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NOTA CLÍNICA

Ivermectina como alternativa terapéutica en neurocisticercosis resistente al tratamiento farmacológico convencional

J.A. Diazgranados-Sánchez a , G. Barrios-Arrázola b , J. L. Costa e , J. Burbano-Pabon c , J. Pinzón-Bedoya d

IVERMECTINA COMO ALTERNATIVA TERAPÉUTICA EN NEUROCISTICERCOSIS RESISTENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CONVENCIONAL

Resumen. Introducción. La neurocisticercosis es un problema de salud pública con amplia distribución en el mundo, espe- cialmente en países en vías de desarrollo, y cada vez más creciente en países desarrollados, debido a las altas tasas de inmi- gración. El tratamiento cisticida en neurocisticercosis ha sido controvertido, porque su eficacia es parcial contra formas quís- ticas vesiculares y coloidales ante la persistencia del parásito después de un curso de albendazol o praziquantel, las dos úni- cas opciones terapéuticas disponibles actualmente. La ivermectina es un antiparasitario veterinario y humano de gran efica- cia, seguro, con ocasionales y mínimos efectos colaterales, usada desde hace más de 25 años en endoparasitosis de difícil control, como filariasis, oncocercasis, estrongiloidiasis, etc., y también en ectoparasitosis, como pediculosis capitis y miasis. Actúa en la unión mioneural sobre los receptores en el canal de cloro, aumentando su permeabilidad causando parálisis en gusanos adultos, o por un mecanismo inmune mediado cuando actúa sobre formas inmaduras. Casos clínicos. Se presentan cuatro pacientes tratados previamente con albendazol en forma reiterada con evidencia radiológica, que demuestra la persis- tencia de quistes viables en forma vesicular o coloidal y crisis epilépticas persistentes, a quienes se les suministró ivermecti- na 10 mg/día durante 15 días consecutivos o 10 mg/día por medio durante 30 días, con excelente evolución clínica y radioló- gica. Conclusiones. La ivermectina fue eficaz y careció de eventos adversos al tratar a estos cuatro pacientes resistentes al tratamiento convencional con albendazol y/o praziquantel. [REV NEUROL 2008; 46: 671-4] Palabras clave. Albendazol. Inmune. Ivermectina. Neurocisticercosis. Parásito inmaduro. Resistencia.

INTRODUCCIÓN

La cisticercosis tiene una amplia distribución en el mundo, es- pecialmente en los países en vías de desarrollo, y es cada vez más frecuente en países desarrollados, debido a la alta tasa de inmigración procedente de zonas endémicas [1-3]. La contribución que tiene la cisticercosis humana en las ta- sas de morbilidad y mortalidad es resultado del desarrollo del cisticerco en el sistema nervioso central, lo que frecuentemente causa discapacidad física y, en ocasiones, la muerte, calculada en 50.000 individuos en el mundo anualmente [4]. En Latino- américa el problema es de gran magnitud, puesto que se calcula que hay 75 millones de personas infectadas y 400 millones en riesgo de contraerla [2]. El cuadro clínico en la neurocisticercosis depende de la can- tidad, localización y estadio evolutivo del parásito; la forma de presentación más común es la epilepsia de inicio tardío, que constituye la primera causa de epilepsia sintomática en el mun- do [1]. También se presenta como síndrome de hipertensión en- docraneal, habitualmente producido por hidrocefalia o meningi- tis y déficit neurológico focal [3-5]. Los factores que se deben tener en cuenta en la decisión tera- péutica incluyen la localización anatómica, el estadio evolutivo, la cantidad de quistes, el grado de inflamación asociados y la

Aceptado tras revisión externa: 16.04.08.

a Centro Médico Imbanaco. b Centro Médico de Cali. c Resonancia de Occi- dente. d Universidad Libre Seccional Cali. Cali, Colombia. e Psychophysical Rehab & Recovery. Hospital of Erie. Erie, PA, EE. UU.

Correspondencia: Dr. Jesús Alberto Diazgranados. Centro Médico Imbanaco. Carrera 38A, n.º 5A-100. Torre A, consultorio 807. Cali, Colombia. E-mail:

jesus.diazgranados@imbanaco.com.co

Los autores declaran no haber recibido apoyo financiero alguno para la rea- lización de este artículo.

