Valor Total OPM Valor total de OPM em R$ (R$) Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsvel pela autorizao Data e assinatura do beneficirio ou responsvel Data e assinatura do prestador executante Double (7,2)
NO
85
NO
86
NO
87
NO
88
NO
89
NO
Observao: Os campos hachuriados na guia representam campos de preenchimento no obrigatrios. Mesmo no sendo preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias
47
48
TISS 2.1
1.4.3
Legenda da guia de solicitao de internao

Nm. do Campo 1 Nome do campo Descrio Formato Obrigat / rio Tamanho String (6) SIM
Registro ANS
Registro da operadora na ANS Nmero da guia de solicitao
Nmero da guia
String (20)
SIM
Data da autorizao
Data que a autorizao foi DD/MM/A A concedida
NO
Senha
Senha de autorizao do procedimento
String (20)
NO, ser obrigatri a somente para procedim entos que exigem autoriza o prvia NO
Validade da Senha
Data de validade da senha para execuo do procedimento Data em que foi emitida a guia Dados do beneficirio
DD/MM/A A
Data de emisso da guia
DD/MM/A A
SIM
Nmero da carteira
Nmero do carto do beneficirio Nome do plano do beneficirio Validade da beneficirio carteira
String (20) String (40) do DD/MM/A A String (70) String (15)
SIM
Plano
SIM
Validade da carteira Nome
NO
10
Nome do beneficirio
SIM
11
Nmero do Carto Nacional de Sade
Nmero do Carto Nacional de Sade do beneficirio
NO
Dados do contratado solicitante
Manual TISS
49
Nm. do Campo
Nome do campo
Descrio
Formato Obrigat / rio Tamanho String (14)
12
Cdigo na operadora / Cdigo na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado CNPJ / CPF solicitante Nome do contratado Cdigo CNES Nome do solicitante
SIM
13
contratado String (70)
SIM
14
Cdigo CNES do contratado String (7) solicitante Nome do contratado solicitante. Obrigatrio String apenas quando o nome do (70) contratado no campo 13 se referir a pessoa jurdica Sigla do profissional Nmero no profissional conselho String (7)
NO
15
Nome do profissional solicitante
NO
16
SIM
17
Nmero no conselho
conselho String (15)
SIM
18
UF conselho Cdigo CBO-S
Sigla da Unidade Federativa String (2) do Conselho Profissional Cdigo da especialidade String (5) conforme tabela de domnio
SIM
19
NO
Dados do contratado solicitado/ Dados da internao Cdigo na Operadora/CNPJ Cdigo do contratado String solicitado ou CNPJ do (14) contratado solicitado Nome do solicitado contratado String (70) NO
20
21
Nome do Prestador
NO
22
Carter da internao: Carter da internao Eletiva = E Urgncia/Emergncia = U Cdigo tipo de internao Clnica=1 Cirrgica=2 Obsttrica=3 Peditrica=4 Psiquitrica=5
String (1)
SIM
23
Tipo de internao
Integer (1)
SIM
49
50
TISS 2.1
Nm. do Campo
Nome do campo
Descrio
Formato Obrigat / rio Tamanho
24
Cdigo regime de internao Regime de internao Hospitalar=1 Hospital-dia=2 Domiciliar=3 Qtde dirias solicitadas Quantidade de dirias solicitadas
Integer (1)
SIM
25
Integer (3)
SIM
26
Indicao clnica
Texto livre preenchido pelo String profissional mdico (500) solicitante da internao
SIM
Hipteses diagnsticas
Tipo de Doena
27
Cdigo do Tipo de Doena: Aguda = A Crnica = C
String (1)
NO
28
Tempo de doena referida pelo paciente
QTDE = Quantidade e unidade de Integer tempo de doena referida pelo Unidade paciente de Tempo A= anos; M=meses; = string D=dias (1)
NO
29
Indica se houve: acidente ou doena Indicador de Acidente relacionada ao trabalho = 0 trnsito= 1 outros = 2 CID10 Principal
Integer (1)
NO
30 31 CID10 (2)
Cdigo CID10 do diagnstico String (5) principal Cdigo CID10 do segundo diagnstico Cdigo CID10 do terceiro diagnstico Cdigo CID10 do quarto diagnstico String (5)
SIM
NO
32
CID10 (3)
String (5)
NO
33
CID10 (4)
String (5)
NO
Procedimentos solicitados Cdigo da Tabela utilizada para descrever os String (2) procedimentos solicitados conforme tabela de domnio
34
Cdigo da Tabela
NO
Manual TISS
51
Nm. do Campo 35
Nome do campo
Descrio
Formato Obrigat / rio Tamanho String (10) NO
Cdigo do Procedimento
Cdigo do procedimento solicitado
36
Descrio
Descrio do procedimento solicitado
String (60)
SIM pelo menos um procedim ento solicitado deve ser informad o SIM pelo menos um procedim ento deve ser informad o SIM caso exista algum procedim ento informad o
37
Qtde solicitada
Quantidade de procedimentos solicitados
Integer (2)
38
Qtde Autorizada
Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora
Integer (2)
OPM solicitadas 39 Cdigo da Tabela Cdigo da Tabela de OPM String (2) conforme tabela de domnio Cdigo da OPM solicitada String (10) String (60) Integer (2) NO
40
Cdigo OPM
NO
41
Descrio OPM
Descrio OPM solicitada Quantidade solicitada de OPM
NO
42
Qtde de OPM Fabricante OPM
NO NO
43
Nome do Fabricante da OPM String (40) solicitada
51
52
TISS 2.1
Nm. do Campo 44
Nome do campo
Descrio
Formato Obrigat / rio Tamanho NO
Valor Unitrio (R$)
Valor unitrio em R$ da OPM Double (9,2) utilizada
Dados da autorizao 45 Data provvel da admisso hospitalar Qtde dirias autorizadas Tipo da acomodao autorizada Data provvel da admisso DD/MM/A A no hospital Nmero de dias autorizados Integer (3) para a internao Cdigo do tipo da acomodao autorizada String (2) conforme tabela de domnio Cdigo do prestador String autorizado ou CNPJ do (14) prestador autorizado Nome do autorizado prestador String (70) SIM
46
SIM
47
NO
48
Cdigo na Operadora/CNPJ
SIM
49
Nome do Prestador
SIM
50
Cdigo CNES
Cdigo CNES do prestador String (7) autorizado Observaes pertinentes a String autorizao do procedimento (240) -
NO
51
Observao Data e assinatura do mdico solicitante Data e assinatura do beneficirio ou responsvel Data e assinatura do responsvel pela autorizao
NO
52
53
54
Prorrogaes 55 Data Data da prorrogao DD/MM/A A SIM
Manual TISS
53
Nm. do Campo
Nome do campo
Descrio
Formato Obrigat / rio Tamanho NO, ser obrigatri a somente para procedim entos que exigem autoriza o prvia SIM
56
Senha
Senha da prorrogao
String (20)
57
Responsvel pela prorrogao
Nome do responsvel pela String prorrogao (70) Tipo da acomodao autorizada conforme tabela String (2) de domnio Descrio da acomodao Quantidade autorizada String (40) String (2)
58
Tipo da acomodao
NO
59 60
Acomodao Qtde autorizada
NO SIM
61
Cdigo da Tabela
Cdigo da Tabela utilizada para descrever os String (2) procedimentos solicitados conforme tabela de domnio Cdigo do solicitado procedimento String (10)
NO
62
Cdigo do Procedimento
NO
63
Descrio
String (60)
SIM pelo menos um procedim ento solicitado deve ser informad o
53
54
TISS 2.1
Nm. do Campo
Nome do campo
Descrio
Formato Obrigat / rio Tamanho SIM pelo menos um procedim ento deve ser informad o SIM pelo menos um procedim ento deve ser informad o NO
64
Qtde solicitada
Quantidade de procedimentos solicitados
Integer (2)
65
Qtde. Autorizada
Quantidade de procedimentos autorizados
Integer (2)
66
Cdigo da Tabela
Cdigo da Tabela de OPM conforme tabela de domnio String (2) Cdigo da OPM solicitada Descrio da OPM solicitada Quantidade OPM solicitada String (10) String (60)
67 68 69
Cdigo da OPM Descrio da OPM Qtde de OPM
NO NO NO
de Integer (2)
70
Fabricante OPM
Nome do Fabricante da OPM String (40) solicitada Valor unitrio em R$ da OPM Double (6,2) utilizada
NO
71
Valor Unitrio (R$)
NO
Observao: Os campos hachuriados na guia representam campos de preenchimento no obrigatrios. Mesmo no sendo preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias
Manual TISS
55
1.4.4
Legenda da guia de resumo de internao

Nm. do Campo 1 2 3 Nome do campo Descrio Formato / Tamanho Obrigatri o
Registro ANS Nmero da guia N Guia Solicitao
Registro da operadora na ANS Nmero identificador da guia Nmero da guia de solicitao.
String (6) String (20) String (20)
SIM SIM NO
Data da autorizao Data de emisso da autorizao
DD/MM/AA
NO
Senha 5
Nmero da senha de autorizao
String (20)
NO,ser obrigatria somente para procediment os que exigem autorizao prvia NO
Data Validade da Senha
Data de validade da senha de autorizao DD/MM/AA DD/MM/AA
Data de emisso da Data de emisso da referida guia guia
SIM
Dados do beneficirio 8 9 10 Nmero da carteira Nmero do beneficirio Plano carto do String (20) SIM
Nome do plano do beneficirio String (40) carteira do DD/MM/AA
SIM NO
da Validade da carteira Validade beneficirio Nome Nmero do Carto Nacional de Sade
11
Nome do beneficirio
String (70)
SIM NO
12
Nmero do Carto Nacional de String (15) Sade do beneficirio
Dados do contratado Executante Cdigo na operadora ou CNPJ Cdigo na ou CPF do contratado String (14) operadora/CNPJ/CP executante F SIM
13
55
56
TISS 2.1
Nm. do Campo 14
Nome do campo
Descrio
Formato / Tamanho
Obrigatri o
Nome do contratado Nome do executante executante Cdigo CNES Cdigo CNES executante do
contratado String (70)
SIM
15
prestador
String (7)
SIM NO
16 17 18 19 20 21 22
Tipo Logradouro Logradouro Nmero Complemento Municpio UF Cdigo IBGE
Tipo do logradouro de acordo String (3) com a tabela de domnio Nome completo do logradouro Nmero do endereo Complemento do endereo Nome do localidade municpio String (40) String (5) String (15) / String (40)
NO NO NO NO
Sigla da unidade federativa
String (2)
NO NO
Cdigo do municpio da Tabela String (7) do IBGE CEP do endereo do contratado String (8) executante
23
CEP
NO
Dados da Internao Carter da internao de String (1) acordo com a tabela de da domnio Eletivo = E Urgncia / Emergncia = U da acomodao String (2) de Tipo autorizada para internao de acordo com tabela de domnio da Data e hora internao. do incio da DD/MM/AA HH:MM da DD/MM/AA HH:MM SIM
24
Carter Internao
25
Tipo Acomodao Autorizada Data e hora internao
SIM
26
SIM
27
Data e hora da Data e hora sada da internao internao
da
alta
NO
28
Tipo da Internao
Tipo da internao realizada de String (1) acordo com a tabela de domnio
SIM
Manual TISS
57
Nm. do Campo 29
Nome do campo
Descrio
Formato / Tamanho
Obrigatri o
Regime Internao
da Regime da internao de String (1) acordo com tabela de domnio Campos (30 a 36) a serem preenchidos no caso de internao obsttrica String (1)
SIM
30
Internao Obsttrica
SIM, no caso de ser uma internao obsttrica
31
Condio da mulher em caso de bito: 1 grvida String (1) Se bito em mulher 2 at 42 dias apos termino gestao 3 de 43 dias a 12 meses aps termino da gestao. Em caso de bito neonatal, informar as quantidades referentes
NO
Se bito neonatal
32
Qtde bito neonatal .Nmero de bitos neonatal .Integer (1) precoce precoce Qtde bito neonatal Nmero tardio tardio de bitos neonatal Integer (1)
.NO
NO
33
N da declarao Nmero da dos nascidos vivos nascimento
declarao
de String (15)
NO
34
Quantidade de Quantidade de nascidos vivos nascidos vivos a termo Quantidade Nascidos mortos Quantidade Nascidos prematuro Quantidade mortos de
Integer (2)
NO
35
nascidos Integer (2)
NO
36
Quantidade vivos prematuro
de
nascidos Integer (2)
NO
Dados da Sada da Internao Cdigo Internacional de String (5) doena principal responsvel pela internao Cdigo Internacional doena responsvel internao de String (5) pela SIM
37
CID-10 Principal
38
NO
CID-10 (2)
57
58
TISS 2.1
Nm. do Campo
Nome do campo
Descrio
Formato / Tamanho
Obrigatri o
39
CID-10 (3)
Cdigo Internacional doena responsvel internao Cdigo Internacional doena responsvel internao
de String (5) pela
NO
40
CID-10 (4)
de String (5) pela
NO
41
Indicador de Acidente
Indica se houve: acidente de trabalho ou doena relacionada ao trabalho = 0 String (1) acidente de trnsito= 1 outros acidentes = 2 Cdigo do motivo da sada da String (2) internao de acordo com tabela de domnio Cdigo Internacional de String (5) Doena responsvel pelo bito do paciente Nmero da declarao de bito String (7) do paciente
NO
42
SIM
Motivo Sada
43
CID-10 bito
SIM, apenas para caso de bito SIM, apenas para o caso de bito
44
N Declarao de bito
Procedimentos e exames realizados Data Data de realizao procedimento do DD/MM/AA SIM
45
46
Hora Inicial
Horrio inicial da realizao do HH:MM procedimento Horrio final da realizao do HH:MM procedimento Cdigo da tabela de String (2) codificao dos procedimentos Cdigo realizado Descrio realizado do procedimento String (10)
NO
47
Hora Final
NO SIM
48 49
Tabela Cdigo do Procedimento Descrio
SIM
50
do
procedimento
String (60)
SIM
51
Quantidade
Quantidade realizada procedimento apresentado
do
Integer (2)
SIM
52
Via de acesso
Via de acesso de acordo com a String (1) tabela de domnio
NO
Manual TISS
59
Nm. do Campo 53
Nome do campo
Descrio
Formato / Tamanho
Obrigatri o
Tcnica utilizada
Tcnica utilizada de acordo String (1) com a tabela de domnio Percentual de reduo ou acrscimo sobre o valor do Double (3,2) procedimento realizado Valor monetrio procedimento de cada Double (5,2)
NO
54
% Reduo / Acrscimo
NO
55
Valor unitrio
NO
56
Valor total
Valor monetrio do procedimento levando-se em Double considerao a quantidade (5,2) executada
NO
Identificao da Equipe Seqencial Referncia Nmero seqencial do procedimento que relaciona String (2) equipe executante Grau de participao do profissional na equipe mdica String (2) de acordo com a tabela de domnio Cdigo do Operadora profissional profissional ou CPF na do String (12)
57
SIM
58
Grau de Participao
SIM
59
Cdigo na Operadora / CPF Nome do Profissional Conselho Profissional Nmero no Conselho
SIM
60
Nome do profissional participante da equipe mdica String (70) Cdigo do conselho profissional
SIM
61
String (7)
SIM
62
Nmero da profissional profissional
identificao do no conselho String (15)
SIM
63
UF
Sigla identificadora da unidade String (2) federativa Nmero do CPF do profissional participante da equipe mdica String (11)
SIM
64
CPF
NO
OPM Utilizada
59
60
TISS 2.1
Nm. do Campo 65 66 67 68 69
Nome do campo
Descrio
Formato / Tamanho
Obrigatri o
Tabela Cdigo OPM Descrio OPM Quantidade Cdigo de Barras Valor Unitrio
Cdigo da tabela de OPMs Cdigo da OPM utilizada Descrio das OPMs
String (2) String (10) String (60) SIM, se OPMs utilizadas
Quantidade de OPMs utilizadas Integer (2) Cdigo de barra identificador String (20) da OPM utilizada Valor monetrio de cada OPM Double (6,2) NO
70
NO
71
Valor Total OPM
Valor monetrio da OPM levando-se em considerao a Double (6,2) quantidade executada Valor total da guia incluindo Double todos os procedimentos (7,2) executados Indica se o faturamento do tipo parcial ou total segundo String (1) tabela de domnio Valor total dos procedimentos. Somatrio de todos os itens de Double procedimentos levando em (6,2) considerao a quantidade Valor total das dirias. Somatrio de todos os itens de Double (6,2) diria levando em considerao a quantidade Valor total das taxas/aluguis. Somatrio de todos os itens Double (6,2) das taxas/aluguis levando em considerao a quantidade Valor total dos materiais. Somatrio de todos os itens de Double (6,2) materiais levando em considerao a quantidade
NO
72
NO
Total Geral
73
SIM
Tipo Faturamento
NO
74
Total Procedimento
NO
75
Total Dirias
NO
76
Total Taxas / Aluguis
NO
77
Total Materiais
78
Valor total dos medicamentos. Somatrio de todos os itens de Double (6,2) Total Medicamentos medicamentos levando em considerao a quantidade
NO
Manual TISS
61
Nm. do Campo
Nome do campo
Descrio
Formato / Tamanho
Obrigatri o
79
Total Gases Medicinais
Valor total dos Gases Medicinais. Somatrio de todos os itens de Gases Medicinais Double (6,2) levando em considerao a quantidade Somatrio de todos os valores totais. Procedimento + Dirias + Taxas / Aluguis + Materiais Double + Medicamentos + Gases (7,2) Medicinais Observaes String (240)
NO
NO
80
Total Geral
81 82
Observao Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora
NO NO
83
NO
Observao: Os campos hachuriados na guia representam campos de preenchimento no obrigatrios. Mesmo no sendo preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias.
61
62
TISS 2.1
1.4.5
Legenda da guia de honorrio individual

