Material de Epi

CONCEPTUAL
Universidad Alas Peruanas-Arequipa Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Tecnologa Mdica
Mg. Jos Carlos Martnez Montes Material de Trabajo Acadmico: Epidemiologa
EPIDEMIOLOGA: DEFINICIONES Y CONTEXTO HISTRICO La epidemiologa es, en la acepcin ms comn, el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado" Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia). Una definicin tcnica es la que propone que la epidemiologa es "el estudio de la distribucin y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas". Ambas definiciones, se corresponden con el significado que la disciplina ha tenido en dos momentos histricos muy distintos. Es as como la primera definicin corresponde a la conceptualizacin surgida en los albores de la epidemiologa, cuando sta centr su inters en el estudio de procesos infecciosos transmisibles (pestes) que afectaban grandes grupos humanos. Estas enfermedades, llamadas epidemias, resultaban en un gran nmero de muertes frente a las cuales, la medicina de aquella poca no tena nada efectivo que ofrecer. Se reconoce como padre de la epidemiologa al Ingls John Snow, que utilizando magistralmente el mtodo cientfico, aport importantes avances al conocimiento de la epidemia de clera que, en aquella poca, afectaba a la ciudad de Londres. Las acertadas conclusiones de Snow acerca de la etiologa, forma de transmisin y control de la enfermedad se anticiparon a los progresos que en este sentido hicieran la microbiologa, la infectologa y la clnica. La segunda definicin puso de relieve enfermedades no infecciosas cuya elevada frecuencia de aparicin no era consecuencia de los mecanismos clsicos de transmisin conocidos para las enfermedades infecciosas transmisibles. Estas enfermedades son conocidas hoy como enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT. Non Commmunicable Diseases en (NCD en Ingls) y tambin son materia importante de estudio en la epidemiologa moderna. Principios de la epidemiologa: La epidemiologa es una disciplina mdica o de las ciencias de la salud. El sujeto de estudio de la epidemiologa es un grupo de individuos (colectivo) que comparten alguna(s) caracterstica(s) que los rene. La enfermedad y su estudio toman en esta definicin la connotacin ms amplia, y se entiende como un proceso dinmico (salud-enfermedad). La epidemiologa concibe el fenmeno salud y enfermedad como un proceso dinmico. El individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este continuo, identificar los lmites de uno u otro se transforma en un problema de orden tcnico. La epidemiologa se aboca como desafo cientfico, a estudiar el proceso salud-enfermedad en su ms amplia conceptualizacin. DEFINICIONES HISTRICAS DE LA EPIDEMIOLOGA Antigua: La ciencia de las epidemias. Asociacin Epidemiolgica Internacional (IEA): El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribucin de las enfermedades en poblaciones humanas. Barker, David: El estudio de la distribucin y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas. Fox: El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones. Gordon, John: Ecologa mdica. Lechat y Mazzafero: Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecolgicos que condicionan los fenmenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud. Lowe: El estudio de los problemas de salud en grupos de personas. Mac Mahon-Pugh: Es el estudio de la distribucin de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre. Morris:La frecuencia de eventos mdicos en las poblaciones. Payne:El estudio de la salud del hombre en relacin con su medio. Pickering, Richard: Parte de la biometra que se refiere a la medicin de las caractersticas humanas. Susser, Mervin: El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas. Terris, Milton: El estudio de la salud de las poblaciones humanas. Desarrollo histrico de la epidemiologa: su formacin como disciplina Cientfica Resumen: Texto original de Sergio Lpez-Moreno, Francisco Garrido-Latorre y Mauricio Hernndez-Avila, publicado en " Salud Pblica de Mxico 2000;.42(2): 133:143 La epidemiologa es la rama de la salud pblica que tiene como propsito describir y explicar la dinmica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural. Actualmente, se acepta que para cumplir con su cometido la epidemiologa investiga la distribucin, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas as como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas. Para la epidemiologa, el trmino condiciones de salud no se limita a la ocurrencia de enfermedades y, por esta razn, su estudio incluye todos aquellos eventos relacionados directa o indirectamente con la salud, comprendiendo este concepto en forma amplia. En consecuencia, la epidemiologa investiga, bajo una perspectiva poblacional: la distribucin, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biolgicas, psicolgicas y sociales; La distribucin y frecuencia de los marcadores de enfermedad; La distribucin, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud; Las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos, y Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos. Para su operacin, la epidemiologa combina principios y conocimientos generados por las ciencias biolgicas y sociales y aplica metodologas
file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (1 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.
CONCEPTUAL
de naturaleza cuantitativa y cualitativa. La transformacin de la epidemiologa en una ciencia ha tomado varios siglos, y puede decirse que es una ciencia joven. Todava en 1928, el epidemilogo ingls Clifford Allchin Gill sealaba que la disciplina, a pesar de su antiguo linaje, se encontraba en la infancia. Siete dcadas despus, el panorama descrito por Gill parece diferente, y actualmente ningn avance mdico sera completo sin la participacin de la epidemiologa. Plagas, pestes, contagios y epidemias: El estudio de las enfermedades como fenmenos poblacionales es casi tan antiguo como la escritura, y las primeras descripciones de padecimientos que afectan a poblaciones enteras se refieren a enfermedades de naturaleza infecciosa. El papiro de Ebers, que menciona unas fiebres pestilentes -probablemente malaria- que asolaron a la poblacin de las mrgenes del Nilo alrededor del ao 2000 a.C., es probablemente el texto en el que se hace la ms antigua referencia a un padecimiento colectivo. La aparicin peridica de plagas y pestilencias en la prehistoria es indiscutible. En Egipto, hace 3 000 aos, se veneraba a una diosa de la peste llamada Sekmeth, y existen momias de entre dos mil y tres mil aos de antigedad que muestran afecciones drmicas sugerentes de viruela y lepra. La aparicin de plagas tambin fue registrada en los libros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Corn, que adicionalmente contienen las primeras normas para prevenir las enfermedades contagiosas. De estas descripciones, destaca la de la plaga que oblig a Mineptah, el faran egipcio que sucedi a Ramss II, a permitir la salida de los judos de Egipto, alrededor del ao 1224 a c. muchos escritores griegos y latinos se refirieron a menudo al surgimiento de lo que denominaron pestilencias. La ms famosa de estas descripciones es quizs la de la plaga de Atenas, que asol esta ciudad durante la Guerra del Peloponeso en el ao 430 a.c. y que Tucdides relata vivamente. Antes y despus de este historiador, otros escritores occidentales como Homero, Herodoto, Lucrecio, Ovidio y Virgilio se refieren al desarrollo de procesos morbosos colectivos que sin duda pueden considerarse fenmenos epidmicos. Una de las caractersticas ms notables de estas descripciones es que dejan muy claro que la mayora de la poblacin crea firmemente que muchos padecimientos eran contagiosos, a diferencia de los mdicos de la poca quienes pusieron escasa atencin en el concepto de contagio. Las acciones preventivas y de control de las afecciones contagiosas tambin son referidas en muchos textos antiguos. Como ya hemos dicho, la Biblia, el Corn, el Talmud y diversos libros chinos e hindes recomiendan numerosas prcticas sanitarias preventivas, como el lavado de manos y alimentos, la circuncisin, el aislamiento de enfermos y la inhumacin o cremacin de los cadveres. Por los Evangelios sabemos que algunos enfermos -como los leprosos- eran invariablemente aislados y tenan prohibido establecer comunicacin con la poblacin sana. La primera referencia mdica sobre un anlogo de epidemiologa, se encuentra en Hipcrates (460-385 a.C.), quien us las expresiones epidmico y endmico para referirse a los padecimientos segn fueran o no propios de determinado lugar, Hipcrates no secund las creencias populares sobre el contagio, y atribuy la aparicin de las enfermedades al ambiente malsano (miasmas) y a la falta de moderacin en la dieta y las actividades fsicas. Notablemente, tampoco hace referencia a ninguna epidemia. A pesar de ello, su postura profundamente racionalista sobre el desarrollo de las enfermedades (ninguno de sus trabajos menciona curas sobrenaturales) y sus afirmaciones sobre la influencia del modo de vida y el ambiente en la salud de la poblacin lo hacen el principal representante de la epidemiologa antigua. El texto hipocrtico Aires, aguas, y lugares seala que la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y el agua son los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la poblacin, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente. Siguiendo estos criterios, elabora el concepto de constitucin epidmica de las poblaciones. Durante la hegemona de la iglesia catlica entre los siglos III y XV, la enfermedad y la salud significaban el castigo y el perdn divinos, y las explicaciones sobre la causa de los padecimientos colectivos estuvieron prcticamente ausentes en los escritos mdicos, no obstante, las medidas empricas de control de las infecciones siguieron desarrollndose, gracias a su impacto prctico. Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI d.c., la terrible plaga que azot al mundo ya recibi el nombre griego de "epidemia". No se sabe exactamente desde cundo el trmino epidmico se usa para referirse a la presentacin de un nmero inesperado de casos de enfermedad, pero no hay duda de que el trmino fue utilizado desde la baja Edad Media para describir el comportamiento de las infecciones que de cuando en cuando devastaban a las poblaciones. Segn Winslow, la pandemia de peste bubnica o peste negra que azot a Europa durante el siglo XIV (de la cual se dice que diariamente moran 10 mil personas), condujo a la aceptacin universal de la doctrina del contagio. En 1546, Girolamo Fracastoro public, en Venecia, el libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione, donde por primera vez describe todas las enfermedades que en ese momento podan calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ntrax y tracoma) y agrega, como entidades nuevas, el tifus exantemtico y la sfilis. Fracastoro fue el primero en establecer claramente el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer una forma de contagio secundaria a la transmisin de lo que denomina seminaria contagiorum (es decir, semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en establecer por lo menos tres formas posibles de infeccin: Por contacto directo (como la rabia y la lepra), Por medio de fomites transportando los seminaria prima (como las ropas de los enfermos), y Por inspiracin del aire o miasmas, infectados con los seminaria (como en la tisis). Asimismo estableci en forma precisa la separacin entre los conceptos de infeccin, como causa, y de epidemia, como consecuencia. En castellano, la primera referencia al trmino epidemiologa, se encuentra en el libro que public Quinto Tiberio Angelerio, en Madrid, en 1598. Los trminos epidmico y endmico fueron incorporados a nuestro idioma apenas unos aos ms tarde, hacia 1606. En aquella poca, endmico significaba simplemente (como en el texto hipocrtico Aires, aguas y lugares) la residencia permanente de alguien en un lugar. Epidmico, en cambio, se denominaba a aquel que temporalmente resida en un lugar en donde era extranjero. La estadstica sanitaria: Hasta el siglo XVI, la mayora de las enumeraciones y recuentos poblacionales haban tenido casi exclusivamente dos propsitos: determinar la carga de impuestos y reclutar miembros para el ejrcito. Pero con el nacimiento de las naciones modernas, los esfuerzos por conocer de manera precisa las fuerzas del Estado inauguraron la cuantificacin sistemtica de un sinnmero de caractersticas entre los habitantes de las florecientes naciones europeas. La estadstica de salud moderna inici con el anlisis de los registros de nacimiento y de mortalidad, hasta entonces realizados nicamente por la Iglesia Catlica, que organizaba sus templos de culto de acuerdo con el volumen de sus feligreses.
CONCEPTUAL
El nacimiento de las estadsticas sanitarias coincide con un extraordinario avance de las ciencias naturales y que se reflej en las cuidadosas descripciones clnicas de la disentera, la malaria, la viruela, la gota, la sfilis y la tuberculosis hechas por el ingls Thomas Sydenham, entre 1650 y 1676. Los trabajos de este autor resultaron esenciales para reconocer a estas patologas como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de clasificacin de enfermedades. John Graunt analiz, en 1662, los reportes semanales de nacimientos y muertes observados en la ciudad de Londres y el poblado de Hampshire durante los 59 aos previos, identificando un patrn constante en las causas de muerte y diferencias entre las zonas rurales y urbanas. Disponiendo de informacin mnima logr inferir, entre otras cosas, que regularmente nacan ms hombres que mujeres, que haba una clara variacin estacional en la ocurrencia de las muertes y que 36% de los nacidos vivos moriran antes de cumplir los seis aos. Con ello, Graunt dio los primeros pasos para el desarrollo de las actuales tablas de vida. Un economista, msico y mdico amigo de Graunt, William Petty, public por la misma poca trabajos relacionados con los patrones de mortalidad, natalidad y enfermedad entre la poblacin inglesa, y propuso por primera vez -30 aos antes que Leibniz (1646- 1716), a quien tradicionalmente se le atribuye esta idea- la creacin de una agencia gubernamental encargada de la recoleccin e interpretacin sistemtica de la informacin sobre nacimientos, casamientos y muertes, y de su distribucin segn sexo, edad, ocupacin, nivel educativo y otras condiciones de vida. Tambin sugiri la construccin de tablas de mortalidad por edad de ocurrencia, anticipndose al desarrollo de las actuales tablas usadas para comparar poblaciones diferentes. Causas de enfermedad: la contribucin de la "observacin numrica" En 1747, se publico el primer trabajo sobre la etiologa (causa de enfermedad) cuyo autor: James Lind dedico al escorbuto, en el que demostr experimentalmente que la causa de esta enfermedad era un deficiente consumo de ctricos. El segundo fue un trabajo publicado en 1760 por Daniel Bernoulli, que conclua que la variolacin protega contra la viruela y confera inmunidad de por vida. Es notable que este trabajo se publicara 38 aos antes de la introduccin del mtodo de vacunacin por el britnico Edward Jenner (1749-1823). Un tercer trabajo, que se refiere especficamente a la prctica de inmunizacin introducido por Jenner, fue publicado por Duvillard apenas nueve aos despus de la generalizacin de este procedimiento en Europa (en 1807), y se refiere a las potenciales consecuencias de este mtodo preventivo en la longevidad y la esperanza de vida de los franceses. No obstante, como seala Hacking, el imperialismo de las probabilidades slo era concebible en un mundo numrico. Hasta los trabajos de Pierre Charles Alexander Louis, uno de los primeros epidemilogos modernos, condujo, a partir de 1830, una gran cantidad de estudios de observacin "numrica", demostrando, entre muchas otras cosas, que la tuberculosis no se transmita hereditariamente y que la sangra era intil y aun perjudicial en la mayora de los casos. As los trabajos de Laplace, Louis, Poisson, Quetelet, Galton y Pearson pronto se acercaron a las posturas sostenidas por los cientficos positivistas, como el fsico escocs William Kelvin, planteaba que una ciencia que no meda "era una pobre ciencia". Con ello, se pas de considerar que medir es bueno, a creer que slo medir es bueno. Un alumno distinguido de Louis, el ingls William Farr, generaliz el uso de las tasas de mortalidad y tambin los conceptos de poblacin bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor "ao-persona". Tambin descubri las relaciones entre la prevalencia, la incidencia y la duracin de las enfermedades, y fundament la necesidad de contar con grandes grupos de casos para lograr inferencias vlidas. La investigacin realizada en el campo de la epidemiologa experiment durante el siglo XIX un extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisin de la fiebre puerperal; los de P.L. Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampin; los de Snow (1854) sobre el modo de transmisin del clera, y los de William Budd (1857) sobre la transmisin de la fiebre tifoidea. Una muestra del enorme valor de estos trabajos se encuentra en el hecho de que los agentes infecciosos responsables de cada una de estas enfermedades se descubrieron entre veinte y treinta aos ms tarde, en el mejor de los casos. El mtodo utilizado por los epidemilogos del siglo XIX para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad de los padecimientos mencionados (que, en resumen, consiste en Comparar, de mltiples formas, la proporcin de enfermos expuestos a una circunstancia con la proporcin de enfermos no expuestos a ella) se reprodujo de manera sorprendente y con l se estudiaron, durante los siguientes aos, prcticamente todos los brotes epidmicos. De hecho, esta estrategia constituye actualmente los principales mtodos de la epidemiologa. La escuela de epidemilogos fundada en el siglo pasado contina activa. Distribucin, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud Con el establecimiento definitivo de la teora del germen, entre 1872 y 1880, la epidemiologa, como todas las ciencias de la salud, adopt un modelo de causalidad que reproduca el de la fsica, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de esta teora fueron tan exitosos en la identificacin de la etiologa especfica de enfermedades que dieron gran credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la epidemiologa volvi a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas. Las experiencias de investigacin posteriores rompieron estas restricciones. Las realizadas entre 1914 y 1923 por Joseph Goldberger -quien demostr el carcter no contagioso de la pelagra- rebasaron los lmites de la infectologa y sirvieron de base para elaborar teoras y adoptar medidas preventivas eficaces contra las enfermedades carenciales, inclusive antes de que se conociera el modo de accin de los micronutrimentos esenciales. En 1936, Frost afirmaba que la epidemiologa "en mayor o menor grado, sobrepasa los lmites de la observacin directa", asignndole la posibilidad de un desarrollo terico propio y, en 1941, Major Greenwood la defini simplemente como "el estudio de la enfermedad, considerada como fenmeno de masas". El incremento en la incidencia de enfermedades crnicas ocurrido a mediados del siglo XX tambin contribuy a ampliar el campo de accin de la disciplina, la que desde los aos cuarenta se ocup del estudio de la dinmica del cncer, la hipertensin arterial, las afecciones cardiovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos. Como resultado, la epidemiologa desarroll con mayor precisin los conceptos de exposicin, riesgo, asociacin, confusin y sesgo, e incorpor el uso franco de la teora de la probabilidad y de un sinnmero de tcnicas de estadstica avanzada. La red causal El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patolgicos ha llevado a la identificacin de una intrincada red de
