GZ SPMS

sntate public i management sanitar
Georgeta Zanoschi
EDIT DAN IAI, 2003
SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR
GEORGETA ZANOSCHI
EDIT DAN Iai, 2003
EDIT DAN este acreditat de CONSILIUL NAIONAL AL CERCETRII TIINIFICE

DIN NVMNTUL SUPERIOR
Refereni tiinifici: Prof. dr. Aurel Ivan Prof. dr. Viorica Gavt
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Tehnoredactare computerizat: Olteanu tefan coban Ioan
ISBN
CUPRINS
CAPITOLUL 1 ................................................................................................................6
INTRODUCERE N SNTATEA PUBLIC. ..............................................................................6 DEFINIII. ISTORIC. SCOP. OBIECTIVE. METODE .................................................................6 1.1. Definiii date Sntii Publice ..................................................................................6 1.2. Sntatea Public. Istoric ..........................................................................................6 1.3. Sntatea Public. Scop .............................................................................................9 1.4. Sntatea Public. Coninut (domeniile principale ale sntii publice).............10
CAPITOLUL 2 ..............................................................................................................12
SNTATE I BOAL; STAREA DE SNTATE A POPULAIEI. INDICATORI DE MSURARE A STRII DE SNTATE A POPULAIEI ....................................................................................12 2.1. Definiia sntii i a strii de boal ......................................................................12 2.2 Factorii care influeneaz starea de sntate a populaiei (Determinanii strii de sntate a populaiei modelul Dever) ..........................................................................16
2.2.1. Stilul de via.................................................................................................................. 19 2.2.2. Consumul abuziv de alcool ............................................................................................ 21 2.2.3. Fumatul .......................................................................................................................... 21 2.2.4. Consumul de droguri...................................................................................................... 23 2.2.5. Stresul............................................................................................................................. 25
2.3. Msurarea strii de sntate a populaiei ...............................................................26

2.3.1. Indicatori de msurare a strii de sntate a populaiei.................................................. 31 2.3.2. Ali indicatori utilizai n msurarea strii de sntatea a populaiei.............................. 33
CAPITOLUL 3 ..............................................................................................................48
MORBIDITATEA ....................................................................................................................48 3.1. Morbiditatea definiie, scop, tipuri de morbiditate ...............................................48 3.2. Sursa de informaii pentru studiul morbiditii, este reprezentat de:...................49 3.3. Incidena ...................................................................................................................50
3.3.1. Incidena general (anual global)................................................................................ 51 3.3.2. Ponderea (structura) cazurilor noi de mbolnvire printr-o anumit cauz.................... 51 3.3.3. Incidena specific poate fi calculat: ............................................................................ 51 3.3.4. Evoluia principalelor cauze de morbiditate n Romnia ............................................... 52 3.3.5. Densitatea incidenei ...................................................................................................... 53 3.3.6. Incidena cumulativ ...................................................................................................... 54
3.4. Prevalena .................................................................................................................56

3.4.1. Prevalena de moment .................................................................................................... 56 3.4.2. Prevalena general i specific...................................................................................... 57 3.4.3. Echilibrul epidemiologic ntre inciden prevalen. .................................................. 58
3.5. Morbiditatea spitalizat ............................................................................................60 3.6. Morbiditatea individual (pe contingente) ..............................................................61 3.7. Consecinele morbiditii..........................................................................................62
CAPITOLUL 4 ..............................................................................................................64
STUDII EPIDEMIOLOGICE .....................................................................................................64 4.1. Noiuni de baz utilizate n epidemiologie...............................................................64 4.2. Studii epidemiologice. Clasificare............................................................................65 4.3. Studii epidemiologice................................................................................................66
4.3.1. Caracteristicile personale ............................................................................................... 67 4.3.2. Caracteristicile spaiale (geografice sau de loc) ............................................................. 69 4.3.3. Caracteristici temporale.................................................................................................. 69
4.4. Studii epidemiologice analitice ................................................................................69

4.4.1. Studiile de cohort (generaii) ........................................................................................ 70
4.5. Studiile epidemiologice caz-control .........................................................................76 1
SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi
4.6. Studii de cohort i case-control avantaje i dezavantaje ....................................79
CAPITOLUL 5 ..............................................................................................................81
STATISTICA DEMOGRAFIC .................................................................................................81 5.1 Definiie. Importana cunoaterii noiunilor de demografie pentru medic.............81 5.2. Noiuni fundamentale utilizate n demografie ........................................................82 5.3. Surse de informaii utilizate n studiul demografiei................................................83 5.4. Statica populaiei ......................................................................................................85
5.4.1. Volumul populaiei (numrul de locuitori) .................................................................... 85 5.4.2. Densitatea populaiei...................................................................................................... 86 5.4.3. Dispersia populaiei........................................................................................................ 87 5.4.4. Structura populaiei pe sexe ........................................................................................... 88 5.4.5. Structura populaiei pe grupe de vrst .......................................................................... 89 5.4.6. Structura populaiei dup starea civil ........................................................................... 91
5.5 Dinamica (micarea) populaiei ................................................................................92

5.5.1 Dinamica (micarea) natural a populaiei...................................................................... 92 5.5.1.1. Reproducerea populaiei ......................................................................................... 93 5.5.1.1.1. Natalitatea........................................................................................................ 95 5.5.1.1.2. Fertilitatea........................................................................................................ 98 5.5.1.1.3. Indicele brut de reproducere ............................................................................ 99 5.5.1.1.4. Indicele net de reproducere.............................................................................. 99 5.5.1.1.5. Descendena final........................................................................................... 99 5.5.1.1.6. Descendena medie final.............................................................................. 100 5.5.1.1.7. Indicele (rata de fecunditate) ......................................................................... 102 5.5.1.1.8. Indicele (rata) de nupialitate......................................................................... 102 5.5.1.1.9. Divorialitatea ................................................................................................ 103 5.5.1.1.10. Avorturile .................................................................................................... 103 5.5.1.2. Mortalitatea populaiei .......................................................................................... 105 5.5.1.2.1 Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate general......... 108 5.5.1.2.2. Ratele de mortalitate specific pe:................................................................. 109 5.5.1.2.3. Indicatori de structur (mortalitatea proporional)....................................... 110 5.5.1.2.4. Metode de standardizare a mortalitii .......................................................... 111 5.5.1.2.5. Sperana de via la natere (durata medie a vieii) ....................................... 112 5.5.1.2.6. Mortalitatea general n Romnia.................................................................. 114 5.5.1.2.7. Mortalitatea matern...................................................................................... 114 5.5.1.2.8. Mortalitatea infantil ..................................................................................... 117 5.5.1.2.9. Mortinatalitatea.............................................................................................. 122 5.5.1.2.10. Mortalitatea 1-4 ani (mortalitate primei copilrii)....................................... 123 5.5.2 Dinamica (micarea) migratorie a populaiei ................................................................ 124
CAPITOLUL 6 ............................................................................................................127
EDUCAIA PENTRU SNTATE I PROMOVAREA SNTII. MARKETINGUL SOCIAL MODEL DE PROMOVARE A SNTII ................................................................................127 6.1. Educaia pentru sntate: definiie, scopuri .........................................................127
6.1.1. Latura cognitiv a educaiei pentru sntate ................................................................ 128 6.1.2. Latura motivaional (psihologic) a educaiei pentru sntate ................................... 129 6.1.3. Latura formativ (comportamental) a educaiei pentru sntate ................................ 131 6.1.4. Metodele (mijloacele) educaiei pentru sntate.......................................................... 132 6.1.4.1. Criteriul adresabilitii .......................................................................................... 132 6.1.4.2. Criteriul cilor de transmitere ............................................................................... 133 6.1.4.3. Criteriul relaiei emitor-receptor ........................................................................ 135 6.1.5. Comunicarea n educaia pentru sntate ..................................................................... 135 6.1.6. Bariere n comunicare .................................................................................................. 137 6.1.7. Educaia pentru sntate tehnici utilizate .................................................................. 138
6.2. Promovarea sntii..............................................................................................139

6.2.1. Principiile promovrii sntii .................................................................................... 139
CUPRINS
6.2.2. Promovarea sntii - Obiective ................................................................................. 140
6.3. Marketingul social model de promovare a sntii ..........................................142

6.3.1. Componentele unui marketing social (dup Lefebre i Flora) ..................................... 144
CAPITOLUL 7 ............................................................................................................147
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIAL A POPULAIEI VRSTNICE.........................................147 7.1. Definirea vrstnicului, categorii de populaie vrstnic .......................................147 7.2 mbtrnirea populaiei caracteristici demografice ............................................148 7.3. mbtrnirea populaiei metode de msurare ....................................................149
7.3.1 Determinarea ponderii populaiei vrstnice din totalul populaiei ................................ 149 7.3.2. Vrsta medie a populaiei............................................................................................. 152 7.3.3. Raportul dintre numrul vrstnicilor i numrul copiilor............................................. 154 7.3.4. Indicele de dependen (raportul dintre numrul persoanelor inactive i numrul persoanelor de vrst activ) .................................................................................................. 155
7.4. Caracteristicile socio-demografice ale populaiei vrstnice din Romnia ...........157 7.5. mbtrnirea populaiei consecine medicale i psiho-sociale ..........................158
7.5.1. Consecine medicale..................................................................................................... 158 7.5.2. Consecine psiho-sociale.............................................................................................. 160
7.6. Tipuri de servicii medico-sociale destinate vrstnicilor ........................................162 7.7. Propuneri de cretere a calitii serviciilor medico-sociale destinate vrstnicilor ........................................................................................................................................169 7.8. Strategii de restructurare a vieii vrstnicilor........................................................170
CAPITOLUL 8 ............................................................................................................172
SISTEME DE SNTATE ......................................................................................................172 8.1. Definiii. Determinanii unui sistem de sntate...................................................172 8.2. Componentele de baz ale unui sistem de sntate...............................................175
8.2.1. Producerea i dezvoltarea de resurse............................................................................ 176 8.2.1.1. Resursele umane (fora de lucru) .......................................................................... 176 8.2.1.2. Facilitile sanitare................................................................................................ 177 8.2.1.3. Bunurile sanitare ................................................................................................... 178 8.2.1.4. Cunotinele .......................................................................................................... 178 8.2.2. Organizarea de programe ............................................................................................. 180 8.2.3. Suportul economic Finanarea sistemelor de sntate............................................... 181 8.2.3.1. Finanarea de la bugetul de stat............................................................................. 182 8.2.3.2. Finanarea prin asigurri sociale de sntate care sunt obligatorii........................ 183 8.2.3.3. Finanarea prin asigurri private de sntate (voluntare)...................................... 185 8.2.3.4. Finanarea prin pli directe .................................................................................. 186 8.2.3.5. Finanarea comunitar........................................................................................... 188 8.2.3.6. Circuitul banilor ntr-un sistem de sntate (sistem de ngrijiri de sntate)........ 188 8.2.4. Managementul.............................................................................................................. 191 8.2.5. Acordarea de servicii.................................................................................................... 191
8.3. Calitile unui bun sistem de ngrijiri de sntate (SIS).......................................192 8.4. Sistemul de plat a medicilor (furnizorii de servicii de sntate).........................193
8.4.1. Plata pe serviciu ........................................................................................................... 194 8.4.2. Plata pe caz................................................................................................................... 194 8.4.3. Plata pe zi plata per diem de ngrijiri de spitalizare............................................... 195 8.4.4. Bonificaii..................................................................................................................... 195 8.4.5. Plata per capita ............................................................................................................. 195 8.4.6. Plata prin salariu........................................................................................................... 196 8.4.7. Bugetul global .............................................................................................................. 196
8.5. Sistemul naional de sntate tip Beveridge..........................................................197

8.5.1. Organizarea sistemului naional de sntate britanic ................................................... 198
8.6. Sistemul bazat pe asigurri sociale de sntate (obligatorii) de tip Bismarck.....200
8.7. Sistemul de sntate bazat pe asigurri de sntate private, ntlnit n Statele Unite ale Americii ..........................................................................................................202
CAPITOLUL 9 ............................................................................................................205
NGRIJIRILE PRIMARE DE SNTATE.................................................................................205 MARIA-LILIANA ILIESCU ........................................................................................................205 9.1. Istoric ......................................................................................................................205 9.2. Definiie...................................................................................................................207 9.3. Principiile de baz ale ngrijirilor primare de sntate ........................................208
9.3.1. Distribuia echitabil .................................................................................................... 209 9.3.2. Implicarea comunitii ................................................................................................. 210 9.3.3. Concentrarea asupra activitii de prevenire ................................................................ 210 9.3.4.Tehnologie corespunztoare.......................................................................................... 211 9.3.5. Abordarea multisectorial ............................................................................................ 211
9.4. Componente de baz ale ngrijirilor primare de sntate.....................................212
9.4.1. Educaia pentru sntate, prevenirea i controlul bolilor ............................................. 212 9.4.2. Promovarea unei alimentaii corecte ............................................................................ 213 9.4.3. Asigurarea cu ap potabil, n cantitate adecvat i o sanitaie de baz....................... 214 9.4.4. ngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul familial .......................................... 214 9.4.5. Imunizarea mpotriva bolilor infecioase majore ......................................................... 216 9.4.6 Tratamentul adecvat al bolilor curente i vtmrilor................................................... 217 9.4.7. Asigurarea cu medicamente eseniale .......................................................................... 217
CAPITOLUL 10 ..........................................................................................................220
NGRIJIRILE SPITALICETI .................................................................................................220 MARIA-LILIANA ILIESCU ........................................................................................................220 10.1. Definiia spitalului. Istoric ...................................................................................220 10.2. Organizarea spitalelor ..........................................................................................221 10.3. Clasificarea spitalelor...........................................................................................223 10.4. ngrijirile spitaliceti.............................................................................................225 10.5. Morbiditatea spitalizat ........................................................................................228 10.6. Noiuni de management spitalicesc .....................................................................230 10.7. Cheltuielile spitaliceti..........................................................................................232 10.8. Finanarea spitalelor ............................................................................................233 10.9. Mecanisme de plat ..............................................................................................234
10.9.1. Plata per serviciu ........................................................................................................ 234 10.9.2. Plata bazat pe diagnostic. Experimentul DRG ......................................................... 235 10.9.3. Capitaia ..................................................................................................................... 236 10.9.4. Bugetul global ............................................................................................................ 237 10.9.5. Plata pe zi de spitalizare ............................................................................................. 237
10.10. Evaluarea activitii spitalelor ...........................................................................237 10.11. Indicatori ai activitii medicale n Romnia ....................................................242
CAPITOLUL 11 ..........................................................................................................246
SISTEMUL DE ASIGURRI SOCIALE DE SNTATE DIN ROMNIA. NOIUNI DE LEGISLAIE. ............................................................................................................................................246 11.1. Politicile de sntate de dup decembrie 1989 ....................................................246 11.2. Strategia de sntate naional a Romniei........................................................247 11.3 Principiile politicii de sntate a MSF .................................................................249 11.4. Reforma sistemului primar de asisten medical ..............................................251 11.5. Caracteristicile LASS din Romnia .....................................................................252
11.5.1. Categorii de persoane care sunt asigurate .................................................................. 252 11.5.2. Categorii de persoane asigurate, dar fr plata contribuiei ....................................... 253 11.5.3. Drepturile asigurailor ................................................................................................ 255
CUPRINS
11.5.4. Rolul Ministerul Sntii i Familiei ........................................................................ 256 11.5.5. Organizarea Caselor de Asigurri Sociale de Sntate .............................................. 257 11.5.6. Organele de conducere ale caselor de asigurri de sntate....................................... 258
11.6. Legea nr. 100/1997 privind asistena de sntate public ..................................264
11.6.1. Ministerul Sntii i Familiei .................................................................................. 265 11.6.2. Direciile de sntate public ..................................................................................... 266 11.6.3. Institutele de sntate public .................................................................................... 268 11.6.4. Exercitarea inspeciei sanitare de stat......................................................................... 268 11.7.1. Asistena medical primar ........................................................................................ 269 11.7.2. Modaliti de plat a furnizorilor de servicii medicale n asistena medical primar 271 11.7.2.1. Tarif pe persoan asigurat per capita.............................................................. 271 11.7.2.2. Tarif pe serviciu medical .................................................................................... 272 11.7.3. Atribuiile furnizorilor de servicii medicale din asistena medical primar. ............ 273 11.7.4. Drepturile furnizorilor de servicii medicale n asistena medical primar ............... 275 11.7.5. Modalitatea de ncheiere a contractului de furnizare a serviciilor medicale .............. 276 11.7.6. Organizarea programului de activitate pentru furnizorii de servicii medicale primare ................................................................................................................................................ 277 11.7.7. Decontarea.................................................................................................................. 278 11.7.8. Avantaje i responsabiliti ........................................................................................ 279 11.7.9. Organizarea asistenei medicale n ambulatoriul de specialitate................................ 280
11.7. Organizarea asistenei medicale primare ............................................................269
CAPITOLUL 12 ..........................................................................................................283
MANAGEMENT SANITAR. GENERALITI .........................................................................283 12.1. Scurt istoric ...........................................................................................................283 12.2. Principiile generale ale conducerii ......................................................................285 12.3. tiina i arta conducerii ......................................................................................286 12.4. Sursele autoritii n activitatea de conducere (n grup).....................................287 12.5. Lideri i tipuri de conducere .............................................................................288 12.6. Tipuri de lideri ......................................................................................................289 12.7. Stiluri de conducere............................................................................................290
12.7.1. Stiluri de management............................................................................................. 292 12.7.2. Tipuri de manageri .................................................................................................. 293 12.7.3. Stiluri de conducere ................................................................................................. 293
12.8. Calitile unui lider autentic ................................................................................294 12.9. Funciile manageriale ..........................................................................................295 12.10. Rolurile manageriale..........................................................................................298 12.11. Aptitudinile manageriale ....................................................................................300
BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................302
CAPITOLUL 1
INTRODUCERE N SNTATEA PUBLIC. DEFINIII. ISTORIC. SCOP. OBIECTIVE. METODE
Ca disciplin de nvmnt medical, Sntatea Public face parte din grupul disciplinelor cu caracter preventiv, alturi de Epidemiologie, Igien i Medicina Muncii (Sntate Ocupaional).
1.1. Definiii date Sntii Publice

Colegiul American de Medicin Preventiv o definete ca fiind: Un domeniu specializat al practicii medicale, alctuit din discipline distincte, care-i concentreaz disponibilitile asupra unei anumite comuniti (populaii), n scopul promovrii i meninerii sntii, a bunstrii, precum i prevenirii bolilor, incapacitii i decesului prematur. n definiia O.M.S. este: tiina i arta prevenirii bolilor, prelungirii vieii i promovrii sntii prin eforturile organizate ale societii, J.J. Hanlon: Sntatea Public este tiina protejrii oamenilor i a sntii prin efortul organizat al societii Prof. dr. Dan Enchescu: Sntatea Public reprezint ansamblul cunotinelor, deprinderilor i atitudinilor populaiei orientat spre meninerea i mbuntirea sntii.
1.2. Sntatea Public. Istoric

Aceast disciplin a avut de-a lungul timpului diverse denumiri, i anume
6
Capitolul 1 Introducere n Sntatea Public
cea de: Igien Social (n a doua jumtate a secolului al XIX-lea nceputul secolului al XX-lea); Organizare Sanitar (n U.R.S.S. i fostele ri socialiste); Medicin Social (n rile Europei Occidentale). n Romnia, denumirea veche de Medicin Social, adoptat n 1967, a fost schimbat n cea de Sntate Public i Management n 1994. Prima catedr de Medicin Social din Romnia a fost nfiinat la Bucureti n 1942 sub conducerea profesorului Gh. Banu (1889-1957). Profesorul Th. Ilea este o alt personalitate a colii de Medicin Social bucuretene. n ar, Medicina Social s-a dezvoltat la Cluj (sub conducerea prof. I. Moldovan i V. Coroi). n nvmntul medical ieean, predarea Medicinii Sociale a nceput n cadrul catedrei de Igien, sub conducerea prof. Mihai Ciuc, pentru ca ulterior s devin o disciplin cu predare independent (DUDA, R.: Sntate Public i Management Iai, 1996 Editura Moldotip, pp. 12-17). n anul 1948 ia fiin la Iai disciplina de Organizare Sanitar, condus de conf. dr. Ion Spnu. n perioada 1951-1966 disciplina de Sntate Public i Management a fost condus de prof. dr. Paul Pruteanu (avndu-i colaboratori pe dr. Miarka Pyrozinski, dr. Paraschiva Foior i dr. Ren Duda). ntre anii 1967-1991, conducerea a fost preluat de prof. dr. Valeriu Rugin (1926-2003), pentru ca, ncepnd din anul 1991 i pn n 1999, catedra s fie condus de regretatul prof. dr. Ren Corneliu Duda. ntemeietorul nvmntului modern n specialitatea Sntate Public i Management n centrul universitar Iai este prof. dr. Paul Pruteanu (1908-1966), autor al numeroase lucrri de specialitate adresate studenilor (Metodologie statistic, Sntate public), monografii (Spitalul unificat, 1954; Dispensarizarea, 1955; Iacob Cihac, 1966), participnd alturi de prof. dr. Dumitru A.
7
Cornelson la elaborarea volumului ndreptarul medicului de circumscripie sanitar rural (1959-1960), acesta fiind considerat un pionier al biostatisticii i demografiei matematice n centrul universitar Iai. i-a adus contribuia, de asemenea, n probleme de istorie a medicinii prin lucrarea (Contribuii la istoricul spitalelor din Moldova, 1957). ncepnd cu anul 1968, sub conducerea prof. dr. Valeriu Rugin, catedra a organizat cursuri postuniversitare n probleme de biostatistic, iar din 1992, sub conducerea prof. dr. Ren Duda, au fost organizate n cadrul catedrei de Sntate Public, cursuri postuniversitare de perfecionare, temele abordate fiind de management sanitar i calitate a serviciilor de sntate, epidemiologia bolilor cronice. ncepnd cu anul 2002, catedra de Sntate Public organizeaz, n colaborare cu cea de Epidemiologie, cursuri de Competen n managementul serviciilor de sntate. n unitile de nvmnt medical, disciplina este predat n anul terminal, atunci cnd studenii pot aplica la nivel comunitar noiunile cu caracter preventiv acumulate. Rezideniatul n specialitatea de Sntate Public i Management se desfoar pe o perioad de patru ani, urmrind s formeze specialiti ce vor lucra ca manageri n unitile spitaliceti, n Direcia de Sntate Public, Casa de Asigurri Sociale de Sntate, n Institutul de Sntate Public sau instituii nonguvernamentale. Specialitatea de Sntate Public i Management figureaz n nomenclatorul specialitilor medicale. La ora actual, sfera de preocupri la nivelul disciplinei cuprinde urmtoarele direcii: 1. Identificarea i ierarhizarea principalelor probleme de sntate la nivel comunitar 2. Epidemiologia, baz fundamental a sntii publice ce permite identificarea factorilor de risc pentru sntate i instituirea msurilor de intervenie.
8
3. Studiul managementului sanitar i a calitii serviciilor de sntate. De asemenea, disciplina de Sntate Public i-a adus contribuia, prin cercetrile ntreprinse, la elaborarea proiectului Legii Asigurrilor Sociale de Sntate i la elaborarea strategiei sanitare n perioada de tranziie.
1.3. Sntatea Public. Scop

Sntatea Public are ca obiect de studiu starea de sntate a populaiei, corelat cu factorii care o influeneaz. Scopul Sntii Publice este acela de a reduce la nivel populaional:
o o o o
disconfortul; boala; incapacitatea (invaliditatea i handicapul); decesul prematur.
Obiectul Sntii Publice l reprezint grupurile umane
Cile prin care se pot realiza scopurile sntii publice presupun efortul organizat al ntregii colectiviti. Sntatea public a fost definit de Hanlon ca fiind tiina protejrii oamenilor i a sntii, a promovrii i redobndirii sntii prin efortul organizat al societii. Aceste eforturi sunt susinute prin legi, programe cu caracter preventiv, instituii i servicii sanitare, sociale, cu caracter educativ i cu participarea ntregii populaii.
Scopurile Sntii Publice: 1. Promovarea sntii, urmrind ca oamenii s fie tot mai sntoi, pentru a putea participa la viaa social. 2. Ocrotirea sntii prin meninerea sntii i prevenirea bolilor. 3. Controlul morbiditii prin combaterea bolilor i a consecinelor lor.
9
4. Redobndirea sntii prin contribuia medicilor, a serviciilor sanitare i sociale.
1.4. Sntatea Public. Coninut (domeniile principale ale sntii publice)

Cunoaterea i evaluarea strii de sntate a unei populaii, utiliznd noiuni de:
o o o o
demografie (mortalitate, letalitate, natalitate, etc.); morbiditate (inciden, prevalen, morbiditate spitalizat); studii epidemiologice descriptive i analitice; screening
Studiul influenei factorilor de risc socio-economici asupra strii de sntate a populaiei, tiind c o parte din boli sunt cu determinism social. Noiuni de biostatistic cu etapele sale de culegere, prelucrare i interpretare a datelor. Educaia pentru sntate i promovarea sntii. Noiuni de management sanitar. Descrierea i analiza comparativ a principalelor sisteme de sntate existente n lume. Noiuni de legislaie sanitar. Reforma serviciilor de sntate. ngrijiri primare de sntate. ngrijiri de specialitate oferite de unitile cu paturi i cele din ambulatoriu. Managementul i calitatea serviciilor de sntate Noiuni de prevenire a principalelor cauze de mbolnvire prin aplicarea programelor naionale de sntate.
10
Obiectivele de studiu ale Sntii publice: Cunoaterea strii de sntate a populaiei; identificarea nevoilor de sntate ale comunitii i ierarhizarea lor n funcie de prioriti; Cunoaterea morbiditii colective i factorii care o condiioneaz; promovarea unei politici care s favorizeze sntatea i prevenirea mbolnvirilor; Cunoaterea msurilor complexe care s duc la aprarea, promovarea i refacerea strii de sntate a populaiei. Supravegherea sntii grupurilor umane; Evaluarea calitii serviciilor de sntate; asigurarea controlului sntii prin efortul conjugat al ntregii colectiviti. Metode i tehnici utilizate n Sntatea public: 1. Metodele i tehnicile biostatisticii, statisticii sanitare i epidemiologice; 2. Studiul populaiilor umane partea de demografie; 3. Metode i tehnici de evaluare a morbiditii cu toate formele ei de expresie i a relaiilor de cauzalitate dintre factorii de risc i boal; 4. Elemente de conducere tiinific a serviciilor medicale i elaborarea de programe de sntate n teritoriu; 5. Elemente de educaie pentru sntate, planificare, economie i legislaie sanitar; 6. Studiul influenei factorilor de risc socio-economici asupra strii de sntate a populaiei; 7. Cercetarea consumului medical al populaiei; 8. Eficiena medical i economic a asistenei medicale; 9. Elaborarea de planuri sanitare de prevenie a bolilor cu larg rspndire n populaie sau pentru creterea nivelului strii de sntate a populaiei.
11
CAPITOLUL 2
SNTATE I BOAL; STAREA DE SNTATE A POPULAIEI. INDICATORI DE MSURARE A STRII DE SNTATE A
POPULAIEI
2.1. Definiia sntii i a strii de boal

Starea de sntate a individului este definit de OMS ca fiind: O bunstare complet, fizic, mental i social, care nu const numai n absena bolii sau a infirmitii. Este definiia cea mai frecvent utilizat, care prezint o serie de caracteristici: este acceptat de toat lumea ca o aspiraie; realizarea ei presupune participarea comunitii; subliniaz latura pozitiv i caracterul multifactorial al strii de sntate. Definiia este acceptat ca un deziderat pe lung durat. Definiia dat sntii se refer la absena bolii sau a infirmitii, a incapacitii i a handicapului, sntatea fiind privit sub aspect pozitiv, ca o stare de bine. Starea de bine a individului sau a grupurilor populaionale reprezint un aspect important, care ine de calitatea vieii. Starea de sntate este influenat n sens pozitiv sau negativ de factorii biologici, de comportamente, obiceiuri, factori economici, politici, sociali, culturali. Sntatea ca noiune individual este rezultatul interaciunii dintre zestrea biologic, genetic a omului i condiiile mediului su de via i de activitate, natural i social.
12
Capitolul 2 Starea de sntate a populaiei
Sntatea populaiei reprezint un fenomen complex, biologic, psihologic, social, cultural, care exprim sintetic nivelul i caracteristicile sntii membrilor comunitii, privit n ansamblul ei. Sntatea grupurilor umane este definit ca o sintez a sntilor individuale. OMS a adoptat strategia Sntate pentru toi care cuprinde patru domenii de activitate: Modul de via i sntatea Factorii de risc ce afecteaz sntatea i mediul Reorientarea sistemului de ngrijiri sanitare Factorii de susinere politici, manageriali, tehnologici, umani i de cercetare necesari realizrii schimbrii din primele trei domenii amintite. n epidemiologie, definirea strii de sntate const n a msura prezena sau absena bolii. n ceea ce privete boala, M. Jenicek (1987) o definete ca fiind o neadaptare sau o deficien a mecanismului de adaptare a organismului ca i absena reaciilor la stimulii la care organismul este expus. Noiunea de boal ca stare obiectiv, antreneaz o modificare morfofuncional a unui organ sau a funciilor vitale n totalitatea lor. De asemenea, boala poate fi perceput sub aspect subiectiv ca pierderea strii de sntate. Pentru specialiti, noiunea de boal este definit utiliznd criterii biomedicale, fiind reprezentat de semne i simptome. Aa cum diagnosticul strii de sntate la nivel de individ se bazeaz pe o simptomatologie i investigaii paraclinice, i la nivel de comunitate se poate msura starea de sntate, adic s se stabileasc diagnosticul la nivel comunitar. Etapele intermediare plecnd de la sntate la deces sunt: sntate disconfort
13
boal incapacitate invaliditate deces. Raionamentul de diagnostic al strii de sntate la nivel de colectivitate este asemntor cu cel pe care l face medicul aflat n faa bolnavului, adic stabilind diagnosticul strii de sntate pentru o persoan (Tabel 2-1). Diagnosticul strii de sntate la nivel populaional prezint o serie de aspecte caracteristice, unele particulariti. Evaluarea strii de sntate la nivel de colectivitate presupune descrierea, analiza i interpretarea caracteristicilor observate. Descrierea caracteristicilor strii de sntate se realizeaz utiliznd indicatori statistici (avnd ca surs studii demografice sau epidemiologice).
Tabel 2-1 Caracteristicile diagnosticului strii de sntate la nivel individual i de colectivitate
Diagnosticul strii de sntate a individului 1 Identificarea persoanei (nume, sex, vrst, etc.)
Anamnez: - examen clinic; - examen paraclinic; 2 - informaiile obinute se compar cu un model tiut pentru diverse afeciuni. 3
Diagnosticul strii de sntate a colectivitii Identificarea grupului (distribuia i valorile medii, dispersia de la valorile medii pentru sex, vrst, alte variabile) Se culeg informaii n condiii ct mai standardizate - se prelucreaz datele; - se centralizeaz; - se calculeaz indicii; - se compar rezultatele cu anumite modele de referin.
Diagnosticul (nivelului de sntate) Diagnosticul sntii comunitii de boal a individului Determinarea cauzelor probabil im4 Determinarea etiologiei bolii plicate Tratamentul sub forma unui program Tratamentul etiologic sau simpto- de msuri care vizeaz factorii de risc 5 matic sau boala a crei prevalen a fost determinat Controlul prin monitorizarea strii de 6 Controlul sntate a colectivitii
14
Analiza i interpretarea acestora presupune utilizarea conceptelor i metodelor specifice analizei matematice (biostatisticii), epidemiologiei, demografiei, sociologiei, dreptului, eticii.
1. Evaluarea strii de sntate a grupurilor populaionale se bazeaz pe principiile metodei de cercetare tiinific, n special pe rigoare i modalitate sistematic de abordare. 2. Tendina actual este de a msura starea de sntate ntr-un mod multicriterial, procesual, evolutiv i de a o aprecia n funcie de criteriile de referin. 3. Sntatea grupului uman este o sinteza a strii de sntate individual, toate apreciate ntr-o viziune sistemic, global. 4. Starea de sntate a populaiilor se apreciaz pe baza nivelului unor caracteristici manifestate la nivel de grup, caracteristici cunoscute sub numele de fenomene. 5. Exprimarea nivelului acestor fenomene se realizeaz cu ajutorul valorilor absolute, dar mai exact cu ajutorul indicatorilor i a indicilor. 6. Indicii utilizai pot fi, dup natura lor, indici cantitativi i indici calitativi. Indicii de expresie calitativ sunt de obicei indici de sinteza i permit o viziune global, comparabil a strii de sntate a grupurilor populaionale. Indicii de expresie cantitativ ofer de obicei o cantitate mai mare de informaie necesar pentru descrierea fenomenelor. 7. n evaluarea strii de sntate se mbin conceptele metodele i tehnicile specifice demografiei, epidemiologiei, statisticii medicale, sociologiei i eticii. 8. Cel mai exact, rezultatele analizei strii de sntate, se exprim printr-un raport (comparabil cu epicriza clinic) care poate exprima mai exact i nivelul gravitii (severitii), etiologia (cauzele), pre15
cum i prognosticul problemelor evideniate. 9. Exprimarea strii de sntate doar prin unul sau mai muli indicatori sintetici are ca efect o pierdere mare de informaie util. 10.Interpretarea rezultatelor trebuie fcut din punct de vedere statistic, al importanei clinice i al importanei pentru sntatea public. Se pune un deosebit accent pe interpretarea nivelului de semnificaie statistic corelat cu dimensiunea i calitatea eantionului. 11.Cunoaterea strii de sntate a populaiei, precum i a prezenei i nivelului factorului de risc, permite definirea problemelor de sntate al grupului i posibilitatea de elaborare i desfurare de programe de sntate preventiv, profilactic, curativ i de recuperare.
2.2 Factorii care influeneaz starea de sntate a populaiei (Determinanii strii de sntate a populaiei modelul Dever)
Exist mai multe clasificri a factorilor care influeneaz starea de sntate a populaiei (Fig. 2-1): 1. Factori endogeni a. Sexul; b. Rasa; c. Vrsta; d. Caracteristici biologice; e. Receptivitatea la infecii; f. Ereditatea; g. Constelaia hormonal; h. Caracteristici demografice ale populaiei 2. Factori de mediu (ambientali sau mezologici) a) mediu fizic: - temperatura; - umiditatea; - radiaii;
16
- zgomot; b) factori geo-climatici:- altitudine; - zon geografic; - la locul de munc; - locuin; - mediul nconjurtor. c) factori chimici: - substane organice i anorganice din ap, aer, sol i alimente. d) factori biologici: - bacterii; - fungi; - parazii; - virusuri. e) factorii mediului social: - socio-culturali, PIB; - pragul de srcie; - mediul de reedin; - stilul de via i alimentaie; - condiii de munc i locuit; - nivel de instruire, cultur, tradiii, obiceiuri 3. Factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile Stilul de via depinde de comportamente i atitudini care la rndul lor sunt condiionate de factori sociali, adic stilul de via este rezultatul factorilor sociali i al comportamentelor. Stilul de via este influenat de: - factorii de mediu - experiena individual - presiunea anturajului - mijloace financiare disponibile - politica economic i social
17
Stilul de via include: - obiceiuri alimentare i consum (abuz) de alcool, de droguri - fumatul - stresul - violena social - sedentarismul - odihna - comportamentul sexual - comportamentul rutier - riscuri n timpul liber, riscuri profesionale 4. Serviciile de sntate (preventive, curative, recuperatorii).
MATURIZARE I MBTRNIRE
SISTEME INTERNE COMPLEXE
MOTENIRE GENETIC
SOCIAL
BIOLOGIA UMAN
RECUPERATOR
PSIHIC
MEDIUL
STAREA DE SNTATE
SISTEM SANITAR
CURATIV
FIZIC
PREVENTIV COMPORTAMENTE
RISCURI PROFESIONALE
OBICEIURI ALIMENTARE I CONSUM
RISCURI N TIMPUL LIBER
Fig. 2-1 Modelul epidemiologic al factorilor care determin starea de sntate (dup Dever )
18
Tendina actual este ca modelul strii de sntate s cuprind identificarea prioritilor, incluznd att determinismul strii de sntate ct i ali factori care influeneaz rezultatele n sntate, care pot merge de la mbuntirea strii de sntate, scderea mortalitii, morbiditii, la vindecare contribuind la modificri n ceea ce privete calitatea vieii. Determinanii strii de sntate pot fi modificai prin promovarea sntii i preveniei, la care se adaug implicarea comunitii, are un rol important. Factorii care influeneaz ngrijirile de sntate pot fi modificai prin diagnostic precoce, screening, precum i prin implicarea pacientului sau a comunitii. Factorii cei mai importani care influeneaz sntatea rmn srcia, stilul de via, omajul, locuinele necorespunztoare, nivelul de educaie al populaiei, poluarea mediului. Abordarea lor la nivel naional, cu intervenii adecvate la nivel comunitar, ar trebui s se bazeze pe programe i proiecte n care s fie utilizate resurse publice i private din comunitatea respectiv. Cunoaterea strii de sntate a unei comuniti este important pentru: identificarea problemelor de sntate identificarea comportamentului consumatorilor de servicii de sntate identificarea comportamentului furnizorilor de ngrijiri de sntate planificarea i alocarea resurselor. 2.2.1. Stilul de via Stilul de via este un factor determinant al strii de sntate a unei populaii. Programul OMS Sntate pentru toi se bazeaz pe capacitatea individului de a-i cunoate stilul de via. Stilul de via al unei persoane poart amprenta modului de via al comunitii n care aceasta s-a format. Importana stilului de via rezult din ponderea lui n determinarea strii de sntate a unei populaii.
19
Din cei patru factori determinani ai sntii: - stilul de via are ponderea cea mai mare, de 51%. - factorul biologic are o pondere de 20%; - mediul ambiant are o pondere de 19%; - sistemul de ngrijiri de sntate 10%. Stilul de via are urmtoarele componente: - obiceiuri alimentare i consum sau abuz de alcool; - fumatul; - stresul; - utilizarea drogurilor; - comportamentul sexual; - comportamentul rutier; - activitatea fizic (sedentarismul); - riscuri n timpul liber; - riscuri profesionale; Stilul de via este influenat de: - factorii de mediu fizic; - presiunea anturajului; - dezvoltarea socio-economic a unei ri; - nivelul de educaie al populaiei n probleme de sntate; - obiceiuri duntoare sntii determinate de tradiii, grad de instruire; - mijloacele financiare de care dispune un individ sau un grup populaional; - publicitatea crescut la produse cu influen negativ asupra strii de sntate a populaiei (de ex. industria alcoolului). - politica economic i social a unei ri ce ncurajeaz producerea i consumul de bunuri cu influen negativ asupra strii de sntate a populaiei, precum i publicitatea la astfel de produse.
20
2.2.2. Consumul abuziv de alcool Este cunoscut la ora actual implicarea consumului abuziv de alcool n producerea unor afeciuni grave, cum ar fi: - intoxicaia grav cu alcool; - ciroza hepatic; - pancreatit; - afeciuni neuro-psihice; - cancer al cavitii bucale; - cancer hepatic i esofagian, etc.; - accidente; - acte de violen; Consumul abuziv de alcool este reprezentat de autoadministrarea repetat sau episodic de alcool etilic, care determin efecte medicale i socio-economice importante. Cu toat gravitatea problemelor legate de alcool, nu a existat niciodat o politic mondial eficient privind aspectul preventiv al acestui flagel. n ceea ce privete consumul abuziv de alcool, exist numeroi factori predispozani. Acetia sunt reprezentai de: stresul zilnic, exemplul familiei i al anturajului, valorizarea de sine sczut. Consumul de alcool per capita este mai mare n rile puternic dezvoltate, comparativ cu cele n curs de dezvoltare. Obiectivele Sntii pentru toi nu pot minimaliza problemele majore legate de consumul abuziv de alcool. 2.2.3. Fumatul Comportament profund duntor sntii, fumatul este responsabil de o multitudine de boli grave, cum ar fi: cancerul bronho-pulmonar, afeciunile pulmonare cronice, afeciuni digestive. La nivel mondial, fumatul este considerat prima problem de sntate evitabil din lume.
21
Studii efectuate la nivel mondial, arat o proporie crescut a fumtorilor pe glob, mai afectai fiind cei din rile industrializate. n medie, tabagismul ucide 6 persoane/minut, iar un fumtor din patru moare printr-o maladie datorat fumatului. Fumatul contribuie la scderea speranei de via de circa 4 ori, dac fumatul a fost nceput de la 25 ani i de 8 ori dac fumatul a fost nceput de la 15 ani. (A. Jehan, 1995). De asemenea, a crescut creterea ratei fumatului la femeile din grupa de vrst tnr, astfel c, pentru unele ri cum ar fi Spania, Italia, aceasta depete ratele nregistrate n rndul brbailor. Renunarea la fumat se realizeaz cu dificultate, datorit strii de dependen indus de nicotin. Legislaia anti-tabac n vigoare, existent n unele ri, presupune: pe pachetele de igri s fie menionat riscul pentru sntate; reducerea sau interzicerea publicitii la igri; interzicerea (restricia) fumatului la locul de munc, n locurile publice (instituii, coli, spitale); prevenirea fumatului la tineri (prin interzicerea vnzrii igrilor n coli); elaborarea de programe anti-fumat adresate mai ales tinerilor; scderea produciei de tutun; politici fiscale i de pre cu efecte descurajante, viznd n special tinerii; educaia sanitar anti-tabac, fcnd cunoscute riscurile la care se supune fumtorul, pe el i pe cei din jurul su. Pe plan mondial s-a ajuns la un consum mondial de 6.000 miliarde de igarete, numrul fumtorilor fiind de 1,1 miliarde. Victimele tabagismului se ridic la 4 milioane decese anual, din care 3 milioane n rile industrializate i 1 milion n rile mai puin dezvoltate, ponderea cea mai mare nregistrndu-se n rndul brbailor (80%), decese evitabile prin lansarea i aplicarea proiectelor anti-fumat de numeroase organisme internaionale OMS, UNICEF, Banca Mondial, Comisia European pentru Sntate i
22
Protecia Consumatorului, Institutul Naional pentru Cancer (SUA), Centrul de Control i Prevenire a Bolilor (SUA). Rolul proiectelor propuse este acela de a duce o politic de control a fumatului, de reducere a fumatului pasiv cunoscut sub acronimul de ETS (Environmental Tobacco Smoke) de a asigura un mediu lipsit de fum de tutun la locul de munc i n spaiile publice, de a crete gradul de contientizare a riscurilor n rndul fumtorilor. ncepnd cu anul 2000, ETS a fost inclus pe lista substanelor carcinogene, fiind controlat de legea sntii ocupaionale. Rolul negativ al fumatului nu se refer doar la aciunea sa nociv asupra aparatului respirator, ca organ principal de impact, ci, propriu-zis, s-a demonstrat c nu exist, practic, organ sau aparat care s nu fie alterat morfo-funcional ca urmare a acestui obicei: aparat cardiovascular (angin pectoral, HTA); aparat digestiv (stomatite, gingivite, alterarea smalului dentar, cancer de buze, de limb); aparat reproductor (impoten sexual, avort, inserii anormale de placent, metroragii). 2.2.4. Consumul de droguri Consumul de droguri genereaz probleme de sntate fizic, mintal, de comportament, probleme de ordin familial, juridic, financiar, profesional, probleme greu de rezolvat atunci cnd sunt utilizate nc din adolescen. Fenomenul traficului i consumului de droguri a cunoscut o puternic amploare dup anii 60, fiind considerat o adevrat epidemie psihosocial. Datele epidemiologice arat o cretere a consumului de droguri mai ales n rile n curs de dezvoltare, tinerii fiind cei mai afectai. n ultimul timp, Romnia a devenit o ar de tranzit i, parial, pia de desfacere pentru droguri. Distribuirea drogurilor n coli reprezint o realitate i n acelai timp o preocupare important din partea statului.
23
Flagel extins la nivel mondial i care afecteaz rile puternic industrializate, comparativ cu rile n curs de dezvoltare, interesnd toate straturile sociale, debutul consumului de droguri fcndu-se la orice vrst, consumul de droguri ilicite reprezint o important problem de sntate public. Consecinele consumului de droguri asupra sntii sunt de ordin medical (transmiterea virusului HIV, SIDA, virusurile hepatitei B i C, TBC, boli cu transmitere sexual) i social datorit tulburrilor neuropsihice pe care le determin (nervozitate, depresie, agresivitate, astfel de persoane fiind implicate n acte de violen, accidente, probleme familiale, la serviciu, coal, etc.). n anii de dup revoluie (dup anii 90), Romnia s-a confruntat cu traficul internaional i consumul de droguri, consum care nu este, nc, aa de extins ca n rile vecine precum: Republica Moldova, Ucraina, Bulgaria, Ungaria, ara noastr fiind mai ales o ar de tranzit. Studii referitoare la acest fenomen, efectuate n 1998 de Institutul de Management al Serviciilor de Sntate Bucureti, au artat c, pe fondul unei instabiliti economice existente, n Romnia a crescut att consumul de droguri ct i numrul reelelor de traficani de droguri. Cunoaterea dimensiunii acestui fenomen va permite luarea deciziilor potrivite care s duc la scderea prevalenei consumului de droguri i a consecinelor asociate. n ara noastr, dintre drogurile cu administrare injectabil, cele mai frecvent utilizate sunt heroina, Fortral, cocain, ponderea cea mai mare reprezentnd-o grupa de vrst 14-21 ani (adolescenii i tinerii). n acest sens, problema distribuirii drogurilor n coli a devenit o prioritate important pentru factorii decideni. Ce ar trebui fcut? Legislaia ar trebui formulat n aa fel nct aceasta s vin n ntmpinarea nevoilor, att ale populaiei ct i ale specialitilor care lucreaz n acest domeniu. Introducerea n programa colar a orelor obligatorii de prevenire a
24
consumului de droguri. Introducerea de programe extracuriculare n coli, de ocupare a timpului liber al elevilor i de furnizare de alternative la consumul de droguri: cluburi, excursii, tabere, sport, activiti artistice. Realizarea unor campanii prin mass-media adresate factorilor de protecie n ceea ce privete consumul de droguri: creterea stimei de sine a tinerilor, valorizarea propriei persoane, mbuntirea comunicrii n familie. Constituirea centrelor de prevenire i consiliere antidrog drept instituii cu personalitate juridic i personal ncadrat care s asigure permanena activitilor din cadrul centrului, nfiinarea de servicii telefonice gratuite de consiliere i sprijin tip help-line, afiliate la FESAT (Fundaia European de Servicii Telefonice Antidrog). Crearea unei reele de servicii (ONG i OG) care s poat oferi, pentru cei care utilizeaz droguri injectabile, plecnd de la utilizarea seringilor de unic folosin i mergnd pn la servicii de reabilitare. Oferirea de servicii ambulatorii consumatorilor de droguri injectabile (nu doar prin spitalizare) nfiinarea, n marile orae, a serviciilor de specialitate complete, care s cuprind o secie de toxicologie clinic, centru Detox, centru postcur, centre de informare i consiliere a consumatorilor de droguri. n Bucureti funcioneaz Centrul Pilot de Tratament al Toxicomaniei n cadrul Spitalului de Psihiatrie Obregia. De asemenea, n centrul universitar Iai, exist un centru Detox ce funcioneaz n cadrul Spitalului de Psihiatrie Socola. 2.2.5. Stresul Reprezint ansamblul rspunsurilor specifice date de organism la orice solicitare. Stresul afecteaz de la vrste fragede stilul de via al individului, prin inducerea unor stri de boal cu grave consecine fizice, psihice i sociale.
25
Cunoaterea problematicii stresului este important pentru evitarea factorilor de risc favorizani i pentru adaptarea la un stil de via sntos. Conceptul de stres i aparine lui Hans Selye, care recunotea prin acesta aciunea de suprasolicitare a organismului de ctre o serie de factori fizici, chimici, biologici. Orice situaie de via ce solicit mecanismul adaptativ genereaz stres. Evenimentul n sine reprezint un stresor, fie c e vorba de evenimente bune sau rele. Se citeaz n literatura medical de specialitate asocierea care exist ntre diferitele tipuri de personalitate (A, B, C) i anumite stri de morbiditate. Astfel, indivizii care aparin tipului A de personalitate, caracterizat prin: grab, nerbdare, implicare n munc, ambiie exagerat, este predispus mai frecvent la boli cardiovasculare i infarcte. Tipul B de personalitate este specific persoanelor calme, organizate, eficiente. Tipul C de personalitate este predispus mbolnvirii prin cancer i se caracterizeaz prin: stri de melancolie, reprimarea emoiilor negative, interiorizarea strilor de furie.
2.3. Msurarea strii de sntate a populaiei