Nm. Nome do campo do Campo 1 2 3 Registro ANS Nmero da guia N Guia Solicitao Data de emisso da guia Descrio Formato / Obrigatri Tamanho o
Registro da operadora na ANS Nmero identificador da guia
SIM SIM SIM
Nmero da guia de solicitao ou String (20) senha. Data em que a guia foi emitida DD/MM/AA
SIM
Dados do beneficirio 5 6 7 8 9 Nmero da carteira Plano Validade da carteira Nome Nmero do carto do beneficirio String (20) SIM
Nome do plano do beneficirio Validade da beneficirio carteira
String (40) do DD/MM/AA
SIM NO
Nome do beneficirio
String (70)
SIM NO
Nmero do Carto Nmero do Carto Nacional de String (15) Nacional de Sade Sade do beneficirio
Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) Cdigo na Cdigo na operadora ou CNPJ ou String (14) operadora/CNPJ/C CPF do contratado PF Nome do contratado Nome do contratado String (70) SIM
10
11
SIM SIM, se prestador executante for hospital
12
Cdigo CNES
Cdigo CNES do contratado
String (7)
Dados do contratado Executante Cdigo na operadora ou CNPJ ou String (14) Cdigo na operadora/CNPJ/C CPF do contratado executante PF
13
SIM
Manual TISS
63
Nm. Nome do campo do Campo Nome do contratado executante
Descrio
Formato / Obrigatri Tamanho o
14
Nome do contratado executante String (70) SIM
15
Cdigo CNES
Cdigo CNES executante
do
contratado
String (7)
SIM, se prestador executante for hospital
16
Tipo da acomodao autorizada
Tipo de acomodao conforme String (2) tabela de domnio.
NO
17
Grau de participao
Grau de participao do profissional na equipe mdica executante do servio conforme String (2) tabela de domnio.
SIM
18
Nome do Profissional executante
Nome do profissional que executou o servio. Obrigatrio String (70) apenas quando o nome do contratado no campo 14 se referir a pessoa jurdica
NO, Obrigatrio apenas quando o nome do contratado no campo 14 se referir a pessoa jurdica
19
Conselho profissional Nmero no conselho
Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de String (7) domnio Nmero no conselho profissional String (15) do executante Sigla da Unidade Federativa do String (2) Conselho Profissional do executante Nmero do CPF do profissional String (11) executante do servio
SIM
20
SIM
21
UF conselho
SIM
22
Nmero do CPF
NO
Dados do atendimento/ Procedimento realizado Data 23 24 Hora Inicial Data de procedimento realizao do DD/MM/AA SIM
Horrio inicial da realizao do HH:MM procedimento
NO
63
64
TISS 2.1
Nm. Nome do campo do Campo 25 Hora Final
Descrio
Horrio final da realizao do HH:MM procedimento Cdigo da tabela de codificao String (2) dos procedimentos Cdigo realizado Descrio realizado do procedimento String (10)
NO
26
Tabela Cdigo do Procedimento
SIM
27
SIM
28
Descrio
do
procedimento
String (60)
SIM
29
Quantidade
Quantidade realizada procedimento apresentado
do
Integer (2)
SIM
30
Via de acesso
Via de acesso conforme tabela de String (1) domnio Tcnica utilizada conforme tabela String (1) de domnio Percentual de reduo acrscimo sobre o valor procedimento realizado Valor monetrio procedimento de ou do Double (3,2) cada Double (5,2)
NO
31
Tcnica utilizada
NO
32
% Reduo / Acrscimo
NO
33
Valor unitrio
NO
34
Valor total
Valor monetrio do procedimento considerando a quantidade Double (5,2) executada Valor final do honorrio mdico considerando o somatrio do Double (7,2) campo valor total Observaes procedimento pertinentes ao String (240)
NO
35
Total Geral Honorrio
NO
36
Observao
NO
37
Data / Assinatura
Campos destinados para data completa e assinatura do prestador Campos destinados para data completa e assinatura do beneficirio / responsvel
NO
38
Data / Assinatura
NO
Observao: Os campos hachuriados na guia representam campos de preenchimento no obrigatrios. Mesmo no sendo preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias.
Manual TISS
65
1.4.6
Legenda da guia de outras despesas

Nm. Nome do campo Descrio do Campo 1 Registro ANS Nmero da guia referenciada Registro da operadora na ANS Nmero da guia referenciada s despesas adicionais. Nmero da guia principal Formato / Obrigatri Tamanho o
SIM SIM
Dados do contratado executante Cdigo na Cdigo na operadora ou CNPJ ou String (14) operadora/CNPJ/C CPF do contratado executante PF Nome do contratado Nome do contratado executante String (70) SIM
SIM
Cdigo CNES
Cdigo CNES do prestador executante
String (7)
SIM, se prestador executante for hospital
Cdigo da Despesa
Cdigo da natureza da despesa. 1 Gases Medicinais 2 Medicamento 3 Material 4 Taxas Diversas 5 Dirias 6 Aluguis
String (1)
SIM
7 8
Data Hora Inicial
Data de realizao das despesas DD/MM/AA Horrio inicial da realizao das despesas Horrio final da realizao das despesas Cdigo da tabela de codificao das despesas Cdigo das despesas realizadas Descrio da despesa realizada HH:MM
SIM NO
Hora Final
HH:MM String (2)
NO SIM
10 11 12 13
Tabela Cdigo do item Descrio Quantidade
SIM SIM SIM
Quantidade realizada da despesa Double apresentada (3,2)
65
66
TISS 2.1
Nm. Nome do campo Descrio do Campo % Reduo / Acrscimo Percentual de reduo ou acrscimo sobre o valor da despesa realizada Valor monetrio de cada despesa Valor monetrio da despesa considerando a quantidade executada Valor final de gases medicinais considerando o somatrio do campo valor total Valor final de medicamentos considerando o somatrio do campo valor total Valor final de materiais considerando o somatrio do campo valor total Valor final de taxas diversas considerando o somatrio do campo valor total Valor final de dirias considerando o somatrio do campo valor total Valor final de aluguis considerando o somatrio do campo valor total Valor final do honorrio mdico considerando o somatrio do campo valor total
14
Double (3,2) Double (6,2) Double (6,2)
NO
15
Valor unitrio
NO
16
Valor total
NO
17
Total Gases Medicinais
Double (7,2)
NO
18
Total Medicamentos
Double (7,2)
NO
19
Total Materiais
Double (7,2)
NO
20
Total Taxas Diversas
Double (7,2)
NO
21
Total Dirias
Double (7,2)
NO
22
Total Aluguis
Double (7,2)
NO
23
Total Geral
Double (7,2)
NO
Observao: Os campos hachuriados na guia representam campos de preenchimento no obrigatrios. Mesmo no sendo preenchidos os campos devem estar
Manual TISS
67
1.4.7
Legenda demonstrativo de anlise de contas mdicas

Dados da operadora 1 Registro ANS Nome da operadora CNPJ operadora Nmero do demonstrativo Data emisso do demonstrativo Registro da operadora String (6) na ANS Nome da operadora Nmero operadora CNPJ da String (70) SIM
SIM
String (14)
SIM
Nmero identificador do String (12) demonstrativo Data de emisso demonstrativo do DD/MM/AAA A
SIM
SIM
Dados do Prestador Cdigo Prestador / CNPJ / CPF* Nome do Prestador Cdigo identificador do prestador na operadora String (14) CNPJ do prestador Nome da operadora String (70)
SIM
SIM SIM, se prestador hospitalar
8 Dados do Lote
Cdigo CNES
Cdigo prestador
CNES
do
String (7)
Nmero identificador faturas que String (12) Nmero da fatura das compem o lote Nmero do lote Nmero do processado lote String (12)
NO
10
SIM
11
Data envio lote Nmero do protocolo Valor Protocolo
Data em que o lote foi DD/MM/AAA enviado operadora A Nmero do protocolo de String (12) recebimento do lote Valor total do Protocolo Double (9,2)
SIM
12 13
SIM SIM
67
68
TISS 2.1
14
Valor Glosa Protocolo
Valor total da glosa do Double (9,2) protocolo Cdigo de glosa de protocolo. Aceita N valores para um mesmo String (2) protocolo.
SIM
15
Cdigo Glosa Protocolo
NO
16
Nmero identificador Nmero da guia / das guias que compem String (20) Senha o lote Nome do beneficirio Cdigo do beneficirio Nome do beneficirio dos servios prestados String (70) Cdigo identificador do beneficirio na String (20) operadora Data de realizao do DD/MM/AAA servio A Descrio realizado do servio String (70)
SIM
17
NO
18
SIM
19
Data realizao Descrio do servio Cdigo Tabela
SIM
20
NO
21
Cdigo identificador da String (2) tabela de valorao Cdigo identificador do String (20) servio realizado Cdigo da posio do String (2) profissional na equipe Quantidade do servio executada Integer (3)
SIM
22
Cdigo Servio Grau de participao Qtde executa
SIM
23
NO
24
SIM
25
Valor processado
Valor usado como base para o processamento Double (9,2) de valores Valor liberado previsto para pagamento pela operadora sem Double (9,2) impostos Valor glosado operadora pela Double (9,2)
SIM
26
Valor liberado
SIM
27
Valor glosa
SIM
28
Cdigo glosa
Cdigo da glosa (N valores para um mesmo String (2) procedimento)
NO
Manual TISS
69
29
Valor processado guia
Valor total usado como base para o processamento de Double (9,2) valores na guia Valor total previsto para pagamento pela operadora nesta guia Double (9,2) sem impostos Valor total glosada pela Double (9,2) operadora na guia Cdigo de glosa de guia
SIM
30
Valor liberado guia
SIM
31
Valor glosa guia
NO
32
Cdigo Glosa Guia
(N valores para uma String (2) mesma guia)

Valor total usado como base para o processamento de Double (9,2) valores na fatura Valor total previsto para pagamento pela operadora na fatura Double (9,2) sem impostos
NO
33
Valor processado fatura
SIM
34
Valor liberado fatura
SIM
35
Valor total glosado pela Valor glosa fatura operadora no lote Double (9,2) Valor total do Demonstrativo usado como base para o Double (9,2) processamento de valores da fatura Valor total do Demonstrativo liberado para pagamento pela Double (9,2) operadora no lote sem impostos Valor total do Demonstrativo glosado Double (9,2) pela operadora no lote
NO
36
Valor processado geral
SIM
37
Valor liberado geral
SIM
38
Valor glosa geral
NO
69
70
TISS 2.1
1.4.8
Legenda demonstrativo de pagamento

