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Avila-Curiel A y col.

La desnutricin infantil en el medio rural mexicano

Abelardo Avila-Curiel, M.C., M. en M.S.,(1) Teresa Shamah-Levy, Lic. en Nutr.,(2) Carlos Galindo-Gmez, Lic. en Nutr.,(1) Gerardo Rodrguez-Hernndez, Lic. en Nutr.,(1) Linda M. Barragn-Heredia, Lic. en Nutr. (1)
Avila-Curiel A, Shamah-Levy T, Galindo-Gmez C, Rodrguez-Hernndez G, Barragn-Heredia LM. La desnutricin infantil en el medio rural mexicano. Salud Publica Mex 1998;40:150-160. Avila-Curiel A, Shamah-Levy T, Galindo-Gmez C, Rodrguez-Hernndez G, Barragn-Heredia LM. Children malnutrition in rural Mexico. Salud Publica Mex 1998;40:150-160.

Resumen Objetivo. Conocer la situacin nutricional de la poblacin infantil del medio rural mexicano, comparndola con la situacin previa y localizando las zonas ms afectadas. Material y mtodos. La muestra estuvo conformada por 38 232 familias, pertenecientes a 855 localidades, seleccionadas probabilsticamente. Se tomaron medidas antropomtricas a 31 601 menores de cinco aos. El anlisis se realiz en consideracin a la poblacin de referencia peso/ edad, peso/talla y talla/edad. Resultados. La desnutricin global afecta a 42.7% de los nios de acuerdo con el indicador peso/edad (IC= 1.9%); hace 22 aos las formas de desnutricin moderada y severa eran de 17.4% y actualmente son de 19.3%. Respecto a talla/edad afecta a 55.9% (IC= 1.9%), y a peso/talla a 18.9%. Conclusiones. La ENAL96 muestra que la desnutricin sigue siendo un problema muy grave, que no se ha solucionado y que sigue afectando a las regiones del sur en donde hay mayor prevalencia de grupos indgenas. Palabras clave: trastornos de la nutricin infantil; antropometra; encuestas nutricionales; Mxico

Abstract Objective. To evaluate the nutritional status of the infantile population in rural Mexico, compare it with previous data and situate the most affected areas. Material and Methods. The sample consisted of 38 232 families, from 855 randomly selected communities. Anthropometry was obtained from 31 601 children under five years of age and analysis was performed considering the reference values of weight/age, weight/height and height/age. Results. Overall malnutrition affects 42.7 of children according to weight/ age indicator (CI= 1.9%). Moderate and severe malnutrition 22 years ago was 17.4% and now these affect 19.3%. Further data show that 55.9% are malnourished according to height/age, and 18.9% according to weight/height. Conclusions. The ENAL 96 shows that malnutrition is still a severe national problem which has not improved in the last 22 years. The areas of highest prevalence are the southern states which have mostly Indian population. Key words: infant nutrition disorders; anthropometry; nutrition surveys; Mexico

sas de mortalidad1 y se inserta en un contexto de variables sociales, econmicas y culturales que adems de ser muy desfavorable son, por s mismas, factores de riesgo que alteran el desarrollo infantil.2 En Mxico la desnutricin en menores de cinco aos contina

en vas E n los pasesencuentrade desarrollo, la desnutricin infantil se entre las primeras cinco cau-

siendo un grave problema de salud pblica, a pesar de que durante dcadas se han llevado a cabo diversos programas nacionales con el propsito de mejorar la situacin.3 Recientemente se ha planteado la necesidad de articular las acciones de educacin, salud y alimentacin, dirigindolas integralmente hacia las comunidades

(1) (2)

Investigador, Subdireccin General de Nutricin, Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn (INNSZ), Mxico. Investigadora, Departamento de Nutricin Aplicada y Educacin Nutricional, INNSZ, Mxico. Fecha de recibido: 10 de julio de 1997 Fecha de aprobado: 15 de enero de 1998 Solicitud de sobretiros: Dr. Abelardo Avila Curiel. Tlalpan s/n, Unidad de Investigacin, edificio C 201, colonia Tlalpan, 14080 Mxico, D. F. Correo electrnico: aavila@mex1.uninet.net.mx

