Dossiers de cardiologie

DOSSIER N024: Un indisciplin hypercholestrolmique

Monsieur A.K, 50 ans, grand tabagique et hypercholestrolmique (4g/1 refusant tout rgime), consulte
plutt inquiet, car on lui aurait dcouvert selon ses dires un "trouble du rythme cardiaque" lors d'une visite
systmatique la mdecine du travail. L'examen clinique est normal en dehors de stigmates
d'hypercholestrolmie (grontoxon, xanthlasma, xanthome du tendon d'Achille droit).
1. II vous apporte l' ECG enregistr cette occasion. Commentez-le (ECG N1).
2. Quelles peuvent tre les tiologies de cet aspect ECG ?
3. Monsieur A.K se plaint galement de douleurs rtro-sternales survenant l'effort et cdant au repos.
Elles sont apparues il y a quelques mois et surviennent au rythme de plusieurs pisodes par semaine.
Quel(s) examen(s) complmentaire(s) d'imagerie allez-vous prescrire ? Justifiez.
4. Monsieur AK refuse tout examen et sort contre avis mdical.Deux semaines plus tard, Monsieur A.K
revient consulter, car il aurait eu d'autres pisodes de douleurs mdio-thoraciques plus prolongs. Vous
enregistrez un nouvel ECG. Interprtez-le (ECG N2).
5. Pensez-vous que cet aspect ECG soit d une pathologie ancienne ou trs rcente (moins de 24 heures) ?
6. Quelle sera votre attitude thrapeutique ?

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DOSSIER N24
1.11 vous apporte l'ECG enregistr cette occasion. Commentez-le. (15)
Bloc de branche gauche ....................................................................................................................5
Complet............................................................................................................................................5
Commentaire : trouble de la conduction et non du rythme ..............................................................NC
Car ORS >_ 0,12s ; retard la dflexion intrinscode >_ 0,08 s en V6 ; troubles de repolarisation dans les
prcordiales gauches (V5, V6, D1, V4) ...............................................................................................5

2 Quelles peuvent tre les tiologies de cet aspect ECG ? (20)

Exceptionnel chez le sujet sain........................................................................................................NC
Consquence de la lyse complte de la branche gauche du faisceau de His, secondaire : ................NC
Une cardiopathie gauche (avec altration de contractilit VG).............................................................NC
Valvulopathie aortique (stnose ou insuffisance).................................................................................5
Cardiopathie hypertensive .................................................................................................................5
Cardiopathie ischmique ...................................................................................................................5
Cardiomyopathie dilate primitive .......................................................................................................3
Autres cardiomyopathies volues (ex. : hypothyrodie, amylose...) ....................................................2

3. Monsieur A.K se plaint galement de douleurs rtro-sternales survenant l'effort et cdant au

repos. Elles sont apparues il y a quelques mois et surviennent au rythme de pkrsieurs pisodes par
semaine. Quel(s) examen(s) complmentaires) d'imagerie allez-vous prescrire ? Justifiez. (25)
-CORONAROGRAPHIE ......................................................................................................................5
- d'emble .......................................................................................................................................NC
-car : ..............................................................................................................................................NC
- ECG d'effort .....................................................................................................................................1
- et scintigraphie myocardique (Thallium-Persantine) . . .......................................................................NC
- non-contributives .............................................................................................................................1
- en raison du trouble de la conduction intraventriculaire gauche............................................................1
Autres examens prescrire
ECHOGRAPHIE-DOPPLER CARDIAQUE ..........................................................................................5
- recherche une hypocinsie segmentaire (squelle d'infarctus ancien) .................................................3
- value la fonction VG ........................................................................................................................2
- recherche des signes de cardiomyopathie (dilatation ou hypertrophie VG) . . . ........................................2
RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE.........................................................................................3
- recherche une cardiomgalie ............................................................................................................2

4. Monsieur AK refuse tout examen et sort contre avis mdical.Deux semaines plus tard, Monsieur
A.K revient consulter, car il aurait eu d'autres pisodes de douleurs mdio-thoraciques plus
prolongs. Vous enregistrez un nouvel ECG. Interprtez-le (ECG N2). (15)
Aspect de BBG . . . . . . . . .........................................................................................................................2
Prsence dans le prcordium droit .....................................................................................................2
- d'un crochetage ...............................................................................................................................2
- de la partie terminale .........................................................................................................................2
- de la branche ascendante de l'onde S................................................................................................2
- d'une largeur > 0,05 secondes........................................................................................................1
- correspondant au signe de CABRERA...............................................................................................2
Conclusion : Infarctus du myocarde antro-septal ................................................................................1
- le signe de Cabrera tant un quivalent de l'aspect OS ou de l'onde Q de ncrose ............................... 1

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5. Pensez-vous que cet aspect ECG soit d une pathologie ancienne ou trs rcente (moins de
24 heures) ? (10)
Ancienne..........................................................................................................................................5
Car le signe de Cabrera quivaut un aspect QS ou d'onde Q de ncrose ............................................5

Quelle sera votre attitude thrapeutique? (15)

Hospitaliser en USI, scope, repos au lit................................................................................................1
- anticoagulation dose hypocoagulante pour obtenir un TCA 2 3 fois le tmoin, par hparine,
par voie IV, en absence de contre-indications .....................................................................................2
- drivs nitrs, en absence de contre-indications : Risordan par voie IV, puis relais per os ....................1
- bta-bloquants en absence de contre-indications...............................................................................2
- aspirine dose anti-aggrgante plaquettaire, en absence de contre-indications, par voie IV initialement,
puis relais per os ...............................................................................................................................2
Traitement de la crise : Natispray fort bouffes sublinguales (0 si oubli) .................................................. 2
Coronarographie...............................................................................................................................1
- revascularisation en fonction de celle-ci ...................................................................................,. NC
- par voie percutane (dilatation : angioplastie coronaire).......................................................................1
- ou pontages chirurgicaux ..................................................................................................................1
Traitement de fond .........................................................................................................................NC
- hypocholstrolmiants, en absence de contre-indications (statines) . . ................................................1
- corrections des facteurs de risques cardio-vasculaires (arrt du tabac) ..................................................1
- ducation du malade ......................................................................................................................NC
SURVEILLANCE (0 si oubli) ............................................................................................................NC