Dossiers de cardiologie

91 - I R6 - P1 DOSSIER N7
Un homme d'origine algrienne, g de 25 ans, prsente un souffle proto-diastolique discret prdominant
l e long du bord gauche du sternum et connu depuis son arrive en France six ans plus tt.
Trois semaines aprs une avulsion dentaire, il prsente une temprature 38,5 avec asthnie et une
dyspne d'effort inhabituelle.
A l'auscultation, le souffle est trs nettement peru, holo-diastolique, avec bruit de galop pr-systolique la
pointe. La pression artrielle est 160/50 mmHg. Le pouls est trs ample et les carotides hyperpulsatiles.
La vitesse de sdimentation 80/120 et le fibrinogne 8g/I. Un nodule rythmateux et douloureux est
apparu de faon transitoire au niveau de pulpe de l'index droit.
1. Quelle est la cardiopathie initiale prsente par ce patient ?
Quelle en est l'tiologie la plus probable, pourquoi ?
2. Quels sont ici les signes traduisant l'aggravation de la valvulopathie ?
3. Quel diagnostic posez-vous chez ce patient ?
4. Quel est l'examen biologique essentiel raliser en urgence chez ce patient pour affirmer le diagnostic ;
donnez avec prcision les modalits de prlvements.
5. Quelle est la nature du signe cutan prsent par ce patient et quel en est le mcanisme ?
6. Quel est l'examen complmentaire non invasif raliser rapidement chez ce patient, quels rsultats en
attendez-vous ?
7. Quelle antibiothrapie auriez-vous d raliser lors de l'avulsion dentaire pour prvenir la situation
actuelle ?
Prcisez le mdicament et les modalits d'administration.

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1. Quelle est la cardiopathie initiale prsente par ce patient ? Quelle en est l'tiologie la plus
probable, pourquoi? (15)
-Ce patient prsentait une insuffisance aortique (IA) chronique rhumatismale .........................................5
Un souffle protodiastolique prdominant au bord gauche du sternum peut tre en rapport avec une
i nsuffisance pulmonaire ou une IA........................................................................................................2
L'insuffisance pulmonaire est rare et s'observe dans un contexte vocateur : grandes hypertensions
artrielles pulmonaires primitives ou secondaires (coeur pulmonaire, cardiopathies congnitales).
L'argument de frquence et surtout l'volution actuelle permettent de retenir le diagnostic d'IA commune ............ 2
Ainsi que l' hyperpulsatilit..................................................................................................................2
Et la diffrentielle tensionnelle largie.................................................................................................2
II s'agit d'une IA chronique (souffle connu depuis 6 ans).......................................................................2
L'origine ethnique du patient qui a vcu enfance et adolescence en Algrie .........................................2
L'absence de signes dysmorphiques...............................................................................................NC
Ou d'antcdent d'endocardite infectieuse......................................................................................NC
Orientent vers une valvulopathie rhumatismale.................................................................................NC
tiologie la plus frquente de HA chronique dans les pays en voie de dveloppement.

2. Quels sont ici les signes traduisant l'aggravation de la valvulopathie ? (15)

L'IA jusque l discrte et bien tolre (patient asymptomatique) s'est transforme en une IA importante.
Tmoignent de l'aggravation de la valvulopathie
- l'apparition de signes fonctionnels: dyspne d'effort inhabituelle ........................................................2
- un pisode d'OAP nocturne..............................................................................................................2
- accessoirement, l'auscultation cardiaque, l'augmentation de l'intensit ( discret puis trs nettement
peru ) ..............................................................................................................................................1
- et de la dure du souffle diastolique ( protodiastolique puis holodiastolique ) ..............................1
- l'apparition d'un galop prsystolique apexien......................................................................................1
- surtout l'apparition de signes artriels priphriques ...........................................................................2
- abaissement de la pression artrielle diastolique 50 mmHg................................................................2
- largissement de la diffrentielle qui dpasse 50 % de la pression systolique .......................................2
- et accessoirement hyperpulsatilit artrielle (pouls amples, carotides hyperpulsatiles)........................... 2

3. Quel diagnostic posez-vous chez ce patient? (15)

L'association syndrome infectieux (fivre, syndrome inflammatoire biologique) inexpliqu, aggravation
d'une valvulopathie prexistante est fortement vocatrice d'endocardite infectieuse.
La notion d'extraction dentaire sans antibioprophylaxie chez un patient ayant une IA (valvulopathie haut
risque oslrien) et l'existence d'un signe cutan quasi spcifique confortent cette hypothse
diagnostique.
Ce patient prsente donc
Une endocardite .................................................................................................................................6
- aortique (aggravation importante et mal tolre d'une IA prexistante)..................................................3
- bactrienne (probablement streptocoque ingroupable ou du groupe D compte tenu de la porte d'entre
buccodentaire)....................................................................................................................................3
- subaigu : maladie d'Osler (syndrome infectieux modr, porte d'entre dentaire, valvulopathie
prexistante, signe cutan d'origine immunologique) ............................................................................3

