7 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2006. Psiquiatria.

com

Psicofarmacologa en el TDAH y su incidencia en las funciones ejecutivas.

Autor-es: Caraballo Susana Kuhry; Andrea Fabiana.. Sanatorio de la Mujer, Servicio de Pediatra, Interdisciplina en Salud Mental, Rosario, Argentina.

Resumen
El trastorno por dficit de atencin es uno de los diagnsticos ms estudiados en los ltimos tiempos en los mbitos de variadas disciplinas. Segn el DSM IV , hay tres subtipos bien diferenciados: el predominantemente desatento, el predominantemente hiperactivo impulsivo y el mixto. Entre ellos hay diferencias neuropsicolgicas, cognitivas, conductuales y sociales. Dada la amplitud de posibilidades clnicas que aparecen en nios con TDAH, es necesario un diagnstico completo y adecuado, que nos permita visualizar el subtipo clnico especfico, las funciones neuropsicolgicas que pueden estar en deterioro o inmaduras, y los cuadros comrbidos que pueden estar acompaando. A partir de este diagnstico es posible hacer una apertura clnica a distintas modalidades de tratamiento, teniendo en cuenta la importancia del abordaje interdisciplinario. El clnico debe determinar si los sntomas causan impedimento funcional en la escuela, el trabajo, el crculo familiar o en las relaciones con los otros nios. Al ser el TDAH un trastorno mdico de carcter crnico, se hace obligatorio una evaluacin a casi continua, haciendo un seguimiento desde el punto de vista psicolgico, psiquitrica, neurolgico y psicopedaggico del paciente. El objetivo de este trabajo es analizar distintas alternativas farmacolgicas en el tratamiento del TDAH y su incidencia en el avance y mejoramiento de los tratamientos y las funciones ejecutivas. De los frmacos aceptados por la FDA, el metilfenidato y la atomoxetina son los ms usados. Ambos actan sobre las vas noradrenrgicas y dopaminrgicas, aumentando la concentracin de estos neurotransmisores en sitios especficos del cerebro. De esta forma se ven facilitados los sistemas de atencin, las funciones ejecutivas, las conductas disruptivas, permitiendo una mejor adecuacin al medio y a las necesidades del paciente.

Introduccin
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es uno de los diagnsticos ms estudiados en los ltimos tiempos en los mbitos de variadas disciplinas. El TDAH es una patologa heterognea de etiologa poco precisa, aunque las investigaciones y avances tecnolgicos enfocan una probable base biolgica, en la que influiran factores heredados, como ambientales y sociales. Es ms frecuente en varones y no tiene relacin directa con el CI y con el nivel socioeconmico. Tiene persistencia hasta la adultez e impacto en todas las reas del desarrollo. En Argentina, en la poblacin de nios y adolescentes, la tasa de prevalencia es del 5%, con presencia de cormobilidad en un 80% de los casos. Las cormobilidades ms frecuentes son el trastorno oposicionista desafiante, trastorno de desarrollo de la coordinacin, trastornos de aprendizaje, trastorno de ansiedad, trastornos depresivos y bipolares. El diagnstico se basa en sntomas clnicos. No se cuenta en la actualidad con instrumentos especficos que nos aporten con claridad la existencia o no de este trastorno. No obstante, existen escalas y cuestionarios que suministran informacin importante acerca de la conducta de los nios en mbitos en donde el clnico no puede observar. La confirmacin se basa en un conjunto de informacin que se toma de la historia clnica y de desarrollo del nio, de los aportes que brindan padres y docentes acerca de la conducta del nio, estudios clnicos que nos permitan conocer aspectos emocionales, conductuales, de aprendizaje, inteligencia y un perfil neuropsicolgico que nos permita observar especficamente las funciones cerebrales frontales (funciones atencionales, control de los impulsos, de la interferencia y la flexibilidad cognitiva).