CONCEPTUAL
"causas" para cada padecimiento, y desde los aos setenta se postula que el peso de cada factor presuntamente causal depende de la cercana con su efecto aparente. La epidemiologa contempornea ha basado sus principales acciones en este modelo, denominado "red de causalidad" y formalizado por Brian MacMahon, en 1970. Una versin ms acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso denominadas causas, o efectos, segn su lugar en la red- son tan complejos, que forman una unidad imposible de conocer completamente. El modelo, conocido como de la "caja negra ", es la metfora con la que se representa un fenmeno cuyos procesos internos estn ocultos al observador, y sugiere que la epidemiologa debe limitarse a la bsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad. Actualmente, este es el modelo predominante en la investigacin epidemiolgica. Una de sus principales ventajas radica en la posibilidad de aplicar medidas correctivas eficaces, aun en ausencia de explicaciones etiolgicas completas. Esto sucedi, por ejemplo, cuando en la dcada de los cincuenta se identific la asociacin entre el cncer pulmonar y el hbito de fumar. No era necesario conocer los mecanismos cancergenos precisos de induccin y promocin para abatir la mortalidad mediante el combate al tabaquismo. Una desventaja del modelo, empero, es que con frecuencia existe una deficiente comprensin de los eventos que se investigan, al no ser necesario comprender todo el proceso para adoptar medidas eficaces de control. Corrientes ms recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal, denominado modelo histrico-social. Este modelo seala que es engaoso aplicar mecnicamente un modelo que concede el mismo peso a factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes. Tambin rechaza que el componente biolgico de los procesos de salud colectiva tenga un carcter determinante, y propone reexaminar estos fenmenos a la luz de su determinacin histrica, econmica y poltica. Segn esta interpretacin, el propsito principal de la investigacin epidemiolgica debe ser la explicacin de la distribucin desigual de las enfermedades entre las diversas clases sociales, en donde se encuentra la determinacin de la salud-enfermedad. No obstante, el inters que revisten estos planteamientos, el limitado desarrollo de instrumentos conceptuales adecuados para contrastar sus hiptesis, ha impedido que este modelo progrese como una alternativa real a los modelos de la red de causalidad y de la caja negra multicausal. Las cajas chinas y la eco-epidemiologa Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la "caja negra" destaca la obra de Mervyn Susser, para quien los fenmenos colectivos de salud funcionan de manera ms parecida a una "caja china", en donde los sistemas de determinacin epidemiolgica se encuentran separados y organizados jerrquicamente, de forma tal que un sistema abarca varios subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas de menor jerarqua. As, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad. De esta manera, las relaciones de cada nivel son vlidas para explicar estructuras en los nichos de donde se han obtenido, pero no para realizar generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta, denominada eco-epidemiologa, explica, por ejemplo, la razn por la cual la informacin obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutricin biolgica individual no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y determinan la incidencia de desnutricin de una comunidad, una regin o un pas. Determinacin de riesgos Como antes sucedi con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crnicas y degenerativas la epidemiologa ha vuelto a jugar un papel fundamental, al mostrar la relacin existente entre determinadas condiciones del medio ambiente, el estilo de vida y la carga gentica, y la aparicin de daos especficos en las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes ms importantes se encuentran, por ejemplo, la comprobacin de la relacin existente entre el consumo de cigarrillos y el cncer de pulmn; entre radiaciones ionizantes y determinadas formas de cncer; entre exposicin a diversas sustancias qumicas y tumores malignos; entre obesidad y diabetes mellitus; entre consumo de estrgenos y cncer endometrial; entre uso de frmacos y malformaciones congnitas, y entre sedentarismo e infarto de miocardio. En la dcada de los ochenta, diversos estudios epidemiolgicos encontraron una fuerte asociacin entre las prcticas sexuales y el riesgo de transmisin del Sndrome de Inmunodeficiencia Humana, aun antes del descubrimiento del virus responsable de su aparicin. Ms recientemente, la epidemiologa ha aportado mltiples muestras del dao asociado a la exposicin de sustancias contaminantes presentes en el aire y el agua. Muchas otras relaciones, como las que podran existir entre la exposicin a ciertos procesos fsicos (como los campos electromagnticos) y algunos tipos de cncer, todava se investigan. Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos y las enfermedades carenciales, la investigacin epidemiolgica sigue jugando un extraordinario papel en la identificacin de nuevos riesgos, abriendo caminos para la toma de medidas preventivas selectivas entre las poblaciones en riesgo. Identificacin y evaluacin de las modalidades de la respuesta social La epidemiologa tambin se ha usado como instrumento en la planificacin de los servicios sanitarios, mediante la identificacin de los problemas prioritarios de salud, las acciones y recursos que son necesarios para atenderlos, y el diseo de programas para aplicar estas acciones y recursos. La evaluacin de estos programas, es un instrumento cada vez ms utilizado en el diseo de los planes sanitarios. As, mediante el uso de mtodos y tcnicas epidemiolgicos se ha logrado identificar el impacto real y la calidad con la que se prestan los servicios mdicos; las formas ms eficaces para promover la salud de los que estn sanos y las relaciones entre el costo, la efectividad y el beneficio de acciones especficas de salud. Combinada con otras disciplinas, como la administracin, la economa, las ciencias polticas y las ciencias de la conducta, la epidemiologa ha permitido estudiar las relaciones entre las necesidades de asistencia y la oferta y demanda de servicios. Tambin con ella se evalan la certeza de los diversos medios diagnsticos y la efectividad de diferentes terapias sobre el estado de salud de los enfermos. Los estudios sociolgicos y antropolgicos que hacen uso de tcnicas epidemiolgicas tambin son cada vez ms frecuentes, y ello ha fortalecido el trabajo y mejorado los resultados de las tres disciplinas. Identificacin de marcadores de enfermedad El campo de accin de la epidemiologa se ampla permanentemente. Con el surgimiento de la gentica y la biologa molecular, los epidemilogos han podido responder nuevas preguntas. Ahora se investiga con mtodos epidemiolgicos, por ejemplo, la distribucin poblacional de genes que podran explicar las variaciones en la presentacin de diversos padecimientos neoplsicos, muchas enfermedades
CONCEPTUAL
endocrinas y algunas enfermedades mentales y neurolgicas. En este campo tambin se investigan la manera precisa en que los factores genticos influyen en la aparicin de complicaciones y la forma en que interactan con las caractersticas del medio ambiente. Dinmica general de la enfermedad La identificacin del comportamiento epidemiolgico de los padecimientos segn la edad, el gnero y la regin que afectan ha contribuido a la elaboracin de teoras generales sobre la dinmica espacial y temporal de la enfermedad, considerada como un fenmeno social. Actualmente, por ejemplo, ya nadie niega que a cada tipo de sociedad corresponde un perfil especfico de enfermedad, y que este perfil est ligado al volumen y la estructura de su poblacin, su organizacin socioeconmica y su capacidad para atender la enfermedad entre sus miembros. En este caso, la epidemiologa ha representado el papel protagnico al identificar las fases del cambio sanitario y los mecanismos a partir de los cuales un grupo de patologas, caracterstico de una sociedad determinada, es sustituido por otro, propio de una nueva fase. De acuerdo con la teora de la transicin epidemiolgica, todos los pases deben atravesar tres grandes eras, y la mayora se encuentra en transicin entre la segunda y la tercera fase del proceso. Siguiendo esta teora, las enfermedades se han reclasificado segn el sitio que tericamente deberan ocupar en el perfil de daos de una sociedad determinada. As, adems de las clasificaciones tradicionales (enfermedades endmicas, epidmicas y pandmicas), hoy se habla de enfermedades pretransicionales, transicionales y postransicionales; emergentes y resurgentes, y se ha vuelto comn hablar de los perfiles de salud en trminos de rezagos o retos epidemiolgicos.
Conclusiones Como puede notarse, a travs del texto, tanto el objeto como los mtodos de estudio de la epidemiologa se han modificado radicalmente desde su origen hasta la actualidad. De la simple descripcin de las plagas ha pasado a explicar la dinmica de la salud poblacional considerada como un todo, identificando los elementos que la componen, explicando las fuerzas que la gobiernan y proponiendo acciones para intervenir en el curso de su desarrollo. El desarrollo conceptual en la epidemiologa, como ha sucedido desde que naci como ciencia, lejos de detenerse ha seguido ganando terreno. La teora de la transicin epidemiolgica (que desde su nacimiento proporcion valiosos elementos para interpretar la dinmica de la enfermedad poblacional) ha sido objeto de profundas reformulaciones tericas. Los conceptos de causa, riesgo, asociacin, sesgo, confusin, etctera, aunque cada vez son ms slidos, se encuentran en proceso de revisin permanente, lo que hace a la epidemiologa una disciplina viva y en constante movimiento. Sitio Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Toms Merino
PROCESO SALUD ENFERMEDAD: CONCEPTO Y DEFINICIONES EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD Dr. Salvador Ponce Serrano. UNISON. Hermosillo. 2007 El proceso salud enfermedad es el conjunto de sucesos interrelacionados de adaptacin y des-adaptacin fsica, mental y social del individuo o del grupo social y su ambiente, que ocurre en forma bidireccional y constante y que da como resultado la afectacin positiva o negativa a la calidad y al tiempo de vida. Aun que enfermedad es lo opuesto a salud, se trata de un proceso en el que se pasa de un estado a otro y viceversa, inclusive coincidiendo, malestar en el cuerpo con funcionalidad.
Desde la perspectiva individual en este proceso, las situaciones se desarrollan en forma secuencial y desencadenan respuestas biolgicas y luego sociales para volver al bienestar. La secuencia va del malestar, al dolor, incapacidad, invalidez y vuelta a la salud, pero no en estados absolutos sino a gradientes de mejor o peor salud. Por ello la salud enfermedad es un proceso que puede progresar o revertir de acuerdo a la respuesta biolgica de las personas o a la intervencin familiar, social etc. La adaptacin del individuo o de un grupo a una enfermedad, ms si es invalidante o crnica, es importante. Cuando la enfermedad deja de percibirse como tal porque el individuo o grupo as lo perciben, se siente que ha retornado a la salud. Dao a la salud es el deterioro que sufre el individuo, su familia o la poblacin en su bienestar biolgico, psicolgico o social y son la enfermedad, la discapacidad, la invalidez y la muerte. La enfermedad es el desequilibrio fsico, mental o social que experimenta el individuo en un momento dado como consecuencia de fallas en sus mecanismos de adaptacin al ambiente. La discapacidad es la disminucin temporal o permanente de la capacidad funcional, biolgica, psicolgica o social del individuo para desempear actividades cotidianas en forma til e independiente. Puede llevar a la incapacidad pero esta puede ser inmediata momentnea y aguda. La invalidez, es la disminucin permanente de alguna capacidad funcional, biolgica, psicolgica o social del individuo para desempear actividades cotidianas en forma til e independiente permanente si se deja a su libre curso, pero muchas de ellas pueden ser discapacidades que se resuelven si el grupo social conciente y solidario, realiza acciones en su convivir.
CONCEPTUAL
Las acciones para mantener la salud o recuperarla forma parte del proceso salud enfermedad. Son de incumbencia social debido a que comprenden recursos institucionales y comunitarios. A nivel poblacional el proceso salud enfermedad es observado por la medicina, a travs de indicadores denominados tasas, que se comparan segn espacio, tiempo y persona, que tiene gradientes y a se modifican de acuerdo a la respuesta social organizada, a veces primariamente por acciones de salud y en otras como efecto de medidas de bienestar colectivo como son la urbanizacin, la educacin, etc. Evolucin de los conceptos del proceso salud-enfermedad. En la antigedad y posiblemente an todava, en algunos grupos humanos, la enfermedad es considerada castigo divino y la salud como gracia divina. Se integra as que para resolver los problemas de salud anteriores el modelo es mgico y/o religioso. Cuando la presencia o ausencia de agentes biolgicos o qumicos se identifica que afecta la salud, se califican como causas de la enfermedad. La identificacin de un agente etiolgico permite abordar la salud mediante practicas que evitan el agente daino y la enfermedad se cura evitando o proporcionando un producto especifico. El modelo para resolver los problemas de salud as concebido es de tipo biomdico, el que se reforz con el descubrimiento de enfermedades por agentes carenciales especficos, por la presencia de inmungenos para enfermedades especificas y por el uso de antibiticos. De manera contempornea al modelo anterior, explicar el proceso salud / enfermedad por la presencia de mltiples factores ambientales, con mltiples interacciones entre ellas en un ambiente biofsico hostil, lleva a identificar un enfoque de tipo ecologista. El modelo para resolver esta forma de ver los problemas de salud son de tipo sanitario/ ecologista, como el del modelo epidemiolgico clsico. Otra explicacin del proceso salud enfermedad es cuando se explica a este en funcin de los estilos de vida y conductas sociales nocivas de las personas y grupos sociales lo que nos lleva a un enfoque socio medico. El modelo para abordar as los problemas que plantea el proceso salud enfermedad es el modelo epidemiolgico social. Estos modelos con mas o menos variantes, se usan para abordar el proceso salud enfermedad, a veces de manera complementaria y a veces incluso de manera antagnica, de cualquier manera la salud y la enfermedad de individuos y poblaciones humanas tienen causas y efectos mltiples de tipo social, ambiental, aspectos biolgicos, como el genoma y su expresin, los estilos de vida, etc. que de manera pragmtica se consideran para atenderlos. La situacin de salud de una sociedad refleja las condiciones sociales generales de una poblacin. La salud depende de satisfacer las necesidades de alimentacin, trabajo, habitacin, educacin, control del medio ambiente, abastecimiento y distribucin de alimentos y agua etc. Para influir favorablemente en el proceso salud enfermedad, la sociedad organiza instituciones que brinden servicios para mejorar y atender a la salud, mismos que se proporcionaran de acuerdo a los modelos para la salud que percibe esa sociedad. Estas instituciones no son solo las atencin de la salud, sino tambin econmicas, educativas, productivas, legales etc. y esto da origen entonces a un concepto, el de la respuesta social organizada de gran importancia para el estudio de la salud publica.