Msurarea i evaluarea strii de sntate a unei populaii, preocupare de actualitate, este un proces complex, dificil de realizat, deoarece sntatea este o noiune greu de cuantificat. Unii autori (Birckner), arat c astfel de evaluri ale strii de sntate comunitare se realizeaz din punctul de vedere al: a. populaiei; b. serviciilor de sntate; c. cunotinelor medicale n domeniu; a) Din punctul de vedere al populaiei, aceasta trebuie s fie informat n
26
legtur cu: propriile probleme de sntate; modul de prevenire al mbolnvirilor; principalii factori de risc ce influeneaz sntatea; promovarea unui stil de via sanogen. b) Din punctul de vedere al serviciilor de sntate, evalurile se refer la: stabilirea nevoii de servicii medicale; determinarea prioritilor; evaluarea calitii serviciilor de sntate; c) Din punctul de vedere al cunotinelor medicale privind: cercetarea medical; evaluarea tehnologiilor de diagnostic i tratament; percepia problemelor de sntate la nivel comunitar; Teoretic, sntatea se situeaz ntre doi poli: zero i ideal. Zero reprezint moarte. Ideal reprezint sntate optim. Omul tinde n permanen spre idealul de sntate optim. Dup H.G. Hoyman, rangurile i nivelurile sntii i ale bolii sunt reprezentate de urmtoarele momente: Sntate optim; Sntate; Starea de bine; Stare minor de boal; Stare major de boal; Boal grav; Moarte; PREVENIE TERIAR PREVENIE SECUNDAR PREVENIE PRIMAR
27
Stadiile strii de sntate n funcie de gradul de autonomie social, dup OMS, sunt: Stare de sntate optim; Socialmente activ; Morbiditate limitat; Nevoia de ajutor pentru a se deplasa n exterior; ngrijit la domiciliu; Incapacitate de a ndeplini sarcinile menajere; Incapacitate de a se alimenta; Incapacitate de a se mbrca; Incapacitate de a merge la toalet; Neputin; Incontien; Incapacitate de a primi alimente; Com; Moarte. Astzi se vorbete tot mai mult despre costul bolii i preul sntii. (C.F.A. Winslow). La nivel mondial se constat o cretere a decalajului ntre nevoile de ngrijiri medicale cu caracter preventiv, curativ i de recuperare pe de o parte i posibilitile de rezolvare a acestora, pe de cealalt parte. Activitatea serviciilor de sntate implic un important consum medical i financiar. Consumul medical se refer la totalitatea ngrijirilor medicale i farmaceutice acordate unei persoane sau unui grup de ctre serviciile medicofarmaceutice.
28
O alt clasificare a etapelor strii de sntate i boal (OMS):
Fig. 2-2 Fazele unei boli i mijloacele de profilaxie aplicabile n funcie de acestea
Consumul medical este utilizat de populaie n scop preventiv, curativ i de recuperare, fiind alctuit din: acte medicale propriu-zise; bunuri materiale consumate (medicamente, materiale sanitare, reactivi, produse biologice);
29
Consumul medical este influenat de problemele de sntate i nevoile de sntate existente ntr-o populaie. Noiunea de problem de sntate difer de cea de nevoie de sntate. Problema de sntate corespunde unei stri de sntate, aa cum este ea perceput de individ, medic, colectivitate. Nevoia de sntate Problemele de sntate duc la nevoi de sntate. Nevoia de sntate este dat de diferena dintre starea de sntate optim i cea prezent (actual), stabilit n acel moment. Aadar, nevoia de sntate se refer la ceea ce ar trebui fcut pentru a rezolva problema de sntate identificat la un moment dat n populaie. Nevoia de sntate se msoar prin estimarea abaterii de la normal. Cu ct abaterea de la normal este mai mare, cu att nevoia de sntate este mai mare Nevoia de sntate genereaz nevoi de servicii de sntate i nevoi de resurse de sntate. Tipuri de nevoi Clasificare (dup Bradshaw) a) Nevoi resimite se refer la percepia propriilor probleme de sntate ale unei persoane sau la ceea ce i-ar dori aceasta legat de serviciile de sntate. Nevoile resimite au un caracter subiectiv. b) Nevoi exprimate se refer la cererea de servicii i ngrijiri de sntate oferite populaiei n funcie de nevoile resimite. c) Nevoi normative sunt stabilite de ctre profesioniti (medici, economiti, sociologi, psihologi), n funcie de anumite norme, standarde considerate ca fiind idealul, situaia optim. Nevoia de ngrijiri de sntate Se refer la diferena ntre serviciile de sntate existente i ceea ce se ateapt de la acestea (idealul) pentru a obine starea de sntate dorit (Fig. 2-3).
30
Starea de sntate existent
Nevoi de sntate
Starea de sntate dorit (optim)
Tipul i cantitatea de servicii produse i utilizate
Nevoia de servicii
Tipul i cantitatea de servicii necesare obinerii strii dorite
Tipul i cantitatea de resurse existente
Nevoi de resurse
Tipul i cantitatea de resurse necesare producerii serviciilor
Fig. 2-3 Relaia dintre starea de sntate existent i starea de sntate dorit (dup R. Pineault)
2.3.1. Indicatori de msurare a strii de sntate a populaiei Exist mai multe clasificri ale indicatorilor cu ajutorul crora se msoar starea de sntate a populaiei. Clasificarea recomandat de Uniunea European (1997) cuprinde cinci categorii de indicatori. Astfel, acetia se clasific n: A. Indicatori ai strii de sntate 1. Sperana de via - sperana de via la natere i la anumite vrste (1, 15, 35, 65 ani); - sperana de via n condiii de sntate; 2. Mortalitatea - mortalitatea general; - mortalitatea specific pe cauze de deces; - ratele de supravieuire; - mortalitatea infantil;
31
- anii poteniali de via pierdui (APVP sau termenul din englez PYLL Potential Years of Lost Life); 3. Morbiditatea - morbiditatea specific; incidena i prevalena specific pe cauze de mbolnvire (grupe de boli), grupe de vrst, sexe. - morbiditatea profesional (incapacitate, invaliditate, handicap) 4. Calitatea vieii - DALY (anii de via corectai dup incapacitate); - ali indici: QALY (Quality Adjusted Life Years) util n evaluarea economic de tip cost-utilitate, combin modificrile n supravieuire cu calitatea vieii pacienilor, pentru a evalua beneficiul adus de intervenia efectuat (tratament). B. Indicatori ai stilului de via 1. Consumul de tutun 2. Consumul de droguri 3. Consumul de alcool 4. Dieta (alimentaia) C. Indicatori de caracterizare a condiiilor de via i munc 1. Rata de angajare/omaj; 2. Condiii ale mediului de munc: - proporia persoanelor cu expunere la substane cancerigene i alte substane periculoase; - frecvena accidentelor i bolilor profesionale 3. Indicatori de caracterizare a condiiilor de locuit; 4. Indicatori de caracterizare a condiiilor de mediu nconjurtor; - poluare aer;
32
- poluare ap; - alte tipuri de poluare (sol, alimente) ; - radiaii; - expunere la substane cancerigene sau alte substane duntoare n afara locului de munc; D. Protecia sntii 1. Surse de finanare (plata direct, impozite, etc.); 2. Resurse umane; 3. Cost/bolnav internat; 4. Cost medicamente/bolnav internat; E. Caracteristici demografice i sociale 1. Sex; 2. Vrst; 3. Stare civil; 4. Locul de reziden; 5. Educaie; 6. Venit; 7. Subgrupuri populaionale defavorizate;
2.3.2. Ali indicatori utilizai n msurarea strii de sntatea a populaiei Plecnd de la definiia devenit clasic, dat sntii de OMS bunstare fizic, psihic i social (prin bunstare social nelegnd aspectul economic i cultural), pentru msurarea i evaluarea strii de sntate a populaiei, caracteristicile prelucrate i exprimate prin sistemul de indicatori utilizai se refer i la indicatorii sociali, economici, culturali, de ecosistem, etc. Astfel, OMS recomand rilor membre utilizarea unor indicatori sintetici care se refer la: A. Condiii social-economice (nivelul de trai al populaiei): 14 indica33
tori. B. Caracteristicile strii de sntate a populaiei: 14 indici mprii ntre indicatorii demografici i de morbiditate. C. Indici care evideniaz gradul de asigurare a populaiei cu servicii profilactice i curative i activitatea instituiilor i a personalului medical; 227 de indici cu urmtoarele subgrupe: activitatea profilactic i de monitorizare; serviciile de chirurgie i asistent medical de urgen; serviciile de oncologie; activitatea curativ n industrie; serviciile de obstetric; servicii curative i profilactice pentru copii; servicii curative, de diagnostic i auxiliare; distribuia i utilizarea posturilor de medici i personal medical; indici ce arat gradul de acoperire a necesitilor de personal i nivelul de pregtire a acestuia
Indicatorii utilizai pentru monitorizarea programului Sntate pentru toi pn n anul 2000 (pe scurt HFA) (OMS, 1981), sunt clasificai dup cum urmeaz: Indicatori de politic sanitar: preocuparea la cel mai nalt nivel politic pentru HFA; alocarea resurselor adecvate pentru asistena primar; gradul de echitate n distribuia resurselor, gradul de implicare a comunitii n HFA; stabilirea celor mai bune msuri organizatorice i manageriale pentru strategia naional HFA; manifestarea practic a implicrii politice internaionale n HFA.
34
Indicatori economici i sociali: sporul de populaie; bugetul naional sau produsul intern brut; distribuia veniturilor; gradul de ocupare al forei de munc ; gradul de alfabetizare a populaiei adulte ; condiiile de locuit, exprimate prin numrul de persoane pe camer; consumul de energie pe cap de locuitor.
Indicatori de asigurare ai ngrijirilor de sntate: disponibilitate; accesibilitate fizic; accesibilitate economic i cultural; utilizarea serviciilor; indicatori de apreciere a calitii ngrijirilor.
Indicatori de acoperire la nivelul asistentei primare: nivelul de cultur medical; accesul la ap curent n locuin sau la mic distan de aceasta; faciliti igienice n locuin sau n imediata apropriere a acesteia; accesul mamelor i copiilor la serviciile locale de ngrijire; asistena calificat la natere; procentul de copii vaccinai mpotriva bolilor infecioase predominante; accesibilitatea medicamentelor eseniale pe tot parcursul anului; accesul la instituiile de specialitate; procentul de populaie, de diverse categorii, ce lucreaz n asistena medical primara i in instituiile specializate.
35
Indicatorii strii de sntate: procentul noilor nscui cu greutatea la natere de minim 2500 g; procentul copiilor cu greutate corespunztoare vrstei i corespunztoare standardelor; indicatori de dezvoltare psihosocial a copiilor; rata mortalitii infantile; rata mortalitii sub vrsta de 5 ani; rata mortalitii la populaia tnr; sperana de via la o vrst determinat; mortalitatea matern; mortalitatea specific; morbiditatea specific; nivelul de incapacitate de munc; indicatorii de patologie mental i social, cum ar fi rata suicidului, dependena de droguri, criminalitatea, delincvena juvenil, alcoolismul, fumatul i consumul de tranchilizante. Indicatori de nrutire, incapacitate i handicap Clasificarea Internaional a indicatorilor de afectare, a incapacitii i handicapului ca suma efectelor anatomice, fiziologice i biologice ale bolii. Incapacitatea este definit ca impactul bolii asupra capacitii de a ndeplini diverse aciuni n mod corespunztor condiiei umane. Handicapul este reprezentat de impactul primelor dou categorii asupra rolurilor individului n societate i sunt specifice la nivel individual. Clasificarea dimensiunilor incapacitii include: locomoia, atingerea i ntinderea, dexteritatea, vzul, auzul, capacitatea de autongrijire, continena, comunicarea, comportamentul i funcia intelectual. Dimensiunile handicapului acoper funciile de supravieuire:orientare, independen fizic, mobilitate, ocupaie, integrare social i autosusinerea economic. Metodele de msurare i apreciere a incapacitii i handicapului au fost
36
descrise, de ctre Ibrahim (1980). Acesta consider necesar adugarea unui indice de securitate clasificrii OMS. Modelul su IDH (Impairement Disability Handicap) ia n considerare efectele pe cinci niveluri: nivel biologic; nivel anatomic/fiziologic; nivel de incapacitate; nivel de handicap; ponderea global a bolii.
Anii poteniali de via pierdui (APVP) (Indice PYLL) Definiie: Suma anilor pe care i-ar fi trit cel decedat dac nu ar fi murit printr-o serie de decese evitabile i naintea mplinirii vrstei de 70 ani (sperana de via la natere pentru Romnia). APVP Reprezint o selecie pe cauze de deces care este strns legat de intervenia serviciilor de sntate. Indicator sensibil al strii de sntate al unei populaii i un mijloc de stabilire i de comparare n ceea ce privete eficiena sistemelor de sntate. Se refer la conceptul de mortalitate evitabil ca indicator al calitii asistenei medicale (decese evitabile) Criteriu de evaluare a unui program de prevenie Msur cantitativ a mortalitii premature Reflect tendinele de mortalitate pentru grupele de vrst tinere prin luarea n considerare nu numai a cauzelor medicale de deces ci i a grupelor de vrst (vrsta la care survine decesul) Poate fi calculat i pentru un factor de risc specific cum ar fi consumul de alcool sau de tutun Cnd acest indicator este analizat n timp i pentru diferite colectivi37
ti, se calculeaz ca o rat la de locuitori reflectnd impactul decesului prematur asupra ntregii populaii. Este utilizat pentru a evidenia impactul pe care l exercit APVP asupra a cinci cauze de deces premature: boli cardiovasculare neoplazii accidente bolile aparatului digestiv bolile aparatului respirator Conceptul se bazeaz pe faptul c, pentru unele boli, cunotinele sunt att de avansate, la fel i tehnologiile, nct ele nu trebuie s conduc la deces. Aceste decese ar putea fi complet evitate dac msurile de prevenie primar i secundar ar fi aplicate corect i la timp. n general se acord o importan crescut ngrijirii medicale popriu-zise i mai puin aspectului preventiv, pierznd din vedere faptul c, printr-o profilaxie eficient, s-ar putea reduce substanial mortalitatea i s-ar putea aduga un numr important de ani la sperana de via. Studiile ce au ca indicator sperana de via fr decese evitabile s conduc la programe de intervenie de care s beneficieze toat populaia i mai ales acele grupe care au avut neansa s se nasc i s triasc n zone cu factori de risc nali. Un astfel de studiu a fost efectuat la nivelul rii noastre determinnd decesele evitabile i numrul de ani de via care ar putea fi ctigai prin prevenirea acestor decese. Tabloul defavorabil al mortalitii pe cauze de deces n Romnia n ultimii 20 ani a fost influenat de: factori de natur socio-economic i cultural factori de mediu nconjurtori factori alimentari stil de viat
38
situaia sistemului sanitar Astfel s-a constatat creterea mortalitii prin boli infecioase i parazitare (fr TBC) mai ales la vrstele tinere, acest lucru reprezentnd un semnal de alarm pentru factorii politici din domeniul sanitar. Atenie pentru grupa de vrst 5-10 ani (generaii de copii nscute ntre 1985-1992) i care au ajuns la vrste ntre 5 i 10 ani n perioada 1995 - 1997. De ce? imunizare incomplet sau ineficient pentru diferite boli ale copilriei (rubeola i tusea convulsiv); deteriorarea fondului biologic; vulnerabilitate crescut fa de o serie de factori de risc; cauze pentru care nu avem o explicaie; cazuri multiple de SIDA n rndul copiilor i care sunt incluse n categoria bolilor infecto-parazitare; rate crescute de mortalitate prin bolile aparatului digestiv pentru ambele sexe, ceea ce arat o cretere a factorilor de risc legai de o diet necorespunztoare, stres, fumat, consum de alcool i influena hepatitei ca factor sigur n generarea cirozei. Dac aceste decese nu s-ar fi produs atunci mortalitatea general ar fi fost de 10,3 i nu de 11,6. Ponderea crescut a deceselor este generat de eecul n profilaxia secundar i n aplicarea msurilor profilactico-curative. Este vorba de eecul msurilor, care trebuiau s vizeze evitarea consecinelor bolii (durat, incapacitate etc.). Controlul evoluiei bolii, prevenirea urmrilor i schimbarea cursului nefavorabil al evoluiei bolii la nivelul individului, eecul acestor msuri conduce la decese n proporie crescut. Profilaxia primar se adreseaz oamenilor sntoi n dorina de a rmne sntoi, de a nu face boala i urmrete evitarea apariiei bolii prin influenarea factorilor de risc ai populaiei.
39
Aprecierea rezultatelor modului n care se asigur profilaxia primar n Romnia, duce la constatarea c ineficacitatea ei a generat la brbai o pondere de 6,5% a deceselor evitabile din totalul deceselor, foarte apropiat de ineficienta preveniei secundare de 6,6%. Pentru sexul feminin, cauzele evitabile de deces prin profilaxie primar reprezint mai puin de dect cele ca urmare a profilaxiei secundare. n Romnia, carenele n asistenta medical, component principal a profilaxiei secundare, contribuie n mai mare msur la producerea mortalitii, dect msurile generale de profilaxie primar. Rezult c n condiiile actuale ale Romniei, cheltuielile societii n direcia creterii calitii asistenei medicale sunt de cea mai mare actualitate, cu att mai mult cu ct aceasta se gsete sub controlul profesionitilor. Contrastele n ceea ce privete distribuia spaial a unor decese evitabile conduc la ipoteze privitoare la carene n: asigurarea cu servicii medicale, calitatea acestora, existena unor factori de risc comuni care se distribuie similar i de aici rezult o serie de proiecte raionale de prevenie i de combatere a mortalitii pe grupe de boli, pe grupe de vrst i zone, i a morbiditii. Aceasta nu este o utopie pentru c asemenea strategii s-au dovedit eficiente ntr-o serie de ri occidentale. Cauze de deces evitabile recomandate pentru Europa Central i de Est A. Indicatori ai asistenei medicale (prevenie secundar) Un tratament i profilaxie secundar inadecvate atrag dup sine o mortalitate crescut la anumite grupe de vrst. Se refer la msuri care trebuie s vizeze evitarea consecinelor bolii (durat, incapacitate, cursul nefavorabil al evoluiei bolii). TBC i efectele trzii ale TBC (5-64 ani) Cancer de sn (15-54 ani) Tumori maligne de col i corp uterin (15-64 ani) Boala Hodgkin (5-64 ani)
40
Cardiopatia reumatismal cronic (5-44 ani) Toate bolile aparatului respirator (1-14 ani) Astm bronic (5-44 ani) Apendicit (5-64 ani) Hernie abdominal (5-64 ani) Colelitiaz i colecistit (5-64 ani) HTA i AVC(35-64ani) Decese materne toate cauzele Mortalitate perinatal (nr. decese 0-6 zile + nr. nscui mori/nr. n. vii x 1000)
B. Indicatori de politic sanitar naional (prevenie primar) Se consider c o profilaxie primar ineficient poate duce la mortalitate crescut prin: Cancer de trahee, bronhii, plmni (5-64 ani) Ciroz hepatic (15-64 ani) Accidente produse de vehicule cu motor (5-64 ani)
Factorii de risc asociai principalelor cauze ale pierderii anilor poteniali de via A. Bolile inimii Fumatul HTA hipercolesterolemia diabetul sedentarismul comportamentele
41
B. Accidente vasculare cerebrale HTA C. Cancerul fumatul alcoolul dieta comportamentul sexual radiaia solara radiaia ionizanta riscurile locului de munca contaminanii mediului medicamente ageni infecioi D. Accidente de circulaie alcoolul viteza proiectarea autovehiculului drumurile medicamente E. Alte accidente alcoolul proiectarea de produse riscurile domestice disponibilitatea armelor de foc F. Sinucideri/omucideri alcoolul armele droguri greit folosite
42
stresul G. Ciroza alcoolul hepatitele H. Gripa; pneumonia starea vaccinala rezistenta sczuta fumatul I. Diabetul obezitatea (Sursa: Dan Enchescu, M. Gr. Marcu Sntate public i management sanitar, Edit All, Bucureti, 1997) DALY anii de via ajustai (corectai) dup incapacitate. Acest indicator msoar povara global a bolii n populaie. DALY arat: anii de via pierdui prin deces prematur; anii trii n incapacitate. Un DALY reprezint un an de via sntoas pierdut. Pentru calculul DALY, adic pentru a determina povara bolii n populaie se iau n consideraie doar dou caracteristici, vrsta i sexul, care sunt direct legate de sntate, neinndu-se cont de ras, statut socio-economic sau nivel de educaie. Studii efectuate au artat c, n calculul DALY, ponderea cea mai mare o reprezint anii care se pierd datorit mortalitii (deceselor) i o pondere mai mic datorit morbiditii (incapacitii). Estimrile care se fac, referitoare la povara bolii i factorii de risc determinani, sunt utile n procesul de luare a deciziei. Ca predicii pentru anul 2020, la nivel mondial se ateapt ca primele cauze majore ale poverii bolii s fie determinate, n ordine descresctoare de: boala ischemic, depresia unipolar, accidente de trafic, boli cerebro-vasculare, BPOC, infecii ale tractului respirator inferior, TBC, afeciuni cauzate de rzboa43
ie, etc., n timp ce bolile care afecteaz azi copiii vor scdea semnificativ, mai ales datorit campaniilor de vaccinare realizate la nivel mondial. Spre deosebire de modelul mondial, n Romnia, primele cauze care determin povara bolii sunt: bolile aparatului cardiovascular; tumori maligne; tulburri mintale i de comportament; accidente, traumatisme, otrviri; bolile sistemului nervos central; bolile aparatului digestiv; bolile aparatului respirator; bolile infecioase; malformaii congenitale, etc. Raportul OMS privind starea de sntate n anul 2002 (World Health Report 2002) identific cei mai importani factori de risc, n numr de 10, existeni la nivel global i regional, n funcie de povara bolii pe care o determin, evaluat prin DALY i PYLL. Aceti factori sunt responsabili pentru mai mult de din totalul deceselor produse la nivel mondial, clasificarea lor variind n funcie de tipul de regiune (ri puternic dezvoltate, mediu dezvoltate sau subdezvoltate). n ordinea importanei, aceti factori sunt reprezentai de: comportamentul sexual cu risc; hipertensiunea arterial; fumatul; consumul excesiv de alcool; lipsa apei potabile n regiune; lipsa igienei sau a sanitaiei de baz; deficitul de fier; poluarea mediului datorit arderii combustibilului solid;
44
colesterolul crescut; obezitatea. Corelaia dintre factorii de risc i primele zece afeciuni din ierarhia anilor pierdui datorit incapacitii i decesului prematur DALY, este pus n eviden prin intermediul fraciei atribuibile n populaie care arat ponderea cu care particip un factor de risc la apariia unei anumite boli. De exemplu, pentru rile puternic dezvoltate, primii factori de risc sunt fumatul, hipertensiunea arterial, consumul de alcool, colesterolul crescut. iar n ierarhia DALY, primele cauze sunt: boala coronarian, depresia unipolar, bolile cerebro-vasculare, alcoolismul. Pentru rile mediu dezvoltate, consumul de alcool, hipertensiunea arterial, fumatul, subnutriia, obezitatea sunt cei mai frecveni factori de risc, iar, ca i cauze DALY, sunt precizate: tulburrile depresive unipolare, bolile cerebrovasculare, infecii respiratorii, traumatisme datorate accidentelor rutiere. n rile subdezvoltate, ierarhizarea primilor factori de risc este reprezentat de: subnutriie, comportament sexual cu risc (sex neprotejat), lipsa apei potabil i a igienei, poluarea cu particule solide, iar primele cauze DALY sunt reprezentate de: infecia HIV/SIDA, infecii ale tractului respirator inferior, boala diareic, bolile copilriei.
Durata medie de via sntoas sau sperana de via sntoas Sperana de via se refer la viaa trit fr incapacitate, sub aspect fizic sau psihic, i fr invaliditate, adic numrul mediu de ani pe care o persoan sper s-i triasc n condiiile caracteristicilor unui model de mortalitate specific pe grupe de vrst. Este un indicator sintetic de msurare a strii de sntate a populaiei, care este dependent de dezvoltarea socio-economic a unei ri. Este influenat de mortalitatea infantil, mortalitatea juvenil i a populaiei adulte de pn la 65 de ani, ca efect al cumulului unui complex de factori negativi:
45
PIB/cap de locuitor sczut; bugetul alocat sntii sczut; stil de via defavorabil; stresul; presiunea moral; insatisfaciile personale i profesionale. Exist o corelaie ntre sperana de via sntoas i sperana total de via. Sperana de via n Romnia continu s scad, n ultimii ani situndu-se mult sub valorile prognozate de OMS (75 ani). Discrepanele ntre sperana de via i sperana de via sntoas cresc odat cu vrsta, pentru ambele sexe. n Romnia, sperana de via sntoas sau durata medie de via sntoas, considerat din momentul naterii, a fost la finele anului 2001 de 58,6 ani pentru brbai i 64 ani pentru femei, n timp ce sperana total de via la natere a fost de 67,69 ani la brbai i 74,84 ani la femei. QALY (Quality Adjusted Life-Years) Este o metod de msurare a calitii vieii util n evaluarea economic de tip cost-utilitate. n calculul QALY, accentul se pune pe valoarea pe care o d o persoan propriei sale snti. Aceast modalitate de a msura calitatea vieii ia n calcul modificrile referitoare la rata de supravieuire i calitatea vieii pacienilor, pentru a evalua beneficiul pe care l aduce, de exemplu, un tratament. n evaluarea cost-utilitate, costul total al unei intervenii se raporteaz la numrul de QALY obinui prin aplicarea acelei intervenii, obinndu-se un cost/QALY. Analiza cost-utilitate este folosit atunci cnd: 1. Calitatea vieii reprezint principalul (unicul) rezultat Apreciaz modalitatea n care aplicarea diferitelor programe de sntate
46
aduce mbuntiri strii de sntate a unui pacient (fizic, psihic, funcional, integrare n viaa social). 2. Calitatea vieii este considerat un rezultat important De ex., n evaluarea unei anumite uniti medicale, considerndu-se important nu numai supravieuirea, ci i calitatea acestei supravieuiri. 3. Cnd aplicarea unui program de sntate are impact asupra mortalitii i morbiditii dintr-un teritoriu. Ex. Administrarea de estrogeni n menopauz mbuntete calitatea vieii datorit faptului c: amelioreaz simptomatologia i prin acest lucru scade disconfortul; scade mortalitatea produs datorit fracturii de old; crete mortalitatea din cauza complicaiilor care pot aprea: hemoragie uterin, cancer de endometru (Wenstein, 1981) 4. Atunci cnd se compar mai multe programe de sntate, decidentul n sntate trebuind s aleag care este cel mai bun pentru a crete calitatea vieii i a putea fi finanat. De exemplu: programe de sntate cu caracter preventiv (fluorizarea apei, imunizri); extinderea unei uniti de terapie intensiv boli cardiovasculare; program de screening pentru depistarea la nivel populaional a cancerului de col uterin; program privind planificarea familial i utilizarea mijloacelor contraceptive. 5. Pentru a compara un anumit program pentru care a fost stabilit deja analiza cost-utilitate
47
CAPITOLUL 3
MORBIDITATEA
3.1. Morbiditatea definiie, scop, tipuri de morbiditate
Msurarea strii de sntate la nivel populaional se realizeaz utiliznd indicatori pozitivi i negativi. Din categoria indicatorilor negativi sau indireci, fac parte morbiditatea i mortalitatea. Definiie. Morbiditatea este reprezentat de fenomenul de mas al mbolnvirilor care apar sau evolueaz ntr-o populaie definit, ntr-o anumit perioad de timp (1 an calendaristic). Scopul. Studiul morbiditii este acela de a cunoate frecvena bolii n populaie, precum i tendinele de evoluie ale acesteia. n literatura de specialitate, exist i termenul de co-morbiditate care se refer la orice combinare a dou sau mai multe boli/deficiene, aprute la acelai individ (dup D. Ruwaard). La nivel populaional, studiul morbiditii este necesar pentru: controlul bolilor n populaie; analiza factorilor socio-economici n corelaie cu starea de sntate a populaiei; estimarea importanei economice a bolii; studiul etiologiei i a tabloului clinic al bolii; pentru comparri la nivel naional i internaional privind propagarea bolii n populaie. Tipuri de morbiditate. n literatura de specialitate sunt descrise patru tipuri de morbiditate: real, diagnosticabil, diagnosticat, resimit. Morbiditatea real - se refer la toate cazurile de mbolnvire exis48
Capitolul 3 Morbiditatea
tente n colectivitate i este mai mare dect morbiditatea diagnosticat; ea poate fi doar estimat. n morbiditatea real este inclus morbiditatea diagnosticabil, diagnosticat i cea resimit. Tendina este de a cunoate ct mai exact ponderea acestui tip de morbiditate (real). Morbiditatea diagnosticabil cuprinde cazurile de boal existente n colectivitate, dar tehnicile cunoscute, nu permit stabilirea diagnosticului (ex. SIDA a devenit cunoscut dup ce au fost descoperite tehnicile de diagnostic). Morbiditatea diagnosticat se refer la toate cazurile ce pot fi diagnosticate prin diferite tehnici existente n perioada de referin. Morbiditatea resimit cuprinde cele trei tipuri de morbiditate amintite, adic cea real, diagnosticabil i diagnosticat, fiind reprezentat de mbolnvirile pe care le percepe populaia.
3.2. Sursa de informaii pentru studiul morbiditii, este reprezentat de:

documentaia medical (foi de observaie, registru de consultaii) registru de boal (cancer, BCV, malformaii congenitale) date obinute prin screening date furnizate de diferite tipuri de chestionare fiele de declarare a bolilor transmisibile. Morbiditatea se msoar cu ajutorul urmtorilor indicatori: rata de inciden rata de prevalen morbiditatea spitalizat morbiditatea individual morbiditatea prin incapacitate de activitate
49
3.3. Incidena
Incidena reprezint fenomenul de mas ce msoar frecvena de apariie a cazurilor noi de boal ntr-o populaie definit i ntr-o anumit perioad de timp (1 an calendaristic). Rata de inciden include noiunea de timp (zile, luni, ani). n cazul incidenei, unitatea de observaie este cazul nou de mbolnvire (sau de boal), definit ca fiind cazul diagnosticat pentru prima oar de reeaua sanitar, indiferent de data mbolnvirilor sau apariiei primelor semne clinice sau de laborator. Cazul nou de mbolnvire se nregistreaz i se codific de regul n momentul depistrii de ctre medicul unitii unde s-a prezentat bolnavul respectiv. Codificarea se face n scopul uurrii prelucrrii statistice i a interpretrii datelor. Cazul nou de mbolnvire poate fi: caz nou clinic = acel caz la care boala a debutat recent (n acelai an n care a fost nregistrat i raportat); caz nou statistic = acel caz care a debutat mai demult, n anii anteriori, dar care nu a fost nregistrat i raportat niciodat. De exemplu, un copil de 4 (patru) ani, diagnosticat cu malformaie congenital, diagnosticul este pus pentru prima dat pentru cazul respectiv cnd se prezint la medic, dar acesta nu este un caz recent, ci a debutat cu ani n urm, adic este caz nou statistic i, n consecin, se codific i se raporteaz la inciden. Se codific doar cazurile noi de mbolnvire, dup lista de baz OMS cu 566 cazuri i 999 boli. Cazul vechi de mbolnvire este acel caz care a fost diagnosticat i raportat, iar pacientul vine n continuare pentru control i tratament. Deoarece incidena nregistreaz cazurile noi de mbolnvire, ea este specific studiului morbiditii pentru bolile acute. Incidena se msoar prin urmtorii indicatori:
50
incidena general (anual, global) ponderea (structura) cazurilor noi de mbolnvire printr-o anumit cauz densitatea incidenei (indicatori descris de Last n 1988) incidena cumulativ.
3.3.1. Incidena general (anual global). Acest indicator ia n calcul numrul cazurilor noi de mbolnvire dintr-un an calendaristic. Populaia de referin este cea de la mijlocul anului respectiv, adic 1 iulie:
Numr cazuri noi de boal 1000 Populaia la 1 iulie

Se calculeaz la 1000 de locuitori, dar se poate raporta i la 100.000 de locuitori. Important este s se precizeze populaia de referin. 3.3.2. Ponderea (structura) cazurilor noi de mbolnvire printr-o anumit cauz. De exemplu:
Ponderea(structura) cazurilor noi de mbolnvire prin BCV =
Numr cazuri noi de mbolnvire prin BCV 100 Numr cazuri noi de toate cauzele
3.3.3. Incidena specific poate fi calculat: sexe medii de reedin grupe de vrst cauze de boal (grupe de boli) Incidena specific calculat pe sexe, grupe de vrst, medii de reedin se exprim la 1000 de locuitori. Incidena specific pe cauze de boal (grupe de
51
boli) se exprim la 100.000 de locuitori. De exemplu:

Incidena specific pe boli (grupe de boli)
Numr cazuri noi de mbolnvire prin boala " X" 100.000 Populaia la 1 iulie
Incidena specific pe grupe mari de boli cazuri noi de mbolnvire la 100.000 de locuitori n anul 2001 n Romnia a fost urmtoarea: Bolile aparatului respirator Bolile aparatului digestiv Bolile sistemului nervos i organelor de sim Bolile genito-urinare Bolile sistemului osteo-muscular Bolile pielii i esutului subcutanat Bolile aparatului circulator Traumatisme, otrviri Tumori 34.146,2 6.845,0 4.198,4 4.078,4 3.931,1 3.814,8 3.376,6 1.831,8 224,1
3.3.4. Evoluia principalelor cauze de morbiditate n Romnia Principalele cauze de morbiditate n Romnia, judecnd dup incidena bolilor, au fost i rmn cu variaii mai mult sau mai puin semnificative, n ordinea descresctoare a valorilor incidenei, bolile aparatului respirator, aparatului digestiv, bolile infecioase i parazitare, traumatismele, otrvirile i bolile cardiovasculare. Se constat n ultimii ani scderea incidenei pentru: afeciunile aparatului digestiv afeciunile aparatului respirator afeciunile aparatului cardiovascular (dup o cretere pn n 1997) complicaiile sarcinii, naterii i lehuziei traumatismelor i otrvirilor
52
afeciunile sistemului nervos Se menin constante valorile incidenei pentru: boli de piele; tulburri mentale; tumori (cu menionarea creterii incidenei cancerului bronhopulmonar, a cancerului de col uterin i de sn); Creterea incidenei pentru: afeciuni endocrine i metabolice (n special diabetul zaharat); boli infecioase i parazitare (cu sublinierea creterii ngrijortoare a incidenei sifilisului i tuberculozei); afeciuni osteo-musculare; boli genito-urinare. Creterea sau meninerea valorilor incidenei pentru anumite afeciuni, arat un deficit de implementare la nivel populaional al unor programe de sntate, programe care s pun accent pe prevenia primar a bolii respective sau o insuficient cunoatere sau controlare a factorilor cauzali.
3.3.5. Densitatea incidenei Acest indicator a fost descris pentru prima dat de ctre Last n 1988, fiind utilizat pentru a msura viteza de propagare a bolii n populaie.
Densitatea incidenei =
nr. cazuri noi de boal din perioada observat 10 n nr. persoane - ani expunere (observare)
Unitatea de msur este reprezentat de perioada de timp n care fiecare persoan din populaia studiat este expus la risc nainte de apariia bolii. Perioada de expunere poate fi exprimat n luni, ani sau toat viaa. Pentru precizie, perioada de expunere se calculeaz pentru fiecare individ din lotul studiat, apoi se determin suma anilor de expunere pentru toi subiecii
53
din lot, pentru c timpul de expunere la factorul de risc studiat difer de la o persoan la alta. n practic se calculeaz de la nceput suma pentru toat populaia expus. 10n = raportarea se face la 1.000 sau la 100.000 de persoane. Aceast modalitate de calcul ia n considerare faptul c nu toate persoanele din populaie sunt supuse aceluiai timp de expunere, pentru c unele persoane pot migra, altele pot deceda sau nu mai doresc s participe la studiu. Aplicaie (Jenicek) Se consider: mrimea colectivitii grupa de vrst perioada de expunere cazuri noi de cancer de sn din aceast perioad 3 ani 90 60.000 femei 35 39 ani
S se determine densitatea incidenei i rata de inciden pentru perioada observat. Algoritm Se calculeaz numrul ani de expunere /persoan 60.000 x 3 = 180.000 persoane-ani expunere
Densitatea incidenei = Rata incidenei =
90 1.000 180.000
90 1.000 60.000
3.3.6. Incidena cumulativ Formula de calcul pentru msurarea incidenei, cu ajutorul ratei cumulative este urmtoarea:
Nr. cazuri noi de mbolnvire din perioada respectiv Incidena = 1.000 cumulativ Nr. de persoane f r boal din populaia la risc la nceputul studiului
Populaia la risc = nr. persoane care vor face cu o frecven mai mare boa54
la. Incidena cumulativ este similar cu riscul de deces fiind reprezentat de riscul persoanelor dintr-o populaie dat, de a dezvolta boala n perioada definit, condiia fiind ca persoanele expuse la nceputul perioadei s fie sntoase. Este o probabilitate, pentru c poate s apar decesul printr-o alt boal dect cea n relaie cu expunerea observat. Se exprim la 1000 de persoane. Aplicaii: numrul persoane de sex feminin care nu au boala la nceputul perioadei definite perioada de studiu nr. cazuri noi de infarct de miocard care au aprut n cei 6 ani 120.000 6 ani 200
200 Incidena = 1.000 cumulativ 120.000

Incidena cumulativ este util pentru a compara riscul pentru sntate n populaii diferite. Factorii care influeneaz nivelul incidenei: - neglijen n ceea ce privete nregistrarea datelor (cazuri incorect nregistrate sau nenregistrate); - accesibilitatea geografic a populaiei la serviciile de sntate care s permit depistarea bolii; - acceptabilitatea i adresabilitatea populaiei, determinat de raportul ce exist ntre atitudinea personalului medical i bolnavi; - migraia populaiei (emigrri i imigrri); - apariia de noi factori de risc sau de protecie; - stilul de via duntor sntii (fumatul, stresul, sedentarismul); - modificarea clasificrii bolilor i a criteriilor de diagnostic; - evoluia n timp a bolii; - modificri referitoare la structura pe grupe de vrst i sexe a populaiei (cnd ponderea tinerilor ntr-o comunitate este crescut, atunci
55
predomin bolile infecto-contagioase); - eficacitatea programelor de prevenie primar (ex. imunizrile); - eficacitatea programelor naionale; - tehnici de diagnostic mbuntite, prin care s se depisteze mai multe cazuri de mbolnvire.
3.4. Prevalena
Prevalena reprezint frecvena cazurilor de boal existente (cazuri noi i vechi) dintr-o populaie definit la un moment dat - prevalena de moment - sau ntr-o anumit perioad de timp - prevalena de perioad. Dac incidena se refer la apariia bolii, prevalena se refer la prezena bolii n populaie, adic msoar povara bolii n populaie. Prevalena este un indicator specific studiului morbiditii prin boli cronice. n cazul prevalenei, unitatea de observaie este cazul nou i vechi de mbolnvire (adic cel existent) i nu bolnavul. Cazul vechi, este cazul de mbolnvire diagnosticat de medic i cunoscut deja n serviciile de sntate.
3.4.1. Prevalena de moment Arat situaia la un moment dat, adic cte cazuri de boal (noi + vechi) exist n populaie la un moment dat, indiferent de data debutului bolii .
Prevalena de moment = Nr. cazuri noi + vechi existente la un moment dat 100 Nr. persoane examinate (investigate)
Prevalena se poate raporta i la 100.000 de persoane investigate (examinate). Prevalena este un indicator de intensitate sau de frecven i nu de structur, pentru c arat frecvena cazurilor de boal la 100 de persoane examinate
56
(investigate). Prevalena este utilizat n: evaluarea nevoilor de ngrijiri de sntate planificarea serviciilor de sntate formularea de programe de sntate Prevalena crete prin: imigrarea bolnavilor (vin cazuri noi i vechi n teritoriu) plecarea persoanelor sntoase apariia n teritoriu a noi cazuri de boal numr mic de vindecri durata mare a bolii mortalitate i letalitate sczut. Prevalena scade prin: emigrare (pleac bolnavii din teritoriu rmnnd cei sntoi) mortalitate i letalitate sczut sosirea persoanelor sntoase puine cazuri noi depistate n teritoriu prin deces (n sensul existenei unei populaii mbtrnite).
3.4.2. Prevalena general i specific Prevalena general cumuleaz toate cazurile de mbolnvire, iar prevalena specific poate fi calculat pe sexe, grupe de vrst, medii de reedin, grupe de boli. La numrtor se iau n calcul numrul cazurilor existente de mbolnvire diagnosticate n timpul investigrii, iar numitorul este reprezentat de numrul persoanelor investigate sau examinate. Raportarea se face la 1.000 sau 100.000 persoane examinate.
Nr. cazuri noi + vechi de mbolnvire prin BCV Prevalena specific = 100.000 boli cardio vasculare Nr. persoane examinate (investigate)
57
n Romnia, ultima anchet de evaluare a prevalenei morbiditii pentru bolilor cronice ce a avut loc n 1997, dat la care prevalena general a fost de 109,75 cazuri de boal la 100 persoane examinate. Exist o supramorbiditate feminin, iar pe medii de reedin, prevalena din mediul rural este mai mare dect cea din mediul urban.
3.4.3. Echilibrul epidemiologic ntre inciden prevalen. Prevalena depinde de dou elemente: incidena durata bolii Atunci cnd incidena i durata bolii sunt relativ stabile n timp, se stabilete urmtoarea relaie: Prevalena = Incidena x Durata bolii P = I x t Incidena
Prevalena
Sunt scoase din eviden cazurile prin: - deces - vindecare - migraie selectiv
Fig. 3-1 Relaia ntre inciden i prevalen
Exist un echilibru epidemiologic ntre inciden i prevalen.

58
Nr. cazur i
600
Incidena constant Prevalena crescut apare n urmtoaPrevalenta
500
rele situaii. organism cu rezisten sczut.
400
vindecare sczut (n bolile cronice, pentru c prevalena crete, adic apar cazuri noi i vechi mai multe n teritoriu.
Incidenta
300
200
durata bolii este crescut datorit utilizrii de medicamente cu eficacitate sczut.
100
sosirea n teritoriu a cazurilor

1992 1994 1996 1998 2000 2002
Timp (ani)
noi.
Fig. 3-2 - Echilibrul epidemiologic dintre inciden i prevalen

Nr.cazuri
80 70 60 50 40 30 20
Incidena crescut
PREVALENTA
Prevalena sczut apare n urmtoarele situaii: rata de fatalitate este crescut datorit creterii virulenei bolii. Rata de fatalitate msoar riscul de deces
INCIDENTA
10 0
printr-o anumit boal.

Nr. decese BCV Rata de fatalitate = ------------------------- x 100 BCV Nr. bolnavi cu BCV
1992 1994 1996 1998 2000 2002

Timp (ani)
59
- creterea selectiv a emigrrii cazurilor (pleac bolnavii cronici din teritoriu i atunci prevalena scade); prin aplicarea tratamentelor cu eficacitate crescut, ce duc la vindecare i la o scurtare a duratei bolii (prevalena este sczut).
Nr. cazuri
80
Incidena este ca un arc de cerc. Prevalena scade.

Prevalena
70
60
O astfel de situaie apare atunci cnd: durata bolii este foarte scurt (pentru a
50
explica aspectul incidenei, de arc de cerc. rata de mortalitate este crescut (sunt decese multe pentru c dispar cazuIncidena
40
30
rile vechi).
20
10
0 1992 1994 1996 1998 2000 2002
Timp (ani)
Prevalena este utilizat n: evaluarea nevoilor de ngrijiri de sntate. planificarea serviciilor de sntate formularea programelor de sntate.
3.5. Morbiditatea spitalizat

Este o alt metod de msurare a bolii ntr-o populaie i se refer la persoanele internate. Morbiditatea spitalizat nu este sugestiv pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului (dup J. Berkson) pentru c internrile depind de: - dotarea spitalului
60
- numrul de paturi - dorina bolnavului de a se interna - pregtirea i comportamentul personalului medical - n spital se interneaz i bolnavii din alte teritorii - n spital ajung cel mai frecvent, formele grave de boal - exist o frecven mai mare a internrilor la persoanele de sex feminin. Utilizarea numai a morbiditii spitalizate pentru caracterizarea unei populaii conduce la rezultate eronate, cunoscute sub numele de paralogismul lui Berkson.
3.6. Morbiditatea individual (pe contingente)

Unitatea de observaie este persoana bolnav care poate prezenta una sau mai multe boli. Pentru morbiditatea individual, datele se obin prin anchete medicale. Astfel, pentru Romnia, ancheta de prevalen efectuat n 1997 pe un eantion reprezentativ, arat c aproape jumtate din populaia luat n studiu, are cel puin o boal cronic, iar starea de sntate a populaiei n intervalul dintre dou anchete 1989 i 1997 arat c s-a deteriorat.
Boal
Deficien
Incapacitate
Handicap
Fig. 3-5 - Relaia boal i consecinele ei
61
3.7. Consecinele morbiditii

Plecnd de la starea de boal se poate ajunge la deficien, incapacitate sau handicap (fig. 3-5). Deficiena cuprinde anomaliile, defectele sau pierderile de organe, membre, esuturi, ale altor structuri ale organismului, sau defectele de activitate a sistemului funcional al organismului inclusiv sistemul mental de funcionare. (Conform glosarului de termeni de sntate public i management, autorii Adriana Vasile, Dana Galieta Minc) Incapacitatea este restricia sau lipsa (rezultnd dintr-o deficien) abilitii de a ndeplini o activitate n termenii considerai normali pentru o fiin uman. Incapacitatea este o deviere de la performanele individului i nu numai a unui organ ca n cazul deficienei, deci ce se ateapt ca activitate, comportament din partea persoanei respective. Incapacitatea poate fi temporar sau permanent, reversibil sau ireversibil, progresiv sau regresiv. Handicapul se caracterizeaz prin discordana dintre performana individului i a grupului particular al crui membru este. Handicapul este un fenomen social, reprezentnd consecinele sociale i de mediu pentru individul care se afl n discriminare, din cauza prezenei unui incapaciti sau deficiene care nu permite s-i ndeplineasc funcia, pe care a avut-o anterior sau s nu poat promova conform aspiraiilor sale. Conform Organizaiei Mondiale a Sntii consecinele bolii sunt definite astfel: Deficiena: este devierea de la normalitate prin orice pierdere sau anormalitate a structurii sau funciei anatomice, fiziologice i psihologice Incapacitatea: este orice restricie sau lipsa posibilitii de a desfura o activitate ntr-o manier considerat ca fiind normal pentru un individ. Incapacitatea reprezint o deviere de la normele performanei obinuite a individu62
lui, caracterizat prin deficiene ale comportamentului sau activitilor considerate ca fiind socialmente corespunztoare Handicap: este o inegalitate socio-profesional a unei persoane, care limiteaz ndeplinirea rolului acestuia n societate (n funcie de vrst, sex, categorie socio-profesional, nivel de educaie.
63
CAPITOLUL 4
STUDII EPIDEMIOLOGICE
4.1. Noiuni de baz utilizate n epidemiologie
Epidemiologia este tiina care se ocup de distribuia sntii i a bolii, a factorilor de risc i a celor de protecie n populaii umane, de dovedirea asociaiilor dintre aceste dou categorii de evenimente, pentru fundamentarea unor strategii de prevenire i combatere. Epidemie Apariia unui numr de evenimente cu o frecven superioar frecvenei ateptate ntr-un anumit interval de timp i un anumit teritoriu. Asociaia epidemiologic Relaia dintre dou categorii diferite de evenimente n care o categorie este reprezentat de factorii de risc, iar cealalt, reprezentat de boal. Factorul de risc care poate fi descris i dovedit c se asociaz unei frecvene crescute a bolii. Factorul de protecie orice factor care, prin prezena sa, determin o stare de sntate mai bun a populaiei. Populaia la risc este populaia expus aciunii factorilor de risc, adic acea populaie susceptibil de a face boala. n urma investigaiilor epidemiologice se trece de la particular la general, adic se fac inferene (generalizri) de tip cauzal. Pentru ca inferena s fie valabil, trebuie s se respecte anumite modaliti de culegere a informaiilor i de alegere a subiecilor.
64
Capitolul 4 Studii epidemiologice
4.2. Studii epidemiologice. Clasificare.
Tabel 4-1 Tipuri de studii epidemiologice
Tipul de studiu A. Studii observaionale 1. studii descriptive 2. studii analitice a) de cohort (Follow-up) b) cazuri-control (case-control) c) de prevalen (cross-sectional) d) studii ecologice (de corelaie) B. Studii experimentale i operaionale 1. Experimentul clinic controlat 2. Studii operaionale (de intervenie) a) n teren (field trials) b) n comunitate (comunitare)
Unitatea de observaie
Individul Individul Individul Grupuri umane
Pacieni
Grupuri umane sntoase Comunitatea
Sursa: R. Beaglehole, 1993; Bazele epidemiologiei n studiile descriptive, se pleac de la ipoteza privind asocierea dintre factorul de risc i efect, acesta fiind reprezentat de boal sau deces.
65
n studiile analitice, prin msurarea riscului de mbolnvire, se dovedete asociaia dintre FR boal, FR deces. n studiile experimentale, investigatorul intervine personal, administrnd un factor (de ex. vaccin) lotului test i altul sau nici unul lotului martor. Cele mai frecvente studii experimentale utilizate n sntatea public sunt cele de teren i comunitare. Studiile de teren se adreseaz unor persoane sntoase dar la risc, avnd un caracter preventiv, informaiile fiind culese din teren i nu din unitile sanitare. Studiile comunitare folosesc drept unitate de intervenie colectiviti umane care pot fi orae, coli, etc. considerate n ntregul lor, i nu indivizii. Din experimentele la nivel comunitar fac parte studiile de evaluare a unor programe viznd modificri n stilul de via, n comportamentele oamenilor, precum i cele care se refer la sntatea mediului sau cea ocupaional.
4.3. Studii epidemiologice

Studiile epidemiologice descriptive rspund la urmtoarele ntrebri: la cine? cnd? unde? apare mai frecvent boala n populaie? Studiile descriptive urmresc modul de distribuie a bolii sau a deceselor la nivel populaional, precum i a factorilor de risc sau a factorilor de protecie n funcie de o serie de caracteristici, de persoan, de timp (temporale), de spaiu (geografice). Aceste studii permit elaborarea de ipoteze epidemiologice, dar care nu pot fi verificate. Studiile descriptive permit: identificarea problemelor de sntate; ierarhizarea problemelor de sntate n funcie de FR (factorii de risc) existeni; stabilirea frecvenei bolii n populaie;
66
stabilirea gravitii bolii la nivel populaional; impactul social al bolii n populaie; Studiile descriptive folosesc: datele din sistemul informaional sanitar existent: foi de observaie; certificate de deces; fie de declarare pentru boli transmisibile; registre de eviden special a bolilor cronice; datele din sistemul socio-geografic: anchete medicale; anchete pe baz de interviu; chestionare; Studiile epidemiologice descriptive sunt ieftine, avnd larg utilizare n sntatea public. Aceste studii pun n eviden existena, ntr-o populaie, a unor boli i a unor factori de risc, n acest fel ducnd la elaborarea de ipoteze epidemiologice, dar nu permit cunoaterea existenei la aceeai persoan att a factorului de risc ct i a efectului, care poate fi boal sau deces. Studiile descriptive sunt utilizate la: evaluarea i monitorizarea strii de sntate a unei populaii; formularea de ipoteze epidemiologice; elaborarea de programe de scdere a mortalitii i morbiditii n teritoriu; elaborarea de programe de promovare a sntii; descrierea istoriei naturale a bolilor; planificarea resurselor materiale i umane, innd cont de problemele de sntate existente n acea populaie. 4.3.1. Caracteristicile personale Descrierea distribuiei bolilor i a factorilor de risc se realizeaz n funcie
67
de caracteristicile personale ale populaiei int. Cele mai importante caracteristici personale sunt: vrsta, sexul, rasa, grupul etnic, mediul de reedin (urban/rural), starea civil, profesia, stilul de via, religia, variabile comportamentale (fumat, nutriie, stres, violen, consumul de droguri, alcool, satisfacia anilor trii), categoria social. 1. Vrsta este o caracteristic important, pentru c aceasta produce schimbri n ceea ce privete rezistena organismului, producndu-se modificri metabolice i fenomene de uzur odat cu naintarea n vrst. De asemenea, cauzele de morbiditate i cele de deces variaz n funcie de grupa de vrst. 2. Sexul Variabila sex exercit o influen crescut asupra mortalitii i morbiditii dintr-un teritoriu. n acest sens, este important s cunoatem ce boli au o frecven crescut la femei fa de brbai i care este distribuia pe sexe i pe grupe de vrst a aceleiai boli. Variabila sex permite calcularea indicilor de frecven sau de structur, punnd n eviden supramortalitatea masculin i supramorbiditatea feminin. 3. Rasa Variabila ras influeneaz modelul de mortalitate i de morbiditate, innd cont, ns, i de stilul de via, nivelul de educaie i de accesibilitatea la serviciile de sntate. 4. Status matrimonial Relaia ntre sntate, boal i statusul matrimonial este explicat astfel: - persoanele celibatare duc o via dezordonat; - subiecii care sunt bolnavi nu se cstoresc; - sntatea familiei este un indicator utilizat n msurarea strii de sntate a unei populaii. 5. Caracteristici sociale personale Locul naterii, obiceiurile, categoria social propriu-zis: ocupaia, starea civil, nivelul de instruire influeneaz modelul de mortalitate i de morbiditate.
68
4.3.2. Caracteristicile spaiale (geografice sau de loc) Se refer la distribuia spaial (geografic) a bolilor i a factorilor de risc. n acest sens, pot fi identificate zone geografice cu mortalitate sau morbiditate crescut, distribuia bolilor fiind fcut n funcie de frontierele naturale sau de cele administrative. Frontierele naturale sunt reprezentate de muni, mri, ruri. Frontierele administrative nu reprezint bariere n calea transmiterii unor epidemii. Frontierele naionale reprezint bariere pentru bolile transmisibile a cror declarare este obligatorie.
4.3.3. Caracteristici temporale Sunt caracteristici care in de variabila timp. n funcie de aceast variabil se descriu trei tipuri de distribuie a morbiditii: 1) Trendul (variaii multianuale, seculare) arat care este evoluia n timp a unor boli. Permit posibilitatea elaborrii de predicii referitoare la evoluia n timp a morbiditii sau a deceselor. 2) Variaii ciclice, periodice sau sezoniere. Sunt mai frecvente n cazul bolilor infecioase. De ex. ulcerul i diabetul au o frecven crescut iarna.; infeciile digestive sunt mai frecvente vara. 3) Evoluii neateptate sau cu caracter instantaneu. Au loc n intervale scurte de timp i indic apariia sau modificarea factorului de risc. Sunt specifice bolilor infecioase, fiind considerate elemente de alarm.
4.4. Studii epidemiologice analitice

Studiile epidemiologice analitice msoar fora de asociaie epidemiologic dintre un factor de risc i boal i, de aici, verificarea unor ipoteze epidemiologice. Ele sunt studii observaionale i au un caracter longitudinal. Rspund la
69
ntrebrile cum? i de ce? se produce boala n populaie. Studiile epidemiologice analitice verific, la nivelul indivizilor, existena sau inexistena factorilor de risc (sau de protecie) i a bolii. Studiile analitice au un caracter observaional. Sunt de mai multe tipuri. Cea mai util este clasificarea, care se face n funcie de modul de selecie a subiecilor: n funcie de expunere: studii de cohort; n funcie de rezultat: studii caz-control.
4.4.1. Studiile de cohort (generaii) Studiile de cohort mai poart denumirea de studii de inciden (pentru c se ateapt apariia i aciunea factorului de risc i, de aici, apariia bolii), studii de ateptare (se ateapt s acioneze factorul de risc) sau studii de urmrire (follow-up se urmrete s apar boala). Cohorta este reprezentat de totalitatea persoanelor care, n decursul unui interval de timp, au trit acelai eveniment demografic (natere, deces). Ele rspund la urmtoarele ntrebri: - de ce s-a produs boala n populaie? - cum s-a produs boala n populaie? n studiile de cohort, direcia de aciune este de la FR (factorul de risc) efect (boal, deces). n studiile de cohort nu exist boal n populaie, se ateapt s apar FR i s acioneze i, n felul acesta, s se produc efectul (boala). Dup momentul aciunii FR, studiile de cohort sunt de dou tipuri:
70
1. Studiu de cohort de tip 1 n studiile de cohort de tip 1 se ia n studiu un eantion de subieci sntoi care nu sunt expui la factorul de risc i care au fost alei aleatoriu din populaia de referin i se ateapt s acioneze asupra lor factorul de risc (fig.41). Direcia de desfurare n astfel de studii este din prezent n viitor, de la expunerea la factorul de risc urmrit, la rezultatul obinut (boal sau deces). n studiile de cohort tip 1, cercettorul intervine o singur dat atunci cnd extrage din populaia de referin eantionul reprezentativ (care are o eroare standard mic i un numr suficient de mare de subieci). Se ateapt s acioneze FR i eantionul se automparte, n timp, n expui i non-expui la factorul de risc (lotul test i lotul martor). Pentru a demonstra c factorul implicat n apariia bolii sau producerea decesului este factor de risc, trebuie s gsim frecvena bolnavilor din lotul test mai mare dect frecvena bolnavilor din lotul martor. Lotul test sau lotul de studiu este format din persoane expuse factorului de risc. Lotul martor (de control, de comparat) este format din persoane care nu sunt expuse factorului de risc.
FR se ateapt s acioneze Bolnavi (a)
Lot test (de studiu) (a+b), expui FR
Non-bolnavi (b) Populaia de referin Eantion Bolnavi (c)

Lot martor (de comparat) (c+d), non-expui FR
Non-bolnavi (d)
Prezent
TIMP
Viitor
Fig. 4-1 Studiu epidemiologic de cohort de tip 1 71
Cele dou loturi autoconstituite, fr intervenia cercettorului, vor fi urmrite pn la apariia efectului, adic a bolii sau a decesului, i se va compara frecvena bolnavilor din lotul test cu a celor din lotul martor. n astfel de studii, toate loturile sunt aleatorii, singura eroare putnd fi cea de selectare a eantionului. Studiile de cohort de tip 1 se utilizeaz atunci cnd factorul de risc este relativ frecvent la nivel populaional.
2. Studiile de cohort de tip 2 n astfel de studiu, cercettorul selecteaz de la nceput cele dou loturi, adic (fig. 4-2): - lotul test, format din subieci asupra crora acioneaz factorul de risc i - lotul martor (de comparat), format din subieci asupra crora nu acioneaz factorul de risc. n continuare se urmresc ambele loturi i se ateapt ca frecvena bolnavilor din lotul test s o gsim mai mare dect a celor din lotul martor, pentru a demonstra c factorul urmrit este, ntr-adevr, factor de risc.
Acioneaz FR Bolnavi (a)
Non-bolnavi (b)
Bolnavi (c)
Non-bolnavi (d)
Fig. 4-2 Studiu epidemiologic de cohort de tip 2
n studiile de cohort, LM (lotul martor) trebuie s fie mai mare sau cel puin egal cu LT (lotul test). Dac LM este mai mic dect LT, am lucrat degeaba pentru c puterea testelor statistice este mai mic.
72
Etapele de msurare a riscului n studiile de cohort tipul 1 i 2 sunt urmtoarele: 1. Datele rezultate din studiu se introduc ntr-un tabel de contingen 2 X 2, avnd 2 rnduri i 2 coloane. 2. 3. Se aplic testul de semnificaie statistic 2 (chi ptrat); Se calculeaz: a. RR = riscul relativ b. RA = riscul atribuibil, plecnd de la R1 = riscul bolii la expui; R0 = riscul bolii la non-expui. 4. Inferena epidemiologic (generalizarea) datelor prin calcularea intervalului de ncredere (IC). IC este intervalul care stabilete media sau frecvena pentru ntreg fenomenul n funcie de tipul de caracteristic utilizat (cantitativ sau calitativ) 5. Interpretarea rezultatelor (utiliznd tabele, grafice, histograme, etc.) Etapele 1 i 5 aparin medicului; 2, 3, 4 aparin matematicianului. 1. Introducerea datelor n tabelul de contingen 2 x 2(tabel 4-2) Direcia de studiu
Tabel 4-2 Tabel de contingen 2x2
Efectul (boala) Total + Factor de risc Total + a c a+c b d b+d a+b c+d N = a+b+c+d
n care:
a = persoanele expuse FR i care fac boala;

73
b = persoanele expuse FR i care nu fac boala; c = persoanele nonexpuse FR i care fac boala; d = persoanele nonexpuse FR i care nu fac boala. a + b = totalul persoanelor expuse FR, bolnavi i non-bolnavi; c + d = totalul persoanelor nonexpuse FR, bolnavi i non-bolnavi; a + c = totalul bolnavilor expui sau non-expui FR; b + d = totalul nonbolnavilor expui sau non-expui la FR. N = a + b + c + d = numrul total de cazuri, bolnavi i non-bolnavi, expui i non-expui la FR. n studiile de cohort, n tabelul de contingen 2 x 2 se intr pe orizontal. innd cont de acest lucru,
R1 = R0 =
a riscul bolii la expui; a+b c riscul bolii la non-expui c+d
a R RR = 1 = a + b Riscul relativ RR arat de cte ori boala este mai frecvenc R0 c+d
t n lotul test fa de lotul martor.
RA = R1 R0 Riscul atribuibil (RA), arat cu ct este mai mare riscul bolii la

expui fa de non-expui. n studiile de cohort, ne intereseaz dac proporia bolnavilor din lotul test este mai mare, egal, sau mai mic dect cea a bolnavilor din lotul martor. RR se interpreteaz n funcie de 1. RA se interpreteaz n funcie de 0 (Tabel 4-3).
74
Tabel 4-3 Interpretarea riscurilor
Riscul relativ RR > 1 RR = 1 RR < 1
Riscul atribuibil RA > 0 RA = 0 RA < 0
Concluzia Factor de risc Factor indiferent Factor de protecie
Ghid de interpretare a RR n termeni de asociaii (este mai puin precis): RR = 0,0-0,3 factor de protecie puternic = 0,4-0,5 factor de protecie moderat = 0,6-0,9 factor de protecie redus = 0,9-1,1 factor indiferent = 1,2-1,6 risc redus = 1,7-2,5 risc moderat = > 2,5 risc foarte mare 2. Aplicarea testului de semnificaie 2 Dac 2calculat > 2tabelar, atunci diferena dintre cele dou distribuii este semnificativ din punct de vedere statistic. 2calculat se poate calcula n dou moduri:
sau
2 calculat
N (ad bc) 2 = (a + b )(c + d )(a + c )(b + d )
2 calculat
N N (ad bc) 2 = (a + b )(c + d )(a + c )(b + d )
n tabelul de contingen 2 x 2, pentru calculul gradelor de libertate (GL) se folosete formula GL = (nr. rnduri - 1)(nr. coloane -1) = (2-1)(2-1) = 1. Pentru p = 0,05, 2tabelar = 3,841. Pentru p = 0,10, 2tabelar = 2,71. Pentru p = 0,001, 2tabelar = 6,64.
75
4. Interpretarea rezultatelor pe baza IC (intervalului de ncredere) Atunci cnd IC (intervalul de ncredere) cuprinde valoarea 1 pentru RR i valoarea 0 pentru riscul atribuibil, nu este diferen semnificativ statistic (p = 0,05). n acest caz, ipoteza elaborat n studiul descriptiv, de asociere ntre factorul de risc presupus i boal este infirmat. Criterii de alegere pentru studiile de cohort 1. Atunci cnd boala este frecvent n populaie se prefer studiile de cohort; 2. Avantajele i dezavantajele fiecrui tip de studiu reprezint un alt criteriu de alegere; 3. Atunci cnd intervalul de timp ntre aciunea FR i apariia efectului este scurt, se prefer studiile de cohort. 4. Atunci cnd FR este rar n populaie, se prefer studiile de cohort tip 2, pentru a avea suficieni expui.
4.5. Studiile epidemiologice caz-control

Atunci cnd boala are o frecven mic n populaie, nu se poate realiza un studiu de cohort pentru c, la sfritul studiului, numrul de bolnavi din cele 2 loturi fiind mic, nu se pot prelucra i interpreta rezultatele obinute. n studiile caz-control, direcia de aciune este de la: efect (boal, deces) FR. n studiile caz-control se estimeaz FR care a dus la deces sau la boal. Datele se obin prin anamnez sau din foile de observaie i certificatele de deces. n studiile caz-control, cercettorul alege, de la nceput, cele dou loturi (fig.4-3). Lotul test (de studiu) format din bolnavi. Lotul martor (de comparat sau de control) format din non-bolnavi pentru boala urmrit.
76
Subiecii din lotul martor sunt formai din bolnavi care s aib o alt boal comparativ cu cei din lotul test (LT), iar boala lor s nu fie asociat cu FR (factorul de risc) pe care dorim s-l studiem. Lotul martor este bine constituit, ales aleator prin metoda perechilor. Selectarea subiecilor din LM se face prin metoda perechilor, adic pentru fiecare persoan bolnav de boala X din LT, se caut un non-bolnav de aceast boal, o pereche, foarte asemntor din punctul de vedere al caracteristicilor personale, care ar putea influena rezultatele studiului (sex, vrst, mediu de reedin, profesie) i care difer doar prin faptul c nu au boala pe care noi o urmrim, din lotul martor.
Expui (a)
Non-expui (b)
Expui (c)
Non-expui (d)
Trecut
TIMP
Fig. 4-3 Studiu epidemiologic caz-control (schem)
Prezent
Lotul martor trebuie s fie de dou, trei ori mai mare dect lotul test, pentru c unei persoane din lotul test trebuie s-i corespund o persoan din lotul martor. Atunci cnd aplicm testul 2 (chi ptrat), acesta trebuie s arate c nu exist diferen semnificativ ntre cele dou loturi. Dac exist diferen semnificativ statistic, trebuie s alegem alt lot martor. Cele dou loturi, LT i LM se aleg de ctre cercettor.
77
Datele obinute n urma efecturii unui studiu caz-control se introduc ntrun tabel de contingen 2 x 2 (Tabel 4-4).
Tabel 4-4 Tabel de contingen 2x2
Efectul (boala) Total + Factor de risc Total + a c a+c b d b+d a+b c+d N = a+b+c+d
Citirea datelor n studiile caz-control se face pe vertical, adic pe coloane, pentru c se pleac de la efect i se caut, retrospectiv, FR sau FP (factorul de protecie). a + c = lotul test b + d = lotul martor vilor i a non-bolnavilor, adic: (cazurile, lotul de studiu); (de comparat, de control)
Se caut a i b, adic frecvena (proporia) expunerii n rndul bolna-
P1 = P0 =
a proporia expunerii la risc n rndul bolnavilor; a+c
b proporia expunerii la risc n rndul non-bolnavilor. b+d
RR = riscul relativ estimat; are inconvenientul c nu poate msura direct incidena (cazurile noi la bolnavi i la non-bolnavi), att timp ct loturile sunt alctuite din bolnavi i nu din persoane la care se ateapt apariia bolii (cazuri noi). Fora asociaiei epidemiologice se msoar prin RR (risc relativ estimat) ODDS RATIO, raportul cotelor.
78
probabilit atea expunerii la cazuri RR = OR = probabilit atea expunerii la martori

Cnd boala este foarte rar, se poate demonstra c a/(a+b) i c/(c+d) sunt valori foarte mici i riscul relativ este estimat prin OR:
a ad OR = a + c = b bc b+d
RA% = OR 1 100 OR
Cnd RR = 1, nu exist o asociaie epidemiologic ntre FR i boal. RR < 1, expunerea este cu rol de protecie RR > 1, riscul de boal crete odat cu creterea expunerii la factorul respectiv.
4.6. Studii de cohort i case-control avantaje i dezavantaje

Tabel 4-5 Studii de cohort i case-control avantaje i dezavantaje Cohort Caz-control
se poate urmri direct modul n durata mic a studiului care acioneaz factorii de risc numr mic de subieci necesari pe tot parcursul studiului i efectul lor asupra sntii; lui relativ i atribuibil; Avantaje pentru studiu; cost sczut; facilitatea efecturii studiului,
permit evaluarea direct a riscu- aplicabil la boli rare; exist mai puine riscuri de con- permite analiza a mai muli faccluzii false sau inexacte (inexactori; titile datorate erorilor sistema- permite repetarea studiului; tice - denumite n mod curent cu termenul francez "biais" - i nesistematice sunt mai frecvente n studiile retrospective); 79
expuii i non-expuii la factorul x sunt selectai nainte de a se cunoate efectul M, deci msura riscului nu este influenat de ctre prezena bolii. durata mare - uneori dureaz non-rspunsul care poate ine de mai muli ani; necesit un mare numr de subieci, dificil de urmrit timp ndelungat; dorina persoanelor anchetate de a colabora sau nu, de cunoaterea problemei cercetate i de memorie;
pot apare modificri n timp ale documentele medicale consultadimensiunii si structurii loturilor te pot fi adeseori incomplete, (prin plecarea persoanelor din dificultatea de a constitui un lot localitate sau din zona de studiu, martor acceptabil, prin deces, prin refuzul de a mai ancheta se adreseaz de cele mai colabora la anchet; aceste evenimente nefiind egale n cele dou loturi, la sfritul perioadei Dezavantaje de studiu - mai ales dac aceasta este lung - cele dou loturi vor fi att de diferite structural i numeric nct nu se vor mai pumulte ori persoanelor n via ori tocmai decedaii de boala M pe care o studiem au avut probabil forme mai grave ale bolii i, probabil, o expunere mai intens sau mai prelungit la factorul de risc,
tea obine nici un fel de rezulta- nu permit msurarea direct, ci te). costul anchetelor prospective doar estimarea prin metode matematice a riscului bolii sau riscului relativ si numai n anumite condiii, erorile sistematice (biais) i nesistematice (aleatorii) pot apare mai frecvent dect n studiile prospective (cohort).
este de obicei foarte ridicat. modificri n timp ale criteriilor de diagnostic i definiia bolilor. dificil de repetat.
80
Capitolul 5 Statistica demografic
CAPITOLUL 5
STATISTICA DEMOGRAFIC
5.1 Definiie. Importana cunoaterii noiunilor de demografie pentru medic
Demografia - provine de la grecescul demos popor i graphos - a descrie, fiind tiina care studiaz populaia din dou puncte de vedere: 1. Statica (starea) populaiei Studiaz populaia innd cont de: volumul populaiei (numrul de locuitori); dispersia (distribuia) populaiei; structura populaiei dup diferite caracteristici demografice (grupa de vrst, stare civil, etc.); caracteristici socio-economice (nivel de instruire, etc.).
2. Dinamica (micarea) populaiei Studiaz: micarea natural a populaiei; micarea migratorie a populaiei;
Importana cunoaterii noiunilor de demografie pentru medic Medicul este cel care nregistreaz principalele evenimente demografice ce au loc ntr-o populaie i elibereaz certificatul medical constatator al nscutului viu, al decesului, al nscutului mort. n sistemul de asigurri de sntate existent n Romnia, medicul de familie este pltit per capita, unul din criteriile de acordare a punctelor fiind
81
reprezentat de numrul i grupa de vrst a persoanelor nscrise pe lista sa. De aceea are importan cunoaterea caracteristicilor demografice ale populaiei deservite (caracteristici de persoan, stil de via, etc.). De exemplu, structura populaiei pe grupe de vrst i sexe are influen asupra morbiditii din teritoriu. Amplasarea unitilor medico-sanitare dintr-o zon se face n funcie de densitatea populaiei, astfel nct s existe o distan ct mai mic ntre aceste uniti, mrind n felul acesta accesibilitatea populaiei la serviciile de sntate. Unul din obiectivele sntii publice este acela de msurare i evaluare a strii de sntate a populaiei. Diagnosticul strii de sntate la nivel populaional este influenat de caracteristicile demografice ale acesteia. De exemplu, creterea numrului de persoane vrstnice arat o mbtrnire a populaiei i, implicit, o cretere a morbiditii acestora prin boli cronice, crescnd cerinele pentru anumite tipuri de servicii medicale i sociale. Indicatorii utilizai n msurarea strii de sntate a populaiei au la numitor un segment de populaie sau populaia general.
5.2. Noiuni fundamentale utilizate n demografie

evenimentul demografic unitatea purttoare de informaii demografice (nscutul viu pentru natalitate, nscutul mort pentru mortinatalitate, decesul 0-1 an pentru mortalitatea infantil); fenomenul demografic ansamblul fenomenelor demografice de un anumit tip dintr-o populaie: ansamblul nscuilor vii dintr-o populaie determin fenomenul de natalitate; cohort totalitatea persoanelor care, n decursul aceluiai interval de timp, au trit acelai eveniment (moarte, deces); generaia este un caz particular de cohort; se refer la toate persoanele nscute ntr-un an calendaristic; numrul absolut se refer la nregistrarea unui anumit tip de evenimen82
te demografice: nr. decese 0-1 an, nr. cstorii, etc. nregistrate ntr-o populaie ntr-un anumit interval de timp. o acesta depinde de mrimea populaiei de referin; o nu permite compararea fenomenului, nu pot aprecia intensitatea acestuia (intensitatea naterilor); o este utilizat n stabilirea activitilor de planificare sanitar (de ex., necesarul de paturi ntr-o anumit secie). numrul relativ rezult din raportarea a dou mrimi (numere) absolute, obinndu-se un indicator (indicatorul de natalitate, mortalitate, etc.). indicator demografic mrime care exprim fenomenele demografice. indicator bazat pe rat numrul de evenimente specifice ce apar ntr-o populaie definit. Msoar frecvena intensitii unui eveniment demografic ntr-o populaie i ntr-o perioad de timp. De ex.: Rata de natalitate: (nr. de nscui)/(nr. de locuitori la 1 iulie a anului n studiu) x 1000. indicele este un raport ntre dou rate corelate n dou teritorii diferite sau n dou momente diferite. Exemplu: (Rata pentru zona X)/(Rata pentru zona Y). De regul se exprim n procente.
5.3. Surse de informaii utilizate n studiul demografiei

1. Recensmntul populaiei Are drept scop nregistrarea transversal a populaiei la un anumit moment dat, sub toate aspectele ei, n funcie de toate caracteristicile (numr de locuitori, vrst, repartiia pe sexe, starea civil, naionalitatea, etc.) De regul, pentru majoritatea rilor lumii, recensmntul populaiei se efectueaz odat la 10 ani. Toate nregistrrile se fac ntr-un interval scurt de timp (2-3 sptmni),
83
dar toate se refer la un moment fix. n afara recensmintelor, numrul de locuitori se stabilete prin metode probabilistice, matematice.
2. Statistica strii civile Ofer date referitoare la principalele evenimente demografice: nateri, decese, cstorii, divoruri. Documentele purttoare de informaii sunt reprezentate de: certificatul medical constatator al nscutului viu; certificatul medical constatator al nscutului mort; certificatul medical constatator al decesului. Pe baza lor se constituie actele de stare civil: certificatul de natere, deces, cstorie, divor, care, cu excepia divorului, se completeaz n momentul producerii evenimentelor.
3. Anchetele demografice Studiaz trendul (tendina) de evoluie a populaiei sub toate aspectele (statica populaiei i dinamica populaiei). Majoritatea rilor lumii utilizeaz modaliti moderne de prelucrare i centralizare a datelor care se refer la demografie. Includerea principalelor date demografice oferite de fiecare ar n publicaii internaionale cum ar fi anuarele OMS, anuarele demografice ale ONU, publicaii oferite de UNESCO sau Banca Mondial, permit aprecierea sntii populaiei la nivel mondial. n comparaie cu rile dezvoltate, rile subdezvoltate dein date incomplete sau chiar inexistente referitoare la aspectele demografice ale populaiei.
84
5.4. Statica populaiei

