Dossiers de cardiologie

DOSSIER N33 : Des douleurs rtrosternales nocturnes

Madame L.M, 50 ans, hypertendue et hypercholestrolmique, souffrant depuis plus d'une vingtaine
d'anne de migraines et d'un syndrome de Raynaud idiopathique, consulte pour la premire fois en raison
de douleurs rtrosternales et constrictives, sans lien avec l'effort, survenant la nuit vers 23 h et vers 6 h, la
rveillant de faon trs dsagrable. Ces douleurs sont apparues il y a quelques mois.
Ce matin au dcours d'un pisode douloureux, elle aurait perdu connaissance aprs un accs brusque de
palpitations.
1. Quel diagnostic suspectez-vous en premier ?
2. La patiente est trs angoisse, persuade d'avoir de l'angine de poitrine et de mourir d'un infarctus du
myocarde comme son pre. Qu'en pensez-vous ? Quelle sera votre attitude ?
3. Un ECG a t ralis lors d'un pisode douloureux. Interprtez-le. (le dosage des CPK et de leur fraction
MB est normal).
4. Vous ralisez une coronarographie. Interprtez-la.
5. Interprtez la nouvelle coronarographie. Comment a-t-on pu sensibiliser cet examen ?
6. Quelles sont les complications de cette pathologie ? Quels seront vos principes thrapeutiques ?

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Question N4

Coronaire gauche

Coronaire droite

Coronaire gauche

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DOSSIER N33
1. Quel diagnostic suspectez-vous en premier? (17)
Angor de Prinzmtal . .......................................................................................................................17

2 La patiente est trs angoisse, persuade d'avoir de l'angine de poitrine et de mourir d'un
infarctus du myocarde comme son pre. Qu'en pensez-vous ? Quelle sera votre attitude ? (18)
II existe un risque d'infarctus myocardique...........................................................................................1
Mais il s'agit actuellement d'un : .......................................................................................................NC
-syndrome de menace (synonyme : angor instable)..............................................................................4
Hospitalisation immdiate en USIC......................................................................................................1
- surveillance constante par scope (monitorage cardiotensionnel)..........................................................1
- examen clinique immdiat puis examen paraclinique allant jusqu' la coronarographie ........................NC
- anticoagulation .................................................................................................................................1
- hypocoagulante (TCA 2 3 fois le tmoin) ..........................................................................................1
- hparine en absence de contre-indications parentrale continue la SE.............................................. 1
-vasodilatateurs coronaires.................................................................................................................1
- trinitrine I VSE ...................................................................................................................................1
-exemple Lnitral1 mg/h ................................................................................................................NC
-antiaggrgants plaquettaires en absence de contre-indication : aspirine 250 mg/jour ............................ 1
- inhibiteur calcique (car suspicion d'angor spastique) . ..........................................................................2
- ex. : Diltiazem = Tildiem...................................................................................................................1
- IV ou per os ...................................................................................................................................NC
- hors contre-indication.....................................................................................................................NC
- surveillance constante (oubli = 0) .......................................................................................................2
Si prescription de BETA-BLOQUANTS = 0.......................................................................................NC

3. Un ECG a t ralis lors d'un pisode douloureux. Interprtezae. (15)

Lsion sous-picardique ...................................................................................................................5
Sus-dcalage de ST .......................................................................................................................NC
Concomitante la douleur...............................................................................................................NC
Convexe en haut...............................................................................................................................2
Englobant T ......................................................................................................................................2
Sige : D2, D3, VIF, V1, V3, V4, V5, V6............................................................................................NC
Image en miroir en D1, VL................................................................................................................NC
Absence d'onde Q de ncrose ..........................................................................................................2
Conclusion : compatible avec un angor de Prinzmtal . . . .......................................................................4

4. Vous ralisez une coronarographie. Interprtez-la. (15)

Coronarographie normale ................................................................................................................15

5. Interprtez la nouvelle coronarographie. Comment a-t-on pu sensibiliser cet examen ? (15)

Vasospasme coronaire situ sur l' I VA.................................................................................................5
Confirmant l'angor de Prinzmtal . .......................................................................................................5
Examen sensibilis par le test au Methergin, Mthyle rgomtrine . . ......................................................5

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7. Quelles sont Iles complications de cette pathologie ? Quels seront vos

prncbes ~raPeudques ? (20)

COMPLICATIONS: ........................................................................................................................NC
- rcidives douloureuses.....................................................................................................................2
- infarctus du myocarde .......................................................................................................................2
- troubles de la conduction ..................................................................................................................2
- troubles du rythme ventriculaire .........................................................................................................2
- mort subite .......................................................................................................................................2
TRAITEMENT.................................................................................................................................NC
Rgles hygino-dittiques : arrt du tabac, traitement de l'HTA, traitement de l' hyperchol. . ..................1
Arrt et liste de tous Bta-bloquants et autres mdicaments vasospastiques......................................... 1
- de la crise (oubli = 0) .......................................................................................................................NC
- Natispray fort: 2 bouffes en sublingual renouveler si chec...........................................................4
Traitement vasodilatateur coronaire ....................................................................................................1
- en absence de contre-indication : Inhibiteur calcique ..........................................................................1
- Diltiazem = TILDIEM per os............................................................................................................NC
- souvent associ 1 driv nitr d'action prolonge (ou apparent), exemple : Corvasal 4 mg x 3/j .......1
- surveillance vie (oubli = 0) ...............................................................................................................1
En cas de prescription de BETA-BLOQUANTS : ZERO

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