Dossiers de cardiologie

91 - I R2 - P1 DOSSIER N4
Une jeune femme de 20 ans est hospitalise en urgence pour un syndrome abdominal douloureux qui sera
rattach une appendicite aigu.
Elle n'a aucun antcdent mdical ou chirurgical et elle ne prend aucun mdicament. La patiente est
opre, les suites opratoires immdiates sont normales. Au 5e jour survient un mouvement thermique
38,2C, associ une douleur du mollet droit, qui est tendu et chaud; il existe un cedme prtibial ; les pouls
priphriques sont normaux. L'examen cardio-pulmonaire, le toucher pelvien, les autres appareils sont
normaux. La pression artrielle est 110/60 mmHg. La frquence cardiaque est 82/mn. Poids : 46 kg.
Taille: 160 cm.
La phlbographie en urgence confirme le diagnostic de thrombose veineuse surale ; le trajet ilio-fmoral est
normal. Vous traitez cette phlbite par hparine.
1. Indiquez le bilan d'hmostase ncessaire en pralable au traitement.
2. Le traitement par l'hparine dbute 16 heures. Indiquez trs prcisment les modalits de prescription
du traitement.
3. Quels sont les lments immdiats et ultrieurs de surveillance de la malade, et les critres d'activit du
traitement ?
Justifiez vos rponses.
4. Quelques jours plus tard, cette femme ressent une douleur intense para-ombilicale droite et une
ecchymose se dveloppe ce niveau. Interprtez ce tableau et indiquez les examens que vous demandez
pour affirmer le diagnostic. Quels rsultats attendez-vous de ces examens ?
5. Quelle est votre attitude thrapeutique dans l'immdiat et les jours suivants ?
6. Quinze jours aprs, la situation clinique tant normale dans les diffrents domaines, vous passez un
traitement anticoagulant oral. Indiquez trs prcisment les modalits du relais et de sa surveillance.

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1. Indiquez le bilan d'hmostase ncessaire en pralable au traitement. (15)
Le bilan d'hmostase est prlev en urgence, mais on n'attend pas les rsultats pour dmarrer le
traitement ...........................................................................................................................................5
Dtecte les anomalies prdisposant aux thromboses
- taux de prothrombine (TP, INR) et temps de cphaline active (TCA) : anticoagulant circulant de type
antiprothrombinase ou dficit en facteurs contact allongent le TCA ......................................................5
- fibrinogne plasmatique: dysfibrinognmie...................................................................................NC
- prlvements sanguins pour dosages ultrieurs de l' antithrombine III (dont le taux est diminu par
l' hparinothrapie) mais aussi des protines C et S, et pour recherche de rsistance la protine C
active...........................................................................................................................................NC
Recherche une anomalie svre de l'hmostase contre indiquant l'hparinothrapie par exemple dosage
des plaquettes: risque hmorragique si thrombopnie infrieures 50 000 plaquettes par mm3........... 5
Sert de bilan de rfrence pour suivre l'efficacit et la tolrance du traitement anticoagulant
Plaquettes +++ (thrombopnie l'hparine) et TCA (ajustement de la posologie de l'hparine).

2. Le traitement par l'hparine dbute 16 heures. Indiquez trs prcisment les modalits de
prescription du traitement. (20)
Le repos strict au lit est indispensable avec surlvation des membres infrieurs et ventuellement
arceau au dessus des jambes...............................................................................................................3
Pose d'une voie veineuse priphrique et perfusion de glucos isotonique 5 % 500 ml par 24 h pour
garder la veine.....................................................................................................................................2
Hparinate de sodium, solut injectable 5000 units internationales (UI) par ml (hparine Choay par
exemple) ............................................................................................................................................3
- Bolus intraveineux de 50 100 UI par kg soit 2500 UI i ntraveineux direct 16h afin d'assurer une
anticoagulation efficace prcocement...................................................................................................3
- Puis administration intraveineuse continue au moyen d'une seringue lectrique auto pousseuse (la
seringue tant prpare pour 8 heures au maximum).............................................................................3
La posologie initiale est de 500 UI/kg/j soit 23000 Ui/j chez cette patiente, soit environ 1000 units par
heure (seringue prpare pour 8 heures = 8000 units d'hparinate de Na diluer dans du glucos
i sotonique 5 % perfuser de 16h Oh)...............................................................................................3
Cette posologie sera adapte au TCA prlev 4h aprs le dbut de la perfusion (20h). Les modifications
de posologie se faisant par paliers de 100 units/h par exemple en plus ou en moins, en cherchant avoir
un TCA entre 1,5 et 2,5 fois le tmoin ...................................................................................................3
NB : Le terme hparine de l'nonc sous entend hparine non fractionne.
NB : La voie intraveineuse continue est suprieure aux autres modes d'administration.
Commentaire : (autre rponse accepte)
A l'poque o le dossier a t pos l'internat, les HBPM venaient d'avoir l' AMM dans le traitement des
thromboses veineuses profondes. Actuellement, ce traitement est prfr en Ire i ntention dans cette
i ndication, permettant leur prise en charge en ambulatoire (du moins pour les thromboses distales). La
posologie doit tre ajuste au poids corporel selon les recommandations du fabricant ; ex : Lovenox
1 mg/kg x 2/jour (injections heure fixe, espaces de 12 heures). L'Innohep a rcemment obtenu l'AMM
en 1 injection de 175 UI/kg/jour dans le traitement des thromboses veineuses profondes.