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indgenas, las zonas rurales y urbanas marginadas y, particularmente, a los miembros ms vulnerables de las familias pobres: los menores de cinco aos y las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia.4 Un requisito indispensable para la planeacin, el funcionamiento y la evaluacin de la poltica de bienestar social y de los programas de alimentacin y nutricin es el diagnstico objetivo de las condiciones de alimentacin y nutricin de la poblacin, especialmente en el medio rural. A partir de 1958 el Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn (INNSZ) inici el estudio sistemtico de las caractersticas, la distribucin y la magnitud de la desnutricin en Mxico;5 en 1974 aplic la primera Encuesta Nacional de Alimentacin en el Medio Rural Mexicano (ENAL-74)6 a 10 772 familias de 90 comunidades rurales con menos de 2 500 habitantes, representativas de las 90 regiones geoeconmicas en las que se dividi el pas de acuerdo con la regionalizacin propuesta por Bassols. 7 Se obtuvo informacin antropomtrica de talla y permetro mesobraquial de 7 108 nios de entre 1 y 5 aos. La informacin de esta encuesta slo se proces en una mnima parte y permaneci indita hasta 1990, sin que haya tenido un efecto real en la planeacin de estrategias ni en la toma de decisiones de los programas y acciones relacionados con la alimentacin y la nutricin popular. En 1979 se realiz el levantamiento de la segunda Encuesta Nacional de Alimentacin en el Medio Rural Mexicano (ENAL-79) bajo la coordinacin del INNSZ y con la participacin operativa del Instituto Nacional Indigenista (INI) y los Servicios Coordinados de Salud en los Estados de la Secretara de Salubridad y Asistencia (SSA).8,9 Con esta encuesta se estudiaron 21 248 familias de 219 comunidades rurales, esto es, las 90 comunidades encuestadas en 1974 ms 129 seleccionadas aleatoriamente en proporcin a la poblacin de las 90 regiones. Se obtuvo informacin antropomtrica de talla y permetro mesobraquial en 11 500 nios de entre 1 y 5 aos de edad. En el periodo 1982-1988 se produjo un vaco de informacin casi completo en materia de vigilancia epidemiolgica de la nutricin. En 1988 la Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud (SSA) realiz el levantamiento de la Encuesta Nacional de Nutricin (ENN-88).10 Debido al diseo muestral de la encuesta slo fue posible desagregar la informacin antropomtrica de alrededor de 7 400 nios en cuatro grandes regiones geogrficas del pas sin diferenciacin urbano-rural. Dado que dichas regiones presentan notables contrastes socioeconmicos en su interior, esta encuesta, si bien permiti obtener una estimacin estadsticamente confiable de la prevalencia de
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desnutricin en la poblacin menor de cinco aos en el pas, impidi, por otra parte, apreciar su magnitud en la poblacin en situacin de mayor riesgo. Los indicadores antropomtricos informados por esta encuesta incluyeron peso para la edad, talla para la edad y peso para la talla en relacin con la poblacin de referencia de la Organizacin Mundial de la Salud/Centro Nacional de Estadsticas en Salud (OMS/NCHS). En 1989 se llev a cabo la tercera Encuesta Nacional de Alimentacin en el Medio Rural Mexicano (ENAL-89),11 la cual se desarroll bajo los auspicios de la Comisin Nacional de Alimentacin. La coordinacin tcnica estuvo a cargo del INNSZ, y la operacin en campo fue ejecutada por el INI, por los servicios estatales de salud de la SSA, mediante el Programa de Nutricin y Salud de la Direccin General de Salud Materno-Infantil, y por el Instituto Mexicano del Seguro Social-Solidaridad (IMSS-Solidaridad); se cont, adems, con el apoyo del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF). Esta encuesta se concibi como una rplica de la ENAL-79, y su aplicacin en las mismas comunidades proporcion una visin dinmica de la evolucin de las condiciones de nutricin de la poblacin en el medio rural.12 Con la ENAL-89 se obtuvo informacin de 20 759 familias de las mismas localidades estudiadas por la ENAL-79. Se registr el peso, la talla y el permetro de brazo de 15 400 nios menores de cinco aos. Los indicadores antropomtricos y la poblacin de referencia fueron los que se utilizaron en la ENN-88. Adems de estas encuestas estn otros estudios recientes que permiten estimar la prevalencia y la distribucin de los problemas de desnutricin en Mxico. En 1993 y 1994 el DIF realiz el Primer y el Segundo Censo Nacional de Talla en Escolares,13,14 respectivamente, entre todos los nios de primer ao de primaria en el pas. Estos censos brindan una buena estimacin del estado de nutricin de los nios referido a los aos anteriores al levantamiento; la prevalencia de tallas bajas se correlaciona consistentemente con la prevalencia de desnutricin crnica, pero es poco lo que indica acerca del estado actual de nutricin de los nios. En 1995 el INNSZ realiz la Encuesta Urbana de Alimentacin en la Zona Metropolitana de la Ciudad de Mxico,15 mediante la cual qued manifiesta la predominancia de problemas nutricionales por exceso y desequilibrio en la alimentacin de la poblacin urbana, si bien se detect un importante nmero de nios prescolares desnutridos entre la poblacin urbana marginada. Desde 1989 no haba un estudio que permitiera conocer la distribucin de la desnutricin en la poblacin prescolar del medio rural mexicano. Este vaco de
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informacin constituye, sin duda, un serio obstculo para la planeacin ms eficaz en los programas de nutricin y desarrollo social orientados a fomentar el bienestar social de la poblacin en condiciones de marginacin. En consideracin a que las encuestas previas aportaron la informacin ms consistente y comparable que se tena para apreciar los niveles de desnutricin, su distribucin geogrfica y su evolucin en los aos recientes, se consider pertinente realizar la Cuarta Encuesta Nacional de Alimentacin en el Medio Rural Mexicano (ENAL-96), cuyo objetivo primordial fue conocer la situacin actual alimentaria y nutricional en el medio rural mexicano e identificar factores de riesgo asociados con desnutricin infantil en las comunidades y familias estudiadas. En el presente trabajo se expone exclusivamente el anlisis primario de los resultados de la ENAL 96 mediante la medicin antropomtrica de peso, talla y edad en la poblacin menor de cinco aos. Los resultados se presentan por entidad federativa, y de acuerdo con la condicin indgena de las localidades, as como con la correspondencia entre algunas variables socioeconmicas seleccionadas y la prevalencia de desnutricin estatal. Se presenta tambin una comparacin de la prevalencia de desnutricin observada a partir de las cuatro encuestas de la serie. El anlisis de los factores de riesgo asociados, as como de las diferencias regionales por sexo y grupos de edad sern objeto de futuros trabajos.