Los

sntomas

clnicos

que

debemos

observar

son:

a) respecto a la atencin: dificultades en la atencin sostenida, abandono del esfuerzo en la realizacin de las tareas, imposibilidad de establecer prioridades, dificultades para alcanzar metas, incumplimiento de obligaciones. b) respecto a la impulsividad: dificultades en la inhibicin de respuestas y posponer gratificaciones, no se detiene la respuesta ya iniciada ante un acontecimiento, falta de reflexin. Estos llevan a perder objetividad, poca persistencia en las tareas que requieren paciencia, reacciones sbitas, bruscas, violentas cuando se sienten frustrados (baja tolerancia a la frustracin), desbordes emocionales en nios y adolescentes manifestndose en adultos como disforias. c) Respecto a la hiperactividad: excesivos movimientos con finalidad indeterminada lo que lleva a no poder permanecer sentados, estar todo el tiempo trepndose a distintos elementos, mover constantemente brazos, manos y piernas.

Etiopatogenia
Anormalidades neuroanatmicas (observacin del cerebro de dos nios durante infancia y adolescencia con menor volumen). Diferencias estructurales asociadas al TDAH en el caudado, globo plido, lbulo frontal derecho, ganglios peribasales anteriores e inferiores, cerebelo. Anormalidades neuroqumicas no se conocen con exactitud, pero se acepta la existencia de disfunciones en los impulsos nerviosos en circuitos como el frontoestriatal, rico en NA y DA. Se encontr desregulacin de actividad inhibitoria frontoestriatal (NA) sobre estructuras estriatales (DA). Probabilidad de que otros circuitos estn involucrados (serotoninrgicos, gabargicos, etc).

Fisiopatologa
Las lneas de investigacin orientan a pensar que la desregulacin NA generara disrupcin del sistema de atencin de la corteza posterior, la DA alterara las funciones ejecutivas mediados frontalmente y las adrenrgicas disminuiran las funciones psicolgicas encargadas de la respuesta adecuada a estmulos ambientales.

Funcin ejecutiva
La funcin ejecutiva es un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipacin y el establecimiento de metas, el diseo de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulacin y la monitorizacin de las tareas, la seleccin precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organizacin en el tiempo y el espacio para obtener resultados eficaces en la resolucin de problemas (Pineda). Por tratarse de una funcin compleja, el trabajo de cada una de sus operaciones depender de numerosos factores, tales como la naturaleza de la tarea cognoscitiva, el entrenamiento acadmico, la ocupacin, las destrezas automatizadas, las demandas de otras tareas simultneas o secuenciales y la gua cognoscitiva principal de la tarea. El anlisis de cada componente de la funcin ejecutiva, y su peso factorial es bastante difcil, y en algunos casos confuso, pues cuando se evala funcin ejecutiva, se hace conjuntamente con otras funciones. Por lo tanto, la funcin ejecutiva es un conjunto de factores organizadores y ordenadores subyacentes a todas las dems actividades cognoscitivas. Luria fue el primero que, sin nombrar el trmino ( el cual se debe a Lezak), conceptualiz las FE como una serie de trastornos en la iniciativa, la motivacin, la formulacin de metas y planes de accin y el autocontrol de la conducta, asociados a lesiones frontales. Lezak, las define como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente y abarcan una serie de procesos cognitivos como la anticipacin, eleccin de objetivos, planificacin, seleccin de la conducta, autorregulacin, autocontrol y uso de la retroalimentacin.

