GUAS DIAGNSTICAS DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

6. FRACTURAS DE LAS EXTREMIDADES

DEFINICIN DE FRACTURA: Ruptura estructural de la continuidad del hueso. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA: Factores de riesgo: viajes a gran velocidad, edad (ms de 50 aos), trabajar en industrias complejas con mnimo entrenamiento, cadas, accidentes automovilsticos, deporte de contacto y actividades deportivas alto rendimiento, metstasis sea y osteoporosis hereditaria y adquirida. Incidencia: 22.8 fracturas por 1,000 habitantes por ao, las fracturas ms frecuentes entre los adultos mayores son las del antebrazo, costilla y cadera. Una tercera parte de los pacientes fracturados requieren hospitalizacin. CLASIFICACIN: Localizacin: diafisiaria, metafisiaria, epifisiaria o intrarticular. Extensin: completa o incompleta. Configuracin: tranversal, oblicua o en espiral. Relacin de los fragmentos entre s no desplazada, desplazada, cabalgada o impactada. Relacin de la fractura con el ambiente externo: cerrada o abierta. Complicaciones: complicada o no complicada. Tambin se le ha clasificado como fractura simple, complicada, conminuta y tallo verde. CUADRO CLNICO: Dolor localizado, agravado con los movimientos y limitacin del movimiento funcional; tumefaccin, deformidad, acortamiento de la extremidad, y equimsis. LABORATORIO: GABINETE: Radiografas anteroposterior y lateral, en ocasiones se requieren oblicuas especiales, tomografas y resonancias magnticas. CRITERIOS DIAGNSTICOS: Mecanismo de lesin, evidencia clnica y radiogrfica. POSIBLES COMPLICACIONES: Las complicaciones ocurren en una pequea proporcin de las fracturas; estas complicaciones, pueden ser por la misma fractura o como resultado de la lesin de los tejidos blandos. Complicaciones Tempranas: Infeccin de tejidos blandos o hueso, lesin de grandes vasos sndrome compartamental, embolia grasa, complicaciones neurolgicas: lesin del nervio perifrico; lceras de decbito por inmovilidad prolongado en el paciente politraumatizado mayor. Complicaciones Tardias: falta de consolidacin; consolidacin defectuosa o consolidacin retardada o seudoartrosis, necrosis avascular, osteomielitis crnica, osteoartritis postraumtica, osoficacin postraumtica, refractura, distrofia simptica refleja, rigidez articular y atrofia muscular. TRATAMIENTO: Los fines especficos del tratamiento de una fractura son: aliviar el dolor, obtener y mantener una posicin satisfactoria de los fragmentos seos (mediante un sistema dinmico o esttico, sistema dinmico, frulas de yesos y clavos centromedulares inducen la consolidacin secundaria con la formacin del callo seo; sistema esttico protege al foco de fractura del estrs, los extremos seos de la fractura se mantienen mediante compresin y no hay movimiento en el foco de fractura. Los dispositivos estticos originan una consolidacin sea primaria sin la formacin de callo seo), restablecer la funcin ptima del individuo y no slo en el miembro fracturado.

