Revista Mexicana de Anestesiologa

Volumen Volume

27

Nmero Number

Octubre-Diciembre October-December

2004

Artculo:

Actualidades en la va area difcil

Derechos reservados, Copyright 2004: Colegio Mexicano de Anestesiologa, AC

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Revista

Mexicana de

ARTCULO DE REVISIN Vol. 27. No. 4 Octubre-Diciembre 2004 pp 210-218

ES ST NE MEXI CANA DE A

Actualidades en la va area difcil

Dr. Alfredo Covarrubias-G,* Dr. Jos L Martnez-G,** Dr. Jos L Reynada-T***
* Mdico Especialista en Anestesiologa. * * Jefe del Servicio de Anestesiologa. *** Mdico adscrito Especialista en Anestesiologa. Servicio de Anestesiologa del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petrleos Mexicanos, Ciudad de Mxico, Mxico.

RESUMEN
La va area difcil representa un reto para el anestesilogo experto y an ms para el que se encuentra en entrenamiento. Una intubacin difcil no anticipada es una emergencia mdica, la cual si no es tratada con rapidez y de forma apropiada puede condicionar problemas serios y aun la muerte del paciente. El presente artculo pretende proporcionar una visin global del diagnstico y manejo de esta entidad. Palabras clave: Va area, va area difcil.

Solicitud de sobretiros: Dr. Alfredo Covarrubias-G Nueva York 32, Depto. 803, Col. Npoles, Del. Benito Jurez, C.P. 03810, Mxico, D.F. Telfono: 5669-1457, Fax, 5669-1659. E-mail: alfredocov@yahoo.com Recibido para publicacin:08-03-04 Aceptado para publicacin:23-04-04

SUMMARY
The difficult airway poses a challenge to the trained anesthesiologist, and even more so to the inexperienced one. Failure to foresee a difficult intubation represents a medical emergency which, if not treated promptly and adequately, could lead to severe problems and threaten the patients life. This review intends to provide a comprehensive approach to the diagnosis and management of the difficult airway. Key words: Airway, difficult airway.

ANTECEDENTES La primera intubacin comunicada en un ser humano corresponde a Avicenna en el ao 1000 y la primera instrumentacin de la va area similar a la tcnica actual corresponde a William MacEwen en 1800. En 1900 Meltzer y Auer demuestran en Nueva York que la colocacin de un catter en la laringe hasta la bifurcacin de la trquea y por el cual se administra aire, permita la dilatacin de los pulmones aun con el trax abierto. Los trabajos de Flagg (1911), Jackson (1912), Magill (1914), Guedel (1928) y muchos ms abren la puerta del desarrollo de la instrumentacin de la va area; el cual an no ha terminado(1). DEFINICIN

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La va area por definicin es un conducto por el cual pasa el aire(2); o bien, es la ruta por la cual transita el aire desde la nariz o la boca hacia los pulmones(3). De tal forma, la va area difcil puede definirse como la complejidad en el ac-

ceso del conducto por el cual pasa el aire desde la nariz o la boca hacia los pulmones. Una definicin estndar de la va area difcil no se encuentra en la literatura existente, sin embargo en la gua de recomendacin para el manejo de la va area difcil propuesta por la American Society of Anesthesiologists (ASA), sta se define como una situacin clnica en la cual un anestesilogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para la ventilacin de la va area superior con una mascarilla facial, dificultad para la intubacin traqueal, o ambas(4,5). La va area difcil (VAD) representa una interaccin compleja entre factores del paciente, el entorno clnico, las habilidades y preferencias del realizador. El anlisis de la interaccin de estos factores an requiere de la recoleccin precisa de datos, sin embargo se pueden apreciar las siguientes dificultades en el abordaje: (1) dificultad para la ventilacin con mascarilla facial, (2) dificultad en la realizacin de la laringoscopa convencional despus de mltiples intentos, (3) dificultad durante la intubacin traqueal despus de mltiples intentos en presencia o ausencia de patologa traqueal y (4) intubacin fallida(4,5).

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La dificultad para la intubacin se presenta cuando seFDP :rop odarobale han realizado ms de tres intentos de intubacin utilizando la laringoscopa convencionalVC condiciones ptimas y por personal en ed AS, cidemihparG experimentado(6). La ventilacin inadecuada con mascarilla facial se presenta cuando no se puede mantener la saturacin arap de oxgeno (SpO2) por arriba de 90% cuando se administra oxgeno al 100%, proporcionando:cihpargideM (6). Los sigacidmoiB arutaretiL presin positiva sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c mascarilla facial puenos de una inadecuada ventilacin con den incluir cianosis, ausencia de CO2 exhalado, ausencia de las mediciones espiromtricas del flujo de gas exhalado, ausencia de ruidos respiratorios, ausencia de movimiento del trax, signos auscultatorios de obstruccin severa, dilatacin gstrica por entrada de aire, cambios hemodinmicos asociados a hipoxemia o hipercarbia, disminucin de la saturacin de oxgeno (SpO2), saturacin de oxgeno (SpO2) inadecuada(4,5). EPIDEMIOLOGA En la literatura actual no existen datos estadsticos sobre la incidencia de la VAD en el quirfano. Caplan et al reporta que al abordar la va area de forma inadecuada, pueden ocurrir tres clases de lesin que pueden resultar en eventos respiratorios adversos: (1) ventilacin inadecuada (38%), (2) intubacin esofgica no reconocida (18%) y (3) intubacin traqueal difcil no anticipada (17%). Benumof et al estiman que cerca del 30% de las muertes asociadas a la