Material y mtodos
La ENAL-96 recab informacin referente a las caractersticas socioeconmicas de las familias, los indicadores antropomtricos de los prescolares, la lactancia, la ablactacin y la morbilidad, los indicadores de fecundidad y la mortalidad infantil, y el consumo familiar de alimentos, mediante una muestra probabilstica. El universo que abarc la encuesta estuvo conformado por todas las familias residentes en las localidades rurales del pas con poblacin de 500 a 2 500 habitantes y cuya poblacin econmicamente activa estuviera dedicada sobre todo a la agricultura, de acuerdo con la informacin del X Censo Nacional de Poblacin y Vivienda, 1990. Las localidades se asignaron a estratos (regiones) al interior de cada entidad federativa. Estos estratos se construyeron respetando siempre los contornos de la divisin municipal, as como, en la medida de lo posible, las regionalizaciones poltico-administrativas locales. La unidad mnima de desagregacin fue el municipio y siempre que las circunstancias lo permitieron, se trat de identificar un estrato con un municipio,
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como sucedi en los estados de Tabasco, Baja California, Baja California Sur, Campeche y Sinaloa. En el caso de Oaxaca, que contiene la cuarta parte de los municipios del pas, se determin identificar las regiones con los treinta distritos administrativos del estado. Para la conglomeracin de los restantes municipios se utilizaron criterios socioeconmicos, geogrficos, etnogrficos, fisiogrficos, de lugar central, contigedad territorial y vas de comunicacin. Se definieron 372 estratos para la aplicacin de la encuesta. La unidad primaria de muestreo estuvo conformada por las localidades de cada municipio o conjunto de municipios que conformaron lo estratos. En cada estrato se seleccion aleatoriamente un mnimo de dos localidades y, en algunos casos, dependiendo de la capacidad institucional para el trabajo de campo, fueron tres las localidades seleccionadas, siempre al azar. La ENAL-96 se aplic en 855 localidades. En cada localidad se elabor un marco muestral con el listado de todas las familias, a partir del cual se seleccin, mediante muestreo aleatorio simple, a 50 familias. La unidad de aplicacin de la encuesta fue la familia, entendida sta como el conjunto de tres o ms personas que, unidas o no por parentesco, viven bajo el mismo techo, y comparten el gasto y la alimentacin domstica. El nmero de familias por encuesta se estableci en funcin de la capacidad operativa de los equipos de levantamiento de la misma. Se excluy de la muestra a las familias imposibles de localizar en las comunidades durante la permanencia del equipo de encuestadores, as como a las que se negaron a participar y a aquellas en las que no se encontr una persona capaz de proporcionar la informacin requerida. Esos casos no se sustituyeron por otras familias y se notificaron las razones de no levantamiento en el informe comunitario. Se aplic un total de 38 232 encuestas en las familias y se tomaron medidas antropomtricas de 31 601 menores de cinco aos. Para el anlisis del presente trabajo se excluyeron los valores antropomtricos considerados aberrantes: mayores y menores de +5 y -5 desviaciones estndar respectivamente, de acuerdo con la poblacin de referencia de los indicadores peso para la edad, peso para la talla y talla para la edad. Para la aplicacin de la encuesta, en la mayora de los estados se mantuvo la comparabilidad estacional de la serie de Encuestas Nacionales de Alimentacin, es decir, que el trabajo de campo se desarroll entre los meses de agosto y diciembre. El encuestador se present ante cada familia, explic claramente el objetivo de la encuesta y comunic a cada entrevistado que la informacin proporcionada era confidencial individual y familiarmente. El cuessalud pblica de mxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998

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tionario se aplic al ama de casa, al jefe de familia o a la persona responsable de la familia. Antes del levantamiento de la ENAL-96 se realiz una prueba piloto en comunidades rurales del estado de Morelos. El personal estandarizado del INNSZ se responsabiliz, a su vez, de la capacitacin y la estandarizacin del personal de campo de toda la Repblica. Personal del DIF en los estados, del IMSS-Solidaridad, del INI y del propio INNSZ llev a cabo las entrevistas; en algunos estados particip la SSA y se cont con el apoyo logstico de la Secretara de Desarrollo Social. Para la toma de medidas antropomtricas se procedi a la estandarizacin del personal de campo mediante la metodologa propuesta por Habitch.16 El equipo que se utliz para realizar las mediciones antropomtricas de los prescolares const de infantmetros Dynatop con precisin de 0.5 cm, estadmetros de escuadra y flexmetro Dynatop con precisin de 1 mm, y bsculas tipo Salter de 20 kg de capacidad y precisin de 100 g. La informacin se captur por duplicado y mediante un programa de validacin de rangos de las variables. Un equipo de nutrilogos y los investigadores del INNSZ responsables de la encuesta se encargaron de codificar y procesar la informacin; esta ltima se analiz mediante frecuencias, medias, varianza, intervalos de confianza al 95% y los factores de expansin de las viviendas (nmero de viviendas en la localidad/ nmero de encuestas realizadas en la localidad) y de las localidades (nmero de localidades del estrato/ nmero de localidades encuestadas en el estrato). La estimacin del estado de nutricin de los prescolares se consign de acuerdo con cuatro indicadores clsicos: a) peso para la edad; b) talla para la edad; c) peso para la talla, y d) clasificacin de Gmez. Las categoras de los tres primeros corresponden a la recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la cual considera como normales a los nios con valores antropomtricos iguales o mayores a -1 puntuacin Z; con desnutricin leve cuando el rango se ubica entre menor de -1 Z y mayor de -2 Z; moderada entre menor o igual a -2 y mayor que -3 Z, y severa cuando el valor antropomtrico se ubica por debajo de -3 Z de la poblacin de referencia OMS/ NCHS.17 La clasificacin de Gmez considera normales a los nios cuyo peso es mayor o igual a 90% del valor de la mediana del peso para la edad y el sexo en la poblacin de referencia; el grado I de desnutricin corresponde a dficits superiores a 10% e inferiores a 25%; el grado II se ubica entre 25 y 39.9%, y el grado III es superior a 40%. La comparacin de la prevalencia de desnutricin en nios de 1-5 aos, segn el estimador peso para
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la edad que se obtuvo en la serie ENAL, requiri del reprocesamiento de las bases de datos correspondientes a las dos primeras encuestas de la serie. En la ENAL-74 y en la ENAL-79 se incluy la evaluacin del estado de nutricin la cual se llev a cabo mediante la medicin del permetro mesobraquial y la talla de exclusivamente, nios de 1-5 aos. La ENAL-89 registr peso, talla y permetro mesobraquial en todos los nios menores de cinco aos. Mediante un modelo de regresin por grupos de edad y sexo, de las mediciones del permetro braquial, el peso y la puntuacin Z del peso para la edad, obtenidos en la ENAL-89, se pudieron estimar los equivalentes del permetro mesobraquial en relacin con el estado de nutricin obtenido por la medicin directa del peso para la edad en los nios de 1-5 aos. El permetro mesobraquial no mostr capacidad para discriminar en forma confiable a los desnutridos moderados de los severos, por lo que ambas categoras se agrupan. A partir de estos valores se volvi a procesar la informacin de las dos primeras encuestas para estimar la prevalencia de desnutricin de acuerdo con el peso para la edad y poder comparar las tres encuestas. A estos resultados anteriormente notificados se agregan los de la ENAL-96. El procesamiento estadstico se realiz por medio del programa SPSS/Windows 95,18 y la informacin antropomtrica se proces mediante el programa Sistema de Clculo Antropomtrico del Instituto Nacional de la Nutricin (SCAIN).

