Dossiers de cardiologie

DOSSIER N1 : Une gne la marche

Monsieur X, 70 ans, consulte pour gne la marche. Depuis 3 mois, il s'arrte au bout de 300 m cause de
sa jambe droite, il se repose quelques minutes et repart sans problme. Dans ses antcdents, on note
tabagisme 50 paquets-annes, hypercholestrolmie non traite, hypertension artrielle (traite par
Sectral"-Acbutolol depuis 6 mois).
Cliniquement : poids: 90 kilos pour 1 m71, tension artrielle = 140/80 mmHg, pouls = 66/minute. Souffle
systolique fmoral droit, abolition des pouls pdieux droit, tibiaux postrieurs. II existe un quatrime bruit
surajout prsystolique apexien l'auscultation cardiaque. Le reste de l'examen, en particulier neurologique
et abdominal, est normal.
Biologiquement : NFS : GR 5M900000/mm 3, Hb = 16,5 g/dl, Ht = 53 %, VS = 8 mm (H1), Ionogramme
normal, cholestrol = 7,8 mmol/I, Triglycrides = 3 mmol/I, Uricmie = 450 mmol/I, Glycmie jeun =
4,7 mmol/I, cratinine = 90 micromol/I, ure = 6 mmol/I.
Radiographie de thorax: rapport cardiothoracique la limite suprieure de la normale.
ECG : Hypertrophie du ventricule gauche de type systolique, squelles d'infarctus du myocarde infrieur.
1 . II manque l'interrogatoire une donne essentielle pour le diagnostic tiologique de cette gne la
marche: laquelle ? Quel classement permet-elle d'envisager ?
2. Quel geste clinique simple effectuez-vous et quel(s) examen(s) complmentaire(s) pratiquez-vous pour
expliquer cette gne la marche d'tiologie vasculaire probable ?
3. L'artriographie suivante est pratique. La gne la marche est-elle explique ? Si oui, par quoi ? Quel en
est le traitement radical ? (Citez les trois mthodes les plus courantes).
4. En dehors de ce traitement, quelles mesures sont susceptibles d'amliorer l'tat du malade par rapport
l a marche ?
5. Avant de dcider une intervention chirurgicale chez ce malade, un bilan paraclinique est ncessaire ;
l equel ?

Aorto-artriographie des membres infrieurs

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DOSSIER N'A
1. 11 manque l'interrogatoire une donne essentielle pour le diagnostic tiologique de cette
gne la marche: laquelle ? Quel classement pemnet-elle d'envisager ? (20)
Caractre douloureux ou non...........................................................................................................10
Claudications mdullaires : indolores ..................................................................................................5
Autres claudications vasculaires : douloureuses (artriopathie oblitrante des membres infrieurs, canal
l ombaire troit, coxarthrose) . . ..............................................................................................................5
2. Quel geste clinique simple effectuez-vous et quel(s) examen(s) complmentaire(s) pratiquezvous pour expliquer cette gne la marche d'tiologie vasculaire probable ?
Mesure des pressions artrielles systoliques la cheville .....................................................................8
- avec calcul de l'index de pression systolique (pression systolique la cheville divise par pression
artrielle humrale) ...........................................................................................................................NC
chographie-Doppler des artres des membres infrieurs...................................................................6
Aortographie avec artriographie des membres infrieurs ....................................................................6
Mesure des pressions transcutanes en oxygne des membres infrieurs ........................................NC
3. L'artriographie suivante est pratique. La gne la marche est-Mie explique ? Si oui, par
quoi ? Quel en est le traitement radical ? (Citez les trois mthodes les plus courantes). (20)
OUI ...................................................................................................................................................5
Stnose ...........................................................................................................................................2
- au carrefour aortoiliaque . . ..................................................................................................................2
- comprenant une stnose serre de l'artre iliaque primitive droite ........................................................ 2
Angioplastie endoluminale percutane...............................................................................................3
Pontage (aortobifmoral) ...................................................................................................................3
Endarteriectomie . . . ...........................................................................................................................3
4. En dehors de ce traitement, clluelles mesures sont susceptibles d'amliorer l'tat du malade par
rapport la marche ? (20)
Activit physique rgulire (marche pied) .........................................................................................4
* Correction du surpoids (par rgime hypocalorique) ..............................................................................4
Arrt total et dfinitif du tabac (oubli = 0) ..............................................................................................2
Traitement de la dyslipidmie (par rgime dans un premier temps) ........................................................2
Traitement du diabte s'il se confirme (par rgime dans un premier temps) ............................................2
Modification du traitement antihypertenseur avec arrt des btabloquants discuter ............................. 2
Car les btabloquants sont contre indiqus dans l'artrite oblitrante des membres infrieurs ................2
Antiagrgants plaquettaires (aspirine faible dose hors contre-indication) ...............................................2
NB : Les btabloquants sont contre-indiqus de faon relative dans l'artrite oblitrante des membres
i nfrieurs, et surtout dans les lsions svres distales, ce qui n'est pas le cas ici.
5. Avant de dcider une intervention chirurgicale chez ce malade, un bilan paraclinique est
ncessaire; lequel ? (20)
chocardiographie............................................................................................................................4
lectrocardiogramme d'effort si possible (sinon scintigraphie myocardique avec preuve la PersantineO
ou chocardiographie de stress ) ..................................................................................................4
Coronarographie (oubli = 0)................................................................................................................4
Aortoartriographie (artres rnales, artres digestives).......................................................................2
preuves fonctionnelles respiratoires (oubli = 0) .................................................................................2
chographie-Doppler carotidien (oubli = 0) .........................................................................................4
Scanner crbral non systmatique (squelles d'accident vasculaire crbral) .................................... NC
Bilan biologique hpatique (intoxication alcoolique galement possible) ............................................NC
Ionogramme (dj effectu, recherche une hypokalimie, signe indirect de stnose de l'artre rnale) NC
Bilan propratoire standard............................................................................................................NC
Bilan infectieux (car la pose d'un matriel prothtique est envisage), dont : ECBU, panoramique
dentaire et radiographie des sinus .................................................................................................. NC