Dossiers d'endocrinologie

86 - SUD DOSSIER N10

Madame D., ge de 50 ans est hospitalise pour douleurs abdominales et vomissements depuis 24 heures
survenant dans un contexte fbrile (temprature 39C).
Les antcdents sont marqus par une tuberculose pulmonaire l'ge de 18 ans. L'interrogatoire retrouve la
notion d'un amaigrissement de 10 kg en quelques mois avec asthnie croissante. La TA est 80/60 mmHg.
L'examen clinique neurologique, cardiaque et pulmonaire est normal.
L'examen cutan retrouve une coloration brune des plis de flexion des coudes et des genoux.
Les examens biologiques sont les suivants
- ionogramme sanguin : Na+ - 120 mmol/I ; K+ : 5,4 mmol/I ; pH : 7,3 ; RA : 15 mmol/I ; cratinine : 140 pmol/I ;
glycmie : 3 mmol/I ; protides : 85 g/l.
- ionogramme urinaire : Na+ : 60 mmol/24 h ; K+ : 5 mmol/24 h.
- ECBU positif E. Coli : 100 000/ml ; radiographie de thorax : squelles de tuberculose au niveau du lobe
suprieur droit.
1. Quel diagnostic voquez-vous ?
2. Quels sont les arguments cliniques et biologiques dcrits dans l'observation en faveur du diagnostic ?
3. Comment confirmez-vous ce diagnostic ?
4. Quel traitement doit tre i nstaur en urgence ? Prcisez les modalits de prescription.
5. Quel traitement faut-il envisager distance ?
6. Quels sont les conseils donner au patient ?

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96 - SUD DOSSIER N10

1.

a" dagnostie

? (15)

Insuffisance surrnalienne aigu...............................................................................................5 (0 si oubli)

Dclenche par une pylonphrite............................................................................................5 (0 si oubli)
Chez une insuffisante surrnalienne (2) chronique (2) priphrique (1) ( maladie d'Addison) ...................5

2 Guets sont 1 argu<nmits cliniques et. brologoques ddits dans Pobsmvatm en tamr du dletic ? ( 20)
i
Pour une maladie d'Addison : .....................................................................................................................1
- antcdents tuberculeux anciens ; ............................................................................................................1
- mlanodermie (1) (insuffisance surrnalienne primitive : ACTH leve) ; ................................................. - amaigrissement (1), asthnie (1) ; ....................................................................................................
Pour l'insuffisance surrnalienne aigu : ....................................................................................................1
- contexte infectieux dclenchant ; ..............................................................................................................1
- douleurs abdominales (1), nauses (1), vomissements (1) ; .....................................................................3
- hypotension artrielle svre ; ...................................................................................................................1
- hyponatrmie ;............................................................................................................................................2
- hyperkalimie ; ..........................................................................................................................................2
- acidose mtabolique ;.................................................................................................................................1
- tendance l'hypoglycmie ; .......................................................................................................................1
- hmoconcentration par dshydratation extracellulaire (hyperprotidmie) ; ...............................................1
- natriurse conserve (1) ; syndrome de perte de sel (1)........................................................ ...................2

3. Comrtwrtt cm M. mz-vn ce diagnostic ? (15)

Ne pas attendre une confirmation en urgence pour traiter. ......................................................2 (0 si oubli)
Confirmation de l'insuffisance surrnalienne chronique : ...........................................................................1
- test au synacthne immdiat (2) : cortisol de base bas (1) ne s'levant pas la stimulation par l'ACTH
exogne (2).............................................................................................
Caractre primitif (1) : ACTH leve ................................................... ...................................................... . 2
Sur maladie d'Addison d'tiologie tuberculeuse : . ......................................................................................1
- radiographie d'abdomen sans prparation voire scanner des surrnales : calcifications surrnaliennes
bilatrales (1), 1 ntradermo-raction la tuberculine (1), radiographie de thorax (1), Bk-Tubages (1)..........4

4. Duel baitentent doit tm btstmr en urgence ? Prcisez les modalits de prescrfpbom (25)
Pose d'une voie d'abord veineuse (1). Restauration volmique par macromolcules (1) (Ex. plasmion IV
500 cc en 20 minutes)...................................................................................................................................2
Glucocorticode (2, 0 si oubli) : hydrocortisone injectable (1)100 mg IV rpter 4 6 fois par 24 heures
(1). .................................................................................................................................................................4
Minralcorticodes (1) actate de dsoxycorticostrone (1)/Syncortirs 10 mg en IM par jour (1). .............3
Rhydratation (2, 0 si oubli) : srum physiologique sod 9 %. (2) - 61/24 h (1)........................................5
Pas de potassium dans la perfusion en urgence (2) (adjonction secondairement en fonction des tracs
ECG et des ionogrammes rpts)...............................................................................................................2
Traitement du facteur dclenchant (2): biantibiothrapie bactricide (1) active sur E. Coli en l'absence de
contre-indications (allergie +++) (1), secondairement adapte l'antibiogramme (1) : ...............................5
- btalactamines (0,5): cphalosporines de 3e gnration : cfotaxime/Claforan par voie parentrale intraveineuse pendant une semaine puis relais per os pendant deux semaines , ........................................0,5
- aminosides IV (0,5). Ex. : gentamycine : 3 ng/kg/j pour les premiers jours ;..........................................0,5
- anticoagulation dose isocoagulante (1) par hparines de bas poids molculaires (NC)........................ 1
Nursing et kinsithrapie.............................................................................................................................1
Surveillance clinique et biologique, tolrance et effica cit du traitement .................................................... 1
132

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S duel traitement faut4i ernrtsager datante ? (10)

Opothrapie substitutive vie...................................................................................................1 (0 si oubli)
Glucocorticode (1) : hydrocortisone (1) : 30 mg/j per os (NC) (20 mg le matin, 10 mg le soir). ...............3
Minralcorticode (1) 9alphafluorocortisone (1) : 50 100 microgrammes/j (NC)...................................... 2
Discuter un traitement antituberculeux (1) si signes de tuberculose volutive (1). ....................................2
Surveillance (1) vie (1). ............................................................................................................................2

6 Quets sont les coneiis donm au patient ? (15)

Port d'une carte d'Adissonienne...............................................................................................2 (0 si oubli)
ducation de la patiente et de son entourage : .......................................................................2 (0 si oubli)
- ne jamais arrter le traitement ; ................................................................................................................1
- interdiction de : rgime dsod, diurtiques, laxatifs ; ..............................................................................1
- augmenter les doses (par 2 3) en cas de stress, infection, intervention chirurgicale ;...........................1
- connatre les signes de dcompensation ;.................................................................................................1
- consulter avant toute nouvelle prise mdicamenteuse ; ................................................. .........................1
- surveillance mdicale rgulire ;
- traitement injectable (si vomissements) disponible au domicile de la patiente (hydrocortisone injectable)-- 1