Neuroanatoma

de

las

funciones

ejecutivas

Se presume que la funcin ejecutiva es una funcin propia de los lbulos frontales, ms especficamente de sus regiones anteriores, las reas prefrontales y sus conexiones recprocas con otras zonas del crtex cerebral y otras estructuras subcorticales (ncleos de la base, ncleo amigdalino, el diencfalo y el cerebelo). Los lbulos frontales representan un sistema neurolgico muy complejo, que se evidencia en los diversos sistemas de conexiones recprocas con el sistema lmbico (sistema motivacional), con el sistema reticular activador (sistema de atencin sostenida), con las reas de asociacin posterior (sistema organizativo de los reconocimientos) y con las zonas de asociacin y las estructuras subcorticales (ncleos de la base) dentro de los mismos lbulos frontales (sistema de control sobre las respuestas comportamentales). El lbulo frontal corresponde a una amplia porcin del crtex delimitado por el polo anterior del cerebro, la cisura central de Rolando y una prolongacin artificiosa que, desde el final de esta cisura, llega hasta la cisura de Silvio. Desarrollo de la funcin ejecutiva

El perodo de mayor desarrollo de la funcin ejecutiva ocurre entre los 6 y 8 aos. En este lapso, los nios adquieren la capacidad de autorregular sus comportamientos y conductas, pueden fijarse metas y anticiparse a los eventos, sin depender de las instrucciones externas, aunque an est presente cierto grado de descontrol e impulsividad. Esta capacidad cognoscitiva est claramente ligada al desarrollo de la funcin reguladora del lenguaje (lenguaje interior) y a la aparicin del nivel de las operaciones lgico formales y a la maduracin de las zonas prefrontales del cerebro, lo cual ocurre tardamente en el proceso de desarrollo infantil. Los procesos de maduracin comprenden una multiplicidad de elementos tales como la mielinizacin, el crecimiento dendrtico, el crecimiento celular, el establecimiento de nuevas rutas sinpticas y la activacin de sistemas neuroqumicos. Por lo general, los nios de 12 aos ya tienen una organizacin cognoscitiva muy cercana a que se observa en los adultos; sin embargo, el desarrollo completo de la funcin se consigue alrededor de los 16 aos. Entonces, las preguntas referidas a la aparicin de la funcin ejecutiva y su relacin con la maduracin de los lbulos frontales tienen respuestas mltiples, que dependen de la naturaleza de la operacin cognoscitiva que se quiera conocer. Al igual que sucede con el lenguaje, en donde los diversos niveles tienen perodos de aparicin de tipo escalado, etapa por etapa, las diferentes actividades de la funcin ejecutiva comprenden diversas edades de aparicin y consolidacin. Las funciones frontales pueden resumirse en cinco importantes grupos:

a) el movimiento voluntario. b) El lenguaje expresivo habla y la prosodia motora. c) Los procesos cognitivos necesarios para el clculo, la atencin y la memoria. d) El comportamiento, la motivacin y cierta inclinacin inconsciente que puede guiar la conducta (intuicin) e) Funciones ejecutivas, considerada como aquellas que hacen de los lbulos frontales la zona ms evolucionada en la especie humana.

Este consenso en la literatura cientfica de que las funciones ejecutivas se relacionaras intrnsecamente con las funciones del lbulo frontal, consideradas como un conjunto de habilidades cognitivas que operan para dar lugar a la consecucin de un fin establecido con anticipacin. Las funciones ejecutivas permiten el diseo de planes, la seleccin de conductas, la autorregulacin de los procesos para la consecucin del objetivo a realizar, la flexibilidad y la organizacin de la tarea propuesta. Pennington define las FE como la habilidad para mantener un set de resolucin de problemas atendiendo a un objetivo futuro. De una forma menos terica, podemos relacionar las Fe con el concepto de manager , entendido tal como lo hara un ejecutivo empresarial. El manager tendra dentro de sus principales tareas la resolucin de problemas planteados en el mbito laboral, debiendo formular una intencin de resolucin, disear un plan, establecer estrategias acordes a los patrones de prioridad evaluados y determinar el tipo de tcticas para la consecucin de ese plan, as como inhibir las posibles interferencias en la ejecucin del mismo. El trabajo de un manager conllevara un seguimiento y control (monitorizacin) de la ejecucin de dicho plan, de manera que si no responde a las expectativas de resolucin, debera determinar o establecer cambios adaptativos para la resolucin del problema. Hay autores que consideran a las FE como uno de los procedimientos ms significativos del lbulo frontal, refirindose a ellas como procesos cognitivos complejos. La organizacin y secuenciacin de planes, la capacidad de atender a diversos estmulos de forma simultnea, la flexibilidad cognitiva, la capacidad de responder de acuerdo al contexto, la resistencia a la distraccin y la inhibicin de conductas inapropiadas compondran las funciones cognitivas complejas (Brarkley, Junqu). Otros autores piensan que las funciones ejecutivas responderan ms a un proceso de control central y no necesariamente a procesos cognitivos complejos. (Denckla). Lezak define las FE como las capacidades esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente (no es esta una buena definicin de inteligencia?). De manera ms concreta, estas funciones pueden agruparse en torno a una serie de componentes como son las capacidades implicadas en la formulacin de metas, las facultades empleadas en la planificacin de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos y las aptitudes para llevar a cabo esas actividades de una forma eficaz. Como puede observarse en estas definiciones, las funciones ejecutivas pueden englobarse bajo el acrnimo IDEAL donde I significara identificar el problema, D definirlo, E elaborar alternativas, A aplicar el plan y L logro o no logro del objetivo deseado. Hoy se considera que el estudio de las funciones ejecutivas es un indicador para la seleccin del tipo de tratamiento farmacolgico a emplear.

