Dossiers de cardiologie

DOSSIER N0 39: Une perte de connaissance 25 ans avec un souffle

systolique
M. Salem K., 35 ans, sans antcdents pathologiques connus, consulte inquiet, car il aurait perdu
connaissance alors qu'il courait. II s'agit du premier pisode de perte de connaissance.
1. Dtaillez votre examen clinique.
2. Vous percevez l'auscultation un souffle mso-systolique msocardiaque, augmentant l'effort et
pendant la manoeuvre de Valsava. Vous ralisez un ECG et une chocardiographie. Interprtez les clichs
ci-joints. Dcrivez quelques anomalies lectriques trs suggestives du diagnostic.
3. Quel est alors votre diagnostic ? Dans ce cas quelles peuvent tre les tiologies des pertes de
connaissance de M. S.K ?
4. Que pourriez-vous constater sur un ECG-Holter ?
5. Quels sont les risques volutifs de cette pathologie ?
6. Que pourriez-vous proposer sur le plan thrapeutique ?

chocardiographie bidimensionnelle : incidence apicale des 4 cavits.

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DOSSIER N39
1. Dtaillez votre examen clinique. (21)
Prise de mdicaments .......................................................................................................................2
Antcdents familiaux de cardiopathie .............................................................................................NC
Signes physiques
- signes de traumatisme lors de la chute ...............................................................................................2
- signes diffrentiels avec une convulsion : morsure latrale de langue, perte d'urines .........................NC
Auscultation cardio-pulmonaire ..........................................................................................................3
- recherche d'autres souffles cardiaques ..............................................................................................2
- rgularit du pouls ............................................................................................................................2
- prise de la tension artrielle couch puis debout ................................................................................3
- recherche de signes d'insuffisance cardiaque ....................................................................................2
- examen neurologique.......................................................................................................................2
- examen des artres priphriques : souffle carotidien.........................................................................3

2. Vous percevez l'auscultation un souffle mso-systolique msocardiaque, augmentant

l'effort et pendant la manuvre de Valsava. Vous ralisez un ECG et une chocardiographie.
Interprtez les clichs ci-joints. Dcrivez quelques anomalies lectriques trs suggestives du
diagnostic. (20)
Echocardiographie en incidence dite des "4 cavits"
- hypertrophie septale majeure ............................................................................................................5
- saillant dans le ventricule gauche .......................................................................................................2
- et dformant le ventricule gauche, ralisant l'aspect classique de "banane" ..........................................1
Anomalies lectriques suggestives
- onde P large et bifide en DII et en DIII..................................................................................................2
- signant une hypertrophie auriculaire gauche ......................................................................................2
- indice de Sokolow ( SV1+RV5>35mm) . ..............................................................................................2
- indice de Blondeau-Heller-Lengre ( SV2+RV6>35mm) ...................................................................NC
- augmentation de l'amplitude de R dans le prcordium gauche .............................................................2
- et de S dans le prcordium droit.........................................................................................................2
- signant une hypertrophie ventriculaire gauche ...................................................................................5
- onde Q de pseudo-ncrose ..............................................................................................................5
- fine et profonde avec un grand R qui lui succde .............................................................................NC
- et dont l'aspect est diffrent d'une onde Q d'infarctus qui est large et profonde, avec
diminution de l'amplitude de l'onde R, voire disparition de R, ralisant l'aspect QS . .............................NC
- troubles de la repolarisation . ..............................................................................................................1
- ralisant un aspect d'ischmie sous-picardique.................................................................................1
- rythme sinusal, axe de QRS normal .................................................................................................NC

3. Quel est alors votre diagnostic ? Dans ce cas quelles peuvent tre les tiologies des pertes de
connaissance de M. S.K ? (7)
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive......................................................................................5
Les causes de syncope peuvent tre
- Des syncopes d'effort par obstacle jectionnel l'effort du ventricule gauche, ralisant
un hypodbit crbral.....................................................................................................................NC
- Des troubles du rythme paroxystiques ventriculaires ...........................................................................2
- Par exemple des tachycardies ventriculaires trs rapides ..................................................................NC
- Les troubles de la conduction sont rares et ne donnent pas de syncope d'effort ................................ NC

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4. Que pouniez-vous constater sur un ECG-Hofter ? (11)

ACFA (10% des cas avec un risque d'insuffisance ventriculaire gauche aigu) ......................................5
Troubles du rythme ventriculaire ......................................................................................................NC
Par exemple des tachycardies ventriculaires........................................................................................2
Des extrasystoles ventriculaires..........................................................................................................2
Une fibrillation ventriculaire avec mort subite........................................................................................2

5. Quels sont les risques volutifs de cette pathologie ? (15)

Insuffisance cardiaque .......................................................................................................................2
aigu ................................................................................................................................................1
Ou chronique....................................................................................................................................1
Troubles de la conduction (rares)........................................................................................................1
Troubles du rythme ...........................................................................................................................2
Syncopes d'effort..............................................................................................................................3
Mort subite........................................................................................................................................2
Endocardite ......................................................................................................................................3

6. Que pourriez-vous proposer sur le plan thrapeutique ? (16)

Rgles hygino-dittiques
Arrt des sports violents ....................................................................................................................1
Interdiction de la conduite automobile ................................................................................................1
Education du patient .........................................................................................................................1
Liste des mdicaments contre-indiqus (f3mimtiques ; digitaliques) ....................................................1
Enqute familiale (fratrie)....................................................................................................................1
Traitement f3-bloquant . ......................................................................................................................2
En absence de contre-indications ......................................................................................................1
Propranolol . . . . ...................................................................................................................................1
AVLOCARDYL................................................................................................................................1
Per os vie.....................................................................................................................................NC
Posologie adapter pour avoir une frquence cardiaque de repos 60 et infrieure 110 l'effort .....NC
En cas de contre-indication aux f3-bloquants : inhibiteurs calciques inotropes ngatifs ................... ........ 2
Diltiazem=TILDIEMou vrapamil=ISOPTINE....................................................................................1
Certains proposent l' amiodarone/Cordarone@ . . . . ..............................................................................NC
Prophylaxie de l'endocardite (oubli = 0)...............................................................................................1
Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................2