Dados da operadora 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS da String (6) SIM
Nome da operadora Nome operadora CNPJ operadora Nmero CNPJ operadora Nmero identificador demonstrativo
String (70)
SIM
da
String (14)
SIM
Nmero do demonstrativo
do
String (12)
SIM
Data emisso do demonstrativo
Data de emisso DD/MM/AAAA do demonstrativo
SIM
Dados do prestador Cdigo identificador prestador Cdigo Prestador/CNPJ/CPF operadora identificador pessoa fsica pessoa jurdica Nome do Prestador
do na ou de ou
String (14)
SIM
Nome do prestador Cdigo do Cadastro Nacional de estabelecimentos de sade
String (70)
SIM SIM, se prestador hospitalar
Cdigo CNES
String (7)
Dados do pagamento 9 Data do pagamento Data para previso DD/MM/AAAA do pagamento Indicador da forma que o pagamento se realizar. 1Crdito em conta 2- Carteira 3- Boleto bancrio SIM
10
Forma de pagamento
Integer (1)
SIM
Manual TISS
71
11
Banco
Cdigo identificador do banco no qual prestador receber a fatura
String (10)
NO, Obrigatrio quando o campo 10 for 1 = Crdito em Conta NO, Obrigatrio quando o campo 10 for 1 = Crdito em Conta
12
Agncia
Cdigo da agncia na qual o prestador receber a fatura
String (10)
13
Nmero da conta / Cheque
Nmero da conta corrente na qual o prestador receber a fatura. No caso de pagamentos em cheque informar nmero do mesmo.
String (20)
NO
Dados do resumo 14 Nmero da fatura Nmero do documento fiscal Nmero identificador do lote. O lote um nmero que identifica um conjunto de guias para o prestador, enviado atravs das mensagens eletrnicas Operadora. String (12) NO
15
Nmero do Lote
String (12)
SIM
16
Data de envio do lote
Data de envio do lote pelo prestador. DD/MM/AAAA Nmero protocolo recebimento lote. do de do
SIM
17
Nmero do protocolo
String (12)
SIM
18
Valor informado
Valor informado na Double (9,2) fatura Valor processado na fatura pela Double (9,2) operadora
SIM
19
Valor processado
SIM
71
72
TISS 2.1
20
Valor liberado
Valor liberado para pagamento pela Double (9,2) operadora Valor da glosa Double (9,2)
SIM
21 22
Valor da glosa Total geral valor informado (R$) Total geral valor processado (R$) Total geral valor liberado (R$) Total geral glosa (R$)
SIM SIM
Total geral valor Double (9,2) informado (R$) Total geral valor Double (9,2) processado (R$) Total geral valor Double (9,2) liberado (R$) Total (R$) geral glosa Double (9,2)
23
SIM
24
SIM
25
SIM
26
Total valor
Total valor liberado = Geral valor liberado total geral de glosas sem considerar Double (9,2) valores de impostos e demais descontos.
SIM
27
Demais descontos a serem debitados String (70) do valor liberado. para Demais descontos e Itens devem estar descrio devidamente valores descritos e Double (9,2) valorados linha a para valores linha. Total valor subtrado de todos os descontos. Valor Double (9,2) final do demonstrativo.
SIM
28
Total valor liberado
SIM
Manual TISS
73
1.5
Tabelas de domnios
As tabelas de domnios abaixo so tabelas base disponibilizadas atravs da Instruo Normativa n 22, para auxiliar no preenchimento das informaes dispostas nas guias, geralmente relacionando um cdigo descrio do campo. CBO-S Conselho profissional Dentes Faces do Dente Glosas Grau de participao Indicador de acidente Motivo de sada da internao bito em mulher Regime de internao Regies Situao inicial Status do protocolo Tabelas Tcnica utilizada Tipo de acomodao Tipo de atendimento Tipo de consulta Tipo de doena Tipo de faturamento Tipo de internao Tipo de logradouro Tipo de sada na guia de consulta Tipo de sada na guia de SP/SADT Unidade de tempo de doena referida pelo paciente Via de acesso
73
74
TISS 2.1
1.5.1
CBO-S
Cdigo 06158 06133 06114 06115 06175 06116 06159 06117 06120 06161 06146 06163 06112 06180 06154 06118 06110 06153 06177 06113 06141 06119 06122 06125 06127 06128 06123 06143 06151 06134 06132 06149 Mdico acupunturista Mdico alergista/imunologista Mdico anatomopatologista Mdico anestesista Mdico angiologista Mdico broncoesofalogista Mdico cancerologista Mdico cardiologista Mdico cirurgio cardiovascular Mdico cirurgio de mo Mdico cirurgio de cabea e pescoo Mdico cirurgio do aparelho digestivo Mdico cirurgio peditrico Mdico cirurgio plstico Mdico cirurgio torcico Mdico cirurgio vascular Mdico cirurgio em geral Mdico citopatologista Mdico de medicina esportiva Mdico de percias mdicas Mdico de sade da famlia Mdico dermatologista Mdico do trabalho Mdico endocrinologista Mdico endoscopista Mdico fisiatra Mdico gastroenterologista Mdico geneticista clinico Mdico geral comunitrio Mdico geriatra Mdico ginecologista Mdico ginecologista / obstetra Descrio
Manual TISS
75
06136 06124 06148 06135 06144 06166 06137 06139 06138 06131 06142 06126 06145 06147 06168 06129 06121 06150 06152 06172 06155 06164 06157 06160 06162 06165 06167 06130 06140 06156 06170 06105 06190 07915 07310 05250
Mdico hansenologista Mdico hematologista Mdico homeopata Mdico hemoterapeuta Mdico infectologista Mdico intensivista Mdico legista Mdico mastologista Mdico nefrologista Mdico neurocirurgio Mdico neurologista Mdico nuclear Mdico obstetra Mdico oftalmologista Mdico oncologista cirrgico Mdico oncologista clinico Mdico oncologista peditrico Mdico ortopedista Mdico otorrinolaringologista Mdico patologista clinico Mdico pediatra Mdico plantonista Mdico pneumotisiologista Mdico proctologista Mdico psiquiatra Mdico radiologista Mdico radioterapeuta Mdico reumatologista Mdico sanitarista Mdico ultrasonografista Mdico urologista Mdico em geral (clinico geral) Outros mdicos Acupunturista Assistente social em geral Bacteriologista 75
76
TISS 2.1
05110 05230 06340 06350 06355 06370 06360 06365 06330 06335 06345 06310 07110 07112 07155 07150 07140 07110 07145 07165 07160 07130 06710 05270 01280 07620 07914 07925 06510 06810 07525 07530 05290 04945 07410 07550
Biologista em geral (bilogo biomdico) Bioqumico Cirurgio dentista (endodontia) Cirurgio dentista (patologia bucal) Cirurgio dentista (pediatria) Cirurgio dentista (periodontia) Cirurgio dentista (prtese) Cirurgio dentista (radiologia) Cirurgio dentista (sade pblica) Cirurgio dentista (traumatologia buco maxilo facial) Cirurgio dentista (ortodontia) Cirurgio dentista em geral Enfermeiro do PACS Enfermeiro do PSF Enfermeiro de terapia intensiva Enfermeiro de centro cirrgico Enfermeiro do trabalho Enfermeiro em geral Enfermeiro obstetra Enfermeiro psiquitrico Enfermeiro peuricultor e peditrico Enfermeiro sanitarista Farmacutico em geral Farmacologista Fsico nuclear Fisioterapeuta Foniatra Fonoaudilogo Mdico veterinrio em geral Nutricionista em geral Ortoptista tico Outros bacteriologistas e trabalhadores assemelhados Pedagogo Psiclogo em geral Tcnico em orientao e mobilidade de cegos e deficientes visuais
Manual TISS
77
07630 07690 06540 19998 31120
Terapeuta ocupacional Terapeutas em geral (outros terapeutas) Zootecnista Outros profissionais de nvel superior Agente Administrativo
77
78
TISS 2.1
1.5.2
Cdigo CRAS COREN CRF CRFA CREFITO CRM CRV CRN CRO CRP OUT Descrio Conselho Regional de Assistncia Social Conselho Federal de Enfermagem Conselho Regional de Farmcia Conselho Regional de Fonoaudiologia Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional Conselho Regional de Medicina Conselho Regional de Medicina Veterinria Conselho Regional de Nutrio Conselho Regional de Odontologia Conselho Regional de Psicologia Outros Conselhos
Manual TISS
79
1.5.3
Dentes
Cdigo 11 12 13 14 15 16 17 18 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38 41 42 43 44 45 46 47 48 99 Descrio Incisivo Central Superior Direito Incisivo Lateral Superior Direito Canino Superior Direito Primeiro Pr-molar Superior Direito Segundo Pr-molar Superior Direito Primeiro Molar Superior Direito Segundo Molar Superior Direito Terceiro Molar Superior Direito Incisivo Central Superior Esquerdo Incisivo Lateral Superior Esquerdo Canino Superior Esquerdo Primeiro Pr-molar Superior Esquerdo Segundo Pr-molar Superior Esquerdo Primeiro Molar Superior Esquerdo Segundo Molar Superior Esquerdo Terceiro Molar Superior Esquerdo Incisivo Central Inferior Esquerdo Incisivo Lateral Inferior Esquerdo Canino Inferior Esquerdo Primeiro Pr-molar Inferior Esquerdo Segundo Pr-molar Inferior Esquerdo Primeiro Molar Inferior Esquerdo Segundo Molar Inferior Esquerdo Terceiro Molar Inferior Esquerdo Incisivo Central Inferior Esquerdo Incisivo Lateral Inferior Esquerdo Canino Inferior Esquerdo Primeiro Pr-molar Inferior Esquerdo Segundo Pr-molar Inferior Esquerdo Primeiro Molar Inferior Esquerdo Segundo Molar Inferior Esquerdo Terceiro Molar Inferior Esquerdo Dente Extra-numerrio
79
80
TISS 2.1
51 52 53 54 55 61 62 63 64 65
Incisivo Central Superior Direito Incisivo Lateral Superior Direito Canino Superior Direito Primeiro Molar Superior Direito Segundo Molar Superior Direito Incisivo Central Superior Esquerdo Incisivo Lateral Superior Esquerdo Canino Superior Esquerdo Primeiro Molar Superior Esquerdo Segundo Molar Superior Esquerdo
Manual TISS
81
1.5.4
Faces do dente
Cdigo O L M V D I Oclusal Lingual Mesial Vestibular Distal Incisal Descrio
As diversas combinaes de faces ficam abertas para cada CD preencher da melhor forma respeitando orientaes contratuais.
81
82
TISS 2.1
1.5.5
Glosas
Grupo Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Protocolo Protocolo Protocolo Protocolo Cdigo da Mensagem 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1099 1101 1102 1103 1104 Descrio da Mensagem Nmero da carteira invlido Nmero do Carto Nacional de Sade invlido A admisso do Beneficirio no prestador ocorreu antes da incluso do Beneficirio na Operadora Solicitao Anterior Incluso do Beneficirio Atendimento anterior incluso do Beneficirio Atendimento aps o desligamento do Beneficirio Atendimento dentro da carncia do Beneficirio Assinatura divergente Beneficirio com pagamento em aberto Assinatura do Titular / Responsvel inexistente Identificao do beneficirio no consistente Servio Profissional Hospitalar no coberto pelo plano do beneficirio Cadastro do beneficirio com problemas Beneficirio com data de excluso Idade do Beneficirio acima idade limite Beneficirio com atendimento suspenso Data Validade da Carteira Vencida Empresa do beneficirio suspensa / excluda Famlia do Beneficirio com atendimento suspenso Via de Carto do Beneficirio Cancelada Via de Carto do Beneficirio no liberada Via de Carto do beneficirio no compatvel Nome do titular invlido Plano no existente Outros Quantidade de Guias informadas no Protocolo diferente das cadastradas Protocolo de re-apresentao Protocolo no de reapresentao Valor total do protocolo diferente do valor total das guias
Manual TISS
83
Grupo Protocolo Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia
Cdigo da Mensagem 1199 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1299 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310
Descrio da Mensagem Outros Atendimento fora da vigncia do contrato com o credenciado Nmero do CNES invlido Cdigo Prestador invlido Admisso anterior incluso do credenciado na rede Admisso aps o desligamento do credenciado da rede CPF / CNPJ invlido Credenciado no pertence Rede Credenciada Solicitao anterior incluso do Credenciado Solicitao aps o desligamento do Credenciado Solicitante Credenciado no cadastrado Assinatura / Carimbo do Credenciado inexistente Atendimento / Referncia fora da vigncia do contrato do prestador CBO-S (especialidade) invlido Credenciado no habilitado a realizar o procedimento Credenciado fora da abrangncia geogrfica do plano Especialidade no cadastrada Especialidade no cadastrada para o prestador Outros Tipo Guia invlido Cdigo Tipo Guia Principal e Nmero Guias Incompatveis No existe o Nmero Guia Principal informado Cobrana em guia indevida Item pago em outra Guia No existe Nmero Guia Principal e/ou Cdigo Guia Principal Nmero da guia invlido Guia j apresentada Procedimento contratado no est de acordo com o tipo de guia utilizado Servio do tipo cirrgico e invasivo. Equipe mdica no informada na guia 83
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TISS 2.1
Grupo Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia
Cdigo da Mensagem 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1399
Descrio da Mensagem Prestador executante no informado Prestador contratado no informado Guia com rasura Guia sem assinatura e/ou carimbo do credenciado. Guia sem data do ato cirrgico. Guia com local de atendimento preenchido incorretamente. Guia sem data do atendimento Guia com cdigo de servio preenchido incorretamente. Guia sem assinatura do assistido. Identificao do assistido incompleta Validade da guia expirada Outros Acomodao no autorizada Procedimento no autorizado No existe informao sobre a senha de autorizao do procedimento No existe guia de autorizao relacionada Data de Validade da Senha anterior a Data do Atendimento Nmero da Senha informado diferente do liberado Servio solicitado no possui cobertura Quantidade Servio Solicitada acima da Autorizada Quantidade Servio solicitada acima coberta Servio solicitado em Carncia Solicitante no Informado Problemas no sistema autorizador
Autorizao / 1401 Solicitao Autorizao / 1402 Solicitao Autorizao / 1403 Solicitao Autorizao / 1404 Solicitao Autorizao / 1405 Solicitao Autorizao / 1406 Solicitao Autorizao / 1407 Solicitao Autorizao / 1408 Solicitao Autorizao / 1409 Solicitao Autorizao / 1410 Solicitao Autorizao / 1411 Solicitao Autorizao / 1412 Solicitao
Manual TISS
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Grupo
Cdigo da Mensagem
Descrio da Mensagem Acomodao no possui cobertura Data de validade da senha expirada Procedimento no autorizado para o Beneficirio Solicitante no Cadastrado Solicitante no habilitado Solicitante suspenso Servio solicitado j autorizado Servio solicitado fora da cobertura Servio solicitado de pr-existncia Especialidade no cadastrada para o Solicitante Quantidade solicitada acima da quantidade permitida Quantidade autorizada acima da quantidade permitida Necessita pr-autorizao da empresa No autorizado pela auditoria mdica Necessidade de auditoria mdica Falta de autorizao da empresa de conectividade CBO-S (especialidade) no autorizado a realizar o servio Outros Tempo de Evoluo da doena Invlido Tipo de Doena invlido Indicador de Acidente Invlido
Autorizao / 1413 Solicitao Autorizao / 1414 Solicitao Autorizao / 1415 Solicitao Autorizao / 1416 Solicitao Autorizao / 1417 Solicitao Autorizao / 1418 Solicitao Autorizao / 1419 Solicitao Autorizao / 1420 Solicitao Autorizao / 1421 Solicitao Autorizao / 1422 Solicitao Autorizao / 1423 Solicitao Autorizao / 1424 Solicitao Autorizao / 1425 Solicitao Autorizao / 1426 Solicitao Autorizao / 1427 Solicitao Autorizao / 1428 Solicitao Autorizao / 1429 Solicitao Autorizao / 1499 Solicitao Diagnstico Diagnstico Diagnstico 1501 1502 1503
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TISS 2.1
Grupo Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao
Cdigo da Mensagem 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1599 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1699 1701 1702 1703 1704 1705 1706
Descrio da Mensagem Carter de Internao Invlido Regime da internao invlido Tipo de Internao Invlido Urgncia no aplicvel Cdigo CID no Informado Cdigo CID invlido Outros Reincidncia no atendimento Tipo de atendimento invlido ou no informado Tipo de consulta invlido Tipo de sada invlido Interveno anterior a Admisso Final da Interveno anterior ao Incio da Interveno Alta Hospitalar anterior ao Final da Interveno Alta anterior data de internao Motivo Sada Invlido bito Mulher Invlido Interveno anterior a Internao Servio no pode ser realizado no local especificado Consulta no autorizada Servio ambulatorial no autorizado Internao no autorizada Outros Cobrana fora do prazo de validade Cobrana de procedimento em duplicidade Horrio do atendimento no est na faixa de urgncia/emergncia Valor cobrado superior ao acordado em pacote Valor apresentado a maior Valor apresentado a menor
Manual TISS
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Grupo
Cdigo da Mensagem 1707
Descrio da Mensagem No existe informao sobre a tabela que ser utilizada na Valorao. Verifique o Contrato do Prestador No existe valor para o procedimento realizado Falta prescrio mdica Falta visto da Enfermagem Procedimento pertence a um pacote acordado e j cobrado Assinatura do Mdico responsvel pelo exame inexistente Faturamento Invlido Valor do servio superior ao valor de tabela Valor do servio inferior ao valor de tabela Percentual de reduo/acrscimo fora dos valores definidos em tabela Outros Procedimento invlido Procedimento incompatvel com o sexo do Beneficirio Idade do Beneficirio incompatvel com o Procedimento Nmero de dias liberados / sesses autorizadas no informadas Valor total do procedimento diferente do Valor Processado Quantidade de procedimento deve ser maior que zero Procedimentos mdicos duplicados Procedimento no conforme com CID Cobrana de procedimento no executado Cobrana de procedimento no solicitado pelo mdico Procedimento sem registro de execuo Cobrana de procedimento no correlacionado ao relatrio especfico 87
Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao
1708 1709 1710 1711 1712 1713 1714 1715 1716 1799
Procedimento 1801 Procedimento 1802 Procedimento 1803 Procedimento 1804 Procedimento 1805 Procedimento 1806 Procedimento 1807 Procedimento 1808 Procedimento 1809 Procedimento 1810 Procedimento 1811 Procedimento 1812
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TISS 2.1
Grupo
Cdigo da Mensagem
Descrio da Mensagem Cobrana de procedimento sem justificativa para realizao ou com justificativa insuficiente. Cobrana de procedimento com data de autorizao posterior do atendimento. Procedimento no autorizado Cobrana de procedimento em quantidade incompatvel com o procedimento/evoluo clnica Cobrana de procedimento incluso no procedimento principal Cobrana de procedimento que exige autorizao prvia Cobrana de procedimento com histria clnica/hiptese diagnstica no compatvel Cobrana de procedimento em quantidade acima da mxima permitida/autorizada Cobrana de procedimento no compatvel com a idade. Cobrana de procedimento com ausncia de resultado ou laudo tcnico. Procedimento realizado pelo mesmo profissional, na mesma especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa adequada. Procedimento cobrado no corresponde ao exame executado Cobrana de procedimento ambulatorial com data de autorizao posterior do atendimento. Outros Acomodao invlida Acomodao informada no est de acordo com acomodao contratada Permanncia hospitalar incompatvel com a evoluo clnica Permanncia hospitalar incompatvel com o procedimento autorizado Quantidade de dirias deve ser maior que zero Acomodao no informada Quantidade UTI no prevista para procedimento Usurio no possui cobertura de UTI Acomodao no autorizada
Procedimento 1813 Procedimento 1814 Procedimento 1815 Procedimento 1816 Procedimento 1817 Procedimento 1818 Procedimento 1819 Procedimento 1820 Procedimento 1821 Procedimento 1822
Procedimento 1823
Procedimento 1824 Procedimento 1825 Procedimento 1899 Diria Diria Diria Diria Diria Diria Diria Diria Diria 1901 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908
Manual TISS
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Grupo
Cdigo da Mensagem 1909 1910 1911 1912 1913
Descrio da Mensagem Cobrana de dirias em locais de acomodaes diferentes, no mesmo dia. Permanncia hospitalar para investigao injustificada. Evoluo clnica no compatvel com a permanncia em UTI. Cdigo de diria incompatvel com o local de atendimento. Cobrana de diria em quantidade incompatvel com a permanncia hospitalar. Mudana de acomodao sem comunicao ao paciente, familiar ou acompanhante, ou sem solicitao destes. Cobrana de dirias de UTI incompatvel com diagnstico e evoluo clnica. Outros Material invlido Material sem cobertura para atendimento ambulatorial Material no especificado Material sem nota fiscal do fornecedor Quantidade de material deve ser maior que zero Material informado no coberto Cobrana de material em quantidade incompatvel com a permanncia. Cobrana de material em quantidades incompatveis com o procedimento realizado. Quantidade de material superior a quantidade coberta Cobrana de materiais inclusos nas taxas Cobrana de material incluso no pacote negociado. Cobrana de material incompatvel com o relatrio tcnico. Cobrana de material em permanncia hospitalar no autorizada. Cobrana de material no utilizado Outros Medicamento invlido
Diria Diria Diria Diria Diria
Diria
1914
Diria Diria Material Material Material Material Material Material Material Material Material Material Material Material Material Material Material
1915 1999 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2099
Medicamento 2101
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TISS 2.1
Grupo
Cdigo da Mensagem
Descrio da Mensagem Medicamento sem cobertura para atendimento ambulatorial Medicamento no especificado Medicamento sem nota fiscal do fornecedor Quantidade de medicamentos deve ser maior que zero Medicamento informado no coberto Cobrana de medicamento em quantidade incompatvel com a permanncia. Cobrana de medicamento em quantidades incompatveis com o procedimento realizado. Quantidade de medicamento superior a quantidade coberta Cobrana de medicamento inclusos nas taxas Cobrana de medicamento incluso no pacote negociado. Cobrana de medicamento incompatvel com o relatrio tcnico. Cobrana de medicamento em permanncia hospitalar no autorizada. Cobrana de medicamento no utilizado Outros OPM invlido OPM sem cobertura para atendimento ambulatorial OPM sem nota fiscal do fornecedor Quantidade de OPM deve ser maior que zero OPM informado no coberto OPM informado no autorizado Cobrana de OPM no utilizado Cobrana de OPM no item material e medicamentos. Cobrana de OPM em desacordo com relatrio tcnico Cobrana de OPM em quantidade incompatvel com o procedimento realizado Cobrana de OPM inclusa no pacote Outros Gases Medicinais invlidos
Medicamento 2102 Medicamento 2103 Medicamento 2104 Medicamento 2105 Medicamento 2106 Medicamento 2107 Medicamento 2108 Medicamento 2109 Medicamento 2110 Medicamento 2111 Medicamento 2112 Medicamento 2113 Medicamento 2114 Medicamento 2199 OPM OPM OPM OPM OPM OPM OPM OPM OPM OPM OPM OPM Gases Medicinais 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2299 2301
Manual TISS
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Grupo Gases Medicinais Gases Medicinais Gases Medicinais Gases Medicinais Gases Medicinais Gases Medicinais Gases Medicinais Gases Medicinais Gases Medicinais Gases Medicinais Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis
Cdigo da Mensagem 2302 2303 2304 2305 2306 2307
Descrio da Mensagem Cobrana de oxigenoterapia sem prescrio mdica. Cobrana de oxigenoterapia com quantitativo de uso em divergncia/pago valor corrigido. Cobrana de oxignio incluso na taxa de nebulizao especificada. Cobrana de oxigenoterapia em uso prolongado sem justificativa de uso. Cobrana de oxigenoterapia sem registro de controle de uso (entrada e sada). Cobrana de gases em quantidade superior ao perodo de permanncia Cobrana de CO2 nas cirurgias videolaparoscpicas durante toda a realizao do procedimento (incio ao fim). Cobrana de ar comprimido sem registro no Boletim Anestsico e durao de uso. Cobrana de gases incompatvel com o utilizado/ prescrito. Outros Taxa / Aluguel invlido Cobrana de taxa por uso de equipamento incompatvel com o procedimento realizado/uso previsto no procedimento. Cobrana de taxa de uso de bomba de infuso em paciente internado na UTI Cobrana de outras taxas associadas/inclusas na cobrana da taxa de sala prevista. Cobrana de mais de uma taxa de sala de cirurgia, por conta do nmero de procedimentos realizados no mesmo tempo cirrgico. Cobrana indevida de taxa de sala por administrao de medicamentos. Cobrana de taxas, de servios realizados em ambientes incompatveis com o uso de equipamentos. Cobrana de taxas em quantidade superior ao tempo de permanncia hospitalar Cobrana de taxa de observao em pronto socorro com permanncia menor que o perodo estipulado
2308
2309 2310 2399 2401
2402
2403 2404 2405
2406 2407
2408 2409
91
92
TISS 2.1
Grupo Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis Taxas e aluguis
Cdigo da Mensagem 2410 2411 2412 2413 2414 2415 2416
Descrio da Mensagem Cobrana de taxa de observao em pronto socorro sem o registro da permanncia. Cobrana de taxa de sala de pronto socorro, para aplicao de medicamentos. Cobrana de taxa de recuperao anestsica no justificada para o procedimento. Cobrana de taxa inclusa no pacote negociado. Cobrana de taxa de equipamento em concomitncia com a cobrana de taxa para o procedimento. Taxa exige informao do valor na Guia. Cobrana de taxa de recuperao anestsica para pacientes com ps-operatrio imediato realizado na UTI/CTI. Cobrana de taxa de recuperao anestsica sem a presena do anestesista. Cobrana de taxa de sala incompatvel com o procedimento. Cobrana de taxa de observao para atendimento que gerou uma internao. Cobrana de taxa de sala cirrgica com porte anestsico diferente do procedimento autorizado/realizado. Cobrana de taxa em quantidade incorreta. Cobrana de taxa por uso de equipamento de uso obrigatrio na sala de cirurgia, cuja taxa de sala cirrgica j inclui seu uso. Cobrana de taxa de equipamentos de uso obrigatrio no local de atendimento. Cobrana de taxa de observao para atendimento que gerou uma internao. Outros Procedimento em srie invlido Cobrana de duas avaliaes fisioterpicas Cobrana de psicoterapia individual, quando o aplicado a cobrana de psicoterapia em grupo
2417
2418 2419
2420
2421
2422
2423 2424 2499
Procedimento 2501 s em Srie Procedimento 2502 s em Srie Procedimento 2503 s em Srie
Manual TISS
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Grupo
Cdigo da Mensagem
Descrio da Mensagem Quantidade de sesses cobradas no condizem com as assinaturas no controle de tratamento seriado O cdigo cobrado diferente do cdigo autorizado A quantidade de sesses cobradas diferente da quantidade autorizada O cdigo autorizado est incompatvel com a prescrio mdica solicitada Cobrana de sesses sem o devido plano de tratamento e, ou, com o prazo de pagamento expirado Cobrana do procedimento seriado incompatvel com o quadro clnico Cobrana do procedimento seriado em nmero de sesses acima da quantidade estabelecida Ausncia de evoluo no pronturio mdico do tratamento seriado realizado. Cobrana de sesses de fisioterapia em desacordo com as evolues do pronturio mdico Cobrana de tratamento seriado sem justificativa clnica/tcnica Servio no contratado para o prestador Local de atendimento inadequado Quantidade cobrada diferente da realizada Outros Codificao incorreta/inadequada do procedimento. Cobrana de honorrio incluso no procedimento principal Cobrana de honorrio sem registro da efetiva participao do profissional Procedimento principal no requer equipe mdica No cabe pagamento do honorrio integral por ser a mesma via de acesso cirrgico. Cobrana do honorrio em local de atendimento incorreto (inexistente). Cobrana de Honorrios em duplicidade. 93
Procedimento 2504 s em Srie Procedimento 2505 s em Srie Procedimento 2506 s em Srie Procedimento 2507 s em Srie Procedimento s em Srie 2508 Procedimento 2509 s em Srie Procedimento 2510 s em Srie Procedimento 2511 s em Srie Procedimento 2512 s em Srie Procedimento 2513 s em Srie Procedimento 2514 s em Srie Procedimento 2515 s em Srie Procedimento 2516 s em Srie Procedimento 2599 s em Srie Honorrios Honorrios Honorrios Honorrios Honorrios Honorrios Honorrios 2601 2602 2603 2604 2605 2606 2607
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TISS 2.1
Grupo Honorrios Honorrios Honorrios Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames
Cdigo da Mensagem 2608 2609 2699 2701 2702 2703 2704 2705 2706 2707 2708 2709 2710 2711 2712 2713 2714
Descrio da Mensagem Cobrana de consulta indevida, quando o procedimento principal j est sendo remunerado. Local de atendimento no informado. Outros Procedimento invlido Cobrana de exame no solicitado pelo mdico Exame sem registro de execuo Cobrana de exame no correlacionado ao relatrio especfico Cobrana de procedimento/exame sem justificativa para realizao ou com justificativa insuficiente. Cobrana de procedimento/exame com data de autorizao posterior do atendimento. Exame no autorizado Cobrana de exame em quantidade incompatvel com o procedimento/evoluo clnica Cobrana de procedimento incluso no procedimento principal Cobrana de exame que exige autorizao prvia Cobrana de exame com histria clnica/hiptese diagnstica no compatvel Cobrana de exame em quantidade acima da mxima permitida/autorizada Cobrana de exame no compatvel com a idade. Cobrana de exame com ausncia de resultado ou laudo tcnico. Exame realizado pelo mesmo profissional, na mesma especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa adequada. Exame cobrado no corresponde ao exame executado Cobrana de exame ambulatorial com data de autorizao posterior do atendimento. Exames no justificam carter de urgncia Outros Pacote invlido Pacote incompatvel com o sexo do Beneficirio Idade do Beneficirio incompatvel com o Pacote Valor total do pacote diferente do Valor Processado
Exames Exames Exames Exames Exames Pacotes Pacotes Pacotes Pacotes
2715 2716 2717 2718 2799 2801 2802 2803 2804
Manual TISS
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Grupo Pacotes Pacotes Pacotes Pacotes Pacotes Pacotes Pacotes Pacotes Pacotes Pacotes Pacotes Pacotes Pacotes Pacotes Pacotes
Cdigo da Mensagem 2805 2806 2807 2808 2809 2810 2811 2812 2813 2814 2815 2816 2817 2818 2819
Descrio da Mensagem Valor do pacote superior ao valor dos itens Cobrana de pacote no executado Cobrana de pacote no solicitado pelo mdico Pacote sem registro de execuo Cobrana de pacote no correlacionado ao relatrio especfico Cobrana de pacote sem justificativa para realizao ou com justificativa insuficiente. Cobrana de pacote com data de autorizao posterior do atendimento. Pacote no autorizado Cobrana de pacote em quantidade incompatvel com o procedimento/evoluo clnica Itens de composio do pacote no realizados Cobrana do pacote exige autorizao prvia Cobrana de pacote com histria clnica/hiptese diagnstica no compatvel Cobrana de pacote em quantidade acima da mxima permitida/autorizada Cobrana de pacote no compatvel com a idade. Cobrana de pacote com ausncia de resultado ou laudo tcnico. Pacote realizado pelo mesmo profissional, na mesma especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa adequada. Pacote cobrado no corresponde ao exame executado Cobrana de pacote ambulatorial com data de autorizao posterior do atendimento. Outros Reviso de glosa invlida Glosa mantida Pedido de reviso sem justificativa Mais de um recurso de glosa para o mesmo protocolo A guia no de reviso
Pacotes Pacotes Pacotes Pacotes Reviso de glosa Reviso de glosa Reviso de glosa Reviso de glosa Reviso de glosa
2820 2821 2822 2899 2901 2902 2903 2904 2905
95
96
TISS 2.1
Grupo Reviso de glosa Reviso de glosa Mensagens de Sistema Mensagens de Sistema Mensagens de Sistema Mensagens de Sistema Mensagens de Sistema Mensagens de Sistema Mensagens de Sistema Mensagens de Sistema Mensagens de Sistema Mensagens de Sistema Mensagens de Sistema Mensagens de Sistema Mensagens de Sistema Mensagens de Sistema Mensagens de Sistema Mensagens reservadas
Cdigo da Mensagem 2906 2999 5001 5002 5003 5004 5005 5006 5007 5008 5009 5010 5011 5012 5013 5014 5099 9901 a 9999
Descrio da Mensagem Nmero da guia invlido Outros Mensagem eletrnica fora do padro TISS No foi possvel validar o arquivo XML Endereo do Remetente invlido Endereo do destinatrio invlido Remetente no identificado Destinatrio no identificado Mensagem inconsistente ou incompleta Espao reservado para a caixa de sada insuficiente Espao reservado para a caixa de entrada insuficiente Envio de mensagem no foi terminado Envio de mensagem finalizado Recebimento de mensagem no finalizado Recebimento de mensagem finazilado Cdigo Hash invlido. Mensagem pode estar corrompida. Erro no identificado Intervalo de cdigos destinados as mensagens particulares de cada entidade
Manual TISS
97
1.5.6
Grau de participao
Cdigo 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Cirurgio Primeiro Auxiliar Segundo Auxiliar Terceiro Auxiliar Quarto Auxiliar Instrumentador Anestesista Auxiliar de Anestesista Consultor Perfusionista Pediatra na sala de parto Auxiliar SADT Clnico Descrio
97
98
TISS 2.1
1.5.7
Indicador de acidente
Cdigo 0 1 2 Descrio Acidente ou doena relacionada a trabalho Acidente ou doena relacionada a trnsito Outros
Manual TISS
99
1.5.8
Motivo de sada da internao