5.4.1. Volumul populaiei (numrul de locuitori) Se stabilete prin metoda recensmntului, metod care se aplic n majoritatea rilor lumii la un interval de 10 ani, avnd drept scop nregistrarea populaiei la un moment dat (o dat fix), sub toate aspectele care in de static i dinamic (nr. de locuitori, structura populaiei pe sexe, vrste, stare civil, caracteristici socio-economice, etc.). Pentru perioada dintre dou recensminte, numrul de locuitori se estimeaz prin metode probabilistice, avnd o valoare aproximativ. Din necesiti de ordin practic, valorile oficiale ale numrului de locuitori se stabilesc de ctre Comisia Naional de Statistic pentru 1 ianuarie i 1 iulie ale fiecrui an calendaristic. Explozia demografic existent n majoritatea rilor lumii are consecine sub diverse aspecte: politic, social, economic, al serviciilor de sntate i proteciei sociale. Dac anul 1810 marcheaz nregistrarea primului miliard de locuitori, trecerea de la miliardul nti spre al doilea s-a fcut n aproximativ 120 ani (18101927). Trecerea de la miliardul patru spre al cincilea s-a realizat ntr-un interval de 10 ori mai mic, 1977-1987. La 11 iulie 1987 s-a nregistrat miliardul cu numrul cinci pentru locuitorii planetei, aceast zi fiind considerat Ziua Mondial a Populaiei. La 13 octombrie 1999 a fost atins miliardul cu numrul ase, eveniment nregistrat prin naterea unui biat n oraul iugoslav Sarajevo. Se estimeaz c miliardul al aptelea se va nregistra n 2010, iar miliardul cu numrul opt n 2025. Conform datelor recensmntului populaiei i al locuinelor oferite de Comisia Naional de Statistic, la 18 martie 2002, populaia Romniei: era de 21.680.974 locuitori, ocupnd locul 9 n Europa, cu o densitate
85
de 90,9 locuitori/kmp. ponderea cea mai mare era concentrat n mediul urban, adic 52,7%. n intervalul 1992-2002, populaia Romniei a sczut cu aproximativ 1 milion de persoane. structura pe naionaliti a populaiei Romniei arat c ponderea cea mai mare o dein romnii (89,5%), pondere neschimbat fa de 1992 (Tabel 5-1).
Tabel 5-1 Structura populaiei Romniei dup naionaliti
Naionalitatea Romni Maghiari Romi Germani Ucraineni Turci Rui lipoveni Srbi Ttari
Ponderea (%) 89,5 6,6 2,5 0,3 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1
5.4.2. Densitatea populaiei Este reprezentat de numrul de locuitori/km2. Exist o densitate general, reprezentat de raportul ntre numrul de locuitori i ntreg teritoriul. Densitatea fiziologic sau specific este raportul ntre numrul de locuitori i suprafaa cultivat. n Romnia, densitatea populaiei a sczut fa de 1992 de la 95,7 locuitori pe kmp la 90,9 locuitori pe kmp n 2002. Comparativ cu alte ri din Europa, Romnia se situeaz pe o poziie medie, avnd o densitate asemntoare cu Austria, Croaia, Slovenia (mai redus dect n ri precum Ungaria, Frana, Portu86
galia, Danemarca, Elveia i mai ridicat dect n Grecia, Spania, Bulgaria, Irlanda, Suedia). Pe judee, se constat o mai mare aglomerare a populaiei n Municipiul Bucureti, Ilfov, Prahova, Iai, Galai, Dmbovia, Braov, Bacu, Cluj i Constana, n fiecare dintre aceste judee densitatea populaiei depind 100 locuitori pe kmp. Aceste judee aveau i n 1992 cele mai mari densiti ale populaiei. Densitile cele mai sczute s-au nregistrat, ca i n 1992, n judeele: Tulcea, Cara-Severin i Harghita, acestea avnd valori cuprinse ntre 30,2 i 49,1 locuitori pe kmp. Variaiile teritoriale ale densitii se explic att prin evoluia difereniat a fenomenelor demografice, ct i prin factori de natur economic i geografic.
Importana studiului densitii pentru sntatea public Densitatea mare a populaiei favorizeaz rspndirea bolilor transmisibile, crescnd pericolul polurii mediului. Din perspectiva serviciilor de sntate unitile medico-sanitare sunt dotate n funcie de densitatea populaiei.
5.4.3. Dispersia populaiei Reprezint o noiune de demografie care arat gradul de rspndire al populaiei n centre populate urbane sau rurale, municipii, orae, comune, sate. n Romnia, distribuia teritorial a populaiei a cunoscut modificri n perioada 1992 2002 datorit diferenelor regionale ale creterii naturale i ale fluxurilor migratorii interne i externe. n perioada dintre cele dou recensminte, numrul populaiei a crescut numai n dou judee: Iai i Ilfov, celelalte nregistrnd scderi. Grupate dup numrul populaiei, 16 judee aveau sub 400 mii locuitori, 7 judee aveau peste 700 mii locuitori, acestea din urm concentrnd aproape 30%
87
din populaia rii, celelalte judee cu o populaie de 400700 mii locuitori nsumnd 46,7%.
5.4.4. Structura populaiei pe sexe Arat, de regul, o predominan a persoanelor de sex feminin, comparativ cu cele de sex masculin. Acest fenomen este o caracteristic stabil, constant a unei populaii. Egalitatea aproximativ dintre cele dou sexe, reprezint o legitate biologic, necesar supravieuirii speciei umane. n Romnia, la recensmntul din 7 ianuarie 1992, femeile reprezentau 50,8%, iar brbaii 49,2% din totalul populaiei. La recensmntul din 18 martie 2002, 51,3% din populaia Romniei este de sex feminin i 48,7% de sex masculin. n profil teritorial, la recensmntul din 2002, n toate judeele, femeile sunt majoritare, n timp ce, n 1992, au existat 4 judee (Alba, Galai, Harghita i Tulcea) unde majoritari erau brbaii.
Indicele de masculinitate Este reprezentat de numrul de persoane de sex masculin care revin la 100 sau la 1000 de persoane de sex feminin. ntr-o populaie dat, indicele de masculinitate are o anumit stabilitate. Variaii mari ale indicelui de masculinitate apar numai cnd exist factori perturbatori majori (rzboaie). Grupa de vrst influeneaz puternic indicele de masculinitate. La natere, indicele de masculinitate are o valoare relativ constant, n jur de 105-106. Valoarea indicelui de masculinitate scade pe msura naintrii n vrst, din cauza fenomenului de supramortalitate masculin, La recensmntul din 1992, indicele de masculinitate era de 96,66. La re88
censmntul din 2002, la 1000 de persoane de sex masculin reveneau 1051 persoane de sex feminin (fa de 1034 persoane de sex feminin la recensmntul din 1992). 5.4.5. Structura populaiei pe grupe de vrst n studiile demografice, n analiza populaiei se pot utiliza grupele de vrst cincinale (0-4; 5-9; 10-14; 80-84; 85 ani i peste); grupele de vrst decenale (0-9; 10-19; 80 ani i peste). grupele mari de vrst: a. copii b. aduli c. vrstnici 0-14 ani 15-59 ani; 60 ani i peste.
Din cauza prelungirii procesului de colarizare i a speranei de via la natere, se utilizeaz tot mai mult grupele de vrst: a. copii b. aduli c. vrstnici 0-19 ani; 20-64 ani; 65 ani i peste.
Grafic, structura populaiei pe grupe de vrst pentru ambele sexe este reprezentat sub forma piramidei vrstelor. Piramida vrstelor poate fi construit pe ani de vrst, pe grupe cincinale sau grupe decenale de vrst. Ea const din dou diagrame n coloane, cu dispunere orizontal (histograme), n stnga pentru populaia masculin i n dreapta pentru populaia feminin. Pe axa ordonatelor sau la baz este trecut numrul de locuitori pentru fiecare grup de vrst. Pe axa absciselor, perpendicular i la mijlocul piramidei sunt trecute valorile grupelor de vrst. (Fig. 4-1). Forma piramidei este influenat de nivelul natalitii, al mortalitii pe
89
grupe de vrst, precum i de migraia populaiei. Clasic, se descriu patru tipuri de piramid a vrstelor. 1) piramida n form de triunghi cu baza lrgit i vrful ascuit este specific pentru populaiile tinere. Ea este specific pentru rile n curs de dezvoltare sau slab dezvoltate care au o natalitate crescut (nr. mare de tineri i copii) i, atunci, baza piramidei este mult lrgit; ea se ngusteaz spre vrf pentru c mortalitatea n aceste ri este crescut, iar sperana de via sczut. Populaiile tinere au o natalitate crescut cu o pondere mare a copiilor i tinerilor, comparativ cu populaia vrstnic. 2) Piramida n form de stog este caracteristic pentru populaiile cu fertilitate crescut i un nivel mediu de mbtrnire a populaiei. 3) Piramida n form de urn, unde baza este ngust din cauza natalitii sczute, avnd, n acelai timp, un vrf rotunjit prin creterea ponderii populaiei vrstnice. Se ntlnete n rile dezvoltate, care au o populaie mbtrnit. 4) Piramida n form de trefl este specific unei populaii mbtrnite, la care se constat, n ultima perioad, o cretere a natalitii, baza piramidei fiind uor alungit.
Fig. 5-1 Piramida vrstelor 1992 i 2002 90
Recensmntul din 2002 (Fig. 5-1) evideniaz, pentru Romnia, o accentuare a procesului de mbtrnire demografic prin creterea ponderii populaiei adulte i vrstnice, cu precdere a celor de peste 60 de ani, paralel cu scderea ponderii populaiei tinere. Creterea populaiei de peste 60 de ani este mai accentuat la populaia de sex feminin. La data recensmntului, s-au nregistrat n Romnia 310 persoane centenare, din care 228 erau femei. mbtrnirea demografic era mai accentuat n mediul rural comparativ cu cel urban aproape un sfert din populaia rural depind vrsta de 60 de ani.
5.4.6. Structura populaiei dup starea civil Conform legislaiei din Romnia, starea civil poate avea mai multe aspecte: necstorit() cstorit() vduv() divorat() Noiunea de stare civil se utilizeaz dup vrsta de 15 ani, limita inferioar de vrst la care este permis cstoria. Fa de recensmntul anterior (1992), a crescut ponderea persoanelor vduve i divorate; 3,8% din populaie triete n uniune consensual, peste jumtate dintre acetia regsindu-se n mediu rural. n cadrul populaiei feminine cstorite, proporia celor care se afl la prima cstorie este de 93,9%. Structura populaiei n funcie de diverse caracteristici (sexe, grupe de vrst), influeneaz starea de sntate a populaiei. De exemplu, structura pe grupe de vrst i sexe influeneaz morbiditatea i natalitatea din teritoriu.
91
Din perspectiva serviciilor de sntate, dotarea acestora variaz n funcie de grupele de vrst crora li se adreseaz. De asemenea, anumite grupe de vrst au prioritate n asistena medical: copii, femei de vrst fertil, populaia aflat n activitate. Raportul de dependen (proporia ntre populaia adult de 15-19 ani i populaia sub i peste aceste limite de vrst) influeneaz viaa economic i cea social. Tendina de cretere a numrului de persoane vrstnice care revin la 1000 de persoane adulte, genereaz o sarcin social important pentru aduli, care trebuie s asigure ntreinerea familiilor lor i educarea tinerei generaii. n 2002, la nivelul rii, numrul vrstnicilor (60 ani i peste) a fost mai mare dect cel al copiilor (0-14) ani, ceea ce arat o situaie demografic dezechilibrat, n condiiile n care, n viitor, copiii de azi reprezint adulii de mine, cei care vor reprezenta viitoarele resurse de munc. Acest dezechilibru se exprim prin indicele de mbtrnire, reprezentnd numrul de vrstnici raportat la 1000 de copii, care n 2002 a fost de 1098 de persoane, comparativ cu 1992, cnd s-au nregistrat 722 persoane.
5.5 Dinamica (micarea) populaiei

Este reprezentat de modificrile care au loc la nivel populaional ntr-un an calendaristic, ca urmare a evenimentelor demografice: nateri, decese, schimbri ale domiciliului stabil (imigrri i emigrri). Este descris o micare (dinamic) natural a populaiei datorat naterilor i deceselor i o micare (dinamic) migratorie a populaiei rezultat din deplasarea populaiei cu schimbarea definitiv a domiciliului stabil.
5.5.1 Dinamica (micarea) natural a populaiei Micarea natural a populaiei este alctuit din dou fenomene demografice cu caracter contrar:
92
reproducerea populaiei determinat de creterea numrului de locuitori; mortalitatea populaiei determinat de scderea numrului de locuitori. ntr-un an calendaristic, n medie, ntr-o populaie intr o generaie datorit naterilor i, n acelai an, pleac o generaie, datorit deceselor.
5.5.1.1. Reproducerea populaiei Reproducerea populaiei se refer la componenta pozitiv a micrii naturale a populaiei i const n creterea numrului de nscui vii. n sens restrns, prin reproducerea populaiei se nelege natalitatea i fertilitatea. Exist: A. fenomene cu influen pozitiv asupra reproducerii populaiei: natalitatea, fertilitatea general i specific pe vrste, fecunditatea, nupialitatea; reproducerea (net i brut). B. fenomene cu influen negativ asupra reproducerii populaiei: avorturile, divorialitatea, contracepia.
Definiii utilizate n studiul micrii naturale a populaiei Naterea evenimentul expulzrii unui produs de concepie dup o perioad a sarcinii mai mare de 28 sptmni. Rangul naterii reprezint a cta natere, vie sau nu, a mamei este cea n cauz. Rangul nscutului arat al ctelea este nscutul, viu sau mort, n suita celor pe care i-a nscut mama respectiv. Intervalul protogenezic intervalul care separ cstoria de naterea primului nscut viu i a crui valoare este de 22-23 luni. Intervalul intergenezic perioada medie care separ naterile de rang suc93
cesiv; variaz ntre 3-3,5 ani. Nscutul viu este unitatea de observaie utilizat n studiul natalitii, fiind reprezentat de produsul de concepie expulzat complet din corpul mamei i care, indiferent de vrsta sarcinii din care provine, prezint un semn de via. Semnele de via sunt reprezentate de: respiraie, activitatea cardiac, pulsaii ale cordonului ombilical, chiar dac placenta a fost sau nu expulzat, iar cordonul ombilical a fost sau nu secionat. n scopul evitrii unor variaii interpretative, momentul luat n consideraie este cel al separrii complete de corpul mamei. Vrsta sarcinii, greutatea nou-nscutului sau alt criteriu sunt ignorate din definiie n mod deliberat, pentru a evita orice interpretare. Nscutul mort evenimentul demografic al dispariiei semnelor de via pentru un produs de concepie ce provine dintr-o sarcin a crei vrst este mai mare de 28 de sptmni. Deoarece determinarea duratei sarcinii este dificil de realizat, se iau drept criterii suplimentare pentru definirea nscutului mort talia i greutatea (talia mai mare de 35 de cm i o greutate mai mare de 1000 g). Nscutul mort este unitatea purttoare de informaii demografice pentru mortinatalitate. Avortul absena semnelor de via pentru un produs de concepie ce provine dintr-o sarcin a crei vrst gestaional este mai mic de 28 de sptmni, are o talie mai mic de 35 de cm i o greutate mai mic de 1000 g. Deoarece vrsta sarcinii nu se poate aprecia cu precizie prin anamnez, n practic se prefer utilizarea unor criterii uor msurabile (talie i greutate). Contingent fertil cuprinde populaia feminin n vrst de 15-49 ani i populaia masculin n vrst de 18-54 de ani. n practic, n studiul reproducerii populaiei, se ine cont de populaia feminin de vrst fertil, 15-49 ani. Planificarea familial stabilirea, n mod contient, de ctre un cuplu a numrului de copii dorii, precum i spaierea n timp a naterilor.
94
A. Fenomene cu influen pozitiv asupra reproducerii populaiei
5.5.1.1.1. Natalitatea Este reprezentat de frecvena nscuilor vii nregistrai ntr-o populaie definit i ntr-o anumit perioad de timp (un an calendaristic). Unitatea purttoare de informaii demografice n studiul natalitii este nscutul viu. Natalitatea se msoar prin indicele sau rata de natalitate:
Indice (rata) natalitate =
nr. nscui vii 1000 nr. de locuitori (1 iulie)
Natalitatea este un indice de intensitate care msoar frecvena fenomenului ntr-o populaie. Natalitatea este componenta pozitiv a micrii naturale a populaiei, fiind indicatorul cel mai flexibil i mai mobil al fenomenelor micrii naturale a populaiei. Rata de natalitate are avantajul c se calculeaz uor, dezavantajul major se refer la faptul c numitorul este neomogen, adic cuprinde populaia de ambele sexe, pentru toate grupele de vrst, indiferent de starea civil. Documentele de stare civil nu reflect ntotdeauna, cu maxim exactitate, venirea pe lume a unui nou cetean al planetei. Astfel, n anumite zone ale rii, n credina conferirii unei zodii mai fericite, se ntrzie n mod intenionat zile n ir declararea oficial a unui copil, pe cnd n China, de exemplu, ziua naterii se calculeaz cu nou luni n urm, n momentul concepiei. n studiul natalitii, certificatul medical constatator al nscutului viu reprezint documentul oficial primar al circuitului informaional. Acesta se completeaz n primele 24 de ore de la producerea naterii de ctre medicul unitii pe teritoriul creia s-a produs naterea i care a asistat sau
95
constatat naterea. Acest document se depune n termen de 15 zile la oficiul strii civile al primriei localitii pe teritoriul creia a avut loc naterea. Aici, evenimentul se nregistreaz ntr-un registru pentru nscui vii; se completeaz buletinul statistic de nscut viu i se elibereaz familiei certificatul de natere. Buletinul statistic de natere se nainteaz la Comisia Judeean de Statistic, de aici datele fiind trimise la Comisia Naional de Statistic pentru prelucrare, centralizare i elaborare de indici de natalitate pentru toate judeele rii. Evoluia natalitii la nivel mondial Datele oferite de literatura de specialitate arat c nivelul maxim al natalitii este n jurul valorii de 50 nscui vii la 1000 de locuitori ntr-un an calendaristic. Astfel de valori crescute se nregistreaz n ri subdezvoltate economic din Africa: Niger (53,7), Angola (48,4); din Asia de Sud i de Sud-est: Laos (41,3), Pakistan (39), Irak (38,4), Arabia Saudit (35,1). ncepnd din a doua jumtate a secolului al XIX-lea, n urma creterii nivelului de trai, a industrializrii i urbanizrii, n rile dezvoltate azi economic, mortalitatea a nceput s scad, antrennd i scderea natalitii. (Tabel 5-2)
Tabel 5-2 Natalitatea n unele ri ale lumii n perioada 1975-2001
ara Anglia Australia Austria Belgia Elveia Finlanda Frana Germania

96
1975 12,5 16,9 12,5 12,2 12,3 13,9 14,1 9,7
Natalitatea (la 1000 de locuitori) 1980 1985 1990 1995 13,5 13,3 13,9 12,9 15,3 15,7 15,4 14,5 12,0 11,6 11,6 11,5 12,7 11,5 12,6 11,6 11,3 11,6 12,5 11,9 13,1 12,8 13,2 12,9 14,8 13,9 13,5 12,3 10,0 9,6 11,4 9,5
2001 12,0 13,4 9,8 10,2 10,8 11,2 11,6 8,8
Grecia Japonia Olanda Panama Polonia Portugalia Romnia Suedia Statele Unite ale Americii Tunisia Ungaria
15,7 17,2 13,0 32,3 18,9 19,1 20,7 12,6 14,0 36,6 18,4
15,4 13,7 12,8 26,8 19,5 16,4 18,0 11,7 16,2 35,2 13,9
11,7 11,9 12,3 26,2 18,2 12,8 15,8 11,8 15,7 31,3 12,2
10,2 9,9 13,3 23,9 14,3 11,8 13,6 14,5 16,7 25,8 12,1
9,9 9,9 12,7 21,7 12,5 10,7 11,0 12,8 15,2 22,7 11,3
9,6 10,2 11,6 21,9 9,7 10,6 9,8 11,7 14,4 20,1 10,6
Sursa: Raport OMS, 2002
Evoluia natalitii n Romnia n Romnia, evoluia natalitii a fost urmtoarea: n perioada 1901-1905, nivelul natalitii era de 39,7; n perioada dintre 1930 i cel de-al doilea rzboi mondial, se nregistreaz o scdere a natalitii: (1935 30,1; 1940 26,0). n perioada celui de-al doilea rzboi mondial, nivelul natalitii scade din cauza dezorganizrii familiilor, a climatului psihologic de insecuritate i team care exista. Sfritul rzboiului marcheaz o cretere a natalitii, ajungnd pn la valoarea de 27,6 n 1949. Liberalizarea avorturilor din 1957 duce la o scdere a natalitii pn n 1966, cnd se nregistreaz nivelul cel mai sczut al acestui indice 14,3. n condiiile unei politici pronataliste, prin aplicarea Decretului 770/1966 i a lipsei mijloacelor contraceptive, se nregistreaz o cretere brusc a nivelului natalitii, ajungnd n 1967 la 27,4. n 1990, ca urmare a liberalizrii avorturilor i a introducerii metodelor de planificare familial, se nregistreaz o scdere continu a natalitii,
97
ajungnd n 2000 la un nivel de 10,4, 2001 9,8 (una din cele mai sczute valori ale fenomenului pe timp de pace). n profil teritorial, judeele din estul rii au o valoare mai mare a natalitii dect media pe ar, iar judeele din vestul rii o valoare mai mic dect media pe ar.
5.5.1.1.2. Fertilitatea Reprezint fenomenul demografic al frecvenei nscuilor vii raportat la 1000 de femei de vrst fertil. n demografie, vrsta fertil este vrsta cuprins ntre 15-49 ani. Studiul fertilitii dintr-un an calendaristic (abordare transversal) se msoar prin urmtorii indicatori:
Rata de fertilitate general
Numr nscui vii 1000 Numr femei 15 - 49 ani

n Romnia, pentru 2001, fertilitatea general a fost de 37,8.
Rata de fertilitate specific pe grupe de vrst cincinale a mamei (15-19; 20-24;25-29; 45-49 ani) sau decenale. De exemplu, fertilitatea specific pentru grupa de vrst 25-29 ani se calculeaz astfel:
Numr nscui vii ai mamelor de vrst 25 - 29 ani 1000 Numr femei de vrst fertil 25 - 29 ani
De asemenea, se mai poate calcula o fertilitate specific n funcie de starea civil a mamei fertilitate legitim i nelegitim i o fertilitate n funcie de mediul de reedin (urban, rural). Nivelul maxim al fertilitii specifice pe grupe de vrst se nregistreaz pentru grupele de vrst 20-24 ani, 25-29 ani, pentru ca apoi s scad, ajungnd la 0,2 pentru grupa de vrst 45-49 ani.
98
n Romnia, nivelul fertilitii generale a fost n anul 2001 de 37,8. La recensmntul din 2002, din totalul femeilor de 15-49 ani: 37,8% nu nscuser nici un copil; 49,0% nscuser unul sau doi copii; restul de 13,2% - 3 copii i mai muli.
5.5.1.1.3. Indicele brut de reproducere Reprezint numrul mediu de descendeni de sex feminin pe care i-ar nate o femeie dintr-o generaie de femei de vrst fertil 15-49 ani, n absena mortalitii specifice pe grupe de vrst.
5.5.1.1.4. Indicele net de reproducere Numrul mediu de fetie pe care le-ar aduce pe lume o femeie de vrst fertil 15-49 ani, dintr-o anumit generaie de femei de vrst fertil 15-49 ani, dar a crei generaie a fost micorat datorit mortalitii specifice pe grupe de vrst. Pentru a asigura o generaie urmtoare, ar trebui ca fiecare femeie de vrst fertil s aduc pe lume cel puin o feti (indicele net i brut de reproducere s aib valoare supraunitar). n condiiile scderii natalitii, acetia au o valoare subunitar.
5.5.1.1.5. Descendena final Reprezentat de numrul de nscui vii ce revin la 1000 de femei de vrst fertil. Datele de la recensmntul din 2002 au artat c: Numrul mediu de nscui vii care reveneau la 1000 de femei de vrst fertil a fost de 1648, comparativ cu 1802 copii la recensmntul din 1992.
99
Numrul de nscui vii la 100 de femei de vrst fertil este de 1,6 ori mai mare n mediul rural dect n cel urban.
5.5.1.1.6. Descendena medie final Se refer la numrul de nscui vii care revin la o singur femeie de vrst fertil. Factorii care influeneaz natalitatea i fertilitatea 1. Factori demografici ponderea populaiei feminine de vrst fertil n cadrul populaiei totale; structura populaiei feminine pe grupe de vrst; nupialitatea o rat crescut a nupialitii reprezint un factor important n creterea fertilitii. divorialitatea; vrsta la cstorie fertilitatea are un nivel crescut pentru grupele de vrst tinere. n Romnia, vrsta medie la cstorie are o tendin de cretere; structura familiei nivelul fertilitii este sczut atunci cnd se constat trecerea de la familia de tip tradiional la cea de tip modern, sau nuclear, modificndu-se astfel raportul ntre generaii. mortalitatea infantil i juvenil - cu ct mortalitatea infantil este mai mare, cu att fertilitatea este mai mare, aspect care se explic prin efectul de nlocuire al copilului pierdut, asigurndu-se n acest fel un anumit numr de copii supravieuitori, n special de un anumit sex;
2. Factorii medico-biologici sterilitatea masculin i feminin (primar i secundar) n cadrul populaiei; patologia genital; mortalitatea fetal, cel mai frecvent de cauze genetice.
100
3. Factorii socio-economici nivelul de instruire a femeii creterea nivelului de instruire a femeii duce la scderea natalitii; prelungirea perioadei de colarizare (determin amnarea cstoriei); venitul familiei; gradul de angajare a femeilor n activiti socio-economice; omajul, nivelul de angajare a femeilor n viaa socio-economic; apartenena la o anumit categorie social; PIB pe locuitor pe plan internaional, paralel cu creterea venitului naional, scade nivelul natalitii; creterea costului implicat de creterea i educarea unui copil; 4. Factorii legislativi sistemul de alocaie pentru copii; prevederile Codului Muncii i Codului Familiei; instituirea i generalizarea sistemelor de asigurri sociale; programe de protecie adresate mamei i copilului; politica de planificare familial, precum i legislaia privind avorturile; 5. Factorii subiectivi metode i mijloace contraceptive (accesibilitatea lor); motivaii subiective legate de comportamentul demografic; atitudinea fa de numrul de copii dorii i realizai; 6. Factori locali-tradiionali, regionali nivelul cultural; obiceiuri i tradiii; apartenena la o religie;
101
5.5.1.1.7. Indicele (rata de fecunditate) Fecunditatea reprezint capacitatea femeii de a procrea, iar expresia cantitativ a fecunditii este reprezentat de:
Numr de sarcini 1000 Numr de femei 15 - 49 ani

Numrul de sarcini = numr nscui vii + numr nscui mori + numr avorturi
5.5.1.1.8. Indicele (rata) de nupialitate
Numr cstorii 1000 Numr de locuitori

Fenomenul demografic al cstoriilor nregistrate ntr-o populaie dat i ntr-o anumit perioad de timp vrsta medie la prima cstorie (anuarul demografic al Romniei) era n 2000 de: 28,9 ani (so) i 25,4 ani (soie). Datele recensmntului din 18 martie 2002, oferite de Comisia Naional de Statistic, arat: n cadrul populaiei feminine cstorite, proporia acelora care se afl la prima cstorie este de 93,9%. 3,8% din populaie triete n uniune consensual, peste jumtate dintre acetia regsindu-se n mediul rural. Pe grupe de vrst, aproape jumtate au vrste cuprinse ntre 20-34 ani, majoritatea necstorii. Fa de recensmntul anterior (1992), a crescut ponderea persoanelor vduve i divorate. Distribuia populaiei dup aceast caracteristic (starea civil) arat ca n 2002: 47,9%
102
cstorite;
39,7% 3,7% 8,7% 54 ani.
necstorite (~ 40%); divorate; vduve.
Aproximativ 65% din populaia cstorit avea vrste cuprinse ntre 25 i
B. Fenomene cu influen negativ asupra reproducerii populaiei 5.5.1.1.9. Divorialitatea Reprezint frecvena (intensitatea) divorurilor, nregistrate ntr-o populaie definit i ntr-o anumit perioad de timp (1 an calendaristic, raportarea fcndu-se la 1 iulie a acelui an). Poate fi msurat n dou moduri:
Numr de divor uri 1000 Numr de locuitori la 1 iulie Numr de divor uri 100 Numr de cstorii
Acest indice variaz foarte mult, n funcie de legislaia unei ri i apartenena religioas, avnd o influen negativ asupra reproducerii populaiei, ducnd la scderea natalitii i a fertilitii. La recensmntul din 2002 s-a constatat c a crescut ponderea persoanelor divorate, nregistrndu-se, n acelai timp, pentru prima dat, uniunea consensual ca tip de aranjament marital neconvenional. Un numr de 828 mii persoane au declarat c triesc n uniune consensual.
5.5.1.1.10. Avorturile Indicele de frecven a avorturilor se poate aprecia n dou moduri:
103
Numr de avorturi 1000 1) Numr de nscui vii

2)
Numr de avorturi 1000 Numr de femei 15 - 49 ani
Cea de-a doua formul este mai indicat pentru c reflect mai fidel intensitatea fenomenului. Prima formul nu este att de sugestiv pentru c este influenat de natalitate, fenomen ce variaz de la un an la altul. La nivel mondial, indicele de frecven a avorturilor depinde de legislaia pronatalist sau antinatalist a unei ri, de metodele contraceptive aplicate, de metodologia de calcul aplicat. n Romnia, datele disponibile subevalueaz fenomenul, ceea ce se cunoate azi referitor la avorturi, sunt date oferite doar de sectorul public. Exist un sector privat care ofer serviciul de avort la cerere. Reglementrile care prevd raportarea de ctre sectorul privat a avorturilor la cerere sau a celor terapeutice; n acest sens, se observ o subraportare a fenomenului. Creterea costului avortului n sistemul public, corelat cu scderea accesibilitii geografice la astfel de servicii, ne face s asistm la o scdere a adresabilitii femeilor, n special pentru cele care provin din grupuri defavorizate economic. Avortul la cerere reprezint, la ora actual, principala metod de planificare familial n Romnia (M. Horga). n Romnia, n anul 2001, s-au nregistrat 1156,5 avorturi la 1000 nscui vii, raportul fiind de 1 avort/1 nscut viu. Judeele n care indicele de frecven a avorturilor este crescut sunt: Ialomia (2864,3 avorturi la 1000 nscui vii); municipiul Bucureti (2626,2 avorturi la 1000 nscui vii); cele mai sczute valori ale intensitii avorturilor s-au nregistrat n judeul Tulcea (249,1 avorturi la 1000 nscui vii). Datele OMS estimeaz c, la nivel mondial, un numr de 50 de milioane de cazuri sunt reprezentate prin avort ca modalitate de finalizare a unei sarcini
104
(25%), din care 20 de milioane sunt avorturi empirice, ce sunt efectuate de persoane necalificate, punnd n pericol viaa femeilor i crescnd cazurile de decese materne ca urmare a avortului toxico-septic.
5.5.1.2. Mortalitatea populaiei Mortalitatea este componenta negativ a micrii naturale a populaiei, reprezentnd fenomenul demografic al deceselor nregistrate ntr-o populaie dat i un anumit interval de timp (un an calendaristic). Unitatea de observare pentru studiul mortalitii este decesul. Decesul este evenimentul dispariiei definitive a semnelor de via n orice moment dup constatarea strii de nscut viu. n categoria morii intr avortul i nscutul mort, care nu sunt concomitent i decese. Decesul implic, obligatoriu, trecerea prin starea de nscut viu (respiraie, activitatea cardiac, contracia voluntar a unui muchi chiar dac placenta a fost sau nu expulzat iar cordonul ombilical a fost sau nu secionat), n timp ce pentru nscutul mort i avort nu exist semne de via. Importana studiului mortalitii indicator de msurare i evaluare a strii de sntate a populaiei; are implicaii n creterea numeric a populaiei i n structura pe grupe de vrst a acesteia; metodele utilizate n msurarea mortalitii permit identificarea problemelor de sntate, stabilirea prioritilor, a obiectivelor n cadrul programelor de sntate; studiul mortalitii este utilizat n procesul de planificare sanitar a resurselor; permite evaluarea eficacitii activitii sistemului de servicii de sntate;
105
Documentele purttoare de informaii utilizate n studiul mortalitii documente medicale certificatul medical constatator al decesului; documente statistice buletinul statistic de deces i certificatul de deces, care sunt completate de oficiile de stare civil pe baza certificatului medical constatator al decesului.
Certificatul medical constatator al decesului Este un act medico-legal, fiind singurul document utilizat pentru obinerea de date privitoare la cauza morii. Orice greeal voit sau involuntar a medicului care completeaz cauza morii se poate solda cu sanciuni administrative sau penale. nregistrarea decesului se face n termen de trei zile de la deces la oficiul strii civile al primriei pe raza creia s-a produs acesta, termen care cuprinde att ziua n care a decedat persoana ct i ziua n care se face declararea. La oficiul strii civile se trece decesul n registrul de decese, se completeaz buletinul statistic de deces i se elibereaz familiei certificatul de deces i adeverina de nhumare. Actul de deces se completeaz n dublu exemplar. n urma prelucrrii i centralizrii datelor la nivelul Direciilor Judeene de Statistic i a Comisiei Naionale de Statistic, se asigur studiul mortalitii generale la nivel judeean i naional, elaborndu-se indicatori de mortalitate. Cea mai important parte a certificatului constatator al decesului este cea care se refer la cauza morii pe cauze de deces. Ea trebuie completat corect, conform instruciunilor Ministerului Sntii i Familiei. Aceast parte cuprinde: I. Cauzele propriu-zise ale morii: a. cauza direct, imediat; b. cauze antecedente; c. stare morbid iniial; II. Alte stri morbide importante
106
n mod obligatoriu, se completeaz cauza decesului la punctul I.c., pentru c aceasta este cauza care se codific i se ia n consideraie la studiul mortalitii pe cauze medicale de deces. Nu se trec mai multe cauze de deces la nici o rubric (a,b,c) din partea I a certificatului. Chiar dac exist mai multe cauze de deces, totui medicul trebuie s aleag o singur cauz (sau o singur nlnuire de cauze) care a determinat decesul sau s in cont de ponderea mai mare pe care a avut-o o cauz n producerea decesului, respectnd reglementrile Ministerului Sntii i Familiei. Atunci cnd cauza decesului este unic i nu exist o nlnuire de fenomene morbide, se va trece aceast cauz la punctul I.c. starea morbid, iniial iar punctele a i b rmn necompletate. Exemple c sinucidere, nec, omucidere, traumatism imediat mortal. n cazul n care exist dou sau mai multe cauze de deces i cnd medicul care a tratat bolnavul nu poate decide care din ele a provocat cu prioritate moartea, se va ghida dup urmtoarea regul: se va da prioritate accidentelor imediat mortale (fractur de baz de craniu, omucidere, sinucidere), chiar i n cazul cnd acestea au fost nsoite de o boal grav (HTA, cardiopatie ischemic). urmeaz n ordine descresctoare: accidentele grave cardiace (infarct miocardic); boli cerebro-vasculare (hemoragie cerebral); tumori maligne; boli transmisibile cu evoluie grav. dac decesul a survenit dup o intervenie chirurgical ca, de exemplu, abdomen acut se va trece la punctul c drept cauz iniial de deces accidentul chirurgical (din cauza hemoragiei intraoperatorii sau a anesteziei). simptomele nu reprezint cauz de deces; pentru accidente, otrviri, traumatisme trebuie specificat n mod clar ca107
uza i natura lor.. Exemplu: fractur de baz de craniu prin cdere de pe scar senilitatea, prematuritatea nu sunt cauze de deces, ci se trec la partea a II-a a certificatului; n anumite situaii (asfixie, otrvire) trebuie precizat dac fenomenul s-a petrecut accidental sau dac este vorba de sinucidere sau omucidere. trebuie s existe o concordan ntre cauza decesului, sex i vrst. Mortalitatea indicatori de msurare 1. Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate general 2. Ratele de mortalitate specific calculate pe: a. grupe de vrst; b. mediu de reedin (U/R); c. stare civil; d. sexe. 3. Indicatori de structur (mortalitatea proporional); a. letalitate; b. fatalitate. 4. Metode de standardizare (corectare) a mortalitii, raportul standardizat al mortalitii. 5.5.1.2.1 Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate general Msoar frecvena (intensitatea) deceselor ntr-o anumit populaie i o perioad definit de timp (1 an calendaristic).
Numr decese generale 1000 Numr de locuitori la 1 iulie

Indicele de msurare al mortalitii generale are avantajul c este uor de calculat; dezavantajul este reprezentat de numitor, pentru c nivelul mortalitii este influenat de structura pe grupe de vrst a populaiei, de distribuia pe sexe,
108
etc. Vrsta este cel mai important factor care influeneaz riscul de deces.
5.5.1.2.2. Ratele de mortalitate specific pe: grupe de vrst; sexe; mediu de reedin; cauz medical de deces. Msoar intensitatea deceselor n subpopulaii bine definite n funcie de un anumit criteriu (vrst, sex, ras, mediu de reedin), etc. Cnd se calculeaz mortalitatea specific pe grupe de vrst, sex, ras, nivel socio-economic, indicatorul respectiv se exprim n promile. De exemplu, mortalitatea specific pentru grupa de vrst 60-64 ani se calculeaz astfel:
Numr decese generale pentru grupa de vrst 60 - 64 ani 1000 Numr de persoane de 60 - 64 ani
Studiul mortalitii specifice pe sexe evideniaz fenomenul de supramortalitate masculin care se coreleaz cu o supramorbiditate feminin. Ratele de mortalitate calculate pe cauze medicale de deces reprezint o modalitate utilizat n aprecierea strii de sntate a populaiei. n acest caz, indicatorul se exprim la 100.000 de locuitori (procentimile). De exemplu, mortalitatea specific prin boli cardiovasculare (BCV) se calculeaz astfel:
Numr decese prin BCV 100.000 Numr de locuitori la 1 iulie

ntr-adevr, bolile cardiovasculare reprezint cea mai frecvent cauz de deces, dar nu ntotdeauna certificatul medical constatator al decesului se completeaz corect, tendina fiind de a se trece prea uor, ca i cauz de deces pentru acea persoan, o afeciune cardiovascular.
109
Principalele cauze de mortalitate specific pe cauze medicale, n Romnia, n 2001, au fost reprezentate de: Bolile aparatului cardiovascular: Tumori Bolile aparatului digestiv Accidente, traumatisme Bolile aparatului respirator 701,6 0 0000 de locuitori. 190,8 0 0000 de locuitori. 70,6 0 0000 de locuitori. 63,7 0 0000 de locuitori. 62,9 0 0000 de locuitori.
n practica medical, ratele de mortalitate specific se pot calcula utiliznd o combinaie de mai multe variabile. Atunci cnd n calculul acelui indicator apare, indiferent de tipul i numrul de variabile utilizate, cauza medical de deces, indicatorul se raporteaz la 100.000 de locuitori. Pentru restul variabilelor, mortalitatea specific se raporteaz la 1000 de locuitori. n funcie de cauzele medicale de deces, n literatura de specialitate sunt descrise trei modele de mortalitate: primar specific rilor subdezvoltate; intermediar specific rilor aflate n tranziie; evoluat specific rilor dezvoltate. Tipul primar specific rilor subdezvoltate, unde predomin mortalitatea prin boli respiratorii, digestive, infecto-parazitare, unde mortalitatea materno-infantil este crescut. Tipul evoluat specific rilor dezvoltate, cu o mortalitate crescut prin boli cardiovasculare, neoplazii i accidente.
5.5.1.2.3. Indicatori de structur (mortalitatea proporional)
Letalitatea Este un indicator de structur care msoar ponderea deceselor de un anumit tip din totalul deceselor.
110
n cadrul indicatorului de structur, ntregul este considerat 100 i se noteaz cu N, iar n reprezentnd ponderea prii componente din acel ntreg, N. Indicatorul de letalitate se poate calcula pe cauze medicale de deces, pe sexe, pe grupe de vrst, pe medii de reziden. Se exprim ntotdeauna n procente. La nivel mondial, n anul 2001, s-au nregistrat 56,5 milioane de decese, ponderea cea mai mare fiind ntlnit la persoanele de sex masculin, 52,4%, decesele la femei reprezentnd 47,6% din totalul deceselor. Cea mai frecvent cauz de deces au reprezentat-o bolile cardiovasculare (29,3%), urmate, n ordine descresctoare, de bolile infecto-parazitare (19,3%), neoplazii (12,6%), accidente, traumatisme (9%).
Fatalitatea Msoar riscul de deces printr-o anumit boal, din totalul bolnavilor cu acea boal. Astfel, fatalitatea prin boli cardiovasculare se calculeaz astfel:
Numr decese prin boli cardiovasculare 100 Numr de bolnavi cu boli cardiovasculare
Datele oferite de literatura de specialitate, referitoare la calculul fatalitii, sunt rezultatul unor studii efectuate pe cohorte de bolnavi.
5.5.1.2.4. Metode de standardizare a mortalitii Metoda standardizrii este utilizat atunci cnd se fac comparaii privind indicatorii de mortalitate i de morbiditate ce provin din populaii care au o structur pe vrst sau grupe de vrst diferite. Pentru evitarea unor influene de acest fel, se utilizeaz mortalitatea standardizat i raportul standardizat al mortalitii. Mortalitatea standardizat nu ne arat nivelul fenomenului ci numai com111
pararea lui. Mortalitatea standardizat este un indice ipotetic, teoretic, adic nu sunt indici reali, ci rezult doar din calcul.
5.5.1.2.5. Sperana de via la natere (durata medie a vieii) Indicator sintetic al strii de sntate a populaiei, condiionat de o multitudine de factori: nivel de trai; stil de via defavorabil sntii; alimentaie; factori sociali i economici (stresul, presiunea moral, insatisfaciile personale); Sperana de via la natere este reprezentat de numrul mediu de ani pe care i-ar avea de trit o persoan dintr-o anumit generaie, n condiiile modelului de mortalitate specific pe grupe de vrst i pentru o anumit perioad de timp (un an calendaristic). n Romnia, n intervalul 1999-2001, durata medie a vieii a fost de 71,19 ani (67,69 ani pentru brbai i 74,84 ani pentru femei), una dintre cele mai mici valori pentru rile din Europa. Cele mai mici valori ale speranei de via la natere se nregistreaz n rile Africii sud-sahariene (40 ani). La ora actual, naiunea cu cea mai mare longevitate este Japonia (77,9 ani pentru brbai i 84,7 ani pentru femei), durata medie a vieii fiind de 83 ani. n ordine descresctoare, urmeaz Australia i rile din Europa Occidental. n majoritatea rilor lumii se remarc o longevitate mai mare la femei comparativ cu brbaii, excepie fcnd Zimbabwe, Bangladesh, Botswana. La nivel european, valori crescute pentru durata medie a vieii ntlnim n (sursa OMS 2001):
112
Italia 79 ani; Austria 78 ani; Malta 77 ani.
Valori sczute pentru durata medie a vieii: Rusia 66 ani; Republica Moldova 67 ani; Ucraina 68 ani.
Durata medie a vieii valori crescute pentru femei: Austria 81 ani; Slovenia 79 ani; Grecia 75 ani; Ucraina 73 ani.
Evoluia mortalitii generale la nivel mondial La nivel mondial, pentru anul 2001, mortalitatea a fost de 9 decese la 1000 de locuitori. n rile dezvoltate economic, mortalitatea general a fost de 10 decese la 1000 de locuitori, valoare explicat prin mbtrnirea demografic, adic prin creterea speranei de via la natere i deci, implicit, prin creterea ponderii populaiei vrstnice. n rile n curs de dezvoltare, mortalitatea general este de 8 decese la 1000 de locuitori. Valori mari ale mortalitii generale se nregistreaz n Africa (peste 20 de decese la 1000 de locuitori). Valori mici ale mortalitii generale se nregistreaz n Australia (6,8 decese la 1000 de locuitori), Panama (5,1), Singapore (4,8), Tunisia (5,1). La nivel european, mortalitatea general este de 11, cu valori diferite n Europa Central i de Est, unde se nregistreaz o mortalitate general de 14,
113
iar n Europa de Vest i cea de Nord, mortalitate general este de 10. Mortalitatea este un fenomen influenat de dezvoltarea economic i social a unei ri. Dezvoltarea economico-social duce la scderea mortalitii prin creterea speranei de via la natere i, implicit, crete calitatea vieii. 5.5.1.2.6. Mortalitatea general n Romnia Mortalitatea general reprezint elementul cu cea mai mare stabilitate al micrii naturale a populaiei i care reacioneaz la mbuntirea condiiilor de via ale unei populaii. n ultimii 50 de ani, evoluia mortalitii generale a populaiei din ara noastr a fost urmtoarea: dup o tendin de scdere de la 21,1 decese la 1000 de locuitori n 1932, cnd se nregistreaz valoarea maxim a mortalitii, probabil datorit crizei economice din anii 1929-1933, se ajunge la 8,1 n anul 1964, cel mai sczut nivel din istoria natural a fenomenului. dup 1985, asistm la o cretere continu a mortalitii generale, fapt explicat, n parte, prin mbtrnirea demografic a populaiei Romniei. n anul 2001, mortalitatea general a fost de 11,6. n profil teritorial, exist judee care nregistreaz indici de mortalitate general a cror valoare este mai mare dect media pe ar, cum ar fi: Tulcea (15,9); Giurgiu (15,7). o valoare mai mic dect media pe ar se nregistreaz n: Braov (9,2), Iai (9,9), Constana (10,1), Bucureti (10,3).
5.5.1.2.7. Mortalitatea matern Este fenomenul demografic al deceselor materne produse din cauza complicaiilor sarcinii, naterii i lehuziei (42 de zile de la terminarea acesteia), raportat la 1000 sau la 100.000 de nscui vii.
114
Numr de decese materne 1000 Numr de nscui vii la 1 iulie

Organizaia Mondial a Sntii nu consider drept mortalitate matern decesul matern neobstetrical, care rezult din cauze accidentale i care nu au legtur cu supravegherea medical a gravidei, parturientei sau lehuzei (de exemplu, otrviri sinucideri, accidente de circulaie, accidente de munc). Decesele materne pot fi de cauze obstetricale directe, ca rezultat al complicaiilor obstetricale (ale sarcinii, naterii i lehuziei) sau al tratamentelor i interveniilor incorect aplicate. Decesele materne de cauze obstetricale indirecte nu au cauz obstetrical, rezultnd dintr-o boal preexistent sarcinii sau care a aprut n cursul sarcinii, agravat de modificrile fiziologice induse de sarcin. Statisticile OMS arat c, n lume, mor anual aproximativ o jumtate de milion de femei prin complicaii ale sarcinii, naterii i lehuziei, majoritatea deceselor fiind nregistrate n rile slab dezvoltate i n rile n curs de dezvoltare, unde cele mai frecvente cauze de deces matern o constituie hemoragiile i infeciile puerperale. n ri cu standard de via ridicat, se nregistreaz valori sczute ale mortalitii materne. Unii autori arat c exist subraportri ale fenomenului chiar dac decesele materne sunt corect nregistrate, motivul fiind clasificarea acestora drept o alt cauz de deces. La nivel mondial, n anul 2000, au fost nregistrate aproximativ 500.000 de decese materne, ponderea cea mai mare fiind nregistrat n Africa (41%), ri n care numrul deceselor post-abortum este mare. Frecvena mortalitii materne este mult crescut n rile care au o legislaie restrictiv referitoare la ntreruperea legal a sarcinilor. Cu toate c mortalitatea matern a sczut n Romnia, dup 1990, de aproximativ 8 ori prin legalizarea avortului i introducerea metodelor contraceptive, numrul deceselor materne rmne n continuare crescut, comparativ cu cel al rilor europene cu standard de via ridicat. Astfel,
115
mortalitatea matern a fost n 2000 de 0,32, n 2001 de 0,34, cele mai multe decese producndu-se prin avort i risc obstetrical (hemoragii, hipertensiune arterial indus de sarcin, sindrom infecios). Asistena medical de specialitate n domeniul sntii femeii ar putea fi mbuntit, dar nu rezolvat n totalitate doar de reeaua sanitar. n ultimii 10 ani, majoritatea deceselor materne s-au produs prin: lipsa de adresabilitate a femeii (decese materne la domiciliu); lipsa urmririi active a gravidei; temporizarea interveniei din cauza absenei unei echipe de gard complete, format din medic ginecolog, ATI, neonatolog, ambulan proprie. internarea n spitale fr competen care ine de dotare, de transport, de echipa de gard. Ca prioriti ale sistemului sanitar n acordarea de servicii medicale n domeniul sntii femeii, amintim: educaia general a populaiei pentru o via sntoas; integrarea furnizrii serviciilor de sntate a reproducerii n asistena primar; identificarea i urmrirea gravidelor, indiferent de statutul de asigurat; regionalizarea asistenei obstetricale i neonatale; creterea eficienei rspunsului la urgene, mai ales pentru zonele rurale; mbuntirea infrastructurii locale, n domeniul comunicaiilor i a transportului de urgen; pregtirea specific a cadrelor medii i a celor superioare pentru situaiile de urgen obstetrical; supravegherea strii de sntate a populaiei din zonele rurale n care nu exist medic, din zonele greu accesibile din cauza particularitilor geografice sau cu condiii grele de munc; crearea unei reele de asisten medical comunitar pentru a interveni n mbuntirea strii de sntate a grupurilor defavorizate (mam, copil), n
116
special n zonele rurale neacoperite de medicul de familie. 5.5.1.2.8. Mortalitatea infantil Este definit ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an nregistrate n populaia de nscui vii ntr-o anumit perioad de timp (un an calendaristic). Datorit faptului c studiaz decesele 0-1 an, poate fi tratat ca un aspect particular al mortalitii specifice pe grupe de vrst. Mortalitatea infantil este un indicator sensibil al strii de sntate a populaiei, fiind influenat de factori sociali, economici, de mediu i de factori care in de sistemul de servicii de sntate. Estimri fcute n Romnia n ultimii ani, arat c probabilitatea de deces n primul an de via este aproximativ egal cu riscul de deces pentru populaia n vrst de 60-65 ani. Dar, spre deosebire de populaia vrstnic, unde mortalitatea este mai greu de influenat, asupra mortalitii infantile se poate interveni mult mai eficient. Unitatea statistic de observare este decesul 0-1 an. Documentele purttoare de informaii sunt reprezentate de: certificatele medicale constatatoare ale decesului 0-1 an; fiele decesului 0-1 an.
Mortalitatea infantil indicatori de msurare Se poate realiza ntr-o manier transversal, adic studiind mortalitatea infantil dintr-un an calendaristic sau ntr-o manier longitudinal cnd studiul mortalitii infantile se face pe o generaie de nscui vii. Cea mai frecvent modalitate de abordare a studiului mortalitii infantile este cea transversal (studiul mortalitii infantile ntr-un an calendaristic) cu urmtorii indicatori: 1. rata de mortalitate infantil; 2. rata de mortalitate infantil calculat pe: sexe; pe medii de reedin (U/R), cu valori crescute n rural;
117
pe grupe de vrst (n funcie de vrsta de deces); pe cauze medicale de deces; 1. Rata de mortalitate infantil (msoar frecvena deceselor 0-1 an ntr-un an calendaristic)
Numr decese 0 - 1 an 1000 Numr de nscui vii la 1 iulie

Avantajul calculului acestei rate este reprezentat de simplitatea calculului. Dezavantajul rezult din faptul c decesele 0-1 an dintr-un an calendaristic provin din nscui vii care aparin a dou generaii diferite, astfel, n condiiile n care numrul de nscui vii variaz de la un an calendaristic la altul, rata calculat nu mai corespunde realitii, ea subestimnd sau supraestimnd intensitatea fenomenului (n aceste condiii, se recomand ratele corectate de mortalitate infantil; datele se introduc ntr-un grafic Lexis ce arat proveniena deceselor 0,1 an dintr-un an calendaristic).
2. Rata de mortalitate infantil calculat pe: a. sexe msoar frecvena deceselor 0-1 an n subpopulaia de nscui vii de sex masculin sau feminin; se descrie o supramortalitate masculin i pentru acest segment de vrst. b. grupe de vrst (n funcie de vrsta la deces) A. Rata de mortalitate neonatal:
Numr decese 0 - 27 zile 1000 Numr de nscui vii

care cuprinde dou perioade: 1. rata de mortalitate neonatal precoce:
118
2. rata de mortalitate neonatal tardiv:

B. Rata de mortalitate postneonatal:

Justificarea acestor indicatori const n variabilitatea riscului de deces al copilului sub un an, n funcie de grupa de vrst, precum i de cea a cauzelor care determin producerea decesului la diferite vrste n intervalul 0-1 an. Astfel, perioada neonatal este dominat de o cauzalitate endogen: afeciuni respiratorii, digestive, cardiovasculare, congenitale, prematuritate. Pentru mortalitatea neonatal precoce, cauzele de deces sunt: hipoxie, anoxie, malformaii congenitale, prematuritate, leziuni obstetricale. Mortalitatea postneonatal este dominat de o cauzalitate exogen: afeciuni respiratorii, boli infecioase, accidente n mediul casnic, boli digestive, boli ale sistemului nervos central, boli ale organelor de sim. n Romnia, majoritatea deceselor n intervalul 0-1 an se produc dup prima lun de via, cea mai frecvent cauz reprezentnd-o afeciunile respiratorii, accidente n mediul casnic, multe decese producndu-se la domiciliu. Pentru ri al cror standard de via este ridicat, majoritatea deceselor sub un an se produc n prima lun de via, avnd drept cauz anomaliile congenitale.
C. Rata de mortalitate perinatal:
Numr nscui mor i + numr decese 0 - 6 zile 1000 Numr de nscui vii
D. Mortalitatea infantil pe cauze medicale de deces:
Numr decese 0 - 1 an de cauz X 1000 Numr de nscui vii din acea perioad
119
Cele mai frecvente cauze pentru anul 2000 sunt reprezentate de bolile respiratorii, cauze perinatale, malformaii congenitale, boli infecto-parazitare. De asemenea, se poate calcula letalitatea (indice de structur) pe cauze medicale de deces i grupe de vrst. Factorii de risc ai mortalitii infantile Mortalitatea infantil este un indicator demografic cu determinism plurifactorial, care ofer date privitoare la standardul de via al unei societi. Pentru a scdea mortalitatea infantil ntr-un teritoriu, este necesar s fie identificai principalii factori de risc.
Acetia se clasific n:
1) Factori endogeni care in de mam
vrsta mamei (sub 19 ani i peste 35 ani); paritatea (risc crescut pentru primul nou-nscut); avorturi n antecedente; caracteristicile fizice ale mamei care se refer la talie i greutate (talia mai mic de 150 cm, greutatea mai mic de 45 de kg); patologie general: diabet, boli cardiovasculare, tuberculoz, afeciuni respiratorii n primul trimestru de sarcin; patologie obstetrical toxemia gravidic; accidente n timpul naterii placenta praevia.
2) Factori endogeni care in de copil
sexul masculin; rangul nscutului; greutatea mic la natere; vrsta (primul trimestru) handicapuri biologice: malnutriia protein-caloric, anemie, malnutriie, rahitism, malformaii congenitale, indice APGAR mic la na120
tere, infecii.
3) Factori exogeni
intoxicaii; accidente; factori de mediu; asistena medical adresat mamei i copilului.