CONCEPTUAL
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Historia natural de las enfermedades ocupacionales La salud enmarca la consideracin de un aspecto subjetivo y otro objetivo. El aspecto subjetivo es sentirse bien y el aspecto objetivo es la capacidad de funcionar. Adems tenemos que sealar que la salud no es absoluta puesto que existen diferentes grados de salud, y es posible que la misma (sentirse bien) y la enfermedad coexistan. Adems, la salud se desarrolla y se mantiene por una accin recproca entre el genotipo y el medio total. Como el medio de trabajo constituye una parte importante del medio total en que vive el hombre, la salud depende en gran medida de las condiciones de trabajo. El enfoque del fenmeno salud-enfermedad segn el modelo ideado por Leavell y Clark, parte del supuesto que la salud como la enfermedad no son estados estticos o polares mutuamente excluidos. Considerndose como salud a una perfecta y continua adaptacin del organismo a su medio ambiente, se pudiera establecer: la salud constituye un estado de perfecto y continuo equilibrio del organismo, tanto de forma como de funciones, resultante de un ajuste dinmico ante las fuerzas del medio ambiente laboral que tienden a perturbarlo; o sea que no es una interrelacin pasiva entre la materia orgnica y las fuerzas que actan sobre ella, es una respuesta activa del organismo tendente al reajuste y ponderacin. Al analizar que la salud del hombre debe abarcar el perodo comprendido desde el nacimiento hasta su muerte, la salud bien podra definirse como la manutencin y/o desarrollo de las propiedades fsicas y psicolgicas del hombre, que permiten la construccin de una base material para la existencia, su reproduccin social ampliada y la construccin de una sociedad de hombres libres para el desarrollo y mantenimiento de
CONCEPTUAL
sus capacidades funcionales. Es necesario establecer que el fomento de la salud no puede ser concebido como un proceso de capacitacin del trabajador para controlar y mejorar su salud. Para alcanzar un estado de completo bienestar fsico, mental y social, las personas o grupos deben ser capaces de identificar y realizar aspiraciones, de satisfacer necesidades y de modificar el medio ambiente o tratar de controlarlo y adecuarlo; por lo cual, el fomento de la salud involucra no solamente al sector salud, sino que llega, ms all de los estilos de vida sanos, al bienestar. El fomento a la salud es un todo sin solucin de continuidad que va desde el tratamiento de las enfermedades y la prevencin de las mismas, incluida la proteccin contra riesgos especficos, hasta la promocin de una salud y bienestar ptimos, lo cual constituye un complejo logro de situaciones y posibilidades de diversa ndole: establecimiento de polticas de salud pblica, creacin de medios ambientes favorables, fortalecimiento de las acciones de la comunidad, reorientando los servicios de salud de modo que fomenten la salud entre la poblacin trabajadora, estableciendo la importancia socioeconmica del trabajo con calidad de vida, y otras situaciones. La importancia socioeconmica del trabajo es objeto de considerable atencin, ya que una de las funciones primordiales del trabajo en toda sociedad consiste en producir y distribuir bienes y servicios. La base material para la construccin de la sociedad, tiene como factor central el trabajo, mediante el cual el hombre con sus caractersticas fsicas y psquicas est inmerso en el proceso productivo, lo cual genera patrones de desgaste y fatiga, que determinan respectivamente patrones de recuperacin; todo este consumo o reproduccin de la fuerza de trabajo produce la reproduccin social ampliada en la cual se incluye la familia y otras necesidades y actividades para construir sobre una base material. Existe una verdadera y permanente lucha por parte del hombre para mantener un saldo positivo contra las fuerzas exteriores representadas por los riesgos profesionales, los cuales tienden a alterar el equilibrio de su salud. Comprendiendo el proceso de enfermedad como una resultante de la interaccin de mltiples factores causales, se ha procurado agruparlos y ordenarlos mediante un modelo, dentro del los cuales, uno de los ms usados ha sido el del TRINGULO EPIDEMIOLGICO, en cuyos vrtices coexiste un equilibrio dinmico entre agente, husped (trabajador) y medio ambiente. Segn este modelo el estmulo desencadenante del proceso enfermedad, es originado por el desequilibrio de la interaccin dinmica de los tres elementos, ya sea por modificaciones cuantitativas o cualitativas del agente o del husped o del medio ambiente en forma aisladas, o de dos o de tres de ellos. En este sentido el Agente Patgeno es un elemento o una sustancia cuya presencia o ausencia en el medio ambiente laboral y en condiciones favorables puede servir de estmulo para iniciar la perturbacin, y de esta forma un proceso patolgico en el husped susceptible (trabajador). Los agentes patgenos pueden ser de naturaleza fsica, qumica, biolgica o ergonmica.
La contribucin del husped humano (Trabajador) es a travs de sus hbitos, costumbres, caractersticas personales, edad, sexo, estado civil y ocupacin, as como otra serie de factores intrnsecos que tienen su expresin mxima en la carga gentica, y su eficiencia en los mecanismos de defensa generales y especficos. El medio ambiente comprende tres grandes elementos: el Ambiente Fsico (clima, estaciones, tiempo, geografa, estructura geolgica, etc.), el Ambiente Biolgico constituido por el universo de los seres vivos que rodean al hombre, y todo aquello alrededor del propio hombre o ambiente cultural y socioeconmico. Esta visin holstica del fenmeno salud-enfermedad confluye con un enfoque sistmico derivado de la teora general de los sistemas. El ser humano debe ser considerado como un sistema (sociedad),dentro de un ecosistema (naturaleza o medio ambiente), de tal manera que la historia natural de la enfermedad, como cualquier dao a la salud, se inicia mucho antes de romperse el equilibrio dinmico entre los elementos del vrtice del tringulo epidemiolgico (agente, husped y medio ambiente). Esta etapa, cuya duracin puede variar, ha sido denominada PERIODO PREPATOGNICO. En salud ocupacional sta etapa corresponde al perodo en el cual ocurre la exposicin a los agentes causantes de la agresin. El grado de exposicin puede ser evaluado cuantitativamente a travs de indicadores biolgicos de exposicin y de evaluaciones ambientales; no obstante, no es posible detectar modificaciones funcionales o bioqumicas sugerentes de deterioro de la salud del husped. Esto va a determinar un perodo, en el cual no es detectable el comienzo de las alteraciones en el husped en relacin al desequilibrio de los componentes del tringulo epidemiolgico. Una vez que se ha desencadenado el proceso de la enfermedad debido a modificaciones cualitativas y/o cuantitativas del agente, del husped y/o del medio ambiente, se inicia el PERIODO PATOGNICO. En ste perodo existe la posibilidad de detectar lesin, ya sea de naturaleza
CONCEPTUAL
enzimtica, bioqumica funcional, morfolgica o de conducta. Estas alteraciones pueden ser evidenciadas mediante pruebas instrumentales (laboratorio, rayos X, pruebas funcionales, etc.), cuando no se manifiestan sntomas y signos clnicos; en ste caso se dice que el Perodo Patognico est en Fase Sub-Clnica; la cual puede evolucionar, y aparecer en el trabajador sntomas y signos caractersticos de un cuadro patolgico, que conforma la Fase Clnica del Perodo Patognico. La duracin de la Fase Clnica depender de la naturaleza y gravedad propias del proceso y a factores ligados a la susceptibilidad y resistencia del husped. La enfermedad en la Fase Clnica puede evolucionar hacia la curacin total, curacin parcial acompaada de secuelas o hacia un estado crnico del proceso o hacia la muerte. La salud de un trabajador puede deteriorarse mucho antes de que llegue a perder el empleo. En efecto, el sentimiento de inseguridad en el trabajo y el hecho de prever que se acabar por perder el empleo, se acompaan con frecuencia de perturbaciones de la salud mental y fsica. Pero, en algunos casos, la enfermedad puede aparecer, despus de finalizada la jornada laboral, cuando el trabajador goza de su jubilacin o retiro. Debe existir relacin causa-efecto para que la enfermedad se considere ocupacional. Los diferentes grados de incapacidad, la enfermedad y la muerte pueden considerarse dentro del marco de cuatro sectores de salud principales, que son la biologa humana, el medio ambiente, el estilo de vida y la organizacin de la atencin de salud; en cada problema de salud influyen factores de uno o ms de esos elementos, lo cual aplicado al contexto de la salud ocupacional, puede resultar til para identificar los problemas que requieren prevencin, y los factores que contribuyen a los mismos; esto ltimo, mediante la utilizacin de acciones de ciencias biomdicas, sociales y tcnicas. Por: Dr. Gilbert Corzo A. Mdico Ocupacional Ctedra de Salud Ocupacional y Ambiental Universidad del Zulia Maracaibo-Repblica Bolivariana de Venezuela E-mail: gcorzo@cantv.net
MODELOS EPIDEMIOLGICOS Modelo es una representacin formalizada de un sistema, un mismo sistema puede ser representado por diversos modelos y la eleccin del tipo de modelo se hace de acuerdo con la experiencia del observador, la finalidad del estudio y los medios disponibles. La clave para construir un modelo til radica en identificar de manera adecuada los elementos ms importantes, definidos de manera precisa, operativa y estableciendo las principales relaciones entre ellos. Caractersticas del modelo multicausal: Presenta mltiples causas para una misma enfermedad, el nmero de causas incluidas en un determinado modelo depende del marco de referencia del investigador y del tipo de estudio que se desee realizar. Elegir un marco de referencia es solucionar un conjunto limitado de relaciones causales dentro de un determinado modelo, la eleccin de las variables depende de las necesidades y conocimientos del investigador en una situacin particular pero, desde el punto de vista lgico, es un procedimiento arbitrario. La especificidad de las relaciones existentes entre las variables una a una puede lograrse nicamente por estos procedimientos arbitrarios Los modelos causales son enfoques estructurados a partir del estudio del proceso salud - enfermedad desde diversas posiciones en la epidemiologa, los cuales son capaces de superar las interpretaciones unicausales, reduccionistas y biologizadoras puras. Conocidos al mismo tiempo como aquellos modelos donde los problemas de salud se explican por la relacin agente - husped, en un determinado ambiente. En los ltimos 100 aos, existen tres modelos que han estado presente en los estudios epidemiolgicos como son el de (causa simple/ efecto simple), (causa mltiple/ efecto simple) y (causa mltiple/ efecto mltiple); este ultimo es muy complejo y es el mas aceptado hasta la actualidad.
El primero de ellos y el ms simple de todos es el modelo de causa y efecto simple; lo que quiere decir que una sola causa es suficiente para producir un efecto observado. Ejemplos: Este enfoque es de monocausalidad fue utilizado a principios del siglo XX cuando predominaban las enfermedades infecciosas, en las que un agente (virus, bacterias, hongos, entre otros) era suficiente para producir la enfermedad.
Es decir, una causa nica para un efecto nico. Se obvian factores asociados al husped y a su entorno, necesarios para que se produzca una enfermedad. Este modelo explicativo dio origen al llamado modelo ecolgico, segn el cual los problemas de salud se explicaban por relacin agente - husped, en un determinado ambiente. Dentro de este modelos se destacan los trabajos de Pasteur, Henle y Koch. En donde la causa produce un efecto o enfermedad.
CONCEPTUAL
Ejemplo: El bacilo de la Tuberculosis (TBC) es necesario pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad ya que hay factores ambientales y por parte del husped que son imperantes. El segundo modelo es el de mltiples causas y un efecto; el cual se comenz a usar cuando apareci la transicin en los perfiles epidemiolgicos en algunos pases, al disminuir las enfermedades infecciosas y al aumentar las crnicas. Ejemplos:
Mediante este enfoque se explica que las enfermedades no son productos del azar, ni de un agente causal nico. En esencia esto significa, que hay factores que pueden estar asociados al husped y a su medio ambiente, los cuales al interrelacionarse condicionan la aparicin de determinadas enfermedades o un alza de su incidencia en la comunidad. De all que los epidemilogos examinan patrones de enfermedades en grupos de personas y luego tratan de determinar por qu ciertos individuos desarrollan una enfermedad y otros no. Este modelo es til para explicar patrones de enfermedades crnicas y degenerativas que se encuentran en un periodo transitorio, en el que el agente etiolgico no es el nico factor que produce el efecto morboso.
El tercer modelo y el mas aceptado es el de mltiples causas / mltiples efectos; el cual sostiene que diferentes causas producen diversos efectos, es decir se hace alusin al concepto de salud holstica la cual se puede aplicar al modelo de salud de los aos 80. Como ejemplo se puede plantear que: la Contaminacin del aire, el hbito de fumar y formas especficas de radiacin CAUSAS, pueden producir cncer de pulmn, enfisema pulmonar, bronquitis, entre otras patologas respiratorias EFECTOS.
CONCEPTUAL
El modelo del campo de la Salud aplicado a partir de la dcada de los aos 70, en la salud involucra aspectos como el medio ambiente, el estilo de vida, la biologa humana y el sistema organizativo de la atencin de la salud.
El modelo realizado por Dever en el ao de 1.976 es un modelo epidemiolgico para el anlisis de polticas sanitarias, que permiten elevar el nivel de vida de los ciudadanos, su medio ambiente y la biologa humana a un nivel de importancia como la atencin medica, es de carcter multicausal, adems permite la profundizacin en las causas de las enfermedades, son todas estas ventajas que permiten al epidemilogo realizar un anlisis de la situacin, segn sus factores determinantes y la prioridad de los mismo, por consiguiente este modelo abarca un conjunto de factores causales de enfermedades entre ellos tenemos a:
Este modelo se basa en la seleccin de enfermedades de ms alto riego, los cuales nos permiten conocer las prioridades entre las posibles causas de la enfermedad, y as poder realizar la distribucin del presupuesto y la formulacin de las polticas de salud de cuerdo a la jerarquizacin de las prioridades, lo que conduce a la solucin de las enfermedades.
CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGA En epidemiologa, la causalidad se define como el estudio de la relacin etiolgica entre una exposicin y la aparicin de un efecto. Los efectos pueden ser: Enfermedad Muerte Complicacin Curacin Proteccin (vacunas) Resultado (uso de mtodos, cambio de prcticas, erradicacin de una enfermedad, participacin en un programa, etc.) Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la poblacin requieren una investigacin adecuada para prevenir la aparicin de efectos no deseados y controlar su difusin. Factores causales de enfermedades: Factores biolgicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composicin gentica, estado nutricional, estado inmunolgico). Factores psicolgicos (autoestima, patrn de conducta, estilo de vida, respuesta al estrs). Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global, contaminacin, cambios demogrficos, estilo de vida, actividad fsica durante el tiempo de ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios bsicos, hacinamiento, drogadiccin, alcoholismo). Factores econmicos (nivel socioeconmico, categora profesional, nivel educativo, pobreza. mbito laboral (accidente de trabajo, empleo, prdida del empleo, acceso a la seguridad social, tensin laboral, contaminacin sonora, condiciones del ambiente de trabajo). Factores polticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa, globalizacin, invasin).
CONCEPTUAL