Cdigo Em caso de alta 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Para complementao em internao domiciliar Curado Melhorado Inalterado A pedido Internado para diagnstico Administrativa Por indisciplina Por evaso Para completar tratamento Descrio
Em caso de permanncia 21 22 23 24 25 Por caractersticas da doena Por intercorrncia Por motivo social Por doena crnica Por impossibilidade de convvio scio-familiar
Em caso de transferncia 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Para tisiologia Para psiquiatria Para clnica mdica Para cirurgia Para obstetrcia Para berrio Para pediatria Para isolamento Para outros (CTI, radioterapia, etc..)
Em caso de bito com necrpsia 41 43 At 24 horas da internao Ocorreu aps 48 horas da internao
99
100
TISS 2.1
44 45 46
bito de parturiente, com necrpsia, com permanncia do recm-nascido De 24 ate 48h de internao, paciente chegou agnico De 24 ate 48h de internao, paciente no chegou agnico
Em caso de bito sem necrpsia 51 52 53 54 Nas primeiras 48 horas, chegou agnico Nas primeiras 48 horas, no chegou agnico Ocorreu aps 48 horas de internao bito de parturiente, com necrpsia, com permanncia do recm-nascido
Em caso de reoperao 61 62 63 64 65 66 67 68 69 Em politraumatizado c/menos 24hs da 1 Cirurgia Em politraumatizado 24 a 48hs aps 1 Cirurgia Em politraumatizado 48 a 72hs aps 1 Cirurgia Em politraumatizado acima 72hs aps 1 Cirurgia Em cirurgia de emergncia c/menos 24hs aps 1 Cirurgia Em cirurgia de emergncia 24 a 48hs aps 1 Cirurgia Em cirurgia de emergncia 48 a 72hs aps 1 Cirurgia Em cirurgia emergncia acima 72h aps 1 cirurgia Alta da parturiente com permanncia do recm-nascido
Em caso de alta da parturiente com permanncia do recm nascido 71 Em caso de alta da parturiente com permanncia do recm nascido
Manual TISS
101
1.5.9
bito em mulher
Cdigo 1 2 3 Grvida no momento At 42 dias aps o termino da gestao De 43 dias at 12 meses aps o trmino da gestao Descrio
101
102
TISS 2.1
1.5.10 Regime de internao