4) Factorii care in de familie
familia dezorganizat; familia cu domiciliu instabil; starea civil a mamei (mama necstorit); alimentaia incorect (calitate, cantitate); venitul familiei; condiii de locuit necorespunztoare (locuin insalubr); nivelul de educaie sczut al mamei; promiscuitate; vagabondajul; existena de bolnavi cronici n familie; familia n primul an de csnicie datorit experienei sczute n a crete un copil.
5) Factori demografici
planificarea familial (mortalitate infantil crescut pentru copiii care nu sunt dorii); variaii n evoluia natalitii i a fecunditii.
6) Factori economico-sociali i de mediu
Se consider c n modelul de mortalitate, serviciile de sntate intervin

121
cu o pondere de 10%.
Mortalitatea infantil n Romnia Pn n 1947, nivelul mortalitii infantile n Romnia avea valori foarte mari 200 decese 0-1 an la 1000 de nscui vii. Urmeaz o perioad de scdere, pentru ca n 1965 s ajung la cel mai sczut nivel de pn atunci (44,1). Datorit legislaiei pronataliste adoptate prin Decretul 770/1965, se nregistreaz dup aceast dat o cretere a mortalitii infantile, corelat i cu o cretere a natalitii. ncepnd cu 1970, cnd valoarea a fost de 49,4, n evoluia ratei de mortalitate infantil se nregistreaz o tendin de scdere pentru a ajunge, n 1990, la 26,9. Tendina de scdere a continuat i dup 1990, pentru a ajunge n 2001 la un nivel de 18,4, nivel care situeaz Romnia pe unul din ultimele locuri din Europa. n profil teritorial, valori mari ale mortalitii infantile s-au nregistrat n judeele: Ialomia (29,5), Botoani (27,4) i Iai (25,5). Valori ale mortalitii infantile mai mici dect media pe ar s-au nregistrat n judeele: Harghita (12,7), Vlcea (11,8), Cluj (11,1). n timp ce, n Romnia, majoritatea deceselor se produc dup prima lun de via, avnd drept cauz de deces afeciunile respiratorii, accidentele n mediul casnic, cauzele perinatale, pentru ri cu standard ridicat de via, majoritatea deceselor n intervalul 0-1 an se produc n prima lun de via, cauza cea mai frecvent reprezentnd-o malformaiile congenitale.
5.5.1.2.9. Mortinatalitatea Este proporia nscuilor mori raportat la totalul de nscui vii + nscui mori.
Numr nscui mor i 1000 Numr de nscui vii + nscui mor i

122
Unitatea de observare este nscutul mort, care este definit ca fiind reprezentat de absena semnelor de via pentru un produs de concepie ce provine dintr-o sarcin a crei vrst este mai mare de 28 sptmni, are o talie mai mare de 35cm i o greutate mai mare de 1000g. n Romnia, mortinatalitatea a avut o valoare de 5,8 la 1000 de nscui vii + mori. (2001) n profil teritorial, valori mari de mortinatalitate s-au nregistrat n judeele: Satu Mare (10,1), Mehedini (10,1), Neam (9,4). Valori mici ale mortinatalitii s-au nregistrat n judeele Brila (1,5), Dolj (1,4).
5.5.1.2.10. Mortalitatea 1-4 ani (mortalitate primei copilrii) Decesele 1-4 ani sunt nregistrate de ctre indicatorul demografic numit mortalitatea 1-4 ani sau mortalitatea primei copilrii i nu sunt incluse n indicatorul de mortalitate general. Mortalitatea 1-4 ani se calculeaz conform formulei:
Numr de decese 1 - 4 ani 1000 Numr de copii 1 - 4 ani

Este un indicator de evaluare a strii de sntate a unei populaii. n rile cu un nivel sczut al strii de sntate, se nregistreaz valori crescute pentru acest segment populaional. Astfel, n Romnia, perioada 1990-2001 se caracterizeaz printr-o tendin de scdere pentru aceast grup de vrst 1990 (2,4), 2001 (0,8) valoare considerat ridicat pentru o ar european, situndu-ne pe locul patru n sens negativ n Europa, dup Austria (0,29), Grecia (0,30), Spania (0,31). Cele mai frecvente cauze de deces pentru mortalitatea 1-4 ani, n rile unde se nregistreaz o mortalitate sczut a primei copilrii, o reprezint accidentele, anomaliile congenitale i tumorile. n rile unde mortalitatea primei copilrii este crescut, drept cauze de deces sunt citate afeciunile respiratorii i
123
accidentele. n Romnia anului 2001, cele mai frecvente cauze de deces pentru grupa 1-4 ani au fost reprezentate de: accidente, leziunile traumatice, bolile aparatului respirator, anomalii congenitale, boli ale sistemului nervos, tumori,
nregistrndu-se o pondere crescut a deceselor 1-4 ani la copiii de sex masculin din mediul rural, aproximativ 44% din decese producndu-se la domiciliu. Slaba pregtire pentru meseria de printe, lipsa unei preocupri serioase din partea familiilor pentru sntatea propriilor copii, i nu lipsa de timp este cauza nesupravegherii acestor copii, cum s-ar prea i, implicit, de producere a deceselor pentru acest segment populaional vulnerabil. 5.5.2 Dinamica (micarea) migratorie a populaiei Prin micare migratorie a populaiei se nelege mobilitatea spaial i geografic a populaiei care este nsoit de schimbarea definitiv a domiciliului stabil ntre dou uniti administrativ-teritoriale bine definite. Exist o migrare extern (internaional) ce const n schimbarea domiciliului stabil ntre dou ri i o migrare intern ce const n schimbri definitive de domiciliu realizate n cadrul aceleiai ri. Cea mai frecvent modalitate de migrare intern este cea de la sat la ora (din mediul rural n mediul urban). Micarea migratorie a populaiei const n dou fenomene cu caracter contrar: imigrarea i emigrarea. Indicele de imigrare
Numr de locuitori sosii definitiv ntr - un an 1000 Numr de locuitori la 1 iulie

Const n stabilirea definitiv a unei persoane ntr-o anumit unitate administrativ-teritorial.
124
Indicele de emigrare
Numr de locuitori plecai definitiv ntr - un an 1000 Numr de locuitori la 1 iulie

Sporul (deficitul) migrator = Imigrare Emigrare Sporul migrator are o valoare pozitiv atunci cnd imigrarea este mai mare dect emigrarea. Sporul migrator are o valoare negativ atunci cnd imigrarea este mai mic dect emigrarea. Sporul (deficitul) total al populaiei este sporul (deficitul) natural sporul (deficitul) migrator al populaiei. Cnd mortalitatea este mai mare dect natalitatea, ntlnim un deficit de populaie. Cnd mortalitatea este mai mic dect natalitatea, ntlnim un spor de populaie. Micarea migratorie prezint consecine asupra strii de sntate a populaiei prin modificrile care apar, legate de stilul de via, comportamentul demografic, modificarea structurii familiei, a raporturilor dintre generaii, etc. n Romnia, dup revoluie, s-au nregistrat numeroase emigrri spre statele lumii puternic dezvoltate, oferind un standard de via ridicat (aproximativ 100.000 de persoane n 1990). De asemenea, n Romnia au imigrat persoane provenite, n majoritatea lor, din Orientul Apropiat. n Romnia, deficitul total de populaiei n 2000 era de -0,9, nregistrndu-se n profil teritorial un deficit n 27 de judee al rii, cum ar fi: Teleorman -6,6; Giurgiu Arad Dolj Vrancea -4,9; -4,0; -2,4; -3,9.
n judeele din estul rii se remarc un spor natural al populaiei, tot aici
125
nregistrndu-se i o natalitate crescut: Iai Suceava Vaslui Bacu Bistria-Nsud 1,5; 2,4; 0,5; 1,2 ; 1,9.
La nivel mondial, deficit de populaiei se ntlnete n Bulgaria (-0,9); spor populaional fiind n: Rusia China Japonia Israel Austria Italia +0,2; +1,0; +0,3; +3,0; +0,4; +0,1.
126
Capitolul 6 Educaia pentru sntate i promovarea sntii
CAPITOLUL 6
EDUCAIA PENTRU SNTATE I PROMOVAREA SNTII. MARKETINGUL SOCIAL MODEL DE PROMOVARE A
SNTII
6.1. Educaia pentru sntate: definiie, scopuri

Educaia pentru sntate reprezint sistemul alctuit din urmtoarele elemente: contiina strii de sntate; procesul de predare i de nvare; participare. n obiectivele programului lansat de ctre Organizaia Mondial a Sntii, Sntate pentru toi, educaia pentru sntate ocup un loc important, fiind prima component a ngrijirilor primare de sntate i a preveniei. Noiunea de educaie pentru sntate difer de cea de educaie sanitar, care se refer la nsuirea i aplicarea regulilor de igien personal. Educaia pentru sntate are urmtoarele scopuri: ridicarea nivelului de cunotine medicale n rndul populaiei, domeniile principale fiind cele de sanogenez, protecia mediului i prevenirea mbolnvirilor; formarea i dezvoltarea n populaie a unor deprinderi corecte, care s promoveze sntatea; crearea unei poziii active fa de sntatea individual i fa de problemele pe care le ridic sntatea public, n scopul implicrii active a populaiei n promovarea sntii.
127
Educaia pentru sntate reprezint o modalitate de mbuntire a calitii vieii, fiind, n acelai timp, o alternativ pentru sntate a populaiei oferit acesteia n scopul adoptrii, n anumite condiii, a unui anumit tip de comportament care s influeneze stilul de via i, implicit, s mbunteasc starea de sntate. Conceptul de cultur sanitar face parte din cel de cultur general i include o serie de componente reprezentate de: cunotine, opinii, interese, atitudini; deprinderi, obinuine, comportamente i contiina; obiceiuri i tradiii; prejudeci i superstiii, concepiile i practicile populaiei n domeniul sntii. Elementul fundamental al educaiei pentru sntate l reprezint comunicarea, n care latura cognitiv, motivaional i formativ joac un rol important.
6.1.1. Latura cognitiv a educaiei pentru sntate Const n comunicarea i nsuirea de cunotine noi; domeniul cognitiv nseamn a ti, ns gradul de informare a populaiei, cunotinele care se refer la starea de sntate, chiar dac sunt doar asimilate, nu induc automat obinuine i comportamente noi, cu influen pozitiv asupra strii de sntate a indivizilor. ns, nici formarea unui anumit tip de comportament nu se poate realiza dac nu sunt cunotine, adic fr existena, n prealabil, a unei informri corecte a populaiei. ntre cunotinele dobndite i obinuine, exist o relaie direct, n sensul c cei care sunt bine informai adopt un comportament care este favorabil sntii. Totodat, numai cunotinele singure, prin ele nsele, nu reprezint o motivaie suficient de important pentru a produce modificri n comportamentul individului, dect atunci cnd sunt n conformitate cu nevoile i interesele de grup.
128
Noile idei n problemele de sntate sunt acceptate de populaie numai dac corespund intereselor acesteia i modului de a gndi sau a tri. n recepionarea mesajelor cu caracter educativ sanitar, obstacolul frecvent ntlnit este cel de conformism social, care, uneori, are o influen mai mare comparativ cu responsabilitatea individual; astfel, exist situaii cnd unele preri greite, chiar dac nu sunt mprtite personal de anumii oameni, sunt, totui, nsuite de acetia pentru c reprezint opinia majoritii. n probleme de sntate, simpla informare nu numai c nu reuete s produc un comportament adecvat, dar sunt situaii cnd poate duce la un comportament cu totul opus. De exemplu, pentru un anumit segment populaional, cum ar fi cel al adolescenilor, interdicia poate produce curiozitate din partea lor, ducnd n acest fel la o omitere intenionat a ceea ce s-a recomandat. n general, orice cunotin care este comunicat ntr-un mod inadecvat, acioneaz ca un contra-motiv al comportamentului pe care, de fapt, ar trebui sl influeneze. n anumite probleme de sntate, exist situaia cnd unii nu doresc s acioneze n favoarea sntii lor, cu toate c sunt bine informai referitor la pericolul producerii mbolnvirilor prin nerespectarea sfaturilor i recomandrilor. Acest lucru se produce datorit motivaiilor de ordin subiectiv, a rutinei obiceiurilor, pentru c, n probleme de sntate, a ti nu presupune ntotdeauna a face.
6.1.2. Latura motivaional (psihologic) a educaiei pentru sntate Se refer la a convinge populaia privind necesitatea respectrii msurilor de prevenie i combatere a bolilor, promovnd n populaie un stil de via sanogen. Ceea ce un individ consider c este valoros reprezint un criteriu mult mai puternic n dirijarea atitudinilor i comportamentului su dect informarea
129
n sine. Aceste valori sunt culese de la familie, din grupul cruia i aparine i cu care dorete s se identifice. Dac aceste valori sunt asemntoare cu obiectivele aciunilor educativsanitare i nu reprezint false valori care contravin intereselor reale ale individului, ele contribuie la nsuirea i aplicarea regulilor de promovare a sntii. Crearea unei opinii colective favorabile n probleme de sntate reprezint o modalitate practic pentru ca fiecare membru al grupului s-i nsueasc cunotine de sanogenez. Opinia este ceea ce se consider sau se crede c este adevrat, adic aprecierea comun, generalizat de ctre oameni a diferitelor probleme concrete de via, de sntate, economice, politice, etc. Opinia are un rol important n determinarea comportamentului sanogen al populaiei. Atitudinea, spre deosebire de opinie, reprezint o dispoziie dobndit sau nvat, orientat spre aciune. Dispoziia spre aciune poate fi de aprobare sau de respingere, modificndu-se sub influena unor condiii sociale n care educaia ocup un rol important. Cercetrile referitoare la educaia pentru sntate arat c atitudinile n materie de sntate se testeaz prin opiniile i cunotinele dobndite. ns, a transmite cunotinele corecte nu implic, neaprat, i modificarea atitudinilor respective, dect atunci cnd informarea clarific o situaie fa de care persoana respectiv nu are o interpretare clar. De exemplu, la elevi, atitudinile se modific att prin nsuirea unor cunotine noi, ct i sub influena exemplului pe care l are coala, familia i anturajul. n educaia pentru sntate, pentru a forma atitudini igienice este necesar identificarea cu modelele pe care le transmite coala, familia, anturajul, comunitatea. Atitudinea are o component intelectual i una afectiv. Atitudinile, ns, nu pot fi msurate i evaluate ca i cunotinele, neexis130
tnd o delimitare net. De aceea, n cercetrile referitoare la educaia pentru sntate, atitudinile se testeaz prin opiniile i cunotinele dobndite de populaie.
6.1.3. Latura formativ (comportamental) a educaiei pentru sntate Comportamentul sanogen reprezint elementul cel mai discutat al educaiei pentru sntate, sub aspectul modalitilor de influenare. Pentru individ, comportamentul este un sistem de aciune, care capt o anumit apreciere moral, reprezentnd maniera de a fi i a aciona a omului. La baza obinuinelor stau deprinderile, ns elaborarea acestora nu este deloc uoar, mai ales la vrst adult. De aceea, formarea comportamentului, a obinuinelor igienice trebuie nceput nc din copilrie. n nsuirea cunotinelor privind sntatea, un rol important l are motivaia. Motivaia de a aplica regulile de igien n scopul aprrii sntii trebuie evitat pentru c tineretul, simindu-se n plintatea forelor sale, este puin dispus s adopte deprinderi sanogenice pentru un scop ndeprtat ca cel al pstrrii strii de sntate. ns, noiunea de sntate ca mijloc de a realiza anumite dorine este neleas de tineri, dnd rezultate pozitive. De exemplu, tinerii asociaz problema sntii cu concepte cum ar fi performanele sportive sau capacitatea intelectual. De aceea, n educaia pentru sntate a tinerilor nu trebuie s se vorbeasc n exces despre boli sau noiuni de anatomie i fiziologie care s fie complexe, pentru c acestea pot scdea interesul. Referirile ce se fac la modul de prevenire a mbolnvirilor trebuie s apeleze la dorina copiilor de a fi puternici, api pentru activitatea colar sau extracolar, n aa fel nct s-i determine s-i nsueasc cunotinele i s-i formeze obinuinele necesare. Unele obiceiuri nesanogenice au o anumit semnificaie n sistemul de gndire i n scara valoric a individului, raportate la modelele socio-economice concrete. De exemplu, obiceiul fumatului la tineri este raportat cel mai frecvent la modele care provin din mediul nconjurtor i numai prin modificarea opiniilor,
131
concepiilor i atitudinilor ntregului grup se poate realiza adoptarea, de ctre individ, a unor obiceiuri sanogene devenite valori noi. Materializarea comportamentului are loc atunci cnd se aplic cunotinele i atitudinile la o situaie concret de via. Astfel se poate vorbi despre comportamente observabile, de exemplu cele din mediul colar, dar i despre comportament neobservabile, care nu pot fi urmrite dect prin investigaii speciale (de exemplu, comportamentul sexual).
6.1.4. Metodele (mijloacele) educaiei pentru sntate Metodele educativ-sanitare se refer la modalitile n care mesajul este transmis de la emitor (comunicator) la receptor. Metodele educaiei pentru sntate se clasific n funcie de trei criterii: criteriul adresabilitii; criteriul cilor de transmitere; criteriul relaiei emitor-receptor. 6.1.4.1. Criteriul adresabilitii n funcie de acest criteriu se disting: 1) mijloace individuale: sfatul medicului, sfatul genetic, consilierea; 2) mijloace de grup: instructajul, lecia, convorbirea de grup; 3) mijloace de larg informare: conferina, filmul, emisiunile radio-TV, tipriturile.
Mijloacele individuale Se adreseaz att persoanelor sntoase ct i celor bolnave, consilierea pe anumite probleme, sfatul genetic reprezentnd un astfel de exemple.
Mijloacele de grup Se pot realiza cu un grup omogen n raport cu pregtirea general, cum ar fi, de exemplu, colarii, sau cu un grup omogen n raport cu interesul fa de
132
subiect bolnavi cu o anumit boal. Educatorul este cel care dialogheaz cu participanii sau participanii dialogheaz ntre ei. Pentru a se realiza un climat de ncredere ntre educator (lider) i grup, trebuie respectate o serie de cerine: grupul trebuie s fie ct mai omogen, de preferat sub 15 persoane; discuiile se vor desfura acolo unde oamenii se simt bine, fr a exista riscul de a fi ntrerupi; ntrebrile s fie deschise, stimulnd discuia; chiar dac punctele de vedere sunt diferite, este recomandat s se respecte opinia fiecruia; s se ncurajeze punerea de ntrebri; acolo unde este cazul, discuiile trebuie s aib un caracter confidenial.
6.1.4.2. Criteriul cilor de transmitere n funcie de acest criteriu, mijloacele se mpart n: 1. Mijloace auditive (verbale sau orale) convorbirea individual; convorbirea de grup, conferina, radioemisiunea, lecia, linia telefonic (serviciul de hot-line). 2. Mijloace vizuale n care: cu rol dominant textul: timbre, lozinca, broura, teletextul, formele beletristice, pliantele, foi volante, articole, reportaje n pres, foliiretroproiector; cu rol dominant imaginea: afiul, harta, posterul, diapozitivul, pliantul, fotografii, expoziia, cinematograful, internetul. 3. Mijloace audiovizuale: filmul, emisiunea TV ,teatrul, demonstraia practic, casete video, seriale artistice TV.
133
Mijloacele verbale sunt cele mai rspndite i mai accesibile mijloace ale educaiei pentru sntate; sunt ieftine, utilizate n toate situaiile i nu necesit un buget special. n funcie de reacia auditoriului, metoda verbal permite modificarea coninutului temei respective. Educatorul are posibilitatea s sesizeze manifestrile asculttorului (plictiseala, nenelegerea problemei, etc.) i s-i modifice coninutul expunerii, intonaia, vocabularul utilizat, n funcie de situaie. Metoda verbal are i o serie de inconveniente, i anume contactul lectorului cu auditoriul rmne limitat doar pe durata expunerii, pe cnd o brour, de exemplu, poate fi recitit de cte ori este nevoie. Mijloacele scrise i tiprite reprezint literatura educativ-sanitar i sunt mijloace (metode) ale educaiei pentru sntate frecvent utilizate; reprezint, de asemenea, un mijloc de informare dintre cele mai comode. Adresabilitatea i accesibilitatea sunt cele mai importante criterii care stau la baza elaborrii materialelor educativ-sanitare i care, n raport cu preocuprile diferitelor grupe de cititori, determin eficiena i eficacitatea mijloacelor educative de acest tip. Mijloacele scrise sau tiprite au o accesibilitate mai mare atunci cnd limbajul utilizat este adecvat.
Mijloacele vizuale transmit cel mai bine mesajul, mai ales atunci cnd se adreseaz unui segment populaional cu grad sczut de colarizare. Pentru a transmite mesajul ct mai uor, acestea trebuie: s nu fie prea ncrcate; s fie clare; informaia s fie corect, concis. Mijloacele vizuale se clasific n: a. forme plane: albume, diapozitive, harta, panoul, afiul graficul, posterul, diafilmul, folii utilizate la retroproiector. b. forme n relief (tridimensionale): mulajul, modelul, macheta, articole cu inscripii.
134
c. forme combinate: excursia, standul, concursul, expoziia, colul sntii, demonstraia practic, universitatea cultural-tiinific.
6.1.4.3. Criteriul relaiei emitor-receptor n funcie de acest criteriu, metodele (mijloacele) educativ-sanitare se mpart n: 1. Mijloace directe n care mesajul educativ-sanitar este transmis ca informaie nemediat i se adreseaz populaiei sntoase i populaiei bolnave deopotriv. a) pentru populaia sntoas, mijloacele directe cuprind: - instructajul sanitar la angajare; - coala mamei, concursuri; - cursurile de sanminim (pentru personalul din unitile de frizerie, coafur, manichiur, pedichiur); b) pentru populaia bolnav se disting: - sfatul medicului, difereniat i individualizat; - consultaia profilactic; - convorbiri pe teme de alimentaie.
2. Mijloace indirecte Se adreseaz populaiei generale i cuprind: radioul, televiziunea, ziarele, revistele, casete, discuri, internet.
6.1.5. Comunicarea n educaia pentru sntate Comunicarea reprezint un proces de transmitere a informaiilor sub forma unor mesaje simbolice, ntre dou sau mai multe persoane, unele cu rol de emitor, iar unele cu rol de receptor, transmiterea fcndu-se prin intermediul unor canale specifice. Modelul comunicrii care-i gsete aplicabilitatea i n domeniul educaiei pentru sntate, este o relaie de tip binom, stabilit ntre doi parteneri, unul
135
fiind emitorul (E), iar cellalt receptorul (R). ntre cei doi poli, informaia circul codificat sub forma unui mesaj (M) (Fig. 6-1). Comunicarea ntre cele dou pri presupune nelegerea de ctre receptor a mesajului transmis de emitor. Lipsa nelegerii genereaz non-comunicare, mesajul nu mai este recepionat de elementul receptor. Atunci cnd transmiterea se realizeaz numai dinspre emitor spre receptor, comunicarea este de tip monolog.
EMITOR MESAJ RECEPTOR
FEEDBACK (mesaj)
Fig. 6-1 Schema comunicrii totale
Sursa: Preluat din Managing Health Services Organizations, Rakich J., Longest B., Darr K. Pentru ca randamentul educaiei pentru sntate s creasc fluxul de informaie, trebuie ca mesajul s circule i n sens invers, dinspre receptor (R) spre emitor (E), comunicarea transformndu-se n dialog; atunci cnd ntre R i E se stabilesc relaii noi, cei doi, R i E, devin parteneri ai comunicrii. n receptarea mesajului comunicrii pot interveni o serie de factori: apartenena social a partenerilor, comportamentul psihic al celor implicai, capacitatea lor de a decodifica i integra mesajul transmis, etc. Codificarea se poate realiza verbal sau prin simboluri (imagini, aciuni). Decodificarea (interpretarea) mesajelor implic evaluarea perceptual a coninutului mesajului dar i a emitorului. Feedbackul arat dac mesajul a fost neles aa cum s-a dorit. n concepia modern, educaia pentru sntate este considerat cea mai ieftin form de asisten medical. Astfel, corelaia ntre determinanii strii de sntate i alocarea cheltuieli136
lor pentru sntate (dup R. Pineault), arat c sistemul de ngrijiri de sntate consum 90% din cheltuielile pentru sntate, n timp ce cheltuielile adresate obiceiurilor de via i mediului ambiant, care pot fi influenate pozitiv prin educaia pentru sntate, nu reprezint dect 1,5% i, respectiv, 1,6%, ns contribuie semnificativ, n proporie de 62% la scderea mortalitii.
6.1.6. Bariere n comunicare Acestea pot ine de: deosebirea socio-cultural ntre educator i audient; receptivitatea sczut a audientului (bolnav, obosit, lipsa de valoare pe care pacientul o d sntii); atitudine negativ fa de personalul medical (nencrederea n instituia respectiv); nelegere limitat (dificulti de limb, utilizarea de jargoane, nivel de educaie); mesaje contradictorii (ceea ce i spune educatorul este diferit de ceea ce tie de la familie i coal); nesigurana asupra coninutului mesajului;
Metode de depire a barierelor n comunicare: educatorul s vorbeasc rar i concis pentru a fi sigur c mesajul a fost neles de interlocutori; s foloseasc un limbaj adecvat, mesajul transmis s fie clar i simplu; n transmiterea mesajului, atitudinea i gesturile educatorului au rol important (comunicarea non-verbal); s repete i s accentueze noiunile pe care le consider importante sau care nu au fost nelese de auditor; limbajul utilizat trebuie s conving nu numai minile ci i sufletele celor care ascult;
137
pentru a putea convinge, mesajul transmis de educator trebuie s fie ascultat, neles, crezut i, abia dup aceea, urmat.
6.1.7. Educaia pentru sntate tehnici utilizate (dup Dan Enchescu) Tehnica brainstorming urmrete s mobilizeze participanii pentru gsirea unor soluii noi n probleme de sntate; pentru identificarea unor nevoi.
Tehnica brainwriting fiecare participant exprim n scris, ct mai concis, ideile referitoare la o anumit problem de sntate sau modalitile de modificare a unui comportament, aducnd, n acest fel, modificri ale stilului de via.
Tehnica grupului nominal fiecare persoan i exprim cte o idee legat de o anumit problem de sntate, iar educatorul grupeaz ideile comune;
Tehnica Delphi metod ce nu este folosit n mod special n educaia pentru sntate, cnd exist mai multe runde de ntrebri, rezultatele sunt preluate, iar rspunsurile sintetizate; rezultatul rspunsurilor se va trimite fiecrei persoane dup fiecare rund.
Totui, acumularea de cunotine n materie de educaie pentru sntate nu conduce ntotdeauna, aa cum ar fi de ateptat, la adoptarea unui stil de via favorabil sntii. Printre factorii care mpiedic valorificarea metodelor i tehnicilor utilizate n educaia pentru sntate sunt i cei care in de populaie, n sensul c muli oameni se consider sntoi, ns, n realitate sunt aparent sau nc sntoi, majoritatea oamenilor valoriznd sntatea atunci cnd o pierd, neinteresndu-i msurile cu caracter preventiv care se impun. Adoptarea unui stil de via sntos, atrage dup sine modificri comportamentale la nivelul membrilor comunitii ce vor adopta acel stil de via.
138
Activitatea educaional trebuie considerat un instrument pentru asigurarea unui echilibru armonios de via i nu drept interdicie sau sfaturi cu caracter restrictiv. Relaiile interpersonale sunt indispensabile pentru meninerea strii de sntate a unei comuniti, prin intermediul crora se pot promova metode noi n educaia pentru sntate, mai ales pentru grupurile care au un risc crescut de mbolnvire.
6.2. Promovarea sntii

Promovarea sntii este un proces complex care d posibilitate oamenilor s foloseasc toate mijloacele prin care i pot controla propria stare de sntate, sau o pot influena mbuntind-o. Promovarea sntii reunete o diversitate de discipline i profesiuni care au realizat c este necesar o schimbare radical, nu numai a stilului de via al oamenilor, ci i a condiiilor n care acetia triesc.
6.2.1. Principiile promovrii sntii Principiile promovrii sntii enunate n Carta de la Ottawa (1986), principii care acord o importan mai mare sntii i nu bolii, sunt: 1. Promovarea sntii implic populaia ca un ntreg, nlocuind conceptul vechi n care atenia era ndreptat numai asupra grupurilor cu risc. 2. n promovarea sntii sunt folosite diferite metode educative: de comunicare, de legislaie, msuri fiscale, deoarece s-a ajuns la concluzia c doar sectorul sanitar singur nu poate produce modificri ale strii de sntate, mbuntind-o. 3. Promovarea sntii este orientat asupra determinanilor strii de sntate, adic: factorii biologici, de mediu, stil de via, servicii de sntate. 4. Promovarea sntii se realizeaz doar dac cunotinele dobndite la nivel de populaie se transform n comportamente, adic are drept scop de139
terminarea participrii concrete a societii la promovarea sntii 5. Rolul promovrii sntii este acela de a permite accesul tuturor la sntate, sntatea fiind o prioritate.
6.2.2. Promovarea sntii - Obiective Obiectivele privind Sntatea pentru toi sunt, de fapt, standarde prin care se msoar, pe de o parte, progresele fcute n ceea ce privete mbuntirea i protejarea sntii, iar pe de alt parte, msoar progresele obinute n scderea factorilor de risc cu impact asupra strii de sntate a populaiei. O serie de manifestri cu caracter internaional, cum ar fi cele care au avut loc la Ottawa (1986), Adelaide (1988), Sundswall, au subliniat importana conceptului de promovare a sntii. Programul OMS privind Sntatea pentru toi adoptat n 1985 consider ca i prioriti sntatea i un stil de via sntos. Strategia general de promovare a sntii a fost formulat n Carta de la Ottawa n 1986 i cuprinde cinci principii: 1. Construirea unei politici de sntate public n care sntatea ar trebui s fie elementul important pentru factorii de decizie, factori ce ar trebui s se implice n promovarea la nivel populaional a unor stiluri de via sntoase. 2. Crearea unui mediu favorabil sntii Mediile favorabile sntii au att dimensiuni fizice ct i sociale. O strategie favorabil n realizarea acestor medii trebuie s aib n vedere ntrirea sistemelor sociale, ce ofer un suport important mpotriva fenomenelor ce au impact negativ (omaj, instabilitate economic, etc.). 3. Dezvoltarea unor aptitudini personale Se recomand adoptarea unui stil de via sntos, o atenie deosebit dndu-se reorientrii educaiei pentru sntate, n sensul creterii responsabilitii individuale i a autocontrolului asupra propriei snti i viei.
140
4. Implicarea comunitii n aciunile de promovare a sntii Promovarea sntii se bazeaz pe dreptul fiecrei persoane de a-i alege un stil de via propriu, pe de o parte, iar pe de alt parte, se bazeaz pe responsabilitatea pe care o are societatea fa de sntatea propriilor semeni. 5. Reorientarea serviciilor de sntate Se consider c educaia pentru sntate reprezint o component a serviciilor oferite pacienilor, n care prevenia joac un rol important. Starea de sntate a unei populaii nu poate fi meninut doar de sectorul sanitar, ci, n aciunile de promovare a sntii, intervin mai muli factori: sociali, politici, guvernamentali, economici. Politica OMS Sntate pentru toi n secolul 21 pentru regiunea European i propune realizarea unui potenial de sntate pentru toi indivizii prin: promovarea i protejarea sntii oamenilor de-a lungul ntregii viei; reducerea incidenei suferinelor datorate principalelor boli. Dei aceste obiective coincid cu cele care exist n politica global Sntate pentru toi n secolul 21, totui ele se adreseaz n mod special situaiei existente n Regiunea European. Pentru acest secol s-au formulat 21 de obiective. Pentru implementarea Sntate pentru toi n secolul 21 au fost alese 4 strategii principale de aciune: 1. Strategii care se adreseaz determinanilor strii de sntate i impactului pe care l au acetia asupra sntii, strategii economice, culturale, sociale; 2. Programe ce au drept scop mbuntirea strii de sntate i, respectiv, a investiiilor necesare pentru a putea asigura ngrijirea bolnavilor i, prin acest lucru, mbuntit sntatea. 3. Existena unui sistem integrat de ngrijiri primare, orientat spre comunitate i familie, susinut de servicii de sntate flexibile, care s rspund solicitrilor. 4. Implicarea parteneriatelor n procesul de promovare a sntii: fami141
lie, coal, societate, loc de munc, promovnd legtura dintre luarea deciziei n probleme de sntate, implementarea acesteia realizndu-se cu o responsabilitate crescut din partea societii. Promovarea sntii presupune o mai mare implicare din partea membrilor societii.
6.3. Marketingul social model de promovare a sntii

Termenul de marketing social a fost folosit pentru prima dat de ctre Kotler i Zaltman n 1971. Acesta se refer la folosirea principiilor i tehnicilor utilizate n marketing pentru a promova o cauz social, o idee sau un comportament. Creterea poverii bolilor cronice i infecioase presupune concentrarea activitii din domeniul sntii publice ctre modificarea stilului de via i a comportamentelor individuale, mbuntirea condiiilor economice i sociale, reformularea politicilor sociale, adic rolul sntii publice este acela de a determina o schimbare social. Cei care lucreaz n instituiile din domeniul sntii nu pot realiza singuri aceast schimbare pentru c trebuie acionat mpotriva deteriorrii condiiilor socio-economice sau a factorilor de risc cu influen negativ asupra strii de sntate a populaiei. Marketingul reprezint activitatea uman ndreptat ctre satisfacerea nevoilor i dorinelor printr-un proces de schimb. n domeniul sntii, marketingul se refer la satisfacerea nevoilor i dorinelor legate de sntate, promovnd schimbarea la nivel de individ sau schimbul de programe sociale i politici la nivel de societate. Acest lucru nseamn c, prin activitatea sa, educatorul din domeniul promovrii sntii se ocup de marketing, acesta reprezentnd un model de promovare a sntii la nivel comunitar. n educaia pentru sntate, ideea de la care s-a pornit a fost aceea c, dac oamenii primesc informaii corecte privind propriile lor probleme de sntate, acetia i le vor nsui, i vor mbunti cunotinele i, n acest mod, atitudini142
le, iar comportamentul lor se va schimba. Scopul marketingului social este acela de a induce schimbarea voluntar a comportamentelor. n educaia pentru sntate, problema cea mai important nu este ignorana, ci cea de a avea o motivaie atunci cnd se produce o modificare a unui comportament. Marketingul social ncearc s influeneze comportamentul unor grupuri sau chiar al unei societi, i nu al unor indivizi; a aprut datorit faptului c s-a constatat c, de cele mai multe ori, campaniile publicitare de informare a populaiei n probleme de sntate nu aveau succes, pe cnd publicitatea care se fcea la produsele comerciale era ncununat de succes. Hyman i Sheatley (1947) au investigat cauzele insuccesului campaniei de informare a populaiei, formulnd urmtoarele concluzii: 1. Un grup de persoane care nu tiu nimic nu poate fi influenat numai prin campanii de publicitate. 2. Probabilitatea existenei unui rspuns individual crete dac audiena este, n prealabil, interesat de acel subiect. Atunci cnd subiectul abordat nu este interesant, un numr mic de persoane vor rspunde acelei solicitri. 3. Receptivitatea la informaii noi primite crete, dac acestea sunt n acord cu atitudinile lor. Oamenii evit informaiile care nu le fac plcere. 4. Oamenii neleg diferit informaia pe care o primesc n funcie de valorile lor personale; pentru acelai tip de informaii, oameni diferii reacioneaz n mod diferit. Publicitatea comercial are drept principiu de baz canalizarea unor atitudini i comportamente care exist cu adevrat, n mod real, n populaie. Marketingul are succes n vnzarea produselor. Publicitatea la produse nocive pentru organism (ex., igri) a dus la efecte deosebite n ceea ce privete comercializarea lor. Atunci cnd se fcea reclam la produsele nocive, promovarea sntii a
143
intrat n competiie cu marketingul de tip comercial. A aprut, n felul acesta, nevoia de a prezenta informaii diferite despre unul i acelai produs. Exist diferene ntre marketingul social i cel comercial (dup Yolande Coombs): 1) Marketingul social nu are drept scop final obinerea unui profit financiar; 2) Mecanismul schimbrii nu este financiar (de exemplu, nu trebuie s plteti pentru a renuna la fumat); 3) Produsul marketingului social nu este un produs tangibil. n mod tradiional, produsul de marketing a fost conceput ca un produs tangibil, care are un anumit pre, apoi marketingul s-a extins, n categoria produselor intrnd i componente mai puin tangibile, cum ar fi serviciile oferite populaiei. 4) Produsul, n marketingul social, este heterogen (contradictoriu), adic nu toat populaia recepioneaz identic acelai mesaj. 5) Marketingul comercial nu trebuie s fac fa unor mesaje contradictorii. 6) Mesajele, n marketingul social, nu sunt valide dect atunci cnd sunt strns legate de nivelul de cunotine ale individului la un moment dat.
6.3.1. Componentele unui marketing social (dup Lefebre i Flora) 1. Orientarea ctre consumator Pentru a asigura o comunicare eficient, specialistul n promovarea sntii trebuie s neleag i s vad lumea din punctul de vedere al consumatorului, s-i cunoasc comportamentul i percepiile. 2. Schimbul voluntar Reprezint un element important al marketingului social. Atunci cnd ne referim la marketingul comercial, prin cumprarea unui anumit produs, oamenii
144
doresc o schimbare, de exemplu o cretere a strii de confort. Acest lucru a reprezentat un punct slab n educaia pentru sntate, care oferea, de multe ori, mesaje negative. 3. Analiza grupurilor int (segmentarea pieii) Se refer la definirea profilului demografic social i comportamental (distribuia pe grupe de vrst, pe sexe, pe grupuri etnice i religioase; nu toi indivizii au aceleai atitudini, nevoi). Analiza pieii ofer o privire de ansamblu asupra grupului int, dup care, acest grup este segmentat n piee-int (grupuri-int) omogene, cu caracteristici diferite i care necesit strategii diferite de comunicare i marketing. Pentru fiecare din grupurile int, se va identifica ce dorim s tie, s gndeasc sau s realizeze n materie de sntate. Profilul populaiei-int va fi definit demografic, comportamental i social, artnd ce comportament dorim s-l schimbm. Informaia va fi repartizat n funcie de dou aspecte: cei care au adoptat comportamentul; cei care nu l-au adoptat.
4. Cercetarea pieii Are rolul de a permite specialistului n promovarea sntii s gndeasc aa cum gndete populaia creia i se adreseaz. Metodele folosite n cercetarea pieii sunt studiile clasice, studiile tip focus grup.
5. Canalele de comunicare Reprezint aciuni ce au drept scop informarea, lmurirea i motivarea pentru introducerea schimbrilor comportamentale. Reprezint instrumentul prin care un produs este promovat. Se adreseaz unei audiene largi, se desfoar pe un interval mare de timp (ex., campania de lupt mpotriva drogurilor). Cele mai utilizate canale de comunica145
re sunt radioul, televiziunea, reviste, ziare.
6. Marketing mixt Marketingul presupune realizarea unui produs adecvat, la un pre adecvat, n locul adecvat, prezentat ntr-o manier adecvat, n scopul de a satisface nevoile consumatorului. Deci, marketingul mixt este complexul format din produs, pre, loc, promovare. 7. Urmrirea i evaluarea procesului de marketing Aceast parte component a marketingului ne ajut s vedem dac programul a fost bine implementat, dac obiectivele pe care ni le-am propus au fost atinse.
8. Managementul (punerea n practic) Are rolul de a controla dac fiecare etap a marketingului social a fost realizat, crendu-se condiii, n felul acesta, de adoptare a unui produs. De exemplu, promovarea utilizrii prezervativelor n rndul tinerilor trebuie s fie corelat cu existena prezervativelor pe pia, la un pre accesibil. Managementul n marketingul social implic mai multe aspecte.: stabilirea unui calendar, a bugetului i alegerea furnizorilor.
146
Capitolul 7 Problematica medico-social a populaiei vrstnice
CAPITOLUL 7
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIAL A POPULAIEI
VRSTNICE
7.1. Definirea vrstnicului, categorii de populaie vrstnic

Populaia vrstnic nregistreaz n mod continuu o cretere absolut n totalul resurselor umane. Procesul de mbtrnire a populaiei, prezent n toate rile dezvoltate se datoreaz, pe de o parte scderii natalitii i a fertilitii, iar pe de alt parte, scderii mortalitii generale dar, mai ales, a celei infantile cu consecine asupra deplasrilor de structur pe grupe de vrst a populaiei, n favoarea contingentelor vrstnice. Conform aprecierii Organizaiei Mondiale a Sntii, denumirea de persoane de vrsta a treia este mai potrivit dect cea de persoane n vrst sau btrne, pentru c procesul de mbtrnire este unul fiziologic, care ncepe n momentul concepiei, fiind caracteristic fiecrei specii i individ de-a lungul vieii, btrneea reprezentnd ultimul stadiu al ontogenezei. n stabilirea limitei de vrst prin care o persoan este considerat vrstnic, se folosesc 2 criterii: cel biologic i cronologic, criteriul cronologic fiind frecvent utilizat; ieirea la pensie reprezint debutul vieii vrstnice, vrsta de pensionare fiind un criteriu care variaz de la o ar la alta. Astfel, n funcie de criteriul vrsta la pensionare, pentru brbai, n Romnia i Italia aceasta este de 60 de ani, pentru rile scandinave este de 67 de ani. n Romnia, vrsta de pensionare pentru femei este de 55 de ani, n Suedia de 65 de ani, n Elveia de 62 de ani, n Belgia de 60 de ani. Adunarea General ONU recomand urmtoarea clasificare a populaiei n funcie de vrst:
147
aduli persoane vrstnice persoane btrne persoane foarte btrne
>
45-59 ani; 60-64 ani; 65-90 ani; 90 ani.
Indiferent de criteriile de clasificare utilizate, ONU recomand vrsta de 65 de ani drept limita de la care o persoan este considerat vrstnic. Sunt descrise dou aspecte ale mbtrnirii: mbtrnirea individual proces fiziologic specific naintrii n vrst; mbtrnirea unei populaii ce reprezint creterea ponderii populaiei vrstnice n totalul populaiei mbtrnirea demografic. Importana acordat acestui segment populaional este motivat nu numai de creterea sa numeric ci i de faptul c vrstnicii reprezint o populaie mare consumatoare de servicii medicale costisitoare i, n consecin, este necesar organizarea de servicii adecvate, medicale i sociale.
7.2 mbtrnirea populaiei caracteristici demografice

La nivel mondial, numrul persoanelor n vrst de 60 de ani i peste a crescut de la 200 de milioane, n 1953, la peste 600 de milioane n ultimii ani, iar estimrile fcute pentru perioada urmtoare arat c, n 2050, se va ajunge la 1,5 miliarde, adic la o cretere de 70% din populaie pentru aceast grup de vrst. Dei proporia vrstnicilor atinge cele mai ridicate cote n ri ale OCDE (Organizaia pentru Cooperare i Dezvoltare Economic), i n fostele ri socialiste de tranziie, majoritatea creterii populaiei vrstnice se va regsi n rile n curs de dezvoltare, mai ales n cele din Asia (potrivit prognozei Bncii Mondiale). Majoritatea vrstnicilor triesc n rile srace, care sunt i cele mai populate, stare care se va accentua ctre 2030, cnd, mai mult de din vrstnicii lu148
mii, se vor afla n rile care sunt azi neindustrializate, mai mult de jumtate regsindu-se n Asia i mai bine de un sfert doar n China. mbtrnirea populaiei arat c, de fapt, o populaie activ mai puin numeroas va trebui s suporte tot mai muli btrni. mbtrnirea este deja accentuat pentru rile OCDE i se ateapt ca rapoartele de dependen ale populaiei s creasc foarte mult, n mare parte n America Latin, Europa de Est, Asia Central i China pentru urmtoarele decenii. n jurul anului 2050, doar Africa va fi nc tnr. rile n curs de dezvoltare vor avea profiluri demografice de vrst naintat, la nite venituri pe cap de locuitor mult mai reduse, iar numrul vrstnicilor va fi enorm. Cel mai btrn continent este Europa, pentru care vrsta median a populaiei a fost i se va menine de 1,4 ori mai mare dect cea pentru ntreaga populaie a planetei. Cel mai tnr continent, cu vrsta median la jumtate din vrsta Europei, este Africa.
7.3. mbtrnirea populaiei metode de msurare

Sunt utilizate mai multe metode de msurare a procesului de mbtrnire a populaiei: 1. Determinarea ponderii populaiei vrstnice din totalul populaiei; 2. Determinarea vrstei medii a populaiei; 3. Raportul dintre numrul vrstnicilor i numrul copiilor; 4. Indicele de dependen, reprezentat de raportul dintre numrul persoanelor inactive i numrul persoanelor de vrst activ.
7.3.1. Determinarea ponderii populaiei vrstnice din totalul populaiei Ponderea persoanelor vrstnice i rata de mbtrnire nu este aceeai n toate populaiile. Astfel, pentru rile puternic industrializate, populaia n vrst
149
de 60 de ani i peste reprezint 20% din totalul populaiei, pe cnd pentru rile n curs de dezvoltare, ponderea este de aproximativ 5% (Tabel 7-1). Mai mult, vrsta cronologic difer de vrsta funcional, adic unii oameni pot lucra productiv pn la vrsta de 70-80 de ani, n timp ce alii devin neproductivi mult mai devreme. O femeie de 45 de ani, de exemplu, ar putea fi considerat btrn n Zambia, unde sperana de via la vrsta de 15 ani este de 59 de ani, dar nc tnr n Japonia, unde sperana de via pentru aceeai vrst este de 83 de ani (Sursa: baza de date a Bncii Mondiale privind populaia). n procesul de mbtrnire a populaiei existent la nivel global, creterea ponderii populaiei vrstnice joac un rol important, astfel nct, pentru ri cu un nivel sczut de mortalitate i fertilitate, sporul natural al populaiei, care va fi mic, nu va putea, singur, s susin mult vreme creterea populaiei. Pentru o rat sczut de fertilitate, scderea mortalitii, n mod deosebit a mortalitii pentru populaia vrstnic, va fi principalul factor care va contribui la creterea populaiei i, implicit, la mbtrnirea acesteia. Ponderea persoanelor a cror vrst este de 65 de ani i peste este n cretere pentru rile industrializate, cu tendina clar de a depi 20% n anul 2020 (Tabel 7-1). De asemenea, estimrile efectuate la nivel mondial de OMS, arat c aproximativ fiecare a patra persoan are vrsta de peste 75 de ani, 2/3 fiind reprezentate de femei. Pe msura naintrii n vrst, datorit speranei de via mai mare n rndul femeilor, alturi de fenomenul de supramortalitate masculin, asistm la feminizarea mbtrnirii, fenomen n care ponderea populaiei feminine crete pe msura naintrii n vrst, ajungndu-se ca, n rile industrializate, raportul s fie de 70 de brbai la 100 de femei, iar pentru persoanele longevive, de 44 de brbai la 100 de femei. Pentru rile n curs de dezvoltare, raportul dintre numrul femeilor i cel al brbailor este mai mic, fiind reprezentat, pentru grupa de vrst 60 de ani i peste, de 92 brbai la 100 de femei; iar pentru grupa de vrst de 80 de ani i
150
peste de 70 de brbai la 100 de femei.
Tabel 7-1 Ponderea persoanelor cu vrsta de 65 de ani i peste n unele ri ale lumii (2001)
ara Japonia Italia Frana Bulgaria Germania Marea Britanie Belarus Ungaria Cehoslovacia Romnia SUA
Ponderea vrstnicilor (%) 17,24 17,69 16,24 16,02 15,88 15,77 15,46 14,58 13,77 13,04
12,43 Sursa: OMS 2002
De asemenea, va crete ponderea populaiei de peste 60 de ani, n majoritatea zonelor lumii, valori crescute regsindu-se n Europa. Pentru majoritatea rilor industrializate, se descriu valori crescute ale duratei medii a viaii (sperana de via la natere) cu diferene pentru cele dou sexe (Tabel 7-2). Pentru anul 2025 se prognozeaz o dublare a ponderii populaiei vrstnice, att pentru rile dezvoltate ct i pentru cele n curs de dezvoltare. Fenomenul de mbtrnire demografic se evalueaz cantitativ i prin proporia persoanelor de 60 de ai i peste din totalul populaiei. (Tabelul 7-3)
151
Tabel 7-2 Sperana de via la natere n ri industrializate (2001)
ara Australia Japonia Canada Italia Frana Spania Elveia Anglia SUA Austria
Sperana de via la natere (ani) Brbai 75,9 77,9 76,6 76,2 75,6 75,3 77,3 75,1 74,3 75,9 Femei 81,8 84,7 81,9 82,2 82,9 82,6 82,8 79,9 79,5 81,8
Belgia 74,8 81,2 Sursa: Rapport sur la sant dans le monde, 2002, OMS
Tabel 7-3 Ponderea persoanelor cu vrsta de 60 de ani i peste n unele ri din Europa, n 2000
ara Japonia Ungaria Luxemburg
Ponderea vrstnicilor (%) 23,2 19,7 19,4
Romnia 18,8 Sursa: Sursa: Rapport sur la sant dans le monde, 2001, OMS
7.3.2. Vrsta medie a populaiei Structura pe vrste a populaiei din diverse ri este diferit. Evoluia demografic va avea ca tendin dominant mbtrnirea populaiei. Acest aspect este pus n eviden de creterea vrstei mediane, att la nivel mondial, ct i pe zone geografice.
152
Astfel, la nivel mondial, ntre 1950-1985, vrsta median a nregistrat o cretere de 0,1 ani; pentru perioada 1985-2025 se estimeaz o cretere de 7,7 ani; n rile dezvoltate al lumii, vrsta median a fost cu 4,8 ani mai mare n anul 1950, cu 9 ani mai mare n 1985, iar pentru anul 2025 se anticipeaz o diferen de 7,4 ani. Pentru regiunile mai puin dezvoltate ale lumii, datele arat o vrst median care se situeaz cu 2,2-2,7 ani sub vrsta median pentru populaia mondial a anului 1990, dup care apare o diminuare a acestei diferene pn la 1,3 ani, pentru 2025. Pentru anul 2025, pentru populaia Asiei se prognozeaz o vrst median de 21,9 ani, iar pentru celelalte zone geografice, acest indicator se apropie sau depete 30 de ani, iar n Europa chiar 40 de ani. Pentru urmtorii 40 de ani se apreciaz c proporia copiilor va scdea de la 21% la 18%, iar a persoanelor vrstnice se va mri la 25%. Vrsta median a crescut puin n intervalul 1950-1985, de la 30,5 ani la 33,9 ani. Pentru perioada urmtoare se prevede o cretere la 39,4 ani n anul 2010 i la 40, 8 ani n anul 2025. n concluzie, n Europa, mbtrnirea populaiei s-a datorat att creterii numerice a populaiei vrstnice, ct i a scderii numrului de tineri. n viitor, pentru regiunile dezvoltate, vrsta median va crete la 38,6 ani n anul 2025, iar pentru rile mai puin dezvoltate, poate ajunge la 30 de ani n anul 2025. De asemenea, studiul comparativ al ritmurilor medii anuale de cretere a populaiei pe intervale de 25 de ani, pe grupe de vrst cincinale n perioada 1950-2025, arat faptul c: 1. populaia vrstnic nregistreaz, pentru toate intervalele de timp, ritmuri mari de cretere; 2. valorile de cretere cele mai ridicate se nregistreaz la persoanele ce au depit 80 de ani, acestea fiind de 3,39 n intervalul 1950-1975, 2,75 n in153
tervalul 1975-2000 i 2,73 n intervalul 2000-2025, comparativ cu grupa de vrst 25-29 ani, de exemplu, care, pentru intervalul 2000-2025, va crete cu 0,85. 3. ritmurile aferente intervalelor examinate se mresc cu trecerea timpului, cu excepia grupelor de vrst ce depesc 75 de ani.
7.3.3. Raportul dintre numrul vrstnicilor i numrul copiilor Este pus n eviden prin piramida vrstelor care reprezint distribuia pe sexe i grupe de vrst a populaiei. Procesul de mbtrnire a populaiei se datoreaz, ndeosebi, scderii natalitii mbtrnire de baz unde baza piramidei vrstelor se ngusteaz, adic ponderea copiilor este mic - i mai puin creterii duratei medii a vieii pentru ambele sexe mbtrnire de vrf n care piramida vrstelor este rotunjit spre vrf, din cauza numrului mare de vrstnici acumulai. Astfel, asistm astzi, n rile avansate, la fenomenul spectaculos al rsturnrii piramidei vrstelor. ntr-adevr, scderea natalitii se nregistreaz att n rile dezvoltate economic ct i n cele aflate n perioada de tranziie, cum ar fi cele din Europa de Est. n rile Europei de Est, cu o speran de via mai mic dect n Europa Occidental, fenomenul de mbtrnire a populaiei se produce prin ngustarea bazei piramidei (mbtrnire de baz). Pentru Romnia, comparativ cu recensmntul din anul 1992, populaia n vrst de 0-14 ani (populaia tnr) a sczut de la 22,7% la 17,6% la recensmntul din 18 martie 2002. Ponderea populaiei adulte a crescut de la 60,9% n 1992 la 63,0% n 2002. Populaia vrstnic (60 de ani i peste) reprezint 19,4% din totalul populaiei, comparativ cu 16,4% n 1992. mbtrnirea demografic rezultat prin reducerea numrului persoanelor tinere, sub 15 ani, concomitent cu creterea populaiei de peste 60 de ani, este mai accentuat la populaia de sex feminin (21,7%). Ponderea femeilor vrstnice (21,7%) este mai ridicat dect cea a popula154
iei masculine de aceeai vrst (16,9%). Fenomenul de mbtrnire demografic este mai accentuat n mediul rural dect n cel urban. (Sursa: Recensmntul populaiei 2002 Institutul Naional de Statistic)
7.3.4. Indicele de dependen (raportul dintre numrul persoanelor inactive i numrul persoanelor de vrst activ) Modificarea raportului ntre populaia activ i cea pasiv determin o cretere a proporiei dependenilor pe seama persoanelor adulte productive, fenomene cu consecine de ordin medical i socio-economic pentru familiei, comunitate i societate. Raportul de dependen a crescut n Romnia de la 13 vrstnici ce reveneau la 100 de persoane de vrst adult n 1930, la 26% n 1990. Recensmntul din 2002 arat c, la 1000 de persoane adulte, reveneau 586 de persoane tinere i vrstnice, fa de 642 n 1992. Tendina de evoluie a raportului de dependen arat c acesta va ajunge n 2025 la 32%. Efectele pe care procesul de mbtrnire le are asupra desfurrii vieii economice i sociale, ct i asupra perspectivelor evoluiei demografice sunt evideniate i de raportul de dependen (proporia ntre populaia adult (de 1559 ani) i populaia sub i peste aceste limite de vrst). n anul 2002 la 1000 persoane adulte reveneau 586 persoane tinere i vrstnice, din care copiii sub 15 ani reprezentau mai puin de jumtate (47,7%). Tendina de reducere n ultimul deceniu a acestui raport se datoreaz scderii proporiei copiilor care reveneau la 1000 persoane adulte (de la 373 n 1992 la 279 copii n 2002). n schimb, proporia persoanelor n vrst de 60 ani i peste care reveneau la 1000 persoane adulte a crescut de la 269 la 307 persoane, ca urmare a procesului de mbtrnire demografic.
155
Aceast situaie se manifest mai intens n cadrul populaiei rurale dect n cea urban. Astfel, n 2002, n populaia rural, la 1000 persoane adulte reveneau 434 persoane vrstnice i numai 347 persoane tinere, n timp ce n mediul urban raportul de dependen al populaiei tinere este aproximativ egal cu cel al populaiei vrstnice. Aparent, evoluia raportului de dependen este favorabil, prin scderea de la 642 persoane dependente n 1992 la 586 n 2002. Acest lucru, ns, se datoreaz scderii n mai mare msur a raportului de dependen a populaiei tinere, ceea ce va avea n perspectiv consecine negative, dat fiind faptul c populaia de 014 ani va face parte n viitor din populaia adult, n vrst de munc. Tendina de cretere a numrului persoanelor vrstnice care revin la 1000 de persoane adulte genereaz o sarcin social sporit pentru cei aduli, care trebuie s asigure ntreinerea familiilor lor i educarea tinerelor generaii. n 2002, la nivelul rii, numrul vrstnicilor (de 60 de ani i peste) este mai mare dect cel al copiilor (de 014 ani), ceea ce indic o situaie demografic dezechilibrat, n condiiile n care, n viitor, copiii vor fi cei care vor asigura reproducerea populaiei i vor constitui viitoarele resurse de munc. Acest dezechilibru se exprim prin indicele de mbtrnire, reprezentnd numrul de vrstnici la 1000 de copii, care n 2002 a fost de 1098 persoane, fa de 722 n 1992. Aceeai situaie se constat i n cea mai mare parte a judeelor, dezechilibrul fiind mai accentuat n Teleorman (cu 1768 vrstnici la 1000 de copii), Municipiul Bucureti (cu 1457), Giurgiu (cu 1443), Buzu (cu 1363) i Dolj (cu 1328). Doar n 15 judee situaia este invers, numrul copiilor depindu-l pe cel al vrstnicilor n Maramure, Iai, Bistria Nsud, Satu Mare, Suceava, Constana, Bacu, Gorj, Vaslui, Galai, Sibiu, Covasna, Tulcea, Harghita, Braov (indicele de mbtrnire avnd valori cuprinse ntre 828 i 992 vrstnici la 1000 de copii).
156
n anul 2002, se constat c procesul de mbtrnire a populaiei s-a accentuat i c ne confruntm cu un dezechilibru demografic, nenregistrat n 1992, cnd att pe total, ct i n majoritatea judeelor (mai puin n Teleorman i Giurgiu) numrul vrstnicilor era inferior numrului copiilor. Cele mai mari ponderi ale copiilor n totalul populaiei le regsim n judeele Suceava, Vaslui, Botoani, Bistria Nsud, Bacu i Iai (ntre 21,6 i 20,1%), n timp ce n Municipiul Bucureti gsim cea mai redus proporie a acestora (12,6%). Cea mai mare pondere a populaiei adulte (15 59 ani) se constat n Municipiul Bucureti, iar cele mai mici n Teleorman, Giurgiu i Botoani (ntre 56,7 i 57,6%). n ceea ce privete populaia n vrst, proporii mai mari se observ n judeele Teleorman (27,7%), Giurgiu (25,1%), Buzu (23,2%), Clrai (22,4%), Dolj i Olt, fiecare cu cte 22,0%.
7.4. Caracteristicile socio-demografice ale populaiei vrstnice din Romnia

Prin evoluia sa demografic, populaia Romniei se nscrie astzi n aceste tendine globale privind structura populaiei pe grupe de vrst. Dac la recensmntul din 1992, n Romnia, din totalul populaiei nregistrate de 22,786 milioane locuitori, populaia de 60 de ani i peste reprezenta 16,4%, persoanele de 85 de ani, marii longevivi, o pondere de 6,3%, numrul de persoane centenare era de 257 de persoane, datele recente oferite de recensmntul din martie 2002, referitoare la populaia vrstnic arat c: ponderea vrstnicilor de 60 de ani i peste a crescut, fiind de 19,4% n 2002. La ultimul recensmnt, din 2002, s-au nregistrat 310 persoane centenare, din care 288 erau femei, mbtrnirea demografic fiind mai accentuat n rural dect n urban. n plan teritorial, cel mai mare indice de mbtrnire pe provincii istorice se ntlnete n Oltenia (18,1%), urmat de Muntenia (17,6%); cel mai mic indice de mbtrnire nregistrndu-se n Dobrogea (12,2%): pe grupuri etnice, evreii, armenii i grecii au ponderea cea mai mare de vrstnici, iar etniile cele mai
157
tinere sunt reprezentate de rromi i turci. Numrul de pensionari cu asigurri sociale de stat la 31 decembrie 2001 era de 4.512.356 locuitori. Distribuia populaiei pe grupe de vrst la 1 iulie 2001 era urmtoarea: 60-64 ani 65-69 ani 70-74 ani 75-79 ani 80-84 ani 1.177.981 persoane 1.099.482 persoane 904.691 persoane 626.576 persoane 245.859 persoane 177.495 persoane
85 ani i peste -
7.5. mbtrnirea populaiei consecine medicale i psiho-sociale
7.5.1. Consecine medicale Persoanele n vrst reprezint un grup populaional vulnerabil, cu risc crescut de mbolnvire, n rndul cruia modificrile produse de vrst duc la creteri importante de morbiditate i invaliditate. Importante consecine genereaz mbtrnirea populaiei n planul asistenei medicale i al proteciei sociale pentru populaia vrstnic, grupul populaional cel mai numeros ca adresabilitate, n rndul cruia se face tranziia de la patologia infecioas specific populaiei tinere, la o patologie cronic, degenerativ, a vrstelor naintate. Polimorbiditatea populaiei vrstnice, dominat de boli cronice i degenerative, genereaz probleme noi i dificile privind asistena medical i cea social, determinnd, astfel, un consum crescut de ngrijiri medicale i sociale de specialitate, studiile efectuate artnd c fiecare vrstnic are, n medie, 2-3 afeciuni cronice. Patologia cardiovascular, urmat de cea neuro-vascular-psihic, dein ponderea cea mai important a gero-morbiditii, dup care urmeaz afeciunile
158
respiratorii cronice (BPOC), boli de nutriie (diabet, obezitate), tulburri ale aparatului locomotor (artroze, artrite, fracturi de old, de coloan vertebral, osteoporoza care apare frecvent la aceast vrst i care duce la creterea riscului producerii fracturilor prin cdere la femei (40%), comparativ cu brbaii (13%)); estimrile fcute arat c, odat cu instalarea menopauzei, datorit modificrilor endocrine, osteoporoza afecteaz una din trei femei. De asemenea, problemele de incontinen, frecvente pentru aceast vrst, afecteaz calitatea vieii vrstnicului. n ansamblul morbiditii generale a vrstnicului, tulburrile neuropsihice joac un rol important, fiind reprezentate de: demen, a crei rat va crete semnificativ n 2020, ajungnd la 45%, tulburri de anxietate, comportament, depresie, boala Alzheimer. Problemele ridicate de diagnosticarea afeciunilor pentru aceast populaie sunt reprezentate de: tendina de supra-diagnostic, ceea ce determin un consum medical crescut; serviciile medicale primare, care se bazeaz pe adresabilitatea persoanelor vrstnice, subevalueaz morbiditatea; serviciile medicale primare cunosc doar 50-60% din problemele de sntate al vrstnicilor, pentru c acestea depind de gradul de adresabilitate i accesibilitate fizic (prezena unor defecte sau incapaciti). Dat fiind multiplele probleme medicale pe care le ridic acest segment populaional, se impune realizarea unui program de asisten medical accesibil din punct de vedere financiar, care s acopere nevoile medicale complexe ale vrstnicilor. Pentru rile dezvoltate economic, cele mai frecvente cauze de morbiditate pentru populaia vrstnic sunt: cderi i fracturi consecutive, tulburri auditive i vizuale, demen senil, probleme legate de incontinen. Mortalitatea persoanelor vrstnice n rndul persoanelor vrstnice, rata de mortalitate este crescut, tiindu159
se c probabilitatea de deces crete odat cu naintarea n vrst. Pentru populaia vrstnic, cauzele de deces difer de cele nregistrate n populaia general. Astfel, pentru Romnia, cele mai frecvente cauze de deces n populaia general sunt reprezentate de bolile cardiovasculare, urmate de tumori i bolile respiratorii, iar n populaia vrstnic, principalele cauze de deces sunt reprezentate de: bolile cerebro-vasculare, bolile circulaiei pulmonare, cardiopatiile ischemice, hipertensiunea arterial, bronita cronic. (Sursa: Dan Enchescu, M. Gr. Marcu Sntate public i management sanitar, Edit All, Bucureti, 1997). De asemenea, s-a constatat c singurtatea, izolarea, sentimentul de inutilitate cresc riscul de mortalitate pentru aceast grup de vrst, mai ales n primii cinci ani dup pensionare.
7.5.2. Consecine psiho-sociale Problemele pe care le ridic populaia vrstnic nu sunt numai medicale ci i de ordin social, psihologic, juridic, etic. De aceea, este necesar o abordare multidisciplinar a populaiei vrstnice. Considerai frecvent un grup marginalizat social, ajutorul acordat acestora ar trebui s reprezinte o necesitate i nu un lux, dndu-le posibilitatea de a avea acces la o asisten medical i social de ealon superior. Una dintre cele mai importante probleme de ordin social o reprezint cea a modalitilor de asigurare a calitii vieii vrstnicului. Tendina care se manifest astzi n majoritatea rilor ce se confrunt cu procesul de mbtrnire demografic este acela de a se evita, pe ct posibil, internarea vrstnicului n spital sau cmine de btrni, prin asigurarea condiiilor de via la domiciliul acestora, chiar n absena adulilor susintori, accentul punndu-se pe solidaritatea ntre generaii. O alt problem social cu care se confrunt vrstnicii, o reprezint scderea sau pierderea n totalitate a autonomiei, n aa fel nct, aceste persoane de160
venind dependente, au nevoie de ngrijiri speciale, de servicii sociale i medicale de specialitate acordate n mod continuu, supravegherea lor devenind dificil atunci cnd sunt singuri sau abandonai de familie. Veniturile modeste sau absena lor determin imposibilitatea acestor persoane de a beneficia de o asisten medical adecvat. Gerontologii, n marea lor majoritate, sunt de acord n ceea ce privete vrstnicii, de faptul c acetia trebuie pstrai ct mai mult n familie, n ambiana i anturajul n care au trit. Atunci cnd acest lucru nu este posibil, se prefer instituiile cu caracter mai rigid, n care putem planifica i controla dificultile legate de subzisten (locuin, hran, securitate, asisten medical) sau apelm la forma de ajutor la domiciliu care nu are n totalitate aceste avantaje, n schimb ofer mai mult confort psihic. O alt problem social care, n acelai timp, reprezint o realitate dureroas a zilelor noastre este reprezentat de comportamentul abuziv fizic i psihologic adresat vrstnicilor, semnalat n toate rile, mai frecvent, ns, n rile srace sau aflate n perioada de tranziie, deoarece aici, respectarea drepturilor omului i msurile de protecie sunt ineficiente sau nu sunt deloc respectate. Btrnii din zilele noastre devin, din ce n ce mai mult, victime ale abuzurilor semenilor lor: abuzuri fizice, verbale, sunt antajai, intimidai, nu li se acord ngrijirea necesar, nu li se respect drepturile. Cea mai intolerabil situaie este cea a btrnilor prsii de copiii lor, care au o bun sau suficient stare material. De multe ori, situaia economic sau precar a celor care ar trebui s-i ocroteasc, n primul rnd copiii, duce la privarea abuziv de bunuri personale, cel mai frecvent de locuin, urmat de abandonarea btrnului, locuina reprezentnd o miz tot mai cutat. Ministerul Sntii i Familiei precum i Casa Naional de Asigurri Sociale de Sntate ar trebui s analizeze ci vrstnici au fost internai n spitale dup ce au fost deposedai de propriile locuine i nu pot fi externai pentru c nu mai au unde se duce. n felul acesta, spitalul se ntoarce, cel puin n parte, la funciile sale pri161
mare, de adpost pentru sraci, la funcia aziliar a spitalului. De asemenea, este frecvent ntlnit ca form de abuz, abandonarea n spital (fenomen ce exist n toate tipurile de spital, dar care are dimensiuni importante ntr-un spital de geriatrie). Cel mai frecvent se ntlnete refuzul externrii din partea familiei, bolnavul fiind uitat n spital; abuzul de neglijen cnd nu sunt ngrijii; semi-abandonul cnd aparintorii evit externarea i preluarea btrnului n familie; n ultima vreme a aprut o nou form de abandon, reprezentat de abandonul de ctre familie a persoanei decedate, fiind invocate ca i motive: relaiile tensionate ntre membrii familiei i lipsa posibilitilor materiale.
7.6. Tipuri de servicii medico-sociale destinate vrstnicilor