Resultados
En el cuadro I se muestra la distribucin porcentual por entidad federativa de la poblacin menor de cinco aos de acuerdo con el indicador peso para la edad. La prevalencia de desnutricin fue de 42.7% (intervalo de confianza IC= 1.9%). La forma leve de desnutricin afect a 25.9% de los nios (IC= 1.16%), la moderada a 12.7% (IC= 0.9%) y la forma severa a 4.2% (IC= 1.5%). Llama la atencin el contraste de los niveles de desnutricin entre las diversas entidades: los estados de Guerrero, Yucatn, Puebla, Oaxaca y Chiapas presentan una prevalencia de desnutricin moderada y severa superior a 20%, mientras que en Tamaulipas, Sinaloa, Jalisco, Durango, Coahuila, Baja California y Sonora, sta es inferior a 8%. En el cuadro II se muestra la distribucin porcentual del estado de nutricin por entidad federativa de acuerdo con el indicador talla para la edad. La prevalencia de desnutricin fue de 55.9% (IC=1.9%). Las formas moderadas y severas afectaron a 33.8% de los nios (IC 2.2%). Al igual que con el estimador peso para la edad, se observa un notable contraste entre las
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Cuadro I
DE

DISTRIBUCIN DEL ESTADO DE NUTRICIN EN LA POBLACIN MENOR DE CINCO AOS EN LOCALIDADES 500 A 2 500 HABITANTES, POR ENTIDAD FEDERATIVA, DE ACUERDO CON EL ESTIMADOR ANTROPOMTRICO PESO PARA LA EDAD . MXICO, 1996
Normal IC 95% 2.57 1.02 3.16 1.87 2.58 7.17 2.21 2.83 1.74 1.83 1.96 2.11 1.14 1.51 1.33 1.56 2.62 3.68 1.36 1.13 1.82 3.82 2.48 1.76 1.23 2.66 1.64 2.74 1.69 3.55 2.94 1.87 D e s Leve IC 95% 1.60 0.57 1.28 1.02 1.43 5.01 1.17 2.82 1.12 1.30 1.11 1.30 1.13 0.97 0.76 1.36 1.41 2.93 0.79 0.68 1.08 1.79 1.48 1.35 1.15 1.63 1.02 1.96 0.85 1.51 1.97 1.16 n u r i c i Moderada % IC 95% 1.10 0.51 1.73 1.04 1.38 2.43 1.10 1.06 0.95 0.90 1.30 0.92 0.62 0.59 0.63 0.94 1.10 1.10 0.94 0.59 1.09 2.38 1.25 0.70 0.80 1.02 0.99 1.45 0.92 2.03 1.24 0.94 t n % 2.97 3.54 2.97 3.94 0.97 4.97 5.71 2.00 0.67 4.82 10.16 6.28 1.31 1.79 3.15 0.80 2.62 3.66 4.59 7.71 4.57 4.14 3.54 1.95 0.20 2.91 1.00 4.49 4.25 7.07 2.14 4.21 Severa IC 95% 0.80 0.51 1.72 0.64 0.46 3.28 0.68 0.43 0.22 0.58 1.45 0.78 0.23 0.38 0.31 0.15 0.57 0.48 0.49 0.58 0.52 0.72 0.58 0.28 0.17 0.36 0.52 0.78 0.42 0.91 0.39 0.54 N 14 343 18 584 909 15 905 16 039 1 307 133 523 27 826 28 854 93 541 99 976 81 628 42 539 116 526 140 087 19 716 20 265 5 812 151 193 197 895 37 597 7 286 60 475 40 295 14 998 76 521 18 248 18 832 195 257 29 305 54 436 1 779 718

Entidad 01 Aguascalientes 02 Baja California 03 Baja California Sur 04 Campeche 05 Coahuila 06 Colima 07 Chiapas 08 Chihuahua 10 Durango 11 Guanajuato 12 Guerrero 13 Hidalgo 14 Jalisco 15 Mxico 16 Michoacn 17 Morelos 18 Nayarit 19 Nuevo Len 20 Oaxaca 21 Puebla 22 Quertaro 23 Quintana Roo 24 San Luis Potos 25 Sinaloa 26 Sonora 27 Tabasco 28 Tamaulipas 29 Tlaxcala 30 Veracruz 31 Yucatn 32 Zacatecas Nacional

% 67.63 83.48 77.56 50.07 73.46 64.35 50.42 67.15 76.36 55.36 36.92 53.97 75.27 56.81 69.04 57.21 68.78 64.71 45.48 46.67 56.25 51.80 59.09 73.58 87.04 54.63 70.06 49.52 56.24 38.42 66.21 57.19

% 18.54 10.51 13.42 31.01 19.49 19.36 29.57 24.26 16.51 26.54 30.72 27.12 17.57 29.67 19.20 30.76 21.20 24.04 31.29 27.98 27.38 29.45 24.91 19.14 8.55 30.35 22.09 32.66 26.75 32.93 22.21 25.94

10.86 2.48 6.05 14.98 6.09 11.32 14.31 6.59 6.46 13.29 22.20 12.63 5.85 11.72 8.61 11.23 7.40 7.59 18.65 17.65 11.80 14.60 12.47 5.33 4.21 12.11 6.85 13.33 12.76 21.58 9.44 12.66

Fuente: Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, ENAL-1996

entidades federativas: Yucatn, Chiapas, Guerrero, Campeche, Oaxaca, Quintana Roo y Puebla presentan una prevalencia de desnutricin moderada y severa superior a 40%, mientras que en Tamaulipas, Chihuahua, Coahuila, Jalisco, Sinaloa, Sonora y Baja California sta es inferior a 20%. En el cuadro III se muestra el estado de nutricin de los nios menores de cinco aos segn el indicador peso para la talla. La prevalencia de desnutricin en el
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pas es de 18.9%: 11.8% en grado leve, 4.8% moderado y 2.3% en grado severo. Los estados que presentan mayores niveles de desnutricin, segn este indicador, son Nuevo Len, Nayarit, Guerrero, Guanajuato y Yucatn, con prevalencias de alrededor de 25%, mientras que la prevalencia inferior a 14% se observa en Campeche, Baja California, Morelos y Michoacn. De acuerdo con la clasificacin de Gmez, la prevalencia de desnutricin en el pas es de 46.4%: 36.1%
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Cuadro II
DE