Cdigo 1 2 3 Hospitalar Hospitaldia Domiciliar Descrio
Manual TISS
103
1.5.11 Regies
Cdigo AS AI HASD HASE HAID HAIE ASAI Arco Superior Arco Inferior Hemi-Arco Superior Direito Hemi-Arco Superior Esquerdo Hemi-Arco Inferior Direito Hemi-Arco Inferior Esquerdo Arcadas Superiores e inferiores Descrio
103
104
TISS 2.1
1.5.12 Situao inicial

Cdigo H E A C R Hgido Extrao indicada Ausente Cariado Restaurado Descrio
Manual TISS
105
1.5.13 Status do protocolo

Cdigo 1 2 3 4 5 Recebido Em anlise Liberado para pagamento Encerrado sem pagamento Analisado e aguardando liberao para o pagamento Descrio
105
106
TISS 2.1
1.5.14 Tabelas
Cdigo 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 94 95 96 97 98 99 00 Descrio Lista de Procedimentos Mdicos AMB 90 Lista de Procedimentos Mdicos AMB 92 Lista de Procedimentos Mdicos AMB 96 Tabela Brasndice Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos Tabela CIEFAS-93 Rol de Procedimentos ANS Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS Tabela SIMPRO Tabela TUNEP Tabela VRPO Tabela de Intercmbio Sistema Uniodonto Tabela Prpria Procedimentos Tabela Prpria Materiais Tabela Prpria Medicamentos Tabela Prpria de Taxas Hospitalares Tabela Prpria de Pacotes Tabela Prpria de Gases Medicinais Outras Tabelas
Manual TISS
107
1.5.15 Tcnica utilizada

Cdigo C V Convencional Videolaparoscopia Descrio
107
108
TISS 2.1
1.5.16 Tipo de acomodao

Cdigo 01 02 03 04 05 06 07 08 11 12 13 14 15 21 22 23 31 32 33 34 35 41 42 43 51 52 53 54 55 61 Enfermaria Quarto particular UTI Enfermaria dois leitos One Day clinic Unidade intermediaria Apartamento Ambulatrio Apartamento luxo Apartamento Simples Apartamento Standard Apartamento Sute Apartamento com alojamento conjunto Berrio normal Berrio patolgico / prematuro Berrio patolgico com isolamento Enfermaria (3 leitos) Enfermaria (4 ou mais leitos) Enfermaria com alojamento conjunto Hospital Dia Isolamento Quarto Coletivo (2 leitos) Quarto privativo Quarto com alojamento conjunto UTI Adulto UTI Peditrica UTI Neo-Natal TSI - Unidade de Terapia semi-Intensiva Unidade coronariana Outras dirias Descrio
Manual TISS
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1.5.17 Tipo de atendimento

Cdigo 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Remoo Pequena Cirurgia Terapias Consulta Exames Atendimento Domiciliar SADT Internado Quimioterapia Radioterapia Terapia Renal Substitutiva (TRS) Descrio
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TISS 2.1
1.5.18 Tipo de consulta

Cdigo 1 2 3 Primeira Consulta Seguimento Pr-natal Descrio
Manual TISS
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1.5.19 Tipo de doena

Cdigo A C Aguda Crnica Descrio
111
112
TISS 2.1
1.5.20 Tipo de faturamento

Cdigo T P Total Parcial Descrio
Manual TISS
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1.5.21 Tipo de internao

Cdigo 1 2 3 4 5 Clnica Cirrgica Obsttrica Peditrica Psiquitrica Descrio
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TISS 2.1
1.5.22 Tipo de logradouro

Cdigo
001 002 004 005 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 019 020 021 022 023 024 027 028 030 031 032 033 036 037 038 039 040 043 045 046 050 052 053 Acesso Adro Alameda Alto Atalho Avenida Balneario Belvedere Beco Bloco Bosque Boulevard Baixa Cais Caminho Chapado Conjunto Colnia Corredor Campo Crrego Desvio Distrito Escada Estrada Estao Estdio Favela Fazenda Ferrovia Fonte Feira Forte Galeria Granja Ilha Jardim Ladeira
Descrio
Manual TISS
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Cdigo
054 055 056 059 060 062 063 064 065 067 070 071 072 073 074 076 077 079 081 082 087 088 089 090 091 092 094 095 096 097 098 099 100 101 103 104 105 106 108 452 453 465 Largo Lagoa Loteamento Morro Monte Paralela Passeio Ptio Praa Parada Praia Prolongamento Parque Passarela Passagem Ponte Quadra Quinta Rua Ramal Recanto Retiro Reta Rodovia Retorno Stio Servido Setor Subida Trincheira Terminal Trevo Travessa Via Viaduto Vila Viela Vale Zigue-zague Trecho Vereda Artria
Descrio
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TISS 2.1
Cdigo
468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 Elevada Porto Balo Paradouro rea Jardinete Esplanada Quintas Rotula Marina Descida Circular Unidade Chcara Rampa Ponta Via de pedestre Condomnio Habitacional Residencial Canal Buraco Mdulo Estncia Lago Ncleo Aeroporto Passagem Subterrnea Complexo Virio Praa de Esportes Via Elevada Rotatria 1 Travessa 2 Travessa 3 Travessa 4 Travessa 5 Travessa 6 Travessa 7 Travessa 8 Travessa 9 Travessa 10 Travessa
Descrio
Manual TISS
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Cdigo
517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 11 Travessa 12 Travessa 13 Travessa 14 Travessa 15 Travessa 16 Travessa 1 Alto 2 Alto 3 Alto 4 Alto 5 Alto 1 Beco 2 Beco 3 Beco 4 Beco 5 Beco 1 Paralela 2 Paralela 3 Paralela 4 Paralela 5 Paralela 1 Subida 2 Subida 3 Subida 4 Subida 5 Subida 6 Subida 1 Vila 2 Vila 3 Vila 4 Vila 5 Vila 1 Parque 2 Parque 3 Parque 1 Rua 2 Rua 3 Rua 4 Rua 5 Rua 6 Rua 7 Rua
Descrio
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TISS 2.1
Cdigo
559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 645 646 8 Rua 9 Rua 10 Rua 11 Rua 12 Rua Estacionamento Vala Rua de Pedestre Tnel Variante Rodo Anel Travessa Particular Calada Via de Acesso Entrada Particular Acampamento Via Expressa
Descrio
Manual TISS
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1.5.23 Tipo de sada na guia de consulta

Cdigo 1 2 3 4 5 Retorno Retorno SADT Referncia Internao Alta Descrio
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TISS 2.1
1.5.24 Tipo de sada na guia de SP/SADT