Creterea ponderii populaiei vrstnice n totalul populaiei pentru viitorii ani, impune organizarea unei game variate de servicii medicale cu caracter specific. Dar serviciile medicale adresate vrstnicilor, fiind foarte costisitoare, iar resursele lor financiare reduse, se prefer pstrarea ct mai mult timp a acestora n propriile familii. Experiena altor ri n domeniul ofertei de servicii destinate vrstnicilor prezint o serie de caracteristici comune: flexibilitatea modului de satisfacere a nevoilor sanitare pentru populaia vrstnic; meninerea vrstnicului ct mai mult n spaiul propriu; spitalizri la domiciliu; diversificarea formrii personalului; deplasarea ponderilor ngrijirilor din familie n comunitate. Pentru rile dezvoltate economic se caut soluii optime de mbuntire a calitii vieii vrstnicilor, o alternativ fiind aceea de a construi locuine adecvate necesitilor vrstnicilor, oferindu-le acestora un stil de via compact (serviciile medicale, sociale i locuina s se afle la distan mic ntre ele, pentru a permite deplasarea).
162
Instituiile specializate n ngrijirea persoanelor vrstnice se pot grupa n dou categorii: 1. cu caracter permanent cminul de btrni pentru persoanele vrstnice valide; cmine-spital pentru persoanele dependente fizic i care se gsesc n imposibilitatea de a se ngriji singure sau de membrii familiei creia i aparin.
2. cu caracter temporar Aceast categorie cuprinde instituii de genul cluburilor de zi (centru de zi), centru de noapte, unde persoanele vrstnice beneficiaz de servicii medicale sau cu caracter social.
3. servicii de ngrijire la domiciliu (servicii comunitare) n prezent, ri dezvoltate ale lumii cu bugete alocate sntii mult mai mari, cultiv o alternativ a serviciilor spitaliceti - ngrijiri comunitare - definite ca fiind forme de servicii acordate la domiciliu persoanelor dependente (vrstnici, convalesceni, bolnavi cronici, persoane cu handicap). Factorii care stimuleaz aceast orientare sunt: evoluia demografic a morbiditii i urbanizrii, mutaiile n relaiile psiho-familiale, preferinele pentru ngrijirile la domiciliu, explozia costurilor ngrijirilor n spitale i n instituii de ocrotire (cmin, spitale, cmine de btrni). ngrijirile comunitare nseamn altceva dect asisten primar cum am fi tentai s credem, fiind o alternativ la spitalizare i care prezint avantaje: a) este preferat de categorii importante de pacieni: - btrni dependeni; - convalesceni dup boli importante - persoane cu risc social, fr suport
163
material, fr familie, trind n condiii de izolare; - cei cu boli terminale; - cei cu handicap fizic i mental; - alcoolici, bolnavi cu HIV/SIDA
b) studii efectuate la nivelul populaiei vrstnice, atest faptul c 75% dintre acetia ar dori s fie ngrijii n mediul lor firesc de via, n familie; c) este mai puin costisitoare - economisind resurse ce pot fi utilizate n alte sectoare ale asistenei; d) optimizeaz funcionalitatea spitalelor, diminund respitalizrile multor bolnavi care se reinterneaz. ngrijirile comunitare cuprind trei categorii de ajutor pentru destinatarii lor: - menajer; - infirmier; - medical. n acest sens apare un nou personaj - ngrijitorul la domiciliu definit de Consiliul Internaional al Serviciilor de ngrijiri la domiciliu fondat n Olanda n 1959. S ngrijeasc familia, sau persoanele singure la domiciliu acestora, n caz de boal, incapacitate, absena tatlui sau a mamei, graviditate, vrst sau alte cauze. Aceste persoane sunt ajutate s evite internrile i instituionalizrile prin favorizarea serviciilor medico-sociale la domiciliu, acordate de ctre un personal format n acest scop. La noi, serviciile publice sunt orientate predominant spre tehnici curative, acordate n servicii intens medicalizate, structurile de ngrijire fiind ignorate i puin dezvoltate. Ca urmare accentul este pus n continuare pe spital, din pcate.
164
Dou cauze sunt importante: preferina i consecutiv presiunea medicilor pentru asistena pe paturi. Pe de alt parte, sistemul de asigurri insuficient, bazat pe gratuiti, determin ca bolnavii sraci s prefere spitalul, evitnd asistena i ngrijirile ambulatorii prea costisitoare. Calculele economice arat c ngrijirile la domiciliu se efectueaz cu costuri de cteva ori mai mici dect n spital. Un alt avantaj al dezvoltrii asistenei comunitare: mobilizarea resurselor multiple n rile dezvoltate aceste servicii se realizeaz n multiparteneriat i prin cofinanare, la care se adaug resursa care nu trebuie ignorat, cea a voluntariatului. Aceti parteneri care ar trebui s colaboreze n structura organizatoric din ara noastr, ar trebui s fie: Ministerul Sntii i Familiei, Ministerul Muncii i Proteciei Sociale, Secretariatul Social pentru Handicapai, autoritile locale, organizaiile nonguvernamentale, asociaiile de voluntari. S ndjduim c i decidenii notri vor acorda mai mult serviciilor comunitare, lsate pn acum n seama organizaiilor nonguvernamentale i a organismelor internaionale.
n Romnia, ngrijirile instituionale oferite vrstnicilor cuprind 3 forme, i anume cele oferite de: cmine pentru pensionari; cmine pentru btrni; cmine spital.
Alternative care exist n Romnia destinate proteciei vrstnicilor Dup 1990, au aprut n Romnia numeroase organizaii nonguvernamentale, multe dintre ele susinute financiar de organizaii similare din strintate,
165
avnd drept scop nlocuirea instituionalizrii n uniti de profil destinate persoanelor de vrsta a treia:
Societatea Alzheimer Romnia Fondat n 1992 din iniiativa unor membri ai Ligii Romne pentru Sntate Mintal i cu sprijinul biroului OMS pentru Romnia, societatea Alzheimer este o organizaie alctuit din medici, asisteni, psihologi, asistente, studeni n medicin, psihologie, asisten social, la care, treptat, au aderat i membrii de familie. n conformitate cu statutul i cu numele su, Societatea i propune s contribuie la ngrijirea vrstnicilor cu boala Alzheimer. Finanarea principalul suport financiar primit de Societate de la nfiinare a fost din partea societii britanice Romnia Project UK. Cu aceste fonduri, s-a iniiat primul program de distribuire a mesei la domiciliu Masa pe roi. Cu banii primii de la Banca Mondial, a participat la aciunea de evaluare a vrstnicilor din Romnia. O surs important de fonduri a fost asigurat de fundaia Help Age International, prin Comunitatea European, prin fondul PHARE, precum i din donaii. Activitatea societii este concretizat n: Masa pe roi reprezint primul program de ngrijire comunitar din Romnia. i desfoar activitatea n Bucureti i Galai, oferindu-le btrnilor o mas cald i consult psihologic. Centrul de zi nfiinat n Bucureti n 1993, ofer un pachet de servicii complexe, medicale i psiho-sociale. n cadrul su activeaz o echip multidisciplinar, oferind ngrijiri bolnavilor cu Alzheimer. Centrul de zi funcioneaz pe baz de voluntariat. Proiecte de viitor desfurate n cadrul Societii Alzheimer: program de consiliere pentru aparintorii pacienilor cu boala Alzheimer; grupuri de suport pentru membrii familiei;
166
linii telefonice de ajutor pentru vrstnici tip help-line; editarea de reviste cu scop informativ; crearea unui modul de asisten medical i social la domiciliu, care furnizeaz deja asisten i sprijin n probleme de incontinen; cursuri de pregtire pentru personalul de ngrijire de tip comunitar, neinstituionalizat; existena, ca proiect de viitor, a unui centru de zi pentru cei cu handicap sever fizic sau psihic;
Fundaia ANA ASLAN Este o organizaie de tip nonguvernamental nfiinat n 1990 de ctre un grup de foti elevi i colaboratori ai profesor doctor Ana Aslan, n vederea continurii activitii sale n folosul populaiei vrstnice i, mai ales, ai celor sraci i suferinzi. Membrii acestei fundaii desfoar activiti cu caracter umanitar, medical, social, tiinific, cultural, educaional adresat vrstnicilor, promovnd un stil de via sntos n rndul acestora.
Fundaia ESTUAR Este o fundaie cu activitate n domeniul sntii mintale, nfiinat prin cooperarea dintre Liga Romn de Sntate Mintal i Organizaia PENUMBRA din Scoia. ESTUAR este prima organizaie din Romnia ce ofer locuine protejate pentru persoanele care suport consecinele sociale ale unei boli psihice ndelungate. Fundaia organizeaz cursuri de pregtire n domeniul sntii mintale, manifestri tiinifice i de caritate. Spitalul Sf. Luca (Bucureti) Este un spital adresat bolnavilor cronici. Relaia stabilit cu comunitatea s-a realizat prin crearea Centrului Medico-Social pentru asistena geriatric ambulatorie, unitate amplasat n centrul
167
unui cartier de blocuri cu pondere relativ mare a vrstnicilor. n spaiul su sunt acordate consultaii de ctre medici de diferite specialiti din spitalul Sf. Luca i ngrijiri de tip nursing de ctre personalul unitii (cadre medii), accesul fiind deschis pentru orice persoan de peste 65 de ani. De asemenea, spitalul Sf. Luca colaboreaz cu organizaii nonguvernamentale, cum ar fi Fundaia pentru ngrijiri paliative i terminale i asociaia Btrnii ajutai la domiciliu. Selecia cazurilor crora li se acord ngrijire se face, n mare msur, dintre cele recomandate de spital.
n Romnia, dei modelul de morbiditate s-a deplasat dinspre boli acute, care puteau fi vindecate, ctre boli cronice care nu pot fi vindecate ci doar ngrijite, serviciile publice oferite n prezent sunt servicii intens medicalizate i orientate spre a vindeca i mai puin pentru a ngriji. Cteva soluii alternative la serviciile oferite de instituii pentru persoanele cu nevoi speciale, au fost oferite n Romnia de ctre organizaii nonguvernamentale, fiecare promovnd anumite tipuri i modele de servicii pentru diverse persoane cu necesiti. n aceast categorie se nscrie i Fundaia de ngrijiri Comunitare din Bucureti, al crei rol este acela de a crea o reea de ngrijiri medico-sociale diversificate, acordate de o echip multidisciplinar la domiciliul beneficiarilor. n 1995, Fundaia de ngrijiri Comunitare demareaz n Bucureti proiectul denumit Btrni ajutai la domiciliu (BAD), prin care se furnizeaz ngrijiri la domiciliu pentru persoanele dependente. Serviciile la domiciliu sunt furnizate de o echip multidisciplinar prin reeaua informal, ce ofer 90% din ngrijiri, format din rude, vecini, prieteni i reeaua formal, alctuit din profesioniti ce aparin unor organizaii de stat nonguvernamentale sau private, care ofer servicii medicale i sociale. La ora actual, sunt furnizate servicii de ngrijire la domiciliu n Botoani, Oneti, Satu Mare, Bacu, Cluj, Piatra-Neam, Bistria, Constana. la Botoani i desfoar din 1997 activitatea Asociaia ACTIV
168
Botoani, ce deruleaz proiectul Btrnii ajutai la domiciliu. la Cluj exist Fundaia de Sprijinire a Vrstnicilor, ce cuprinde activiti de recuperare i reintegrare social a persoanelor n vrst, n Centrul de zi, adresndu-se persoanelor n vrst care nu se pot deplasa. la Piatra-Neam Fundaia de ngrijiri Comunitare PiatraNeam. Ofer ngrijiri la domiciliu, tratament medical ambulatoriu, tratament de recuperare i reabilitare. Vrstnicul reprezint o resurs uman i nu numai un consumator de resurse. Datorit experienei sale de via, vrstnicul poate fi antrenat n aciuni de educaie sanitar, n programe de aciuni umanitare.
7.7. Propuneri de cretere a calitii serviciilor medico-sociale destinate vrstnicilor

Cuprinde urmtoarele aspecte: implicarea comunitii n protecia grupurilor populaionale vulnerabile; concentrarea la nivel primar pe servicii cu caracter preventiv pe subgrupe de vrst; medicul de familie vzut drept coordonator al echipei integrative, format din comunitate, servicii de sntate, familie; degrevarea familiei de origine a vrstnicului de o parte din ndatoriri i responsabilizarea componentelor societii civile n scopul acoperirii cererilor; primria ar trebui s se implice mai mult, fiind coordonatorul general al aciunilor din colectivitatea creia i aparine vrstnicul; supravegherea medical activ a vrstnicilor este ineficient, iar asistena medical geriatric insuficient, astfel nct o barier ce ar trebui depit este cea reprezentat de accesibilitatea economic. Parial, accesibilitatea se poate mbunti prin solidaritatea social, prin alegerea amplasrii unei instituii prestatoare de servicii utiliznd criteriul oportunitii i nu
169
dup criterii tehnice, prin reorganizarea asistenei medicale i sociale, referitor la ajustarea orelor, ameliorarea modului de primire a vrstnicilor, etc.
7.8. Strategii de restructurare a vieii vrstnicilor

1. Reea de servicii sanitare i de ocrotire acordate la domiciliu. 2. Realizarea unor programe de screening pentru identificarea vrstnicilor care pot s rmn acas, integrai n familiile lor i a celor care trebuie ngrijii n instituii speciale. 3. Imaginarea unor faciliti comunitare sau un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au n ngrijire un vrstnic cu probleme sociale. 4. Organizarea de centre de ngrijire de zi. 5. Organizarea de centre de ngrijire de noapte. 6. Organizarea de instituii de ngrijiri pe termen lung unde s se acorde asisten medical i social persoanelor vrstnice cu afeciuni cronice, dependente.
Datorit importanei problematicii vrstnicilor, OMS srbtorete pe 1 octombrie al fiecrui an Ziua Mondial a Persoanelor de Vrsta a Treia, iar anul 1999 a fost Anul Internaional al Persoanelor Vrstnice, ce a avut drept tem A mbtrni rmnnd activi srbtorit pe 7 aprilie, de Ziua Mondial a Sntii, cnd directorul general OMS, dna Gro Haarlem Brundtland, sugera modalitile prin care o persoan vrstnic s rmn activ, iar btrneea s nu reprezinte o povar. Asigurarea unui mod de via corespunztor, o via social i de familie proprie, favorabile persoanelor vrstnice, contribuie la bunstarea lor. Politici care s reduc inegalitile sociale i srcia sunt indispensabile n efortul fiecrei persoane care dorete s rmn activ pe msur ce mbtrnete. Prin toate programele de dezvoltare pe termen lung, OMS se angajeaz n promovarea acestei componente, A mbtrni rmnnd activi, solicitnd toate
170
dimensiunile vieii: mental, fizic, social, spiritual. Totodat, i pentru ONU, anul 1999 a fost dedicat persoanelor de vrsta a treia, avnd ca tem Ctre o societatea pentru toate vrstele, n care mai multe generaii triesc n armonie, construind o economie dinamic, alturi de implicarea vrstnicilor n viaa social a comunitilor.
171
CAPITOLUL 8
SISTEME DE SNTATE
8.1. Definiii. Determinanii unui sistem de sntate
Organizaia mondial a sntii, n Raportul asupra sntii n lume 2000, definete sistemul de sntate prin totalitatea organizaiilor, instituiilor i resurselor consacrate ameliorrii sntii. Sistemul de sntate reprezint ansamblul elementelor independente care influeneaz stare de sntate att la nivel individual, ct i la nivel populaional (comunitar) i care include determinanii strii de sntate i sistemul ngrijirilor de sntate (SIS). Sistemul ngrijirilor de sntate (SIS) este inclus n sistemul de sntate, fiind o parte component a acestuia. Sistemul ngrijirilor de sntate (SIS) este ansamblul resurselor umane, financiare, materiale, informaionale utilizate pentru a produce ngrijiri i servicii cu scopul de mbuntire sau de meninere a strii de sntate a unei populaii. Diferena dintre stare a de sntate prezent i cea ideal pe care o dorim reprezint o necesitate de a se interveni la nivel comunitar prin politici de sntate. Determinanii unui sistem de sntate Determinanii sau factorii cu rol n formarea i evoluia ulterioar a unui sistem de sntate sunt: evoluia istoric a rii; ideologia politic din acea ar; nivelul de dezvoltare economic;
172
Capitolul 8 Sisteme de sntate
factorii culturali; factorii de mediu. Datorit determinanilor sistemelor de sntate, nu exist n lume dou modele perfect identice de sisteme de sntate, ci fiecare are caracteristicile, avantajele i dezavantajele sale. Actualmente, n Europa, se descriu trei modele de sisteme de ngrijiri de sntate: 1. Sistemul naional de sntate (SNS) tip Beveridge, denumire dat de William Henry Beveridge (1879-1963), economist englez ce l-a introdus n 1948 n Anglia. Modelul imaginat de britanici funcioneaz astzi i n Danemarca, Finlanda, Irlanda, Norvegia, Suedia, Grecia, Portugalia, Spania. Modelul britanic are drept surs de finanare taxele generale (impozitele). Este controlat de guvern i dispune i de un buget de stat. 2. Sistemul de asigurri sociale de sntate (SAS) tip Bismarck introdus la sfritul secolului al XIX-lea n Germania de Otto von Bismarck (1815-1898). Modelul German funcioneaz i n Austria, Belgia, Frana, Olanda. Sistemul german este finanat prin contribuia obligatorie (sub form de prime obligatorii de asigurare), pltit att de salariai ct i de patroni sau/i prin taxe generale. Contribuia pe care o pltete salariatul i patronul se face n funcie de venit i nu de starea de sntate a persoanelor care se asigur astfel. 3. Sistemul centralizat de stat (SCS) bazat pe modelul sovietic Semako, caracteristic pentru rile din Europa Central i de Est, foste state socialiste, printre care ne numrm i noi: sistem finanat de la bugetul de stat; controlat de guvern printr-un sistem de planificare centralizat, fiind un sistem neperformant; statul are monopolul serviciilor de sntate, care sunt proprietatea sa;
173
personalul sanitar este n ntregime salariat al statului; nu exist sector privat; accesul la servicii este general i gratuit pentru toat populaia; este un sector neproductiv, cu o prioritate social sczut a sistemului de sntate. La aceste trei modele de sisteme de sntate, specifice pentru Europa, se adaug sistemul de asigurri private sau voluntare de sntate (tipic modelului american) n care finanarea se face pe baza primelor de asigurare stabilite n funcie de starea de sntate i de riscurile persoanelor care se asigur. Principalele neajunsuri ale acestui model sunt date de accesibilitatea sczut a populaiei la asistena medical i costurile ridicate pe care le ridic. Dei o pondere important din PIB este alocat asistenei medicale, aproximativ 15% din populaia nu are acces la servicii, fapt ce a determinat includerea reformrii sistemului de asisten sanitar ntre prioritile politice. Principalele avantaje ale asigurrilor private sunt reprezentate de: alegerea furnizorului; alegerea gamei de servicii oferite populaiei; transparena n costurile i beneficiile pe care le aduce sistemul; finanarea nu depinde de obiectivele politice stabilite pe termen scurt; Dezavantajele modelului american: lipsa echitii n contribuii; slaba acoperire a populaiei cu servicii; dificultatea n a controla total cheltuielile pentru sntate; La sfritul anilor 80, schimbrile din sistemul de sntate au cptat o mare amploare, cuprinznd cea mai mare parte a rilor din Europa i din America. Aceste schimbri vizau eliminarea sau reducerea disfuncionalitilor aprute att n rile democratice ce aveau o economie de pia stabil, ct i n rile ce au avut o economie bazat pe monopolul de stat al factorilor de produc174
ie, cu un sistem de planificare rigid, centralizat i de comand. Procesul de reformare a sistemelor de ngrijiri de sntate s-au datorat nemulumirilor nregistrate la nivelul contribuabililor, a utilizatorilor (pacienii), a furnizorilor de ngrijiri de sntate (medici i instituii medicale), autoritilor politice. Nemulumirile se refereau la creterea cheltuielilor de sntate ntr-un ritm greu de suportat i care nu se regsea n mbuntirea strii de sntate a populaiei, existnd o insuficient acoperire a populaiei cu servicii, volumul mare de munc depus zilnic, lipsa unor mecanisme eficiente de asigurare a calitii, un management defectuos, insuficiena i ineficiena elementelor de stimulare oferite medicilor.
8.2. Componentele de baz ale unui sistem de sntate

Pentru a analiza modul de organizare i funcionare a sistemelor de sntate, a determina care sunt avantajele i dezavantajele acestora, M. Rmer, considerat pionierul analizei comparative a sistemelor de sntate, a fost cel care a identificat cinci componente de baz comune oricrui sistem de sntate. Aceste componente sunt reprezentate de: 1. Producerea i dezvoltare de resurse 2. Organizarea de programe 3. Suportul economic finanarea sistemelor de sntate 4. Managementul 5. Acordarea de servicii. Din cele cinci componente, modul de finanare a unui sistem de sntate stabilete natura sistemului de sntate. Finanarea unui sistem de sntate se refer la modul n care sunt colectate fondurile necesare desfurrii activitii n sectorul sanitar, precum i la modalitatea n care aceste fonduri sunt alocate i apoi utilizate. Modalitatea de finanare aleas, alturi de tipul de organizare a sistemului sanitar, determin cine are acces la ngrijirile de sntate, ct cost aceste ngrijiri, eficiena productiv i calitatea serviciilor care sunt oferite populaiei. Ast175
fel, n funcie finanarea sistemului de sntate, deosebim: Sistemul naional de sntate, bazat pe taxe i impozite; Sistemul de asigurri publice obligatorii; Sistemul de asigurri private (sistemul liberal). 8.2.1. Producerea i dezvoltarea de resurse Const n participarea mai multor sisteme de la nivelul societii i se refer la: A. resursele umane; B. facilitile sanitare; C. bunurile sanitare; D. cunotinele.
8.2.1.1. Resursele umane (fora de lucru) n orice sistem de sntate, resursele umane includ: personalul medical (medici de diferite specialiti, farmaciti, asisteni medicali, infirmieri, moae) i personalul nemedical (psihologi, sociologi, asisteni sociali, etc.). De exemplu, n Romnia anului 2001, personalul sanitar din unitile cu proprietate majoritar de stat era reprezentat de: 42.339 medici, fr stomatologi, din care femei-medici 27.785, revenind 18,9 medici la 10.000 de locuitori sau 529 locuitori la un medic. Personalul sanitar mediu a fost de 111.263 cadre medii, revenind 49,7 cadre medii la 10.000 de locuitori sau 180 locuitori la un cadru mediu; personal mediu la un medic 2,6; personal auxiliar format din 57.608 persoane, din care femei 51.348. Aceti indicatori de personal sanitar situeaz Romnia mult sub valorile existente n rile industrializate (Tabel 8-1).
176
Tabel 8-1 Resursele umane din domeniul sntii pentru unele ri industrializate (1991,2000) Anul Frana Germania Suedia Anglia SUA
Numr medici/1.000 locuitori 1991 2000 2,7 3,0 3,1 3,5 2,9 3,1 3,5 3,5 2,5 2,7
Numr asistente/1.000 locuitori 1991 2000 5,4 5,9 8,9 9,5 9,4 10,2 5,2 4,5 7,3 8,1
Ponderea personalului medical din totalul forei de munc 1991 2000 6,6 5,8 6,4 9,9 8,5 4,6 4,5 6,6 -
Sursa: OECD Health Data, 2001.
8.2.1.2. Facilitile sanitare Facilitile sanitare sunt reprezentate de unitile medicale: spitale pentru boli acute, spitale pentru boli cronice, centre de sntate, centre de diagnostic i tratament, farmacii, laboratoare, sanatorii, cmine de btrni, cmine de pensionari, centre de zi, centre de noapte, cmine-spital. n Romnia, la sfritul anului 2001, erau: 446 de spitale, din care 442 spitale de stat i 4 n sistem privat; 5220 cabinete medicale; 8937 cabinete medicale individuale; 106 cabinete medicale asociate; 202 policlinici; 406 dispensare medicale; 90 de staionare; 12 sanatorii TBC; 116 case de nateri; 11 preventorii; 4268 farmacii.
177
8.2.1.3. Bunurile sanitare n aceast categorie sunt incluse: medicamente, echipamente diagnostice i terapeutice, materiale sanitare, vaccinuri. 8.2.1.4. Cunotinele Sunt considerate drept elemente importante n operaiunile oricrui sistem de sntate. Calitatea actului medical depinde de gradul de competen, de pregtirea personalului medical i nemedical. Pregtirea medical continu se realizeaz prin nvare, instruire i perfecionare, avnd la dispoziie multiple modaliti: informaiile oferite de universiti, internet, reviste, tratate, manuale, cursuri de educaie medical continu de specialitate sau de perfecionare, organizate de universitile de nvmnt superior. Instruirea medical se realizeaz prin: nvare proces de dobndire a cunotinelor, nelegerii i normelor valorice utile pentru a ne adapta la mediul nconjurtor. Procesul de nvare depinde de mai muli factori: trsturile noastre motenite, motivaia n care suntem dispui s rspundem la ocaziile de nvare; capacitatea de a preda a celor care ncearc s ne ajute s nvm; condiiile n care se desfoar procesul de nvare. instruire orice activitate destinat dobndirii de cunotine i aptitudini specifice exercitrii unei meserii sau realizrii unei operaiuni. De exemplu: nevoia de a asigura eficiena i sigurana n folosirea anumitor aparate de ctre medici. perfecionare (dezvoltare) care nseamn orice activitate de nvare dirijat mai mult spre nevoile viitoare dect imediate i care se preocup mai mult de progresul n carier dect de performana obinut imediat. De exemplu, nevoia medicilor de a putea utiliza facilitile pe care le ofer computerul n desfurarea activitilor. Educaia medical continu (EMC) reprezint o modalitate de mbunti178
re i control a calitii actului medical. Coninutul EMC trebuie s rspund unor nevoi reale ce nu pot fi determinate dect de practicarea profesiunii de medic. Conform declaraiei de la Dublin (1982), revizuit la Funchal (1993) s-au stabilit o serie de repere definitorii ale acestei etape de formare profesional. Astfel: EMC reprezint o obligaie etic i o responsabilitate individual a fiecrui medic n decursul ntregii sale viei profesionale; EMC nu reprezint un scop n sine ci ea trebuie s contribuie la asigurarea unor servicii medicale de calitate oferite populaiei; coninutul EMC trebuie s fie adaptat n funcie de rezultatele practicii medicale de zi cu zi; participarea medicului la EMC se face n interesul pacientului; de aceea medicii au dreptul de a-i continua educaia medical i trebuie ajutai n acest sens; EMC reprezint o responsabilitate voluntar pentru fiecare medic, cunotinele dobndite prin aceast form de perfeciune trebuie s fie n beneficiul direct al unitilor medicale. De asemenea, este recomandat tot mai mult utilizarea facilitilor multimedia pentru nvmntul la distan, domeniu emergent i n ara noastr. EMC nu trebuie s se rezume doar la meninerea la zi a cunotinelor legate de specialitatea respectiv, ci trebuie s rspund unor nevoi resimite n practica modern exercitat n sistemele publice i private, cum ar fi: noiuni de informatic medical aplicate n medicin, management, etic, legislaie, evaluare, comunicare, medicina bazat pe dovezi, munca n echip, colaborare interprofesional. La ora actual, serviciile medicale din numeroase ri se reformeaz, aflndu-se n faa unor probleme cu impact asupra practicii medicale: modificri demografice, mbtrnirea populaiei, modificarea profilului de morbiditate, apariia de tehnologii noi, noi modele de furnizare a serviciilor medicale, accentul care se pune pe calitatea, eficiena, eficacitatea serviciilor de sntate, participa179
rea pacienilor la luarea deciziilor. Toate aceste aspecte nu pot fi, ns, atinse dac nu se stabilesc criterii clare pentru acreditarea celor care pot organiza activiti de EMC. Tot mai frecvent ntlnit este termenul de dezvoltare profesional continu (DPC). DPC urmrete identificarea nevoilor individuale i gsirea celor mai eficiente mijloace de a rspunde acestor cerine. DPC includ, pe lng dezvoltarea cunotinelor strict medicale i pe cele non-medicale: comunicare, informatic, leadership, managementul schimbrii, noiuni de economie, tiine sociale. Studiile i evalurile fcute au demonstrat c aproape orice form de EMC are un impact pozitiv asupra activitii medicilor. EMC nu este un scop n sine, ci reprezint unul din mijloacele prin care se pot asigura servicii medicale de calitate, n concordan cu cerinele societii i ale pacienilor.
8.2.2. Organizarea de programe Trebuie fcut diferena ntre proiect i program de sntate. Programul de sntate cuprinde un grup de proiecte, proiectul este inclus n programul de sntate. Managementul unui proiect reprezint procesul prin care, prin planificare, organizare, control, conducere se utilizeaz resursele disponibile ntr-o anumit perioad de timp pentru a atinge, prin intermediul activitilor i obiectivelor pe termen scurt, obiectivul final i scopul propus. Programele de sntate presupun, deci, utilizarea de resurse i au drept finalitate mbuntirea strii de sntate a populaiei. Finanarea programelor de sntate se poate face de ctre guvern, de ctre organizaii voluntare non-profit sau de organizaii pentru profit. Proporiile diferite ntre aceste dou tipuri de programe determin caracteristica sistemului de sntate. n Romnia, exist programe guvernamentale care sunt finanate de Ministerul Sntii i Familiei (MSF), mpreun cu Casa Naional de Asigurri
180
Sociale de Sntate (CNASS), cum ar fi: Programul Naional de reabilitare a serviciilor de medicin integrat i dezastre (programul 23); Programul Naional de supraveghere i control al infeciei HIV/SIDA (programul 4); Programul Naional de supraveghere i control al bolilor cu transmitere sexual (programul 5); i exist programe de sntate care sunt finanate de Ministerul Sntii i Familiei de la bugetul de stat, cum ar fi: Programul Naional de imunizri (programul 2); Programul Naional de supraveghere i control al bolilor infecioase (programul 1). n timp ce programele de sntate se desfoar ntr-un interval mai mare de timp, proiectele de sntate au o perioad mai mic de desfurare, fiind susinute de organizaii non-guvernamentale cum ar fi, de exemplu, World Vision, Asociaia Romn Anti-SIDA, etc.
8.2.3. Suportul economic Finanarea sistemelor de sntate Modalitatea de finanare a unui sistem de sntate dintr-o ar influeneaz cel mai mult sistemul de sntate din acea ar. Modalitatea de finanare pe care o alege o ar, mpreun cu tipul de organizare a sistemului sanitar, determin cine are acces la ngrijirile de sntate, ct cost aceste ngrijiri i calitatea serviciilor de sntate care sunt oferite populaiei. Puterea prin care o ar reuete s adune aceste fonduri depinde de venitul acesteia pe cap de locuitor. rile care au un standard de via sczut se confrunt, n ceea ce privete colectarea fondurilor, cu economia subteran, care poate ajunge, conform estimrilor economitilor, pn la 50% din PIB (produsul intern brut). Fiecare ar dispune de mai multe surse de finanare, nu doar de una
181
singur. Exist cinci modaliti principale de finanare a sistemelor de sntate: 1. Finanarea de la bugetul de stat; 2. Finanarea prin asigurri sociale de sntate, care sunt obligatorii; 3. Finanarea prin asigurri private de sntate, care sunt voluntare; 4. Finanarea prin pli directe; 5. Finanarea comunitar.
8.2.3.1. Finanarea de la bugetul de stat Prin aceast modalitate de finanare, fondurile se adun la bugetul de stat al unei ri, iar de aici sunt destinate sectoarelor socio-economice, inclusiv pentru sntate. Accesul la asistena medical este universal, acoperirea populaiei fiind general. Populaia contribuie la realizarea acestor fonduri n funcie de venit i nu de riscul individual. n finanarea ce se realizeaz de la bugetul de stat, banii provin din mai multe surse: impozite generale; taxe cu destinaie special pentru sntate: - taxa pe venit; - taxa pe valoarea adugat; - taxe de import/export (accize la cafea, igri, alcool). alte venituri bugetare: - donaiile; - mprumuturile externe din partea unor organisme internaionale; Finanarea de la bugetul de stat, realizat sub form de taxe i impozite, este specific rilor care au un sistem naional de sntate, reprezentnd principala surs de fonduri. Finanarea prin taxe i impozite este o resurs stabil, cu caracter univer182
sal i uor de colectat, a crei proporie variaz de la o ar la alta (pentru cele cu sistem naional de sntate). Deci, banii obinui din taxe i impozite se adun i formeaz bugetul de stat al unei ri. ns, de cele mai multe ori, fondurile colectate nu reprezint o surs stabil de finanare a sntii deoarece, pentru unele guverne, sntatea nu reprezint o prioritate, politicul avnd un rol important n distribuirea fondurilor alocate sntii. Acest lucru nsemnnd c, anumite fonduri, ce sunt alocate pentru diferite sectoare, pot fi favorizate, iar altele nu, fenomen determinat de anumite sfere de influen. De exemplu, programele cu caracter preventiv sunt finanate de la bugetul de stat prin Ministerul Sntii i Familiei. Donaiile i mprumuturile externe ce provin de la organizaii internaionale, cum sunt OMS, Banca Mondial, asigur sprijinul financiar destinat sectorului sanitar din rile srace. Pentru ele, rambursarea creditului se face tot de la bugetul de stat. Indiferent de tipul de sistem de sntate, bugetul reprezint o surs de finanare. Dar, atunci cnd ea este, ns, principala surs de finanare, vorbim despre sisteme naionale de sntate. n ri precum Marea Britanie, Canada, Spania, Grecia, Islanda, rile Scandinave, Australia, Noua Zeeland funcioneaz un sistem naional de sntate. De exemplu, Marea Britanie este perceput ca o naiune al crei sector sanitar se sprijin pe bugetul de stat. n realitate, numai 76% din fonduri provin de la buget, 11% din fonduri aparinnd asigurrilor sociale de sntate, 10% asigurrilor sociale i 2% provenind din pli directe.
8.2.3.2. Finanarea prin asigurri sociale de sntate care sunt obligatorii Asigurarea de sntate reprezint o modalitate prin care rile cu venituri medii sau mari i acoper ntr-o proporie semnificativ cheltuielile din sntate. Asigurarea social de sntate se caracterizeaz prin urmtoarele elemen183
te. n primul rnd are un caracter obligatoriu, adic, pentru rile n care exist un sistem de asigurri sociale de sntate (obligatorii), fiecare persoan trebuie s plteasc prima de asigurare corespunztoare. n al doilea rnd, prima de asigurare (cota procentual) pe care trebuie s o plteasc o persoan se stabilete prin legislaia existent n vigoare n acea ar. De exemplu, n Romnia, aceasta este de 7% din venitul individual, att pentru unitile din sectorul de stat ct i cele ale sectorului privat i de 6,5% pentru omeri, pensionari. n cadrul acestui sistem, guvernul contribuie cu fonduri de la bugetul de stat pentru a finana obiective precise, care sunt suportate de asigurri, ca de exemplu, programe de sntate de interes naional, dotarea cu aparatur de nalt performan. Acest model de finanare se bazeaz pe solidaritate, n sensul c sumele de bani care se obin de la cei bogai i susin i pe cei cu venituri mai mici. Faptul c asigurarea social este obligatorie ar putea genera confuzii legate de diferenele dintre sistemul asigurrii sociale de sntate i sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale (cele ce provin de la bugetul de stat). Deosebirile constau n: asigurarea social nu este un drept al tuturor oamenilor, ci doar al acelora care i pltesc contribuia; faptul c pltesc o prim de asigurare care este obligatorie, n schimbul serviciilor de sntate pe care le-ar putea primi la un moment dat, ajung s neleag c sntatea cost; contribuiile a cror destinaie este fondul asigurrilor sociale de sntate sunt separate, n felul acesta, de cele guvernamentale (de la bugetul de stat), obinute prin taxe i impozite; contribuiile la fondul de asigurri se bazeaz pe capacitatea de plat, accesul la serviciile de sntate depinznd de nevoile de sntate ale populaiei.
184
8.2.3.3. Finanarea prin asigurri private de sntate (voluntare) Asigurarea privat de sntate (voluntar), este oferit de companiile de asigurare pentru profit sau non-profit. Aceasta este oferit pe baze individuale sau de grup. Asigurrile private reprezint o surs suplimentar de venituri pentru sntate. n acest tip de asigurare se ia n calcul riscul persoanei de a se mbolnvi. Cei care se asigur vor plti primele de asigurare n funcie de serviciile care se estimeaz c ar putea fi oferite n caz de mbolnvire. Astfel, cei care fac parte din grupurile cu risc crescut vor plti mai mult, iar cei cu risc mai mic vor plti mai puin. Chiar dac asigurrile private de sntate reprezint o surs de venit n plus pentru sntate, totui ridic probleme din cauza costurilor ridicate i a problemelor de echitate. Costurile administrative mari pentru astfel de asigurri sunt explicate prin costurile de marketing, ce sunt foarte ridicate, tocmai pentru a putea vinde asigurarea ct mai multor persoane. Singurul stat din lume care are un sistem de sntate bazat n mod majoritar pe asigurrile private de sntate este cel american, consecin a intereselor de grup politice. ns, chiar i aici, guvernul acord asisten medical pentru grupurile defavorizate prin intermediul a dou programe: MEDICAID destinat persoanelor foarte srace; MEDICARE oferit persoanelor cu handicap i vrstnicilor, program care acoper aproximativ 38 milioane de persoane; 15% din americani nu au nici o form de asigurare medical. De asemenea, Statele Unite ale Americii dein cel mai ridicat nivel n cea ce privete cheltuielile private de sntate: 13% din PIB i 4499 $ SUA per capita (exprimat n uniti monetare; comparativ cu Elveia 10,7%, Germania 10,6%, Frana 9,5%, Japonia 7,8%, Anglia 7,3%).
185
8.2.3.4. Finanarea prin pli directe Exist mai multe tipuri de plat direct: plata n totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar); co-plata (o sum fix pentru fiecare vizit medical); co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei); Plata n totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar) plata direct prin plata n totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar), este specific, de regul, sectorului privat, atunci cnd se solicit servicii n uniti medicale private cu care nu exist contract de asigurri (asigurare privat); o ntlnim, de asemenea, atunci cnd o persoan solicit, de exemplu, un anumit serviciu medical, care nu figureaz n pachetul de baz de ngrijiri de sntate i care nu este considerat a fi util, fie de medicul de familie, fie de medicul specialist din spital. Studiile efectuate au artat c introducerea modalitilor directe de plat nu a condus la o cretere semnificativ a fondurilor destinate sntii i nici la o mbuntire a serviciilor furnizate ctre populaie. Din totalul cheltuielilor destinate sntii, plata direct are o pondere ce variaz mult de la o ar la alta (tabel 8-2) Co-plata i co-asigurarea sunt ntlnite cu precdere n sectorul public al furnizrii de servicii medicale. Co-plata reprezint plata suplimentar a unei sume fixe pentru fiecare vizit medical (n momentul consumului), restul din costul vizitei fiind acoperit de asigurarea medical. Co-plata reprezint o modalitate care poate ajuta la mbuntirea eficienei serviciilor de sntate pentru furnizorii i beneficiarii acestor servicii, deoarece ar putea fi oferit la un nivel ridicat sau sczut, ceea ce ar descuraja utilizarea unui anumit tip de serviciu destinat mbuntirii sntii. De exemplu, medicii vor fi mai ateni la prescrierea n exces sau utilizarea neraional a serviciilor, dac tiu c pacienii trebuie s plteasc direct, dar,
186
mai cu seam, sunt interesai atunci cnd tiu c pacienii pot schimba medicul de familie, iar venitul medicului de familie depinde de numrul de pacieni nscrii pe lista sa.
Tabel 8-2 Plata direct, exprimat n procente, din totalul cheltuielilor destinate sntii n unele ri ale lumii
ara Anglia Armenia Austria Canada China Elveia Frana Germania Grecia Japonia Romnia Suedia
Plata direct % 10,6 57,7 18,6 15,5 60,4 32,8 10,2 10,6 36,9 19,3 36,2 22,7
SUA 15,3 Sursa: Raport OMS, 2001 De asemenea, co-plata reprezint o modalitate de a controla costul medicamentelor. Astfel, la medicamentele compensate se practic aa-numitele preuri de referin, adic preul minim al produsului comercial cel mai ieftin dintre produsele comerciale care au aceeai substan activ i n aceeai concentraie. Aspectele pozitive determinate prin finanarea prin pli directe sunt date de: creterea calitii serviciilor; att medicii ct i pacienii au un grad mai mare de responsabilitate datorit reducerii serviciilor care nu sunt necesare. Problemele pe care le ridic plile directe se refer la persoanele defavo187
rizate din punct de vedere financiar i vrstnicii, categorie de persoane care i-ar putea reduce consumul de ngrijiri necesare din cauza costurilor ridicate pe care nu i le pot permite.
8.2.3.5. Finanarea comunitar Se aplic comunitilor rurale, acest lucru nsemnnd c populaia dintr-o comunitate trebuie s plteasc n avans o contribuie pentru a putea beneficia de un pachet minim de ngrijiri medicale, atunci cnd vor fi necesare. Contribuia acoper o parte a costurilor, restul fiind suportat de guvern. Finanarea comunitar are drept scop acoperirea costurilor primare de sntate, costul medicamentelor i o parte din cheltuielile de spitalizare.
8.2.3.6. Circuitul banilor ntr-un sistem de sntate (sistem de ngrijiri de sntate) Uwe E. Reinhardt a analizat circuitul fluxului banilor care se ntlnete n orice sistem de ngrijiri de sntate, parte integrant a oricrui sistem de sntate, descriind aa-numita pia. Astfel, pe piaa serviciilor de sntate, circuitul banilor se realizeaz n trei mari pri componente (trei actori): furnizorul sau productorul de servicii de sntate, beneficiarul sau consumatorul (populaia) i terul pltitor. Dup Enchescu i Marcu (1998), piaa reprezint zona de interaciune dintre vnztor i cumprtor; adic piaa reprezint locul unde se ntlnete cererea cu oferta. Oferta de ngrijiri de sntate nseamn cantitatea de bunuri i servicii pe care productorii sunt dispui s le ofere la un anumit pre i la un anumit moment. Cererea de ngrijiri de sntate nseamn cantitatea de bunuri sau de servicii pe care beneficiarii (populaia) o pot cumpra la un anumit pre i la un moment dat.
188
Att cererea ct i oferta sunt influenate de pre. Astfel, urmrind circuitul banilor, se descriu urmtoarele tipuri de pia: 1. o pia n care beneficiarul de servicii de sntate (utilizatorul, populaia) face tranzacii cu furnizorii (productorii) de servicii de sntate, caracteristic fiind plata direct; 2. o pia n care se asigur acoperirea beneficiarului (populaia) pe baza unor contracte cu terii pltitori; 3. o pia n care terul pltitor face tranzacii cu furnizorii (productorii) de servicii de sntate.
UTILIZATORI
FURNIZORI
TER PLTITOR
GUVERN; ASIGURRI PUBLICE ASIGURRI PRIVATE
Fig. 8-1 Circuitul fluxului banilor n sectorul sanitar
n cadrul unui sistem de ngrijiri de sntate pot exista mai muli teri pltitori: guvernul (Ministerul Sntii i Familiei); societi de asigurri publice de sntate (Casa Naional de Asigurri Sociale de Sntate); societi de asigurare private de sntate. Modalitatea de colectare a fondurilor precum i calitatea terului pltitor
189
determin natura sistemului de sntate 1) Dac terul pltitor este guvernul iar modalitatea de colectare a fondurilor se face prin impozite generale i taxe, care vor forma bugetul, vorbim de sistemul naional de sntate tip Beveridge, exemplul tipic fiind cel oferit de Marea Britanie. 2) Dac terul pltitor este reprezentat de casele de asigurri publice obligatorii non-profit vorbim de un sistem de sntate bazat pe asigurri publice de tip Bismarck, exemplele tipice fiind cele oferite de Germania i Frana. 3) Dac terul pltitor este reprezentat de casele de asigurri de sntate pentru profit i modul de colectare a fondurilor se face prin asigurri private voluntare, vorbim de un sistem bazat pe asigurri private exemplul tipic fiind cel oferit de modelul liberal american. Problemele care apar din cauza terului pltitor sunt riscul moral i selecia advers. Riscul moral (hazardul moral) se bazeaz pe urmtorul principiu: dac preul unui bun este egal cu zero, atunci cererea va depi oferta. Riscul moral poate fi indus att de furnizorul ct i de consumatorul de servicii de sntate. Riscul moral indus de furnizorul de servicii de sntate este reprezentat de urmtorul aspect: atunci cnd un medic este pltit pe act medical el va avea tendina de a suplimenta numrul de acte medicale, crescnd n felul acesta costurile. Riscul moral indus de consumatorul de servicii de sntate apare atunci cnd pacienii, odat asigurai, nu vor mai avea nici un stimul pentru a-i limita consumul de servicii medicale din cauza neimplicrii directe la plata acestora; atunci cnd un serviciu medical nu cost n momentul utilizrii lui, va exista tendina consumatorilor (beneficiarilor de servicii de sntate, adic populaia) de a folosi mai multe asemenea servicii dect ar avea nevoie. Selecia advers este un concept care presupune c anumite grupuri po190
pulaionale nu vor mai fi asigurate din punct de vedere medical, adic grupurile de pacieni cu risc crescut de boal nu se vor mai asigura, pentru c primele de asigurare pe care ar trebui s le plteasc sunt prea mari. Totodat, vor rmne neasigurai i cei cu anse sczute de a se mbolnvi care consider c prima de asigurare este mai mare dect riscul mbolnvirii. Selecia advers apare atunci cnd: 1) terii pltitori ncearc s limiteze costurile, refuznd s asigure acoperirea acelor grupuri care sunt cele mai bolnave i care necesit ngrijiri mai scumpe, sau cernd pli mai mari pentru aceste grupuri. 2) medicii sunt pltii per capita (plat fix), indiferent de volumul de munc necesar ngrijirilor necesare fiecrui pacient. Deci, n selecia advers, se refuz asigurarea pentru acele grupuri care sunt costisitoare prin volumul nalt al consumului sau costul ridicat al ngrijirilor de sntate.
8.2.4. Managementul Managementul reprezint procesul prin care munca este fcut prin intermediul altora, la timp i n limita bugetului. Prin intermediul su se pot mobiliza resursele existente n vederea realizrii unor scopuri bine definite. n acest sens activitatea de management se refer la: - planificare; - organizare; - funcia de personal (coordonarea); - conducere (comanda); - controlul; - evaluarea.
8.2.5. Acordarea de servicii Reprezint rezultatul funcionrii celor patru componente comune unui
191
sistem de sntate (sistem de ngrijiri de sntate). 1) producerea i dezvoltarea resurselor 2) organizarea programelor; 3) finanarea serviciilor de sntate; 4) managementul. Acordarea de servicii se refer la toate formele de servicii de sntate ce pot fi oferite populaiei: preventive, curative, de ngrijire i de recuperare. De asemenea, serviciile se mai pot clasifica n: servicii primare, secundare, teriare.
8.3. Calitile unui bun sistem de ngrijiri de sntate (SIS)

Condiiile pe care ar trebui s le ndeplineasc un SIS, condiii care ar determina ca un sistem de sntate s fie bun sunt: 1) Acoperirea general a populaiei n sensul ca fiecare persoan s poat beneficia de un pachet minim de servicii de sntate. 2) Accesibilitatea prompt a populaiei la ngrijiri de sntate din punct de vedere geografic, temporal, economic. 3) Pertinena fa de nevoi adic populaia dintr-un anumit teritoriu s beneficieze de servicii de sntate care sunt n concordan cu profilul de mortalitate i de morbiditate din acel teritoriu. (De exemplu, ntr-o zon minier nu vom construi mai multe cabinete de ginecologie). 4) Echitate sau accesul universal i egal al tuturor indivizilor la un pachet minim de servicii de sntate, indiferent de caracteristicile care in de persoan (vrst, sex, etnie, apartenen religioas, profesie, stare de sntate, etc.). Plata se face dup venit, dar accesul s nu fie limitat; n faa sntii, toat lumea este egal, scopul final fiind acela de ameliorare a strii de sntate a populaiei. 5) Posibiliti de alegere pacientul are posibilitatea s-i aleag furnizorul de ngrijiri de sntate pe care l dorete. 6) Eficacitate crescut se refer la obinerea obiectivului de sntate
192
dorit; eficacitatea unui sistem de sntate se msoar prin ameliorarea strii de sntate a populaiei. 7) Eficien crescut cu resurse ct mai mici s se obin rezultate ct mai bune, care s se regseasc n planul sntii i al satisfaciei pacienilor. 8) Acceptabilitatea social larg n ceea ce privete gama de servicii furnizate populaiei. 9) Responsabilitatea statului fa de sntatea public, n sensul ca sntatea public s reprezinte o prioritate naional, statul implicndu-se n ceea ce privete piaa serviciilor de sntate. 10) Performana medical care se regsete n calitatea actului medical, satisfacia furnizorilor i a utilizatorilor de ngrijiri de sntate.
8.4. Sistemul de plat a medicilor (furnizorii de servicii de sntate)

Modul n care o ar i organizeaz sistemul de plat i furnizarea serviciilor se rsfrng asupra celor implicai, fie c sunt medici, farmaciti, pacieni, comportamentul acestora determinnd rezultatele sistemului de ngrijiri ales. Atunci cnd ntr-un sistem de sntate finanarea nu este corelat cu modalitile de plat oferite furnizorilor, rezultatul va consta ntr-o cretere rapid a costurilor ngrijirilor, nsoit de o scdere a calitii acestora. De asemenea, consumul medical este puternic influenat de modalitatea de plat a furnizorilor care lucreaz n domeniul sntii. Modul de plat a furnizorilor precum i valoarea plii pot determina alegerea medicului de a lucra ntr-un sistem public sau privat. Fiecare metod de plat a furnizorilor ofer motivaii, ce pot influena comportamentul profesional. De exemplu, veniturile mici obinute de ctre medic l pot constrnge pe acesta s accepte pli suplimentarea din partea pacienilor (aa-numita plat pe sub mas). Principalele modaliti de plat pentru furnizorii de servicii de sntate
193
sunt: 1) plata pe serviciu; 2) plata pe caz; 3) plata pe zi plata per diem de ngrijire, de spitalizare; 4) bonificaii; 5) plata per capita; 6) plata prin salariu; 7) bugetul global;
8.4.1. Plata pe serviciu Reprezint cea mai frecvent modalitate de plat a furnizorilor de ngrijiri de sntate, plata acestora fcndu-se n funcie de fiecare act diagnostic, act terapeutic sau produs furnizat populaiei. Metoda este utilizat pentru plata spitalelor, centrelor de sntate, medicilor de familie. n general, prin acest sistem, este stimulat tendina de a crete veniturile furnizorilor de ngrijiri de sntate (furnizorul fiind pltit proporional cu serviciile prestate, el le poate suplimenta, n funcie de ct poate plti piaa n materie de servicii de sntate, n felul acesta existnd riscul scderii calitii actului medical). Prin aceast modalitate de plat exist, de asemenea, i din partea pacientului tendina de a abuza de aceste servicii (apare hazardul moral).
8.4.2. Plata pe caz Aceast metod const n rezolvarea unui caz, ceea ce implic un pachet minim de servicii medicale, de exemplu, episodul de ngrijiri pentru un bolnav, i nu se refer doar la rezolvarea numai a unui singur act medical sau diagnostic ca n cazul plii pe serviciu. Metoda este folosit pentru plata spitalelor, episodul de ngrijire fiind bolnavul. Plata pe caz i oblig pe furnizori s reduc durata de spitalizare, numrul
194
de servicii pe caz (acel pachet minimal de ngrijiri), s selecteze pacienii cu afeciuni nu foarte severe, existnd n felul acesta tendina creterii numrului de cazuri tratate i raportate.
8.4.3. Plata pe zi plata per diem de ngrijiri de spitalizare Prin aceast modalitate de plat, furnizorul de ngrijiri de sntate primete o sum fix pentru fiecare zi de spitalizare. Metoda este folosit pentru plata spitalelor i a centrelor de sntate. Evident c furnizorii vor avea tendina s prelungeasc perioada de spitalizare, cu att mai mult cu ct ultimele zile de spitalizare sunt mai puin costisitoare. n felul acesta, rata de utilizare a paturilor va crete, ceea ce va duce la apariia unor spitale supradimensionate.
8.4.4. Bonificaii Reprezint stimulente pentru atingerea unor obiective, cum ar fi, de exemplu, prescrierea de medicamente n numr mic.
8.4.5. Plata per capita Este o modalitate de plat oferit furnizorilor de ngrijiri de sntate ce const dintr-o sum fix pe care medicul o primete n funcie de numrul de pacieni nscrii pe lista sa, indiferent de numrul de servicii efectuate. Suma primit de medic pentru ngrijirile de sntate oferite variaz n funcie de o serie de caracteristici cum ar fi vrsta, sexul, sau zona geografic unde este situat cabinetul. De exemplu, pentru medicul ce are n ngrijire copii i vrstnici, plata prin capitaie pentru aceste grupe de vrst va fi mai mare. Prin capitaie, medicii au tendina s nscrie pe listele lor persoanele sntoase, n defavoarea celor bolnave. De asemenea, numrul de servicii oferite ar putea fi mai mic dect cel necesar, cu tendina de a crete competiia ntre medici pentru a atrage ct mai
195
muli pacieni pe lista lor. Plata prin capitaie se utilizeaz n asistena medical primar, cnd se dorete acoperirea populaiei cu medici.
8.4.6. Plata prin salariu Aceast modalitate de plat se bazeaz pe stabilirea unui contract de munc n care medicul este pltit pentru un numr fix de ore pe care le presteaz lunar, printr-un orar, indiferent de numrul de pacieni tratai sau de costul serviciilor de sntate furnizate. Plata pe salariu nu se calculeaz n mod difereniat, innd cont de criteriile de performan, de exemplu, ci doar de timpul fizic (numrul de ore) n care medicul a fost prezent n unitate. Aceast modalitate de plat pentru furnizorii de ngrijiri de sntate, fiind reprezentat de o sum fix (salariul), nu ofer stimulente pentru servicii medicale de calitate. De asemenea, prin acest mod de plat, riscul este acela ca medicul s trateze ct mai muli pacieni. Plata prin salariu se ntlnete n medicina de familie, cel mai frecvent n ri cu sistem naional de sntate, dar i n ri cu un sistem bazat pe asigurri sociale de sntate cum ar fi Olanda, n care medicii presteaz servicii n cabinete ce aparin de municipalitate.
8.4.7. Bugetul global Este vorba de plata unei sume (buget stabilit n avans) ce acoper costul total al serviciilor pe o perioad dat de timp. Furnizorul astfel pltit poate plti orice, dar suport i deficitele, dup cum poate pstra i orice profit. Acest mod de plat este folosit pentru spitale i pentru centre de sntate.
196
8.5. Sistemul naional de sntate tip Beveridge

Sistemul naional de sntate (SNS) este numit i Beveridge dup numele economistului englez William Beveridge (1879-1963) care l-a introdus n Anglia n 1948, dup al II-lea rzboi mondial. Acest sistem este tipic pentru Marea Britanie, dar l ntlnim i n alte ri: Canada, Australia, Noua Zeeland, rile scandinave, Spania, Irlanda, Grecia, Italia, Portugalia, Suedia. Sistemul naional de sntate are drept surs principal de finanare taxele generale; finanarea de la bugetul de stat realizat sub form de taxe i impozite este specific pentru rile care au un sistem naional de sntate, reprezentnd principala surs de fonduri. Acoperirea populaiei este general, persoanele contribuind n funcie de venit i nu n funcie de riscul individual. Atunci cnd bugetul de stat reprezint principala surs de finanare, vorbim de un sistem naional de sntate. De asemenea, ntr-un sistem naional de sntate: - sistemul este controlat de guvern; - accesul la ngrijirile de sntate este liber pentru toi cetenii; - n sistem exist i un sector privat, limitat, ce dispune de uniti medicale n sistem privat i case de asigurri private; - conducerea sistemului se face prin autoritile de stat; - medicii sunt fie salariai, fie pltii n funcie de numrul de pacieni nscrii pe lista lor (plata prin capitaie). n acest sistem se practic ntr-o oarecare msur co-plile de ctre cei ce solicit ngrijiri medicale, constnd n plata unei pri din costul unei prestaii medicale. - gradul de echitate depinde de forma de impozitare aleas: atunci cnd impozitele cresc progresiv cu creterea veniturilor, se asigur o redistribuire a finanrii serviciilor de sntate, adic grupurile cele mai bogate finannd grupurile care au venituri mai mici. Sumele care sunt destinate asistenei medicale n astfel de sisteme sunt stabilite i controlate de Parlament, acest lucru oferind o legitimitate democrati197
c asupra cheltuielilor de sntate. n felul acesta, distribuia cheltuielilor se face n funcie de valorile sociale i resursele financiare ce exist n societate la un moment dat. Aceste cheltuieli reprezint 7% din PIB, iar din totalul cheltuielilor de sntate, cele n sistem privat dein o pondere de 19%. Nivelul cheltuielilor destinate sntii depinde de decizia politic i acceptabilitatea social larg care este corelat cu valoarea pe care societatea o acord sntii i, implicit, asistenei medicale. Astfel, n ceea ce privete cheltuielile pentru sntate, Anglia ocup penultimul loc, naintea Irlandei, cheltuielile pentru sntate n Anglia n anul 2000 fiind de 1747 $ SUA per capita. Exist ns ri, tot cu sistem naional de sntate, n care cheltuielile destinate sntii au valori net superioare, un exemplu fiind cel al Elveiei, cu 3573 $ SUA per capita.
8.5.1. Organizarea sistemului naional de sntate britanic n sistemul britanic de sntate, Secretariatul de Stat pentru Sntate reprezint autoritatea central care ndeplinete urmtoarele roluri: de alocare a resurselor destinate sntii de la nivel central ctre cele 8 autoriti sanitare regionale, prin birourile regionale; elaborarea politicii de sntate; de a coordona i monitoriza performanele autoritilor aflate n subordine (autoritile sanitare regionale); La rndul lor, autoritile sanitare regionale, prin birourile regionale, au rolul: de a stabili bugetul pentru autoritatea sanitar local i cea de medicin de familie; de a evalua performanele autoritilor sanitare locale i a celor de medicin de familie; de a planifica necesarul de for de munc. n teritoriu, SNS este reprezentat de autoritile sanitare locale (familiale).
198
Rolul lor este: de a organiza serviciile furnizate de medicii de familie, farmaciti, stomatologi, prin ncheierea de contracte cu acetia; de a evalua nevoile de ngrijiri de sntate oferite populaiei; de a rspunde de sntatea public. De asemenea, exist autoritatea public a medicilor de familie, care cumpr de la medicii de familie serviciile care sunt incluse n pachetul minim de ngrijiri de sntate oferite populaiei. La ora actual, n Anglia, unitile medicale din sistemul privat pot oferi servicii i sectorului public; n felul acesta, ei pot avea contract att cu o cas de asigurri n sistem public, ct i cu autoritile sectorului privat. Anglia este perceput la ora actual ca o naiune care se sprijin n totalitate pe bugetul de stat. n realitate, ns, numai 76% din fondurile destinate sntii provin de la bugetul de stat, 11% din fonduri provin de la asigurrile sociale de sntate, 10% din asigurri private i 2% din pli directe. Sistemul naional de sntate britanic este un sistem bun, acest lucru reflectndu-se n indicatorii de mortalitate infantil (6) i n sperana de via la natere (pentru brbai de 75,1 ani, iar pentru femei 79,9 ani) adic n indicatorii sintetici ce reflect standardul de via al unei societi, chiar dac fondurile alocate snti reprezint doar 7% din PIB. Eficiena crescut a modelului britanic este datorat medicilor de familie (GP - general practitioner). Acetia sunt pltii n funcie de numrul de pacieni nscrii pe lista lor, la care se adaug prime suplimentare n funcie de numrul de imunizri, examinri tip screening. Medicii specialiti care lucreaz n spitalele de stat sunt n majoritate salariai, iar la salariul de baz se poate aduga un spor de merit. Avantajele sistemului naional britanic sunt reprezentate de: acoperirea general a populaiei, echitatea n finanare, controlul posibil asupra cheltuielilor totale. Principalul dezavantaj al SNS l reprezint listele de ateptare. Pacienii
199
i pot alege medicul de familie dorit, ns, pentru anumite activiti medicale, exist un grad de birocraie (inconvenient). Astzi, modelul englez sprijin sistemul privat de acordare a ngrijirilor de sntate 10% din fonduri sunt reprezentate de asigurri private. Sectorul privat i dezvoltarea mecanismelor concureniale n care autoritatea local are rolul i de cumprtor i de furnizor de servicii de sntate, reprezint prioriti actuale ale sistemului naional de sntate din Anglia. Un caz particular este cel al sistemului de sntate canadian, numit Sistemul Naional de Asigurri i care a luat amploare la nceputul anilor 1960. n realitate, sistemul canadian este tot un sistem naional de sntate, n care finanarea se face de la bugetul federal, precum i din contribuiile bugetare ale fiecrei provincii. Un astfel de sistem, asemntor celui canadian, ntlnim i n Australia.
8.6. Sistemul bazat pe asigurri sociale de sntate (obligatorii) de tip Bismarck