Factores relacionados con el medio ambiente fsico (geologa, clima, causas fsicas, causas qumicas, presencia de vectores, deforestacin. Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicacin de enfermedades, vigilancia epidemiolgica, vigilancia nutricional). Modelos Causa-Efecto El modelo de Koch-Henle El modelo de Bradford-Hill Los postulados de Evans El modelo de Koch-Henle El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas. Se basa en la influencia de un microorganismo, que debe: a) encontrarse siempre en los casos de enfermedad. b) poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades. c) distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad. d) ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentacin al ser cultivado. Este modelo result til para enfermedades infecciosas, no as para las enfermedades no infecciosas. El modelo de Bradford-Hill El modelo de Bradford-Hill (1965), propone los siguientes criterios de causalidad, en la bsqueda de relaciones causales para enfermedades no infecciosas: Fuerza de Asociacin. Determinada por la estrecha relacin entre la causa y el efecto adverso a la salud. La fuerza de asociacin depende de la frecuencia relativa de otras causas. La asociacin causal es intensa cuando el factor de riesgo est asociado a un alto riesgo relativo (RR). Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacin. Consistencia. La asociacin causa-efecto ha sido demostrada por diferentes estudios de investigacin, en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas. Sin embargo, la falta de consistencia no excluye la asociacin causal, ya que distintos niveles de exposicin y dems condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios. Especificidad. una causa origina un efecto en particular. Este criterio, no se puede utilizar para rechazar una hiptesis causal, porque muchos sntomas y signos obedecen a una causa, y una enfermedad a veces es el resultado de mltiples causas. Temporalidad. Obviamente una causa debe preceder a su efecto; no obstante, a veces es difcil definir con qu grado de certeza ocurre esto. En general, el comienzo de las enfermedades ocupacionales comprende un largo perodo de latencia entre la exposicin y la ocurrencia del efecto a la salud. Asimismo, otro aspecto que influye en la temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta, y la utilizacin y eficacia de las medidas de prevencin y control de riesgos. Gradiente biolgico (Relacin dosis-respuesta). La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicin. La demostracin de la relacin dosis-respuesta tiene implicaciones importantes: a) Es una buena evidencia de una verdadera relacin causal entre la exposicin a agente particular y un efecto en la salud. b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud, y determinar que en niveles de exposicin a ese agente causal por debajo del valor que lo produce, es ms improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud. c) La relacin dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacin; o deberse completamente a una distorsin graduada o a un sesgo; lo cual puede dificultar la interpretacin de este criterio. Plausibilidad biolgica. El contexto biolgico existente debe explicar lgicamente la etiologa por la cual una causa produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad biolgica no puede extraerse de una hiptesis, ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir. Coherencia. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacin causal con los de la historia natural de la enfermedad y otro aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma, como por ejemplo las tendencias seculares. Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biolgica. Evidencia Experimental. Es un criterio deseable de alta validez, pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas. Analoga. Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con caractersticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud. Otros criterios adicionales. Debe considerarse: Similar tamao y distribucin de la poblacin o muestra. Variacin notoria del efecto en las poblaciones. Reversibilidad. Si se retira la causa, cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud. Juicio crtico sobre las evidencias, con base estricta en el conocimiento cientfico. Los postulados de Evans En 1976, Evans propuso los siguientes postulados: 1. La proporcin de individuos enfermos debera ser significativamente mayor entre aquellos expuestos a la supuesta causa, en comparacin con aquellos que no lo estn. 2. La exposicin a la supuesta causa debera ser ms frecuente entre aquellos individuos que padecen la enfermedad que en aquellos que no la padecen. 3. El nmero de casos nuevos de la enfermedad debera ser significativamente mayor en los individuos expuestos a la supuesta causa en
CONCEPTUAL
comparacin con los no expuestos, como se puede comprobar en los estudios prospectivos. 4. De forma transitoria, la enfermedad debera mostrar tras la exposicin a la supuesta causa, una distribucin de los perodos de incubacin representada por una curva en forma de campana. 5. Tras la exposicin a la supuesta causa debera aparecer un amplio abanico de respuestas por parte del hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente biolgico lgico. 6. Previniendo o modificando la respuesta del husped, debe disminuir o eliminarse la presentacin de la enfermedad (por ej.: vacunando o tratando con antibiticos a una poblacin expuesta o enferma). 7. La reproduccin experimental de la enfermedad debera tener lugar con mayor frecuencia en animales u hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en comparacin con aquellos no expuestos; esta exposicin puede ser deliberada en voluntarios, inducida de forma experimental en el laboratorio o demostrada mediante la modificacin controlada de la exposicin natural. 8. La eliminacin (por ejemplo la anulacin de un agente infeccioso especfico) o la modificacin (por ejemplo la alteracin de una dieta deficiente) de la supuesta causa debera producir la reduccin de la frecuencia de presentacin de la enfermedad. 9. La prevencin o la modificacin de la respuesta del hospedador (por ejemplo, mediante inmunizacin) debera reducir o eliminar la enfermedad que normalmente se produce tras la exposicin a la causa supuesta. 10. Todas las relaciones y asociaciones deberan de ser biolgica y epidemiolgicamente verosmiles. Tipos de causas Causa suficiente: Si el factor (causa) est presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre. Causa necesaria: Si el factor (causa) est ausente, el efecto (enfermedad) no puede ocurrir. Factor de riesgo: Si el factor est presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto (enfermedad) ocurra. La existencia de una asociacin epidemiolgica significativa (riesgo relativo superior a dos) es uno de los criterios para proponer una relacin causa - efecto; hay que tener en cuenta, que no es el nico. Tipos de relacin o asociacin causa - efecto Las relaciones causa - efecto pueden ser: Relacin o asociacin causal directa: El factor ejerce su efecto en ausencia de otros factores o variables intermediarias. En este caso se habla de una relacin necesaria y suficiente. Ejemplo: muy rara en procesos biolgicos o mdicos Relacin o asociacin causal indirecta: El factor ejerce su efecto va factores o variables intermediarias. Necesaria y no suficiente: Cada factor es necesario, pero no es suficiente para producir la enfermedad. Ejemplo: virus del papiloma humano y cncer del cuello uterino, bacilo de Koch y tuberculosis. Ejemplo: virus del papiloma humano y cncer del cuello uterino, bacilo de Koch y tuberculosis. No necesaria y suficiente: El factor puede producir la enfermedad, pero tambin otros factores que actan solos. Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposicin a la radiacin y por exposicin al benceno. Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposicin a la radiacin y por exposicin al benceno
No necesaria y no suficiente: Ningn factor por s solo es necesario ni suficiente. Ejemplo: la mayora de enfermedades crnicas como diabetes mellitus, hipertensin arterial.
CONCEPTUAL
Relacin o asociacin no causal: La relacin entre dos variables es estadsticamente significativa, pero no existe relacin causal, sea porque la relacin temporal es incorrecta (la presunta causa aparece despus y no antes del presunto efecto) o porque otro factor es responsable de la presunta causa y del presunto efecto (confusin).
USOS DE LA EPIDEMIOLOGA El desarrollo permanente del mtodo epidemiolgico y su cuerpo de conocimientos ha permitido diversificar sus usos y aplicaciones como los propuestos a continuacin: 1. Medicin del nivel de salud de poblaciones Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios y la prioridad para la asignacin de recursos. Deteccin de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades. Identificacin de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias. Identificacin de grupos de riesgo en la poblacin. Determinacin del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad. 2. Descripcin de la historia natural de la enfermedad Definicin de rangos de normalidad y/o valores esperados. Completar el cuadro clnico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes. Identificar extensin de periodos de etapa presintomtica. Ayudar en la prediccin (pronstico) en la mejora clnica con y sin intervenciones. 3. Identificacin de los determinantes de las enfermedades Este objetivo de investigacin busca establecer la relacin entre determinantes y condiciones relacionadas con la salud. Esto debiera permitir distinguir entre: Asociaciones de dependencia estadstica - entre dos o ms eventos, caractersticas o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relacin causal y, Determinantes, vale decir, factores que pueden producir cambios en las condiciones de salud. Estos son factores que tienen una relacin causal directa con problemas de salud. 4. Control y prevencin de la enfermedad Removiendo o eliminando agentes primarios, dependiendo del reservorio natural, modo de diseminacin y sitio de accin Proteccin del ser humano mejorando las condiciones del medio (higiene) " Incrementando la resistencia del husped (inmunizacin, incremento de la resistencia biolgica) Modificacin del comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables. 5. En la seleccin de mtodos de control y prevencin: Identificando (estudios descriptivos), grupos de mayor riesgo. Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiologa analtica) Mtodos efectivos para el control y prevencin (estudios experimentales). 6. Planificacin y evaluacin de servicios de salud En el pasado los servicios eran planificados y los recursos asignados sobre la base de la utilizacin histrica. La planificacin lgica y la efectiva administracin de los servicios de salud dependen de la estimacin de las necesidades y de las demandas estimadas. Para esto se requiere informacin referente a : Identificacin de los principales riesgos para la salud de la comunidad Conocimiento de la eficacia de las intervenciones Evaluacin de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas 7. Otros usos Lectura crtica de informacin cientfica Prediccin de escenarios sanitarios
CONCEPTUAL
Estudio de la forma en que se distribuyen los recursos de acuerdo con las necesidades de la poblacin Aplicacin de sus mtodos al escenario clnico. Web Gabriel Rada Revisado 2007 Toms Merino
EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA Esta constituye la primera etapa de la investigacin en la que se pretende mostrar la ocurrencia de un proceso intentando identificar aquellos factores que pueden tener relacin con ese suceso. Tiene un carcter cuantitativo, utilizando como herramientas a las medidas de frecuencias absolutas y frecuencias relativas, las absolutas hacen mencin a la contabilizacin del suceso, sin tener en cuenta nada, son pobres en contenido. Y las frecuencias relativas se constituyen en medidas de contaje relativizadas relacionadas respecto a un total. Las medidas que se utilizan en epidemiologa (las que mas informacin van a tener) nos dan magnitud y adems nos informan e la importancia en su contexto, como: Incidencia y prevalencia. Medidas de frecuencia relativa Razn: cociente de una frecuencia absoluta en relacin con otra frecuencia absoluta independiente. Razn de mortalidad = nacimientos/ defunciones; masculinidad = varones/mujeres. Proporcin: cociente de una frecuencia absoluta en relacin a un total en que ella esta incluida. Proporcin de hombres en la poblacin espaola = hombres/poblacin total. Tasa: Cociente de un suceso (ocurrencia del suceso) en relacin a una poblacin en riesgo, teniendo en cuenta el tiempo, mide un concepto muy completo: informacin sobre la magnitud del problema y adems posibilidad de comparar, tiene unidades que son poblacin y tiempo. Riesgo: medida adimensional de probabilidad individual de sufrir un proceso, se puede calcular de diferentes formas. Los estudios descriptivos son aquellos que estudian situaciones que generalmente ocurren en condiciones naturales, ms que aquellos que se basan en situaciones experimentales Por definicin, los estudios descriptivos conciernen y son diseados para describir la distribucin de variables, sin considerar hiptesis causales u otras. De ellos se derivan frecuentemente eventuales hiptesis de trabajo susceptibles de ser verificadas en una fase posterior. Por ejemplo, un estudio descriptivo puede ser diseado para conocer las caractersticas y distribucin de los pacientes ingresados a hospitales debido a accidentes de trnsito en los que est involucrado el consumo de alcohol. No hay en este caso, ninguna relacin etiolgica puesta en juego, la que si pudiese desprenderse dependiendo de los hallazgos de esta descripcin. En otras palabras, los estudios descriptivos son los grandes proveedores de hiptesis con los que cuenta la epidemiologa y han contribuido largamente a proveerla en relacin con importantes problemas de salud. Cuando el investigador dispone de suficiente evidencia epidemiolgica para sustentar una hiptesis de trabajo, la debe someter a prueba (verificacin de hiptesis), para lo cual recurre a un diseo de investigacin especfico que permite establecer la validez o no de la hiptesis planteada. Este segundo nivel de anlisis es reconocido en el lenguaje epidemiolgico como un estudio de carcter "analtico" y los diseos de investigacin que utilizan esta aproximacin se reconocen como estudios epidemiolgicos analticos. EPIDEMIOLOGA ANALTICA Como se puede observar, gracias a la epidemiologa descriptiva podemos identificar diversas caractersticas de las personas que padecen una enfermedad y podemos cuestionarnos si estos rasgos distintivos son realmente inslitos; sin embargo, la epidemiologa descriptiva no responde esta pregunta. Para hacerlo se necesita acudir a la epidemiologa analtica, usando un grupo de comparacin. Los grupos de comparacin, que proporcionan datos basales a partir de los cuales se pueden comparar, son una caracterstica clave de la epidemiologa descriptiva. Por ejemplo, en un brote de hepatitis A se encontr que casi todas las personas infectadas haban comido pasteles de una pastelera especfica y que haban tomado directamente el agua del municipio. Sin embargo, sin conocer los hbitos de las personas que no se infectaron, fue imposible concluir que los pasteles o el agua municipal haban sido la fuente de transmisin. Para resolver este problema, tambin se investig un grupo de personas sanas de la misma poblacin; dentro de este grupo de comparacin, casi todos haban consumido agua del municipio, pero pocos haban comido pasteles, lo cual indic que los pasteles de la pastelera especfica eran un factor de riesgo para contraer la hepatitis A. Cuando se encuentra que las personas con una caracterstica particular tienen una mayor posibilidad de padecer cierta enfermedad que las personas que carecen de ella, se dice que la caracterstica se asocia con la enfermedad. La caracterstica puede ser un factor demogrfico como la edad, el sexo, la raza; un factor constitucional como el grupo sanguneo o el estado inmunolgico; un comportamiento o una accin como fumar o comer ensalada de papas; o una circunstancia como vivir cerca a un sitio de desechos de materiales txicos. La identificacin de los factores que se asocian con una enfermedad ayuda a identificar las poblaciones de alto riesgo que pueden ser el blanco de las actividades de prevencin y control. La identificacin de los factores de riesgo tambin orienta la Investigacin de las causas de la enfermedad.
CONCEPTUAL
Por tanto, la epidemiologa analtica tiene que ver con la bsqueda de las causas y los efectos, del porqu y el cmo de una enfermedad. La epidemiologa analtica se utiliza para cuantificar la asociacin entre variables de exposicin, variables de resultado, y para probar las hiptesis de las relaciones causales. Aunque la epidemiologa no puede demostrar definitivamente que una determinada exposicin caus una enfermedad en particular, s puede proporcionar la evidencia suficiente para tomar medidas adecuadas de prevencin y control. Los estudios epidemiolgicos se pueden clasificar en experimentales y de observacin. En un estudio experimental se asigna la exposicin para cada individuo (estudio clnico) o comunidad (estudio comunitario); luego, se hace un seguimiento de los individuos o las comunidades para detectar los efectos de la exposicin. En un estudio de observacin solamente se observa el estado de exposicin y su efecto en los participantes, como se hizo en el ejemplo de hepatitis A que representa un estudio de observacin. Los estudios de cohorte y los de casos y controles son dos tipos de estudios de observacin. Un estudio de cohorte se asemeja conceptualmente a un estudio experimental. Se clasifica a los participantes segn su exposicin y despus se los observa para detectar la enfermedad bajo estudio. A diferencia de un estudio experimental, no se manipula la exposicin, slo se la observa. Despus de un tiempo, se compara la tasa de enfermedad del grupo de exposicin con la tasa del grupo no expuesto; el tiempo de seguimiento vara desde unos pocos das para una enfermedad aguda, a varias dcadas para las enfermedades cardiovasculares, el cncer y otras enfermedades crnicas. El estudio de Framinghan es un estudio de cohorte bastante conocido, en el cual se hizo un seguimiento a ms de 5.000 personas desde el comienzo de los aos cincuenta para establecer los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares.
