Einkommensanfrage

,4OK@ AOK Rheinl.ond/Hambu rg

Die Gesundheitskosse

Sie erreichen uns rund um die

Uhr
an 365 Tagen unter
0211 8791-52120

Absender:
Wulf Zagermann
Ehrenstr. 22
42719 Sotingen
Versichertennum mer:
x319740357

A_OK Rhein land/Hambu rg

40466 Düssetdorf

1. Angaben zu threr person

1.1 Familienstand

r ledig t verheiratetieingetragene Lebenspartnerschaft r venvitwet

ll geschieden l=_J getrennt lebend

O
ö
(o
@
o 1.2lch habe eigene Kinder, Adoptiv-, stief-, oder pfregekinder [] ja -( nein
Hi';l'f]
ffi 1.3 Ehegatten oder Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes

Mein Ehegatte bzw. Lebenspartner ist

I über mich bei der AOK Rheinland/Hamburg familienversichert.

El selbst gesetzlich krankenversichert bei

I nicht gesetzlich krankenversichert.

Bitte ausfüllen, wenn lhr Ehegatte/Lebenspartner nicht gesetzlich krankenversichert und lhr
Familienstand (Punkt 1.1) nicht getrennt lebend ist:

Einnahmen (des Ehegatten/Lebenspartners) brutto, inklusi- I I'l EUR

ve Einmalzahlungen (2. B. Weihnachtsgeld und Urlaubs- monatlich
c{ geld, bitte Nachweise beifügen)
o
o
*lg
to wenn Einkünfte aus selbst- EUR
J\f, - bitte ebenfalls Punkt 4 ausfüllen,
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a0t ständiger Tätigkeit, Gewerbebetrieb, Vermietung oder Verpach-
jährlich
96 tung erzielt werden -
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il.,
oo Anzahl der gemeinsamen unterhaltsberechtigten Kinder
ro lx)
SS
Anzahl der nicht gemeinsamen, unterhaltsberechtigten

ffi Kinder lhres Ehe- oder Lebenspartners

Seite 1/4
 Einmalzahlungen (2. B. Weihnachtsgeld und Urlaubsgeld) llltttt,ll
jährlich
EUR

Abfindungen EUR
],1
jährlich

3.4 Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit/Gewerbebetrieb

(ohne Gründungszuschuss nach § 93 SGB lll oder An-
spruch auf entsprechende Leistungen nach § 16b SGB ll)
jährlich
I i,l EUR

- entsprechend dem letzten Einkommensteuerbescheid, bitte beifügen -

- bitte ebenfalls Punkt 4 ausfüllen -

3.5 Einkünfte aus Kapitalvernrögen

vermindert um die Werbungskosten, aber ohne Abzug des
Sparerfreibetrages
lllllll'll
jährlich
EUR

-.bitte fügen Sie Nachweise (2. B. Einkommensteuerbescheid,

Zinsbescheinigungen, Bestätigung des Steuerberaters) bei -
- bitte ebenfalls Punkt 4 ausfüllen -

3-6 Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung

- bitte fügen Sie Nachweise (2. B. Einkommensteuerbescheid,

EUR
Bestätigung des Steuerberaters, Aufstellung über Einnahmen und
Ausgaben mit entsprechenden Belegen) bei - jäh rlich
- bitte ebenfalls Punkt 4 ausfüllen-
3.7 Sonstige Einkünfte
O
o
(o - bitte fügen Sie aktuelle Nachweise bei -
o

[] Grünorngszuschuss tl unterhalt
tffi
Sozialhilfe Ll Grundsicherungsleistungen tl l,l EUR
rnonatlich

tl l,l EUR
Art der Einnahme monatlich

3.8 Keine eigenen Einnahmen

Mein Lebensunterhalt wird sichergestellt durch

(2. B. Eltern, sonstige Personen) Vorname Name

l\rt und Höhe der Unterstützungsleistung

t-, nur freie Verpflegung und Unterkunft

T
Art der Unterstützungsleistung
lllll,ll
monatlich
EUR

Datum (TTMMJJJJ)
ltl Unterschrift der/des Unterstützenden

Wulf Zagermann, Versichertennummer: X31 9740357 Seite 3/4

 Einkommensanfrage
AOK@ 3:::§,*il,llxff:..'
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0211 8791-52120