DISTRIBUCIN DEL ESTADO DE NUTRICIN EN LA POBLACIN MENOR DE CINCO AOS EN LOCALIDADES 500 A 2 500 HABITANTES, POR ENTIDAD FEDERATIVA, DE ACUERDO CON EL ESTIMADOR ANTROPOMTRICO TALLA PARA LA EDAD . MXICO , 1996
Normal IC 95% 3.51 1.39 3.27 3.13 2.23 3.66 1.98 2.19 2.75 1.42 1.66 2.05 1.11 1.90 1.43 1.90 3.52 5.23 1.18 1.06 2.15 2.69 2.28 2.23 2.85 2.74 2.38 2.59 1.58 2.39 2.18 1.86 D e s Leve IC 95% 2.17 0.54 3.73 1.30 1.05 3.61 1.32 2.35 1.46 0.93 1.14 1.24 0.81 0.77 0.74 0.87 1.61 2.83 0.98 0.55 1.21 1.55 1.37 1.66 2.17 1.38 1.83 1.79 0.77 1.56 1.55 1.13 n u r i c i Moderada % IC 95% 1.14 0.88 1.65 2.06 1.24 2.58 1.16 0.79 1.13 0.70 1.06 1.27 0.62 0.93 0.77 1.10 1.97 1.71 1.03 0.60 1.13 1.94 1.51 1.28 1.25 1.40 1.36 1.00 0.94 1.13 0.91 1.04 t n % 11.25 4.30 13.85 21.62 7.50 11.42 28.08 8.92 8.19 9.98 22.67 16.86 5.68 14.66 13.39 9.88 10.94 13.30 22.88 21.41 15.17 20.09 12.19 4.32 2.94 9.47 5.39 8.70 14.00 25.60 7.72 15.08 Severa IC 95% 1.50 0.59 3.61 1.89 1.17 4.46 2.14 0.95 1.13 0.92 1.91 1.14 0.52 1.09 0.84 0.84 1.83 2.03 1.20 0.86 1.39 2.03 1.18 0.49 0.88 0.86 0.76 2.03 0.95 2.41 0.85 1.18 N 13 407 17 169 520 15 392 15 078 1 138 115 780 25 226 27 662 86 399 91 975 72 479 40 309 95 413 131 845 17 974 18 725 5 270 143 753 178 137 36 159 6 427 57 675 38 859 14 637 74 905 16 967 18 242 181 847 26 129 51 331 1 636 829

Entidad 01 Aguascalientes 02 Baja California 03 Baja California Sur 04 Campeche 05 Coahuila 06 Colima 07 Chiapas 08 Chihuahua 10 Durango 11 Guanajuato 12 Guerrero 13 Hidalgo 14 Jalisco 15 Mxico 16 Michoacn 17 Morelos 18 Nayarit 19 Nuevo Len 20 Oaxaca 21 Puebla 22 Quertaro 23 Quintana Roo 24 San Luis Potos 25 Sinaloa 26 Sonora 27 Tabasco 28 Tamaulipas 29 Tlaxcala 30 Veracruz 31 Yucatn 32 Zacatecas Nacional

% 62.89 77.69 62.50 29.60 64.48 55.10 28.35 62.11 61.31 49.55 28.65 36.65 69.23 43.91 48.53 40.22 58.95 58.48 29.14 33.49 43.06 35.06 43.37 64.83 75.77 45.26 57.88 40.93 42.72 26.91 57.64 44.13

% 15.07 11.99 10.00 23.46 17.26 19.07 20.70 19.57 18.66 24.12 23.85 23.50 15.31 23.12 22.10 26.78 19.78 19.09 23.93 21.85 23.42 19.88 25.19 21.46 10.90 26.07 22.58 26.72 22.43 20.91 20.99 22.01

10.79 6.02 13.65 25.32 10.75 14.41 22.88 9.41 11.84 16.34 24.83 22.99 9.77 18.31 15.98 23.12 10.33 9.13 24.06 23.25 18.35 24.97 19.25 9.39 10.38 19.20 14.16 23.65 20.85 26.58 13.65 18.77

Fuente: Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, ENAL-96

en primer grado, 9% en segundo, y 1.3% en grado tres. Los niveles ms altos de desnutricin se observaron en Guerrero, Yucatn, Campeche, Oaxaca, Puebla y Chiapas, en tanto que la menor prevalencia se registr en Sonora, Baja California, Baja California Sur, Durango y Jalisco. Al observar la prevalencia por entidad federativa destaca el hecho de que los estados con mayor poblacin indgena son los que presentan mayores niveles
salud pblica de mxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998

de desnutricin. Al analizar la prevalencia de desnutricin de acuerdo con la condicin indgena de las comunidades estudiadas se hace evidente la gran diferencia, dependiente de tal condicin. En el cuadro IV se presenta la prevalencia de desnutricin de acuerdo con los cuatro indicadores, diferenciando a la poblacin en tres estratos: si en la comunidad de residencia la mayora de la poblacin habla alguna lengua indgena (comunidad indgena); si hay una minora que
155

ARTCULO

ORIGINAL

Avila-Curiel A y col.

Cuadro III

LOCALIDADES

DE

500

2 500

HABITANTES , POR ENTIDAD FEDERATIVA ,

DE ACUERDO CON EL ESTIMADOR ANTROPOMTRICO PESO PARA LA TALLA.

MXICO, 1996
Severa IC 95% 0.78 0.65 1.51 0.30 0.45 2.25 0.50 0.81 0.51 0.25 0.31 0.43 0.60 0.35 0.51 0.23 0.71 1.66 0.22 0.41 0.34 0.43 0.35 0.24 0.80 0.50 0.79 0.28 0.24 1.05 0.42 0.42

Entidad 01 Aguascalientes 02 Baja California 03 Baja California Sur 04 Campeche 05 Coahuila 06 Colima 07 Chiapas 08 Chihuahua 10 Durango 11 Guanajuato 12 Guerrero 13 Hidalgo 14 Jalisco 15 Mxico 16 Michoacn 17 Morelos 18 Nayarit 19 Nuevo Len 20 Oaxaca 21 Puebla 22 Quertaro 23 Quintana Roo 24 San Luis Potos 25 Sinaloa 26 Sonora 27 Tabasco 28 Tamaulipas 29 Tlaxcala 30 Veracruz 31 Yucatn 32 Zacatecas Nacional