Cdigo 1 2 3 4 5 6 Retorno Retorno SADT Referncia Internao Alta bito Descrio
Manual TISS
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1.5.25 Unidade de tempo de doena referida pelo paciente

Cdigo A M D Anos Meses Dias Descrio
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TISS 2.1
1.5.26 Via de acesso

Cdigo U M D nica Mesma via Diferentes vias Descrio
Manual TISS
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Glossrio
Acidente: o evento no-intencional e evitvel, causador de leses fsicas e/ou emocionais, no mbito domstico ou em outros ambientes sociais, como o do trabalho, do trnsito, da escola, dos esportes e do lazer. Acidente ou doena relacionada ao trabalho: ou agravos sade relacionados ao trabalho so doenas, danos, distrbios, sofrimentos ou leses causados ou agravados pelo trabalho, que implicam prejuzo sade de um indivduo ou de uma populao. Os acidentes e as doenas cujo nexo causal seja estabelecido como resultantes do exerccio de atividade profissional so de notificao obrigatria segundo legislao do Ministrio da Sade, informados atravs da ficha de notificao especfica a ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN), bem como devem ser tambm registrados atravs da emisso, pelo profissional e/ou servio que atende o paciente, da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT). Administradora de Plano de Sade: empresas que administram planos de assistncia sade financiados por outra operadora. Estas empresas no assumem o risco decorrente da operao desses planos, no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos e no possuem beneficirios. Alta: ato que determina a finalizao da modalidade de assistncia que vinha sendo prestada ao paciente. O paciente pode receber alta curado, melhorado ou com seu estado de sade inalterado. Alto custo: o mesmo que alta complexidade, conforme definido no rol de procedimentos estabelecido pela ANS. Aplicatiss: Sistema de informao que visa a montagem das mensagens eletrnicas seguindo o padro TISS. Implementao de referncia desenvolvido pela Agncia Nacional de Sade Suplementar com o objetivo de fomentar a implementao do Padro de Troca de Informaes em Sade Suplementar. rea de Abrangncia: rea de abrangncia ou cobertura geogrfica de um plano de sade a definio de quais so os limites geogrficos que esto cobertos pelo contrato, podendo ser uma das seguintes opes: nacional, grupo de estados, estadual, grupo de municpios ou municipal. ASC X12: organizao americana produtora de padres para a troca eletrnica de informao, acreditada pelo instituto ANSI (American National Standards Institute). Tem como objetivo desenvolver, manter e publicar padres para troca eletrnica de informao, baseados, mas no limitados, no padro X12 EDI, XML e no formato UN/EDIFACT. Atendimento domiciliar: regime de atendimento em que o beneficirio atendido fora do mbito mdico-hospitalar, em seu domiclio. Ver tambm Regime de Internao Internao Domiciliar. Autogesto: entidades que operam servios de assistncia sade destinados, exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associaes de pessoas fsicas ou jurdicas, fundaes, sindicatos, entidades de classes profissionais ou 123
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TISS 2.1
assemelhados e seus dependentes. Autorizao de Procedimentos: processo, eletrnico ou no utilizado como resposta transao de solicitao de autorizao de procedimento, que incorpora as solicitaes das guias de Solicitao de Internao, Servios Profissionais /SADT, Odontolgica/Solicitao e Odontolgica/Cobrana. Beneficirio: sujeito ativo titular ou dependente dos direitos definidos em contrato assinado entre uma pessoa fsica ou pessoa jurdica com uma operadora para garantia da assistncia. O termo beneficirio refere-se ao vnculo a planos de sade, podendo existir mais de um vnculo para um mesmo indivduo. Tendo em vista que uma mesma pessoa fsica pode estar vinculada a mais de um plano, o nmero de beneficirios cadastrados superior ao nmero de indivduos que possuem planos privados de assistncia sade. Beneficirio Ativo: beneficirio ativo aquele cujo contrato esteja em vigor, de acordo com os dados informados pela Operadora Agncia Nacional de Sade atravs do Sistema e Informao de Beneficirios (SIB). CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade: cadastro que registra as informaes completas acerca dos prestadores de servios em Sade, pessoa fsica ou jurdica, visando disponibilizar informaes das atuais condies de infra-estrutura de funcionamento destes prestadores de sade em todas as esferas. Carter da Solicitao: a definio sobre o tipo de atendimento que est sendo prestado, se eletivo ou de urgncia/emergncia. Carter eletivo: diz-se do procedimento realizado de forma antecipadamente, no envolvendo situao de urgncia ou emergncia. programada
Carter de urgncia: diz-se do procedimento realizado de forma no programada antecipadamente, devido a situao de urgncia ou emergncia. Carto do beneficirio: documento que identifica mediante numerao prpria de cada Operadora o beneficirio de um Plano de Sade, com informaes bsicas sobre a Operadora, a pessoa e o Plano que ela possui. CNS - Carto Nacional de Sade: instrumento criado pelo Ministrio da Sade que possibilita a vinculao dos procedimentos executados no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) ao usurio, ao profissional que os executou e ao estabelecimento de sade, por meio de nmeros de identificao previamente cadastrados numa base de dados de mbito nacional. O Carto Nacional de Sade estrutura a coleta de dados e informaes em sade por meio do nmero nico de identificao do usurio do SUS e de uma rede de telecomunicaes e equipamentos de informtica que, segundo protocolos nacionais, possibilita o trnsito, o armazenamento e o acesso s informaes geradas nas Unidades Assistenciais. CEN/TC 251: Comit Europeu de Padronizao ( European Committee for Standardization ) tem o objetivo de criar padres na rea de informtica mdica e de tecnologia de comunicao para obter compatibilidade e interoperabilidade entre sistemas. CFM - Conselho Federal de Medicina: o rgo supervisor, normatizador, disciplinador, fiscalizador e julgador da atividade profissional mdica em todo o territrio nacional. Este Conselho congrega todos os Conselhos Regionais de Medicina (CRM), que atuam ao nvel de Estados.
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CFO Conselho Federal de Odontologia: O Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Odontologia, institudos pela Lei n4.324, tm por finalidade a superviso da tica profissional em odontologia em todo o territrio nacional, cabendo-lhes zelar e trabalhar pelo bom conceito da profisso e dos que a exercem legalmente. Cabem aos Conselhos Federal e Regionais ainda, como rgos de seleo, a disciplina e a fiscalizao da Odontologia em todo o Pas, a defesa do livre exerccio da profisso, bem como o julgamento das infraes Lei e tica. CID Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade : tabela internacional que busca classificar as doenas e problemas relacionados sade de acordo cm critrios estabelecidos. Criada em 1893 como a Classificao de Bertillon ou Lista Internacional de Causas de Morte, esta tabela vem sofrendo ao longo do tempo vrias revises, sendo a atual a 10. O nome atualmente utilizado (Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade) visa tornar mais claro o contedo e a finalidade da tabela, bem como refletir a extenso progressiva da abrangncia da classificao alm de doenas e leses. CID 10 Principal: cdigo especfico relacionado ao motivo principal que norteou o atendimento prestado, de acordo com o Cdigo Internacional de Doenas 10 reviso. Nas internaes haver um CID principal referente a hiptese diagnstica, que posteriormente pode ser modificado pelo diagnstico de fato. Na guia de resumo de internao deve ser informado o CID referente ao diagnstico de fato. CID 10 Secundrio: cdigo especfico relacionado a motivos secundrios detectados durante o atendimento prestado, de acordo com o Cdigo Internacional de Doenas 10 reviso. CIH - Comunicao de Internao Hospitalar: instituda pela Portaria n 221/GM, de 24 de maro de 1999 e alterada pelas portarias de 1002/2002 e 988/2005, tem por finalidade o cadastro das ocorrncias de todas as internaes hospitalares no territrio nacional por meio de formulrio padro, para os eventos no financiados com recursos do SUS, e substituda pela prpria Autorizao de Internao Hospitalar - AIH, completamente preenchida, quando o evento for remunerado pelo SUS. Cobertura: vide rea de abrangncia Cobertura assistencial do plano: a cobertura assistencial de um plano de sade o conjunto de direitos - tratamentos, servios e procedimentos mdicos, hospitalares e odontolgicos -, adquirido pelo beneficirio a partir da contratao do plano. Os tipos de cobertura so definidos pela ANS como segue: Ambulatorial: cobertura de consultas mdicas em clnicas bsicas e especializadas; cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Hospitalar: cobertura de internaes hospitalares, admitindo-se a excluso dos procedimentos obsttricos; cobertura de internaes hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar; cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao; cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar; cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoo do paciente para outro estabelecimento hospitalar; cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; Obstetrcia: cobertura assistencial s aes de obstetrcia e parto e ao 125
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TISS 2.1
recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias aps o parto; inscrio assegurada ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos perodos de carncia, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de trinta dias do nascimento ou da adoo; Odontolgico: cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares; cobertura de procedimentos preventivos, de dentstica e endodontia; cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral; Cdigo CBO-S (Classificao Brasileira de Ocupaes Sade): cdigo da Especialidade do profissional contratado conforme a Classificao Brasileira de Ocupaes Sade. Consulta: atendimento prestado a beneficirio de Plano de Sade por profissional habilitado para tal, que consiste no exame clnico do mesmo, com apoio de instrumentos que visem a estabelecer uma hiptese diagnstica ou elucidar um diagnstico, classificada em: Primeira Consulta: consulta inicial do beneficirio com o prestador habilitado; Consulta de referncia: consulta realizada por indicao de outro profissional, de mesma especialidade ou no, para continuidade de tratamento. Consulta de seguimento: consulta eletiva realizada em consultrio em continuidade de tratamento e/ou acompanhamento do paciente no mesmo prestador;
Contratado: pessoa fsica ou jurdica autorizada a solicitar ou prestar servio, mediante contrato formal, aos beneficirios de uma Operadora. Contratado solicitante: profissional ou servio de sade autorizado a prestar servio, mediante contrato formal, aos beneficirios de uma Operadora, responsvel pela solicitao de determinado procedimento/servio de apoio ao atendimento prestado. Contratado executante: profissional ou servio de sade autorizado a prestar servio, mediante contrato formal, aos beneficirios de uma Operadora, responsvel pela execuo direta do procedimento. Cooperativa mdica: sociedades sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971. Cooperativa odontolgica: sociedades sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam exclusivamente Planos Odontolgicos. Co-participao: a parte efetivamente paga pelo consumidor operadora de plano ou seguro privado de assistncia sade e/ou operadora de plano odontolgico, referente realizao do procedimento. COPISS - Comit de Padronizao das Informaes em Sade Suplementar: rgo consultivo formado pelos representantes das diversas entidades representativas do setor de Sade Suplementar, que tem por finalidade promover o desenvolvimento e o aperfeioamento do padro TISS e da troca eletrnica de informaes entre as operadoras de planos de sade, os prestadores de servios de sade e a ANS, atravs de processo participativo e democrtico de construo e busca de consenso entre os diversos atores envolvidos.
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Demonstrativos de Anlise de Conta Mdica: os Demonstrativos de Anlise de Conta Mdica so documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer informaes detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo possvel ao prestador fazer uma previso das contas a serem pagas pela operadora e solicitar reviso de possveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias. Demonstrativos de Pagamento: os Demonstrativos de Pagamento so documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produo apresentadas nas guias em questo e seu pagamento ou no. Demonstrativo de retorno: modelo formal de representao e descrio documental do padro TISS sobre o pagamento dos eventos assistenciais realizados no beneficirio de plano privado, e enviado da operadora para o prestador. Diagnstico Principal: o principal diagnstico que justifica o procedimento, evento ou informao. Equipe mdica: Equipe constituda por diversos profissionais da rea de sade, da mesma especialidade ou no, da mesma disciplina ou no, para realizao de servio mdico-hospitalar. Eventos assistenciais: consultas mdicas, odontolgicas ou de quaisquer outras especialidades da rea de sade devidamente habilitadas para tal; utilizao de servios profissionais e de apoio diagnstico e/ou teraputico; internao hospitalar e tratamento odontolgico. Exames complementares: Mtodos auxiliares realizados com objetivo de diagnosticar, rastrear, definir ou acompanhar determinada patologia, suspeitada ou j conhecida. Fatura: documento fiscal ou no, identificado, que representa uma conta a ser paga por prestao de servios diversos, abrangendo um ou mais lotes. Tipo de Faturamento: definio do faturamento do atendimento prestado de acordo com o total de procedimentos a serem faturados ao trmino deste atendimento. Faturamento parcial: Tipo de faturamento realizado apenas em parte da conta do servio prestado ao beneficirio. Este faturamento pode ocorrer com o paciente permanecendo ainda sob atendimento. Faturamento total: Tipo de faturamento realizado com base em todo somatrio da conta do servio prestado ao beneficirio. Filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de assistncia sade, certificadas como entidade filantrpica junto ao Conselho Nacional de Assistncia Social (CNAS), e declaradas de utilidade pblica junto ao Ministrio da Justia ou junto aos rgos dos Governos Estaduais e Municipais. Franquia: o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistncia sade e/ou odontolgico at o qual a operadora no tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento rede credenciada ou referenciada. Glosa: a rejeio total ou parcial, com conseqente cancelamento, de verbas ou parcelas de uma conta ou oramento. 127
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Grau de Participao: a posio exercida pelo profissional executante do procedimento na equipe de atendimento, classificado de acordo com a tabela de domnio de posio do profissional na equipe. Guias: modelos formais de representao e descrio documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficirio e enviadas do prestador para a operadora. Guia de Consulta: formulrio padro a ser utilizado nica e exclusivamente para consultas eletivas realizadas em consultrios. Poder ser utilizada por profissional de sade de nvel superior, no sendo exclusiva da atividade mdica. Guia de Honorrio Individual: formulrio padro a ser utilizado para a apresentao do faturamento de honorrios profissionais, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional, sem a interferncia do estabelecimento de sade onde ocorreu o atendimento. Guia Odontolgica: formulrio padro a ser utilizado para descrever a situao inicial do beneficirio, para solicitao e faturamento dos procedimentos odontolgicos realizados por cirurgies-dentistas tanto em consultrios quanto em clnicas odontolgicas, sendo apresentada de duas formas especficas: Guia Odontolgica / Cobrana - A Guia Odontolgica / Cobrana tem como finalidade ser utilizada para faturamento dos procedimentos odontolgicos realizados por cirurgies-dentistas, tanto em consultrios quanto em clnicas odontolgicas; Guia Odontolgica / Solicitao - A Guia Odontolgica / Solicitao tem como finalidade ser utilizada para descrever a situao inicial do paciente e para solicitao dos procedimentos odontolgicos por cirurgies-dentistas, tanto em consultrios quanto em clnicas odontolgicas.
Guia de Outras Despesas: formulrio padro a ser utilizado nos casos de apresentao do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estar sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internao), no existindo por si s. utilizado para discriminao de materiais, medicamentos, aluguis, gases e taxas diversas, no informados na guia principal. Guia referenciada: Guia profissional ou servio. utilizada para encaminhamento de paciente a outro
Guia de Resumo de Internao: formulrio padro a ser utilizado para a finalizao do faturamento da internao podendo ser utilizado para os determinados tipos de atendimentos (internaes clnica, cirrgica, obsttrica, peditrica ou psiquitrica) e para regimes (hospitalar, hospital-dia e domiciliar). Guia SP/SADT - Guia de Servios Profissionais/ Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia: formulrio padro a ser utilizado no atendimento a diversos tipos de eventos: remoo ou pequena cirurgia ou terapias ou consulta ou exames ou atendimento domiciliar ou SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorizao prvia (desde que necessria) e de execuo dos servios. A consulta de referncia deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. A opo SADT internado deve ser utilizada quando o paciente em tratamento sob regime de internao necessitar realizar exames ou terapias em servio. Guia de Solicitao de Internao: formulrio padro a ser utilizado para a solicitao de internao de paciente atendido em consulta eletiva ou no, bem como em remoes, ou mesmo em atendimento domiciliar, tendo em vista a necessidade de continuidade do
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tratamento em regime hospitalar. HL7 - Health Level Seven: O HL7, um dos vrios padres ANSI tem como misso construir padres para a troca, gerncia e integrao de dados clnicos e administrativos sobre servios de sade prestados aos pacientes. HIPAA - Health Insurance Portability and Accountability Act: lei americana que estabelece padro eletrnico para troca de informaes de eventos em sade. Hiptese diagnstica: Fase inicial do processo de raciocnio clnico feito pelo profissional, na qual so levantadas hipteses, com algum grau de certeza, sobre o problema exposto. Honorrio Individual: Valor a que faz jus o profissional de sade pela prestao de servios assistenciais a um paciente. Indicao clnica: Patologia, sinal ou sintoma que justifica a solicitao de determinado procedimento. Informao de sade identificada individualmente: qualquer informao sobre o beneficirio, incluindo dados demogrficos, coletada ou armazenada sobre os eventos assistenciais pela operadora de plano privado ou pelo prestador de servios de sade. ndice CPOD ndice de Cariados, Perdidos e Obturados/Dente: ndice recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) para medir e comparar a experincia de crie dentria em populaes. Seu valor expressa a mdia de dentes com leses de crie, ausentes e restaurados em um grupo de indivduos. Internao cirrgica: internao objetivada por realizao de ato cirrgico em paciente em ambiente hospitalar. Internao clnica: internao objetivada por realizao de acompanhamento clnico ou diagnstico em ambiente hospitalar. Internao obsttrica: internao objetivada por realizao de acompanhamento, diagnstico, interveno de carter obsttrico em ambiente hospitalar. Internao peditrica: internao mdica voltada para a manuteno da sade e para a oferta de cuidados mdicos s crianas desde o nascimento at a adolescncia Internao psiquitrica: internao relacionada com a aplicao de princpios da psiquiatria no cuidado de doentes mentais. IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica: fundao pblica da administrao federal brasileira criado em 1934 que tem como atribuies desenvolver trabalhos ligados s reas de geocincias e estatsticas sociais, demogrficas e econmicas, incluindo realizar censos, coordenar os sistemas estatstico e cartogrfico nacionais, coordenar e consolidar as informaes estatsticas e geogrficas nacionais, documentar e disseminar estas informaes, estruturar e implantar um sistema de informaes ambientais. ISO - International Organization for Standardization: uma organizao no governamental, articulada sob a forma de federao mundial, integrada por Organismos Nacionais de Normalizao, contando com um representante por pas, que tem como objetivo definir padronizaes em diferentes reas de conhecimento, atravs de seus Comits Tcnicos especficos. Estabelecida em 1947, conta atualmente com 132 membros, sendo 90 participantes, 33 correspondentes e 9 subscritos. O Comit 215 129