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3. Quels sont les lments de surveillance du traitement de la malade, et les critres d'activit du
traitement? Justifiez vos rponses. (15)
Doivent tre surveills
a) efficacit du traitement qui vise prvenir
- La survenue d'une embolie pulmonaire
- frquence respiratoire.......................................................................................................................1
- pouls ...............................................................................................................................................1
- tension artrielle toutes les 8 heures..................................................................................................1
Appeler le mdecin de garde en cas de symptme anormal en particulier thoracique (dyspne,
hmoptysie, douleur thoracique) ou lipothymie.....................................................................................4
- une extension iliofmorale de la thrombose veineuse surale apparition d'une douleur et d'un cedme de
l a cuisse..............................................................................................................................................1
- au contraire les signes inflammatoires locaux (douleur, cedme du mollet) apprcis quotidiennement et
gnraux (temprature matin et soir) doivent rgresser..........................................................................1
I n vitro, les critres d'activit sont
- un temps de cphaline activ, effectu 4h aprs tout changement de posologie (TCA 20h) et au moins
quotidiennement n'importe quel moment distance d'un changement de posologie, dans la zone
thrapeutique (TCA du patient = 2 3 fois le TCA du tmoin) .................................................................1
- une hparinmie dans la zone thrapeutique (0,2 0,5 units par ml) surtout utilise en cas de difficult
d'interprtation du TCA (anticoagulant circulant) ou d'obtention d'une hypocoagulabilit efficace malgr
une posologie paraissant adapte ........................................................................................................1
b) La tolrance du traitement
- complications hmorragigues : saignements extrioriss ou non (taux d'hmoglobine et hmatocrite) ...1
- thrombopnie prcoce (avant J5) modre bnigne, tardive (entre J5 et J15) svre avec complications
thrombotiques artrielles ou veineuses et parfois CIVD, imposant l'arrt de l'hparinothrapie .................1
- numration formule sanguine et plaquettes seront donc effectus 2 fois par semaine ...... ..................... 1

4. Quelques jours plus tard, cette femme ressent une douleur intense para-ombilicale droite et une
ecchymose se dveloppe ce niveau. Interprtez ce tableau et indiquez les examens que vous
demandez pour affirmer le diagnostic. Quels rsultats attendez-vous de ces examens ? (15)
Hmatome de la paroi abdominale (probablement du muscle grand droit) accident hmorragique de
l' hparinothrapie : . .............................................................................................................................2
En urgence il faut
- rechercher un surdosage en hparine (mesure du TCA : suprieur 3 fois le tmoin ou hparinmie
suprieure 0,5 unit par ml) ...............................................................................................................2
- en sachant que la complication hmorragique peut survenir en dpit d'un traitement anti coagulant
adapt (TCA et hparinmie dans la zone thrapeutique)....................................................................NC
- prlever NFS pour apprcier le degr de la dglobulisation (taux d'hmoglobine et hmatocrite) ...........2
-TP (dsordre de l'hmostase ayant pu favoriser le saignement).........................................................NC
- demander une chographie abdominale ............................................................................................2
- avec tude soigneuse de la paroi afin de visualiser la collection hmatique intraparitale .......................2
- et d'en prciser la taille exacte (on vrifiera l'absence d'hmorragie intra ou rtropritonale associe) ...1
- un abdomen sans prparation couch de face....................................................................................2
- peut montrer un ilus rflexe .............................................................................................................2

5. Quelle est votre attitude thrapeutique dans l'immdiat et les jours suivants ? (15)
Arrt immdiat de l' hparinothrapie...................................................................................................3
- repos strict au lit .............................................................................................................................NC
- patiente laisse jeun dans l'immdiat.............................................................................................NC
- voie veineuse priphrique glucos isotonique...............................................................................NC
-1,5 litre par 24 h avec 4 g NaCI par I et 2 g KCI par litre........................................................................NC
- antalgique (pas de salicyls, pas d'anti-inflammatoires non strodiens) Prodafalgan (paractamol), 2
flacons de 1 g dans 125 ml de glucos 5 % en 30 mm. Vessie de glace sur l'hmatome .......................... 1