Modelul Bismarck reprezint un sistem de protecie social introdus n Germania la sfritul secolului al XIX-lea de Otto von Bismarck (1815-1898); este un sistem ce are ca principal surs de finanare contribuiile obligatorii (prime) care sunt aduse de firme sau/i de angajai. Primele de asigurare obligatorii depind de venitul realizat de persoana respectiv i nu de starea de sntate a celor care se asigur. n sistemul de asigurri sociale de sntate tip Bismarck, statul, prin instituiile sale specifice, promoveaz o via mai bun pentru toat populaia (sistem de protecie social) prioritare fiind grupurile defavorizate. n cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a declara asigurarea obligatorie pentru toi cetenii, care au libertatea de a alege ntre mai multe fonduri de asigurri, publice sau private. Exist ri n care aceste fonduri de asigurri se numesc fonduri de boal i care sunt organizate de ctre marile consorii industriale sau de ctre sindicate. Exemple de asigurri sociale de sntate de tip bismarckian ntlnim nu
200
numai n Germania, ci i n Frana, Olanda, Belgia, Austria, Japonia i, de curnd, n Romnia. Modelul Bismarck prezint urmtoarele principii: - orice cetean trebuie s fie protejat, n mod obligatoriu, de ctre o cas de asigurri de sntate n cazul n care se mbolnvete; - primele de asigurare, care sunt obligatorii, depind de venitul realizat de ceteni, acetia participnd cu o cot procentual care este aceeai pentru ntreaga populaie, dar a crei valoare poate varia de la o ar la alta; de exemplu, n Romnia, cota procentual este de 13,5% (n care 7% este pltit de angajator i 6,5% de angajat); - primele de sntate care sunt obligatorii nu depind de starea de sntate a persoanelor care se asigur; innd cont de statutul de asigurat, orice persoan beneficiaz de ngrijiri de sntate n funcie de nevoi, indiferent de vrst, sex, profesie, statut socio-economic, apartenen religioas (acoperirea universal a populaiei); - finanarea serviciilor de sntate este mixt, astfel, pe lng fondurile de asigurri care sunt fonduri de boal constituite din primele de asigurare pltite de ctre ceteni, mai exist i alte surse: coplata, asigurrile private de sntate, plata direct, impozitele. - n modelul german, piaa singur nu poate asigura o protecie sanitar corespunztoare; din aceast cauz ea trebuie s fie organizat i reglementat. Acest lucru se realizeaz cu ajutorul caselor de asigurri de sntate, care reprezint terul pltitor i, n felul acesta, se realizeaz tranzaciile (piaa) ntre furnizorul de servicii de sntate (medicii) i terul pltitor (casa de asigurri) pe de o parte, iar pe de alt parte ntre beneficiarul de servicii de sntate (populaia) i casa de asigurri sociale de sntate care este terul pltitor; - cetenii trebuie s contribuie la plata asistenei lor medicale n funcie de capacitatea lor financiar, dar trebuie s aib acces la ngrijirile de sntate n funcie de nevoile lor medicale;
201
- orice persoan care se asigur i poate alege n mod liber medicul de familie; - remunerarea medicilor care lucreaz n sistemul privat se face prin plata pe serviciu; plata pe serviciu contribuie la creterea calitii actului medical pe de o parte, dar pe de alt parte poate exista riscul ca, prin acest mod de plat, medicul fiind pltit n funcie de serviciile acordate populaiei, s le poat suplimenta, existnd, de data aceasta, riscul scderii calitii actului medical. Ca dezavantaj, plata pe serviciu i poate ncuraja pe medici s prefere serviciile imediat profitabile (de exemplu asistena curativ). Avantajele acestui tip de sistem se refer la: performanele relativ nalte, gradul nalt de acoperire a populaiei, finanarea care se face n funcie de nivelul venitului persoanei respective. Buna funcionare a sistemului se reflect n indicatorii strii de sntate: mortalitatea infantil i sperana de via la natere. Dezavantajele modelului german: - cheltuielile pe care le implic sunt cele mai mari din Europa; - costurile din administrarea acestui tip de sistem sunt mari, genereaz un consum crescut, cu posibilitatea de apariie a riscului moral (la un serviciu al crui pre este zero, cererea depete ntotdeauna oferta) sau a seleciei adverse (n sensul c se refuz asigurarea grupurilor costisitoare prin volumul nalt al consumului sau costul ridicat al prestaiilor, fondurile de asigurri ncercnd s atrag persoanele sntoase n detrimentul celor bolnave, pe tineri n detrimentul vrstnicilor).
8.7. Sistemul de sntate bazat pe asigurri de sntate private, ntlnit n Statele Unite ale Americii
Singura ar din lume care are un sistem de sntate bazat majoritar pe asigurrile de sntate private este reprezentat de SUA. Asigurarea privat de
202
sntate este oferit de companii de asigurri pentru profit sau non-profit. Referitor la asigurarea privat individual, prima de asigurare se calculeaz n funcie de riscul propriu de boal, mrimea contribuiei calculndu-se n funcie de pachetul de servicii de sntate care va fi oferit populaiei. Asigurarea privat poate fi oferit i unor grupuri de persoane, de obicei salariai ai aceluiai angajator sau membri ai unor sindicate. Sistemul liberal american are un grad redus de centralizare n ceea ce privete organizarea serviciilor de sntate, acestea fiind majoritar private. Responsabilitatea implementrii politicilor de sntate este mprit ntre autoritile federale statale i locale. Conform aprecierii Organizaiei Mondiale a Sntii privind sntatea la nivel mondial, SUA ocup primul loc n ceea ce privete cheltuielile alocate sntii, acestea reprezentnd 13% din PIB i sunt n cretere, revenind aproximativ 5.000 $ SUA pe cap de locuitor (cheltuieli pentru sntate). De asemenea, o pondere ridicat a cheltuielilor pentru sntate din PIB ntlnim i n ri puternic dezvoltate din punct de vedere economic: Elveia (10,7% din PIB), Germania (10,6%), Canada (9,1%). Finanarea se face: prin plat direct, din buzunar 25%
prin asigurri private de sntate 32% de organisme filantropice 2% de guvernele de la toate nivelurile prin programele mixte federale Medicaid i Medicare. Astfel, chiar i aici, guvernul asigur asistena medical pentru grupurile defavorizate prin intermediul programelor Medicaid i Medicare. n felul acesta, n modelul american, dei este un sistem de sntate majoritar privat, exist i un sistem public, din banii publici asigurndu-se asistena medical a grupurilor defavorizate. Programul Medicaid este un program mixt, federal i statal, ce se adreseaz celor foarte sraci (7 milioane), nevztori, persoane cu handicap.
203
Programul Medicare destinat vrstnicilor (38 milioane). O pondere de 15% din populaia american nu estre asigurat. De asemenea, exist i alte programe guvernamentale care se adreseaz grupurilor populaionale cu risc: educaia pentru sntate i promovarea sntii, sntatea mediului, sntatea mamei i copilului, etc. n sistemul de sntate american, medicii sunt pltii prin plata pe servicii, preul fiind stabilit de furnizor. Avantajele modelului american, bazat pe asigurri private de sntate: - ofer stimulente pentru creterea eficienei serviciilor de sntate; - ofer o gam larg de servicii de nalt performan; - pacientul beneficiaz de o alegere liber n ceea ce privete furnizorul de servicii de sntate; Dezavantajele sistemului de sntate american - este foarte scump, necesitnd costuri foarte mari; - accesibilitatea populaiei este limitat, sub aspect economic, la serviciile de sntate; - continuitatea sczut a ngrijirilor de sntate; Dezavantajele sistemului de sntate american se reflect n indicatorii strii de sntate a populaiei i anume n mortalitatea infantil, care este de 7,1, valoare ridicat pentru o ar cu standard socio-economic ridicat, comparativ cu Elveia, de exemplu, unde este de 4,6; sperana de via la natere 73 ani.
204
Capitolul 9 ngrijirile primare de sntate
CAPITOLUL 9
NGRIJIRILE PRIMARE DE SNTATE
Maria-Liliana Iliescu
9.1. Istoric
n 1920, la 8 ani dup instituirea legii privind acordarea ngrijirilor pentru sntate, n Marea Britanie a fost lansat aa-numita cart alb (white paper), referitoare la organizarea sistemului serviciilor de sntate. n acest document erau descrise 3 niveluri majore pentru serviciile de sntate: centrele primare de sntate, centrele secundare de sntate i spitalele universitare; de asemenea erau specificate funciile fiecruia i legturile dintre acestea. Este conturat astfel ideea de organizare a unui sistem de servicii numit s rspund diferitelor niveluri de nevoi de servicii medicale pe care le are populaia, constituind punctul de plecare pentru reorganizarea serviciilor de sntate n unele ri. n perioada anilor 30, n China a fost pus n aplicare un proiect n domeniul acordrii serviciilor de sntate. Acesta s-a desfurat n mediul rural, n TING HSIEN, o localitate situat la aproximativ 150 km de Beijing. Experimentul a fost exemplar, fundamental, pentru multe alte proiecte din domeniul sntii, pe tot cuprinsul lumii. Prin acest experiment s-a evideniat faptul c este posibil s se asigure ngrijiri de sntate comprehensive, la un cost rezonabil (pe care iniiatorul proiectului s i-l poat permite), prin participarea comunitii i prin raionalizarea i demistificarea pregtirii profesionale, diagnosticul i procedurile terapeutice fiind bazate pe principii tiinifice. n cadrul acestui experiment, munca a fost fcut de ctre locuitorii din domeniul sntii din sate, care au fost instruii, pregtii s asigure ngrijirile de baz pentru comunitatea lor, accentundu-se asupra conceptului de echitate n furnizarea ngrijirilor de sntate.
205
n 1975, Directorul general al OMS dr. Halfdan Mahler, a lansat conceptul Sntatea pentru toi pn n anul 2000 propunnd o aciune urgent pentru a realiza n cei 25 de ani ai unei generaii ceea ce nu s-a realizat pn acum. n 1977, Adunarea general a OMS a decis n unanimitate principalul scop al rilor membre, i anume: pn n anul 2000 toi oamenii lumii s ating un nivel de sntate care s le permit s aib o via productiv din punct de vedere social i economic. n 1978: Declaraia de la Alma-Ata - ntlnire internaional organizat de OMS i UNICEF, la care au participat reprezentani ai 134 guverne i 670 organizaii internaionale. Conferina de la Alma-Ata a exprimat necesitatea unei aciuni urgente din partea tuturor guvernelor, a tuturor lucrtorilor din domeniul sanitar i al comunitii mondiale pentru promovarea sntii tuturor popoarelor lumii. Declaraia de la Alma-Ata a adoptat principiile ngrijirilor primare de sntate ca fiind elementele cheie ale dezvoltrii sistemelor de sntate. n 1984 Comitetul regional OMS pentru Europa a adoptat cele 38 de obiective ale strategiei Sntate pentru toi. Ariile de interes sunt urmtoarele: 1. Nevoile fundamentale de sntate 2. Stilul de via sanogen 3. Sntatea mediului nconjurtor 4. ngrijiri de sntate corespunztoare 5. Suportul necesar pentru susinerea dezvoltrii sntii (112) (13 17) (18 25) (26 31) (3238)
Politicile naionale trebuie s urmreasc aceste obiective i s comunice, la fiecare trei ani, progresele obinute. Organismele supranaionale, aa cum este Uniunea European, au formulat politici pornind de la sntatea mediului nconjurtor i industrial, pn la educaia medical i cea legat de produsele farmaceutice. Dup 1995, n Europa, accentul, n cadrul ngrijirilor primare de sntate se pune pe rezultate, funcii, domenii n care realizrile sunt critice i cerinele manageriale.
206
Secolul XXI biroul regional OMS pentru Europa a elaborat i lansat o nou strategie care vizeaz punerea n practic a filosofiei sntatea pentru toi, denumit Sntatea 21 Sntatea pentru toi n secolul XXI. n cadrul acesteia, activitile sunt mprite pe 3 categorii mari: 1. stiluri de via favorabile sntii 2. schimbarea mediului nconjurtor 3. servicii preventive i curative corespunztoare
9.2. Definiie.
ngrijirile primare de sntate sunt ngrijiri sanitare eseniale, bazate pe metode i tehnologii practice, pertinente din punct de vedere social, fcute s fie accesibile n mod universal indivizilor i familiilor dintr-o comunitate, prin totala lor participare, la un cost pe care comunitatea i ara poate s i-l permit s l menin n fiecare stadiu al dezvoltrii lor, n sprijinul ncrederii n sine i al autodeterminrii. IPS formeaz o parte integrant a sistemului de sntate al rii, pentru care reprezint att funcia central, ct i problema principal dar i a dezvoltrii globale sociale i economice a comunitii. IPS reprezint primul nivel al contactului dintre indivizi, familie i comunitate, cu sistemul de sntate al rii, ncercnd s apropie, pe ct posibil, activitatea din domeniul sntii de mediul de via i de munc al oamenilor, constituind primul element al unui proces continuu de ngrijire a sntii. ngrijirile primare de sntate sunt activiti i servicii cu caracter preventiv, curativ, de recuperare i promovare oferite membrilor unei comuniti la un pre la care comunitatea s i-l poat permite i s fie accesibile tuturor, reprezentnd primul contact al acestora cu sistemul de ngrijiri de sntate dintr-o ar. Pentru a face IPS universal accesibile n comunitate, se cere din partea indivizilor i a comunitii participarea la planificarea, organizarea i conducerea acestora. Aceast capacitate de participare se face cel mai bine printr-o educaie
207
corespunztoare, care s permit rezolvarea, la nivel de colectivitate, a adevratelor probleme de sntate, cu sprijinul celorlalte niveluri ale sistemului de sntate. Sursele care au condus la definirea ngrijirilor primare de sntate au fost: 1. contientizarea legturilor ntre sntate i alte sectoare, subliniindu-se necesitatea unei abordri integrate, intersectoriale i necesitatea echitii accesului i furnizrii serviciilor de sntate. 2. problematica legat de creterea numeric a populaiei, i care susine necesitatea dezvoltrii serviciilor destinate mamei i copilului. 3. abordarea tehnologic i economic a bolilor i a serviciilor medicale, care nu ia suficient n considerare aspectele sociale, economice i politice ale vieii. 4. realizrile nregistrate n domeniul sanitar n unele ri, ca urmare a implicrii comunitii n aciunile medicale. Conferina de la Alma-Ata afirma c sntatea, care este o stare complet de bine din punct de vedere fizic, mental i social, constnd nu numai n absena bolii sau a infirmitii reprezint un drept fundamental al omului i c atingerea celui mai nalt nivel posibil de sntate reprezint unul din obiectivele sociale importante pe plan mondial a crei realizare implic n afara sectorului sanitar aciunea i a altor sectoare (economice i sociale). Politica privind Sntatea pentru toi reprezint o provocare pentru realizarea celei mai bune snti de care s beneficieze toi locuitorii planetei, reprezint o provocare pentru realizarea celei mai bune snti, obinut prin aplicarea unei strategii eficiente ce se bazeaz pe experiena colectiv a rilor din Regiune.
9.3. Principiile de baz ale ngrijirilor primare de sntate

Principiile de baz ale ngrijirilor primare de sntate formulate prin declaraia de la Alma-Ata din 12 septembrie 1978 sunt:
208
1. Distribuia echitabil serviciile de sntate s fie n mod egal accesibile att n urban/rural ct i pentru cei bogai/sraci; 2 Implicarea comunitii participarea activ la deciziile ce privesc propria sntate, implicnd fiecare individ n promovarea propriei snti; 3. Concentrarea asupra activitii de prevenire rol important l are medicul de familie, care poate depista mai uor factorii de risc; asigur ngrijirea bolnavilor cronici la domiciliu; 4. Tehnologie corespunztoare acceptat, eficient din punct de vedere al costului, ieftin i disponibil pe plan local; 5. Abordarea multisectorial integrarea se face prin servicii sociale i organizaii nonguvernamentale; cuprinde activiti ce se ocup de nutriie, educaie, condiii de locuit, ap potabil etc.
9.3.1. Distribuia echitabil Distribuia echitabil la serviciile de sntate cu caracter preventiv, curativ i de recuperare reprezint un principiu de baz al ngrijirilor primare de sntate, ce are drept scop accesibilitatea universal i acoperirea corespunztoare a celor mai importante nevoi de sntate ale populaiei. Furnizarea i accesul la ngrijiri primare de sntate precum i distribuia echitabil a acestora pentru membrii unei comuniti, presupune absena restriciilor de ordin: social, geografic, economic, cultural, organizaional sau a barierelor lingvistice. Cei care fac parte dintr-o categorie socio-economic defavorizat avnd nevoi speciale legate de sntatea lor, ar trebui s fie protejai pentru a nu fi exclui de la ngrijire, i, mai mult, s aib un acces crescut la serviciile medicale. ngrijirile primare de sntate furnizate membrilor unei comuniti n mod echitabil ar trebui s reduc decalajul dintre cei bogai i cei sraci, accesul la ngrijiri de sntate s nu depind de venit.
209
Valorile indicatorilor care marcheaz standardul de via al unei comuniti respectiv durata medie a vieii, indicatorii de mortalitate matern, mortalitate infantil i juvenil precum i cei de morbiditate ar trebui s fie echitabili pentru toate categoriile socio-economice.
9.3.2. Implicarea comunitii Const n participarea activ la deciziile ce privesc propria sntate precum i implicarea fiecrui individ n promovarea propriei snti. Pentru a fi eficace, promovarea sntii trebuie fcut n mod continuu prin adoptarea unui stil de via sanogen, prin implicarea individului, a familiei i a ntregii comuniti. Sistemul de ngrijiri ar trebui s ncurajeze oamenii n luarea propriilor decizii privind starea lor de sntate. n acest mod, furnizarea de informaii detaliate despre sntate i ngrijirile de sntate (utiliznd diverse canale de comunicare) devine o responsabilitate public. Totodat implicarea comunitii n luarea propriilor decizii implic o mai bun implementare a programelor de sntate la nivel populaional.
9.3.3. Concentrarea asupra activitii de prevenire n activitatea de prevenire un rol important l are medicul de familie, cel care poate depista mai uor factorii de risc ce au influen asupra strii de sntate, fiind cel care asigur ngrijirea bolnavilor cronici la domiciliu. Este important ca medicul de familie s cunoasc mediul n care triete bolnavul (de acas, de la locul de munc, mediul social i deoarece mediul su de munc i pune amprenta, prin factorii de risc, asupra producerii i evoluiei ulterioare a bolii). n consecin, fr a cunoate aceste detalii, diagnosticul de boal poate fi greit sau inutil, utilizndu-se procedee terapeutice care nu sunt necesare, costurile fiind crescute iar problemele reale vor rmne nerezolvate. De asemenea necesitatea ngrijirilor la domiciliu a crescut n raport cu modificrile aprute n structura demografic a populaiei, domiciliul fiind locul
210
unde sunt furnizate n mod frecvent ngrijirile primare de sntate. ngrijirile primare ar trebui s se adreseze n primul rnd celor cu deficiene fizice sau acelora cu probleme de sntate mintal, pentru a-i putea face activi n mediul de acas i dac este posibil chiar pe piaa muncii. n funcie de nevoile pacienilor ar trebui s fie accesibile ngrijirile de zi, ngrijirile de noapte, ngrijirile de scurt i respectiv de lung durat, care s fie oferite la nivel de asisten primar sau s fie n strns legtur cu ngrijirile primare de sntate. Serviciile cu caracter preventiv ar trebui s coexiste cu cele curative i de recuperare pentru c prevenirea dei este vital pentru rezolvarea problemelor la nivel comunitar nu ofer un rspuns la problemele strict individuale.
9.3.4.Tehnologie corespunztoare Conceptul de Sntate pentru toi adoptat de OMS prin Conferina de la Alma-Ata n 1978 i devenind ulterior obiectiv fundamental al politicilor de sntate din toat lumea, recomand ca tehnologiile medicale utilizate s fie acceptate de populaie, eficiente din punct de vedere al costurilor, ieftine i disponibile pe plan local. Noiunea de tehnologie nseamn n acelai timp, informaie, cunotine, aparatur medical i echipamente utilizate n scopul obinerii de beneficii. Tehnologiile corespunztoare presupun o cretere a eficacitii actului medical i o scdere a costurilor. Noiunea de tehnologie este un concept larg care include: medicamente, instrumente, aparatur, proceduri (medicale i nemedicale) i sisteme de suport organizaional, cu ajutorul crora sunt furnizate serviciile de ngrijire (David Banta).
9.3.5. Abordarea multisectorial Cuprinde activiti ce se ocup de nutriie, educaie, condiii de locuit, ap potabil, integrarea realizndu-se prin servicii sociale i organizaii nonguvernamentale. Starea de sntate este influenat att n sens pozitiv ct i n sens
211
negativ de o serie de factori cum ar fi de exemplu: condiiile de locuit, condiii de munc, transportul, condiii socio-economice. Abordarea multisectorial nu se refer doar la ngrijirile primare de sntate ci la toate sectoarele care pot influena bunstarea global a comunitii: industria, agricultura, comunicaiile, educaia etc. Sistemul de ngrijiri de sntate ar trebui s ofere o gam larg de servicii preventive, curative, de recuperare orientate spre comunitate, familie i grupurile vulnerabile cu risc crescut de mbolnvire.
9.4. Componente de baz ale ngrijirilor primare de sntate

1. Educaia pentru sntate, prevenirea i controlul bolilor; 2. Promovarea unei alimentaii corecte; 3. Asigurarea cu ap potabil, n cantitate adecvat i o sanitaie de baz; 4. ngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul familial; 5. Imunizarea mpotriva bolilor infecioase majore; 6. Prevenirea i controlul bolilor endemice cu caracter zonal; 7. Tratamentul adecvat al bolilor curente i vtmrilor; 8. Asigurarea cu medicamente eseniale.
9.4.1. Educaia pentru sntate, prevenirea i controlul bolilor Educaia pentru sntate este prima component a preveniei i ngrijirilor primare de sntate i n acelai timp unul din obiectivele importante ale programului Organizaiei Mondiale a Sntii Sntatea pentru toi. Educaia pentru sntate se deosebete de educaia sanitar, deoarece nu are drept scop doar promovarea unor deprinderi de igien i sanitaie ci se refer la: ridicarea nivelului de cunotine medicale n rndul populaiei, mai ales n domeniul sanogenezei, proteciei mediului i preveniei bolilor;
212
formarea unor deprinderi corecte n rndul populaiei, deprinderi care s promoveze sntatea. Este recunoscut faptul c prevenia cea mai eficient se realizeaz prin politici de promovare a sntii iniiate la nivel populaional. Politica Sntatea pentru toi pentru Regiunea European a O.M.S. are drept scop realizarea unui potenial de sntate complet pentru toat populaia prin: promovarea i protejarea sntii oamenilor de-a lungul vieii; scderea incidenei datorate principalelor grupe de boli. Educaia pentru sntate ar trebui nceput nc din primii ani de coal, utilizndu-se noiuni corespunztoare vrstei i care s fie predat de ctre persoane competente (medici de familie, medici specialiti, personal mediu de specialitate, profesori instruii pe probleme de educaie pentru sntate) care s asigure transmiterea i dezvoltarea unor atitudini i deprinderi corecte ce au drept scop mbuntirea strii de sntate.
9.4.2. Promovarea unei alimentaii corecte Strategiile privind promovarea unei alimentaii corecte se bazeaz pe implicarea comunitii i o colaborare multisectorial n care accentul este pus pe: evaluarea i monitorizarea strii de nutriie a populaiei sub aspect cantitativ i calitativ; protecia consumatorului sub aspectul calitii alimentelor; promovarea unui stil de via sntos; prevenirea toxiinfeciilor alimentare, a hipovitaminozelor, a malnutriiei protein-calorice, a deficitului n microelemente; ar trebui s creasc disponibilitatea, accesibilitatea i puterea de cumprare a alimentelor de calitate de ctre populaiei.
213
9.4.3. Asigurarea cu ap potabil, n cantitate adecvat i o sanitaie de baz La ora actual populaia ar trebui s aib acces universal la cantiti suficiente de ap i cu o calitate satisfctoare. Politicile de sntate referitoare la protejarea resurselor de ap i a apelor de suprafa prevd: implementarea directivelor Uniunii Europene referitoare la contaminarea apei de but cu nitrai; investiii n infrastructur, n special n uzinele care trateaz apa rezidual; o grij deosebit fa de reziduurile din agricultur, comunitate sau industrie (pentru protejarea surselor de ap); tiut fiind faptul c nu de puine ori apa de but este contaminat cu nitrai, arsenic, pesticide, hidrocarburi policiclice aromatice consecin a activitilor din industrie sau din agricultur.
9.4.4. ngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul familial Sntatea mamei i copilului joac un rol important n politicile de sntate la nivel mondial deoarece: reprezint grupuri vulnerabile cu risc crescut de mbolnvire; sntatea femeii n general i a mamei n special are consecine majore asupra dezvoltrii armonioase a copiilor; creterea i dezvoltarea armonioas n perioada copilriei va influena starea de sntate a viitorilor aduli. Din aceast perspectiv, conceptul Sntatea pentru toi prevede o serie de politici de sntate adresate rilor lumii ce se refer la sntatea mamei i copilului: toi nou-nscuii, copiii i precolarii ar trebui s aib o stare de sntate mai bun asigurndu-le n acest mod un start sntos n via;
214
promovarea sntii reproducerii prin implementarea programului de planificare familial, accesul la servicii de planificare familial, informarea populaiei privind prevenirea bolii cu transmitere sexual, testarea i consilierea HIV/SIDA, distribuirea n populaie a mijloacelor contraceptive n scopul reducerii numrului de copii nedorii; mbuntirea accesului la asistena primar acolo unde sunt oferite servicii de sntatea reproducerii, servicii antenatale, perinatale, servicii de promovare a sntii copilului (imunizarea cel puin a 95 % din copii) i prevenie a bolilor specifice copilriei (cu instituirea unui tratament adecvat pentru copii bolnavi); ar trebui micorat procentul copiilor cu o greutate mai mic de 2500 g la natere; din acest punct de vedere ar trebui ncurajat promovarea unei alimentaii naturale a sugarului cel puin 6 luni de via, ar trebui ntreprinse aciuni la nivel comunitar, susinute prin msuri legislative avnd drept scop scderea numrului de copii abuzai, marginalizai sau abandonai; promovarea de politici care s scad mortalitate infantil i juvenil; politici care s scad mortalitatea i deficienele ce se datoreaz accidentelor i violenelor la copiii sub 5 ani; politici de sntate care s aib drept obiectiv scderea sarcinilor nedorite n rndul adolescentelor, tiut fiind faptul c exist regiuni n lume n care se nregistreaz numeroase decese materne din cauza avortului empiric sau a asistenei deficitare la natere. Conform estimrilor O.M.S la nivel mondial, se nregistreaz anual un numr de 50 milioane sarcini finalizate prin avort din care aproape jumtate sunt practicate n condiii de risc crescut ce pun n pericol viaa i sntatea femeii; pentru rile srace numrul deceselor materne produse ca urmare a avortului empiric se ridic la 80 mii anual.
215
9.4.5. Imunizarea mpotriva bolilor infecioase majore ntre obiectivele Sntatea pentru toi se afl i cel care se refer la reducerea bolilor transmisibile (obiectivul 7). Conform acestui obiectiv ar trebui sczut n mod semnificativ numrul bolilor infecioase majore prin programe aplicate sistematic la nivel populaional, n scopul eradicrii, eliminrii sau controlului bolilor infecioase ce reprezint probleme majore de sntate public. Astfel ar trebui ntreprinse strategii de imunizare ce au n vedere eradicarea la nivel mondial: a poliomielitei, tetanosului neonatal, rujeolei, precum i politici care s vizeze controlul difteriei, al incidenei purttorilor de virus hepatitic B; pentru bacilul Pertusis i boala invaziv determinat de Haemophilus Influentzae tip B, pentru care incidena ar trebui s scad (sub 1 la 100.000 locuitori). pentru sifilisul congenital incidena ar trebui s scad sub 0,01 la 1000 nou-nscui vii; rujeola congenital s aib o inciden mai mic de 0,01 la 1000 nounscui vii; pn n 2015 ar trebui ca incidena prin malarie s aib o valoare sub 5 la 100.000 locuitori; ar trebui ca la nivel mondial s nu se mai nregistreze o mortalitate ca are drept cauz malaria dobndit autohton; n fiecare ar ar trebui s se nregistreze o inciden i o mortalitate sczut la copil pentru HIV, alte boli cu transmitere sexual, TBC, boli acute respiratorii i digestive. n Romnia programul naional de imunizrii este finanat de la bugetul de stat prin Ministerul Sntii i Familiei i are drept scop prevenirea prin vaccinarea major a populaiei mpotriva mai multor boli: tuberculoza, poliomielita, hepatita B, difteria, tetanosul, rujeola, tusea convulsiv.
216
9.4.6 Tratamentul adecvat al bolilor curente i vtmrilor Se realizeaz prin tehnologiile adoptate n ngrijirile de sntate, tehnologii care sunt reprezentate de interveniile i cunotinele utilizate n ngrijirile medicale. Noiunea de tehnologie reprezint un concept care include: necesarul de medicamente, instrumente, aparatur, proceduri medicale i chirurgicale precum i un sistem de suport organizaional cu ajutorul cruia sunt furnizate ngrijirile medicale adecvate. Evaluarea tehnologiilor medicale reprezint o activitate multidisciplinar ce implic mai multe categorii de profesioniti: medici, asisteni medicali, tehnicieni medicali radiologi, ingineri biomedicali, farmacologi, epidemiologi, specialiti n biostatistic, economiti, sociologi, cercettori din domeniul eticii etc. Tehnologia adecvat n domeniul ngrijirilor primare de sntate se refer la tratamentul corespunztor al bolilor curente i al vtmrilor (traumatismelor). Evaluarea tehnologiilor medicale reprezint o activitate ce ine cont de performana tehnic, de eficacitatea teoretic i practic, de cost-eficacitate, de sigurana ce o ofer populaiei utilizarea acelei tehnologii (la un pre care s fie accesibil att pentru populaie ct i pentru factorii de decizie), de consecinele sociale, aspectele politice legale referitoare la aplicarea acelei tehnologii.
9.4.7. Asigurarea cu medicamente eseniale Politicile de sntate aplicate n majoritatea rilor lumii, ncurajeaz vnzarea i distribuirea de produse farmaceutice care s asigure necesarul de baz n asistena primar la cele mai mici costuri posibile. Asistm la ora actual la o cretere a consumului de medicamente i implicit a cheltuielilor pentru produsele farmaceutice. Chiar dac n rile dezvoltate economic triete un sfert din populaia globului, consumul de medicamente reprezint 60 % din consumul mondial, restul de 40 % regsindu-se n rile n
217
curs de dezvoltare sau slab dezvoltate din punct de vedere economic. Dintre rile europene dezvoltate din punct de vedere economic, Germania rmne ara cu cel mai mare consum de medicamente pe cap de locuitor (400 dolari SUA). Pentru o ar dezvoltat economic cu un standard de via crescut, consumul farmaceutic nu scade aa cum am atepta s se ntmple, ci, el rmne constant sau chiar se nregistreaz rate de cretere ale acestuia.
Tabel 9-1 Coninutul relativ al asistenei medicale primare i al celorlalte niveluri n ngrijire (White)
Asistena primar Problema de sntate Rar i complicat Rar i specific Comun i nespecific Locul acordrii asistenei n comunitate Spital general Spital specializat Modalitatea de acces Direct Cu trimitere Extinderea responsabilitii ngrijire continu ngrijire periodic ngrijire circumstanial Sursele de informaii Pacientul i familia Baze de date (epidemiologice) Baze de date (biomedicale)
218
Asistena secundar
Asistena teriar
+ ++ ++++
+ ++++ ++
++++ ++ +
++++ ++ O
++ ++++ ++
+ +++ ++++
++++ +
+++ +++
O ++++
++++ + +
+ ++++ ++
+++ + +++
++++ ++++ +
++ +++ ++
+ + ++++
Tehnologia necesar Echipament complex/personal nalt calificat + Laborator cu dotare obinuit Interes special/Orientare Prevenie/Ocrotirea sntii Diagnostic precoce/Evitarea complicaiilor Reabilitare/ngrijiri paliative Nevoi de formare Generale/Largi Complete/Concentrate nguste/nalt specializate ++++ ++ O ++ +++ ++ + ++ ++++ ++++ +++ ++ ++ +++ ++ + ++ ++++ ++++ ++ ++++ ++++ ++
O = necaracteristic; + pn la ++++ = caracteristic n cretere
Carta de la Ljubljana a repus n centrul ateniei interesul pentru rezultate i ameliorarea strii de sntate n cadrul politicii sistemelor de sntate. n cadrul oricrui sistem de ngrijiri de sntate se deosebesc urmtoarele nivele:
Nivel teriar
supraspecializare
Nivel secundar specialiti
Nivel primar MG/MF Autongrijirea pacientul i familia
219
CAPITOLUL 10
NGRIJIRILE SPITALICETI
Maria-Liliana Iliescu
10.1. Definiia spitalului. Istoric

Conform Legii privind Organizarea, Funcionarea i Finanarea spitalelor, spitalul este unitatea sanitar public sau privat, cu personalitate juridic, care asigur servicii medicale de specialitate, preventive, curative, de recuperare i reabilitare a persoanelor n ngrijire1. Spitalul trebuie s ndeplineasc toate condiiile de autorizare prevzute de lege. Primele forme organizate ale asistenei spitaliceti n Europa, n epoca medieval, apar n cadrul mnstirilor sau pe lng biserici. nfiinate de ctre biserici, care i-au asumat monopolul n domeniul asistenei spitaliceti i sociale, azilurile-spitale erau aezminte caritabile modeste, puin ncptoare, mai mult sau mai puin accesibile populaiei nevoiae, care, la nceput, ofereau adpost bolnavilor, btrnilor i pelerinilor sraci. Cei nstrii beneficiau de ngrijire din partea medicilor la domiciliu2. Datorit caracterului mixt al acestor aezminte, xenodochium nsemna, n acelai timp, instituia destinat att btrnilor sraci, ct i bolnavilor lipsii de mijloace, fiind ntrebuinat i denumirea de domus hospitalis3. Izvoarele istorice amintesc c n secolul al XI-lea (1061) ar fi existat un prim Spital medieval n cadrul mnstirii benedictine din Mnstur, lng Cluj. Benedictinii au nfiinat spitale n mai multe ri europene. Ordinul Ioaniilor i al Sfntului Duh a ridicat i n Transilvania hospitale sau xenodochii. Dac la nceputul apariiei sale spitalul oferea mai multe ngrijiri i mai puin tratament, astzi situaia s-a inversat, astfel nct prin serviciile pe care le
1 2
Cojocaru O., Frteanu Ruxandra Legislaie privind sntatea public, Ed. Lumina Lex, Bucureti, 2002 Brtescu Gh. (sub red) Spitale vechi i noi. Ed. Medical, Bucureti, 1981. 3 Rcanu V., Nstase Gh:Gh., Brsan T., Bileanu Gh. Istoricul spitalului orenesc clinic de aduli din Iai, vol. I, Ed. Medical, Bucureti, 1956.
220
Capitolul 10 ngrijirile spitaliceti
ofer reprezint o parte component a sistemului de ngrijiri de sntate.
10.2. Organizarea spitalelor

Spitalele pot fi organizate, innd cont de specificul patologiei, n spitale generale sau spitale de specialitate, avnd n structur secii i compartimente destinate pentru tratamentul i ngrijirea bolnavilor cu afeciuni acute, afeciuni cronice sau pentru recuperare. Seciile sau compartimentele pentru cazurile de bolnavi acui sau cazurile de bolnavi cronici pot funciona n regim de spitalizare continu sau discontinu, de zi sau sptmn. Spitalele pot avea n componena lor structuri care ofer posibilitatea acordrii de servicii ambulatorii de specialitate. Aa cum subliniaz dr. Tr. Ionescu, se ia n considerare necesitatea redefinirii rolului spitalului. ntre anii 1960 1980, primul model american de planificare adoptat dup al II-lea rzboi mondial a constat n extinderea i dezvoltarea infrastructurii, fiind nsuit de rile din Est, ct i de cele n curs de dezvoltare, ducnd la4: Construcia de spitale i creterea numrului de paturi; Dezvoltarea spitalelor universitare; Asigurarea unui personal medical i tehnic cu nivel nalt de competen profesional; Dotarea acestor spitale cu tehnologie din ce n ce mai performant. n consecin, s-a ajuns la creterea cheltuielilor, bugetele ce au revenit spitalelor reprezentnd 40-60% din bugetele alocate sntii, fr mbuntiri evidente i corespunztoare acestor eforturi financiare n starea de sntate a populaiei. Anii 1980-2000, marcai de crize economice reflectate n stagnarea economiilor rilor slab dezvoltate, au avut drept consecin scderea alocaiilor bugetare destinate sectorului sanitar. Prin urmare, infrastructura spitaliceasc s-a degradat, cantitatea i calitatea medicamentelor a sczut, personalul a devenit supranumerar, iar nivelul salariilor a sczut de asemenea.
4
Ionescu Tr. Rolul spitalului n cadrul reformelor din domeniul sntii. Viaa Medical, nr. 13/2002
221
In acelai interval de timp, asupra sistemului de ngrijiri de sntate, incluznd spitalul, se exercit presiunea crescut a constrngerilor sociale, economice, financiare, politice, ecologice, legislative i tehnologice. [V.M. nr. 13/29.03.2002]. De exemplu, dup 1946, n S.U.A. evoluia a avut urmtoarele direcii: Construirea de noi spitale i creterea implicit a numrului de paturi; Dotarea spitalelor cu tehnologie modern; Diversificarea specialitilor medicale cu apariia de noi specializri; Creterea puterii de influenare exercitat de medici i de instituiile spitaliceti, n special spitalele universitare, n luarea deciziilor de utilizare a resurselor i a prezentrii ofertei pentru serviciile specifice. Drept urmare acestui tip de evoluie i dezvoltare au crescut: Accentul pe ngrijirile din sectorul primar i teriar; Numrul de medici i al personalului tehnic din spitale, cu o distribuie neomogen a medicilor n teritoriu i, implicit, costurile. Ca rspuns la escaladarea costurilor, guvernul i casele de asigurri au reacionat prin: nmulirea numrului de legi i reglementri, norme i normative; Controlul costurilor prin metode medicale i financiare; Asigurarea creterii rolului asistenei de ambulatoriu n acordarea ngrijirilor de sntate; Favorizarea practicii de grup; nfiinarea de centre de sntate i de organizaii tip HMO (Health Maintenance Organization), PPOS (Prepared Provider Organization), IPAS (Independent Practice Associations) etc. Intervenia medicilor practicieni i a societii civile n dezvoltarea unor servicii de sntate diversificate n alte tipuri de uniti sanitare dect spitalul. Prin autoreglare, dar i prin intervenii exterioare (sistemul de sntate fiind un sistem deschis), sistemele de sntate se modific, rolul spitalului evolund
222
de la cel de spital izolat, la cel de organizaie multi-instituional, cu legturi spre comunitate, prin servicii ambulatorii proprii sau medici ce lucreaz n sistem privat instituionalizat sau acord ngrijiri la domiciliu, n contextul informatizrii i tehnologizrii de vrf (Tr. Ionescu). Dac iniial spitalul a fost perceput ca principala modalitate de expresie a sistemului sanitar, actualmente accentul se pune pe medicina de familie, pe ngrijirile oferite de serviciile din ambulatoriile de specialitate. n organizarea spitalelor trebuie s existe structuri care s asigure: diagnosticul i tratamentul bolnavului n ngrijirile spitaliceti, asigurarea calitii serviciilor de sntate. Spitalele sunt uniti de ngrijire ce furnizeaz servicii curative complexe i ofer asisten de specialitate n regim de urgen pentru cazurile grave. Spitalele situate n centrele universitare mari, acolo unde sunt i faculti de medicin, reprezint pentru personalul medico-sanitar, baz de formare i de perfecionare. Marketingul pieei de servicii a fcut ca n anii 1990-2000 mrimea spitalului profitabil s se stabileasc ntre 400-600 paturi, acesta oferind n acelai timp i servicii ambulatorii n domenii cerute de piaa de servicii de sntate. n Romnia, conform ordinului M.S. nr. 508/19.07.1999, se prevede nfiinarea, organizarea i funcionarea unor compartimente de specialitate cu profil de urgen n structura unor spitale. n consecin, structura organizatoric a spitalelor se completeaz cu un compartiment de specialitate denumit Unitate de Primire a Urgenelor (UPU), care asigur asistena medical de urgen calificat, n principal pentru urgene majore medico-chirurgicale. n funcie de necesiti, UPU poate avea i un serviciu mobil de urgen reanimare. UPU s-au organizat la nivelul spitalelor judeene, spitalelor de urgen i al altor spitale aprobate de Ministerul Sntii i Familiei.
10.3. Clasificarea spitalelor

Spitalele se ierarhizeaz pe categorii, n raport cu competena profesional a personalului, gradul de dotare i alte criterii stabilite de Ministerul Sntii i
223
Familiei. Criteriile de ncadrare a spitalelor vor fi stabilite prin Ordin al Ministerului Sntii i Familiei. n lucrarea sa Economie i Administraie Sanitar, ec. dr. Al. Popescu precizeaz o grupare n apte tipuri de spitale5: Tipul I Spitalul rural nedifereniat (pe specialiti), spitalul de ntreprindere nedifereniat, micro-maternitatea; Tipul II Spitalul rural difereniat, spitalul difereniat de ntreprindere; Tipul III Spitalul general unificat (integrat) cu unitile de asisten ambulatorii din localitile mici; Tipul IV Spitalul general unificat (integrat) din localitile imediat mai mari; Tipul V Spitalul general unificat (integrat) din capitale de jude; Tipul VI Spitalul general unificat din centrele universitare; Tipul VII Spitalul de supraspecialitate, institutul de specialitate. Organizaia Mondial a Sntii recomand gruparea spitalelor n trei mari categorii6:
Categoria I Spitalul general integrat difereniat. Spitalul de prim linie, de prim contact cu populaia, aa numitul The First Level Hospital, sau The Front Line Hospital sau The Referral Hospital, care este un spital simplu, foarte accesibil populaiei, amplasat ntr-un ora mic, moderat industrializat, centru al unei largi populaii i care, n descrierea de mai sus, ar grupa (nlocui) primele patru tipuri de spitale. Ele acord o asisten medical difereniat n cadrul celor patru specialiti elementare (de baz): interne, chirurgie, pediatrie, obstetric-ginecologie; Categoria II Spitalul general din capitala de jude, numit n terminologia O.M.S., The Secondary Level Hospital. Este un spital bine dotat, care coordoPopescu Al. Al. Economie i administraie sanitar, Ed. Med., Bucureti,1988 Winifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. Hospital and Institutional Care, An Approach to a Generic Classification,WHO. 2000
5 6
224
neaz toate aciunile sanitare din teritoriul judeului, care rezolv i cazurile ce nu pot fi rezolvate n spitalele din ealonul inferior. Acesta corespunde tipului V din clasificarea anterioar; Categoria III Spitalul general situat ntr-un centru universitar The Territory Level Hospital. Acest spital, pe lng asigurarea asistenei medicale a populaiei din teritoriul respectiv are datorit modului n care este realizat, volumului sau ncadrrii i dotrii lui i sarcina de a rezolva toate cazurile dificile de pe teritoriul rii, are sarcini didactice, de cercetare i, n general, de coordonare a asistenei medicale. Este o instituie de prim ordin pentru toate aciunile pe care le ntreprinde Ministerul Sntii. Poate fi regsit, n clasificarea menionat mai sus, la tipul VI. Categoria IV Spitalul de specialitate este rezervat populaiei cu probleme deosebite n profil unic. Este un spital bine dotat, cu nalt tehnologie, ce rezolv cazurile ce necesit o calificare de mare specialitate. Corespunde tipului VII din modelul anterior. O alt clasificare a spitalelor este cea fcut n funcie de profilul serviciilor oferite populaiei, a duratei medii de spitalizare i forma de proprietate. n funcie de aceste caracteristici spitalele se clasific n: spitale pentru boli acute i boli cronice; spitale generale i de specialitate (chirurgie, pediatrie etc.); spitale monobloc i pavilionare; spitale de stat n sistem public i privat pentru profit i non-profit.
10.4. ngrijirile spitaliceti

n diversele sisteme de sntate, cuvntul spital este deseori folosit pentru a defini ngrijirile intramurale (spitaliceti), prezentnd ns variaii relativ mari n funcie de natura ngrijirilor i de contextul n care acestea sunt furnizate. Astfel, spitalul este identificat doar ca o instituie pentru ngrijiri acute sau n activitatea sa este inclus o proporie mare de pacieni ce necesit ngrijiri cronice, aa cum se ntmpl n spitalele pentru bolnavii cu afeciuni psihice. n alte
225
situaii, ngrijirile intramurale pentru convalesceni sau pentru cei aflai n faza terminal a bolii pot fi incluse sau nu n ngrijirile acordate n cadrul instituiilor spitaliceti. Fiecare ar are tendina s clasifice spitalele n funcie de amplasarea lor geografic, adic spitale districtuale, de provincie sau regionale i spitale de la nivel central. n acelai timp, spitalele de la nivel central pot fi clasificate n funcie de specialitate n spitale pentru boli infecioase, spitale pentru boli renale, spitale pentru copii, spitale militare etc. Att organizaiile guvernamentale ct i consiliile de conducere ale spitalelor ntmpin greuti n evaluarea performanelor i realizarea unei comparaii ntre propriile spitale, datorit variaiei n conceptele operaionale ce vizeaz aceste instituii. De asemenea, o grij deosebit este necesar chiar atunci cnd se compar sistemele de sntate ntre ele, ntruct conceptele despre ngrijirile de sntate, organizarea serviciilor ce furnizeaz aceste ngrijiri precum i modul de finanare difer foarte mult ntre ri, astfel nct comparaiile au o valoare limitat. Danemarca, de exemplu, nu consider ngrijirile la domiciliu i instituiile de ngrijire pentru persoanele cu handicap mintal c fac parte din sistemul de sntate, n timp ce Olanda le asimileaz ca atare. Germania include staiunile de tratament n sistemul de sntate, Elveia (parial) de asemenea, n timp ce Olanda nu le consider parte a sistemului de sntate. Dac o instituie ce furnizeaz ngrijiri de sntate este definit sau considerat spital, depinde de tradiie, cultur, istorie sau chiar interese (comerciale) speciale. Considernd spitalul drept orice instituie care are mai mult de patru paturi, se pot aduce beneficii materiale pentru ara n care se aplic aceast definiie. ngrijirile de sntate acoper o gam larg de servicii, i trebuie acordate n conformitate cu nevoile populaiei, avnd o durat ce poate varia de la cteva minute pn la 24 ore pe zi. Indiferent de diversitatea situaiilor ce necesit ngrijiri, acestea au n co226
mun noiunile de timp, complexitate i intensitate, care pot aciona individual sau n combinaie unele cu altele. Acest proces dinamic poate fi influenat de muli factori, ca de exemplu: Acum 20 ani, operaiile de bypass erau cu mult mai riscante dect astzi, unul din 20 de pacieni decednd pe masa de operaie. n zilele noastre, datorit dezvoltrii tiinifice i tehnologice, a sczut complexitatea i intensitatea unei astfel de intervenii, problemele chirurgicale coronariene fiind mai puin consumatoare de timp. Dac o singur operaie de bypass dura, de obicei 8 ore, acum poate fi fcut n jumtate din acest timp. n anii 70 i 80, n mod obinuit, psihoterapia dura cel puin un an. De atunci, datorit schimbrilor de opinie, este la mod psihoterapia pe termen scurt, fr ca s fie afectat eficiena actului terapeutic. Aceste exemple ilustreaz c ngrijirile de sntate sunt procese dinamice, care rspund constant la dezvoltarea actual. innd cont de cele de mai sus, clasificarea diferitelor tipuri de ngrijiri de sntate, clasificare acceptat n general n Europa, este n funcie de scopul i natura lor. n primul rnd, trebuie fcut diferene dintre tratament i ngrijire, diferen care este n funcie de timpul necesar implicat i de rezultatele obinute. Pe de o parte, tratamentul este de obicei o activitate de durat relativ scurt, care vine n ntmpinarea unei nevoi, n special acute. Pe de alt parte, ngrijirea sugereaz un rspuns pe o perioad lung de timp, la o posibil i permanent cerere. n al doilea rnd, este diferena dintre ngrijirea ambulatorie i cea instituional. Distincia se refer la facilitile implicate pentru asigurarea acestor ngrijiri, serviciile i tehnologiile utilizate. ngrijirile ambulatorii necesit, de obicei, un nivel mai sczut de complexitate i investiii relativ modeste pentru faciliti i servicii necesare. ngrijirile instituionale au tendine opuse. Ca o alternativ, s-ar putea face distincie ntre
227
ngrijirile extramurale i cele intramurale. Ca o alternativ, s-ar putea face distincie ntre ngrijirile extramurale (ambulatorii) i cele intramurale (spitaliceti).
10.5. Morbiditatea spitalizat

n urma analizei nregistrrilor medicale ale pacienilor tratai n spitale se obin valori statistice cu importan pentru planificarea i evaluarea serviciilor spitaliceti7. nregistrrile medicale conin date clinice, demografice, sociologice i privind comportamentul. Abilitatea noastr de a identifica i monitoriza datele importante pentru epidemiologie i sntate public este limitat. Datele statistice nu pot fi comparabile ntre diferite ri, de multe ori nici n cadrul aceleai ri deoarece micarea bolnavilor n spitale este n funcie de numeroi factori: Accesibilitatea la unitile spitaliceti; Adresabilitatea populaiei; Regimul de asigurare a sntii populaiei. Morbiditatea spitalizat studiaz frecvena bolii n condiii de spitalizare i completeaz studiul morbiditii ntr-o populaie, utiliznd indicatori de structur: (numrul de bolnavi cu boala x/total persoane internate) x 100 (numrul de zile de spitalizare prin boala x/total zile) x 100. Pentru morbiditatea spitalizat informaiile se culeg mai uor (foi de observaie), dar reflect numai vrful icebergului (J. P. Fox), fiind necesar completarea cu morbiditatea din cabinetele private, centre de sntate, alte instituii medicale (morbiditate non-spitalizat). Foarte multe cazuri de mbolnvire rmn nedepistate. Clinicianul nu cunoate situaia general, obiectiv a mbolnvirilor, activitatea lui referindu-se n
Murean Petru - Manual de metode matematice n analiza strii de sntate, Edt. Medical , Bucureti , 1989
228
special la bolnavii internai, i multe forme clinice scap astfel internrii8. J. Bergson (1946) subliniaz c morbiditatea spitalizat nu este reprezentativ pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului deoarece internrile n spital depind de: dotarea spitalului; numrul de paturi; pregtirea i comportamentul personalului; dorina bolnavilor de a se interna; n spital ajung frecvent formele grave de boal; se interneaz i bolnavi din alte teritorii; frecvena mai mare a internrii la sexul feminin. Utilizarea numai a morbiditii spitalizate pentru caracterizarea unei populaii conduce la rezultate eronate descrise sub denumirea de paralogismul lui Bergson9. Cu toate c studiul morbiditii spitalizate, pe baza clasificrii foilor de observaie clinic, nu ofer dect un aspect deformat al structurii i dinamicii morbiditii reale n teritoriu, el constituie o surs important de cunotine tiinifice, detaliate, precise ale bolilor care necesit spitalizarea, ale investigaiilor efectuate, tratamentelor aplicate, interveniilor chirurgicale. Datele privind morbiditatea spitalizat trebuie s fie analizate n raport cu incidena i prevalena cazurilor de boal din teritoriu, pentru a putea aprecia gradul de spitalizare a bolilor ce necesit sau nu internare10. Morbiditatea spitalizat nu poate caracteriza morbiditatea real deoarece nu toate mbolnvirile trebuie spitalizate. n acelai timp, intervin i o serie de factori i anume: accesibilitatea la unitile spitaliceti (numr, distane, capacitate); adresabilitatea, care depinde de nivelul educativ sanitar al populaiei;
Jenicek Milos - Epidemiologie : principes , techniques , applications, Edisem Inc. , 1987 Enchescu D., Marcu M.Gr. Sntate public i management sanitar, Ed. All. Bucureti, 1994. Enchescu Dan , Havriliuc C.A.- Medicin Social Note i suporturi de curs, Bucureti , 1992 10 Havriliuc C.A.,Vitcu Luminia - Sntate public i management; Metode epidemiologicecurs, U.M.F. Iai 1995
9 8
229
regimul de asigurare a sntii populaiei (cheltuielile de asisten). Morbiditatea din spitale se poate studia pe: sexe; grupe de vrst; medii; ocupaii i cauze concomitente. Un aspect deosebit n cadrul micrii bolnavilor n spitale l reprezint decesul. Uneori exist o concordan ntre cauza bolii i decesul bolnavilor, dar alteori decesul survine ca urmare a unei boli concomitente. Prelucrarea cauzelor multiple de boli corelate cu cauzele de deces ar fi forma cea mai adecvat de studiu, dar metoda este dificil i se poate aplica pe un numr restrns de boli11. OMS a emis cteva recomandri privind morbiditatea spitalizat i anume: Stabilirea diagnosticului de baz. Dac acesta nu este cunoscut se va meniona simptomul sau problema de sntate care a determinat internarea. Fia de observaie trebuie s cuprind i celelalte afeciuni care au fost studiate sau tratate cu ocazia internrii respective. Trebuie efectuat o clasificare i o analiz a cauzelor. n concluzie, la diagnosticul principal se clasific bolile care au necesitat cele mai multe sau mai importante ngrijiri medicale. n cazul n care pentru dou sau mai multe afeciuni s-au acordat ngrijiri similare, se clasific boala cea mai grav sau boala care corespunde seciei n care se afl internat pacientul respectiv.
10.6. Noiuni de management spitalicesc

Spitalele exist pentru a servi comunitatea n cadrul creia funcioneaz, n conformitate cu nevoile de ngrijiri de sntate. Pn la sfritul secolului al XIX-lea, doctorii nu au jucat un rol important
11
Duda Rene Corneliu - Sntate public i management, U.M.F Iai,1996
230
n cadrul managementului spitalului. Doar recent, spitalele au fost asemnate cu ntreprinderile industriale, iar lucrtorii erau reprezentai de medici, care i desfurau activitatea doar n propriul domeniu. Din aceste motive, medicii nu erau implicai, i nu aveau nevoie s fie angrenai n activitatea managerial (White, 1991): La nceput, doctorii deineau controlul total al pacientului, iar autoritatea nu le era pus la ndoial, n cazul ngrijirii pacientului. Independena profesional a crescut atunci cnd practica medical se desfura la domiciliu. Pe msura dezvoltrii spitalului, medicii au continuat s-i pzeasc poziia, chiar atunci cnd bolnavul era internat n spital. n a doua jumtate a secolului al XX-lea, spitalul i tratamentul medical devin mai complexe. Exist un numr mare de persoane implicate n actul terapeutic, iar organizaia spitaliceasc crete n mrime, independena profesional devenind interdependen. Bineneles c spitalele nu au fost fondate de medici, i nici conduse de acetia i, ca o speculaie interesant, erau instituii foarte diferite de ceea ce tim noi astzi. Medicii nu fceau parte din organizarea iniial, dei rolul lor era vital n cadrul spitalului, aceasta fiind explicaia faptului c medicii, cu excepia propriilor spitale private i a caselor de natere, nu au deinut controlul instituiei. Drucker (1990) consider spitalele ca fcnd parte din organizaiile nonprofit, care sunt implicate n diverse afaceri, care furnizeaz bunuri sau servicii, sau care controleaz: O activitate i-a atins scopul atunci cnd consumatorul cumpr produsul, pltete pentru el, i este satisfcut. Guvernul i ndeplinete funcia atunci cnd politicile sunt eficiente. Instituiile non-profit nu furnizeaz bunuri sau servicii, i nu dein controlul. Produsul spitalelor nu este nici o pereche de pantofi, nici o lege specific. Produsul lor este o fiin uman schimbat. Instituiile non-profit sunt ageni ce transform oamenii. Complexitatea spitalului, lipsa claritii n formularea scopurilor i conflictele de interese dintre diferite grupuri, se constituie ca bariere greu de depit n vederea mbuntirii eficienei i eficacitii, precum i a climatului de munc (Hanlon i Gladstein, 1984).
231
Un spital nu este doar o simpl organizaie, ci o colecie de imperii care, pn nu demult, erau n competiie pentru paturi, bani, for de munc i alte resurse. Administratorii erau privii ca umili servitori ai regilor medici. Administratorii coordonau i ncercau s menin n stare funcional cldirea i personalul non-medical. Urmnd numeroasele reorganizri, au aprut noi tipuri de administratori i funcionari, ns fr mare autoritate sau putere; erau considerai menajeri reuind cu greu s controleze (parial) spitalul. Raportul Griffiths (Anglia 1983) subliniaz necesitatea implicrii medicilor n managementul resurselor. Stadiul de parteneriat este rezultatul final al unui lung i, deseori, dificil proces pentru ambele pri, dar reprezint etapa cea mai uoar, ntruct managerii i medicii au fost mpreun n toate stadiile anterioare, nelegnd cu adevrat ce nseamn un management descentralizat, n beneficiul pacientului.
10.7. Cheltuielile spitaliceti

Astzi, spitalul este considerat, corect, cel mai mare consumator de fonduri, ncercndu-se s se gseasc o soluie, dac nu de optimizare, mcar de mbuntire a activitii acestuia. ngrijirile spitaliceti consum, n general, 45-75% din resursele alocate ngrijirilor de sntate. Existena alternativelor mai puin costisitoare dect ngrijirile spitaliceti, conduc la opinia c se pot opera reduceri ulterioare la nivel de servicii spitaliceti. Decidenii politici se confrunt cu ntrebri asupra rolului de lung durat al spitalului, al viitoarei sale configuraii i al implementrii schimbrilor n sistemul spitalicesc. La nivelul spitalelor, cel mai mult se cheltuiete n rile din centrul i estul Europei, cu o medie de 54%. Suma cheltuit pentru medicamente din banii publici reprezint, n medie, 13%. n comparaie cu rile OECD, n Romnia se cheltuiete relativ mult pentru medicamente, dar n cifre absolute, cheltuielile per capita sunt printre cele mai mici din regiune, nsemnnd 14 $, comparativ cu 94 $ n Cehia, sau 83 $ n
232
Ungaria. n anul 1999, aceste cheltuieli au crescut cu aproximativ 129%, situaie datorat i introducerii sistemului de asigurri i creterea real a fondurilor publice disponibile. Tendina pentru rile dezvoltate este de a reduce cheltuielile spitaliceti, crescnd sumele ce revin serviciilor ambulatorii. n rile OECD, veniturile medicilor, de toate categoriile, sunt de peste 5 ori mai mari n medie, dect venitul mediu pe economie, iar pentru asistentele medicale este dublu. Costurile cele mai sczute se nregistreaz n spitalele de prim linie (de prim contact) fa de spitalele supra specializate cu nivel crescut de competen i unde costurile sunt foarte ridicate.
10.8. Finanarea spitalelor

Piaa banilor presupune relaii ntre beneficiari, furnizori (individuali sau instituionali) i intermediari financiari (teri pltitori). Beneficiarii sunt persoanele acoperite de un plan de ngrijiri de sntate (rezideni ai unei uniti teritorial administrative sau asigurai). Un intermediar financiar este o organizaie care colecteaz sau primete bani utilizai pentru finanarea asigurrilor de sntate i serviciile de ngrijiri de sntate, i pentru plata furnizorilor. Obinerea unor servicii de ngrijiri spitaliceti care s corespund unor norme i indicatori statuai prin politici guvernamentale, nu se poate realiza fcnd abstracie de realitile socio-economice actuale. Este necesar abordarea intersectorial, pentru influenarea principalilor determinani ai sntii ca i pentru consolidarea funciilor sntii publice n cadrul serviciilor de sntate. Pentru ca serviciile de sntate s rspund i s corespund acestor cerine, fondurile destinate ngrijirilor curative ar trebui s fie deplasate (parial, bineneles), ctre ngrijirile curative i de la ngrijirile secundare i teriare, ctre cele din sectorul primar. Procesul de luare a deciziilor trebuie s fie nu numai strategic, dar i aplicabil n realitate, innd cont c rezultatele presupun multe aproximri i compromisuri. Politicile adoptate trebuie s
233
vizeze lipsa rezultatelor financiare ce se focalizeaz n principal, ntr-o prim etap, pe controlul costurilor, n condiiile asigurrii accesului tuturor celor ce au nevoie de ngrijiri specializate, i a accesibilitii financiare prin aciunea asupra asiguratorilor. Finanarea serviciilor spitaliceti trebuie fcut n concordan cu obiectivele i prioritile acestora, stimulnd n acelai timp furnizorii de servicii pentru a produce ngrijiri de calitate. Msurile luate nu trebuie evaluate doar n termeni de succes n controlul costurilor, ci i n funcie de realizarea unor obiective sociale, care includ echitatea, eficiena i ctigurile n starea de sntate a populaiei, n condiiile unui buget limitat alocat spitalelor.
10.9. Mecanisme de plat

Finanarea spitalelor se realizeaz prin urmtoarele mecanisme de plat: plata per serviciu, plata bazat pe diagnostic experimentul DRG, plata prin capitaie, bugetul global, plata pe zi de spitalizare.
10.9.1. Plata per serviciu Plata per serviciu reprezint un mecanism de plat prin care un furnizor de ngrijiri de sntate sau o organizaie primete o plat de fiecare dat cnd ofer un serviciu rambursabil (consultaii, proceduri chirurgicale, teste diagnostice). Poate fi folosit pentru alocarea fondurilor pentru organizaii i pentru remunerarea personalului de sntate dintr-o organizaie. Plata se efectueaz numai dup furnizarea serviciului, fiind direct proporional cu numrul serviciilor furnizate. Plata per serviciu ncurajeaz eficiena tehnic n producia unui serviciu, prin minimizarea costurilor resurselor utilizate; nu ncurajeaz eficiena n privina alegerii serviciilor i frecvenei acestora n tratarea unui pacient sau a unui episod de boal; este stimulat dorina de a oferi mai multe servicii dect este necesar.
234
10.9.2. Plata bazat pe diagnostic. Experimentul DRG DIAGNOSTIC RELATED GROUPS. Numit i plata pe caz, reprezint un mecanism ce se bazeaz pe performanele spitalului, adic pe numrul, respectiv complexitatea cazurilor, unitatea de calcul fiind costul unui caz (diagnostic) tratat. rile ca folosesc aceast modalitate de finanare utilizeaz ca unitate de calcul, costul unui grup de diagnostice similare sub aspectul clinic i al costurilor. Plata bazat pe diagnostic este un mecanism n care furnizorul sau organizaia primete o plat fix, stabilit n prealabil, de fiecare dat cnd trateaz un individ cu un anumit diagnostic specificat. Metoda este folosit mai mult pentru alocarea fondurilor ctre organizaii, dect pentru plata personalului. Plata pentru fiecare categorie de diagnostic este stabilit n prealabil, fiind egal cu costurile medii sau ateptate pentru un diagnostic anume, i nu variaz n funcie de serviciile care sunt furnizate n mod real pentru a trata un anumit pacient. Cnd costul serviciilor furnizate unui pacient depete plata fix bazat pe diagnostic, atunci costurile n exces sunt suportate de organizaia furnizoare de ngrijiri; cnd costurile reale sunt mai mici, organizaia pstreaz diferena. Metoda a fost implementat la sfritul anilor 60 n SUA, ca instrument de msurare a produciei de servicii a spitalelor, i introdus n 1983 ca instrument de plat n cadrul programului Medicare (program de finanare a asistenei medicale pentru vrstnici). n Romnia, n perioada 1 octombrie 1994 31 septembrie 1995 s-a experimentat n 3 spitale (clinic Cluj-Napoca, judeean - Ploieti i municipal Cmpina), sistemul DRG dup modelul din SUA. Pentru aplicarea sistemului DRG sunt necesare: Crearea cadrului organizaional al spitalului secii de scurt durat de internare; Informatizarea, prin introducerea calculatoarelor n spitale; Studiul pacienilor spitalizai pe cauze de boal, grupate pe clase de boli.
235
n stabilirea competenei spitalelor se iau n calcul existena spitalelor mai mici, oreneti i rurale, mult mai slab dotate i ncadrate, cu o slab eficacitate i eficien, care totui nu se pot desfiina, ele avnd de multe ori un caracter de asisten social. Esena metodologiei experimentului const n calculul costurilor individuale ale pacienilor spitalizai, separat pentru investigaii, tratamente, medicamente, salarii, hran, consum de ap i lumin, reparaii i construcii. Cota parte a elementelor menionate se stabilete la nceput de an i se recalculeaz trimestrial n timpul anului (salarii, ap, lumin). Plata bazat pe diagnostic, prezint o serie de consecine: - o mai bun urmrire a modului n care sunt cheltuii banii; - scade durata medie de spitalizare; - obinerea de fonduri mai mari pentru spitalele de gradul trei, care rezolv cazurile dificile dintr-o anumit zon; - posibilitatea de a reinterna pacienii la scurt timp dup externarea din spital. Deoarece spitalul va avea tendina de a face economii uneori n detrimentul calitii actului medical, acest lucru poate duce la scderea calitii ngrijirilor oferite populaiei.
10.9.3. Capitaia Capitaia este un mecanism de plat prin care furnizorul primete o sum fix, anterior specificat pentru fiecare interval de timp (o lun, un an) pentru fiecare individ pentru care este responsabil n satisfacerea unor nevoi de sntate definite. Poate fi utilizat att pentru plata unei organizaii, ct i pentru plata personalului din organizaie. Suma de bani primit pentru fiecare individ este stabilit anterior, i nu variaz cu serviciile oferite n realitate persoanei respective. Rata capitaiei este determinat evalund costurilor estimate pentru asigurarea nevoilor de ngrijiri de sntate ale beneficiarilor acoperii de respectiva organizaie.
236
Capitaia ofer stimulente pentru a oferi ngrijiri n mod eficient tehnic, i cost-eficace, pentru a oferi numai ngrijiri care sunt adecvate.
10.9.4. Bugetul global Bugetul global este mecanismul de plat prin care o organizaie, grup de furnizori sau furnizor individual primete un buget total pentru o perioad definit de timp. Bugetul global poate avea la baz anumite criterii: costuri istorice; numr de servicii furnizate; numr i tipuri de episoade de ngrijiri (n trecutul recent sau ateptate n viitorul apropiat); populaia deservit. Suma simpl a capacitilor pentru toi indivizii pentru care o organizaie furnizoare accept s fie responsabil, se poate constitui ntr-un buget global. Cnd sunt stabilite n mod prospectiv, bugetele globale au eficien n limitarea costurilor, oferind libertate n utilizarea fondurilor.
10.9.5. Plata pe zi de spitalizare Const dintr-o sum fix pentru fiecare zi de spitalizare care se multiplic cu numrul total de zile. Este o modalitate de plat pentru spitalele din Europa Central i de Est, ce are ca dezavantaje: creterea numrului de paturi din spital i ncurajarea internrilor prelungite.
10.10. Evaluarea activitii spitalelor