El estudio de casos y controles es ms comn que el estudio de cohortes. En un estudio de casos y controles se selecciona un grupo de personas con una enfermedad (casos) y un grupo sin la enfermedad (controles) y se hace una comparacin entre sus patrones de exposicin. El estudio de hepatitis A antes descrito es un ejemplo de un estudio de casos y controles. Es indispensable identificar un grupo control apropiado para poder estimar la prevalencia de la exposicin esperada. MEDICIONES DE SALUD Y ENFERMEDAD EN LA POBLACIN En trminos amplios la medicin del nivel de salud y bienestar, la capacidad funcional, la presencia y causas de enfermedad y muerte, y la expectativa de vida de las poblaciones, son para Donaldson 1989, las mediciones de salud y enfermedad. La medicin requiere aplicar una escala estandarizada a una variable que responde a caractersticas relevantes de la poblacin (tamao, composicin, estilos de vida, clases sociales, eventos de enfermedad, nacimientos y muertes) y a un indicador de salud, que mida en la poblacin aspectos relacionados con la funcin o discapacidad, las causas y ocurrencia de enfermedad o muerte, as como los recursos y desempeo de los servicios de salud. Los indicadores de salud funcional tratan de medir el impacto de los problemas de salud en la vida diaria como actividades cotidianas, lesiones y accidentes en el hogar y trabajo, y sus ndices de calidad de vida que incluyen variables como actividad fsica, presencia de dolor, desrdenes de sueo, nivel de energa, aislamiento social, entre otros. Los indicadores de morbilidad miden problemas de salud especficos como infecciones, cncer, accidentes de trabajo, usando como fuentes registros hospitalarios, notificacin de enfermedades, auto-reporte de enfermedad, encuestas de seroprevalencia, y otras. Los indicadores de mortalidad identifican las causas de muerte como accidentes, tabaquismo, y su registro corresponde al certificado de defuncin. Y los indicadores de desempeo de los servicios de salud miden los procesos y funciones de los servicios de salud. La variable es cualquier propiedad, caracterstica o atributo que puede asumir valores diferentes, y corresponde al primer paso en el proceso de medicin del estado de salud en la poblacin. Estas variables son cuantitativas cuando miden numricamente sus atributos y pueden ser variables discretas o discontinuas asumen valores que son siempre nmeros enteros (ejem: Nmero de dientes con caries, nmero de pacientes para rehabilitacin, nmero de hemates
CONCEPTUAL
por campo, etc.), variables continuas que pueden tomar los valores que permita la precisin de un instrumento de medicin (ejem: Peso al nacer, concentracin de glucosa, etc.). Segn el nivel o tipo de medicin tenemos la variable nominal con categoras a las que asigna nombres sin orden entre ellos (ejem: Sexo, la categora masculino no tiene relacin de orden sobre la categora femenino, o estado civil con las categoras soltero, casado, divorciado, viudo, conviviente), y la variable ordinal con orden en sus categoras aunque las diferencias entre ellas no sean iguales (ejem: Calidad de un curso, la categoras son muy bueno, bueno, regular y malo tienen orden pero la distancia entre regular y malo no tiene que ser la misma que entre muy bueno y bueno, ni de bueno y regular, o los estadios de un cncer cuyas categoras I, II, III, y IV no son equidistantes). La variable de intervalo tiene un cero arbitrario y distancias iguales entre sus valores (ejem: Temperatura corporal, 37 y 39 grados centgrados tienen la misma distancia que 39 y 40 grados centgrados, pero no es cierto que una sustancia con 40 grados centgrados est dos veces mas caliente que una de 20 grados centgrados). Y la variable proporcional o de razn tiene un cero absoluto que es el origen de sus intervalos (ejem: Peso, 60 Kg. es el doble de 40 Kg., y hay la misma diferencia entre 60Kg. y 40Kg. que entre 40Kg. y 20Kg., esta medicin se puede sumar, restar, multiplicar y dividir
Tablas y grficos en epidemiologa La realizacin de los estudios clnico-epidemiolgicos implica emitir unos resultados cuantificables de dicho estudio o experimento. La claridad de dicha presentacin es de vital importancia para la comprensin de los resultados y la interpretacin de los mismos. A la hora de representar los resultados de un anlisis estadstico de un modo adecuado, son varias las publicaciones que podemos consultar, aunque se aconseja que la presentacin de datos numricos se haga habitualmente por medio de tablas, en ocasiones un diagrama o un grfico pueden ayudarnos a representar de un modo ms eficiente nuestros datos. Anlisis Descriptivo Cuando se dispone de datos de una poblacin, y antes de abordar anlisis estadsticos ms complejos, un primer paso consiste en presentar esa informacin de forma que sta se pueda visualizar de una manera ms sistemtica y resumida. Los datos que nos interesan dependen, en cada caso, del tipo de variables que estemos manejando. Para variables categricas, como el sexo, estadio TNM, profesin, etc., se quiere conocer la frecuencia y el porcentaje del total de casos que "caen" en cada categora. Una forma muy sencilla de representar grficamente estos resultados es mediante diagramas de barras o diagramas de sectores. En los grficos de sectores, tambin conocidos como diagramas de "tartas", se divide un crculo en tantas porciones como clases tenga la variable, de modo que a cada clase le corresponde un arco de crculo proporcional a su frecuencia absoluta o relativa. Un ejemplo se muestra en la Figura 1. Como se puede observar, la informacin que se debe mostrar en cada sector hace referencia al nmero de casos dentro de cada categora y al porcentaje del total que estos representan. Si el nmero de categoras es excesivamente grande, la imagen proporcionada por el grfico de sectores no es lo suficientemente clara y por lo tanto la situacin ideal es cuando hay alrededor de tres categoras. En este caso se pueden apreciar con claridad dichos subgrupos. Figura 1. Ejemplo de grfico de sectores. Distribucin de una muestra de pacientes segn el hbito de fumar.
Los diagramas de barras son similares a los grficos de sectores. Se representan tantas barras como categoras tiene la variable, de modo que la altura de cada una de ellas sea proporcional a la frecuencia o porcentaje de casos en cada clase (Figura 2). Estos mismos grficos pueden utilizarse tambin para describir variables numricas discretas que toman pocos valores (nmero de hijos, nmero de recidivas, etc.).
Figura 2. Ejemplo de grfico de barras. Estadio TNM en el cncer gstrico.
CONCEPTUAL
Edad Para variables numricas continuas, tales como la edad, la tensin arterial o el ndice de masa corporal, el tipo de grfico ms utilizado es el histograma. Para construir un grfico de este tipo, se divide el rango de valores de la variable en intervalos de igual amplitud, representando sobre cada intervalo un rectngulo que tiene a este segmento como base. El criterio para calcular la altura de cada rectngulo es el de mantener la proporcionalidad entre las frecuencias absolutas (o relativas) de los datos en cada intervalo y el rea de los rectngulos. Como ejemplo, la Tabla I muestra la distribucin de frecuencias de la edad de 100 pacientes, comprendida entre los 18 y 42 aos. Si se divide este rango en intervalos de dos aos, el primer tramo est comprendido entre los 18 y 19 aos, entre los que se encuentra el 4/100=4% del total. Por lo tanto, la primera barra tendr altura proporcional a 4. Procediendo as sucesivamente, se construye el histograma que se muestra en la Figura 3. Uniendo los puntos medios del extremo superior de las barras del histograma, se obtiene una imagen que se llama polgono de frecuencias. Dicha figura pretende mostrar, de la forma ms simple, en qu rangos se encuentra la mayor parte de los datos. Un ejemplo, utilizando los datos anteriores, se presenta en la Figura 4. 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Tabla I. Distribucin de frecuencias de la edad en 100 pacientes. Figura 3. Ejemplo de un histograma correspondiente a los datos de la Tabla I. Figura 4. Polgono de frecuencias para los datos de la Tabla I. 38 39 41 42
N de pacientes 1 3 4 7 5 8 10 8 9 6 6 4 3 4 5 3 2 3 1 2 3 1 1 1
Otro modo habitual, y muy til, de resumir una variable de tipo numrico es utilizando el concepto de percentiles, mediante diagramas de cajas. La Figura 5 muestra un grfico de cajas correspondiente a los datos de la Tabla I. La caja central indica el rango en el que se concentra el 50% central de los datos. Sus extremos son, por lo tanto, el 1er y 3er cuartil de la distribucin. La lnea central en la caja es la mediana. De este modo, si la variable es simtrica, dicha lnea se encontrar en el centro de la caja. Los extremos de los "bigotes" que salen de la caja son los valores que delimitan el 95% central de los datos, aunque en ocasiones coinciden con los valores extremos de la distribucin. Se suelen tambin representar aquellas observaciones que caen fuera de este rango (outliers o valores extremos). Esto resulta especialmente til para comprobar, grficamente, posibles errores en nuestros datos. En general, los diagramas de cajas resultan ms apropiados para representar variables que presenten una gran desviacin de la distribucin normal, y resultan adems de gran ayuda cuando se dispone de datos en distintos grupos de sujetos.
CONCEPTUAL
Figura 5. Ejemplo de un diagrama de caja correspondiente a lo datos en la Tabla I.
Por ltimo, y en lo que respecta a la descripcin de los datos, suele ser necesario, para posteriores anlisis, comprobar la normalidad de alguna de las variables numricas de las que se dispone. Un diagrama de cajas o un histograma son grficos sencillos que permiten comprobar, de un modo puramente visual, la simetra y el "apuntamiento" de la distribucin de una variable y, por lo tanto, valorar su desviacin de la normalidad. Existen otros mtodos grficos especficos para este propsito, como son los grficos P-P o Q-Q. En los primeros, se confrontan las proporciones acumuladas de una variable con las de una distribucin normal. Si la variable seleccionada coincide con la distribucin de prueba, los puntos se concentran en torno a una lnea recta. Los grficos Q-Q se obtienen de modo anlogo, esta vez representando los cuantiles de distribucin de la variable respecto a los cuantiles de la distribucin normal. En la Figura 6 se muestra el grfico P-P correspondientes a los datos de la Tabla I que sugiere, al igual que el correspondiente histograma y el diagrama de cajas, que la distribucin de la variable se aleja de la normalidad. Figura 6. Grfico P-P de normalidad para los datos de la Tabla I. Comparacin de dos o ms grupos Cuando se quieren comparar las observaciones tomadas en dos o ms grupos de individuos una vez ms el mtodo estadstico a utilizar, as como los grficos apropiados para visualizar esa relacin, dependen del tipo de variables que estemos manejando. Cuando se trabaja con dos variables cualitativas podemos seguir empleando grficos de barras o de sectores. Podemos querer determinar, por ejemplo, si en una muestra dada, la frecuencia de sujetos que padecen una enfermedad coronaria es ms frecuente en aquellos que tienen algn familiar con antecedentes cardiacos. A partir de dicha muestra podemos representar, como se hace en la Figura 7, dos grupos de barras: uno para los sujetos con antecedentes cardiacos familiares y otro para los que no tienen este tipo de antecedentes. En cada grupo, se dibujan dos barras representando el porcentaje de pacientes que tienen o no alguna enfermedad coronaria. No se debe olvidar que cuando los tamaos de las dos poblaciones son diferentes, es conveniente utilizar las frecuencias relativas, ya que en otro caso el grfico podra resultar engaoso. Figura 7. Diagrama de barras agrupadas. Relacin entre la presencia de alguna enfermedad coronaria y los antecedentes cardiacos familiares en una muestra. Por otro lado, la comparacin de variables continuas en dos o ms grupos se realiza habitualmente en trminos de su valor medio, por medio del test t de Student, anlisis de la varianza o mtodos no paramtricos equivalentes, y as se ha de reflejar en el tipo de grfico utilizado. En este caso resulta muy til un diagrama de barras de error, como en la Figura 8. En l se compara el ndice de masa corporal en una muestra de hombres y mujeres. Para cada grupo, se representa su valor medio, junto con su 95% intervalo de confianza. Conviene recordar que el hecho de que dichos intervalos no se solapen, no implica necesariamente que la diferencia entre ambos grupos pueda ser estadsticamente significativa, pero s nos puede servir para valorar la magnitud de la misma. As mismo, para visualizar este tipo de asociaciones, pueden utilizarse dos diagramas de cajas, uno para cada grupo. Estos diagramas son especialmente tiles aqu: no slo permiten ver si existe o no diferencia entre los grupos, sino que adems nos permiten comprobar la normalidad y la variabilidad de cada una de las distribuciones. No olvidemos que las hiptesis de normalidad y homocedasticidad son condiciones necesarias para aplicar algunos de los procedimientos de anlisis paramtricos.
CONCEPTUAL
Figura 8. Barras de error. Variacin en el ndice de masa corporal segn el sexo. Por ltimo, sealar que tambin en esta situacin pueden utilizarse los ya conocidos grficos de barras, representando aqu como altura de cada barra el valor medio de la variable de inters. Los grficos de lneas pueden resultar tambin especialmente interesantes, sobre todo cuando interesa estudiar tendencias a lo largo del tiempo (Figura 9). No son ms que una serie de puntos conectados entre s mediante rectas, donde cada punto puede representar distintas cosas segn lo que nos interese en cada momento (el valor medio de una variable, porcentaje de casos en una categora, el valor mximo en cada grupo, etc).
Figura 9. Grfico de lneas. Nmero de pacientes trasplantados renales en el Complexo Hospitalario "Juan Canalejo" durante el periodo 1981-1997. Relacin entre dos variables numricas Cuando lo que interesa es estudiar la relacin entre dos variables continuas, el mtodo de anlisis adecuado es el estudio de la correlacin. Los coeficientes de correlacin (Pearson, Spearman, etc.) valoran hasta qu punto el valor de una de las variables aumenta o disminuye cuando crece el valor de la otra. Cuando se dispone de todos los datos, un modo sencillo de comprobar, grficamente, si existe una correlacin alta, es mediante diagramas de dispersin, donde se confronta, en el eje horizontal, el valor de una variable y en el eje vertical el valor de la otra. Un ejemplo sencillo de variables altamente correlacionados es la relacin entre el peso y la talla de un sujeto. Partiendo de una muestra arbitraria, podemos construir el diagrama de dispersin de la Figura 10. En l puede observarse claramente como existe una relacin directa entre ambas variables, y valorar hasta qu punto dicha relacin puede modelizarse por la ecuacin de una recta. Este tipo de grficos son, por lo tanto, especialmente tiles en la etapa de seleccin de variables cuando se ajusta un modelo de regresin lineal. Figura 10. Diagrama de dispersin entre la talla y el peso de una muestra de individuos. Otros grficos Los tipos de grficos mostrados hasta aqu son los ms sencillos que podemos manejar, pero ofrecen grandes posibilidades para la representacin de datos y pueden ser utilizados en mltiples situaciones, incluso para representar los resultados obtenidos por mtodos de anlisis ms complicados. Podemos utilizar, por ejemplo, dos diagramas de lneas superpuestos para visualizar los resultados de un anlisis de la varianza con dos factores (Figura 11). Un diagrama de dispersin es el mtodo adecuado para valorar el resultado de un modelo de regresin logstica (Figura 12). Existen incluso algunos anlisis concretos que estn basados completamente en la representacin grfica. En particular, la elaboracin de curvas ROC (Figura 13) y el clculo del rea bajo la curva constituyen el mtodo ms apropiado para valorar la exactitud de una prueba diagnstica. Figura 11. Dos diagramas de lneas superpuestos. Variacin en el peso medio de una muestra de recin nacidos segn el control ginecolgico del embarazo y el hbito de fumar de la madre.
Figura 12. Diagrama de dispersin (regresin logstica). Probabilidad de padecer cirrosis heptica, segn un modelo de regresin
CONCEPTUAL
logstica ajustando por el % de protrombina y el presentar o no hepatomegalia.
Figura 13. Curva ROC para el porcentaje de protrombina en la prediccin de cirrosis. La creciente utilizacin de distintos programas informticos hace especialmente sencillo la obtencin de las tablas y grficos, la mayora de los paquetes estadsticos (SPSS, STATGRAPHICS, S-PLUS, EGRET, entre otros) ofrecen grandes posibilidades en este sentido. Adems de los grficos vistos, es posible elaborar otros grficos, incluso tridimensionales, permitiendo grandes cambios en su apariencia y facilidad de exportacin a otros programas para presentar finalmente los resultados del estudio.
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN EL PER
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
INDICADORES DEMOGRFICOS EN EL ANLISIS DE SALUD PERU: INDICADORES DEMOGRAFICOS ESTIMADOS POR AVOS CALENDARIO: 1990 - 2010
INDICADORES 2005 FECUNDIDAD NACIMIENTOS ANUALES:B (en miles) 599.5 TASA BRUTA DE NATALIDAD (por mil) 21.6 TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD 2.5 TASA BRUTA DE REPRODUCCION 1.2 TASA NETA DE REPRODUCCION 1.1 MORTALIDAD MUERTES ANUALES:D (en miles) 168.9 TASA BRUTA DE MORTALIDAD (x mil) 6.1 ESPERANZA DE VIDA AL NACER (en avos) 2006 2007
AVOS 2008
2009
2010
598.1 21.2 2.5 1.2 1.1
596.6 20.8 2.4 1.2 1.1
595.2 20.5 2.4 1.2 1.1
593.9 20.1 2.4 1.2 1.1
592.7 19.8 1.2 1.1 1.1
170.6 6.0
172.4 6.0
174.4 6.0
176.8 6.0
179.2 6.0
CONCEPTUAL
AMBOS SEXOS HOMBRES MUJERES
70.5 68.0 73.2
70.8 68.3 73.5
71.1 68.5 73.8
71.4 68.8 74.0
71.6 69.1 74.3
71.9 69.3 74.6
TASA DE MORTALIDAD INFANTIL (por mil nacidos vivos) AMBOS SEXOS 34.3 33.1 HOMBRES 38.2 36.9 MUJERES 30.1 29.1 CRECIMIENTO NATURAL CRECIMIENTO ANUAL (en miles) 430.6 TASA DE CRECIMIENTO NATURAL 15.5 MIGRACION INTERNACIONAL MIGRACION NETA ANUAL: (en miles) 7.4 TASA DE MIGRACION NETA (por mil) 0.3
32.0 35.7 28.2
31.0 34.5 27.3
30.0 33.4 26.4
29.1 32.4 25.6
427.5 15.1
424.3 14.8
420.8 14.5
417.1 14.2
413.5 13.8
6.8 0.2
5.9 0.2
5.5 0.2
5.6 0.2
5.9 0.2
Censo Nacional 2007

