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Dr. Jorge Cabrera Prof. Adjunto Psiquiatra U. de Chile Clnica de Trastornos del nimo Instituto Psiquitrico de Santiago Dr. Jos Horwitz Dr. Vctor Doas Jefe de Psiquiatra de Enlace del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak
BP II Ciclotimia BP No especificada en otro rubro Hipomana breve espordica y recurrente5 BP III Hipomana inducida por antidepresivos5 BP III Bipolaridad enmascarada o desenmascarada por drogas5 BP IV Depresin Hipertmica5
1.Weisman MM et al, Psychol Med 1988; 18: 141-148 2.Dunner DL et al, Arch Gen Psychiatry 1976; 33: 117-120 3.Angst J, J Affect Disord 1988; 50: 143-151 3.Lewinson PM et al, J Am Academy Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 454-463 5.Akiskal H, Pinto O, Psychiatr CLIN North AM 1999;22:517-534
Emil Kraepelin
1856-1926 Fundador de la psiquiatra moderna cientfica Clasific los trastornos mentales de acuerdo a su evolucin, recurrencia y grado de deterioro Compendium der Psychiatrie 6 ed. Dementia praecox Psicosis Manaca-Depresiva
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Porcentajes
Aos
5
Espectro Manaco-Depresivo
Distimia
DMU
TMA
TMR
TB NE
TB II
TB E
DMU = Depresin mayor nica DMC = Depresin mayor crnica TMA = Trastorno monopolar atpico TMP = Trastorno monopolar psictico TMP = Trastorno monopolar recurrente
Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin Can J Psychiat 2002;47:125-134
TB I = trastorno bipolar I TB II = trastorno bipolar II TB NE= trastorno bipolar no especificado TE= trastorno esquizoafectivo
Diagnstico: Trastorno Bipolar Edad 19,3 23,1 28,4 28,8 34,1 36,1
1 Depresin 1 Consulta
Hombres
27,3 10,5
Mujeres
27,4 10,3
Total
27,4 10,4
31,7 12,0
31,1 12,0
31,4 12,0
36,9 12,2
43,3 12,4
41,8 12,5
42,8 12,3
46,7 12,8
45,1 12,7
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Depresin Mixta
Estado Depresivo Mixto
Depresin mayor sindromtica con episodios de hipomana o mana que no cumplen los criterios del DSM-IV Prevalencia alcanzara el 30% de Depresin Mayor Recurrente Podran responder mejor a los estabilizadores del nimo que a los antidepresivos
Akiskal HS, et al. J Affect Disord 2000;59(Suppl 1):S5-S30 Benazzi F; Akiskal HS. Psychiatry Res 2006;141:81-88
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Hipertimia + Depresin
Monopolar Recurrente
11 Akiskal HS, et al. J Affect Disord 2000;59(Suppl 1):S5-S30
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Cuadros Mixtos
Subtipo Afectivo Mana depresiva o ansiosa Depresin agitada nimo Disforia Pensamiento Actividad
Quejoso
13
15
4%
3%
Depresion Mana Mixto
20%
93%
67%
Bipolar II
Pacientes con trastorno bipolar II (N=86) experimentaron sntomas anmicos el 54% del tiempo durante los 13,4 aos de seguimiento La depresin es 37 veces ms frecuente que la mana.
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La otra gran tarea es hacer el diagnstico de bipolaridad desde la depresin y no desde la hipomana
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Predictores de Bipolaridad II
Predictores Sensibilidad Especificidad
Hipomana por antidepresivos Historia familiar de bipolaridad Pedigree de alta carga gentica 44% 100%
42%
98%
32%
84%
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Predictores de Bipolaridad II
Factores predictivos basados en el modo de ser medidos durante un episodio depresivo mayor Factor 1: labilidad emocional Factor 2: Energtico-activo Factor 3: Ensoacin diurna Presencia de estos factores tiene sensibilidad de 91% para prediccin de futuros episodios bipolares II
Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, et al. Arch Gen Psychiatry 1995.