% 83.62 87.51 80.84 87.87 85.12 63.65 84.44 77.63 81.83 75.68 75.13 84.25 78.60 82.04 86.30 86.59 74.65 73.42 83.59 77.27 82.66 83.88 83.50 82.05 82.23 78.98 78.69 78.96 81.89 76.43 82.40 81.11

Normal IC 95% 1.78 1.66 3.24 1.28 2.18 7.56 1.36 2.37 2.14 1.68 1.64 1.63 1.13 1.05 1.01 0.58 3.05 4.05 1.58 0.96 1.03 1.23 1.38 1.48 3.17 1.78 2.64 1.11 1.27 0.86 2.04 1.51

% 9.65 7.26 11.69 8.51 9.32 18.88 8.01 13.46 11.76 16.52 16.78 9.58 14.38 11.47 6.68 10.65 15.72 11.08 11.10 12.59 13.34 9.19 10.78 10.98 10.91 15.47 13.41 13.61 11.66 14.29 10.80 11.85

D e s Leve IC 95% 1.16 0.90 2.27 0.95 1.21 6.73 0.78 1.97 1.41 1.17 1.24 1.03 0.88 0.69 0.40 0.44 1.96 1.44 0.93 0.50 1.03 1.30 1.14 1.05 2.63 1.08 1.28 0.90 0.77 1.18 1.47 0.99

r i c i Moderada % IC 95% 0.60 0.34 2.04 0.44 0.83 2.26 0.55 0.89 0.91 0.79 0.60 0.57 0.52 0.40 0.46 0.28 1.20 1.98 0.60 0.34 0.45 1.12 0.44 0.81 1.02 0.67 0.93 0.65 0.49 0.47 1.05 0.61

n % 2.32 3.12 2.30 0.59 1.15 5.59 2.80 4.78 1.65 1.75 2.54 2.23 3.04 1.86 2.32 1.32 3.96 6.64 1.02 4.10 1.23 1.92 1.91 1.11 2.87 1.90 3.13 1.25 1.90 4.11 1.56 2.27 N 13 820 17 609 522 15 762 15 090 1 128 123 732 26 504 27 958 87 256 97 220 76 565 40 334 97 090 133 467 17 848 18 999 5 516 146 857 185 594 36 876 6 662 59 377 39 694 15 073 75 674 17 452 18 240 187 536 27 699 52 049 1 685 203

4.41 2.11 5.17 3.03 4.42 11.88 4.76 4.14 4.76 6.05 5.55 3.95 3.98 4.62 4.70 1.45 5.67 8.87 4.29 6.04 2.76 5.01 3.81 5.87 3.99 3.65 4.76 6.17 4.55 5.17 5.24 4.76

Fuente: Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, ENAL-96

la hable (comunidad con presencia indgena), y si no hay hablantes indgenas (comunidad no indgena). De acuerdo con el indicador peso para la edad, en las comunidades no indgenas la prevalencia de desnutricin en la poblacin menor de cinco aos es de 38.5%; en las comunidades con presencia indgena es de 45.2%, y se eleva hasta 58.3% en las comunidades indgenas. La prevalencia de desnutricin moderada y severa es de 14.1, 17.3 y 28.2%, respectivamente. De acuerdo con el indicador talla para la edad, la desnu156

tricin afecta a 50.9% de los nios de las comunidades no indgenas, a 59. 5 % en las comunidades con presencia indgena, y a 73.6% de los nios de las comunidades indgenas. El cuadro V presenta la comparacin de la prevalencia de desnutricin en nios de 1-5 aos segn el estimador peso para la edad obtenida por la serie ENAL. En el plano nacional resulta sorprendente la similitud de la prevalencia estimada en las cuatro encuestas. De 1974 a 1996 la prevalencia de desnutricin
salud pblica de mxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998

Desnutricin infantil en el medio rural

ARTCULO

ORIGINAL

Cuadro IV

ESTADO

DE NUTRICIN DE LA POBLACIN MENOR

DE CINCO AOS SEGN CONDICIN INDGENA

Normal % Peso/edad Indgenas Presencia indgena No indgenas Global Peso/talla Indgenas Presencia indgena No indgenas Global Talla/edad Indgenas Presencia indgena No indgenas Global Gmez Indgenas Presencia indgena No indgenas Nacional 41.73 54.78 61.49 55.87 81.20 81.75 81.02 81.19 26.39 40.52 49.12 42.58 38.23 51.02 57.92 52.28

Leve % 30.03 27.91 24.47 26.33 11.56 11.00 12.21 11.85 21.85 23.36 22.39 22.44 42.98 38.93 33.76 36.74

Moderada % 20.05 12.98 10.88 13.31 4.98 4.45 4.59 4.65 25.55 20.09 16.83 19.33 16.46 8.75 7.36 9.65

Severa % 8.19 4.33 3.16 4.49 2.26 2.80 2.18 2.31 26.21 16.02 11.66 15.65 2.34 1.30 0.96 1.33

N 6 614 5 223 17 680 29 517 6 411 4 856 16 789 28 056 6 059 4 738 16 483 27 280 6 636 5 233 17 703 29 572

ferior a 10% la ms baja del pas, en siete de estas zonas dicha prevalencia fue superior a la de 1989. Las zonas 10 y 12 en el centro del pas, as como las 15 y 18 en el Golfo de Mxico, presentan una discreta evolucin favorable: prevalencia de desnutricin global menor a 50%, y moderada y severa de menos del 20%. Las zonas 11 (Huasteca y Sierra Norte de Puebla), 16 (Mixteca) y 17 (Tehuantepec y sur de Chiapas) presentaron en 1996 niveles elevados de desnutricin (entre 55 y 62%), pero notablemente inferiores a los registrados en la ENAL-89 (alrededor de 70%). Lo mismo ocurre con la zona 19 (Pennsula de Yucatn), aunque en menor grado. Finalmente, en las zonas 13 (Guerrero y Michoacn) y la 14 (Tlaxcala y sur de Puebla) se observa un deterioro importante entre 1989 y 1996. En estas zonas la prevalencia de desnutricin es superior a 55% y, en ambos casos, las formas moderadas y severas se incrementaron de 16 a 25%.