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FARMACOLGICO: analgsicos, ibuprofeno, 200-400 mg por da, ketorolaco, acetaminofen 500 mg cada 6 horas. QUIRRGICO: Est indicada en las siguientes situaciones: cuando la reduccin cerrada mediante maniobras es imposible, fracturas desplazadas por avulsin, fracturas intrarticulares, fracturas inestables por ejemplo las intertroncantricas del fmur, los huesos del antebrazo y falanges, cuando existe simultneamente una lesin vascular y fracturas patolgicas. Se usan diferentes dispositivos para el manejo quirrgico de las fracturas: dispositivos de fijacin: clavo y vstagos intramedulares, son dispositivos dinmicos o de reparticin de cargas que permiten la formacin de callo y una consolidacin sea secundaria relativamente rpida. Un enclavado intramedular consigue una buena fijacin y permite la movilizacin precoz de las articulaciones distal y proximal. Estos dispositivos se usan frecuentemente en las fracturas de difisis femoral y tibia y ocasionalmente en las de difisis humeral. Placas de compresin se utilizan ms frecuentemente en extremidades superiores, particularmente cbito y radio. Se produce una consolidacin sea primaria debido a la rigidez de la fijacin, compresin en el foco de fractura y reduccin anatmica. Como la consolidacin sea primaria es un proceso de consolidacin lento, la fijacin mediante placa compresin requiere de un largo periodo de descarga (3 meses) para evitar el fracaso. Antes de la consolidacin todo el peso lo soporta una carga cclica temprana, habitualmente se necesita un soporte secundario del foco de fractura, como puede ser una frula o molde de yeso. Clavos, tornillos, agujas, proporcionan una inmovilizacin parcial del foco de fractura, pueden tener rosca (tornillos) o no tenerlas ( agujas de Kirschner y clavos), son dispositivos dinmicos que permiten pequeos movimientos del foco de fractura y por ello, una consolidacin sea secundaria, pueden utilizarse en forma independiente o con otro dispositivo de fijacin como son las frulas para conseguir una inmovilizacin posterior, se usan frecuentemente en fracturas de tobillo, rtula, metacarpianos y olecrann. Tornillos de compresin, comprimen los fragmentos seos. La parte lisa del tornillo atraviesa el foco de fractura, y la porcin con rosca se extiende hasta la parte distal o lateral de la fractura. Cuando se aprieta el tornillo los fragmentos se comprimen. Este es un dispositivo de reparticin de cargas dinmico, y por eso con frecuencia se debe de retrasar la carga se utiliza para tratar fracturas de la meseta tibial. Tornillo y placa deslizante de cadera, este es un dispositivo utilizado en las fracturas proximales de fmur. Un tornillo deslizante es un dispositivo dinmico, se suele utilizar en fracturas intertrocantricas de fmur. Debido a la conminucin del foco de fractura, es difcil conseguir una fijacin rgida. Tambin se usa para fracturas subcapitales del cuello femoral. Fijador externo mantiene la alineacin y longitud de la fractura y permite la movilizacin del paciente. Los clavos se colocan proximal y distal a la fractura y se unen externamente para conseguir la estabilizacin del foco de fractura, se utiliza en fracturas abiertas, con dao extenso de partes blandas, se puede utilizar en cualquier hueso largo del cuerpo. REHABILITACIN: Una cuestin importante para el mdico es saber cundo una fractura ha consolidado lo suficiente para permitir las actividades normales de la vida diaria. La evaluacin clnica, radiogrfica y la experiencia con respecto al tiempo que tarda en consolidar cada fractura siguen siendo las base para la evaluacin de este aspecto. El objetivo del tratamiento de la fractura que ha consolidado es restaurar la funcin mecnica del hueso, es decir, su capacidad para soportar carga y mantener la funcin articular.

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Antes de ingresar al paciente a un programa de rehabilitacin, deben de practicarse evaluaciones que no se contemplan en la historia clnica y examen fsico de rutina por ejemplo, nivel funcional, desempeo de actividades en casa, podr utilizarse el ndice de Bartell que es un instrumento de medicin funcional la cual utiliza un sistema de marcacin numrica que es usado para evaluar 10 actividades de la vida diaria. La determinacin del dficit funcional ayuda a planear las actividades de terapia fsica y ocupacional y las necesidades de ayudas auxiliares. El programa de rehabilitacin tambin depender si la fractura requiri manipulacin y reduccin cerrada o reduccin abierta con fijacin interna por lo que es indispensable la comunicacin con el equipo de ortopedia. Medidas preventivas despus de la inmovilizacin: mantener el rango de movimiento de las articulaciones que no estn inmovilizadas, mantener elevada la extremidad afectada, prevenir la atrofia muscular y la debilidad mediante ejercicios isomtricos y de resistencia, restaurar la funcin: ambulacin, actividades de la vida diaria y laboral: prevenir complicaciones como: trombosis profunda, a travs de ejercicios activos de pie y tobillo, y el uso de vendaje o medias elsticas; neumona, mediante ejercicios de respiracin profunda; lceras de decbito, evitando presin en las prominencias seas. Los problemas ms comunes despus de la fractura son: dolor, edema, rigidez, limitacin funcional de la articulacin, atrofia por desuso deficiencia en las actividades de la vida diaria, osteoporosis por desuso. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN LAS FRACTURAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES: Disminuir el dolor residual, controlar el edema; incrementar el rango de movimiento, mejorar la fuerza muscular y actividades bimanuales , preservar y restaurar la funcin. El armamento teraputico incluye; la aplicacin calor superficial o profundo, masaje, ortesis y ejercicio teraputico. CALOR: Antes de iniciar el programa de ejercicio se aplica calor local, con el objetivo de reducir el espasmo muscular, rigidez articular, dolor y incrementar la extensibilidad de las fibras de colgeno, el calor puede obtenerse mediante; compresas hmedo caliente, lmpara de rayos infrarrojos, tina de hidromasaje (hidroterapia) que es de mayor utilidad porque facilita la movilizacin articular y reduce el edema, bao de parafina til en las contracturas de la mano; baos de contraste, reduce el edema y es de utilidad en la distrofia simptica refleja diatermia de onda corta, calor profundo, su mayor utilidad es en articulaciones mayores siempre y cuando no tengan material de sntesis o implantes. Ultrasonido tiene doble efecto; incrementa la extensibilidad de las fibras de colgena y calor profundo, til en cpsulas articulares, ligamentos y tendones musculares. MASAJE: Masaje retrogrado para reducir el edema, masaje de friccin disminuye las adherencias musculares de la mano. ORTSIS: Las frulas estticas de proteccin pueden ser usadas para mantener la articulacin en una posicin especfica y extensin progresiva con el objeto de mejorar el rango de movimiento, las frulas dinmicas permiten la aplicacin de fuerzas de cargas bajas durante la extensin.