Evaluarea n domeniul sanitar se bucur de un prestigiu enorm. Majoritatea rilor(S.U.A., Canada, Frana, Australia) au nfiinat organisme a cror sarcini este de a evalua noile tehnologii12. Evaluarea presupune ntotdeauna o comparaie ntre o situaie anterioar, ca punct de plecare, i o situaie ulterioar, obinut dup aplicarea unei activiti instituit n scopuri bine definite. Activitatea i implicit performanele unui spital depind de urmtorii factori :
12
Drugu L. Economica & Politica Sntii. Managementul sntii. Ed. Sedcom Libris, Iai, 2000
237
- mecanismele de finanare a spitalelor; - factorii legislativi existeni n vigoare; - factorii ce in de resursele umane (numr personal medical, gradul de competen i structura acestuia); - managementul spitalului; - dotarea cu tehnologie; - existena stimulentelor pentru personalul medical. Evaluarea activitii spitalelor se face prin urmtorii indicatori: numr de paturi spital la 1000 locuitori (indice de asigurare cu paturi ce arat capacitatea de a oferi ngrijiri spitaliceti); numr de internri la 100 locuitori; durata medie de spitalizare; numr de externri inclusiv decesele i pacienii rmai internai la sfritul unei perioade (luna, trimestru, an); numr de decese (mortalitatea n serviciile spitaliceti); numr complicaii (innd cot de vrst, sex, boli asociate afeciunii de baz; se calculeaz n primele 24 ore, la o zi, la dou zile); rata infeciilor nosocomiale (arat calitatea actului medical); zile de spitalizare la 100 locuitori; utilizarea paturilor (valoarea optim trebuie s fie de 280 300 zile pe an); rulajul bolnavilor (numr zile utilizare a paturilor ntr-un an/durata medie de spitalizare; valoare optim 35,0 37,5); rata de ocupare; numr de reinternri; durata de spitalizare pn la punerea diagnosticului; media ar trebui s fie mai mic de 72 ore pn la maxim 3 zile (pune n eviden calitatea actului medical); indice de concordan ntre diagnosticul clinic, de laborator i radiologic (indicator de eficien, ce reflect modul de raionament al medicului);
238
cheltuieli bugetare: pentru un pat pentru un bolnav pentru o zi de spitalizare pentru o boal sau grupe de boli pe medici curani
cheltuieli pentru medicamente (abordare medical i economic) pentru un pat pentru un bolnav pentru o zi de spitalizare
Numrul paturilor de spital ce revin la 1000 locuitori variaz de la o ar la alta; astfel n anul 2000 pentru Romnia indicatorul a fost de 1,9 comparativ de exemplu cu Elveia unde la 1000 de locuitori revin 18,1 paturi; rata internrilor la 100 locuitori pentru Romnia este de 24,4; Elveia nregistrnd 14,6 internri la 100 locuitori. n cele mai multe ri dezvoltate, spitalele se grupeaz n cele cu durat scurt de internare i cu durat lung, cu dotri i ncadrri de personal mai reduse, n unele din ele medicul vizitnd doar periodic bolnavii convalesceni, sau pe cei cu maladii cronice n perioada neacutizat, n rest asistena fiind asigurat de personal mediu (Nursing-Home n Marea Britanie). n aceste condiii se explic durata de spitalizare de 6,6 zile n spitalele din SUA, sau o durat de spitalizare de 3,8 zile n apendicectomie, comparativ cu 8,1 zile n Romnia (1990). (Al. Popescu, Asistena i Protecie Social). n continuare vom prezenta civa indicatori de eficien a spitalelor. 1. Durata medie de internare exprim numrul mediu de zile de
internare n unitile de asisten medical ce revin pe un bolnav sau persoan internat, ntr-o anumit perioad de timp. Valoarea indicatorului variaz n funcie de profilul seciilor, de mijloacele tehnice de investigaie i tratament, de caracterul asistenei medicale (gratuit sau cu plat), de profilul afeciunii (acut/cronic), de amplasarea unitii (rural/urban), de modul de organizare a activi239
tii. Durata medie de internare se calculeaz dup formula:
D.m.i.=
2.
Nr. de zile de internare contabile (zile efective) Nr. de bolnavi spitalizai n cursul anului
Indicele de spitalizare reprezint proporia de spitalizri la 100
locuitori (sau 1000) i este egal cu:
Nr. de spitalizri P
100
Acest indice variaz de la o zon la alta, nct o imagine mai real este dat de calcularea unei medii pe ar, deoarece zonele de atracie sunt variabile pentru fiecare spital n parte n funcie de profil, dotare i accesibilitate. 3. Utilizarea medie a paturilor trebuie s fie de 280-300 zile pe an, reprezentnd 77-82%. Utilizarea anual a fondului de paturi poate fi influenat de scoaterea lor din funcie pentru reparaii, dezinsecia saloanelor, carantin etc.
Utilizarea paturilor =
Nr. de zile de internare contabile (zile efective) Nr. mediu de paturi care au funcionat n cursul anului
4.
Rulajul bolnavilor la un pat reprezint capacitatea unui pat de spi-
tal de a deservi un numr de bolnavi, care variaz dup profilul paturilor, tipul de spital, amplasarea acestuia n urban sau rural, i se numete funcia patului. Acesta se exprim prin numr de bolnavi care roteaz pe un pat n cadrul unui an, i se calculeaz dup formula:
Rulajul bolnavilor =
Nr. de zile de utilizare a paturilor ntr - un an Durata medie de spitalizare
Dac apreciem durata medie de spitalizare de 8 zile/bolnav, i utilizarea medie a paturilor, de 280-300 zile/an, atunci valoarea acestui indicator ar fi de 35,0-37,5. 5. Indicele de asigurare cu paturi de asisten medical ofer o imagine a capacitii de a oferi asisten spitaliceasc, i se calculeaz dup formula:
240
Indicele de asigurare cu paturi =
Nr. paturi spital 1000 Nr. locuitori
Nivelul acestui indicator este determinat de nivelul i structura morbiditii, structura populaiei pe grupe de vrst i sexe, de nivelul de dezvoltare socioeconomic a unei ri, de posibilitatea de pregtire a profesionitilor. n majoritatea rilor vest-europene, numrul total al paturilor de spital a sczut semnificativ n perioada 1980-1993, scdere ce a fost nsoit i de reducerea duratei medii de spitalizare. Aceste reduceri sunt rezultatul probabil al politicilor de control al costurilor, schimbrilor n tehnologie i al protocoalelor terapeutice, precum i creterea importanei i adresabilitii n sectorul ngrijirilor primare i sociale. n general, rile din Europa de Est i din cadrul Comunitii Statelor Independente au avut rezerve remarcabile la nivelul numrului de paturi (n asociere cu un numr mare de internri i durat de spitalizare crescut). Paturile de spital erau stabilite ca numr prin norme de planificare, iar plata serviciilor spitaliceti era n acord cu numrul de paturi. 6. Rulajul pe pat reprezint numrul total de pacieni internai (exter-
nri + decese) raportat la numrul de paturi. De exemplu pentru spitalele de prim linie (de prim contact) rulajul pe pat este mare, iar durata medie de spitalizare mic, (pentru c perioada de internare este scurt comparativ cu spitalele de gradul trei unde perioada de internare este mare i rulajul este mic). 7. Rata de ocupare (utilizarea medie a paturilor) reprezint numrul de zile de spitalizare dintr-un an calendaristic, raportat la produsul dintre 365 zile ale anului i numrul de paturi x 100. Exist o relaie care se stabilete ntre rulajul pe pat, durata medie de spitalizare i gradul de ocupan.
Ocupan =
Durata medie de spitalizare rulajul pe pat 365 de zile

365 zile ocupana Rulajul pe pat
241
Durata medie de spitalizare =
Rulajul pe pat =
365 zile ocupana Durata medie de spitalizare
10.11. Indicatori ai activitii medicale n Romnia

La sfritul anului 2001, n Romnia existau 446 spitale din care 442 n sistem public i 4 n sistem privat; numrul paturilor fiind de 167888, revenind 7,5 paturi la 1000 locuitori. Din totalul paturilor de spital, ponderea cea mai mare o deine medicina intern (20,8%), urmat de chirurgie (15,2%), psihiatrie i neuropsihiatrie (10,9%), obstetric-ginecologie (9,1%) i pediatrie (7,5%). Ca i cauze de spitalizare ponderea cea mai mare o au bolile aparatului respirator (14,9%), urmat de bolile aparatului circulator (13,2%), bolile aparatului digestiv (11,7%), bolile genito-urinare (9,5%), complicaiile sarcinii, naterii i lehuziei (7,1%), apoi tumori, traumatisme, otrviri, bolile infecto-parazitare, bolile sistemului osteo-articular, bolile endocrine, metabolism i nutriie, bolile pielii i esutului subcutanat (2,1%) (Sursa: C.C.S.S.D.M., 2002). Fiecare spital ncheie un contract cu Casa Judeean de Asigurri de Sntate pentru serviciile medicale furnizate populaiei i care au fost n prealabil negociate. Se remarc o scdere a duratei medii de spitalizare de 8,6 zile n 2001, comparativ cu anul 1996 (10,4 zile), fapt explicat prin rezolvarea unui numr mare de cazuri la nivelul reelei de medicin primar n care medicul de familie are un rol important, ajungnd n spital astfel numai cazurile care necesit investigaii i tratamente de specialitate. Adaptarea activiti spitalelor la presiunea crescut determinat de necesitatea limitrii costurilor, dar i de creterea necesarului de resurse, se face printrun proces de substituie, de regrupare continu a resurselor n cadrul instituiilor de ngrijire, pentru a selecta soluiile cele mai bune. Astfel, trebuie s creasc ponderea ngrijirilor la domiciliu n locul celor spitaliceti, n cazul ngrijirilor de lung durat. Creterea ponderii serviciilor
242
sociale i comunitare ofer cel mai mare potenial pentru reducerea costurilor i oferirea unor servicii mai bune pentru pacient. mbuntirea utilizrii activitii spitalelor nseamn, n esen, orientarea ctre pacieni. n contextul ngrijirilor de sntate i a serviciilor oferite n cadrul instituiilor spitaliceti, pacienii cer s li se permit s aib un cuvnt mai important de spus n probleme cum ar fi selectarea spitalului i, n cadrul acestuia, a medicului, precum i n problemele clinice, de tipul participrii la procesul de luare a deciziilor medicale elective. Reeaua spitaliceasc trebuie s suplineasc neajunsurile unei reele de servicii sociale i comunitare aproape inexistente, ocupndu-se de aa-numitele cazuri sociale. Dezvoltarea sistemului de ngrijiri la domiciliu, pe lng asigurarea continuitii ngrijirilor la domiciliu, poate induce creterea rolului medicului de familie. n consecin, se modific structura cazurilor internate n spital, cu evitarea reinternrilor neplanificate i scurtarea duratei de spitalizare. Crete astfel eficiena utilizrii i activitii spitalelor, reflectat i n scderea costurilor. n anul 2001, n Romnia erau 42.339 medici (Anuarul Statistic al Romniei, 2002) cu un indice de asigurare cu medici de 18,9 medici la 10.000 locuitori i de 529 locuitori la 1 medic, de 191,4 medici la 100.000 locuitori (2000). Densitatea medical nregistrat n ara noastr este apropiat de cea a Marii Britanii (164 medici la 100.000 locuitori), a Irlandei (167 medici la 100.000 locuitori). Dintre rile europene n Spania exist cea mai mare densitate medical (400 medici la 100.000 locuitori). n statele cu sisteme de sntate tip Bismarck, acest indicator are valori mai mari; iar pentru rile occidentale cu sisteme de sntate de tip Beveridge (finanate din taxe i impozite generale) densitatea medical este moderat. Referitor la procentul medicilor ce lucreaz n spital, acesta variaz de la 22,5% n Frana, pn la 72,3% n Portugalia. n Romnia, ponderea acestora se situeaz n jurul valorii de 40%, valoare comparabil cu cea a Belgiei. n ceea ce
243
privete indicele de acoperire cu medici de spital, acesta este n Romnia de 72,3 medici la 100.000 locuitori. Valoarea maxim a densitii medicilor se nregistreaz n municipiul Bucureti (424,4 medici la 100.000 locuitori); valoarea minim de (67,1 medici la 100.000 locuitori) nregistrndu-se n Bistria-Nsud. n acest context, cnd ngrijorarea privitoare la costurile din sntate au crescut, spitalele au devenit inta principal i preferat n politicile de reform. Actualmente n spitalele din Romnia a fost implementat finanarea prin metoda bugetului global fix bazat pe istoricul costurilor cu cea de tip DRG. Metoda bugetului global fix a reprezentat pentru mult timp, modalitatea de plat pentru toate unitile sanitare. Limitarea consumului de resurse financiare precum i creterea eficienei actului medical, s-ar putea obine prin combinarea bugetului global fix cu modalitatea de finanare pe caz diagnostic. Modelul DRG introdus iniial ntr-un numr de 23 spitale din Romnia, actualmente este extins la majoritatea spitalelor. Exist mai multe modaliti de spitalizare care au venit n ntmpinarea costurilor: spitalizare parial care poate fi: - spitalizare de zi ce const n efectuarea investigaiilor i tratamentului n timpul zilei; se utilizeaz atunci cnd pacientul poate prsi spitalul; - spitalizare de o zi cnd se concentreaz n maxim 12 ore examinrile, investigaiile, asistena medical rezolvnd n totalitate cazul respectiv; spitalizare integral care poate fi: - cu caracter continuu - cnd se asigur asistena medical, curativ i de recuperare n mod continuu - cu caracter sptmnal de luni pn vineri, interval n care se realizeaz toate investigaiile i tratamentul pentru rezolvarea cazului respectiv; n seciile n care exist aceast modalitate de spitalizare, pentru zilele de smbt i duminic nu se desfoar nici un fel de activitate.
244
n sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia se acord urmtoarele tipuri de servicii medicale spitaliceti: - consultaii - investigaii - stabilirea diagnosticului - tratament medical, chirurgical, de recuperare - ngrijire, medicamente, materiale sanitare - cazare i mas. Internarea n spital se face pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie sau de la medicul din ambulatoriul de specialitate (policlinic) care a ncheiat contract cu Casa Judeean de Asigurri de Sntate, la care se adaug urgenele medico-chirurgicale. Cnd trimiterea este fcut de un medic care nu are contract cu CJASS necesitatea internrii cazului respectiv o decide medicul de gard. n intervalul de 24 ore de la internare, eful de secie, va decide dac persoana respectiv va rmne sau nu, mai departe n spital. Pentru persoanele asigurate, costul serviciilor medicale spitaliceti este suporta de CJASS. Pentru persoanele care aveau obligaia s se asigure i nu pot dovedi calitatea de asigurat (plata la zi a contribuiei la asigurrile sociale de sntate) unitatea spitaliceasc rezolv numai asistena de urgen. Pentru internrile la cerere, costul serviciilor este suportat de ctre persoana ce le solicit la un pre stabilit de fiecare spital.
245
CAPITOLUL 11
SISTEMUL DE ASIGURRI SOCIALE DE SNTATE DIN ROMNIA. NOIUNI DE LEGISLAIE.
ncepnd cu anul 1990 i pn astzi, sistemul de sntate romnesc s-a confruntat cu numeroase i importante transformri, marcate de trecerea de la sistemul centralizat de tip Semako sistem ce a caracterizat majoritatea rilor din Europa Central i de Est i care a funcionat n Romnia timp de cincizeci de ani, sistem ce era finanat de la bugetul de stat, controlat de ctre stat prin sistemul de planificare centralizat, n care accesul la ngrijiri de sntate al populaiei era gratuit; statul avea monopolul asupra tuturor serviciilor de sntate, ce reprezentau proprietatea sa, era subfinanat, neperformant i nu exista un sector privat la unul descentralizat, bazat pe asigurri sociale de sntate. Perioada de tranziie de la un sistem la altul s-a dovedit a fi una deosebit de dificil. Actualmente, n sistemul de sntate romnesc, reforma sectorului sanitar, nceput n 1990 la nivelul asistenei medicale primare, s-a extins, cuprinznd asistena din ambulatoriul de specialitate i cea din spitale. n Romnia, pn n 1997 a funcionat un sistem naional de sntate bazat pe colectarea de fonduri sub form de impozite. n 1997 a fost adoptat Legea Asigurrilor Sociale de Sntate (L.A.S.S.), moment ce a marcat trecerea la un nou sistem care a nceput, efectiv, s funcioneze abia n 1999.
11.1. Politicile de sntate de dup decembrie 1989

Dup 1989, noul guvern a adoptat msuri specifice prin care: 1) a fost permis specializarea medicilor; 2) au fost reintroduse colile pentru asistentele medicale; 3) a fost creat specialitatea de MG medicul de familie; 4) a fost introdus pregtirea managerial n domeniul sntii;
246
Capitolul 11 Noiuni de legislaie
5) a fost introdus liberalizarea avorturilor n scopul reducerii mortalitii materne; 6) o trstur caracteristic a perioadei iniiale a fost cererea timpurie din partea medicilor de cretere a sectorului particular i de introducere a sistemului asigurrilor sociale de sntate; 7) legislaia aprobat n 1995 a permis nfiinarea Colegiului Medicilor.
11.2. Strategia de sntate naional a Romniei

Cuprinde urmtoarele recomandri: 1. Finanarea: fond prin taxe i contribuii alocat autoritilor locale; n Romnia, dou sunt sursele principale de venituri pentru sntate: Finanarea prin asigurrile sociale de sntate; Finanarea de la bugetul de stat, la care se adaug: o Pli directe ale pacienilor ctre furnizorii de servicii medicale/clinici private, costuri ale unor servicii ce nu sunt decontate de ctre casele de asigurri sociale de sntate i care sunt prevzute n Contractul-Cadru; o Co-pli; o Contribuii voluntare atunci cnd vor aprea casele de asigurri de sntate private;
Finanarea prin asigurri sociale de sntate Este reglementat de LASS i const n contribuia n procente egale de 7% din partea angajailor i angajatorilor. Aceste fonduri sunt destinate plii furnizorilor de servicii medicale.
Finanarea de la bugetul de stat Suplimentar, funcioneaz i un sistem al impozitrii directe (pe venit, pe
247
profit) i indirecte (TVA, accize). Banii de la buget care sunt alocai pentru sntate sunt administrai de ctre Ministerul Sntii i Familiei, a crui organizare i funcionare sunt reglementate prin HG nr. 244/1997, hotrre prin care sunt stipulate i unitile sanitare bugetare. Destinaia bugetului alocat sntii mai este prevzut i n HG 154/1998 (privind reorganizarea i finanarea unitilor sanitare), LASS (art. 57), Legea 100/1998 (Legea sntii publice). Conform LASS, sumele care provin de la buget sunt utilizate pentru: construcia sau repararea unitilor sanitare; achiziionarea de aparatur medical; activitatea de diagnostic, reabilitare de importan naional, recuperarea capacitii de munc. credite externe (Romnia a contractat prin Ministerul Sntii i Familiei dou mprumuturi de la Banca Mondial n anul 1992 i n anul 2000 banii fiind destinai modernizrii asistenei medicale de urgen din Bucureti i alte 20 de judee ale rii precum i dezvoltrii asistenei medicale din rural). Problemele care apar n sistemul romnesc sunt legate, n principal, de colectarea fondurilor. Casele judeene de asigurri sociale de sntate ntmpin greuti n strngerea banilor datorit datoriilor acumulate de ntreprinderile de stat, att la bugetul de stat ct i la fondul asigurrilor sociale de sntate. O important surs de pierderi pentru veniturile destinate sntii, ce nu trebuie minimalizat, o reprezint economia subteran. Capacitatea unei ri de a mobiliza fonduri este legat de venitul acesteia pe cap de locuitor; iar modul n care un sistem de sntate este finanat determin sumele de bani disponibile, cine controleaz fondurile, cine suport povara financiar, precum i dac inflaia costurilor poate fi controlat. 2. Descentralizarea: autoritile locale trebuie s primeasc o mai mare responsabilitate n determinarea prioritilor locale de sntate i organizarea servi248
ciilor locale de sntate. 3. Asistena primar: s fie meninut separat de finanarea spitalelor, cu acordarea unor stimulente mai mari pentru cei care ofer asisten medical primar. 4. Autonomia spitalelor: aceasta trebuie s implice o mai mare libertate n utilizarea resurselor, mpreun cu stimulente mai mari pentru profesionalitii performani i mecanisme pentru controlul calitii actului medical. 5. Acreditarea: trebuie s existe o dezvoltare a unor criterii i mecanisme de acreditare a personalului i instituiilor sanitare.
11.3 Principiile politicii de sntate a MSF

A. ngrijirile de sntate sunt considerate un bun social colectiv i, deci, trebuie s fie accesibile tuturor cetenilor Romniei, indiferent de capacitatea lor de a plti. B. Accesul la serviciile de sntate trebuie s fie echitabil din punct de vedere fizic, geografic, economic i socio-cultural. C. Acoperirea general a populaiei este realizat n spiritul politicii europene i a tradiiilor romneti. D. Solidaritate de finanare a serviciilor de sntate este privit ca o solidaritate ntre generaii, ntre diverse grupe de venit i ntre persoanele bolnave i cele sntoase. E. Eficiena macroeconomic va fi realizat prin alegerea serviciilor de sntate cele mai adecvate la nivelul unitilor productoare. F. Libertatea pacientului de a-i alege medicul su principiu aplicat, deocamdat, numai la asistena medical primar (medic de familie), ulterior la cea din ambulatoriul de specialitate i din spitale. G. Autonomia profesional a profesionitilor H. Colaborarea serviciilor de sntate cu alte sectoare care influeneaz starea de sntate, autoritile sanitare fiind contiente de faptul c ameliorarea strii de sntate nu depinde, dect ntr-o mic msur, de sectorul medical.
249
(Sursa: Proiect de reform a serviciilor de sntate din Romnia, M.S., 1997). Principiile politicii sanitare iniiate de Ministerul Sntii reprezint o decizie a orientrii politice de trecere de la o economie centralizat, ctre una de pia. n reforma sectorului sanitar, un prim pas a fost acela de a stabili sistemul care s nlocuiasc modelul Semako. Decizia introducerii asigurrilor sociale de sntate n Romnia a fost una de ordin politic, deoarece acest tip de sistem corespundea cu tradiiile i realitile romneti. Reforma sistemului de sntate romnesc a inclus activiti n domeniul conducerii sistemului, a asigurrii cadrului legislativ pentru funcionarea acestuia, al finanrii serviciilor de sntate i introducerea unui model bazat pe asigurri sociale de sntate. n aplicarea msurilor de reform au fost utilizate experimentele pilot iniiate n 8 judee ale rii ce au constat n modernizarea sectorului sanitar prin introducerea unui nou model de plat pentru medicii generaliti, pe baz de contract care nlocuia retribuia medicilor prin salariu cu un venit care era realizat n funcie de numrul de pacieni care erau nscrii pe lista medicului de familie plata per capita i plata pe serviciu, sistem care actualmente este extins la ntreaga asisten primar din Romnia. Modernizarea asistenei medicale de urgen, precum i mbuntirea asistenei medicale primare s-au realizat prin credite externe, obinute de la Banca Mondial. Primul credit, contractat n 1992, n valoare de 150 milioane $, rambursabil de ctre guvernul romn ntr-o perioad de 20 de ani. n anul 2000 a fost realizat al doilea mprumut, n valoare total de 70 de milioane $, rambursabil tot n 20 de ani, restul de 30 de milioane de $ rmnnd s fie alocai de statul romn (Marcu M. Gr., Minc Dana). Prin introducerea asigurrilor sociale de sntate, fondul destinat asigurrilor sociale de sntate este gestionat aparte de bugetul Ministerului Sntii i Familiei. Fondul asigurrilor sociale de sntate se formeaz n baza art. 51 din L.A.S.S., din contribuiile bneti n cote egale de 7% suportate de persoane fi250
zice i juridice. ncepnd cu 1 ianuarie 2003, contribuia este de 6,5% pentru cei care realizeaz venituri i de 7% pentru angajatori. Sumele se colecteaz de casele de asigurri sociale de sntate judeene i a municipiului Bucureti i de Casa de Asigurri Sociale de Sntate a Ordinii Publice, Aprrii, Siguranei Naionale i de Casa de Asigurri Sociale de Sntate a Transporturilor, formnd bugetul asigurrilor sociale de sntate. n urma aplicrii L.A.S.S., Ministerul Sntii i Familiei are funcia de a stabili politica naional de sntate, formarea de personal, elaborarea i finalizarea programelor naionale de sntate, coordoneaz i controleaz organizarea serviciilor de sntate.
11.4. Reforma sistemului primar de asisten medical

Reforma sistemului primar de asisten medical a nceput n 1994 i a constat dintr-o nou metod de finanare a asistenei medicale primare efectuat n 8 judee, urmnd a fi extins i n celelalte judee n perioada urmtoare, proiect ce a fost ntrerupt odat cu intrarea n vigoare a LASS la 1.01.1998 (lege votat i promulgat la 30 iulie 1997). Noua metod de asigurare a serviciilor medicale primare a adus schimbri importante, cum sunt: 1.Trecerea responsabilitii privind finanarea i administrarea dispensarelor (viitoarele cabinete medicale individuale) de la spitale la DSP. 2. Stabilirea de relaii contractuale ntre DSPJ i medicii generaliti, cu nlocuirea sistemului de plat salarial a medicilor, cu un amestec de plat pentru servicii i plat n funcie de numrul persoanelor nscrise pe lista fiecrui medic generalist (metod cunoscut sub numele de capitaie). 3. Schimbarea principiului de alocare a pacienilor n funcie de locul de munc sau zona arondat, cu libera alegere de ctre pacieni a medicului i posibilitatea de a schimba dup 3 luni medicul de familie. 4. ntrirea sistemului de trimitere, ntruct accesul la servicii clinice i de spital pentru pacienii neinternai se face numai prin recomandarea medicului de familie.
251
5. Acreditarea medicului de familie i autorizarea funcionrii unitilor de asisten medical primar.
Reformele din sistemul sanitar ntresc rolul medicului de familie filtru ctre sistemul secundar i teriar de acordare a ngrijirilor de sntate. n plus, se introduce un element de competiie prin alegerea medicului de familie de ctre pacient i noile forme difereniate de plat. Autoritatea DSP n finanarea i managementul CMI (cabinetelor medicale individuale) poate, de asemenea, s duc la creterea rolului ngrijirilor de sntate primare.
11.5. Caracteristicile LASS din Romnia

Legea Asigurrilor Sociale de Sntate Legea 145/1997 este cea care a realizat cadrul juridic necesar pentru introducerea noului sistem de asigurri sociale de sntate; LASS a fost discutat n Parlamentul Romniei n 1994, fiind votat i promulgat la 30 iulie 1997, intrnd n vigoare la 1.01.1998. Varianta final a LASS a fost adoptat prin Ordonana de Urgen a Guvernului 150/31 octombrie 2002, privind organizarea i funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate. Ea modific structural sistemul de finanare a serviciilor de sntate din Romnia. Astfel, este nlocuit modelul finanat preponderent prin impozite generale cu un model bazat pe prime de asigurare obligatorii. Acestea sunt legate de veniturile realizate, fiind pltite n proporii egale de asigurat (persoana angajat) i patron, ca procente fixe din venitul realizat (salarii i, respectiv, fondul de salarii) 7% de patron, 7% de cel angajat. ncepnd cu 1 ianuarie 2003, contribuia este de 6,5% pentru cei care realizeaz venituri i de 7% pentru angajatori.
11.5.1. Categorii de persoane care sunt asigurate

252
n afara celor care realizeaz venituri prin munc, sunt asigurate i alte categorii de persoane: 1) pensionarii (care vor plti cu un procent din fondul de pensii); 2) cei cu ajutor social; 3) omerii; 4) cei care satisfac serviciul militar n termen i cei care execut o pedeaps privativ de libertate sau arest preventiv.
11.5.2. Categorii de persoane asigurate, dar fr plata contribuiei Calitatea de asigurat dar fr plata contribuiei o au: toi copiii pn la vrsta de 18 ani, tinerii de la vrsta de 18 ani pn la vrsta de 26 de ani dac sunt elevi, ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri din munc; soul, soia, prinii fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane singure; persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri sau se afl n grija familiei, unul din prini avnd pensie de nsoitor; pensionarii de asigurri sociale, pensionarii militari i alte categorii de pensionari; veterani de rzboi, persoane persecutate politic, rniii din timpul Revoluiei i urmaii acestora, dac nu realizeaz alte venituri dect cele provenite din drepturile acordate de lege; bolnavii cu afeciuni incluse n programele naionale de sntate stabilite de Ministerul Sntii i Familiei, pn la vindecarea respectivei afeciuni, dac nu realizeaz venituri din munc, pensie sau din alte resurse; femeile nsrcinate sau lehuzele, dac nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de baz minim brut pe ar.
253
n afar de cei care realizeaz venituri prin munc, vor fi asigurate i alte categorii de persoane aflate n una din urmtoarele situaii, plata contribuiei fcndu-se din alte surse: persoanele cu ajutor social; cei care satisfac serviciul militar n termen; persoanele n concediu medical, concediu pentru sarcin i lehuzie sau concediu medical pentru ngrijirea copilului bolnav, mai mic de 7 ani; persoanele care exercit o pedeaps privativ de libertate sau sunt n arest preventiv; Toate aceste fonduri se colecteaz la nivel local la Casele Judeene de Asigurri Sociale de Sntate, urmnd ca o parte de pn la 25% din aceste fonduri s fie redistribuite ctre fondul central al Casei Naionale de Asigurri. n cadrul noului sistem, asiguraii au dreptul la servicii medicale, medicamente i materiale sanitare, acestea fiind prevzute n aa-numitul ContractCadru, ce cuprinde lista de servicii medicale care vor putea fi furnizate de unitile sanitare, parametrii de calitate i eficien a serviciilor, modul de plat al acestora, precum i criterii privind durata spitalizrii, internarea i externarea bolnavilor i prescrierea medicamentelor. Contractul-Cadru st la baza contractului ncheiat ntre casele judeene de asigurri de sntate i unitile sanitare care furnizeaz servicii de sntate n judeul respectiv spitale i ambulatoriul spitalelor, centre de diagnostic i tratament, centre de sntate, cabinete medicale individuale. Serviciile de prevenire i depistare precoce a bolilor vor fi rambursate din fondul local al Caselor Judeene de Asigurri, n timp ce programele de sntate vor fi finanate de la bugetul de stat, bugetul asigurrilor de sntate i din alte surse. n cadrul pachetelor de servicii rambursate de ctre Casele Judeene de Asigurri nu sunt incluse serviciile de sntate acordate n caz de: - risc profesional;
254
- accidente de munc; - boli profesionale; - unele servicii medicale de nalt performan; - unele servicii stomatologice i nici serviciile hoteliere cu nalt nivel de confort. Acestea vor fi finanate prin plata direct a pacienilor sau prin alte modaliti de plat. Pentru asigurarea calitii, serviciile furnizate de unitile sanitare vor fi contractate de ctre Casele Judeene de Asigurri numai dac ndeplinesc criteriile de calitate recunoscute de Casa Naional de Asigurri i Colegiul Medicilor, iar controlul activitii medicale se va face de ctre medicii din cadrul serviciului medical al Caselor Judeene de Asigurri mpreun cu medicii reprezentani ai comisiilor de specialitate ale Colegiului Medicilor. Modalitile de plat a furnizorilor de servicii medicale prevzute n LASS sunt variate i ele includ: pentru asistena primar plata pe persoan asigurat (capitaia); plata pe serviciu medical; pentru asistena secundar, din ambulatoriu plata pe serviciu sau salariu; pentru sectorul spitalicesc finanarea pe bugetul stabilit pe baza unui tarif pe persoana internat pe zi de spitalizare, pe serviciu medical sau alte tipuri de tarife negociate;
11.5.3. Drepturile asigurailor ngrijirile medicale ce sunt oferite asigurailor includ: servicii cu caracter preventiv de depistare precoce a bolilor,
de promovare a sntii; servicii medicale ambulatorii; servicii medicale spitaliceti; servicii stomatologice;
255
servicii medicale de urgen; servicii medicale recuperatorii; asistena medical pre-, intra- i postnatal; ngrijirile medicale la domiciliu; medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze;.
Persoanele care se asigur au urmtoarele drepturi: s aleag medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu, unitatea spitaliceasc ce le va acorda servicii medicale; precum i casa de sntate la care se asigur; s fie nscrii pe lista unui medic de familie pe care l solicit dac ndeplinesc condiiile prezentei legi, suportnd cheltuielile de transport, dac opiunea este pentru un medic din alt localitate; pot s-i schimbe medicul de familie pe care l-au ales numai dup ce au trecut cel puin 3 luni de la data nscrierii pe lista acestuia; s beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare i dispozitive medicale n mod nediscriminatoriu. Asiguraii care au peste 30 de ani au dreptul la un control anual pentru depistarea bolilor grave, precum i pentru evaluarea strii de sntate.
11.5.4. Rolul Ministerul Sntii i Familiei Rolurile Ministerul Sntii i Familiei sunt: de a stabili politica naional de personal; de a participa la elaborarea i finanarea programelor naionale de sntate; aprobarea investiiilor de capital produse de DSP judeene care vor fi finanate n continuare de la bugetul de stat; De la 1 ianuarie 1999, DSJ se restructureaz pe baza Legii 100/1998 privind asistena de sntate public, devenind DSPJ, ce cuprind i Inspectoratele
256
de Sntate Public (fostele sanepid-uri).
11.5.5. Organizarea Caselor de Asigurri Sociale de Sntate Reforma sistemului sanitar romnesc s-a sprijinit pe recomandrile fcute de Banca Mondial. Dei Banca Mondial nu s-a implicat n mod direct n ceea ce privete dezvoltarea iniial a sistemului de asigurri de sntate, a jucat un rol important i dup adoptarea Legii Asigurrilor Sociale de Sntate. Una din recomandrile Bncii Mondiale se referea la nfiinarea unei singure case de asigurri de sntate, cu 41 de filiale judeene, n loc de existena a 42 de case judeene cu autonomie i responsabilitate n strngerea i gestionarea resurselor locale (Sursa: Romanian Health Sector Reform; Interhealth, 1998). Casa Naional de Asigurri Sociale de Sntate (CNASS) este o instituie public cu caracter autonom, cu personalitate juridic, de interes naional, aflat n subordinea Ministerului Sntii i Familiei, care administreaz i gestioneaz sistemul de asigurri sociale de sntate, n vederea aplicrii politicilor i programelor din domeniul sanitar. n subordinea CNASS se afl Casele Judeene de Asigurri Sociale de Sntate (CJASS), Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului Lucrrilor Publice, Transporturilor i Locuinei, Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti. Potrivit LASS, furnizorii de servicii medicale i CASS se stabilesc pe baz de contract; Casele de asigurri judeene ncheie contracte anuale cu furnizorii de servicii medicale n baza Contractului-cadru. Condiiile acordrii asistenei medicale se public n Monitorul Oficial i sunt obligatorii pentru asigurai, case de asigurri de sntate i furnizori de servicii medicale. Atribuiile caselor de asigurri de sntate: n baza Contractului-cadru, ncheie contracte anuale cu furnizorii de
257
servicii medicale; administreaz fondul de asigurri prin preedintele CNASS; prezint Ministerul Sntii i Familiei rapoarte anuale privind execuia bugetar; negociaz, mpreun cu CMR, criteriile privind acordarea asistenei medicale din cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate; administreaz bunurile mobile i imobile din patrimoniul propriu, n condiiile legii; evalueaz performanele privind gestiunea fondurilor i calitatea managementului; Casele Judeene de Asigurri Sociale de Sntate, ca reprezentani ai persoanelor asigurate, ncheie n numele acestora contracte de furnizare a serviciilor medicale pentru acetia, n caz de nevoie. Fondurile Caselor Judeene de Asigurri Sociale de Sntate se formeaz prin contribuii ale persoanelor fizice i juridice, subvenii de la bugetul de stat i cel local, alte fonduri. Din fondurile proprii, fiecare cas judeean de asigurri vireaz ctre casa naional o cot parte de pn la 25%: n felul acesta, sunt susinute i judeele mai srace (25% din fonduri sunt redistribuite ntre judee). CNAS asigur gestionarea fondurilor; n afar de cele 41 de case judeene de asigurri sociale de sntate i CNASS, mai exist alte dou case de asigurri: una pentru societi din sectorul transporturilor i alta pentru ministerele i instituiile din sistemul de securitate naional (Ministerul de Interne, Ministerul Aprrii, Ministerul Justiiei, serviciile de informaii).
11.5.6. Organele de conducere ale caselor de asigurri de sntate CNASS are urmtoarele organe de conducere: a) adunarea reprezentanilor; b) consiliul de administraie;
258
c) preedintele; d) doi vicepreedini; e) directorul general. Persoanele care fac parte din organele de conducere ale CNAS trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: a) s fie ceteni romni i s aib domiciliul pe teritoriul Romniei; b) s aib calitatea de asigurat; c) s nu aib cazier judiciar sau fiscal. Adunarea reprezentanilor se constituie pe o perioad de 4 ani i cuprinde: a) reprezentani ai asigurailor, delegai de consiliile judeene i de Consiliul General al Municipiului Bucureti; b) 29 de membri numii astfel: 2 de ctre Preedintele Romniei, 3 de ctre primul ministru, la propunerea ministrului sntii i familiei, 3 de ctre Senat, la propunerea comisiei de specialitate, 3 de ctre Camera Deputailor, la propunerea comisiei de specialitate, 5 de ctre asociaiile patronale reprezentative la nivel naional, 5 de ctre organizaiile sindicale reprezentative la nivel naional, 7 reprezentani ai ministerelor i instituiilor centrale cu reele sanitare proprii, respectiv cte un reprezentant al Ministerului de Interne, Ministerului Aprrii Naionale, Ministerului Justiiei, Ministerului Lucrrilor Publice, Transportului i Locuinei, Serviciului Romn de Informaii, Serviciului de Informaii Externe i Serviciului de Telecomunicaii Speciale i un reprezentant al Consiliului Naional al Persoanelor Vrstnice. Sunt reprezentate la nivel naional asociaiile patronale i organizaiile sindicale care ndeplinesc condiiile prevzute de Legea nr. 130/1996, privind contractul colectiv de munc, republicat. Pe locurile devenite vacante ca urmare a demisiei, revocrii din cauze prevzute de lege sau a decesului se numesc noi membri, alei n aceleai condiii,
259
pn la expirarea mandatului n curs. Adunarea reprezentanilor se ntrunete n edin o dat pe an, la convocarea consiliului de administraie, sau n edine extraordinare, la convocarea preedintelui CNAS, a consiliului de administraie sau a unui numr de cel puin 30 de membri ai adunrii reprezentanilor. Adunarea reprezentanilor poate adopta hotrri dac sunt prezente dou treimi din numrul membrilor. Pentru adoptarea hotrrilor este necesar votul favorabil al majoritii membrilor prezeni. Adunarea reprezentanilor are urmtoarele atribuii: propune modificarea statutului CNAS; i alege i i revoc pe cei doi membri n consiliul de administraie; analizeaz repartizarea bugetului aprobat de ctre cei n drept i recomand ordonatorului principal de credite cu delegaie, luarea msurilor necesare pentru modificarea acestuia, n condiiile legii; analizeaz modul de utilizare a fondului, costurile sistemului, serviciile acordate i tarifele practicate la contractarea pachetului de servicii de baz i recomand msurile legale pentru folosirea cu eficien a fondurilor i de respectare a drepturilor asigurailor. Consiliul de administraie al CNAS se constituie din 17 membri, cu un mandat pe 4 ani, dup cum urmeaz: 5 reprezentani ai statului, dintre care unul numit de Preedintele Romniei i 4 de primul ministru, la propunerea ministrului sntii i familiei, a ministrului muncii i solidaritii sociale, a ministrului finanelor publice i a ministrului justiiei; 5 membri numii prin consens de ctre asociaiile patronale reprezentative la nivel naional; 5 membri numii prin consens de ctre confederaiile sindicale reprezentative la nivel naional; 2 membri alei de ctre adunarea reprezentanilor din rndul membrilor si
260
Consiliul de administraie funcioneaz n mod legal n prezena a cel puin 11 membri. Hotrrile consiliului de administraie se adopt cu votul a cel puin dou treimi din numrul membrilor prezeni. Principalul rol al consiliului de administraie este de a elabora i a realiza strategia naional n domeniul asigurrilor sociale de sntate. Preedintele CNAS se deleag, n condiiile legii, prin ordin al ministrului sntii i familiei, ca ordonator principal de credite pentru administrarea i gestionarea fondului i reprezint CNAS n relaiile cu terii i pe asigurai n raporturile cu alte persoane fizice sau juridice, componente ale sistemului de asigurri sociale de sntate. Conducerea executiv a CNAS este asigurat de ctre directorul general. Ocuparea postului de director general se face prin concurs, pe o perioad de 4 ani i se numete prin ordin al ministrului sntii i familiei. Organizarea concursului i criteriile de selecie sunt stabilite de ministrul sntii i familiei i de preedintele CNAS. Pe timpul executrii mandatului, preedintele i vicepreedinii sunt numii pe o perioad de patru ani. Acetia nu pot exercita, pe durata mandatului, nici o alt funcie sau demnitate public, cu excepia funciilor didactice din nvmntul superior. Membrii consiliului de administraie al CNAS, pe perioada exercitrii mandatului, nu sunt salariai ai CNAS, cu excepia preedintelui i a vicepreedinilor i nu pot ocupa funcii n structurile executive ale caselor de asigurri. Acetia nu pot exercita activiti la societi comerciale sau la alte uniti care se afl n relaii contractuale cu casele de asigurri. Salarizarea preedintelui i a vicepreedinilor CNAS se stabilete dup cum urmeaz: pentru preedinte, la nivelul indemnizaiei prevzute de lege pentru funcia de secretar de stat; pentru vicepreedini, la nivelul indemnizaiei prevzute de lege
261
pentru funcia de subsecretar de stat. Aceste indemnizaii reprezint unica form de remunerare a activitii corespunztoare funciei respective i constituie baz de calcul pentru stabilirea drepturilor i obligaiilor care se determin n raport cu venitul salarial. Salariul i celelalte drepturi de personal ale directorului general al CNAS se stabilesc la nivelul corespunztor prevzut de lege pentru funcia de secretar general de minister. Membrii consiliului de administraie al CNAS, cu excepia preedintelui i vicepreedinilor, beneficiaz de o indemnizaie lunar de pn la 20% din indemnizaia preedintelui CNAS, n condiiile prezenei efective la edinele consiliului de administraie. Consiliul de administraie al CNAS are urmtoarele atribuii: aprob statutul propriu al CNAS i statutul-cadru al caselor de asigurri; aprob propriul regulament de organizare i funcionare; stabilete atribuiile vicepreedinilor, la propunerea preedintelui; avizeaz strategia sistemului de asigurri sociale de sntate cu privire la colectarea i utilizarea fondului; avizeaz proiectul bugetului fondului i l supune aprobrii ordonatorului principal de credite cu delegaie, n condiiile legii; avizeaz, n condiiile legii, repartizarea pe case de asigurri a bugetului fondului; avizeaz utilizarea fondului de rezerv; aprob programul de investiii; aprob ncheierea de convenii de cooperare i finanare de programe cu organisme internaionale; analizeaz semestrial stadiul derulrii contractelor i mprumuturilor; avizeaz rapoartele de gestiune anuale, prezentate de preedinte262
le CNAS, contul de ncheiere a exerciiului bugetar, precum i raportul anual de activitate; avizeaz, n baza raportului Curii de Conturi, bilanul contabil i descrcarea gestiunii anului precedent pentru CNAS i pentru casele de asigurri; avizeaz proiectul contractului-cadru i al normelor metodologice de aplicare a acestuia; avizeaz lista medicamentelor de care beneficiaz asiguraii cu sau fr contribuie personal; Consiliul de administraie al caselor de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti este alctuit din 9 membri, desemnai dup cum urmeaz: unul de consiliul judeean, respectiv de Consiliul General al Municipiului Bucureti; unul de prefect, la propunerea direciei de sntate public judeene, respectiv a Direciei de Sntate Public a Municipiului Bucureti; 3 de asociaiile patronale reprezentative la nivel naional, desemnai prin consens; 3 de confederaiile sindicale reprezentative la nivel naional, desemnai prin consens; preedintele, care este directorul general al casei de asigurri. Preedintele consiliului de administraie este preedintele CNAS i ndeplinete i funcia de secretar de stat n cadrul Ministerului Sntii i Familiei. Preedintele CNAS este numit de primul ministru dintre membrii consiliului de administraie, la propunerea Ministerului Sntii i Familiei. Consiliul de administraie are doi vicepreedini alei de consiliul de administraie prin vot secret. Vicepreedinii consiliului de administraie sunt i vicepreedinii CNAS. Preedintele reprezint CNAS n relaiile cu alte instituii sau organizaii,
263
dispunnd de alocarea resurselor financiare n cadrul CNAS i ctre Casele Judeene de Asigurri Sociale de Sntate. Conducerea executiv a activitii CNAS este ndeplinit de directorul general, post ocupat prin concurs.
11.6. Legea nr. 100/1997 privind asistena de sntate public

Aprobat de Parlamentul Romniei la 26 mai 1998, Legea privind Asistena de Sntate Public, reprezint cadrul legislativ de asigurare a activitilor care se adreseaz individului i comunitii, n scopul prevenirii mbolnvirilor, pstrrii i promovrii strii de sntate a populaiei, precum i n scopul controlului aplicrii normelor de igien, antiepidemice i de sntate public. Asistena de sntate public este asigurat de Ministerul Sntii i Familiei conform legii, prin uniti specializate, proprii sau private. Asistena medical curativ se asigur n cadrul unui sistem de asigurri sociale de sntate care cuprinde: asistena medical primar, prin cabinetele medicale de stat sau private; asistena medical de specialitate din ambulatoriu, care include: cabinete medicale, centre de diagnostic i tratament, asisten medical din unitile cu paturi spitale. Asistena medical de urgen se asigur la toate nivelurile de asisten, prin orice unitate medical, n sistem public sau privat, indiferent de tipul ei (centre de diagnostic i tratament, cabinet medical individual, spital, precum i prin instituiile specializate). n capitolul II al Legii privind asistena de sntate public se precizeaz care sunt autoritile din domeniul asistenei de sntate public, precum i atribuiile acestora: Ministerul Sntii, direciile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti, Centrul de Calcul i Statistic Sanitar din cadrul Ministerul Sntii (actualmente Ministerul Sntii i Familiei).
264
11.6.1. Ministerul Sntii i Familiei Reprezint autoritatea central din domeniul asistenei de sntate public; este instituia ce evalueaz starea de sntate a populaiei, propunnd msuri de mbuntire a acesteia; este organul de specialitate al administraiei publice centrale. Ministerul Sntii i Familiei are o serie de atribuii stabilite prin Legea 100/1997 i HG din ianuarie 2001 referitoare la organizarea i funcionarea sa. Astfel: organizeaz i finaneaz programele naionale de sntate public; aprob normele tehnice cuprinse n programele naionale de sntate public; elaboreaz norme privind organizarea i funcionarea inspeciei sanitare de stat; mputernicete personalul sanitar care urmeaz s ndeplineasc sarcinile de inspecie sanitar de stat; particip la acreditarea unitilor sanitare care presteaz servicii pentru autoritile din domeniul asistenei de sntate public; nfiineaz i desfiineaz filiale ale institutelor din domeniul asistenei de sntate public de interes naional sau local; organizeaz sistemul informaional din domeniul asistenei de sntate public i modul de raportare a datelor pentru cunoaterea strii de sntate a populaiei; prezint rapoarte periodice pentru informarea Guvernului privind starea de sntate a populaiei rii; fundamenteaz necesarul de resurse financiare pentru asistena de sntate public; reprezint statul romn n relaiile cu organismele internaionale din domeniul sntii publice; Ministerul Sntii i Familiei aplic politica Guvernului n domeniul
265
asigurrii sntii populaiei; intervine n reforma sectorului sanitar; elaboreaz, coordoneaz, organizeaz promovarea sntii, asistena medical la domiciliu, organizarea asistenei de sntate public prin uniti de profil specializate; intervine n elaborarea de norme privind organizarea, coordonarea inspeciei sanitare de stat; Centrul de Calcul i Statistic Sanitar este instituia specializat a Ministerului Sntii, finanat de la bugetul de stat, cu rol n organizarea sistemului informaional i informatic (raportarea datelor) n scopul evalurii strii de sntate a populaiei; evalueaz periodic indicatorii strii de sntate a populaiei; stabilete criteriile de performan n unitile sanitare; aprob Contractul-cadru privind condiiile de acordare a asistenei medicale n condiiile legislaiei actuale; elaboreaz norme de organizare i de funcionare pentru unitile n sistem privat din ara noastr.
11.6.2. Direciile de sntate public Direciile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti sunt instituii publice cu personalitate juridic, care i desfoar activitatea pe plan local, n scopul realizrii politicilor i programelor naionale de sntate public, a activitii de medicin preventiv i a inspeciei sanitare de stat, a monitorizrii strii de sntate i a organizrii statisticii de sntate, precum i a planificrii i derulrii investiiilor finanate de la bugetul de stat pentru sectorul de sntate Direciile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti organizeaz i controleaz punerea n aplicare a programelor naionale de sntate public.
266
Direciile de sntate public organizeaz i supravegheaz activitatea de medicin preventiv din teritoriul judeului i, respectiv, al municipiului Bucureti, ndeplinind urmtoarele activiti: informeaz populaia i autoritile administraiei publice locale despre factorii de risc asupra sntii din mediul nconjurtor i despre msurile care vor fi aplicate pentru reducerea riscurilor de mbolnvire i de prevenire a unor mbolnviri cauzate de factorii de mediu; emit avize i autorizaii sanitare de funcionare, solicitate, potrivit legii, pentru obiectivele economice sau social-culturale care urmeaz a fi amplasate, construite sau amenajate n teritoriu, potrivit normelor aprobate de Ministerul Sntii; efectueaz determinri pentru supravegherea polurii aerului, a apei, a solului, a polurii sonore a zonelor de locuit i a locurilor de munc; analizeaz morbiditatea din teritoriu cauzat de boli infecioase i transmit Ministerului Sntii i Familiei rapoarte periodice, conform normelor stabilite de acesta, avnd dreptul s instituie carantina pe raza teritoriului, n cazurile n care se impune o asemenea msur; organizeaz, ndrum i controleaz activitatea de depistare, tratament i prevenire a bolilor cu transmitere sexual, potrivit normelor stabilite de Ministerul Sntii; asigur depistarea infeciilor HIV, HBV, HCV i a altor infecii virale transmise prin snge i controleaz aplicarea normelor legale n vigoare pentru asisten medical i tratament corect; organizeaz depistarea bolnavilor de tuberculoz, supravegheaz tratamentul bolnavilor i al contacilor, potrivit normelor stabilite de Ministerul Sntii i Familiei i rspund de realizarea programului de prevenire a tuberculozei; organizeaz, ndrum i controleaz activitatea de depistare a bolilor profesionale i supravegheaz tratamentul bolnavilor, potrivit normelor stabilite de Ministerul Sntii i Familiei;
267
organizeaz, potrivit normelor Ministerului Sntii i Familiei, depistarea precoce a tumorilor maligne, a unor boli cronice, cum sunt: diabetul zaharat, bolile cardiovasculare, bolile psihice, bolile renale, etc., stabilite n programele naionale de sntate public i rspund de realizarea msurilor cuprinse n programe.
11.6.3. Institutele de sntate public n continuare, Legea 100 face referire la institutele de sntate public, o autoritate n domeniul sntii publice, precum i Institutul de Management al Serviciilor de Sntate, actualmente Institutul Naional de Cercetare i Dezvoltare n Sntate (1 ian 2003). Sunt uniti subordonate MSF i au urmtoarele atribuii: asigur fundamentarea tiinific a politicii sanitare i a strategiilor din domeniul prevenirii mbolnvirilor, promovrii i aprrii sntii populaiei; efectueaz studii n domeniul sntii publice i al conducerii sistemului de sntate; asigur consultan de specialitate i colaboreaz cu autoritile publice, cu celelalte uniti sanitare, inclusiv de asisten medical primar, cu instituiile de nvmnt medical universitar, n domeniul asigurrii sntii publice; colaboreaz cu organizaiile i instituiile internaionale care desfoar activiti de sntate public; particip la procesul de nvmnt medical de specializare i perfecionare n domeniul sntii publice i al managementului serviciilor de sntate. 11.6.4. Exercitarea inspeciei sanitare de stat Legea 100 face referire i la exercitarea inspeciei sanitare de stat, realizat de persoane mputernicite de Ministerul Sntii i Familiei (inspectori de stat).
268
Persoanele mputernicite de Ministerul Sntii i Familiei pentru exercitarea inspeciei sanitare de stat au urmtoarele obligaii: s solicite unitilor controlate documentele i informaiile necesare evalurii riscurilor pentru sntate, precum i nlturarea deficienelor de igien constatate; s dispun suspendarea temporar a activitii pn la remedierea deficienelor, precum i retragerea autorizaiei sanitare de funcionare; s opreasc sau s condiioneze darea spre consum public a alimentelor care nu corespund normelor de igien, precum i folosirea obiectelor, a materialelor sau a substanelor care, prin natura sau prin modul lor de utilizare, pericliteaz sntatea populaiei; s recolteze probe necesare evalurii riscului pentru sntate; s opreasc folosirea preparatelor biologice, de diagnostic, profilaxie, tratament care se dovedesc necorespunztoare sau nocive sntii; s constate i s sancioneze contraveniile privind normele de igien conform legii.
11.7. Organizarea asistenei medicale primare