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(ISO/TC 215) tem como objetivo padronizar a informao em sade, bem como a tecnologia da comunicao dessas informaes de maneira a promover a compatibilidade e a interoperabilidade dos sistemas independentes. Lote de guia: Agrupamento de guias apresentadas pelo prestador com numerao unvoca por ele estabelecida. Medicina de grupo: empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assistncia Sade, oferecendo atendimento mdico-hospitalar com hospitais prprios e/ou rede conveniada, com uma estrutura que inclui mdicos e servios auxiliares de diagnstico credenciados, sob a forma de pr-pagamento. Mensagens ou Transaes Eletrnicas: mensagem ou transao eletrnica um conjunto estruturado de informaes trocado entre atores de diversos setores com a finalidade de solicitar uma operao ou informar um resultado. Mensagem TISS: mensagem ou transao TISS um conjunto informaes trocado entre atores de diversos setores com a finalidade operao ou informar um resultado, seguindo estrutura definida Normativa n 114 de 26 de outubro de 2005 da Agncia Nacional estabelece o padro TISS. estruturado de de solicitar uma pela Resoluo de Sade, que
Modalidade da operadora: classificao dada s Operadoras de Plano de Sade, conforme seu estatuto jurdico, de acordo com as modalidades definidas pela legislao em vigor: autogesto, cooperativa mdica, cooperativa odontolgica, filantropia, administradora, seguradora especializada em sade, medicina de grupo, odontologia de grupo (ver tambm definies especficas). Motivo de sada: motivos que atestam a sada do paciente de determinada condio de atendimento ou internao. Nascido morto: produto da concepo com 22 semanas ou mais de gestao, ou pelo menos 500 gramas de peso, que depois da expulso ou extrao completa do corpo da me, no manifesta qualquer sinal de vida. Nascido vivo: o produto da concepo que imediatamente aps o nascimento, ou seja, depois da expulso ou da extrao completa do corpo materno, manifesta algum sinal vital, tal como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendido da placenta. Nascido vivo a termo: produto da concepo, com idade gestacional igual ou superior a 37 semanas, que depois da expulso ou da extrao completa do corpo materno, manifesta algum sinal vital, tal como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendido da placenta. Nascido vivo prematuro: produto da concepo, com idade gestacional igual ou inferior a 36 semanas e 6 dias, que, depois da expulso ou da extrao completa do corpo materno, manifesta algum sinal vital, tal como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendido da placenta. bito Fetal: bito fetal a morte de um produto da concepo, antes da expulso ou de sua extrao completa do corpo materno, independente da durao da gravidez; indica o bito o fato de que, depois da separao, o feto no respirar nem dar nenhum outro sinal de vida, como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos
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efetivos dos msculos de contrao voluntria. BITO neonatal: o bito ocorrido entre o perodo imediato aps o nascimento at 27 dias de vida. BITO neonatal precoce: o bito ocorrido no perodo entre 0 a 6 dias de vida. BITO neonatal tardio: o bito ocorrido no perodo entre 7 a 27 dias de vida. Odontologia de grupo: empresas ou entidades que operam, exclusivamente, planos odontolgicos, excetuando-se as classificadas como cooperativas odontolgicas. OPENEHR - Eletronic Health Records: Fundao sem fins lucrativos criada com o propsito de definir padres abertos para o desenvolvimento de sistemas de informao em sade, com foco no Registro Eletrnico do Paciente. Operadora de Plano Privado de Assistncia Sade: pessoa jurdica constituda sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogesto, que opere produto, servio ou contrato de plano privado de assistncia sade. OPM: rtese, prtese ou material especial utilizado em procedimentos de atendimento ao paciente. 1. Medicamentos especiais: Medicamentos que necessitam autorizao prvia. Padro de comunicao: padro que define os mtodos para se estabelecer comunicao entre os sistemas de informao das operadoras de plano privado de assistncia sade e os sistemas de informao dos prestadores de servios de sade e a estrutura das transaes eletrnicas. Padro de contedo e estrutura: modelo de apresentao dos eventos assistenciais realizados no beneficirio, que compreendem as guias, o demonstrativo de retorno e a estrutura da mensagem a ser compartilhada de forma eletrnica. Padro de representao de conceitos em sade: conjunto padronizado de terminologias, cdigos e descries utilizados no padro TISS. Padro de Segurana: padro que define mtodos para estabelecer mecanismos de segurana e protees administrativas, tcnicas e fsicas para impedir o acesso eletrnico ou manual imprprio informao de sade conforme normas tcnicas estabelecidas por rgos competentes. Padro TISS: Padro para troca de informaes entre operadoras e prestadores de servios de sade, para melhoria na qualidade do atendimento, racionalizao dos custos administrativos de operadoras e prestadores e otimizao dos recursos existentes. Contempla as guias, os demonstrativos de retorno e as transaes eletrnicas utilizadas para a Troca de Informao em Sade Suplementar (TISS).
Pequena Cirurgia: procedimento cirrgico de pequeno porte, que, por conta de sua baixa complexidade, pode tambm ser realizado fora do ambiente hospitalar. Plano privado de assistncia sade: prestao continuada de servios ou cobertura de custos assistenciais, contratada por pessoa fsica ou jurdica, a preo pr ou ps-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistncia sade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servios de sade, livremente escolhidos, integrantes ou no de rede 131
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credenciada, contratada ou referenciada, visando assistncia mdica, hospitalar e odontolgica e a ser paga integral ou parcialmente s expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do beneficirio. Plano de tratamento odontolgico: tem como objetivo explicar as vrias possibilidades de tratamento ao paciente, registrando os procedimentos propostos com a descrio minuciosa dos materiais a serem utilizados nos elementos dentrios e as regies bucais envolvidas. Prestadores de servios de sade: pessoa fsica ou jurdica, autorizada por entidade de classe regulamentada a executar aes e/ou servios de sade, coletiva ou individual, que prestam servio s operadoras de plano privado de assistncia sade. Primeira consulta: Primeira consulta no ano civil. Caso seja a primeira consulta e ao mesmo tempo seja referenciada por outro profissional, constitui-se uma consulta referenciada. Procedimento: - Ato isolado ou conjunto de atos de ateno sade prestado ao beneficirio de um plano de sade por profissional ou servio de sade qualificado, assim como medicamentos e outros insumos teraputicos. Procedimento em srie: um procedimento de uso seriado e/ou contnuo por perodo de tempo determinado ou no para tratamento atravs de sees determinadas. Profissional contratado: o profissional contratado para prestar servios de sade. Pode se tratar tanto de pessoa fsica quanto pessoa jurdica, cooperativa profissional, hospital ou clnica. O profissional contratado pode delegar a execuo do servio a um outro profissional habilitado devidamente identificado. Profissional executante: profissional responsvel pela execuo do servio de sade prestado ao beneficirio. O profissional executante ser sempre identificado como pessoa fsica ou pessoa jurdica sendo possuidor de registro em conselho profissional. Profissional solicitante: profissional responsvel pela solicitao de determinado procedimento de sade a ser prestado ao beneficirio. Prorrogao: uma solicitao de realizao de servio mdico-hospitalar extra a uma solicitao anteriormente realizada, a fim de prestar outros servios no previstos em decorrncia de agravo ou sempre que houver necessidade. Utilizado para pacientes em regime de internao. Protocolo: agrupamento de guias do mesmo tipo ou diferentes, no mbito da operadora, identificado por um identificador unvoco. o comprovante de recebimento pela operadora de um lote de guias. Rede credenciada: grupo de prestadores de servios mdico-hospitalares que mantm relacionamento comercial com operadora de plano de sade com o objetivo de prestar assistncia aos beneficirios de plano de sade. Regime de Internao: definio da forma de internao: regime domiciliar - Conjunto de aes integradas, sistematizadas, articuladas e regulares desenvolvidas pela equipe de sade no domiclio, com o objetivo de promover e/ou restabelecer a sade de pessoas em seu contexto socioeconmico, cultural e familiar, caracterizadas pela ateno em tempo integral ao paciente com quadro clnico mais complexo e com necessidade de
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tecnologia especializada. Inclui visita domiciliar, consulta de profissional de nvel superior no domiclio, o planejamento e a realizao de procedimentos. regime hospitalar - regime de internao em que o paciente recebe o atendimento em ambiente hospitalar; regime hospital-dia - forma de assistncia intermediria entre a internao e o atendimento ambulatorial para realizao de procedimentos clnicos, cirrgicos, diagnsticos e teraputicos, que requeiram a permanncia do paciente na Unidade por um perodo mximo de 12 horas.
Registro da ANS: nmero de 6 dgitos que identifica o registro da operadora de plano de sade junto ANS. Remoo: o deslocamento do paciente utilizando-se uma unidade mvel apropriada de uma unidade de atendimento para outra. SP/SADT: Servio Profissional/Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia: Servios e/ou exames e/ou terapias realizados em mbito ambulatorial. SADT Internado: servios, exames ou terapias executados em paciente em regime de internao. Segmentao assistencial: segmentao assistencial o enquadramento dos planos decorrente da combinao de coberturas do mesmo. De acordo com a legislao, uma operadora de planos de sade pode oferecer diversos tipos de cobertura, sendo obrigatrio o Plano Referncia e facultada a oferta das segmentaes apresentadas a seguir, de acordo com as exigncias mnimas definidas pela Agncia Nacional de Sade: Ambulatorial Hospitalar com Hospitalar sem Odontolgico Referncia Hospitalar com Hospitalar sem Ambulatorial + Hospitalar com Hospitalar sem Hospitalar com Hospitalar sem
obstetrcia obstetrcia
obstetrcia + Ambulatorial obstetrcia + Ambulatorial Odontolgico obstetrcia + Odontolgico obstetrcia + Odontolgico obstetrcia + Ambulatorial + Odontolgico obstetrcia + Ambulatorial + Odontolgico
Os planos de sade tambm podem ser agrupados, com relao segmentao assistencial em: Planos de assistncia mdica (que podem incluir assistncia ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrcia e odontolgica); Planos exclusivamente odontolgicos (apenas assistncia odontolgica). Seguradora especializada em sade: sociedades seguradoras autorizadas a operar planos de sade, desde que estejam constitudas como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuao em quaisquer outros ramos ou modalidades. Senha de autorizao: nmero identificador utilizado para mapear uma autorizao de realizao de determinado servio anteriormente solicitado pelo prestador de servio. SIB - Sistema de Informao de Beneficirios: sistema que define as normas de envio das informaes sobre os beneficirios das operadoras Agncia Nacional de 133
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Sade Suplementar. SIH - Sistema de Informao Hospitalar: sistema do Ministrio da Sade que registra as informaes acerca dos atendimentos de internao e gera as informaes financeiras para efetuar o pagamento dos servios prestados pelos hospitais pblicos e conveniados ao SUS. SIM - Sistema de Informao de Mortalidade: o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) um sistema de vigilncia epidemiolgica nacional, criado pelo Ministrio da Sade, cujo objetivo captar dados sobre os bitos do pas a fim de fornecer informaes sobre mortalidade para todas as instncias do sistema de sade. O documento de entrada do sistema a Declarao de bito (DO), padronizada em todo o territrio nacional. SINAN - Sistema de Informaes de Agravos de Notificao: sistema criado pelo Ministrio da Sade para a notificao e investigao de casos de doenas e agravos que constam da lista nacional de doenas de notificao compulsria (Portaria GM/MS N 2325 de 08 de dezembro de 2003), sendo facultado a estados e municpios incluir outros problemas de sade importantes em sua regio. Coleta transmite e dissemina dados gerados rotineiramente pelo sistema de vigilncia epidemiolgica das trs esferas de governo, fornecendo informaes para anlise do perfil da morbidade. SINASC - Sistema de Informaes de Nascidos Vivos: sistema do Ministrio da Sade que rene informaes epidemiolgicas referentes aos nascidos vivos informados em todo territrio nacional por meio da Declarao de Nascimento (DN). SIP - Sistema de Informao de Produtos: sistema que tem como finalidade acompanhar a assistncia de servios prestada aos beneficirios de planos de sade mediante o registro dos produtos ou planos de sade que as operadoras oferecem ao mercado. SBIS: Sociedade Brasileira de Informtica em Sade. Organizao no governamental que tem como objetivo promover o desenvolvimento de todos os aspectos de tecnologia da informao aplicada sade. Solicitao de Proposta de Modificao (SOP TISS): modelo de solicitao de modificao do padro TISS a ser adotado por aquelas entidades, instituies, pessoas fsicas ou jurdicas interessadas em sugerir mudanas no padro proposto pela ANS. Tabela AMB - ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA: tabela de procedimentos mdicos emitida pela Associao Mdica Brasileira que registra e classifica todos os possveis procedimentos mdicos disponveis, utilizada como base de contratualizao entre prestadores e planos privados de sade. Esta tabela sofre revises peridicas sendo as mesmas nomeadas pelo ano em que foram implantadas (Tabela AMB90; AMB92, AMB96). Tabela CIEFAS - Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade: tabela de procedimentos mdicos emitida pelo CIEFAS utilizada como base de contratualizao entre prestadores e seus associados. Tabela CBHPM Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos: tabela de procedimentos elaborada pelas entidades mdicas com objetivo de servir como padro mnimo e tico de remunerao dos procedimentos mdicos para o Sistema de Sade Suplementar. As entidades mdicas que utilizam esta tabela so: Associao Mdica Brasileira, Sociedades de Especialidade, Conselho Federal de Medicina e Federao Nacional dos Mdicos.
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Tabela de Domnio: tabela que define um conjunto limitado de dados para ser utilizado para determinado fim. Tabela de Valorao: Tabela com cdigos, regras, conceitos e definies utilizadas para atribuir valores aos seus itens. Tabela VRPO Tabela de Valores de Referncia para Procedimentos Odontolgicos: tabela elaborada pela Comisso Nacional de Convnios e Credenciamentos (CNCC) que contm os valores mnimos de referncia para procedimentos odontolgicos e considera fatores como custos fixos, os custos variveis, a honorrio profissional, dentre outros. Terapias: atendimento a paciente utilizando qualquer mtodo de tratamento, de carter eletivo, urgncia ou emergncia. Tipo de alta: tipificao da sada do paciente de determinada condio de atendimento ou internao. Ver tambm Alta. Tipo de atendimento: tipificao do atendimento ambulatorial do padro TISS realizado em beneficirio de plano de sade privado. Tipo de contratao do plano: a forma apresentada pela Operadora quanto cobertura numrica do plano de sade. Assim, os planos so apresentados quanto forma de sua contratao em: Individual ou Familiar: contrato assinado entre um indivduo e uma operadora de planos de sade para assistncia sade do titular do plano (individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar). Coletivo: contrato assinado entre uma pessoa jurdica e uma operadora de planos de sade para assistncia sade da massa de empregados/funcionrios, ativos/inativos, ou de sindicalizados/associados da pessoa jurdica contratante. Com patrocinador: planos contratados por pessoa jurdica com mensalidade total ou parcialmente paga operadora pela pessoa jurdica contratante. Inclui tambm os contratos mantidos por autogesto em que o beneficirio paga parcialmente a mensalidade. Sem patrocinador: planos contratados por pessoa jurdica com mensalidade integralmente paga pelo beneficirio diretamente operadora. Tipo de doena: classificao da doena motivo do atendimento de acordo com a tabela de domnio especfica. TISS: Entende-se por TISS o padro estabelecido pela ANS para a Troca de Informao em Sade Suplementar, com o objetivo principal de padronizar as trocas eletrnicas de informaes administrativas e financeiras a fim de aprimorar a eficincia e efetividade do sistema de sade suplementar. A Resoluo Normativa n 114/2005 determina a adoo do padro TISS por parte das operadoras de planos privados de assistncia sade e dos prestadores de servio TISSnet: ferramenta para o gerenciamento da fila de mensagens eletrnicas trocadas entre as operadoras de plano de sade e os prestadores de servios. Instrumento informatizado para viabilizar a troca de informao eletrnica pelo padro TISS. Em consonncia com a poltica do Governo Federal de utilizao de software livre, o TISSnet foi desenvolvido em linguagem Java, atendendo desta forma tendncias tecnolgicas relativas interoperabilidade e portabilidade entre plataformas. UN/EDIFACT: Comisso de Economia das Naes Unidas para a Europa (United Nations Economic Commission for Europe). uma das cinco comisses regionais das Naes 135
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Unidas para elaborar e harmonizar convenes, normas e padres para diversas reas, como estatstica, meio ambiente, transporte, comrcio, indstria. XML Extend Markup Language: Padro utilizado para publicar, armazenar e distribuir informao estruturada, independente de plataforma tecnolgica. XML / Schema Estrutura utilizada para validao de informaes constantes em arquivos / mensagens eletrnicas no padro XML atravs de arquivos.xsd.
ndice
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ndice Analtico
-AAcidente - Indicador 98 Acomodao - Tipo 108 Anlise de Conas Mdicas - Demonstrativo Atendimento - Tipo 109 33
Domnio - Tipo de Sada na Guia de SP/SADT 120 Domnio - Unidade de Tempo de Doena Referida Pelo Paciente 121 Domnio - Via de Acesso 122 Domnios - Situao inicial 104 Dominios - Tabelas 73
-EExemplo de Utilizao - Guias 29
-CCBO-S 74 Conselho Profissional Consulta - Tipo 110 Consultas 11 78
-FFaturamento - Tipo 112
-GGlosas 82 Glossrio 123 Guia de Consulta - Legenda 36 Guia de Consultas 11 Guia de Honorrio Individual 17 Guia de Honorrio Individual - Legenda 62 Guia de Outras Despesas 18 Guia de Outras Despesas - Legenda 65 Guia de Resumo de Internao 15 Guia de Resumo de Internao - Legenda 55 Guia de Servio Profissional / Servio Auxiliar de Diagnstio e Terapia (SP/SADT) - Legenda 40 Guia de Solicitao de Internao 13 Guia de Solicitao de Internao - Legenda 48 Guia de SP/SADT 12 Guias 8 Guias - Ligao Entre 19 Guias - Exemplo de Utilizao 29 Guias - Viso Geral 8
-DDemonstrativo de Anlise de Contas Mdicas 33 Demonstrativo de anlise de contas mdicas Legenda 67 Demonstrativo de Pagamento 34 Demonstrativo de pagamento - Legenda 70 Demonstrativos 32 Dente - Faces do 81 Dentes 79 Doena - Tipo 111 Domnio - CBO-S 74 Domnio - Conselho Profissional 78 Domnio - Dentes 79 Domnio - Faces do Dente 81 Domnio - Glosas 82 Domnio - Grau de Participao 97 Domnio - Indicador de Acidente 98 Domnio - Internao 113 Domnio - Logradouro 114 Domnio - Motivo de Sada da Internao 99 Domnio - bito em Mulher 101 Domnio - Regime de Internao 102 Domnio - Regies 103 Domnio - Status do Protocolo 105 Domnio - Tabelas 106 Domnio - Tcnica Utilizada 107 Domnio - Tipo consulta 110 Domnio - Tipo de Acomodao 108 Domnio - Tipo de Atendimento 109 Domnio - Tipo de Doena 111 Domnio - Tipo de Faturamento 112 Domnio - Tipo de Sada na Guia de Consulta 119
-HHonorrio Individual 17
-IInternao - Regime de 102 Internao - Tipos 113 Introduo 4
137
138 138
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-LLegenda - Guia de Servio Profissional / Servio Auxiliar de Diagnstio e Terapia (SP/SADT) 40 Legenda - Demonstrativo de anlise de contas mdicas 67 Legenda - Demonstrativo de pagamento 70 Legenda - Guia de Honorrio Individual 62 Legenda - Guia de Outras Despesas 65 Legenda - Guia de Resumo de Internao 55 Legenda - Guia de Solicitao de Internao 48 Legenda da Guia de Consulta 36 Legendas dos Formulrios 35 Ligao Entre Guias 19 Logradouro - Tipos 114
-TTabelas - Domnio 106 Tabelas - Domnios 73 Tcnica Utilizada 107 TISS - O que 5
-UUnidade de Tempo de Doena Referida Pelo Paciente 121
-VVia de Acesso 122 Viso Geral 8
-MManual - Como Utilizar 6 Manual - Sobre esse 7 Mulher - bito 101
-Obito em Mulher Outras Despesas 101 18
-PPagamento - Demonstrativo Participao - Grau de 97 Protocolo - Status 105 34
-RRegies 103 Resumo de Internao 15
-SSada da Internao - Motivo 99 Sada na Guia de Consulta - Tipo 119 Sada na Guia de SP/SADT - Tipo 120 Situao inicial 104 Solicitao de Internao 13 SP/SADT 12
139
Endnotes 2... (after index)
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4 Legendas dos formulrios ................................................................................................................................... 35