© 2008, REVISTA DE NEUROLOGÍA

gravedad de los síntomas. Frecuentemente, la presencia de múl- tiples quistes en diferentes localizaciones y en varios estadios evolutivos tiende a dificultar esta decisión. Un tratamiento efec- tivo es complicado, debido a que por sí mismo inicia en el hués- ped una respuesta inflamatoria que puede tener por resultado un deterioro de la condición neurológica de los pacientes [6-8]. La terapéutica con fármacos se introdujo a partir de 1979 con praziquantel, y en 1987 con albendazol, los cuales, por es- tudios de metaanálisis, han demostrado su efectividad en la re- solución de los quistes vesiculares y coloidales del cisticerco, disminución de la recurrencia de convulsiones en pacientes con quiste coloidal y reducción de las crisis generalizadas en pa- cientes con neurocisticercosis vesicular [9]. Se ha establecido que el tratamiento antiparasitario mata del 60 al 80% de los quistes viables, y las lesiones con aumento de la captación se resuelven solas entre el 70 y el 75% de los casos, pero el tratamiento cisti- cida lleva a una más rápida resolución radiológica [2], con dis- minución en la frecuencia de las crisis convulsivas [9,10]. Su utilidad se ha demostrado especialmente en el tratamiento de neurocisticercosis intraparenquimatosas y en formas subaracnoi- deas [9,11]. A pesar de la abundante bibliografía sobre el tema, muchas preguntas permanecen sin respuesta, incluyendo el papel de la terapia antiparasitaria y su potencial a largo plazo en el control y eliminación de la enfermedad en condiciones de campo des- pués de una intervención activa [2,12]. Esto demuestra la nece- sidad de encontrar alternativas terapéuticas, bien sea con mejo- res medicamentos o combinaciones de ellos [9]. La ivermecti- na es un antiparasitario veterinario y humano de gran eficacia, seguro, con ocasionales y/o mínimos efectos colaterales e in- deseados; desde hace más de 25 años se ha usado ampliamen- te en el mundo para tratar parasitosis de difícil control, como la filariasis, la oncocercasis, la estrongiloidiasis, etc., así como también en ectoparásitos, como la pediculosis capitis y la mia-

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sis, tanto en pacientes inmuno- competentes como inmunode- primidos [13-16]. Los mecanismos de acción conocidos atribuidos a la iver- mectina son:

– Actúa como agonista de áci- do γ-aminobutírico (GABA). – Estimula la liberación presi- náptica de GABA. – Potencia la unión de GABA a su receptor.

En los nematodos y ácaros, in- terfiere la transmisión de las se- ñales nerviosas por activación de canales de cloro dependien- tes de glutamato o GABA, ge- nerando hiperpolarización y, consecuentemente, parálisis tó- nica. Otra forma de acción de- mostrada especialmente contra las formas inmaduras de la on- cocercasis y la filariasis linfáti- ca es la modulación de la res- puesta inmune del huésped con-

J.A. DIAZGRANADOS-SÁNCHEZ, ET AL sis, tanto en pacientes inmuno- competentes como inmunode- primidos [13-16]. Los mecanismos

Figura 1. Caso 1: secuencia axial en T 1 que muestra lesiones quísticas y ampliación de la cisura interhe- misférica anterior y de la cisura de Silvio izquierda des- pués de recibir tratamiento con albendazol en tres ocasiones. Las lesiones semejan la variedad racemo- sa de la neurocisticercosis.

J.A. DIAZGRANADOS-SÁNCHEZ, ET AL sis, tanto en pacientes inmuno- competentes como inmunode- primidos [13-16]. Los mecanismos

Figura 2. Caso 1: secuencia axial en T 1 con gadolinio en la que se aprecia la desaparición de las lesiones en las cisuras interhemisférica anterior y de Silvio, tres meses después del tratamiento con ivermectina.

tra el parásito [17-20]. No exis- ten estudios que demuestren su utilidad en el tratamiento contra trematodos y cestodos [15,16]. Queremos mostrar cuatro casos de pacientes con neurocisti- cercosis, tratados en forma reiterada con albendazol y/o prazi- quantel en dosis y tiempo recomendados, quienes no tuvieron respuesta a este tratamiento convencional, ni desde el punto de vista clínico ni radiológico, razón por la cual se les instauró trata- miento con ivermectina en dosis variables, pero dentro del rango terapéutico recomendado de 50 a 400 μg/kg de peso por dosis [15], quienes presentaron una excelente y rápida respuesta a esta terapéutica, sin efectos indeseados y con gran mejoría en su cali- dad de vida a los pocos días de haber iniciado el tratamiento.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1. Varón de 44 años que en julio de 2004 presenta convulsión tonico- clónica generalizada, primer episodio; las imágenes de resonancia magnéti- ca (RM) en su secuencia T 1 con gadolinio muestran lesión quística del cisti- cerco cerca de la cisura de Silvio en el lado izquierdo, con captación anular del contraste. Se le inicia terapia cisticida con albendazol, 600 mg/día du- rante 17 días, y anticonvulsionante con ácido valproico, 1.500 mg/día. Con