4. Quel est l'examen biologique essentiel raliser en urgence chez ce patient pour affirmer le
diagnostic; donnez avec prcision les modalits de prlvements. (15)
Hmocultures rptes effectues avant toute antibiothrapie............................................................5
6 hmocultures en 48h (au minimum 4 hmocultures en 2 jours, au maximum 9 hmocultures en 3 jours)
sont ncessaires...............................................................................................................................2
Effectues de prfrence au moment d'un clocher thermique ou de frissons ou de symptmes anormaux
(dficit neurologique brutal...) et de faon systmatique, rgulirement reparties sur le nycthmre si le
patient est apyrtique ..........................................................................................................................2
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Aprs dsinfection de la peau l'alcool iod, 10 ml de sang sont prlevs .......................................... NC

Et ensemencs sur deux milieux: arobies et anarobies....................................................................2
Les flacons sont transports rapidement au laboratoire avec les renseignements cliniques ncessaires ................ 2
Des repiquages frquents seront effectus ........................................................................................2
Ces hmocultures permettront identification du germe et apprciation de sa sensibilit aux antibiotiques
(antibiogramme, dtermination des concentrations minima inhibitrice et bactricide, ... ).
5. Quelle est la nature du signe cutan prsent par ce patient et quel en est le mcanisme? (10)
Faux panaris d'Osier (nodule erythmato-douloureux fugace de la pulpe des doigts quasi spcifique de
l' endocardite infectieuse).....................................................................................................................5
Ces lsions cutanes sont dues une vascularite, consquence d'une raction d'hypersensibilit par
complexes immuns..............................................................................................................................5
NB : Ces lsions sont striles, leur biopsie est inutile, pouvant garer le diagnostic vers une pathologie de
type priartrite noueuse (lsions d'endartrite inflammatoire).
Les composants de la bactrie se comportent comme des antignes, conditionnant la formation
d'anticorps (immunoglobulines) par le patient.
II en rsulte la formation de complexes immuns antigne-anticorps susceptibles de se dposer au niveau
des parois vasculaires d'activer le complment... et d'tre ainsi l'origine des lsions cutanes, articulaires
et de la glomrulonphrite de l'endocardite.

6. Quel est l'examen complmentaire non invasif raliser rapidement chez ce patient, quels
rsultats en attendez-vous? (15)
chographie-doppler cardiaque transthoracique, complte par une chographie-doppler par voie
transcesophagienne (meilleure sensibilit, qualit du bilan lsionnel) : ....................................................1
- confirme l'existence d'une insuffisance aortique (fluttering diastolique mitral en mode TM et surtout
examen doppler cardiaque) ...............................................................................................................1
- prcise le mcanisme de HA ..............................................................................................................2
- l'chographie contribue au diagnostic positif d'endocardite infectieuse en permettant de visualiser les
l sions valvulaires aortiques: ...............................................................................................................2
vgtation oslriennes de plus de 2 mm ............................................................................................1
lsions mutilantes (perforations, ulcrations, prolapsus sigmodien...) . . . ..............................................1
- quantifie HA (doppler cardiaque: il s'agit ici d'une IA importante)...........................................................1
- et en apprcie le retentissement cardiaque (dimensions et contractilit : fraction de raccourcissement du
ventricule gauche; la fermeture mitrale prmature est un signe de mauvaise tolrance hmodynamique) ......1
- dtecte les lsions associes: ..........................................................................................................2
atteinte d'une autre valve ..................................................................................................................2
extension paravalvulaire : abcs de l'anneau aortique, abcs myocardique en particulier septal,
anvrisme d'un sinus de Valsalva, panchement pricardique.............................................................3
NB : L'chographie cardiaque aide au choix thrapeutique (traitement chirurgical en cas de volumineuses
vgtations, d'extension paravalvulaire, de mutilations valvulaires avec IA volumineuse mal tolre
hmodynamiquement) et la surveillance volutive (chographie cardiaque tous les 7 10 jours).

7. Quelle antibiothrapie auriez-vous d raliser lors de l'avulsion dentaire pour prvenir la situation
actuelle? Prcisez le mdicament et les modalits d'administration. (15)
Chez ce patient ayant une valvulopathie rhumatismale, la prophylaxie de l'endocardite bactrienne lors
des soins dentaires aurait pu faire appel
- en l'absence d'allergie aux btalactamines, amoxicilline . . . . ...................................................................4
- per os ..............................................................................................................................................4
- 3 grammes (Clamoxyl 1000: 3 glules) 1 heure avant le dbut des soins ...........................................4
- en cas d'allergie aux btalactamines, pristinamycine 1 g ( Pyostacine 500/2cp) ou clindamycine
(Dalacine) 600 mg .............................................................................................................................3
1 heure avant le dbut des soins.....................................................................................................NC
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