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Wulf Zagermann
Ehrenstr. 22
42719 Solingen
Versichertenn um mer:
x31974A357
l

AOK Rheinland/Hamburg
40466 Düsseldorf

1. Angaben zu lhrer Person

1.1 Familienstand

I ledig ff verhei rateUei ngetragene Lebenspartnerschaft venaritwet

i-,r geschieden I getrennt lebend

O
(o
@
1.2lch habe eigene Kinder, Adoptiv-, Stief', oder Pflegekinder I ju -( nein

1.3 Ehegatten oder Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes

[ffi
Mein Ehegatte bzw. Lebenspartner ist

[] über mich bei der AOK Rheinland/Hamburg familienversichert.

E] selbst gesetzlich krankenversichert bei

I nicht gesetzlich krankenversichert'

gesetzrich krankenversichert und lhr
Bitte ausfüilen, wenn rhr Ehegatte/Lebenspartner nicht
Familienstand(Punkt1.1)nichtgetrenntlebendist:
EUR
Einnahmen(desEhegattenilebenspartners)brutto'inklusi-
ve Einmalzahlungen (2. B. Weihnachtsgeld und Urlaubs-
monatlich

N geld, bitte Nachweise beifügen)

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c'3 EUR
lo - bitte ebenfallsPunkt 4 ausfüllen, wenn Einkünfte aus selbst-
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cot ständiger Tätigkeit, Gewerbebetrieb, Vermietung
oder Verpach-
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oo AnzahldergemeinsamenunterhaltsberechtigtenKinder
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Anzahldernichtgemeinsamen,unterhaltsberechtigten

ffi Kinder lhres Ehe- oder Lebenspartners

Seite 1/4
 4. Einkommensteuerbescheid

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn

mindestens einer der folgenden punkte zutrifft.
zielen: sie er-

e Einkünfte einer selbstständigen Tätigkeit bzw.

einem Gewerbebetrieb (punkt 3.4)
. Einkünfte aus Kapitalvermögen (punkt 3.5).
. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (punkt
3.6).

a_] lch mache eine Einkommensteuererkrärung bzw.

bin dazu verpfrichtet.
Der aktuellste mir vorliegende Einkommensteuerbescheid
ist für das Jahr Äu ac
- bitte fügen sie aile seiten Ihres retzten Einkommensteuerbescheides
in Kopie bei _

tl lch bin nicht zur Abgabe einer Einkommensteuererklärung

verpflichtet. Anderweitige Einkom-
mensnachweise und entsprechende Nachweise über die
aktuelle Nichtveranlagung bzw. eine
Nichtveranlagungsbescheinigung sind beigefügt.

5. Kontaktdaten

Wie können wir Sie tagsüber erreichen, damit wir noch offene Fragen schnell
und unkompliziert be-
sprechen können?

Telefon" Mobil.

E-Mail. Fax.

6. Unterschrift

lch versichere, dass sämtliche Angaben der Wahrheit entsprechen. Über alle künftigen Anderungen
werde ich Sie unverzüglich informieren und geeignete Nachweise (2. B. Einkommensteuerbescheid)
vorlegen. Mir ist bekannt, dass unvollständige, verspätete oder unwahre Angaben zu Beitragsnachbe-
rechnungen führen.