Discusin
En trminos epidemiolgicos se recomienda utilizar el indicador peso para la edad como el estimador ms fehaciente de la prevalencia actual de desnutricin en los nios menores de cinco aos; la OMS, la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia lo utilizan en sus informes con fines de comparacin internacional. Se ha propuesto la proporcin de nios menores de cinco aos cuyo peso para la edad es menor a -2 desviaciones estndar respecto a la poblacin de referencia, como el patrn de comparacin ms adecuado. La deficiencia de la talla para la edad se correlaciona consistentemente con el efecto acumulativo de la desnutricin crnica, pero no permite discriminar adecuadamente entre desnutridos actuales y desnutridos anteriores que ya se hayan adaptado o recuperado. El indicador peso para la talla se correlaciona con la desnutricin aguda, pero no es aconsejable su uso en poblaciones que hayan sido extensamente afectadas en su crecimiento por el efecto de la desnutricin crnica, ya que la proporcin de los segmentos corporales superior e inferior se encontrar distorsionada, lo cual inutiliza los parmetros de la poblacin de referencia, basada, obviamente, en nios con crecimiento y relacin de segmentos normales.19 Como era de esperarse, la distribucin geogrfica de la prevalencia de desnutricin de acuerdo con este indicador es incongruente con lo que realmente ocurre en el

Fuente: Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, ENAL-1996

se ubica alrededor de 50%; la leve, alrededor de 30%, y la moderada y severa, en torno a 20%. Como se indic con anterioridad, la estrategia de muestreo de las primeras tres versiones de la serie ENAL difiere de esta cuarta versin en cuanto a regionalizacin. En las tres primeras las comunidades seleccionadas se asignaron a 19 zonas a las cuales podran pertenecer municipios de varios estados, mientras que en la ENAL-96 se asignaron a cada estado. Como ejercicio exploratorio, se asignaron las comunidades seleccionadas aleatoriamente por la ENAL-96 a las 19 zonas de la serie y se estim su prevalencia de desnutricin de acuerdo con el indicador peso para la edad, de tal manera que se pudiera hacer una primera comparacin por zona, sin dejar de advertir las limitaciones de este procedimiento. De acuerdo con este ejercicio, las nueve zonas ms septentrionales del pas (1 a 9) presentaron en 1996 una prevalencia de desnutricin entre 10 y 36%, y la mayora mostr una evolucin consistentemente favorable desde niveles de prevalencia de desnutricin bajos en 1974. Aunque en 1996 a excepcin de la zona 8, todas tuvieron una prevalencia de desnutridos moderados y severos in-

salud pblica de mxico / vol.40, no.2, marzo-abril de 1998

157

ARTCULO

ORIGINAL

Avila-Curiel A y col.

Cuadro v

DISTRIBUCIN DEL ESTADO DE NUTRICIN EN LA POBLACIN DE 1-5 AOS DE ACUERDO CON EL ESTIMADOR PESO PARA LA EDAD . COMPARACIN DE LAS ENCUESTAS NACIONALES DE ALIMENTACIN 1974, 1979, 1989 Y 1996
Zona 89 Normal 1974 1979 1989 1996 1974 66.90 84.20 68.30 64.70 68.20 62.20 66.00 58.20 65.20 41.40 42.40 55.80 43.90 37.40 44.80 18.50 30.30 47.00 50.70 70.00 77.50 76.00 73.00 64.20 67.70 47.30 40.40 67.90 48.50 44.70 42.30 42.40 40.70 38.40 32.30 33.20 47.50 47.30 78.20 76.60 84.00 53.20 68.50 67.40 69.20 52.40 66.30 59.00 31.10 53.90 53.10 60.10 45.50 29.60 30.70 45.80 32.80 90.91 78.54 79.23 69.68 67.08 68.88 69.85 64.58 69.85 57.73 44.83 55.91 42.89 44.32 49.87 38.01 44.93 51.07 38.97 27.50 13.20 26.20 29.40 25.50 29.90 23.90 31.00 25.80 38.30 37.50 29.30 37.40 44.30 34.30 40.20 38.70 38.80 32.20 Desnutricin Leve Moderada y severa 1979 1989 1996 1974 1979 1989 1996 23.00 15.50 18.00 19.90 22.40 24.70 29.30 35.60 24.30 31.10 27.30 31.90 34.60 38.60 31.10 27.10 25.40 30.50 32.40 15.90 13.60 12.60 31.70 24.20 27.50 25.60 36.00 25.90 28.40 35.20 30.70 30.40 23.90 30.70 30.50 36.00 34.50 37.40 7.95 11.71 14.21 22.78 23.28 23.43 21.23 22.53 20.31 26.37 29.97 30.03 31.33 30.12 31.16 32.29 32.53 31.72 33.38 5.50 2.60 5.50 6.00 6.30 7.90 10.20 10.80 9.00 20.40 20.10 14.90 18.70 18.60 20.90 41.20 31.00 14.20 17.20 6.90 7.00 6.00 7.10 13.40 7.60 23.30 24.00 7.80 20.20 28.00 25.80 23.00 20.70 30.40 40.70 41.40 22.00 20.30 5.90 6.80 3.50 15.20 7.30 5.10 5.20 11.60 7.80 12.70 33.70 15.40 16.50 16.00 23.70 39.90 33.30 19.70 29.80 1.14 9.76 6.56 7.54 9.65 7.69 8.91 12.89 9.83 15.90 25.20 14.06 25.78 25.56 18.97 29.70 22.54 17.21 27.65 N 1974 552 257 517 539 550 304 395 232 539 596 184 385 707 249 229 264 133 249 227 1979 404 342 467 478 411 198 558 292 717 1 198 940 803 870 484 739 1 060 401 550 586 1989 239 176 318 158 302 138 458 267 965 1 460 1 263 1 051 1 061 597 628 1 369 573 640 728 1996 88 205 366 597 653 286 617 830 1 088 2 799 2 619 1 735 2 560 1 162 1 149 1 468 1 242 2 522 1 432

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Frontera Baja california Noroeste Norte Norte centro Noreste Pacfico norte Centro norte Occidente Bajo Huasteca y sierra Altiplano norte Sureste Altiplano este Golfo centro Mixteca y caada Pacfico sur Golfo sureste Pennsula de Yucatn