Caso 2. Varón de 69 años que en marzo de 2006 presenta episodio convulsi- vo focal con generalización secundaria. La RM cerebral muestra, en se- cuencias T 1 y FLAIR, lesión frontal derecha quística con captación anular del contraste y edema vasogénico. Se le inicia tratamiento anticonvulsio- nante con ácido valproico, 1.500 mg/día, y cisticida con albendazol, 1.000 mg/día durante 15 días, con mejoría transitoria de las crisis epilépticas, las cuales recurren a los cuatro meses después del tratamiento. Un nueva RM muestra la persistencia de lesión frontal y una nueva occipital en estadio co- loidal, que llevan a un nuevo curso de albendazol, 1.000 mg/día durante 15 días, sin disminución en la frecuencia de las crisis convulsivas y persisten- cia de las lesiones frontal, occipital y aparición de otra nueva lesión frontal izquierda. Se inicia un tercer curso de tratamiento con albendazol durante 15 días, sin mejoría; por el contrario, el paciente se torna apático, indiferen- te, su pensamiento es lento, con pérdida subjetiva de memoria, cansancio fácil y persistencia de crisis epilépticas. En enero de 2007, después de tres ciclos de tratamiento con albendazol y falta de mejoría tanto clínica como imaginológica (Fig. 3), se decide iniciar tratamiento con ivermectina, 10 mg tres veces por semana durante un mes. Rápidamente el paciente siente me- joría de su condición general, desaparecen las convulsiones, recupera la energía, mejora la concentración, la memoria y se reincorpora a su actividad laboral. Tres meses después, una nueva RM muestra la resolución de las le- siones (Fig. 4). Hasta la fecha el paciente ha permanecido asintomático.

este esquema de tratamiento, el paciente clínicamente no mejora, ya que hay persistencia de crisis convulsivas, por lo menos una vez al mes. Se le vuelve a estudiar con RM en 2005, y se muestra la persistencia de las imá- genes de cisticercosis de tipo racemoso, razón suficiente para dar un segun- do ciclo de albendazol, 600 mg/día durante 10 días, sin mejoría y con recu- rrencia de crisis epilépticas, las cuales se incrementan en 2006 a una fre- cuencia mínima de dos episodios al mes. Se le adiciona difenilhidantoína,

Caso 3. Mujer de 45 años que consulta a urgencias por vértigo, vómito y ataxia, y en el examen físico presenta edema de la papila óptica. Se le reali- za RM de cerebro y se le encuentra en el IV ventrículo un quiste que capta el medio de contraste en forma anular y con efecto de válvula sobre el dre- naje del líquido cefalorraquídeo, hallazgos sugestivos de neurocisticercosis. Se le trata con albendazol durante 15 días en dosis de 15 mg/kg/día, sin evi- dencia de mejoría. Dos meses después, los síntomas y signos persisten, y

Caso 4. Varón de 37 años que en 1990, a la edad de 20 años, presenta un

300

mg/día, más un tercer ciclo de albendazol, 600 mg/día durante 30 días,

nuevas imágenes por RM continúan mostrando una lesión de iguales carac-

sin mejoría. En febrero de 2007, previas imágenes de RM, que continúan mostrando la presencia del neurocisticerco de tipo racemoso (Fig. 1), se de- cide dar ivermectina, 10 mg/día durante 15 días. Después de la primera se- mana de tratamiento, hay una notoria recuperación del estado general y las crisis desaparecen por completo hasta la fecha. Los exámenes de laborato- rio clínico después del tratamiento no presentan ningún tipo de alteración hematológica, hepática, o renal. La RM cerebral de junio de 2007 (Fig. 2) muestra la desaparición total de las lesiones.