Ät4 -u )i 1 rt 1r- 1r4,, *

Datum (TTMMJJJJ) Unterschrift Mitgliedes

Datenschukhinweis
DieDatenwerdenzurErfüllungunsererAufgabennach§2B4Abs. lSatzlNr.3SGBVund§94Abs. ISGBXl zumZweckederBeitrags-
berechnungnach§§227und240SGBVsowie§50Abs.3SGBXl verarbeitet. lhrMitwirkenistnach§60SGBl(oder§99SGBXbei Aus-
kunftspflichten von Angehörigen oder Unterhaltspflichtigen) erforderlich. Fehlende Mitwirkung kann zu einer erhöhten Beitragsberechnung
führen. Empfänger lhrer Daten können im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte oder von uns beauftragte Dienst-
leister (2. B. lT-Dienstleister) sein.

Die mit,,*" gekennzeichneten Angaben sind freiwillig, erlauben uns aber eine schnelle und unbürokratische Kontaktaufnahme mit lhnen bei
Rückfragen und zu allen Belangen der Krankenversicherung. lhr Einverständnis zur Nutzung können Sie ohne nachteilige Folgen jedezeit
mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ein Widerruf berüh( nicht die Rechtmäßigkeit der bisher erfolgten Verarbeitung. lhr Widerrufsrecht
können Sie gegenüber der AOK Rheinland/Hamburg, Kasernenstr. 61, 40213 Düsseldorf, wahrnehmen. Sie können den Widerruf auch per
E-Mail senden an: $1250_VORLAGEN.konstanten.email_widerruf.werte.wert... Allgemeine lnformationen zur Datenverarbeitung und zu lh-
ren Rechten finden Sie unter $1250_VORLAGEN.konstanten.url_datenschutz_formatiert.werte.wert oder stellen wir lhnen auf Wunsch zur
Verfügung. Bei Fragen wenden Sie sich an die AOK Rheinland/Hamburg, Kasernenstr. 6'1, 40213 Düsseldorf, oder unseren Datenschutzbe-
auftragten unter datenschutz@rh.aok.de.

ffi
Wulf Zagermann, Versichertennummer: X31 9740357 Seite 4/4
 2. Angaben zu threr Tätigkeit

[-] selbstständig als

Arbeitsstunden/Woche
Anzahl Beschäftigte:

[--r] Arbeitnehmer I Hausfrau/-mann I Rentenantragsteiler f] Schüler f Student

Ü Beamter I Pensionär [] Rentner I Soziathitfeempfänger

tr
3. Angaben zu lhren Einnahmen

Meine monatlichen Bruttoeinnahmen aus dem Beschäftigungsverhältnis betragen

mehr als
4.837,50 EUR, eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung sowie Versorgungsbezüge
(2. B.
Betriebsrente) beziehe ich nicht.

f] j", weitere Angaben sind deshalb nicht erforderlich I nein, weitere Angaben sind erforderlich

3.1 Renten t)^t \^ic*r

- bitte fügen Sie aktuelle Bescheide bei -
Rente der gesetzlichen Rentenversicherung EUR
(Alters-, Hinterbliebenenrente) monatlich

- Zahlbetrag ohne Beitragszuschuss -

Rente einer ausländischen gesetzlichen Rentenversicherung
monatlich
I
l'l EUR

Sonstige Renten (2. B. Renten von der Unfallversicherung, nach

dem Bundesversorgungsgesetz, aus der Lebensversicherung)
I I'l EUR
monatlich
- Zahlbetrag -
Rentellandabgaberente aus der Alterssicherung der Landwirte
- Zahlbetrag -
lllll'll
monatlich
EUR

3.2 Versorgungsbezüge

- bitte fügen Sie aktuelle Bescheide bei -

B ru tto-Ve rso rg u n g s bezü g e
(2. B. Pensionen, Betriebs- und Zusatzrenten)
lllll,ll
monatlich
EUR

Einmalzahlungen t EUR
jährlich

3.3 Lohn/GehalffDienstbezüge aus unselbstständiger Beschäftigung

- bitte fügen Sie die letzte Lohn-/Gehaltsabrechnung und ggf. einen

Nachweis über die Einmalzahlung/Abfindung bei -

ffi Bruttobezüge lllll'll

monatlich
EUR

Wulf Zagermann, Versichertennummer: X31 9740357 Seite 2/4

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