Dossiers d'endocrinologie

94 - IR2 - DOSSIER N-2

Une femme de 60 ans de 75 kg, 1 m 58, est trouve sans connaissance son domicile par son mari, en fin
de matine. Elle est conduite aux urgences de l'hpital : elle est en coma lger et agit. Elle est ple et couverte de sueur. II n'y a pas de syndrome moteur dficitaire, ni de signes mnings. Les rflexes ostotendineux sont vifs, et les rflexes cutans plantaires sont en extension.
Pression artrielle 140-70 mmHg. Frquence cardiaque : 68/mm. On ne trouve pas d'anomalies des autres
appareils.
L'interrogatoire du mari permet d'apprendre que cette malade est traite pour un diabte et pour une hypertension artrielle. II communique une ordonnance qui remonte quatre jours, car cette femme avait consult son mdecin pour une lombalgie intense invalidante due une lombarthrose connue.
L'ordonnance tait la suivante
- prescriptions dittiques (inchanges)
- (sulfamide hypoglycmiant) : 1 comprim matin et soir (inchang)
- (anti-inflammatoire non strodien) : Voltarne 503 (diclofnac) : 1 comprim 3 fois par jour
- (bta-bloqueur) Avlocardyl R (retard) 1 comprim chaque matin (inchang).
1. Expliquez, en fonction des donnes de l'observation, le mcanisme prsum de cette hypoglycmie.
2. Quelle est votre attitude diagnostique et thrapeutique immdiate (avec la posologie) ?
3. La malade tant revenue la conscience, quelle mesure thrapeutique adoptez-vous pour les 24 heures
suivantes
4. Comment aurait-il t possible de prvenir cet accident
5. Quel sera le traitement du diabte une fois la situation rtablie (sans la posologie) ? Justifiez votre rponse.

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94. I R2 - DOSSIER N2
1. Expliques, en fonctiton des dorr~ss de l'observation, le mcanisme prsum de cette hypogly.
cmie (20)
Interaction "sulfamide hypoglycmiant-Voltarne 50" ( 4),en effet: .........................................._..................4
Les anti-inflammatoires non strodiens, potentialisant l'effet hypoglycmiant des sulfamides .................4
C'est la seule modification thrapeutique chez cette patiente....................................................................4
Il est prcis qu'il n'y a pas eu rduction de son apport alimentaire en hydrates de carbone (4) ; il n'est pas
mentionn d'augmentation de son activit physique.....................................................................................4
L'Avlocardyl Retard (1) a pu jouer un rle dans la non-sensation (1) des signes adrnergiques (1) d'alerte d'hypoglycmie (1) amenant la patiente jusqu'au coma . ..........................................................................4

2 QueOe est votre attitude diagnostique et thrapeutique hrmdiats (avec la posologie) ? (30)
Suspicion d'hypoglycmie (1) sur l'anamnse (1) et la clinique (1)............................................................3
Injection de 40 ml de Glucos 30 % (G30 %) (5) vise diagnostique (2) car le rveil immdiat (2) de la
patiente durant l'injection (2) confirme le diagnostic (2), et aussi vise thrapeutique (2) car le G30 % (2)
permet la remonte en normoglycmie (2). ................................................................................................19
Ds le rveil (2), mise en place d'une perfusion de Glucos 10 % (2) pour maintenir une glycmie (2)
autour de 2 g/I (2) ..........................................................................................................................................8
Commentaire : II est prcis dans l'nonc que le coma est "lger et agit". Cependant, l'examen clinique
est ralis sans mention de difficult particulire. On peut donc supposer que l'injection intraveineuse de
srum glucos est tout fait possible. C'est, de toutes faons, le traitement idal des hypoglycmies sous
sulfamides hypoglycmiants. Si le patient est impiquable, le Glucacon peut tre utilis, mais, si l'hypoglycmie est prolonge comme c'est souvent le cas sous sulfamide hypoglycmiant, son efficacit n'est pas
constante compte tenu de l'puisement des stocks de glycogne hpatique.

3 La malade tant revemm la conscience, quelle mesure thrapeutique adoptez-vous pour les
24 heures rivantes ? (20)
Hospitalisation. ...........................................................................................................................................2
Arrt des AINS.............................................................................................................................................2
Arrt Avlo (2) remplac par cardioslectif (1)..............................................................................................3
Arrt du sulfamide hypoglycmiant. ..........................................................................................2 (0 si oubli)
Perfusion de srum glucos 10 % (2), 2 litres/24 heures (1), apportant 200 g de glucose quotidien (1)......4
Quatre six repas/24h (1) apportant environ 250 g de glucides d'absorption lente (1) par jour. .............2
Surveillance glycmique capillaire toutes les heures (1) pendant 4 heures (1), puis toutes les 2 4 heures.
en fonction de l'volution glycmique (1). .....................................................................................................3
Objectif Gly > 1,5 g/I (1) pour viter toute H (1) ........................................................................................2
4. Cannant ara" i t possibie de prveruir cet acciderrt ? (10)
En diminuant la posologie de sulfamide hypoglycmiant (2), l'introduction du Voltarne (2)..................4
Avec une surveillance glycmique (2) rapproche. ....................................................................................2
L'augmentation de la ration calorique (2) glucidique quotidienne (2) aurait aussi certainement permis de
prvenir l'accident, mais au risque d'une pris e de poids rapide non s ouhaitable chez cette femme ( NC) ...4

S Gurel sera le trmitemsrd du diabte une fois la situation rtablis (saros la posologie) ? .Justine:
votre rponse (20)
Compte tenu de l'obsit (2) (index de masse corporelle = 30 (1)) prsente par la patiente et de l'hypoglycmie (1) survenue sous sulfamide (1), arrt dfinitif des sulfamides (2)................................................7
Rgime hypocalorique (1), excluant les sucres rapides (1). ......................................................................2
En cas d'efficacit insuffisante (1) on pourra envisager la rintroduction d'un traitement mdicamenteux (1)
chez cette patiente, en l'absence de contre-indication (1) (insuffisance rnale (1), insuffisante hpato-cellul aire (1), toute situation d'hypoxie cellulaire (1)) on prfrera les biguanides (1) : le risque d'hypoglycmie
est nul sous biguanides (2) et ils sont prfrables aux sulfamides, de 1 re intention, chez les diabtiques
obses (2)....................................................................................................................................................11
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