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A - Por lo menos un episodio depresivo mayor B - Sin episodios hipo/manacos espontneos C - Cualquiera de los siguientes ms dos items del criterio D o los dos juntos ms 1 tem del criterio D:
1- Historia familiar de 1er grado de TBip 2- Induccin de hipo/mana por ATD
D - Si no hay ningn tem del criterio C, seis de los nueve items siguientes:
1- Personalidad hipertmica 2- Episodios depresivos recurrentes (>3) 3- Episodios depresivos breves (< 3 meses) 4- Sntomas depresivos atpicos (x DSM) 5- Episodios depresivos psicticos 6- Inicio depresivo temprano (< 25 aos) 7- Depresin postparto 8- Agotamiento de respuesta ATD 9- Falta de respuesta a 3 o ms pruebas con ATD
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Caractersticas de la Hipomana
Alegra y jocosidad exageradas a la circunstancia, o bien irritabilidad Hipersociabilidad Aumento del impulso y conducta sexual Verborrea y elocuencia Confianza en si mismo y optimismo excesivo Desinhibicin e imprudencia Necesidad reducida de sueo Sentimiento de vitalidad aumentado Involucramiento en mltiples o nuevos proyectos
Akiskal HS; Khani MK, Scott-Strauss A Psychiatr Clin North Am 1979;2.527-554 Akiskal HS; Pinto O Psychiatr Clin North Am 1999;22:517-534
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8,9 aos de latencia hasta el diagnstico correcto3 9,6 aos de latencia hasta tto de mantencin adecuado4 En promedio consultaron 4 mdicos antes del diagnstico correcto de Trastorno Bipolar2 Informacin adicional mejora la tasa diagnstica5 -15% con un informante, 64% con 4 o ms
1.Lish JD et al J Affect Disord 1994;31.281-94;2.Hirschfeld RM et al J Clin Psychiatry, 2003;64:161174;3.Ghaemi SN et el J Clin Psychiatry2000;61:804-8; 4.Baethge C. et al Can J Psychiatry2003;48:449457;5.Gershon ES et al Arch Gen Clin; 1984;41:173-80
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Conclusiones
La prevalencia de vida del trastorno bipolar I segn los estudios oscila entre 0.8% y 1.6% Los trastornos del espectro bipolar oscila del 3% al 6.5 % en adultos y en adolescentes el 5.7% El uso de instrumentos de tamizaje como el MDQ mejora el diagnstico de los trastorno del espectro bipolar Hasta el 30% de los pacientes con trastorno monopolar recurrente resistente a varios tratamientos con antidepresivos o que desarrollan tolerancia a estos se benefician de los estabilizadores del nimo
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Comparacin entre trastorno lmite y trastorno bipolar II (Gunderson JG, 2001) Trastorno lmite Trastorno bipolar II rasgo
Labilidad del nimo/ impulsividad
Debido a sensibilidad interpersonal Profundos, intensos evocan respuesta emptica Bsqueda de cuidado, busca exclusividad, es sensible al rechazo Autnoma y persistente
Afectos
Patrn de conducta prototpica
Carecen de profundidad, dolor: difcil empatizar Empieza enrgicas actividades por su cuenta, las que deja incompletas y otros las terminan Negacin: ignora realidades indeseables
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Defensas
Estudios de comorbilidad
Zanarini et al: de 520 pacientes hospitalizados con criterio diagnstico para trastorno lmite (DIB-R) , 10% cumpla criterio para trastorno bipolar II (SCID , DSM III R) George et al: de 52 pacientes bipolares (DSM III R), 28,8 % cumpla criterio para trastorno de personalidad en especial trastorno lmite (Personality disorder examination) Estos estudios son con aplicacin de categoras estrechas DSM III R
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Diferencias clnicas entre trastorno lmite y trastorno del espectro ( Silva H, 2004)
Trastorno lmite
Los rasgos son constantes
Trastorno bipolar
Las fases tienen comienzo y trmino
Las manifestaciones clnicas son Las manifestaciones clnicas permanentes tienen comienzo y trmino Se exacerban por factores biogrficos Las exacerbaciones son independientes de factores biogrficoa aunque puede influir el estrs La actividad surge `desde dentro o `desde s mismo Mayor respuesta a frmacos
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