Impulsividad y TDHA
La impulsividad es definida como una predisposicin hacia reacciones rpidas y no planificadas ante estmulos externos o internos, sin tomar en consideracin las consecuencias negativas para el propio agente o para los otros (Moeller et al., 2001). Dentro de lo que entienden como una definicin biopsicosocial de la impulsividad, destacan que se trata de un componente del patrn comportamental ms de la caracterizacin de actos aislados. La impulsividad involucra acciones rpidas y no planificadas, las cuales ocurren antes de que se evalen conscientemente las consecuencias del acto, generando situaciones de riesgo. Este autor seala que en la forma combinada de TDHA es donde se encuentra el mayor porcentaje de comorbilidad con trastornos de la conducta y el trastorno negativista desafiante. Los lbulos frontales poseen un importante papel en la regulacin de la impulsividad . Una serie de elementos que figuran en los criterios diagnsticos pueden obedecer a este componente: responder antes de que la pregunta finalice, dificultad para esperar el turno en un dilogo o un juego, interrupcin o invasin en las actividades o conversaciones de otros, pero tambin para mantener la atencin sostenida en tareas prolongadas, no finalizar las tareas, dejar el asiento

en clase u otro mbito similar, todos factores que no se incluyen dentro del rubro impulsividad. (Dansillo, 2004).

Trastornos de aprendizaje
Los trastornos de aprendizaje implican que ciertas reas estn alteradas, ms especficamente las que estn relacionadas con los aspectos acadmicos como ser la lectoescritura y el clculo, mantenindose el funcionamiento cognitivo del sujeto normal. Pero tambin hay alteracin en aprendizajes no verbales como ser disgrafas motoras, dificultades en la coordinacin motora (motricidad fina y gruesa) o dificultades en la interaccin social. Dentro del diagnstico clnico del TDHA debe realizarse un diagnstico psicopedaggico completo con la finalidad de investigar las siguientes reas: inteligencia general, percepcin visual y capacidad visoconstructiva, lenguaje (oral, escrito), clculo, coordinacin motora, ajuste psicosocial, atencin y funciones ejecutivas. Algunos nios con TDAH muestran dificultades fonolgicas en el inicio de los sntomas como tambin retraso en el lenguaje, y tienen grandes posibilidades de presentar en un futuro dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura. Se entiende por conciencia fonolgica a la capacidad para analizar y segmentar los componentes del habla (palabras, rimas, slabas, sonidos, fonemas) y de ejecutar operaciones complejas con ellos, por lo tanto es una habilidad metalingstica, permitindole al nio dominar las reglas de correspondencia grafema-fonema y es de suma importancia para el aprendizaje de la lectoescritura. Por otro lado, para que se forme un buen lector es necesario que utilice dos rutas: la visual y la fonemtica. La capacidad atencional es fundamental para que se desarrollen los aspectos fontico-fonolgicos del habla, ya que cuando un nio es pequeo, debe captar las pequeas diferencias en los sonidos del habla para analizarlas e intentar reproducirlas. Segn estudios de Brown y otros ( 1) siguiendo al modelo de Baddeley y Hitch, el defecto fonolgico que se atribuye a la dislexia tendra repercusin sobre la memoria de trabajo y, en consecuencia, hara ms probable la aparicin de sntomas propios del TDAH como tambin es vlido pensarlo a la inversa: una baja MT puede contribuir a dificultades lectoras, en la medida en que la representacin fonolgica requiere MT. La dislexia se manifiesta por dificultades especficas en el proceso lector y la disgrafa en el proceso escrito, siendo de base lingstica si afecta al contenido de los expresado, y de base motora si afecta a la forma de lo escrito. Por lo general, la dislexia es acompaada por discalculia (dificultades en el clculo).