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La neutralisation de l'hparine est justifie en cas d'accident hmorragique srieux (chute tensionnelle,
baisse du taux d'hmoglobine, collection sanguine importante l'cho).
Ou en cas d'accident hmorragique mineur mais avec un TCA trs allong (TCA suprieur 3 fois le
tmoin) faisant craindre une aggravation ultrieure de l'hmorragie.
On utilise alors le sulfate de protamine par voie intraveineuse lente 1 ml = 10 mg de sulfate de protamine,
1 mg de sulfate de protamine neutralise 100 units d'hparine...............................................................3
La posologie est calculer en fonction de la quantit d'hparine circulante (action hypocoagulante de la
protamine en excs) sans dpasser 50 mg.
Ici 10 20 mg devraient suffire (TCA de contrle 15 mm aprs injection, si le TCA demeure suprieur 3
fois le tmoin, nouvelle injection de 10 mg).
Si l'accident hmorragique est peu svre reprise de l'hparinothrapie IV le jour mme .......................1
Posologie adapter soigneusement maintenir le TCA 1,5 ou 2 fois le tmoin (TCA initialement
biquotidien) ........................................................................................................................................1
En surveillant l'volution (pouls, tension artrielle toutes les 4 heures puis toutes les 8 heures, palpation
abdominale et marquage cutan, NFS plaquette 2 fois par jour, cho de la paroi abdominale) ...................2
Laxatifs (surveiller le transit intestinal), antalgiques non salicyls, myorelaxants sont utiles.
Si l'accident hmorragique est srieux arrt de l' hparinothrapie . .......................................................2
Surveillance simple de l'volution de la thrombose veineuse profonde (chodoppler veineux voire
phlbo cavographie)............................................................................................................................1
Avec en cas d'extension proximale de la thrombose, envisager l'interruption partielle de la veine cave
i nfrieure ............................................................................................................................................1
6. Quinze jours aprs, la situation clinique tant normale dans les diffrents domaines, vous passez
un traitement anticoagulant oral. Indiquez trs prcisment les modalits du relais et de sa
surveillance. (20)
Choix de l'antivitamine K Sintrom (acnocoumarol) cp 4 mg 1 ou 2 prises ou Prviscan (fluindione) cp
20 mg 1 prise/j ..................................................................................................................................2
Pas de dose de charge : dose initiale proche de la dose d'entretien par exemple (46 kg) Previscan 3/4
cp/j en une prise le soir ........................................................................................................................2
Adaptation de la posologie
INR et TCA (hparinmie) seront effectus avant la 1 re prise d'antivitamine K (Jo) ...............................NC
Puis tous les deux jours jusqu' ce que l'I NR soit stable dans la zone d'efficacit thrapeutique (entre 2 et
3) 2 prlvements successifs (en l'absence de modification de la posologie, la stabilit est atteinte vers le
4ejour = dure habituelle du relai hparine antivitamine K) .....................................................................2
L'allongement progressif du TCA (hypocoaguabilit rsultant de l'action de l'hparine et des AVK)
conduira diminuer la dose d'hparine pour maintenir le TCA entre 1,5 et 3 fois le tmoin .....................NC
L'hparine sera interrompue quand l'INR sera dans la zone thrapeutique choisie (entre 2 et 3) .............2
La posologie de l'antivitamine K est adapte l'INR effectu toutes les 48h (en rgle le matin) J2 J4 J6
diminuer de 1/4 cp......................................................................2
J3
I NR >_ 2
I NR > 3
diminuer de 1/2 cp......................................................................2
I NR < 2
augmenter de 1/4 cp...................................................................2
J5
I NR > 3
diminuer de 1/4 cp . .....................................................................2
J7
I NR < 2
augmenter de 1/4 cp...................................................................2
diminuer de 1/4 cp . .....................................................................2
I NR > 3
L'antivitamine K est poursuivi alors pendant 3 mois. L'INR est effectu toutes les 3 semaines et la
posologie est adapte pour le maintenir dans la zone thrapeutique (entre 2 et 3 aprs une thrombose
veineuse profonde).
Une NFS plaquettes toutes les 3 semaines est aussi souhaitable.
NB : Sensibilit diffrente des thromboplastines utilises et donc variabilit des rsultats d'un laboratoire
l' autre ont conduit proposer une expression normalise du TP : l'international normalized ratio (INR). La
zone thrapeutique est comprise entre 2 et 3 pour le traitement et la prvention des accidents thrombo
emboliques veineux.
- Sous antivitamine K le TCA est allong compris entre 1,5 et 2 fois le tmoin.

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