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UNION

Versicherungsdienst GmbH
UNION Versicherungsdienst GmbH 32754 Detmold

AGUNG BUDI SANTOSO MOLTKESTRAE 29 24937 FLENSBURG DEUTSCHLAND

Abteilung: Reise

Serviceline: Telefax: Email:

0800 / 603 6039 05231 / 603 372 dsw-kv@union-verdi.de

Detmold, 13.01.2009

Private Krankenversicherung fr auslndische Studierende, Doktorand/innen und Teilnehmer/innen an studienvorbereitenden Sprachkursen und Arbeitssuchende nach Abschluss des Studiums sowie mitreisende Familienangehrige

Sehr geehrter Herr SANTOSO, Sie erhalten die Versicherungsbescheinigung zu Ihrer o.g. Krankenversicherung. Mit dem ebenfalls beigefgten Merkblatt kann der behandelnde Arzt eine Direktabrechnung der Behandlungskosten mit der Victoria Krankenversicherung AG vornehmen. Nehmen Sie dieses daher zu jedem Arztbesuch mit. Das Formular knnen Sie sich auch im Internet unter www.union-verdi.de/dsw-studenten-kv herunterladen. Bitte achten Sie darauf, dass Sie das Merkblatt entsprechend dem abgeschlossenen Tarif (Basis oder Optimal) auswhlen. Sofern Sie die Arztrechnung selbst zahlen, fordern Sie bei uns den Erstattungsvordruck an und reichen diesen zusammen mit den Original-Rechnungen direkt bei der Victoria ein. Fr Fragen stehen wir Ihnen unter unserer kostenfreien Serviceline gerne zur Verfgung.

Mit freundlichen Gren UNION Versicherungsdienst GmbH

Anlagen

Geschftsfhrer: Tilman Kay, Manfred Klocke, Norbert Noehrbass Amtsgericht Lemgo, HRB 3394 Hausanschrift: Klingenbergstrae 4, 32758 Detmold Telefon +49 (0) 5231 603-0, Telefax +49 (0) 5231 603-197 www.union-verdi.de

BP89/UN/09.07

Eine Einrichtung fr Mitgliederorganisationen des PARITTISCHEN Versicherungsvermittlerregister-Nr. D-SOXI-5D28Y-34

Bank fr Sozialwirtschaft Mnchen, Kto.-Nr. 8 818 000, BLZ 700 205 00 USt-Id-Nr. DE 124601328

UNION
Versicherungsdienst GmbH
32754 Detmold Telefon +49 5231 603-6390 Telefax +49 5231 603-372

VERSICHERUNGSBESCHEINIGUNG
Versicherungsschein-Nr. 300300 21270 zur Vorlage bei Behrden, Auslandsmtern und Hochschulen Namens und im Auftrag der VICTORIA Krankenversicherung AG, Victoriaplatz 2, 40198 Dsseldorf, besttigen wir, dass folgende Person: Anrede: Name: Vorname: Strae: Ort: Geburtsdatum: Herr SANTOSO AGUNG BUDI MOLTKESTRAE 29 FLENSBURG 30.04.1971

bei dieser Gesellschaft nach ASD Optimal ab 01.01.2009 mit einer monatlich (jeweils zu Beginn des Monats) zu zahlenden Prmie in Hhe von 48,10 krankenversichert ist. Der Tarif sieht Leistungen im ambulanten, stationren und zahnrztlichen Bereich vor. Desweiteren sind der medizinisch notwendige Rcktransport ins Heimatland sowie die berfhrung im Todesfall mitversichert. Der Umfang des Versicherungsschutzes richtet sich ausschlielich nach dem ASD Optimal in Verbindung mit den Allgemeinen Bedingungen zur Auslandsreise-Kranken-versicherung (Verbraucherinformation gem 10 VAG Stand 08.2005) . Dies gilt gleichermaen fr das Annahmeverfahren und die korrekte Beitragszahlung. Der Versicherungsschutz kann fr die Dauer eines Jahres, mindestens eines Monats, durch rechtzeitige und vollstndige berweisung des sich aus dem Tarif und dem gewnschten Versicherungszeitraum ergebenden Beitrages abgeschlossen werden. Die Versicherung ist durch entsprechende Beitragszahlung bis zu einer Gesamtdauer von 5 Jahren auf Anfrage bis zu 6 Jahren - verlngerbar (Hchstversicherungsdauer). UNION Versicherungsdienst GmbH

Detmold, 13.01.2009

Geschftsfhrer: Tilman Kay, Manfred Klocke, Norbert Noehrbass Amtsgericht Lemgo, HRB 3394 Hausanschrift: Klingenbergstrae 4, 32758 Detmold Telefon +49 (0) 5231 603-0, Telefax +49 (0) 5231 603-197 www.union-verdi.de