Tratamiento farmacolgico en el TDHA

Los frmacos aceptados por la F.D.A. son. Anfetaminas, Metilfenidato, pemolina, atomoxetina. Desde hace cinco dcadas se han usado psicoestimulantes, antidepresivos, tricclicos agonistas y asrinrgicos (clonidina, guanfacina), inhibidores de la recaptacin de NA(noradrenalina). Los Todos ms estos usados frmacos actualmente actan son las el vas Metilfenidato y la y atomoxetina. dopaminrgicas.

sobre

noradrenrgicas

Los psicoestimulantes bloquean la recaptacin de NA y DA. Estimulan la liberacin de NA y DA de vesculas presinpticas. Pueden aumentar ala disponibilidad desde depsitos citoplasmticos. El Metilfenidato se usa desde hace cinco dcadas y los numerosos estudios sobre l avalan su efectividad en los nios con TDHA. Existen dos formas de accin: de accin corta y de accin sostenida. Comienzo de la accin entre 30 y 60 minutos a partir de la toma. Pico plasmtico: 1 a 2 horas. Vida media plasmtica: 1 a 2 horas. Duracin del efecto: 4 a 5 horas. Se metaboliza en hgado y se excreta por rin. Contraindicaciones: psicosis, embarazo, abuso de sustancias, retardo del crecimiento (peso, talla), alteraciones cardiolgicas, alteraciones en la funcin

heptica, administracin conjunta con IMAO. Efectos indeseables: insomnio, disminucin del apetito, dolores gastrointestinales, aumento de la frecuencia cardiaca (sin valor clnico), psicosis, tics, aumento de la presin arterial, mareos, letargo, fatiga, nuseas, vmitos, constipacin, rash. Interacciones medicamentosas: inhibe el metabolismo. Aumento plasmtico de anticoagulantes (warfarina), anticonvulsivantes (fenobarbital/fenotona), antidepresivos (amitriptilina). Si se combina con imipraina genera confusin, agresin, agitacin. Potencia el efecto de simpaticomticos (efedrina), estimulantes (cocana). La atomoxetina es un inhibidor de la recaptacin de NA. Bloqueo selectivo del transportador de NA en la membrana presinptica. Dos metabolitos: uno activo ( 4-hidroxiatomoxetina), otro inactivo (N-desmelilatomoxetina), ambos en bajas concentraciones. Su accin es principalmente en la zona prefrontal. Alta especificidad, metabolitos en bajas concentraciones hacen que presente eficacia y efectos adversos escasos. Metabolizacin citocromo P450 2DG. Comienzo de la accin entre 2 a 3 semanas. Pico plasmtico: 1 a 2 horas. Vida media: 5 horas. Duracin del efecto: 24 horas. Contraindicaciones: administracin conjunta con IMAOS, hipertensin arterial, embarazo, ideacin suicida. Efectos indeseables: insomnio / somnolencia, disminucin del apetito, sntomas gastrointestinales: nuseas, dolor abdominal, vmitos; aumento de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca. Interacciones medicamentosas: potencia el efecto de los simpaticomticos, disminuye el metabolismo: paraxetina, fenoxetina. Esquemas teraputicos:

Metilfenidato: 0.3 a 0.7 mg/kg/dosis. Dos o tres tomas por da. Comenzar por 5 mg en 1 o 2 tomas diarias. Rango: entre 20 a 60 mg/da. Atomoxetina: se administra segn peso corporal a razn de 0.5 mg/kg en los primeros das y 1.2 mg/kg de peso el resto. Una toma diaria.

Tratamiento psicopedaggico en el TDHA

Para orientar el tratamiento psicopedaggico es necesario tener en cuenta todos los datos recogidos en la etapa diagnstica. Teniendo en cuenta esto y el impacto que el TDHA tiene sobre el nio de acuerdo a su edad, escolaridad y condicin sociocultural se planifica el tratamiento considerando como eje principal el reacomodamiento ptimo del sujeto a su entorno. Es importante trabajar conjuntamente con padres y docentes y muchas veces debe ir acompaado de adecuaciones curriculares para facilitarle al nio sus aprendizajes acadmicos. Los procesamientos involucrados en los sntomas del TDHA son muy complejos y no pueden ser explicados por la alteracin de un solo factor. Cada subtipo de TDHA responde a diversas alteraciones, y cada uno de ellos con innveles de gravedad diferentes. Las intervenciones que tengan como fin estimular las funciones neurocognitivas debern tener en cuenta las diversas redes que intervienen con el fin de reorganizar nuevas vas conforme a posibles compensaciones. La orientacin del tratamiento debe ser multimodal, con estrategias de intervencin orientadas a potenciar y desarrollar las funciones neuropsicolgicas afectadas.

Conclusiones
Pensamos en que el abordaje debe ser multimodal, ya que la heterogeneidad en sus manifestaciones, su base neurobiolgica, los cuadros comrbidos que lo acompaan frecuentemente requieren ms de una disciplina en las intervenciones teraputicas. Est claramente documentado que el uso de frmacos especficos, sus beneficios y la forma en que estos optimizan el funcionamiento global del paciente, le permiten un mejor control de los sntomas, una reduccin de los sentimientos de fracaso constante y la permanente sensacin de que ellos no pueden. Esta optimizacin repercute simultneamente en el resto de los tratamientos, mejorando la calidad de vida en adultos y disminuyendo la concurrencia de otras patologas en la niez y adolescencia.

Referencias Bibliogrficas

(1) Brown W, Bliez S, Menon V, Rumsey JM, White CD, Reiss AL. Preliminary evidence of widespread morphological variations of the brain in dyslexia. Neurology 2001; 56:781-3.

Bibliografa
. Dansillo Sergio Proceso ejecutivo, lbulos frontales y el espectro TDAH, Revista Terremotos y Soadores, N 8 , 2004 . Joselevich Estrella ADHD, qu es, qu hacer Editorial Paidos.

. Moeller Psychiatric aspects of impulsivity. American Journal Psyquiatry 158: 1783-1793. . Pineda Las funciones ejecutivas y sus trastornos Revista de neurologa Clnica . Scandar Oscar El nio que no poda dejar de portarse mal Bs. As.

. Schlumberger E. Trastornos del aprendizaje no verbal, rasgos clnicos para la orientacin diagnstica Revista de neurologa Clnica ao 2005 N 40, Suplemento 1. Jimnez Arriero,MA.Rubio, G. Ponce, G. "FORMACIN EN ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES". I Congreso Virtual de Psiquiatra 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 27CI-E: [16 pantallas]. Disponible en: www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa27/conferencias/27_ci * La fecha de la cita [citado...] ser la del da que se haya visualizado este artculo.