5 Tabelas de domnios ................................................................................................................................... 73

6 Glossrio ................................................................................................................................... 123

Como utilizar esse manual

Sobre esse manual

Guia de solicitao de internao

Guia de resumo de internao

Guia de honorrio individual

Guia de outras despesas

Ligao entre guias

2. Servios profissionais, exames e procedimentos (paciente no internado)

4. Internao 4.1. A cobrana de honorrios dos procedimentos e exames, bem como as

4.2. As despesas com materiais, medicamentos, aluguis, gases e taxas

4. Internao 4.3. Caso seja necessrio cobrar em separado os honorrios de mdicos ou

4.4. A solicitao de prorrogaes e novos procedimentos no dispem de guia

4.5. possvel tambm solicitar servios profissionais, exames e procedimentos

5. Servios profissionais, exames e procedimentos (paciente internado) 5.1.

5.2.2. Se for necessrio cobrar em separado os honorrios de mdicos ou

5. Servios profissionais, exames e procedimentos (paciente internado) 5.3.

5.3.1. As despesas decorrentes dos atendimentos informados nessa guia

Demonstrativo de anlise de conta mdica

Legendas dos formulrios

Legenda da guia de consulta

Data de emisso da guia

Data em que a guia foi DD/MM/AA emitida

Validade da carteira Nome

Nmero do Carto Nmero do Carto Nacional de Sade Nacional de Sade do beneficirio

String (40) String (5)

String (15) String (40)

Cdigo IBGE do municpio CEP

Nome do profissional executante

Cdigo da especialidade do contratado conforme tabela de domnio

Hiptese diagnstica Cdigo do Tipo de Doena: Aguda = A Crnica = C

Nm. Nome do campo Descrio do Campo

Legenda da guia de servio profissional / servio auxiliar de diagnstico e terapia (SP/SADT)

Nmero da guia Nmero identificador da guia

Nmero identificador da guia Nmero da guia principal principal

Data que a autorizao foi DD/MM/AA concedida

Data de validade da senha para execuo do procedimento

Data de Data de emisso da guia emisso da guia

Nome do plano do beneficirio String (40) Validade da beneficirio carteira do DD/MM/AA

Dados do contratado solicitante

Cdigo CNES do contratado String (7) solicitante

Nome do profissional solicitante

profissional String (70)

NO, Obrigatrio apenas quando o campo 14 se referir pessoa jurdica SIM

Conselho profissional Nmero no conselho UF conselho

Dados da solicitao/procedimentos/exames solicitados Data/ hora da solicitao

Cdigo CID10 do diagnstico String (5) principal

SIM, obrigatrio se solicitao de pequena cirurgia, terapias, ou procedimentos em srie

Indicao clnica Deve ser preenchido profissional solicitante

SIM, Obrigatrio se pequena cirurgia, terapia, consulta de referncia e alto custo

NO SIM, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado SIM

procedimento String (60)

Quantidade solicitada Quantidade autorizada

String (3) String (40) String (5)

Sigla da UF do contratado executante

String (7) String (8)

Cdigo CNES do contratado executante

SIM, Obrigatrio quando o contratado executante for hospital

Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela String (7) de domnio

Nmero no conselho String (15) profissional do executante conforme tabela de domnio

Sigla da Unidade Federativa String (2) do Conselho Profissional do executante