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EJERCICIO TERAPUTICO: Ejercicio pasivo, se usa para prevenir rigidez y contractura articular en msculos muy dbiles o para prevenir substitucin durante el movimiento. Movimiento pasivo continuo, disminuye la rigidez articular y facilita la regeneracin del cartlago articular. Ejercicios activo asistidos y activos libres son tiles para mantener el rango de movimiento, la coordinacin y fuerza muscular, ejercicios de resistencia progresiva para fortalecimiento muscular. TERAPIA OCUPACIONAL: Aplica actividades con intencin dirigidas a mejorar el rango de movimiento, fuerza muscular, coordinacin de la extremidad superior, reentrenamiento de actividades de higiene, vestido, alimentacin y de recreacin. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO EN LAS FRACTURAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES: Disminucin del dolor y edema, aumentar o conservar el rango de movimiento de la cadera, rodilla, tobillo y pie, mejorar la fuerza muscular, mejorar el balance y transferencias, normalizar los patrones de marcha. Modalidades de tratamiento similar a las fracturas de extremidades superiores, tanque teraputico (Hidroterapia) que ayuda a mejorar la capacidad de soportar la carga en la extremidad al caminar en el tanque. Electroterapia; corrientes analgsicas para reducir el dolor y espasmo muscular y las corrientes rusas para mejorar la fuerza muscular. EJERCICIOS: Igual al de las extremidades superiores, ejercicios de fortalecimiento, incrementan la cantidad de fuerza muscular son de varios tipos: isomtricos, isotnicos, ejercicios de fortalecimiento que se prescriben en la fase final de la rehabilitacin; isocinticos (se necesita una mquina), ejercicios de cadena cerrada, (ejemplo ponerse en cuclillas), ejercicios de cadena abierta (flexiones de pierna) ejercicio pliomtrico (saltar), ejercicios funcionales especficos: marcha en diferentes superficies, rampas, subir y bajar escalones. Los pacientes jvenes con inmovilizacin muy corta y que no tienen complicaciones no necesitan un programa de rehabilitacin formal. PSICOLGICO: Terapia de apoyo psicolgico para reducir ansiedad, miedo y depresin en los pacientes politraumatizados.

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ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE EXTREMIDADES

Paciente con fractura consolidada?

Valoracin clnica y radiolgica

SI

cumple criterios de consolidacin?

NO

Alteracin en el nivel

NO

Referir a Ortopedia

SI

Alta

Terapia Fsica Terapia Ocupacional P i l

Revaloracin

SI

Mejora?

NO

ALTA Reingresa a terapias

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BIBLIOGRAFA

1. StanleyHoppenfeld & Vasantha L Murthy, Treatment and Rehabilitation of Fractures. Lippincott Williams & Wilkins 2001. 2. Metha AJ. Rehabilitation of fracture, Physical Medicine and Rehabilitatiton: 1995: 9(1)2-10. 3. Kumar NV. Fracture Bracing, Physical Medicine and Rehabilitation; 1995:9(1)11-28. 4. Delce JC. Fractures and dislocations of the hip in. Rockwood CA Jr, Gren DP. Bucholz RW eds Fractures in adults. Vo2. 3rd ed Philadelphia: J.B Lippincott, 1991 pp 1481-1651. 5. Uhthoff KH. Fracture healing. IN: Gustillo BR. Fractures and dislocations. St Louis. MO: Mosby, 1993. pp45-74.

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