BP89/UN/09.07

Eine Einrichtung fr Mitgliederorganisationen des PARITTISCHEN Versicherungsvermittlerregister-Nr. D-SOXI-5D28Y-34

Bank fr Sozialwirtschaft Mnchen, Kto.-Nr. 8 818 000, BLZ 700 205 00 USt-Id-Nr. DE 124601328

MERKBLATT ZUM VERSICHERUNGSSCHUTZ NACH TARIF ASD OPTIMAL


Die wesentlichen Merkmale des Versicherungsschutzes nach ASD Optimal entnehmen Sie bitte dieser Aufstellung. Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich ausschlielich aus den jeweils gltigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen bzw. aus dem Rahmenvertrag mit dem Deutschen Studentenwerk.

Leistungsbereich
Ambulante Heilbehandlung Arzneien, Verbandmittel, Heilmittel, Hilfsmittel Brillen/Kontaktlinsen Zahnrztliche Heilbehandlung Zahnersatz Stationre Heilbehandlung Rcktransport berfhrungs- bzw. Bestattungskosten Schwangerschaft und Geburt Einschrnkung der Leistungspflicht u.a.

Tarif ASD Optimal


100% der Kosten bis zu u.g. GO-Stzen, Transport zur Erstbehandlung bei Unfall/Notfall 100% der Kosten nach rztlicher Verordnung, Heilmittel bis zu u.g. GO-Stzen, Hilfsmittel ausschlielich zur Akutversorgung nach einem Unfall Max 100 EUR alle 3 Jahre (Wartezeit 3 Monate). 100% der Kosten bis zu u.g. Stzen der GO/GOZ fr schmerzstillende Zahnbehandlung und Zahnfllungen in einfacher Ausfhrung bei akut auftretenden Zahnschmerzen. 50% der Kosten bis zu u.g. Stzen der GO/GOZ, max. 2.600 EUR innerhalb von 12 Monaten 100 % der Kosten fr Unterbringung und Pflege im Krankenhaus (allgemeine Krankenhausleistungen), belegrztliche Heilbehandlung bis zu u.g. GO-Stzen 100% der Kosten eines medizinisch notwendigen Rcktransportes nach Leistungszusage Maximal 10.000 EUR Versicherungsschutz fr Schwangerschaftsuntersuchung bzw. -behandlung (Wartezeit 3 Monate) und Entbindung (Wartezeit 8 Monate) Vorerkrankungen innerhalb der ersten zwei Versicherungsjahre Psychotherapie/-Analyse Krieg Vorsatz Entziehung/Entgiftung Kur/Rehabilitationsmanahmen Unterbringung (Pflege/Verwahrung) Vor Versicherungsbeginn bekannte HIV-Infektion Schwangerschaftsabbruch/ Sterilitt/ Herbeifhrung einer Schwangerschaft Kieferorthopdie Heilpraktiker Ambulante Hebammenleistungen

Geltungsbereich Reiseunterbrechung Erstattungsfhige Gebhrenstze

Deutschland Versicherungsschutz (bei akut auftretenden Erkrankungen und Unfllen) bis zu 3 Monaten innerhalb von 12 Monaten auch auerhalb Deutschlands Ambulant/ Stationr: Grds. 1,7facher Satz der GO; 1,3facher Satz bei technischen Leistungen nach GO-Abschnitt A,E,O und 1,1facher Satz bei Leistungen nach Abschnitt M Zahnbehandlung: Grds. 1,7facher Satz der GOZ/GO; 1,3facher Satz bei technischen Leistungen nach GO-Abschnitt A,E,O und 1,1facher Satz bei Leistungen nach Abschnitt M

Hinweis: Eine Direktabrechnung mit dem jeweiligen Behandler ist mglich, sofern dieser das vorliegende Merkblatt zur Kenntnis genommen und die Abrechnung gem den hiernach vorgegebenen Erstattungsvoraussetzungen, insbesondere den tariflichen Hchststzen erstellt hat. In diesem Fall ist die Kenntnisnahme des Merkblattes vom Behandler nachfolgend per Unterschrift zu besttigen und der Abrechnung beizufgen. Die Erstattung erfolgt im tariflich vereinbarten Umfang, sofern die behandelte Person zum Zeitpunkt der Behandlung nach Tarif ASD Optimal versichert ist.

Ihr Ansprechpartner: VICTORIA Krankenversicherung AG Auslandsreisekrankenversicherung Leistung - IKV P6D 40198 Dsseldorf Tel.: (+49) 211/477-4265 Fax: (+49) 211/477-4150 Mail: Auslandsreise.Kranken@Victoria.de

Unterschrift Behandler