terísticas. Se realiza un nuevo ciclo de tratamiento con albendazol e iver- mectina, 10 mg/día durante 15 días. En un nuevo control clínico a los tres meses, se encuentra a la paciente asintomática, en buenas condiciones, y las imágenes por RM muestran la desaparición de la lesión quística intraventri- cular. Hasta la fecha ha permanecido estable.

cuadro convulsivo focal con anartria y movimientos tonicoclónicos del

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IVERMECTINA EN NEUROCISTICERCOSIS

IVERMECTINA EN NEUROCISTICERCOSIS Figura 3. Caso 2: secuencia axial con gadolinio que muestra la presencia de

Figura 3. Caso 2: secuencia axial con gadolinio que muestra la presencia de lesiones quísticas con capta- ción anular del contraste y edema vasogénico en el lóbulo frontal derecho. Hay hidrocefalia leve.

IVERMECTINA EN NEUROCISTICERCOSIS Figura 3. Caso 2: secuencia axial con gadolinio que muestra la presencia de

Figura 4. Caso 2: secuencia axial con gadolinio, des- pués del tratamiento con ivermectina, que muestra la desaparición total de las lesiones quísticas y el ede- ma circundante en los lóbulos frontales.

en aquellos pacientes que no responden al tratamiento con- vencional con albendazol y/o praziquantel; además, a diferen- cia de ellos, los pacientes trata- dos con ivermectina no presen- taron ningún tipo de deterioro clínico y las imágenes de RM realizadas dos y tres meses des- pués del tratamiento muestran la desaparición de la cisticerco- sis cerebral, lo que se asoció a una disminución drástica en la frecuencia de las crisis convul- sivas a pesar de no modificar el esquema de tratamiento anti- convulsionante. Otra característica importan- te en nuestros pacientes fue la rápida recuperación de su con- dición normal y la pronta rein-

serción a una vida familiar, so- cial y laboral previas. Hasta la fecha no existen es-

tudios que muestren la utilidad de la ivermectina en el trata- miento de la teniasis ni contra sus formas inmaduras, bien sean larvas o quistes, probablemente por su reconocida falta de efica- cia contra cestodos. Es bien conocido que la ivermectina tiene un máximo efecto contra formas inmaduras en la filariasis linfá- tica y en oncocercasis (microfilariasis), donde su acción, de- mostrada por diferentes estudios, consiste en modular la res- puesta inmune del huésped, tanto de tipo celular como humoral, que está previamente deprimida en los individuos infectados [17-22], no por los mecanismos tradicionales conocidos, como ocurre en nematodos adultos y ácaros, donde interfiere las seña- les nerviosas estimulando la acción gabérgica o glutamatérgica, que actúan sobre receptores del canal de cloro y producen un in- cremento en su permeabilidad, o por un efecto directo en la con- ductancia a este ion en aquellos sitios donde no hay receptores para GABA, produciendo en ambos casos su parálisis. Por otra parte, se sabe que tempranamente, en el curso de la infección por el cisticerco, la mayoría de las larvas son destruidas espon- táneamente por la respuesta inmune del huésped, y las que lo- gran evadirla van a constituirse en quistes viables protegidos por la barrera hematoencefálica [2] y/o por el desarrollo de tole- rancia inmune en el huésped [23]. Pensamos que un mecanismo inmunológico media la respuesta en la destrucción del quiste del cisticerco en el estadio vesicular o coloidal. Esta tesis se re- fuerza por el hecho bien conocido de que los receptores para GABA en el huésped no sólo se localizan en el sistema nervio- so central, sino que se encuentran en múltiples tejidos periféri- cos [24], entre ellos los linfocitos, y modulan la respuesta inmu- nológica [25], lo que daría apoyo a este tipo de acciones de la ivermectina. Con estos hallazgos pretendemos que la comunidad cien- tífica interesada en este tema profundice esta posibilidad tera- péutica con el objetivo de determinar si podremos ofrecer una nueva alternativa en un problema tan extendido con sólo dos opciones de tratamiento farmacológico disponibles, con efica- cia limitada y no indicada en todas las formas de presenta-