PER VARIABLE / INDICADOR POBLACION Poblacin censada Hombres Mujeres Poblacin por grandes grupos de edad 00-14 15-64 65 y ms Poblacin por rea de residencia Urbana Rural Poblacin adulta mayor (60 y ms aos) Edad promedio Razn de dependencia demogrfica 1/ ndice de envejecimiento 2/ ESTADO CIVIL O CONYUGAL (12 y ms aos) Conviviente Separado Casado Viudo Divorciado Soltero FECUNDIDAD Mujer en edad frtil (15 a 49 aos) Total de madres (12 y ms aos) Madres solteras (12 y ms aos) Madres adolescentes (12 a 19 aos) Promedio de hijos por mujer Urbana Rural MIGRACION Poblacin migrante 3/ (por lugar de nacimiento) 5460296 19.9 6.2 10.4 288133 78110 29642 25 7.4 9.6 Poblacin migrante 3/ (por lugar de residencia 5 aos 1537099 antes) Hogares con algn miembro en otro pas 704746 EDUCACION Asistencia al sistema educativo regular (6 a 24 aos) De 6 a 11 aos 7308023 3143247 70.5 94.9 311748 117915 75.8 97.2 7356048 6821386 487321 160258 1.7 1.5 2.5 53.3 64.5 7.1 7.3 326500 298209 25970 4151 1.4 1.4 2.2 55.8 63.7 8.7 4.7 20850502 5124925 714242 5962864 809707 114093 8124671 27412157 13622640 13789517 27412157 8357533 17289937 1764687 27412157 20810288 6601869 2495643 28.4 58.5 29.9 100 24.6 3.4 28.6 3.9 0.5 39 914344 186884 29521 287182 34678 6755 369324 100 49.7 50.3 100 30.5 63.1 6.4 100 75.9 24.1 9.1 1152303 567339 584964 1152303 304769 762605 84929 1152303 1044392 107911 118365 30.1 51.1 38.8 100 20.4 3.2 31.4 3.8 0.7 40.4 100 49.2 50.8 100 26.4 66.2 7.4 100 90.6 9.4 10.3 Cifras Absolutas % Dpto. de AREQUIPA Cifras Absolutas %
CONCEPTUAL
De 12 a 16 aos De 17 a 24 aos Pobl.con educ. superior (15 y ms aos) Hombre Mujer Pobl.analfabeta (15 y ms aos) Hombre Mujer Urbana Rural SALUD Poblacin con seguro de salud Hombre Mujer Urbana Rural Poblacin con Seguro Integral de Salud Urbana Rural Poblacin con ESSALUD Urbana Rural DISCAPACIDAD (Hogares censados) Hogares con algn miembro con discapacidad Urbana Rural
2572208 1592568 5922674 2996418 2926256 1359558 336270 1023288 548790 810768 11598698 5732970 5865728 8748433 2850265 5075779 2565744 2510035 4920046 4650535 269511 735334 609972 125362
88.3 38.4 31.1 32 30.2 7.1 3.6 10.6 3.7 19.7 42.3 42.1 42.5 42 43.2 18.5 12.3 38 17.9 22.3 4.1 10.9 11.9 7.7
104909 88924 389423 195484 193939 35025 6546 28479 27303 7722 493834 241143 252691 454422 39412 152363 126114 26249 277629 267242 10387 38249 35661 2588
94.7 49.6 45.9 47.4 44.5 4.1 1.6 6.5 3.5 10 42.9 42.5 43.2 43.5 36.5 13.2 12.1 24.3 24.1 25.6 9.6 12.3 12.8 8.2
ETNIA (Idioma o lengua aprendida en la niez de la poblacin de 5 y ms aos) 5/ Idioma castellano 20718227 Idioma o lengua nativa 4/ IDENTIDAD Poblacin sin partida de nacimiento Hombre Mujer Urbano Rural Poblacin sin DNI (18 y ms aos) Hombre Mujer Urbano Rural RELIGION (Poblacin de 12 y ms aos) 6/ Catlica Evanglica PARTICIPACION EN LA ACTIVIDAD ECONOMICA ( 14 y ms aos) Poblacin Econmicamente Activa(PEA) Tasa de actividad de la PEA Hombres Mujeres PEA ocupada Hombres Mujeres PEA ocupada segn ocupacin principal Miembros p.ejec.y leg.direct., adm.pb.y emp Profes., cientficos e intelectuales Tcnicos de nivel medio y trab. asimilados Jefes y empleados de oficina 10163614 6561246 3602368 10163614 26941 1055223 655316 524744 16956722 2606055 277596 121591 156005 155413 122183 564487 245025 319462 329955 234532 3919314
83.9 15.9 1 0.9 1.1 0.7 1.9 3.2 2.9 3.6 2.4 6.4 81.3 12.5
871940 180615 6363 2802 3561 5436 927 15871 7208 8663 13570 2301 797314 59861
82.7 17.1 0.6 0.5 0.6 0.5 0.9 2 1.9 2.2 1.9 3.2 87.2 6.5
10637880 54.1 71.2 37.7 95.5 95.4 95.8 100 0.3 10.4 6.4 5.2
487760 56.1 69.3 43.6 461727 277269 184458 461727 1417 55049 32458 23709 94.7 94.6 94.8 100 0.3 11.9 7 5.1
CONCEPTUAL
Trab.de serv.pers.y vend.del comerc.y mcdo Agricult.trabaj.calif.agrop.y pesqueros Obreros y oper.minas,cant.,ind.manuf.y otros Obreros construc.,conf.,papel, fab., instr Trabaj.no calif.serv.,pen,vend.,amb., y afines Otra Ocupacin no especificada PEA ocupada segn actividad econmica Agric., ganadera, caza y silvicultura Pesca Explotacin de minas y canteras Industrias manufactureras Suministro de electricidad, gas y agua Construccin Comercio Venta, mant.y rep. veh.autom.y motoc Hoteles y restaurantes Trans., almac. y comunicaciones Intermediacin financiera Activid.inmobil., empres. y alquileres Admin.pb. y defensa; p. segur.soc.afil Enseanza Servicios sociales y de salud Otras activ. serv.comun.soc y personales Hogares privados con servicio domstico Organiz. y rganos extraterritoriales Actividad econmica no especificada VIVIENDA Viviendas particulares censada 7/ Viviendas particulares con ocupantes presentes Tipo de vivienda Casa independiente Departamento en edificio VIVIENDA CON OCUPANTES PRESENTES Rgimen de tenencia Propias totalmente pagadas Propias pagndolas a plazos Alquiladas Material predominante en paredes Con paredes de Ladrillo o Bloque de cemento Con paredes de Adobe o tapia Con paredes de Madera Con paredes de Quincha Con paredes de Estera Con paredes de Piedra con barro Con paredes de Piedra o Sillar con cal o cemento Otro Material predominante en pisos Tierra Cemento Losetas, terrazos Parquet o madera pulida Madera, entablados Laminas asflticas Otro Viviendas con abastecimiento de agua Red pblica dentro de la vivienda
1575018 1311748 995165 1041408 2590430 98230 289391 10163614 2342493 59637 133706 943954 24181 559306 1689396 207206 468208 848916 72459 616687 343331 610159 241335 335250 318455 567 348368 7566142 6400131 6477401 378926
15.5 12.9 9.8 10.2 25.5 1 2.8 100 23 0.6 1.3 9.3 0.2 5.5 16.6 2 4.6 8.4 0.7 6.1 3.4 6 2.4 3.3 3.1 0 3.4 99.8 84.6 85.6 5
74604 31050 56334 51723 120405 5658 9320 461727 76675 3582 18404 42229 1255 28499 80211 11085 23131 41902 3211 28868 17369 29798 13372 17503 13390 11243 343631 286291 305147 9889
16.2 6.7 12.2 11.2 26.1 1.2 2 100 16.6 0.8 4 9.1 0.3 6.2 17.4 2.4 5 9.1 0.7 6.3 3.8 6.5 2.9 3.8 2.9 2.4 99.7 83.3 88.8 2.9
4241044 293051 979657 2991627 2229715 617742 183862 144511 106823 33939 91912 2779676 2441884 597734 288703 217547 45493 29094 3504658
66.3 4.6 15.3 46.7 34.8 9.7 2.9 2.3 1.7 0.5 1.4 43.4 38.2 9.3 4.5 3.4 0.7 0.5 54.8
176679 25160 42653 200397 22497 2885 7057 12843 10280 25609 4723 81708 157829 21685 13140 2253 7867 1809 194147
61.7 8.8 14.9 70 7.9 1 2.5 4.5 3.6 8.9 1.6 28.5 55.1 7.6 4.6 0.8 2.7 0.6 67.8
CONCEPTUAL
Red pblica fuera de la vivienda pero dentro de la edificacin Piln de uso pblico Viviendas con servicio higinico Red pblica de desage dentro de la vivienda Red pblica de desage fuera de la vivienda pero dentro de la edificacin Pozo ciego o negro / letrina Viviendas con alumbrado elctrico Red pblica HOGAR
568800 243241 3073327 393506 1396402 4741730
8.9 3.8 48 6.1 21.8 74.1
17562 16638 172082 14514 53302 241142
6.1 5.8 60.1 5.1 18.6 84.2
Hogares en viviendas particulares con ocupantes 6754074 presentes Jefatura del hogar Hombre Mujer Equipamiento Dispone de radio Dispone de televisor a color Dispone de equipo de sonido Dispone de lavadora de ropa Dispone de refrigeradora o congeladora Dispone de computadora Dispone de tres o mas artefactos y equipos Servicio de informacin y comunicacin Dispone de servicio de telfono fijo Dispone de servicio de telefona celular Dispone de servicio de conexin a Internet 1868953 2898406 458158 4869621 4116857 1978281 957125 2191585 998222 2529856 4831779 1922295
100 71.5 28.5 72.1 61 29.3 14.2 32.4 14.8 37.5 27.7 42.9 6.8
309892 213407 96485 255006 209381 95615 40683 109570 54029 128677 88508 153299 21133
100 68.9 31.1 82.3 67.6 30.9 13.1 35.4 17.4 41.5 28.6 49.5 6.8
Dispone de servicio de conexin a TV por cable Combustible o energa usado para cocinar Utiliza gas Utiliza lea Utiliza bosta Utiliza kerosene Utiliza carbn Utiliza electricidad MIGRACION PROVINCIAL Poblacin migrante 3/ (por lugar de nacimiento)
1045708 3751930 2036901 282660 199860 170643 103343 7296163
15.5 55.6 30.2 4.2 3 2.5 1.5 26.6 8.6 36 13.3
38416 212581 45386 5133 29841 444 4651 393555 114057 570349 197147
12.4 68.6 14.6 1.7 9.6 0.1 1.5 34.2 10.8 49.5 18.7
Poblacin migrante 3/ (por lugar de residencia 5 aos 2123757 antes) MIGRACION DISTRITAL Poblacin migrante 3/ (por lugar de nacimiento) 9864611 Poblacin migrante 3/ (por lugar de residencia 5 aos 3286107 antes) 1/ Relacin de la poblacin de 0 a 14 aos ms la poblacin de 65 y ms aos, entre la poblacin de 15 a 64. 2/ Relacin de la poblacin de 60 y ms aos sobre el total de menores de 15 aos. 3/ Excluye a la poblacin nacida en otro pas y la que no especific su lugar de residencia 5 aos antes. 4/ Incluye la lengua Quechua, Aymara, Ashninka y Otra lengua nativa. 5/ Excluye idioma extrangero y a los que no hablan ni escuchan. 6/ Excluye otra religin. 7/ Excluye las viviendas colectivas. Fuente : INEI - Censos Nacionales 2007 : XI de Poblacin y VI de Vivienda
INMICA POBLACIONAL EN EL PER
CONCEPTUAL
La poblacin total del Per, al 21 de octubre del 2007, es de 28 millones 220 mil 764 habitantes, segn los resultados del XI Censo Nacional de Poblacin que ejecut el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI). En el periodo nter censal 1993 - 2007 (14 aos), la poblacin total del pas se increment en 5 millones 581 mil 321 habitantes equivalente a 398 mil 666 habitantes por ao, con un incremento del 24,7% respecto a la poblacin de 1993, que fue 22 millones 639 mil 443 habitantes. Cada ao la poblacin del Per crece en 399 mil habitantes, esto significa que la poblacin ha presentado un crecimiento promedio anual para el periodo 1993 2007 de 1,6%, lo cual confirma la tendencia decreciente observada en los ltimos 46 aos, Entre los censos de 1981 y 1993, el crecimiento poblacional fue de 2,0% por ao; este nivel fue mayor en el perodo nter censal 1972 1981 (2,6% anual). Esta tendencia declinante del ritmo de crecimiento poblacional, se explica fundamentalmente por la reduccin de los niveles de fecundidad, comportamiento que se confirma con los resultados de las encuestas demogrficas y de salud familiar realizadas por el INEI. La poblacin censada, al 2007, en la Regin de la Costa es de 14 millones 973 mil 264 habitantes, en la Sierra 8 millones 770 mil 738 habitantes y en la Selva 3 millones 675 mil 292 habitantes, en trminos porcentuales, la Costa representa el 54,6%, es decir, es la regin que alberga ms de la mitad de la poblacin del pas, y comparado con las cifras del censo de 1940, en que la poblacin de la Costa representaba el 28,3% de la poblacin total, la Sierra el 65,0% y la Selva el 6,7%. En el 2007, la distribucin de la poblacin por regin natural se ha modificado sustancialmente, pues de ser predominantemente andina ha pasado a ser mayoritariamente costea. En lo que se refiere a las cifras por departamentos, los resultados sealan que los cinco departamentos que tienen la mayor poblacin censada son: Lima con 8 millones 445 mil 211 habitantes, que concentra cerca de la tercera parte de la poblacin nacional (30,8%), Piura 1 milln 676 mil 315 habitantes (6,1%), La Libertad 1 milln 617 mil 50 habitantes (5,9%), Cajamarca 1 milln 387 mil 809 habitantes (5,1%) y Puno 1 milln 268 mil 441 habitantes (4,6%), en conjunto concentran ms de la mitad de la poblacin nacional (52,5%). Contrariamente, los cinco departamentos menos poblados en el ao 2007, son: Madre de Dios 109 mil 555 habitantes (0,4%), Moquegua 161 mil 533 habitantes (0,6%), Tumbes 200 mil 306 habitantes (0,7%), Pasco 280 mil 449 habitantes (1,0%) y Tacna 288 mil 781 habitantes (1,1%).
La poblacin masculina se concentra mayormente en los departamentos de Madre de Dios, San Martn, Tumbes, Ucayali, Pasco, Amazonas, Moquegua, Loreto y Huanuco; en tanto que los departamentos con mayor poblacin femenina son: Lima, Callao, Arequipa, La Libertad, Huancavelica, Ica, Ayacucho. Tabla de indicadores por Estado Miembro de la OEA.
Pases miembro de la OEA Poblacin total (miles) 2006 % de poblacin menor a 18 aos ndice de Desarrollo Humano
ndice de Oportunidades Humanas % de Trabajo poblacin infantil que vive con total (5 a menos de 1 14 aos) dlar al da 19991995-2005* 2006* Tasa de asistencia a Tasa de la escuela primaria alfabetizacin neta 2000-2006* femenina con respecto al % de hombres 2000-2006* Hom-bres Mujeres
1. Antigua y Barbuda 2. Argentina 3. Bahamas 4. Barbados 5. Belice 6. Bolivia 7. Brasil 8. Canad 9. Colombia 10. Costa Rica 11. Chile 12. Dominica 13. Ecuador 14. El Salvador 15. Estados Unidos de Amrica 16. Granada
84 39134 327 293 282 9354 189323 32577 45558 4399 16465 68 13202 6762 302841 106
33,3 31,4 32,4 22,9 43,6 44,2 33 21,3 35,6 33,9 29,7 33,8 38,4 39,7 25 40,6
0,815 0,869 0,845 0,892 0,778 0,695 0,800 0,961 0,791 0,846 0,867 0,798 0,772 0,735 0,951 0,777 74 55 74 86 91 62 72 88
7 23 8 7 3 <2 18 19 -
? 7x ? ? 40 22 6x ? 5 5 3 ? 12 6x ? ?
78 95 90 87 -
77 95 92 89 -
100 100x 87 101 100 100 100 98 96 -
CONCEPTUAL
17. Guatemala 18. Guyana 19. Hait 20. Honduras 21. Jamaica 22. Mxico 23. Nicaragua 24. Panam 25. Paraguay 26. Per 27. Repblica Dominicana 28. San Kitts y Nevis 29. Santa Luca 30. San Vicente y las Granadinas 31. Suriname 32. Trinidad y Tobago 33. Uruguay 34. Venezuela
13029 739 9446 6969 2699 105342 5532 3288 6016 27589 9615 50 163 120 455 1328 3331 27191
49,6 36,3 44,4 46,4 37,5 36 44,2 35,6 42 37,4 39,1 34 33,7 35 35,2 27,5 28,3 37
0,689 0,750 0,529 0,700 0,736 0,829 0,710 0,812 0,755 0,773 0,779 0,821 0,795 0,761 0,774 0,814 0,852 0,792
50
14 <2x 54
29 19 16 6 16x 15 3 15 19 10 ? ? ? 1 ? 8
80 96 48 77 97 97 77 95 94 84 94 98 91
76 96 51 80 98 97 84 96 94 88 93 98 93
84 100 116 97 100 98 99 88 100 95 99 101x 100
53 73 82 46 69 67 66 71
15 <2 3 45 7 14 11 3 12x
85 86
<2 19
Referencias: (*) Datos referidos al ao disponible ms reciente durante el perodo indicado en el titular de la columna. (-) Datos no disponibles en el Estado Mundial de la Infancia 2008. (x) Datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones distintas a la norma o slo a una parte del pas. (?) Pases no disponibles en la tabla de estadsticas del Estado Mundial de la Infancia 2008.
Definiciones de los indicadores
ndice de Desarrollo Humano: El IDH es una medida sinptica del desarrollo humano. Mide el progreso medio conseguido por un pas en tres dimensiones bsicas del desarrollo humano: Disfrutar de una vida larga y saludable, medida a travs de la esperanza de vida al nacer. Disponer de educacin, medida a travs de la tasa de alfabetizacin de adultos (con una ponderacin de dos terceras partes) y la tasa bruta combinada de matriculacin en primaria, secundaria y terciaria (con una ponderacin de una tercera parte). Disfrutar de un nivel de vida digno, medido a travs del PIB per cpita en trminos de la paridad del poder adquisitivo (PPA) en dlares estadounidenses (US$) (PNUD, 2007-2008:358). ndice de Oportunidades Humanas: Mide la proporcin del total de oportunidades disponibles que fueron distribuidas siguiendo el principio de igualdad de oportunidades (Banco Mundial, 2008:106). El IOH mide el porcentaje de las oportunidades necesarias para asegurar el acceso universal de la niez a los servicios bsicos que estn disponibles y que han sido asignadas bajo el principio de equidad. Va de 0 (total privacin) a 100 (universalidad) y se calcula en base a servicios de agua potable, saneamiento, electricidad y educacin bsica (www.web.worldbank.org). Porcentaje de poblacin que vive con menos de un dlar al da: Porcentaje de la poblacin que vive con menos de 1,08 dlar al da segn los precios internacionales de 1993 (equivalente a 1 dlar al da segn los precios de 1985, tras un ajuste para equiparar el poder de compra) (UNICEF, 2008:141). Trabajo infantil: Porcentaje de nios de 5 a 14 aos que trabajaban en el momento de la encuesta. Se considera que un nio est sometido al trabajo infantil cuando se dan las condiciones siguientes : (a) nios de 5 a 11 aos que, durante la semana precedente a la encuesta, realizaron una actividad econmica al menos durante una hora o realizaron trabajos domsticos por lo menos durante 28 horas y, (b) nios de 12 a 14 aos que, durante la semana precedente a la encuesta, realizaron una actividad econmica al menos durante 14 horas o realizaron trabajos domsticos por lo menos durante 28 horas (UNICEF, 2008:147).
CONCEPTUAL
Tasa neta de asistencia a la enseanza primaria: El porcentaje de nios que asisten a la escuela primaria o superior, y que pertenecen al grupo de edad que corresponde oficialmente a la enseanza primaria (UNICEF, 2008:133).
Tasas brutas de escolarizacin y asistencia: mujeres con respecto al % de hombres: La tasa neta de matriculacin y asistencia de las nias dividida por la de los nios, expresada como porcentaje (UNICEF, 2008:145). Fuentes: Estado Mundial de la Infancia 2008, Unicef. Midiendo la Desigualdad de Oportunidades en Amrica Latina y el Caribe, 2008, Banco Mundial. Informe sobre Desarrollo Humano 2007-2008, PNUD.
CONCEPTUAL
ENFERMEDADES DE NOTIFICACIN OBLIGATORIA
CONCEPTUAL
SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD El proceso para la organizacin del sistema nacional de salud se inici el 28 de julio de 1975, con la disyuntiva polarizada de: Coordinacin = Articulacin de acciones de las instituciones de salud (funcional). Integracin = Fusin administrativa, financiera y tcnica de las instituciones (estructural). En la dcada del 80 irrumpi un tercer modelo, iniciado en Chile: el mercado regulado neoliberal. Como en ningn otro pas, desde hace 33 aos la organizacin y el financiamiento del sistema permanecen entrampados -saturados de marchas y contramarchas- lo que agrava el atraso en salud.
