KepadaYth. : Kepala Kantor PertanahanKota Surabaya | JI. Taman Puspa Raya Blok D-10, Sambikerep Surabaya Dengan Hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah Int : Nama NIK Tempat /Tgl.Lahir = Pekerjaan : Alamat Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari: Nama NIK 7 Tempat / gl. Lahir : Pekerjaan : ‘Alamat Pengganti/Sarusun) meliputi: 1. Pengukuran 2. Salinan/Kutipan Surat Ukur 3. Pendaftaran Pemecahan/Pemisahan/ atastanah yang saya miliki dan Jenis dan Nomor Jalan aot Blok RT/R\ Kelurahan Kecamatan : Kota Surabaya Luas t Alasan permohonan : ... ‘Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini saya lampirkan : 1 Dalam rangka memenuhi ketentuan PP 128/2015 Pasal 21: () Tarif ates jnis Penerimaan Negara BukanPojaksebagaimanadimaksuddalamPasal 1 huruf a sampaidenganhuruf é, Iuraf ty danturuf tdaktermasukbleyatransportas, akomodasi, dankonsums, (2) Biayatransportasi, akomodasi, dankonsunsisebagaimanadimaksudpadaayat (1) dibebankankepadawajibbayar Sayabersediauntuk: menylapkansendirl/menggantikepadapetugaslapang* Demikian untuk menjadl maklum,SURAT PERNYATAAN . 1D) (Asas Kontradiktur Delimitasi) ‘Yang bertanda tangan dl bawah ini: Nama Pekerjaan Alamat Dengan ini menerangkan: 1. Bahwa saya dengan itikad baik memiliki dan/atau menguasai sebidang tanah yang berasal dari Hak Milik ‘Adat/Tanah Negara* .. . terletak di: Jalan : Blok Kelurahan Kota Surabaya, dengan batas-batas tanah sebagai berikut : + Utara + Timur = Selatan + Barat las ae ao 2. Bahwa tanda-tanda batas tanah telah se wee a fengan PMNA/KPBN No. 3/1997 berupa tugu beton/pipa/besi/kayu*) dan disetujul olch bis pemilk tanah yang berbatasan dengan membubuhkan tanda tangan dalam surat per i 3, Bahwa dengan pemasany a. RT/RW soe Kecamatan . meter persegi) aaivini 2 hat \: Sesion poin 2 di atas, maka konsekuensi dari hasil pengukuran tersebut mejedi tafiggung Jawab saya sepenuhnya, 4, Bahwa saya bert jenutinya terhadap kebenaran surat pernyataan ini dan membebaskan tepbtama petugas ukur dan pejabat Kantor Pertanahan Kota Surabaya 1. Demikian Surat R /ayo buat untuk dipergunakan sebagai lampiran permohonan pengukuran, Persetujuan Pemilik Tanah yang berbatasan: ~ Surabaya, Sebelah Utara: ( ) Ae eel eacert ( “) eter e000 Sebelah Timur >: ( “) ( “) Sebelah Sélatan : tet connate) ( “) Sebelah Barat ( ) Mengetahui : ‘SaksiPemasanganTanda Batas: Uurah. 1 2 *) Coret yang tidak perluSURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK DAN YURIDIS BIDANG TANAH ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama 7 NIK Tempat / Tg). Lahir Pekerjaan ‘Alamat Dengan ciseksikan oleh parasaksi dan diketahui Lurah, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, dan bilamana peru sanggup diangkat sumpah: 4, Bahwa saya deren ikad baik memiliki dan atau menguasai sebidang tanah yang berasal dari Hak Mlk AdaUTanah Negara" pene Sees near _terletak di Jalan Blok Kelurahan Kola Surabaya, dengan balas-blas ana sebagai berkut Utara Timur Selatan - Barat Luas MP (sense ‘Sketsa LokasiBidang Tanah yang dimohon : ¢ fa ey i eTIRW Kecamatan ... meter persegi) ._ dengan bukt perolehan BBohwa tanah yang saya mohon in diperoleh dar Bahwa tanah yang saya mohon ini dipergunakaniimanfaatkan untuk. Bawa datas anh rsbut ber banguan pemanenfdekpemanen dan ala ana unbun mi .Dengan bukt Bahwa tanah yang saya moon fdak data sengketa danfatau perkara dengan pinak manapun, baik secarapidena,perdata maupun Tala Usaha Negara, bukan merupakan objek sitaan dan Jaminan hutang, dan bukan harta warisan yang belum divagikan, Bahwa atas pemilikan dan penguasaan tanah tersebul, telah ditetapkan sebagal obyek pajak sebagaimana: a. SPPT PBB Nomar: b. LollerC(dttar pembayaran pak: Nomor ‘Atas nama, alas nama, Klas.7. Apabila dikemudian hari bidang tanah tersebut ternyata telah bersertpikat dan/atau merupakan tanah asset Instansi Pemerintah, BUMN maupun BUMD yang cukup dibuktikan oleh Kantor Pertanahan Kota Surabaya |, maka dengan ini saya menyatakan MELEPASKAN hak atas tanah tersebut dengan suka rela untuk diserahkan kepada pihak yang berhak sesuai ‘dengan data dari Kantor Pertanahan Kota Surabaya I, dan Surat Pernyataan ini dapat dijacikan sebagai Surat Pelepasan dan Penyerahan Hak Atas Tanah tersebut di atas tanpa memerlukan persetujuan lebih lanjut dari saya ataupun Ahlivaris saya. 8, Saya bertanggung jawab secara mutlek atas Kebenaran isi Surat Pemyatzan ini. Apabila di kemudian hari terdapat hal yang tidak benar dalam pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak lain Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dengan penuh tanggung jawab beik secara perdata maupun pidana, Surabaya, e ‘ g MENYATAKAN, Maer Rp. 6.000- MENGETAHUI: Nomor : Tanggal : turah ‘SAKS! Il Nama: NIK ‘Alamat :