miembro superior derecho. Una tomografía computarizada muestra una imagen quística frontoparietal izquierda, con edema perilesional, lo que lle- va a diagnosticar neurocisticercosis. Se le da tratamiento anticonvulsionan- te con carbamacepina y antiparasitario con albendazol, 800 mg/día durante tres semanas. El paciente, durante el tratamiento, desarrolla un extenso ede- ma cerebral con afasia y hemiparesia derecha, que mejoran con la adición de esteroides; sin embargo, el paciente reincide periódicamente en crisis convulsivas focales hasta 1993, período durante el cual recibe tratamiento con dosis plenas con praziquantel y albendazol en dos ocasiones más, solos y en combinación, sin obtener mejoría de las crisis. Sucesivas imágenes muestran que el parásito no logra erradicarse totalmente. Ante esta tórpida evolución, en 1993 se le trata con ivermectina, medicación que el paciente toma en pocas dosis y en forma irregular; sin embargo, clínicamente mejo- ra, puesto que las crisis convulsivas desaparecen, lo que permite la reduc- ción gradual del anticonvulsionante, con su retirada definitiva en 1996. El paciente desarrolla una vida normal hasta finales de 2005, cuando nueva- mente presenta dificultad para hablar y movimientos del miembro superior derecho, sin afectación del estado de conciencia. El electroencefalograma muestra actividad paroxística frontal izquierda, y el estudio de imágenes por RM nuevamente muestra lesión quística frontal posterior izquierda en la misma localización anatómica descrita en los años anteriores. Se le reinicia tratamiento anticonvulsionante con difenilhidantoína, 300 mg/día, y trata- miento antiparasitario con albendazol, 800 mg/día durante 15 días, con me- joría clínica y radiológica; sin embargo, en abril de 2007 vuelve a convul- sionar y una nueva RM muestra el mismo quiste rodeado por edema cere- bral. Se le inicia ivermectina, 10 mg/día durante un mes, dada la gran difi- cultad previa en la erradicación del parásito. El paciente manifiesta mejoría notoria de su condición a partir del décimo día, y evoluciona en forma satis- factoria clínica y radiológicamente. Hasta la fecha ha permanecido asinto- mático tomando sólo el anticonvulsionante.

DISCUSIÓN

Los resultados en los casos previamente descritos muestran que la ivermectina, un compuesto ampliamente usado en el mundo como antiparasitario humano, con gran eficacia y mínimos o es- casos efectos indeseados, parece ser una excelente alternativa terapéutica en el manejo de la neurocisticercosis, especialmente

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ción. Somos conscientes de que la aproximación más racional a la teniasis y cisticercosis es la prevención, la cual debe cons- tituirse en un foco primario de salud pública en países en vías de desarrollo [5]. Es así como en algunas naciones se realizan esfuerzos para eliminar esta enfermedad, bien sea a través de

tratar con antiparasitarios a poblaciones endémicas, y/o desa- rrollando vacunas y mejorando las medidas higiénicas [26]. Sin embargo, a pesar de implementarse estas medidas, aún no hay evidencias que demuestren un control de la infección en humanos [2].

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IVERMECTIN AS A THERAPEUTIC ALTERNATIVE IN NEUROCYSTICERCOSIS THAT IS RESISTANT TO CONVENTIONAL PHARMACOLOGICAL TREATMENT

Summary. Introduction. Neurocysticercosis is a public health problem that can be found in many parts of the world, especially in developing countries, and today’s high rates of immigration are making it increasingly more common in developed countries. Cysticidal treatment of neurocysticercosis is a controversial issue because it is only partially effective against vesicular and colloidal-shaped cysts when the parasite persists after a course of albendazole or praziquantel, the only two therapeutic options that are currently available. Ivermectin is a very effective, safe veterinary and human antiparasitic drug, with occasional very mild side effects. It has been used for over 25 years in cases of endoparasitosis that do not respond well to treatment, such as filariasis, oncocerciasis, strongyloidiasis, etc. and also in ectoparasitoses, such as pediculolsis capitis and myasis. It acts in the myoneural junction on the receptors in the chloride channel by increasing their permeability and causing paralysis in adult worms or by a mediated immune mechanism when it acts on immature forms. Case reports. We report the cases of four patients who were previously treated with albendazole reiteratively with radiological evidence, which shows the persistence of viable vesicular or colloidal-shaped cysts. These patients were given 10 mg/day of ivermectin for 15 consecutive days or 10 mg/day as an average for 30 days, with excellent clinical and radiological progress. Conclusions. Ivermectin was effective and did not give rise to any side effects when used to treat these four patients, who were resistant to conventional treatment with albendazole and/or praziquantel. [REV NEUROL 2008; 46: 671-4] Key words. Albendazole. Immature-parasite. Immunology. Ivermectin. Neurocysticercosis. Resistance.

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