CONCEPTUAL
Sistemas coordinados 1978-2008 I. 1978 - D. Ley N 22365 Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) Interrumpido el ao de 1986 por la Integracin funcional MINSA-IPSS, que resulto siendo solo una transferencia de hospitales sin integracin estructural. II. 1990 - D. Leg. N 584 Sistema Nacional de Salud (SNS) y Zonadis. Interrumpido el ao de 1993 por el planteamiento neoliberal que instala el CLAS. III. 2002 - Ley N 27813 Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) Del Ministerio de Salud (Perodo H. Garrido Lecca), para integrar y conducir el Sistema Nacional de Salud cre la Comisin Multisectoral de Alto Nivel, que subordina al Consejo Nacional de Salud (D.S. N 016-2008-SA). En este marco Los Colegios Profesionales y Forosalud plantean la fusin de los fondos de Essalud y SIS en el Seguro Pblico Unificado: administracin y fondo nicos, y provisin integrada (Proy. de Ley N 1221/2006-CP). Y la Federacin Mdica Peruana propone la fusin del MINSA - Essalud - FFAA y PNP en el Sistema nico de Salud. El financiamiento sera cubierto ntegramente por impuestos, lo que requerira elevar el presupuesto de salud al 8% del total nacional. En el Per el Seguro Social comenz en 1936, 53 aos despus de su aparicin mundial con la conviccin de que la Seguridad Social es desde 1883 (Alemania) una forma superior de proteccin humana y social, no es posible aceptar decisiones regresivas de ningn tipo. Desde el siglo XX la Seguridad Social demostr ser el modelo ms completo y eficiente de sistema de salud del mundo, y contina siendo lo mejor que el Per tiene en salud. En el modelo de integracin, la fusin administrativa y financiera tiene por objeto el uso de los fondos intangibles del Seguro Social por todo el sistema. Si hubiera integracin MINSA - ESSALUD, el gasto per cpita anual del Seguro Social caera bruscamente, con probable deterioro en la atencin de los asegurados y derechohabientes, violando la autonoma de Essalud y el Art. 12 de la Constitucin. Prioridades del SNCDS Transformacin y desarrollo del primer nivel de atencin El primer nivel carece de capacidad resolutiva suficiente, lo que limita el acceso al cuidado integral de la salud. Urge la formacin, captacin y permanencia de profesionales generalistas y tcnicos calificados. Acceso universal a medicamentos de calidad Requiere gran impulso con diversas estrategias. Financiamiento y Aseguramiento Universal Solidario Con un buen diseo es factible aumentar significativamente el PBI nacional en salud. Financiamiento y Aseguramiento En el Per el presupuesto del sector fue escaso todo el siglo XX, en menor grado hace 57 aos con la creacin del Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social.
En los pases menos desarrollados no socialistas, ha quedado demostrada la imposibilidad de obtener financiamiento suficiente y estable para salud slo a travs del presupuesto pblico. Esto se explica por la escasez de recursos y la alta prioridad que logran los sectores Economa (deuda externa) y Defensa, as como la inversin pblica para el crecimiento econmico. Por este motivo se considera que la mejor alternativa para la salud es el financiamiento mixto: Contributivo, que es el prepago del Aseguramiento Solidario Obligatorio, en proporcin a los ingresos. Subsidiado o impositivo, hasta el mximo factible. Desarrollo y Universalidad Para el desarrollo y la estabilidad del Seguro Social y el respeto de su autonoma, es esencial que se mantengan separados los fondos de Essalud y SIS en el mediano plazo. Esto no significa que no deban orientarse a un fondo nico en el largo plazo.
CONCEPTUAL
Mediante un proceso progresivo se llegar a la universalidad entre el mediano y largo plazo, cuando estn dadas las condiciones econmico financieras. Aseguramiento en Salud En el Per hay grandes diferencias en el gasto en salud, el cual vara entre menos de 10 dlares per cpita anual en muchas localidades descentralizadas y ms de 300 en el sector privado de la capital. Por ello, no es pertinente centralizar las funciones de supervisin, regulacin y control en una nica superintendencia. Con la aplicacin de iguales normas en tan distintas realidades, las instituciones no controlan a los agentes de salud con equidad. Lo que procede es fortalecer la rectora del Ministerio de Salud y las Regiones. PROBLEMTICA DEL SECTOR SALUD
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
Sector Salud: Una Receta Clara Alejandro Arrieta / Indiana University En el 2008 se cumplieron quince aos del Informe sobre el Desarrollo que el Banco Mundial dedic a la inversin en salud. Para Amrica Latina, y para el resto de regiones en desarrollo, este Informe dio la justificacin tcnica e ideolgica para la implementacin de reformas en los sistemas de salud. Han pasado quince aos y existe hoy un claro consenso internacional: muchas de estas reformas fracasaron. Las lecciones son varias y, sobre todo, incluyen una lista de cosas que no se deben hacer. Curiosamente, muchos puntos de esta lista negra se hicieron durante el ao 2008 en el sector Salud en el Per. Uno de estos puntos crticos es la necesidad de liderazgo y capacidad de concertacin para llevar a cabo los cambios requeridos en el sector. No cabe duda de que esto falt; y falt tanto que le cost al Gobierno no solo la renuncia y posterior ostracismo de uno de los ministros con ms influencia presidencial, sino tambin la prdida de capacidad de negociacin con el gremio mdico. Finalmente, despus de dos huelgas que inmovilizaron al sector por casi dos meses, el Gobierno tuvo que dar marcha atrs, rectificar su discurso poco concertador y poner un nuevo ministro con el perfil exigido por la Federacin Mdica. Pero ms all de unos pasos al costado y otros atrs, no hay una real solucin al problema de liderazgo en el sector Salud, y si no hay solucin, la huelga contina. Un segundo punto de esta lista negra es la necesidad de una reforma integral en el sector y no de parches al actual sistema. El 2008 empez
CONCEPTUAL
con una importante inversin en infraestructura y contratacin de personal mdico orientado a ampliar la red hospitalaria en el Per. La medida fue positiva, pero al no ir acompaada de mejoras e incentivos salariales en los recursos humanos existentes, ni de mejoras en la gestin hospitalaria, gener disonancia entre los actores del sector. La contradiccin de construir ms hospitales por un lado, y reducir el presupuesto del MINSA por el otro, nos lleva a preguntar si la mayor produccin de salud sacrificar la calidad. Otra importante leccin de estos quince aos de reformas en Amrica Latina es reconocer que el mayor acceso y las mejores condiciones de salud de la poblacin no se solucionan solo con cambios en la oferta. La demanda de salud debe tambin ser afectada por medio de aseguramiento y mayor educacin. En enero, The Economist se preguntaba por qu la malnutricin es prevalente en el Per a pesar del auge econmico. Parte de la respuesta es que el aumento en programas de proteccin social debe ser efectivo para afectar la demanda de salud, y esto ha ocurrido aisladamente en algunos programas cuya relevancia nos da razones para tener esperanzas. El trabajo de educacin y subsidio de la salud apoyados por el programa ParSalud han logrado aumentar el acceso a salud y reducir la mortalidad materno-perinatal en forma remarcable, en tanto los trabajos de varias ONG en zonas rurales orientados a reducir la malnutricin han tenido tambin resultados positivos. Es hora de replicar las experiencias positivas y escalarlas, dentro de un programa integrador, a escala regional o nacional. El discurso del Gobierno al inicio de este ao gir en torno de dos medidas relacionadas con la ampliacin de la cobertura por medio del financiamiento a la demanda de salud: el seguro mdico universal y la incorporacin del sector informal al seguro contributivo de EsSalud. Lamentablemente, el discurso solo se concret para este ltimo caso. EsSalud, manteniendo el doble rol de proveedor y asegurador de salud, ha ampliado su base de asegurados en ms de 25% desde el ao 2006.
A pesar de la ampliacin de la red hospitalaria y personal, en setiembre el diario El Comercio alert que este crecimiento de asegurados estara desbordando su capacidad de provisin de salud, lo cual se refleja en el deterioro de los indicadores de calidad y satisfaccin del usuario. Si no se redefine el rol de EsSalud, ya sea como proveedor o asegurador, el esfuerzo de esta entidad por aumentar la cobertura y la produccin de salud ser opacado tanto por el malestar en los recursos humanos como en los asegurados insatisfechos por el deterioro de la calidad. Lo pblico y lo privado Diversos estudios realizados principalmente por el Banco Mundial y el BID resaltan el xito de las alianzas pblico-privadas en varios pases centroamericanos, lo que ha permitido mejorar el acceso y calidad de salud en zonas rurales. En el Per, la disparidad urbano-rural contina siendo alarmante y no se refleja solo en indicadores de mortalidad, morbilidad y desnutricin, sino tambin en la provisin y gestin de salud tanto del Gobierno Central como de las municipalidades. Los diversos programas para reducir estas brechas han fracasado, de modo que hay que poner un mayor grado de esperanza en la reciente aprobacin de la ley y reglamento de las Asociaciones Pblico Privadas en el Per, lo que abre la posibilidad de replicar el modelo centroamericano en el sector Salud. EsSalud ha mostrado inters en estas alianzas, y probablemente en el 2009 empezaremos a ver un mayor dinamismo en el sector privado de la salud. Sin duda eso es positivo, pero tambin riesgoso. El sector privado no es la panacea. Durante el ao 2008 un estudio del CIES mostr que un elevado porcentaje de cesreas realizadas en clnicas privadas no eran justificadas obsttricamente, mientras otro estudio de SAIDI encontr que cerca del 60% al 70% de antibiticos prescritos a pacientes no eran necesarios. Estas cifras podran ser solo la punta del iceberg de un problema general de sobre utilizacin de procedimientos y medicamentos en el sector privado. Diversos estudios para Amrica Latina muestran que este es un problema comn en el sector privado que se origina por los fuertes incentivos financieros generados en la relacin entre mdicos, clnicas, aseguradoras y empresas farmacuticas. Estos incentivos no solo ponen en riesgo el incremento en los precios y el gasto privado de salud, sino tambin la calidad. Varios estudios han mostrado que los hospitales privados en Amrica Latina son menos efectivos que los pblicos combatiendo algunos problemas de atencin primaria. A pesar de ello, la regulacin, la transparencia de informacin y la proteccin del paciente en el sector privado peruano son difusas. No existe, pero es necesario como precondicin del desarrollo del sector privado en el Per, crear un nico regulador universal del sector Salud, como ya lo han hecho pases con sistemas privados similares como Chile y Colombia. Los xitos y fracasos en el sector Salud durante el 2008 han reflejado la necesidad de liderazgo y visin clara e integral de la reforma requerida para mejorar el acceso y calidad de la salud. Es importante mirar a la regin y ver qu ha funcionado y qu no ha funcionado durante estos quince aos de reformas en Amrica Latina. El reto est en redefinir las funciones de provisin y financiamiento del Estado; retomar y aprobar el seguro universal; reducir la disparidad urbano-rural con mayor infraestructura y fortalecimiento de la demanda de salud; aumentar la competencia e involucrar al sector privado mediante alianzas; crear un regulador universal de la salud que mejore la transparencia de informacin y empodere al paciente con mayor educacin en salud; y, finalmente, continuar y reforzar los programas de prevencin de salud que resulten costo-efectivos.
CONCEPTUAL
. Indicaciones Generales: 1. 2. 3. 4.
TRABAJO PRCTICO
Puntualidad en las actividades acadmicas programadas. Usar mandil en los laboratorios y/o uniforme en la sede clnica. Responsabilidad en la entrega de los trabajos e informes acadmicos. Conformar grupos de 5 alumnos como equipo de trabajo, que se constituya de la siguiente manera: Un Director fiscal; organiza y dirige el trabajo del equipo, modera los debates y discusiones, fiscaliza e informa de la participacin de sus miembros. Un Relator; responsable de la sustentacin de los informes prcticos en clase, participa de los debates y discusiones del equipo. Un Secretario; responsable de informes impresos y virtuales trabajados por el equipo, participa de los debates y discusiones del equipo. Dos vocales; participan de los debates y discusiones del equipo, y asisten al director, relator y secretario segn responsabilidades asumidas para cada trabajo acadmico.
5. 6.
Las responsabilidades en el equipo de trabajo sern rotativas a lo largo del desarrollo del curso. Los informes se entregan al finalizar la prctica programada, en la hoja del texto: Material de trabajo acadmico, que corresponda.
TRABAJO PRCTICO I
/
Grupo:
/
Fecha:
Director fiscal : .. Relator : .. Secretario : .. Vocales I : .. Vocales II : .. Del Texto Desarrollo histrico de la epidemiologa: su formacin como disciplina Cientfica, elaborar un mapa conceptual sobre desarrollo histrico, estadstica sanitaria y causalidad en epidemiologa.
TRABAJO PRCTICO II
A.
Proponga un concepto sobre Salud, Enfermedad y Proceso Salud - Enfermedad.
Salud: Enfermedad: Proceso Salud - Enfermedad:
B.
De la Clase y el Texto sobre Proceso Salud-Enfermedad sistematice y elabore un organizador de ideas.
TRABAJO PRCTICO III
CONCEPTUAL
Usando el grfico precedente, elaborar una propuesta de evolucin natural de una enfermedad infecciosa (rea de Laboratorio) y/o de una enfermedad discapacitante (rea de Terapia Fsica), y como futuros tecnlogos mdicos plantear su intervencin en los distintos niveles de prevencin.
TRABAJO PRCTICO IV
A.
De la Clase y el Texto sobre Modelos Epidemiolgicos sistematice y elabore un organizador de ideas.
B. Desarrolle una propuesta del modelo Causa Mltiple Efecto Mltiple sobre una enfermedad infecciosa (rea de Laboratorio) y/o de una enfermedad discapacitante (rea de Terapia Fsica). . TRABAJO PRCTICO V .
A.
De la Clase y el Texto sobre Causalidad en Epidemiologa sistematice y elabore un organizador de ideas.
B. Proponga ejemplos sobre los siguientes tipos de asociacin Causa Efecto: Relacin o asociacin causal Directa Ejemplo:
CONCEPTUAL
Relacin o asociacin causal Indirecta Ejemplo:
Necesaria y no suficiente
Ejemplo:
No necesaria y suficiente:
Ejemplo:
No necesaria y no suficiente:
CONCEPTUAL
TRABAJO PRCTICO VI
A.
De la Clase y el Texto sobre Usos de la Epidemiologa sistematice y elabore un organizador de ideas.
TRABAJO PRCTICO VII
A.
De la Clase y el Texto sobre Epidemiologa Descriptiva y Epidemiologa Analtica sistematice y elabore un organizador de ideas.
B. Calcule la Razn y Proporcin de los alumnos del curso de Epidemiologa por: Sexo, Grupo Etreo y Procedencia (distrito donde radica). C. Elabore un protocolo de Investigacin Descriptivo y/o Analtico.
TRABAJO PRCTICO VIII
A. De la Clase y el Texto sobre Mediciones de Salud Enfermedad y Construccin de Tablas y Grficos sistematice y elabore un organizador de ideas. B. Con la informacin de la siguiente tabla, construya: Grfico de Sectores Polgono de Frecuencias Diagrama de Caja Grfico de lineas
Tabla: Pacientes con Neumoconiosis en Cerro de Pasco.
2000 Edad N de pacientes Fumadores 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 41 42 46 51 53 55 1 4 4 6 7 6 8 12 10 9 8 10 5 6 5 4 4 3 3 2 1 1 1 1 2 2 2 4 3 5 8 7 7 6 6 3 2 2 2 3 3 2 2 0 1 0 Mineros 1 2 2 2 4 3 5 8 7 7 6 6 3 2 2 2 3 3 2 2 0 1 0 Fumadores 1 2 2 3 4 3 5 8 7 7 6 6 4 3 2 2 3 3 1 1 1 0 0
2003 Mineros 1 3 3 4 3 3 4 5 6 7 6 6 4 3 3 3 2 2 2 3 1 0 1 Fumadores 0 0 0 0 2 3 3 5 3 5 4 4 3 3 1 1 1 2 2 1 0 0 0
2006 Mineros 1 1 1 1 2 1 2 4 3 4 2 3 2 2 1 1 2 1 1 1 0 1 0
CONCEPTUAL
58
TRABAJO PRCTICO IX
A. B.
De la Clase y el Texto sobre Sistema de Vigilancia Epidemiolgica en el Per sistematice y elabore un organizador de ideas. Proponga un sistema de vigilancia de gripe en la Universidad Alas Peruanas. . TRABAJO PRCTICO X .
A.
De la Clase y el Texto sobre Indicadores Demogrficos en el Anlisis de Salud Elabore grficos que faciliten la comprensin de la informacin.
TRABAJO PRCTICO XI
A. B.
De la Clase y el Texto sobre Dinmica Poblacional en el Per construya grficos que faciliten la comprensin de la informacin. Con la informacin sistematizada a lo largo del curso, elabore una crtica sobre la problemtica de salud en Arequipa. . TRABAJO PRCTICO XII .
A.
De la Clase y el Texto sobre Enfermedades de Notificacin Obligatoria Elabore grficos que faciliten la comprensin de la informacin . TRABAJO PRCTICO XIII .
A. B.
De la Clase y el Texto sobre Sistema de Servicios de Salud sistematice y elabore un organizador de ideas.
Sobre el Financiamiento en Salud, proponga una crtica y soluciones a la problemtica en Arequipa.
TRABAJO PRCTICO XIV
A.
Con la informacin sistematizada a lo largo del curso, elabore una propuesta de gestin eficiente de un servicio privado de Laboratorio y/o Terapia Fsica, en un Distrito de Arequipa.