Acordarea asistenei medicale primare n sistemul asigurrilor sociale de sntate al rii noastre este prezentat n Contractul Cadru i n normele metodologice de aplicare a acestuia (HGR pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiiile sistemului de asigurri sociale de sntate n asistena medical ambulatorie de specialitate, pentru specialitile clinice, paraclinice i stomatologice i, de asemenea, Anexa acestei hotrri).
11.7.1. Asistena medical primar Asistena medical primar se asigur de ctre medicul acreditat ca medic de familie mpreun cu personalul sanitar acreditat n cabinetele medicale organizate conform Ordonanei Guvernului nr. 124/1998, cabinete medicale care
269
funcioneaz n structura sau n coordonarea unor uniti sanitare aparinnd ministerelor cu reele sanitare proprii autorizate i/sau acreditate potrivit dispoziiilor legale n vigoare. Serviciile medicale acordate n baza contractelor ncheiate ntre furnizorii de servicii i casele de asigurri de sntate. Numrul minim de asigurai se stabilete pe localiti de ctre comisiile sanitare judeene de acreditare mpreun cu directorii de Sntate Public cu excepia celor stabilite pentru cabinetele medicale care funcioneaz n structura sau n coordonarea unor uniti sanitare aparinnd ministerelor cu reele sanitare proprii. Pentru medicii de familie, al cror numr de asigurai din lista proprie scade sub numrul minim pentru care se poate ncheia contracte de furnizare de servicii medicale, li se reziliaz contractul i li se retrage acreditarea pentru localitatea respectiv. Furnizorii de servicii medicale - medicii de familie mpreun personalul mediu sanitar din asistena medical primar, acord servicii medicale, cu respectarea prevederilor legale n vigoare. Pentru ca asistena medical s fie asigurat n mod continuu 24 de ore din 24 de ore, inclusiv smbta, duminica i srbtorile legale, se asigur servicii medicale n centrele de permanen organizate de direciile de sntate public. Medicii de familie acreditai acord asisten medical pentru persoanele asigurate nscrise pe lista proprie oferind servicii de urgen oricrei persoane care are nevoie de ele; au obligaia de a furniza servicii medicale, pentru cazurile care pot avea consecine negative asupra sntii publice: - imunizri, examene de bilan pentru cazurile de depistare activ TBC, supravegherea gravidelor, supravegherea populaiei din zona stabilit i repartizat de ctre Direcia de Sntate Public. Zona stabilit i repartizat de sntate public fiecrui medic de familie va fi adus la cunotina Casei de Asigur de Sntate.
270
11.7.2. Modaliti de plat a furnizorilor de servicii medicale n asistena medical primar Furnizorii de servicii medicale n asistena medical primar sunt remunerai prin: Plata per capita; Plata prin tarif pe serviciu medical. 11.7.2.1. Tarif pe persoan asigurat per capita Numrul de puncte n funcie de structura pe grupe de vrst se stabilete prin norme astfel:
Grupa de vrst Nr. puncte/persoan/an
< 1 an 14,5
1 4 ani 12
5 59 ani 10
60 ani 12,5
n cazul n care pe lista medicului de familie sunt nscrii copii ncredinai sau dai n plasament unui serviciu public specializat, numrul de puncte corespunztor acestora este:
Grupa de vrst Nr. puncte/persoan/an
< 1 an 18,5
1 4 ani 16
5 8 ani 13
Atunci cnd pe lista medicului de familie sunt nscrise persoane instituionalizate n centre de ngrijire i asisten i care nu au medic, care s fie ncadrat, numrul de puncte aferent acestora este de 14,5 puncte pentru grupa de vrst 60 ani i peste. Numrul total de puncte calculat n raport cu numrul persoanelor asigurate i cu structura lor pe grupe de vrst care depete 25.000 de puncte/an se ajusteaz n sensul c punctele care depesc acest nivel, se reduc cu 75 %.
271
Punctajul calculat prin capitaie, se majoreaz n raport cu gradul profesional, valoarea considerat de referin a prestaiei medicale, fiind cea a medicului specialist. n cazul n care serviciile sunt furnizate de medicul primar, numrul total de puncte se majoreaz cu 20 %, iar pentru cei care nu au promovat examenul de specialitate se micoreaz cu 10 %. Majorarea punctajului se poate face i n funcie de zona geografic, cu pn la 100 % pentru medicii ce lucreaz n condiii grele sau foarte grele, n zone izolate i cu un numr mic de locuitori.
11.7.2.2. Tarif pe serviciu medical Numrul de puncte n funcie de plata pe serviciu medical este stabilit de CNAS. Valoarea unui punct n funcie de plata pe serviciu medical, este unic pe ar i se calculeaz la sfritul fiecrui trimestru. De exemplu punctajul corespunztor unui serviciu medical, din asistena primar este: - luarea n eviden a gravidei n primul trimestru 10 puncte; - supravegherea gravidei lunar, din a treia lun pn n luna a 9-a 8 puncte/lun; - bolnav TBC nou descoperit TBC activ 20 puncte/caz TBC; - imunizri conform programului naional de imunizare 4 puncte/per inoculare/doz oral. Controlul activitii furnizorilor de servicii medicale primare se asigur de ctre serviciile specializate din structura CNAS, a caselor de asigurri de sntate, a MSF, D.S.P., mpreun cu Colegiul Medicilor din Romnia, organizat la nivel naional i judeean, precum i a altor organe abilitate de lege. Pentru aplicarea acestei hotrri CNAS mpreun cu Colegiul Medicilor din Romnia, cu avizul MSF elaboreaz norme metodologice de aplicare a Con272
tractului cadru, denumite n continuare norme. Aceste norme, cuprinse n Anex, sunt structurate pe urmtoarele capitole: I. Dispoziii generale II. Condiiile acordrii asistenei medicale primare III. Dispoziii finale.
Examen de bilan copii La externarea din maternitate La 1 lun 2 luni 4 luni 6 luni 9 luni 12 luni 15 luni 18 luni De la 2 ani la 7 ani, anual
Punctaj acordat 12 puncte 12 puncte 8 puncte 8 puncte 8 puncte 8 puncte 8 puncte 6 puncte 6 puncte 6 puncte
11.7.3. Atribuiile furnizorilor de servicii medicale din asistena medical primar. Furnizorii de servicii medicale n asistena medical primar au urmtoarele obligaii: s acorde servicii de asisten medical primar asigurailor de pe lista proprie, respectnd criteriile de calitate elaborate de organele abilitate prevzute de lege. Calitatea de asigurat se dovedete cu carnetul de asigurat. Serviciile medicale care se acord de medicul de familie i lista cuprinznd investigaiile paraclinice ce pot fi recomandate de ctre acesta sunt stabilite prin norme. s asigure n cadrul serviciilor furnizate toate activitile care sunt cuprinse n baremul de activiti practice obligatorii din curicula de pregtire n specialitatea de medicin general.
273
de asemenea medicul de familie are obligaia de a interpreta investigaiile necesare n afeciunile prevzute n tematica pe aparate i sisteme. s presteze servicii medicale, pentru cazurile care pot avea consecine negative asupra sntii publice, populaiei din zona stabilit i repartizat de ctre D.S.P i nenscrise pe lista medicilor de familie: - imunizri - examene de bilan la copii - depistare activ TBC - supravegherea gravidelor s actualizeze lista proprie cuprinznd asiguraii nscrii ori de cte ori apar modificri n cuprinsul acesteia, n funcie de micarea lunar a asigurailor i s comunice aceste modificri caselor de asigurri de sntate, precum i s actualizeze lista proprie n funcie de comunicrile transmise de casele de asigurri de sntate cu privire la asiguraii care nu mai fac dovada calitii de asigurat prin neplata contribuiei ce revine ca obligaie asiguratului. s furnizeze tratamentul adecvat i s prescrie medicamentele prevzute n Nomenclatorul de medicamente conform reglementrilor n vigoare. s nu refuze acordarea asistenei medicale, n caz de urgen medical ori de cte ori i se solicit aceste servicii medicale. s nscrie din oficiu copii care nu au fost nscrii pe lista unui medic de familie o dat cu prima consultaie a copilului bolnav n localitatea de reedin a acestuia. Nou-nscutul va fi nscris pe lista medicului de familie care a ngrijit gravida, dac prinii nu au alt opiune. Copiii care nu au mai fost nscrii pe lista unui medic de familie potrivit celor artate mai sus, vor fi nscrii cu sprijinul primriei care a nregistrat naterea.
274
n cazul gravidelor nenscrise pe lista unui medic de familie care ndeplinesc condiiile de persoan asigurat, la prima consultaie n localitatea de reedin a acestora, vor fi nscrise pe lista medicului de familie care asigur consultaia. s respecte confidenialitatea prestaiei medicale. s factureze lunar, n vederea decontrii de ctre CAS, activitatea realizat conform contractului de furnizare de servicii medicale. s raporteze la casele de asigurri de sntate public datele necesare pentru urmrirea desfurrii activitii n asistena medical primar, potrivit formularelor de raportare statistice prin ordin comun al preedintelui CNAS i al ministrului sntii i familiei. s respecte normele de raportare a bolilor i de efectuare a vaccinrilor, conform prevederilor n vigoare. s i stabileasc programul de activitate n funcie de condiiile specifice din zon, cu respectarea prevederilor prezentei hotrri i a normelor metodologice de aplicare a acestuia. Activitatea desfurat de luni pn vineri s fie de minimum 5 ore la cabinetul medical i 2 ore la domiciliul asigurailor dup graficul de vizite la domiciliu.
11.7.4. Drepturile furnizorilor de servicii medicale n asistena medical primar n relaiile contractuale cu C.A.S furnizorii de servicii medicale n asistena medical primar au urmtoarele drepturi: 1. S primeasc contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, potrivit contractelor ncheiate cu casele de asigurri de sntate. 2. S fie informai permanent i din timp asupra condiiilor furnizrii serviciilor medicale.
275
3. S cunoasc condiiile de contractare a serviciilor medicale suportate din fondul de asigurare social de sntate aferent asistenei medicale primare i decretate de casele de asigurri de sntate. 4. S i organizeze activitatea proprie pentru creterea eficienei actului medical, cu respectarea reglementrilor n vigoare. 11.7.5. Modalitatea de ncheiere a contractului de furnizare a serviciilor medicale Modalitatea acordrii asistenei medicale primare stabilete modul de ncheiere a contractului de furnizare a serviciilor medicale. Acesta necesit existena urmtoarelor documente: a) certificatul de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale b) autorizaia sanitar pentru spaiul n care se desfoar activitatea. c) contul deschis la trezoreria statului. d) codul numeric personal sau codul fiscal dup caz. e) certificatul de acreditare pentru fiecare medic de familie pe care l reprezint. f) lista cuprinznd asiguraii nscrii de fiecare medic pe care l reprezint. g) dovada asigurrii pentru malpraxis pentru fiecare medic pe care l reprezint. Cabinetele medicale din mediul rural pot avea puncte sanitare numai n rural, n situaia n care asiguraii de pe lista proprie a medicilor respectivi au rspndire mare n teritoriu. Autorizaia sanitar este obligatorie att pentru cabinetele medicale, ct i pentru punctele sanitare ale acestora.
276
11.7.6. Organizarea programului de activitate pentru furnizorii de servicii medicale primare Programul de activitate al fiecrui medic de familie organizat n funcie de condiiile specifice din zon, trebuie s asigure n medie pe zi de luni pn vineri minimum 5 ore cabinet plus 2 ore la domiciliul asigurailor, conform graficului de vizite la domiciliu. n cazul n care numrul asigurailor nscrii pe lista proprie este mai mare dect numrul mediu de asigurai stabilit pe total ar, respectiv de 1.700 , programul total de lucru se prelungete corespunztor acolo unde este posibil, n funcie de numrul de servicii medicale solicitate de asigurai. La stabilirea programului de activitate se va ine cont i de serviciile furnizate pentru zona stabilit i repartizat de D.S.P. Programul de activitate astfel stabilit se aduce la cunotina asigurailor prin afiare ntr-un loc vizibil la cabinetul medical i se aduce la cunotina CAS i DSP. Serviciile medicale de urgen n afara programului de lucru sunt asigurate dup caz de: a) medici asociai din mai multe localiti sau din aceeai localitate n centre de permanen pentru toate persoanele care solicit acest serviciu. b) medicul de familie cu domiciliul n localitatea respectiv, care poate acorda servicii de urgen n afara programului de lucru, acolo unde nu este organizat un centru de permanen. c) serviciile de urgen prespitaliceti solicitate direct sau prin intermediul administraiei publice locale n zonele rurale dac nu este organizat centru de permanen sau dac nu exist medic de familie cu domiciliul n localitatea respectiv. Pentru acordarea serviciilor medicale contractate, cabinetele medicale vor ncadra o asistent medical/1000 asigurai nscrii n lista proprie a unui medic de familie.
277
Asistentul medical poate fi ncadrat i cu fraciune de norm, dac pe lista medicului de familie sunt sub 1000 de asigurai. Drepturile salariale ale cadrelor medii sanitare se stabilesc prin negociere, potrivit contractelor.
11.7.7. Decontarea. Decontarea serviciilor medicale n asistena medical primar pentru asigurai se realizeaz prin: plata prin tarif pe persoan (plata per capita) asigurat stabilit n raport cu numrul de puncte calculat n funcie de numrul i de structura pe grupe de vrst ale asigurailor nscrii pe lista proprie, ajustat n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea i n funcie de gradul profesional i de valoarea unui punct stabilit prin norme. Numrul de puncte n funcie de structura pe grupe de vrst se stabilete prin norme. Numr de puncte acordat pentru fiecare persoan nscris corespunde asigurrii de ctre furnizorul de servicii medicale a unui pachet de servicii medicale pe durata unui an. Pachetul de servicii medicale i condiiile n care se acord, se stabilesc prin norme. Valoarea punctului este unic i se calculeaz de CNAS. Pentru perioadele de absen a medicilor de familie se organizeaz preluarea activitii medicale de ctre un alt medic de familie. Asiguraii n vrst de peste 30 ani au dreptul la un control medical anual, pentru prevenirea bolilor cu consecine majore n ceea ce privete morbiditatea i mortalitatea, control care se va efectua pe baza unei planificri trimestriale, afiat la cabinetul medicului de familie. Casele de Asigurri de Sntate au obligaia s informeze asiguraii despre obligativitatea efecturii acestui serviciu.
278
Neefectuarea acestor controale medicale din cauza medicului de familie, n proporie de peste 20% pe trimestru, atrage dup sine diminuarea cu 10% a veniturilor aferente plii per capita pentru trimestrul respectiv. CAS are obligaia s deconteze n termen de maximum 20 zile de la ncheierea fiecrei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate. n cazul n care termenul de plat nu este respectat din vina CAS, acestea sunt obligate la plata unor majorri de ntrziere egale cu majorrile care se aplic pentru ntrzierea plii impozitului ctre stat. Refuzul CAS de a deconta unele prestaii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea n scris a cauzelor care au condus la acesta. Contestaiile mpotriva acestor refuzuri se soluioneaz de comisiile de arbitraj organizate potrivit legii.
11.7.8. Avantaje i responsabiliti Legea asigurrilor sociale de sntate reglementeaz o serie de avantaje i responsabiliti pentru asigurai. 1. Astfel persoanele asigurate vor avea libertatea de a-i alege medicul i unitatea sanitar i se vor putea nscrie pe lista unui medic de familie pe care l doresc, avnd posibilitatea schimbrii acestuia dup o perioad de cel puin trei luni, n caz de nemulumire. 2. Asiguraii vor avea accesibilitate la servicii medicale de calitate. 3. Asiguraii vor beneficia de servicii medicale preventive i de asisten medical, ori de cte ori au nevoie de medicamente i materiale sanitare, ngrijiri la domiciliu, din partea unui cadru mediu sanitar dac acestea sunt considerate necesare i indicate de medic, de ajutor de menaj pe perioada bolii sau a invaliditii n cazul n care nu pot s-l ngrijeasc i nu au aparintori legali care s-l ajute.
279
4. Asiguraii vor fi reprezentai de ctre instituiile de asigurare n relaie cu furnizorii de servicii medicale. 5. Prin contribuia individual pe care o pltesc, asiguraii vor avea o poziie mai puternic n raport cu sistemul serviciilor de sntate, iar medicii i unitile sanitare crora se adreseaz vor avea un interes crescut s ofere ngrijiri i servicii medicale de calitate. 6. Dar n acelai timp, asiguraii vor trebui s efectueze tratamentul prescris de medic, s respecte indicaiile medicale pentru pstrarea propriei snti i s plteasc contribuia la asigurri. Sistemul de asigurri sociale de sntate va include toat populaia.
11.7.9. Organizarea asistenei medicale n ambulatoriul de specialitate n baza contractului ncheiat cu casa de asigurri de sntate, furnizorii de servicii care lucreaz n unitile din asistena medical ambulatorie de specialitate au urmtoarele obligaii: - de a acorda servicii de asisten medical ambulatorie de specialitate numai pentru asiguraii care au bilet de trimitere, excepie fcnd urgenele i afeciunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul din ambulatoriul de specialitate; - s respecte confidenialitatea prestaiei medicale; - s nu refuze acordarea asistenei medicale n cazul unei urgene, ori de cte ori i se solicit aceste servicii medicale; - s respecte dreptul de liber alegere de ctre asigurat a medicului de specialitate, i a unitii sanitare respective, n limitele de calitate impuse de activitatea medical; - s i stabileasc programul de activitate; s l afieze la cabinetul medical sau laboratorul medical, ntr-un loc vizibil;
280
- s informeze medicul de familie prin scrisoare medical direct expediat referitor la diagnosticul i tratamentele recomandate; s transmit rezultatul investigaiilor efectuate, medicului care a solicitat acest lucru; - s furnizeze tratamentul adecvat; s respecte condiiile de prescriere a medicamentelor nscrise n nomenclatorul de medicamente. Pentru specialitile clinice, cabinetele medicale de specialitate, i stabilesc programul de activitate de luni pn smbt inclusiv/35 ore pe sptmn. Atunci cnd furnizarea de servicii medicale de un anumit tip presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate acorda servicii n cazul n care programul se prelungete cu pn la 50 %. Dac ns programul majorat introdus nu acoper volumul de servicii medicale acordate populaiei, atunci medicul va ntocmi pentru asigurai listele de ateptare. Serviciile medicale n asistena din ambulatoriul de specialitate se deconteaz astfel: plata prin tarif exprimat n puncte pentru specialitile clinice, ce se stabilete n funcie de numrul de puncte pentru fiecare serviciu medical, ajustat n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea, de gradul profesional, de valoarea unui punct. plata prin tarif exprimat n lei pentru serviciile acordate n specialitile stomatologice, paraclinice, i n bazele de tratament pentru recuperare, reabilitare, care este stabilit n funcie de numrul de servicii medicale i tarifele specifice lor. Atunci cnd un furnizor a ncheiat mai multe contracte, fiecare cas va deconta contravaloarea serviciilor medicale acordate pentru persoanele asigurate care vireaz contribuia la aceste case. Casele de asigurri de sntate, deconteaz serviciile medicale ambulatorii de specialitate pentru: copiii ncredinai sau aflai n plasament chiar dac nu sunt nscrii pe lista unui medic de familie;
281
atunci cnd este necesar un tratament ambulatoriu nainte de internare i dup externarea din spital; pe baz de scrisoare medical de la medicii de specialitate din spitale. Persoanele care se prezint la medicul de specialitate fr s aib bilet de trimitere, excepie fcnd urgenele, afeciunile confirmate care permit prezentarea direct n ambulatoriul de specialitate, pltesc contravaloarea serviciilor medicale, afiate la loc vizibil i la un pre stabilit de furnizor.
282
Capitolul 12 Management sanitar
CAPITOLUL 12
MANAGEMENT SANITAR. GENERALITI
12.1. Scurt istoric
Managementul este un termen englezesc de origine francez, provenind din cuvntul francez mnage care nseamn organizarea i dirijarea unei case, lordre est le traire dune maison (Jean Chevalier). n timpul celui de al doilea rzboi mondial, perioada anilor 1930 1940 s-a pus accent pe ideea conform creia, tiina de a conduce poate fi dobndit prin nvare, cercetarea punnd n eviden atributele necesare conducerii tiinifice, identificnd i stilurile de conducere. Al. Popescu, n lucrarea saManagement i marketing sanitar Asisten i protecie social, arat c prin management se nelege forma care ntreprinde totul n vederea atingerii unui obiectiv fixat. Managementul a fost dezvoltat iniial n viaa ntreprinderilor. n limba romn corespondentul semantic al managementului este de conducere. n ultimele decenii un rol deosebit l ocup managementul japonez care poate fi definit prin: adoptarea unei tehnologii de vrf organizarea eficient rbdarea n marketing munca disciplinat planificare superioar sistemul informaional Nici serviciile de sntate nu s-au sustras conducerii tiinifice. Prin noiunea de management se nelege procesul de proiectare i de meninere al unor condiii n care persoane lucrnd mpreun n grupuri, ndepli283
nesc n mod eficace anumite scopuri care sunt selectate i bine definite. Managerul (liderul) este acea persoan dintr-o organizaie creia i s-a ncredinat responsabilitatea realizrii unei activiti, prin colaboratorii si, n cadrul unei uniti ocupaionale. Leadership-ul (conducerea) reprezint arta sau procesul de a influena persoanele n subordine astfel nct s se strduiasc s ndeplineasc scopurile grupului. Leadership-ul presupune s poi oferi angajailor, un ghid pentru ceea ce trebuie/nu trebuie s fac. Funcia de conducere se refer la relaiile existente ntre manager i subordonai i include crearea unui mediu propice motivaional. Dup David Gustaftson: Managementul este procesul prin care munca este fcut prin intermediul altora, la timp i n limita bugetului. Dup ali autori managementul reprezint 70% - bun sim i 30% cunotine. Managementul este att o art adic necesit caliti nnscute din partea managerului, ct i o tiin deci se poate dobndi (n parte) prin nvare i educaie. Cele dinti referiri la management se regsesc n Vechiul Testament. De asemenea, n cadrul Bunelor Maniere din Babilonia se regsesc diverse sugestii n acest sens. Aceste exemple sunt vechi de 30 de secole i nu sunt singulare. Exist mai multe teorii n ceea ce privete evoluia gndirii manageriale, i anume: 1. Teoria managementului tiinific (F. Taylor) 2. Teoria modern a managementului operaional (H. Fayol). 3. Teoria tiinelor comportamentale (E. Mayo). 4. Teoria sistemelor (Ch. Barnard). 5. Alte curente moderne n management (P. Druker, A. Maslon). Dup Taylor principiile conducerii sunt: 1.nlocuirea regulilor de bun sim, cu tiina (cunoaterea organizat). 2. Obinerea armoniei n aciunea de grup i nu a discordiei.
284
3. Realizarea cooperrii personale i nu a individualismului haotic. 4. A lucra pentru un output maximal i nu pentru output limitat. 5. Dezvoltarea tuturor lucrtorilor la capacitatea maxim, pentru a obine cel mai nalt grad de prosperitate pentru ei i pentru companie. ntemeietorul tiinei conducerii este ns considerat inginerul francez H. Fayol (1841-1925) care n lucrarea sa Administration industrielle et gnrale (1916) precizeaz funciile de conducere ce au la baz urmtoarele principii: 1. Diviziunea muncii. 2. Autoritatea i responsabilitatea 3. Disciplina 4. Unitatea de comand 5. Unitatea de direcie 6. Subordonarea interesului personal celui general 7. Remunerarea 8. Centralizarea 9. Lanul scalar 10.Ordinea 11.Echitatea 12.Stabilirea ocuprii postului 13.Iniiativa 14.Spiritul de corp
12.2. Principiile generale ale conducerii

Sunt reprezentate de: 1. Conducerea prin obiective
285
2. nvarea din experien 3. Diviziunea muncii 4. nlocuirea resurselor rare 5. Convergena muncii 6. Funciile determin structura 7. Delegarea autoritii 8. Conducerea prin excepie 9. Utilizarea celui mai scurt drum pn la decizie La ora actual n activitatea managerial au aprut tendine noi i anume: n domeniul planificrii: alianele strategice n domeniul organizrii: cultura organizaional n domeniul personalului: competena, controlul stresului n conducere: activitatea autoresponsabil desfurat n interiorul organizaiei. n activitatea de control: mecanismele de asigurare i evaluare a calitii ngrijirilor de sntate.
12.3. tiina i arta conducerii

Managementul este n acelai timp art i tiin. Art prin componena sa practic. tiin prin metodele, conceptele, teoriile care ntresc eficacitatea generat de art. Leadership-ul reprezint arta sau procesul de a influena persoanele astfel nct acestea s se strduiasc s ndeplineasc scopurile grupului. Importana managementului poate fi dovedit statistic, n sensul c statele care pregtesc mai muli manageri au indicatori ai performanei mai nali. Kreitner red formula succesului managerial: S = A M O unde: S = (succesul) este produsul dintre A (abilitatea managerial), M (motivaia) i O (oportunitatea conducerii).
286
Formula este astfel conceput nct dac unul din termeni este zero, succesul managerial devine nul.
12.4. Sursele autoritii n activitatea de conducere (n grup)

n activitatea de conducere (managerial), atributul pe care l are un conductor (un lider) este acela de a pretinde ascultare. Exercitarea autoritii face posibil luarea i executarea deciziilor i, n general, ndeplinirea obiectivelor grupului. Principalele surse ale autoritii sunt: poziia ierarhic, care confer autoritate administrativ (oficial) i este legat de poziia pe care o ocup un lider ntr-o organizaie; ea are ns un caracter efemer, deoarece se poate exercita numai att timp ct liderul ocup funcia de conducere n cadrul organizaiei (aceast caracteristic definete liderul formal). autoritatea bazat pe competen este conferit de cunotinele i tehnologiile utilizate de un lider n activitatea de conducere. Aceast surs de autoritate nu genereaz automat pretenia de a fi ascultat, dar un lider competent este ascultat att timp ct acest drept i-l confer membrii grupului (aceast caracteristic este definitorie pentru liderul informal). carisma reprezint o calitate nnscut, asociat autoritii morale; un lider charismatic este capabil de a motiva i de a mobiliza membrii grupului pentru realizarea obiectivelor propuse. Liderul (conductorul) unui serviciu de sntate, al unei instituii medicale sau stomatologice, deine puterea instituional deoarece a fost investit cu ea. Dac n plus, competena sa profesional i de conducere este unanim acceptat de ctre membrii grupului, acest ascendent face din el o autoritate. Dar, personalitatea liderului - care poate exercita efecte importante asupra evoluiei sociale, precum i a destinelor individuale - reprezint o problem deosebit de important pentru societate. De aceea, lansarea social a liderilor nu poate fi lsat pe seama unei "selecii naturale" (care acioneaz mai ales prin
287
exprimarea tendinei unui anumit individ de a conduce, prin autopropulsare), ci ea trebuie realizat prin exprimarea nevoii sociale de lideri autentici.
12.5. Lideri i tipuri de conducere

Aciunea de conducere se caracterizeaz ntre activitile sociale, prin posibilitatea executrii unei anumite influene asupra unui grup. Conceptul de conducere (management) sintetizeaz teoria i practica influenei i a puterii (autoritii) n grupurile organizate. Viaa social a resimit ntotdeauna nevoia unui "creier" al aciunii de grup, care este liderul (conductorul). Aceast necesitate se ntemeiaz pe dou premise importante: a) Caracterul social al fiinei umane, care-i desfoar viaa i activitatea ntr-un cadru social organizat: familie, microgrup, grup mare, comunitate, aflate ntr-un angrenaj de relaii interumane; b) Nevoia de organizare a activitii grupului social. Cuvntul grup provine de la groppo, care n limba italian nseamn nod, legtur. Un grup social este constituit dintr-o sum de contiine individuale, fiecare avnd caracteristicile ei specifice. Problema social ntr-un grup uman o reprezint organizarea activitii, prin concentrarea i realizarea eficient a eforturilor grupului, pentru realizarea unui scop comun. Obiectivul ei principal este acela de a-i determina pe membrii grupului s acioneze ntr-un anumit mod i nu altfel, n funcie de obiectivul urmrit. Aceast aciune se realizeaz printr-un proces de influen pe care o exercit liderul, deci prin exercitarea puterii "autoritii". Liderul ndeplinete dou funcii sociale importante: 1. una orientat ctre eficien i eficacitate n activitile grupului (funcia de facilitare operatorie); 2. alta orientat ctre asigurarea satisfaciei grupului (funcia de facilitare motivaional). Principalele caracteristici ale acestor dou funcii ale liderului sunt:
288
1. Funcia de facilitare operatorie: n acest caz, liderul acioneaz n calitate de specialist tehnic, ca profesionist i are sarcina de a dirija membrii grupului spre realizarea obiectivelor propuse. n acest sens liderul asigur: - stabilirea i comunicarea clar a obiectivelor i sarcinilor; - planificarea i organizarea aciunilor, cu stabilirea responsabilitilor individuale; - asigurarea resurselor materiale necesare; - stabilirea clar a normelor i controlul conformitii grupului; - facilitarea circuitului informaional (decizie i feed-back). 2. Funcia de facilitare motivaional: n acest caz, liderul acioneaz n calitate de specialist n problemele socio-psihologico-afective, n care sens el dirijeaz relaiile i climatul de grup n scopul coeziunii i conservrii acestuia. Aceast funcie se refer, prin urmare, la aciuni adresate climatului de grup i asigurrii satisfaciei personale a membrilor grupului (aplanarea i asanarea conflictelor, aprecierea eforturilor deosebite depuse de anumii membri ai grupului, asigurarea confortului moral n interiorul grupului, cultivarea devotamentului i a ncrederii reciproce, nelegerea problemelor personale etc.).
12.6. Tipuri de lideri

n psihologia social se utilizeaz clasificarea n lideri formali, lideri informali i lideri autentici. Liderul formal (instituional) este persoana investit oficial n funcia de conducere. Liderul informal este persoana recunoscut ca lider de ctre membrii grupului i care se afl n centrul relaiilor simpatetice ale acestora. Liderul autentic reflect situaia de coinciden, ca persoan, ntre liderul formal i cel informal. Un lider autentic, care constituie situaia cea mai favorabil, este un centru al relaiilor i al percepiilor interpersonale, al relaiilor ocupaionale, al co289
municrii n cadrul grupului, fiind un punct de concentrare al informaiilor eseniale pentru activitatea grupului. Problema liderului unei comuniti sau al unui microgrup este deosebit de important. n principiu, persoanele ale cror caliti sau contribuii au o semnificaie deosebit pentru grup prezint anse de a deveni lideri n msura n care acestea sunt percepute de ctre ceilali membri ai grupului ca fiind demne de stim, ncredere i consideraie; numai n aceste condiii ei sunt recunoscui ca lideri. Liderul autentic se remarc prin capacitatea de a stimula membrii grupului n a-i valorifica plenar resursele, multiplicnd efectele contribuiilor individuale ale acestora. Trebuie fcut o distincie ntre liderul formal (instituional, oficial) i liderul informal (neoficial, neinstituional). Liderul formal deine o poziie de conducere care decurge dintr-o structur prestabilit, prevzut n organigrama grupului. Autoritatea acestuia rezult nu neaprat din valoarea lui intrinsec, ci ndeosebi din valoarea social sau comunitar a funciei cu care el este investit. Liderul informal deine nu o poziie dat, ci una ctigat n cadrul procesului structurrii raporturilor prefereniale din interiorul grupului. Cu toate c nu deine ntotdeauna puterea oficial n grup, liderul informal poate s ocupe o poziie central din punctul de vedere al influenei pe care o exercit asupra membrilor grupului. Situaia ideal este aceea n care liderul formal coincide, ca persoan, cu liderul informal (liderul autentic). Calitile unui lider sunt, n general, nnscute, dei exist i nsuiri care pot fi dobndite prin practic, cum ar fi: cunoaterea mentalitii subordonailor, a nsuirii punctului lor de vedere etc.
12.7. Stiluri de conducere

Din interaciunea unui anumit tip de lider cu un anumit tip de grup rezult un anumit stil de conducere. Stilul de conducere imprimat grupului de ctre lider, dup R. White i R. Lippitt, de la Universitatea din Iowa (S.U.A.) poate fi autoritar, democratic sau "laissez faire". n practic se poate ntlni ns un numr nelimitat de situaii
290
intermediare ntre aceste trei "jaloane".
AUTORITAR
DEMOCRATIC
" LAISSEZ FAIRE"
Stilul autoritar (autocratic). Liderul stabilete singur ntreaga activitate a grupului; el o lanseaz, el dicteaz tehnicile i etapele de lucru, el fixeaz fiecrui membru sarcinile i partenerii cu care va lucra, fr a se consulta cu membrii grupului. Stilul democratic (participativ). Problemele sunt discutate n comun, iar deciziile sunt luate cu participarea ntregului grup, cu ncurajarea i ajutorul liderului care sugereaz procedurile de lucru, grupul putnd alege ntre ele. Liderul apare ca un membru al grupului, fiind obiectiv i realist n aprecierea subordonailor, iar membrii grupului sunt liberi s-i aleag colegii de munc. Stilul "laissez faire". Grupul i membrii si au ntreaga libertate de decizie. Liderul nu intervine prea mult n rezolvarea problemelor, nu ia parte la activitate i nu-i impune autoritatea. El furnizeaz doar diferite materiale i informaii dac i se solicit, d unele amnunte suplimentare, fr s participe ns la discuii i fr s se intereseze prea mult de mersul evenimentelor. Necesitatea unuia sau altuia dintre stilurile de conducere depinde de sco291
pul i natura grupului, de relaiile acestuia, de condiiile activitii etc. Exist situaii de pericol, cum ar fi epidemiile, calamitile naturale, rzboaiele etc., care impun disciplin i conformism. Deci, stilul de conducere trebuie s se modeleze n funcie de condiiile economice, sociale i psihologice ale grupului. n asistena medical este vorba, de multe ori, de lupta cu pericolul (viaa uman), de exemplu n asistena medical de urgen sau n cadrul echipei chirurgicale, n reanimare, ceea ce impune necesitatea stilului autoritar. Pe de alt parte, pentru creterea calitii procedurilor medicale i reducerea probabilitilor de eroare uman n actul diagnostic, terapeutic, este indicat climatul de grup, adic stilul democratic (consultul ntre specialiti n cazuri dificile). Plecnd de la modelul Lippitt - White, diveri autori au descris o serie de tipuri intermediare: "autocratul absolut", sever, dur i violent; "autocratul binevoitor", asemntor primului, dar dublat de nonconformism; "autocratul incompetent", despotic, inegal, nesigur; "pseudo-democratul", prea nesigur pentru a avea succes, apropiat de "autocratul novice". Recent, ali cercettori consider ca stiluri fundamentale: "autoritar coercitiv", "autoritar persuasiv", "permisiv" (delegativ), "participativ" (democratic). n organizaiile cu un management eficient, stilul predominant este cel participativ.
12.7.1. Stiluri de management n funcie de atitudinea liderului fa de responsabilitatea proprie, stilurile de management se clasific n: stilul repulsiv, stilul dominant i stilul indiferent. Stilul repulsiv corespunde persoanelor care refuz promovarea lor n funcii de conducere. Acestea manifest un respect exagerat fa de independena celorlali membri ai grupului. Tipul acesta de manager are complexe de inferioritate i o ncredere redus n forele proprii. Stilul dominant se refer la managerii caracterizai printr-un comportament orientat vdit ctre ocuparea unor posturi ct mai nalte n ierarhia organi292
zaiei. Aceste persoane sunt dinamice, active, genernd n jurul lor un climat tensionat i conflictual. Stilul indiferent este specific acelor persoane care nu manifest un interes deosebit fa de evoluia lor n ierarhia organizaiei. Persoanele cu acest stil nu sunt interesate de ocuparea unor funcii de conducere, dar odat promovate n aceste posturi au toate ansele s devin manageri eficieni. 12.7.2. Tipuri de manageri Dup criteriul comportamentului se descriu dou tipuri de manageri: - tipul de manager care pune nainte de toate obligativitatea formal a ndeplinirii obiectivelor, d dispoziii i traseaz sarcini, supraveghind ndeaproape rezultatul (comportamentul dictatorial); - tipul de manager care nu apare ntotdeauna n poziia formal, oficial (cum face primul tip), ci ntr-o postur prietenoas, apreciind eforturile i realizrile subordonailor ntr-un mod realist i mai puin formal (comportament prietenos).
12.7.3. Stiluri de conducere Prin combinarea lor rezult patru stiluri distincte de conducere: Stilul de comand: comportament puternic dictatorial i foarte puin prietenos; Stilul de negociere: comportament puternic dictatorial i foarte prietenos; Stilul participativ: comportament slab dictatorial i foarte prietenos; Delegarea autoritii: comportament slab dictatorial i puin prietenos. Factorul major n alegerea stilului de conducere este maturitatea manifestat de subordonai n ndeplinirea sarcinilor. Nivelul de maturitate este demonstrat de competena i motivaia membrilor grupului de a lucra bine fr a fi su293
pervizai. Prin urmare, stilul de conducere se poate modifica pe msura schimbrii nivelului de maturitate al subordonailor. Pe msura creterii performanelor grupului, liderul reduce componenta "directiv" i crete componenta "susinere, suport".
12.8. Calitile unui lider autentic

Conductorul (liderul) unui grup trebuie s fie competent, corect i creativ, caliti care-i confer dreptul legitim de a conduce, de a dispune i de a lua decizii n limitele reglementrilor legale. Autoritatea i competena, care trebuie s se bazeze pe cunotinele i calitile sale, precum i pe experiena acumulat, i mresc acestuia prestigiul n faa grupului. Capacitatea liderului de a conduce depinde de urmtoarele caliti: - s tie s asculte; - s posede capacitatea de a discuta i a-i apropia colaboratorii; - s se nconjoare de persoane unite ntr-o echip omogen i eficient de lucru; - s tie s traseze directive, mprind n mod echitabil sarcinile ntre colaboratori; - s ia deciziile cele mai adecvate, n cele mai diverse situaii; - s dea dovad de calm, echilibru i maleabilitate n conducerea activitii i s nu favorizeze pe unii n detrimentul altora; - s fie modest dar, prin munca sa, s constituie un exemplu de profesionalism i comprehensiune pentru membrii grupului; - s nu considere c fiecare poate s fac ce vrea; - s iubeasc i s asculte oamenii, dar s nu uite c nu este nconjurat numai de binevoitori; - s accepte, cnd este cazul i prerea altora din grupul de munc dar, n acelai timp, s nu uite c responsabilitatea este personal; - s accepte i s favorizeze buna dispoziie, nelegerea i colegialitatea n cadrul grupului.
294
Liderul trebuie s se consulte cu colaboratorii, motiv ce nu-i va tirbi cu nimic autoritatea, n adoptarea celor mai adecvate decizii. n acest sens, el trebuie s organizeze scurte ntlniri sptmnale de lucru cu membrii grupului pe care-l conduce.
12.9. Funciile manageriale

Sunt reprezentate de acele funcii pe care le ndeplinesc managerii pentru a atinge obiectivele organizaiei lor. Ceea ce face un manager poate fi clasificat n: 1. Previziunea (prognoza) Reprezint preocuparea pe care liderul trebuie s o aib pentru a evalua evoluia de perspectiv a strii de sntate a comunitii, a necesarului acesteia n asistena medical. Previziunea st la baza planificrii sanitare, asigurnd premisele unui plan real i eficace de calitate pentru prevenirea unor aspecte negative care s-ar putea manifesta ulterior. 2. Planificarea, const n selectarea misiunilor, a obiectivelor i a aciunilor necesare pentru realizarea lor. Activitatea de planificare permite luarea unor decizii din mai multe alternative; adic planificarea presupune o alegere. Scopul planificrii este acela de a da posibilitatea serviciilor de sntate s fac fa prezentului i s anticipeze viitorul. Dup unii autori aceasta poate fi pe termen lung sau pe termen scurt. Prin termen scurt se nelege o perioad de maximum un an de zile. De exemplu, bugetul unui spital este o planificare pe termen scurt pentru c anticipeaz viitorul pe o perioad de aproximativ un an (M.G. Marcu i colab. Sntatea Public i Management. Editura universitar Carol Davila, Bucureti 2002) 3.Organizarea Este activitatea prin care se stabilete structura intenional a instituiei i se definesc rolurile persoanelor n cadrul diferitelor compartimente, precum i
295
relaiile dintre diferite compartimente. Organizarea const n stabilirea relaiilor de autoritate i responsabilitate. Scopul organizrii este acela de a crea o structur adecvat pentru organizaie, astfel nct aceasta s-i poat atinge obiectivele propuse prin planificare. Organizarea este un mijloc i nu un scop n sine. Ea faciliteaz ndeplinirea sarcinilor i prin aceasta faciliteaz realizarea scopurilor instituiei. Organizarea poate fi fcut pentru a funciona pe termen lung (departamente/structuri permanente) sau pe termen scurt n cazul n care se formeaz un grup de lucru ce se va dizolva n momentul n care sarcina a fost ndeplinit. 4. Funcia de personal (coordonare) Aceast funcie const n activitile care sunt legate de managementul resurselor umane sau de administrare a personalului. Funcia de personal include recrutarea angajailor, selectarea persoanelor ce urmeaz a fi angajate, alocarea personalului n posturile desfurate n vederea ntreruperii activitii angajailor din cauza pensionrii, concedierii, sau a transferurilor. Scopul principal al acestei funcii este acela de a desemna persoanele cele mai potrivite, posturilor deinute, adic care au calificarea descrierii postului. Angajaii nu trebuie s fie nici subspecializai i nici supraspecializai n postul pe care l ocup. 5. Conducerea (comanda, leadership) dirijarea. Presupune s oferi subordonailor un ghid pentru ceea ce trebuie i ceea ce nu trebuie s fac (C. Vldescu Managementul resurselor umane), conducerea fiind caracterizat prin aciune. Realizarea acestei funcii: presupune dezvoltarea unor relaii interpersonale favorabile ndeplinirii misiunii instituiei medicale. Conducerea implic constituirea unui mediu de motivare, comunicare i leadership ntre manager i subordonaii si. Un manager poate alege diferite stiluri de conducere n funcie de sarcina care urmeaz s fie ndeplinit i de dorina angajatului de a aduce la bun sfrit
296
acest lucru. Astfel un manager poate adopta un stil autoritar, n timp ce altul s considere c o abordare mai democratic funcioneaz mai bine. ndeplinirea unei sarcini ine i de experiena angajatului. Asta nseamn c un angajat cu mai puin experien va avea nevoie de o supervizare continu chiar i pentru o sarcin simpl care ar trebui ndeplinit. 6. Control (monitorizare) Const n monitorizarea i evaluarea performanelor obinute. Scopul este de mbuntire a calitii. Controlul implic stabilirea de standarde i compararea rezultatelor concrete obinute cu aceste standarde. Controlul este o operaie continu i dificil care impune multe eforturi, exemplul personal al liderului fiind hotrtor pentru asigurarea disciplinei i corectitudinii activitii pentru membrii grupului. El nu nseamn numai constatarea, ci i corectarea eventualelor abateri. Procesul de control cuprinde patru etape (Taylor): 1. 2. 3. 4. Stabilirea de standarde pentru timp, calitate, cantitate. Msurarea rezultatelor. Compararea rezultatelor cu standardele. Aplicarea modificrilor necesare.
7. Evaluarea n timp ce controlul are un caracter continuu, evaluarea are un caracter periodic i final. Ea const n analizarea i interpretarea rezultatelor obinute. Nici o activitate uman nu poate fi considerat satisfctoare, dac rezultatele ei nu se reflect n bunul mers al organizaiei respective. Pentru evaluarea rezultatelor este necesar un sistem informaional adecvat, pe baza unei evidene primare corecte a activitii curente, ntocmirii i inerii la zi a fiierului medical, a evidenei i gestionrii resurselor materiale (aparatur, instrumente, materiale i substane consumabile), a resurselor financiare,
297
umane. Evaluarea trebuie s determine n ce msur au fost realizate directivele propuse, s msoare valoarea rezultatelor n raport cu volumul resurselor consumate (raportul cost/eficacitate), s aprecieze adecvarea i corectitudinea msurilor luate, s analizeze eficiena ntregii activiti depuse. Privind retrospectiv, ea apreciaz posteriori, activitatea desfurat i rezultatele obinute.
12.10. Rolurile manageriale

Un manager are autoritate i anumite responsabiliti att n cadrul organizaiei ct i n afara ei. Aceste activiti sunt descrise ca roluri pe care le ndeplinete un manager. n analiza activitii manageriale Mintzburg a descris 10 roluri, clasificate n 3 categorii (dup D. Enchescu, M. Gr. Marcu Sntate Public i Management edit. All, 1997). I. Roluri interpersonale 1. Rolul de reprezentare 2. Rolul de lider 3. Rolul de legtur. II. Roluri informaionale 4.Rolul de monitor (receptor) 5. Rolul de diseminator (difuzor) 6. Rolul de purttor de cuvnt III. Roluri decizionale 7. Rolul de antreprenor 8. Rolul de mediator (persoana care rezolv conflictele) 9. Rolul de distribuitor de resurse 10. Rolul de negociator (cel care opereaz cu persoane i grupuri de persoane).
298
I.
Roluri interpersonale
1. Rolul de reprezentare Orice manager are de ndeplinit anumite sarcini ceremoniale, care ocup o parte din timpul unui manager. 2. Rolul de lider Managerul trebuie s creeze un mediu de munc n aa fel nct s ncurajeze membrii grupului s obin performan maxim. 3. Rolul de legtur Managerul trebuie s-i menin o reea de relaii cu persoanele din exteriorul organizaiei, reprezentnd o surs de informaii pentru organizaia sa. O mare parte din putere este inclus n aceste roluri manageriale. n acest sens, managerul poate s aleag ntre a transmite informaiile, le poate schimba cu un anumit scop sau poate s rein o parte din informaii. II. Roluri informaionale
4. Rolul de monitor (receptor) Managerul adun informaii despre funcionarea unei instituii, selectndule pe cele utile. Informaiile sunt utilizate n scop formal pentru ntlniri, conferin, pres dar i pentru conversaii informale (C. Vldescu - Managementul serviciilor de sntate Edit. Expert 2000). 5. Rolul de diseminator Const n transferul de informaii ctre subalterni 6. Rolul de purttor de cuvnt Managerul ofer informaii despre organizaia din care face parte, persoanelor din exteriorul ei. III. Roluri decizionale 7. Rolul de antreprenor (agent de schimbare) Este cel mai important rol decizional al managerului. n perioada de tranziie, rolul de antreprenor este decisiv, managerul fiind persoana care iniiaz schimbrile n cadrul unei organizaii i care trebuie s
299
fac fa forelor care se opun schimbrii. 8. Mediator (Rolul persoanei care rezolv conflictele) Managerul este persoana care trebuie s fie capabil s aplaneze conflictele din cadrul unei organizaii. Managerul trebuie s cunoasc i s aplice metodele de rezolvare a conflictelor. 9. Distribuitor de resurse Mintzberg subliniaz faptul c prin deciziile legate de alocarea resurselor, managerul planific timpul, programeaz munca i autorizeaz aciunile. Managerii trebuie s aleag cine i ct va primi din resursele limitate la care au acces. El trebuie s se bazeze pe nevoi, performane, utilitate i nu pe informaia politic sau prietenii. 10. Negociator Managerul reprezint interesele organizaiei n vederea obinerii resurselor necesare. Ca negociator, va ncerca s ajung la o nelegere cu persoanele de al cror ajutor are nevoie, protejnd interesele i resursele unitii de lucru sau ale organizaiei.
12.11. Aptitudinile manageriale

Robert Katz a identificat trei aptitudini pe care un manager de succes le deine: A. Aptitudini tehnice B. Aptitudini umane C. Aptitudini conceptuale A. Aptitudini tehnice se refer la nivelul de competen ntr-o activitate specific. Ele includ metodologii i tehnici necesare activitii ntr-un anumit domeniu, de exemplu cel medical. Se consider c cei ce practic chirurgia au un nivel ridicat al acestor apti300
tudini Managerii posed astfel de aptitudini cum ar fi: aptitudinea de a scrie un raport, de a susine o prelegere clar i logic etc. B. Aptitudini umane se refer la abilitatea managerului de a lucra eficient cu ceilali, ca indivizi i ca grup. Cele mai importante dintre aceste aptitudini sunt: a conduce fr a jigni, a nu fi de acord fr a fi dezagreabil, a media un conflict, a conduce o edin. C. Aptitudini conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a nelege relaiile i situaiile complexe, de a avea o viziune de viitor, de a vedea conexiuni n haos. Managerul trebuie s aib capacitatea de a vedea organizaia pe care o conduce i activitile desfurate n cadrul ei ca pe un ntreg. Aptitudinile conceptuale sunt necesare la nivelul cel mai nalt al organizaiei, deoarece interrelaiile i efectele deciziilor ce privesc ntreaga organizaie sunt resimite cel mai puternic. Ca oricare aptitudine i cele manageriale se pot mbunti prin practic. Pe baza acestor noiuni teoretice referitoare la funciile, rolurile i aptitudinile necesare manageriale, acetia i pot constitui propria concepie, i pot proiecta propriul stil managerial i i pot dezvolta propriile aptitudini.
301
BIBLIOGRAFIE
1. Androniceanu Armenia Management public, Ed. Economic, Bucureti, 1999. 2. Balaci M. Demografia vrstei a treia. Concepte, metode, rezumate. Editura Medical, Bucureti, 1998. 3. Batstone G.F. Educational aspects of medical audit, n British Medical Journal 301: 326 / 328. 4. Blceanu C., Stolnici C. Calitatea vieii vrstnicilor. Analele Institutului Naional de Cercetri Economice, CIDE, Anul I, vol. II, Nr. 3, 1991. 5. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrm T. Bazele epidemiologiei, Ed. All, Bucureti, 1997. 6. Beauchamp T.L., Childress J.F. Principles of biomedical ethics.
Oxford University Press, New York, 1989. 7. Belloiu R. n obiectiv, spitalul. Viaa Medical, nr. 13/29 martie 2002. 8. Bogdan C. Adevrata fa a instituiilor pentru asistena btrnilor, n: Sntatea, Nr. 4, 1990. 9. Bogdan C. Geriatria i imperativul interdisciplinaritii. Viaa Medical, nr. 3/16 ianuarie 1998. 10. Bogdan C. ngrijirile comunitare o component a reformei. Viaa Medical, nr. 11/14 martie 1997. 11. Bogdan C. Al VIII-lea Congres al Asociaiei Internaionale de Psihogeriatrie. Viaa Medical, nr. 46/14 noiembrie 1997. 12. Borcean Gh. Actul medical: respectarea normelor, tiin sau art? Viaa Medical, nr. 34/2002. 13. Bourne H., Miles C. Marketing: its place in organizational structure. Health Service Management, vol. 89:18 20. 14. Brtescu Gh. (sub red.) Spitale vechi i noi. Ed. Medical, Bucureti, 1981.
302
Bibliografie
15. Bridgman R. F. Hospital utilization. An international study. Oxford Medical Publications, 1979. 16. Brooks R. G.- Health Status Measurement : A Perspective on Change, Macmilian, Londra , 1995. 17. Brumboiu Irina, Bocan I.S., Czernichow P., Herghea Delia, Pojar Adina Studiu pilot privind implementarea metodei de clasificare n grupe omogene de bolnavi n activitatea medical din Romnia. Revista Medico-Chirurgical, Vol. 105, nr. 4/2001. 18. Burgess R. In the Field, on Introduction to Field Research, Rontledge London & New York, 1995. 19. Camino G. - Drug abuse and illicit drug use in Puerto Rico, Amer J. of Public Health, 1993, 83, 194-200. 20. Cndea M.Rodica, Cndea D.- Comunicarea managerial. Concepte, deprinderi, strategie. Ed. Expert, Bucureti, 1996. 21. Crstea C. Reforma sanitar ntre principiile strategii i strategia implementrii. Viaa Medical, nr. 29/2001. 22. Cassens Brett J. - Preventive Medicine and Public Health, Harwal Publishing , 1992. 23. Cintez M., Gheorghe L. Vorbe despre reform, Viaa Medical, nr. 16/2002. 24. Cojocaru O., Frteanu Ruxandra Legislaie privind sntatea public, Ed. Lumina Lex, Bucureti, 2002. 25. Colton T. - Statistics in Medicine, Brown & Company , 1974. 26. Cucu Alexandra Sntatea n contextul dezvoltii durabile. Viaa Medical, nr. 37/2002. 27. Dorobanu I. Educaia pentru sntate, Edit. Medical, Bucureti, 1985. 28. Domnie R.S., Fyte C., Tannahill A. Health Promotion Models and values, Oxford University Press, Oxford, Tokio, New York, 1995.
303
29. Drugu L. Economica & Politica Sntii. Managementul sntii. Ed. Sedcom Libris, Iai, 2000. 30. Duda Rene Corneliu - Sntate public i management, U.M.F Iai,1996. 31. Duda R .C., Vitcu Luminia, Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana Accesibilitatea universal; efecte asupra utilizrii spitalelor clinice din Iai. A XXVIII-a Sesiune tiinific Anual a I.S.P. Iai, 8 10 iunie 1994. 32. Duda R.C., Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana Epoca informaiilor i medicina,n Filosofie, Medicin, Ecologie. Chiinu, 1999. 33. Duma Odetta Public Health, Ed. Venus, Iai, 2002. 34. Enchescu D., Marcu M. Gr. Sntate public i management sanitar, Ed. All. Bucureti, 1994. 35. Enchescu D., Marcu M. Gr. Sntate public i management sanitar, Ed. All. Educationall S.A., Bucureti, 1997. 36. Enchescu D., Havriliuc C.A.- Medicin Social Note i suporturi de curs, Bucureti , 1992. 37. Enchescu D., Vldescu C., Galan A. Opinia medicilor privind serviciile de sntate din Romnia, n Buletin de Informare ARSPMS, nr. 1/1994. 38. Enchescu D., Marcu Gr. M. (COORD) Populaia vrstnic, pp.118123, n Sntate public i management sanitar, Colecia Medicinalis, Editura All, Bucureti, 1995. 39. Ernst R.L., Hay J.W. The U.S. Economic and Social Costs of Alzheimers Disease. American Journal of Public Health, vol. 84, Nr. 8, 1994, p. 1261 1264. 40. Foege W.H. Challenges to public health leadership, in Oxford Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p.403 - 414, Oxford University Press, 1997.
304
Bibliografie
41. Garcia Barbero M., Goicoechea J. Health care delivery profiles and innovations in selected european countries, O.M.S., Copenhaga, 2000. 42. Gavt Viorica, Petrariu F., Gavt C., Azoici Doina Factori de risc din mediu i sntate, Editura Dan, Iai, 2001. 43. Grigorescu C.C. Mecanismul de piat n sectorul sanitar, revista Medica, nr. 9/2002. 44. Grigorescu C.C. Tendine n evoluia populaiei mondiale. Consecine i politici n domeniul populaiei: Probleme de economice, CIDE, Nr. 1114, 1992. 45. Haines A. The general practitioner: an asset for health reform, in Changing Medical Education and Practice, W.H.O., nr. 12/1997. 46. Havriliuc C.A., Vitcu Luminia - Sntate public i management; Metode epidemiologice curs, U.M.F. Iai , 1995; 47. Heidemann E.G. The contemporary use of standards in health care, WHO, 1993. 48. Hobbs M.S.T., Jamrozik K. Medical care and public health, in Oxford Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p. 211 236, Oxford University Press, 1997. 49. Iliescu Maria Liliana Evaluarea utilizrii serviciilor de sntate spitaliceti n municipiul Iai (Tez de doctorat Coordonator Prof.dr.doc. Gheorghe Zamfir), Iai, 2002 50. Ion Gabriela Spitalul, prioritatea reformei n sntate. Viaa Medical, nr. 13/2002. 51. Ionescu Tr. Productivitate, calitate, costuri n serviciile de sntate. Viaa Medical, nr. 48/2001. 52. Ionescu Tr. Rolul spitalului n cadrul reformelor din domeniul sntii. Viaa Medical, nr. 13/2002. 53. Ivan A. - Medicina omului sntos, Editura Medical, Bucureti, 1992.
305
54. Ivan A. Coordonate moderne n epidemiologie i medicina omului sntos. Editura U.M.F. Iai, 1990. 55. Ivo Foppa, H.Nook, Ch.Minder The relation of Raported Symptoms to Social, Individual and Behavioral Indicators of III Health: is the Number of Reported Symptoms a Unique General Dimension of III Health?, J.Cli. Epidemiology, vol. 48, no. 7, pp. 941-948, 1995. 56. Jenicek Milos - Epidemiologie : principles , techniques , applications, Edisem Inc. , 1987. 57. Jeszenszky F. Drepturile fundamentale ale pacienilor i medicilor. Declaraii i rezoluii comentate. Ed. Medical, Bucureti, 1999. 58. Levey S., Looniba S.P. LongTerm Care Administration: A Managerial Perspective, vol. I, II, Spectrum Publications, New York, 1977. 59. Lewkonia R. Improvement of medical practice in social context, in Towards Unity for Health,WHO., nr. 3/2001. 60. Lucas O.A. Policies and strategies for the developing word, in Oxford Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p.331 - 334, Oxford University Press, 1997. 61. Lupu I. Zanc I.S. Sociologie medical. Teorie i aplicaie. Editura Polirom Iai, 1999. 62. Malpani Aniruddha Why doctors need to prescribe information! in Changing Medical Education and Medical Practice,WHO, nr. 13/1998. 63. Marcu Aurelia, Marcu Gr.M. Ghid pentru managementul programelor de sntate. Institutul de Sntate Public Bucureti, 2000. 64. Marcu Gr. M. Sntate public i management Partea I. Metode i practici; Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2000. 65. Marcu Aurelia, Marcu Gr. M., Vitcu Luminia Metode utilizate n monitorizarea strii de sntate. Institutul de Sntate Public Bucureti, 2002. 66. Marcu Gr. M., Minc Dana Galieta Sntate Public i Management Sanitar. Editura Universitar Carol Davilla, Bucureti, 2003.
306
Bibliografie
67. Marcu Gr. M., Marcu Aurelia Inegaliti n decesul prematur ntre femei i brbai. Management n sntate, 2000, 1, 8-10. 68. Marcu Aurelia, Vitcu Luminia, Rdulescu S. Anii poteniali de via ajustai pentru incapacitate (DALY) criteriu de identificare a problemelor de sntate la nivel de jude. Management n sntate, 2000, 3, 21-24. 69. Mihalcea R., Androniceanu Armenia Management: fundamente, interferene, studii de caz, soluii. Ed. Economic, Bucureti, 2000. 70. Milton A Doctors of tomorrow in the wake of health reform, in Changing Medical Education and Practice,WHO, nr. 11/1997. 71. Minc Dana Gabriela, Griffin Voinea Andreea Noiuni de baz ale managementului organizaional n sntate. Editura Universitar Carol Davilla, Bucureti, 2003. 72. Minc Dana Gabriela Pertinena unor servicii medico-sociale destinate populaiei vrstnice din mediul urban. Tez doctorat, Bucureti, 1997. 73. Montoya-Aquilar C. - Measuring the performance of hospitals and health centres, WHO/SHS/DHS/94.2, WHO, Geneva, 1994. 74. Morgen M. Sociological investigation, in Oxford Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 2, p. 765 782, Oxford University Press, 1997. 75. Murean P. Sistemul de asisten medical spitalizat n funcie de grupele de diagnostic. C.C.S.S.D.M. Bucureti, 1997. 76. Murean P. , Petrache I. - Ancheta medical a strii de sntate a populaiei (1997) Viaa Medical nr. 9, 27 februarie 1998. 77. Murean Petru - Manual de metode matematice n analiza strii de sntate, Editura Medical , Bucureti , 1989. 78. Nations Unies Cadre conceptuel dun programme pour prparation et la clebration de lanne internationale des personnes ges en 1999. Raport du Secrtaire gnrale, A/50/144, 22 mars 1995.
307
79. Nistor F., Ciobanu V. Ghid n educaia pentru sntate, Imprimeria Mirton, Timioara, 1994. 80. Norton R.F., Hebel JR., Mc Carter Ry.- A study Guide to Epidemiology and Biostatistics, Aspen Publishers, Fourth Edition, Gaithersburg Maryland, 1996. 81. Novac Lucia Este acreditarea spitalelor o prioritate n Romnia?,n Buletin de Informare ARSPMS, nr. 2/1997. 82. Pan B., Du Irina, Chiriac Nona Delia, Moga Carmen Ghid de comunicare i marketing social. Instrumente de promovare a comunicrii n sntate. Editura Univ. Carol Davila, Bucureti, 2003. 83. Petrescu I., Domokos Erno Management general, Ed. Hyperion, XXI, Bucureti, 1993. 84. Pitariu D. Managementul resurselor umane. Msurarea performanelor profesionale, Ed. All, Bucureti, 1994. 85. Popescu Al. Al. Management i marketing sanitar. Asisten i protecie social.Ed. Medical, Bucureti, 1994. 86. Popescu Al. Al. Economie i administraie sanitar, Ed. Medical, Bucureti, 1988. 87. Puwak H. ncetinirea Ireversibilitii. Eseu cercetare despre vrsta a treia, Editura Expert, 1995. 88. Rcanu V., Nstase Gh:Gh., Brsan T., Bileanu Gh. Istoricul spitalului orenesc clinic de aduli din Iai, vol. I, Ed. Medical, Bucureti, 1956. 89. Rotaru A., Prodan Adriana Managementul resurselor umane. Ed. Sedcom Libris, Iai, 1998. 90. Stewart A. Quality assurance and accreditation: Where do they meet? In Towards Unity for Health, WHO, nr. 1/2000. 91. Trebici Vl. Populaia Terrei. Editura tiinific, Bucureti, 1991. 92. Ursuleanu D.- Sntatea ntr-un important sondaj, Actualitatea Medical nr.19, 1995.
308
Bibliografie
93. Vasile Adriana, Minc Dana Gabriela Glosar de termeni de sntate public i management. Editura Universitar Carol Davilla, Bucureti, 2003. 94. Vldescu C. Politica de reform a sistemului de sntate din Romnia.O analiz critic. Ed. InfoMedica, Bucureti, 1999. 95. Vldescu C. (coord.) Managementul serviciilor de sntate. Ed. Expert, Bucureti, 2000. 96. Vldescu C., Enchescu D., Dragomiriteanu Aurora Politici de alocare a resurselor i de planificare a personalului medical n sistemele de sntate. Romnia n contextul internaional. Centrul pentru politici i servicii de sntate, Bucureti, 2001. 97. Weber A., Normand Ch. Social health insurance. A guidebook for planning. WHO,1994. 98. Weintraub Z. Implicaii teoretice i practice ale determinrii criteriului valorii profesionale. Revista de psihologie, nr. 17, 1971, 201 210. 99. White T. Textbook of management for doctors, Churchill Livingstone, Hong Kong, 1996. 100. Winifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. Hospital and Institutional Care, An Approach to a Generic Classification,WHO. 2000. 101. World Population 1994. Editura Departament for Ec. and. Soc. Information and Policy Analysis. Population Diversion, United Nations, New York, 1994 102. Zamfir C., Pop M.A., Zamfir El. Romnia 89 93. Dinamica bunstrii i protecia social. Raportul naional nr. 1, Editura Expert, Bucureti, ianuarie 1993. 103. Zanoschi Georgeta, Duda R.C., Vitcu Luminia, Duma Odetta, Cruu Mihaela, Iliescu Liliana Reforma ngrijirilor de sntate n Romnia; opinia ale personalitilor din Centrul Medical Iai. Volum de rezumate Bucureti, 12 13 mai 1994. A IV-a Conferin Naional a SECS.
309
104. Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana Metode de evaluare statistic cu larg utilizare n epidemiologie, n Tratat de Epidemiologie a Bolilor Transmisibile (sub red. A.Ivan), Ed. Polirom, Iai, 2002. 105. Zanoschi Georgeta Principii medicale i psiho-sociale n restructurarea asistenei populaiei vrstnice n mediul urban, o abordare integratoare. Tez de doctorat, Coordonator, Prof.dr.doc. Gh. Zamfir, Iai, 1999. 106. Zapan Gh. Cunoaterea i aprecierea obiectiv a personalitii. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1984. 107. Zarcovic G. , Enchescu Dan - Probleme privind politicile de sntate n rile Europei Centrale i de Rsrit Evoluia recent i perspectivele sistemelor de sntate n Romnia, Editura Infomedica , 1998. 108. Zweifel P., Bayer Fr. Health Economics. Oxford University Press, London, 1997. 109. *** OMS Activit de LOMS- 1992 -1993. Raport biennal du directur gnral a lassemble mondiale de la sant et aux nations units chap 10. Protection et promotion de la sant de group de populations particulies. Sant des perssones ages, pp. 71/72, OMS, Genve, 1994. 110. ***OMS Raport sur la sant dans le monde 1995. Rduire les carts. Raport du Directeur gnral, pp. 37-39 i 57, Organization Mondiale de la Sant, Genve, 1995. 111. *** OMS Vieillessement et capacit de travail. Raport dun groupe dtude de lOMS, Sree des Raports tehniques 835, pp. 5/11, Organizations Mondiale de la Sant, Genve, 1995. 112. *** Program Naional pentru mbuntirea strii de sntate i a calitii vieii vrstnicilor. (ed. Dr. A. Vrbiescu), Editura Fundaia Ana Aslan, Bucureti, februarie 1992. 113. *** Starea de sntate a populaiei din Romnia; caracteristici, tendine, prioriti , Bucureti , 1993 . 114. *** DRG o metod transparent de alocare a fondurilor ctre spital, n Viaa Medical nr. 10/8 martie 2002.
310
Bibliografie
115. *** Legislaie, n Viaa Medical nr. 14/5 aprilie 2002. 116. *** Medical specialization in relation to health needs, Raportul O.M.S. Abano Terme, 1984. 117. *** Breviar de statistic sanitar, Ministerul Sntii i Familiei, Centrul de Calcul i Statistic Sanitar i Documentare Medical, 2001. 118. *** Experimentele din Romnia bazate pe sistemul DRG din SUA (1994/1995 i 1997/1998), C.C.S.S.D.M, Bucureti, 2000. 119. *** World Health Statistics Quarterly, vol. 44, Nr. 4, 1991. 120. *** Hazardons Waste and Human Health, British Medical Association, Oxford University Press, New York, 1991. 121. *** Anuar de Statistic Sanitar 1997 2001, C.C.S.S.D.M. Bucureti. 122. *** Anuarul Statistic al Romniei 2002, Institutul Naional de Statistic, Bucureti. 123. *** Utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolnavilor, mortalitatea i cheltuielile bugetare n spitale, 1997 2001, C.C.S.S.D.M. Bucureti. 124. *** Tools and methods for health system assessment: inventory and review, WHO, 1998. 125. *** Report of the WHO working group on quality assurance, Geneva, 18-20 mai 1994. 126. *** Human resources for health, In issues in Health Services Delivery nr. 2/2000. 127. *** Primary Health Care. Raport of the International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, 6-12 septembrie 1978, WHO, Geneva, 1978. 128. *** Otwa Charter, for health promotion, International Conference on Health Promotion, WHO, Ottawa, 1986. 129. *** Les buts de la sant pourtous, O.M.S, Regional Office for Europe, Copenhagen, 1991. 130. *** The hospital in rural and urban.
311
131. *** Legea privind asistena de sntate public, Monitorul Oficial, nr. 204, 1998. 132. *** A Review of Determinations of Hispotal Performance Raport of the WHO Hospital Advisory Group Meeting, Geneva, 11 15 Aprilie, 1994. 133. *** Tabacoo or health: a global status raport, Geneva, WHO, 2000. 134. *** OMS Rapport sur la sant dans le monde 2000: pour un systme de sant plus performants, OMS, Genve, 2000. 135. *** Utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolnavilor, mortalitatea i cheltuielile bugetare n spitale n anul 2001, CCSSDM, Ministerul Sntii i Familiei, Bucureti. 136. *** World Health Statistics, 2001. 137. *** World Health Statistics, 2002. 138. *** Anuar de statistic sanitar, 2001, CCSSDM, Ministrul Sntii i Familiei, Bucureti, 2002. 139. *** Norme metodologice de aplicarea Contractului Cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anul 2003. 140. *** Contractul Cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anul 2003. 141. *** Ordonana de urgen privind organizarea i funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate, Monitorul Oficial, nr. 838, 20 noiembrie 2002.
312

GZ SPMS

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

GZ SPMS

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

sntate public i management sanitar

EDIT DAN IAI, 2003

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

EDIT DAN Iai, 2003

EDIT DAN este acreditat de CONSILIUL NAIONAL AL CERCETRII TIINIFICE

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Tehnoredactare computerizat: Olteanu tefan coban Ioan

2.3. Msurarea strii de sntate a populaiei ...............................................................26

3.4. Prevalena .................................................................................................................56

4.4. Studii epidemiologice analitice ................................................................................69

4.5. Studiile epidemiologice caz-control .........................................................................76 1

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

4.6. Studii de cohort i case-control avantaje i dezavantaje ....................................79

5.5 Dinamica (micarea) populaiei ................................................................................92

6.2. Promovarea sntii..............................................................................................139

6.2.2. Promovarea sntii - Obiective ................................................................................. 140

6.3. Marketingul social model de promovare a sntii ..........................................142

8.5. Sistemul naional de sntate tip Beveridge..........................................................197

8.6. Sistemul bazat pe asigurri sociale de sntate (obligatorii) de tip Bismarck.....200

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

9.4. Componente de baz ale ngrijirilor primare de sntate.....................................212

11.6. Legea nr. 100/1997 privind asistena de sntate public ..................................264

11.7. Organizarea asistenei medicale primare ............................................................269

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

1.1. Definiii date Sntii Publice

1.2. Sntatea Public. Istoric

Capitolul 1 Introducere n Sntatea Public

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Capitolul 1 Introducere n Sntatea Public

1.3. Sntatea Public. Scop

disconfortul; boala; incapacitatea (invaliditatea i handicapul); decesul prematur.

Obiectul Sntii Publice l reprezint grupurile umane

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

4. Redobndirea sntii prin contribuia medicilor, a serviciilor sanitare i sociale.

1.4. Sntatea Public. Coninut (domeniile principale ale sntii publice)

Capitolul 1 Introducere n Sntatea Public

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

2.1. Definiia sntii i a strii de boal

Capitolul 2 Starea de sntate a populaiei

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Capitolul 2 Starea de sntate a populaiei

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Capitolul 2 Starea de sntate a populaiei

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

SISTEME INTERNE COMPLEXE

OBICEIURI ALIMENTARE I CONSUM

RISCURI N TIMPUL LIBER

Capitolul 2 Starea de sntate a populaiei

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Capitolul 2 Starea de sntate a populaiei

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Capitolul 2 Starea de sntate a populaiei

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Capitolul 2 Starea de sntate a populaiei

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

2.3. Msurarea strii de sntate a populaiei

Capitolul 2 Starea de sntate a populaiei

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Capitolul 2 Starea de sntate a populaiei

O alt clasificare a etapelor strii de sntate i boal (OMS):

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Capitolul 2 Starea de sntate a populaiei

Starea de sntate existent