Nacional

49.30 49.80 52.70 52.17 33.30 28.40 28.30 28.55 17.40

21.90 19.00 19.28 7 108 11 498 12 391 23 418

Fuente: Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, ENAL

pas; el peso para la talla no resulta muy adecuado para evaluar el estado de nutricin de la poblacin rural mexicana, sobre todo en los estados con alta prevalencia de desnutricin. Los puntos de corte en porcentajes propuestos en la clasificacin de Gmez del peso para la edad son estadsticamente menos consistentes que el uso de la puntuacin Z; sin embargo, por su extensa utilizacin en aos anteriores, es conveniente referir la prevalencia de desnutricin con esta clasificacin para posibles comparaciones con encuestas que en el pasado hayan informado de esta manera sus resultados. La prevalencia de desnutricin de la poblacin prescolar que notific la ENAL-96 pone de manifiesto que sta sigue siendo un grave problema de salud pblica en el medio rural mexicano. Bajo la hiptesis de que la prevalencia de desnutricin es similar en las localidades rurales de menos de 500 habitantes, la desnutricin de alto riesgo (grados moderado y severo) estara afectando a cerca de 700 000 nios menores de cinco aos del medio rural.
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Respecto a la distribucin geogrfica, se hace evidente la polarizacin norte-sur de la desnutricin en Mxico. En general los estados del norte y el de Jalisco muestran niveles de desnutricin mnimos; la mayora de los estados del centro de la Repblica y el de Tabasco presentan niveles moderados, mientras que en los estados del sureste la desnutricin alcanza niveles superiores. Esta distribucin parece estar asociada a la extensa presencia de grupos indgenas en los estados con mayor prevalencia de desnutricin. Subsiste la polmica acerca de la pertinencia de los indicadores peso para la edad y talla para la edad, as como de la poblacin de referencia, utilizados para evaluar el estado de nutricin de los nios indgenas. Se ha discutido mucho en qu medida la baja talla observada en poblaciones indgenas es producto de la mala nutricin, o bien, del somatogenotipo. A pesar de que no hay estudios concluyentes, existen evidencias de que la poblacin indgena mejor alimentada tiende a crecer en forma similar a la norma de referencia.20 Para fines de planeacin en salud y nutricin pblicas, esta polmica
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Desnutricin infantil en el medio rural

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puede obviarse; la ENAL-96 muestra claramente cules son los estados con mayores problemas de desnutricin, en los que es necesario dar prioridad a la atencin de los grupos identificados en mayor riesgo y dao. Cabe sealar que, epidemiolgicamente, la magnitud de la prevalencia de desnutricin observada en las comunidades indgenas constituye una situacin de alarma que demanda una atencin inmediata. Sin duda la explicacin ltima acerca de la magnitud y distribucin de la desnutricin en Mxico se encuentra en el grave rezago social que afecta al medio rural. En el cuadro VI se muestra la prevalencia de algunos de los indicadores de calidad de vida, recabados por la ENAL-96, en los cinco estados con mayor prevalencia de desnutricin respecto a todo el pas, y se destaca el estado con valores ms altos para dicho indicador. El estado de Guerrero ocupa los ltimos lugares en la mayora de los indicadores: 70% de las familias del medio rural guerrerense habitan en viviendas de mala calidad; 58% carecen de agua potable; 55% de las madres de familia son analfabetas; el gasto per cpita en alimentos es de tan slo cuatro pesos diarios; dos de cada cinco familias jams consumen leche, dos de cada tres nios estn desnutridos, y uno de cada tres padece desnutricin de alto riesgo. Yucatn, Puebla, Oaxaca y Chiapas tambin mostraron ni-

veles de gran deterioro en estos indicadores, mientras que los estados con mejores condiciones de vida son los que presentan menor incidencia de desnutricin infantil. Resulta sorprendente que a lo largo de 22 aos la prevalencia de desnutricin de los prescolares registrada en la serie ENAL casi no presente variacin en un plano global. La mejora en algunas regiones se ha acompaado del deterioro en otras; el mayor deterioro se ha observado generalmente en los estados en peores condiciones. La persistencia de una elevada prevalencia de desnutricin en el medio rural mexicano obliga a reflexionar acerca de la eficacia de los programas de asistencia social alimentaria y combate a la desnutricin realizados en las dos dcadas recientes, y hace evidente la urgente necesidad de su reorientacin.

Referencias
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Cuadro VI

CONDICIONES
Condicin

DE VIVIENDA , EDUCACIN , NUTRICIN Y ALIMENTACIN EN LOS CINCO ESTADOS

CON MAYOR PREVALENCIA DE DESNUTRICIN Y EL ESTADO EN MEJORES CONDICIONES

Guerrero 57.5* 57.6* 69.0 * 53.4* 54.7*

Yucatn 27.6 30.0 36.8 46.7 53.1

Puebla 51.2 46.7 57.6 43.1 44.9

Oaxaca 56.0 51.5 62.6 41.6 45.7

Chiapas 56.2 42.8 59.3 46.7 51.6

Nacional 36.7 44.1 41.9 38.5 37.9

Estado en mejor condicin Chihuahua (8.0) Aguascalientes (2.6) Aguascalientes (6.7) Chihuahua (13.3) Chihuahua (11.7)

Viviendas con piso de tierra (%) Viviendas sin agua potable (%) Viviendas de calidad mala y muy mala (%) Padre analfabeto (%) Madre analfabeta (%) Nios desnutridos Peso/edad (%) Nios desnutridos Talla/edad (%) Nios desnutridos de alto riesgo (%) Gasto en alimentos (pesos per cpita/semana) Consumo per cpita de leche (ml) Familias que no consumen leche (%)

63.1* 71.3* 32.4* 28.6 72.7 38.00

61.6 73.1 28.7 29.3 44.1* 54.7

53.3 66.5 25.4 25.2 77.2 55.1*

54.5 69.9 23.3 27.9 101.0 46.4

49.6 71.6 20.00 21.9* 60.0 51.0

42.8 55.9 16.9 30.1 125.0 35.0

Sonora (13.0) Baja California (22.3) Sonora (4.4) Baja California S. (70.1) Jalisco (255.7) Chihuahua (8.0)

* Estado en peor condicin respecto a todo el pas Fuente: Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, ENAL-96

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Avila-Curiel A y col.

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