Material de Epi

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Material de Epi

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

CONCEPTUAL

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (4 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (5 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (6 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (8 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (9 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (10 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (12 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (13 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (15 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

Figura 2. Ejemplo de grfico de barras. Estadio TNM en el cncer gstrico.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (17 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (18 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

Figura 5. Ejemplo de un diagrama de caja correspondiente a lo datos en la Tabla I.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (20 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

logstica ajustando por el % de protrombina y el presentar o no hepatomegalia.

SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN EL PER

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (21 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (22 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (23 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (24 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (25 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (26 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (27 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

598.1 21.2 2.5 1.2 1.1

596.6 20.8 2.4 1.2 1.1

595.2 20.5 2.4 1.2 1.1

593.9 20.1 2.4 1.2 1.1

592.7 19.8 1.2 1.1 1.1

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (28 of 56)03/01/2010 10:38:15 p.m.

AMBOS SEXOS HOMBRES MUJERES

70.5 68.0 73.2

70.8 68.3 73.5

71.1 68.5 73.8

71.4 68.8 74.0

71.6 69.1 74.3

71.9 69.3 74.6

32.0 35.7 28.2

31.0 34.5 27.3

30.0 33.4 26.4

29.1 32.4 25.6

Censo Nacional 2007

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (29 of 56)03/01/2010 10:38:16 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (30 of 56)03/01/2010 10:38:16 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (31 of 56)03/01/2010 10:38:16 p.m.

568800 243241 3073327 393506 1396402 4741730

8.9 3.8 48 6.1 21.8 74.1

17562 16638 172082 14514 53302 241142

6.1 5.8 60.1 5.1 18.6 84.2

1045708 3751930 2036901 282660 199860 170643 103343 7296163

15.5 55.6 30.2 4.2 3 2.5 1.5 26.6 8.6 36 13.3

INMICA POBLACIONAL EN EL PER

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (32 of 56)03/01/2010 10:38:16 p.m.

100 100x 87 101 100 100 100 98 96 -

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (33 of 56)03/01/2010 10:38:16 p.m.

84 100 116 97 100 98 99 88 100 95 99 101x 100

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (34 of 56)03/01/2010 10:38:16 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (35 of 56)03/01/2010 10:38:16 p.m.

ENFERMEDADES DE NOTIFICACIN OBLIGATORIA

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (36 of 56)03/01/2010 10:38:16 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (39 of 56)03/01/2010 10:38:16 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (40 of 56)03/01/2010 10:38:16 p.m.

file:///D|/EPIDEMIOLOGA/MATERIAL%20ACADMICO%20DE%20EPIDEMIOLOGA.htm (41 of 56)03/01/2010 10:38:16 p.m.