anestesia son debidas a la inhabilidad sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c de manejar la VAD de forma adecuada(14). Numerosos estudios multicntricos reacihpargidemedodabor lizados en EUA en los departamentos de emergencia muestran una tasa de xito en la intubacin mayor del 98% con una frecuencia de intubacin fallida de 1 en 500(6). Tiberiu et al reportan que en EUA 71% de los anestesilogos han recibido educacin y entrenamiento para el manejo de la VAD y que el 92% usan el algoritmo para el manejo de la VAD propuesto por la ASA(7). Rosenblatt et al report que en 1981 slo el 82% de los anestesilogos utilizaban el algoritmo propuesto por la ASA(8) (Figura 1). Domino et al public un anlisis sobre la incidencia de las lesiones de la va area durante la anestesia general, encontr que la laringe es el sitio ms frecuente de lesin (33%), en segundo lugar la faringe (19%) y en tercer lugar el esfago (18%). Las lesiones de la trquea y el esfago se correlacionan con una intubacin difcil. La perforacin faringoesofgica se correlaciona con edad mayor de 60 aos y sexo femenino. Los signos clnicos asociados a perforacin son principalmente neumotrax y enfisema subcutneo(14). EVALUACIN DE LA VA AREA Historia clnica La realizacin siempre que esto sea posible de una historia clnica enfocada a la va area es parte primaria de la reco-

Va area difcil Reconocida No reconocida

r te en ado ci r Pa ope co no

Preparacin adecuada

Anestesia general Parlisis

Ventilacin mascarilla S

NO Ruta de emergencia

LMA, Combitubo TTJV Va area quirrgica Tcnicas Intubacin

Ruta de no-emergencia

Despertar

Despierto Tcnicas Intubacin

Fallo

Anestesia regional

Tcnicas intubacin Exitosa Fallo Despertar

Exitosa

Va area Cancele el quirrgica caso y reagrupe

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Confirmar Va area quirrgica Extubar sobre un estilete jet
Figura 1. Manejo de la va area difcil. Algoritmo de la ASA.

Anestesia c/ventilacin mascarilla

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Covarrubias GA y cols. Actualidades en la va area difcil Cuadro I. Entidades clnicas asociadas a una va area difcil. Intubaciones previas Enfermedades respiratorias Problemas dentarios Artritis reumatoide Coagulopatas Sndromes congnitos Diabetes mellitus Patologas obvias Obesidad Clase Clase I Clase II Clase III Cuadro V. Escala para valorar la distancia de la escotadura del cartlago tiroides al mentn. Distancia Ms de 6.5 cm De 6 a 6.5 cm Menos de 6 cm

Cuadro VI. Escala para valorar el grado de movilidad de la cabeza y cuello con respecto a los 35o de movilidad normal (Escala de Bellhouse-Dor en Annals of Intensive Care. 1988;16:329-337). Grado Grado I Grado II Grado III Grado IV Movilidad Ninguna 1/3 2/3 Completa

Cuadro II. Escala para la valoracin de la apertura de la boca tomando los incisivos superiores e inferiores como referencia. Clase Clase Clase Clase Clase I II III IV Distancia Ms de 3 cm 2.6 a 3 cm De 2 a 2.5 cm Menos de 2 cm

Cuadro VII. Parmetros utilizados en la evaluacin de Benumof. Parmetro Grado Grado III/IV Grado III Grado III

Cuadro III. Escala para la valoracin de protrusin mandibular. Clase Clase I Clase II Tipo de protrusin Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior Grado orofarngeo Rango de movilidad de cabeza y cuello Distancia tiromentoniana

La presencia de estos 3 signos indica probabilidad de VAD.

Clase III

Cuadro IV. Escala de Mallampati modificada por Samsson y Young. Grado Grado I Grado II Grado III Grado IV Estructuras visibles

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mendacin, sta debe obtenerse previo al inicio del cuidado anestsico y en todos los pacientes. La intencin de realizar una historia clnica de la va area es el detectar factores anestsicos, mdicos o quirrgicos que puedan indicar la presencia de VAD. El examinar registros anestsicos previos siempre que stos existan, pueden proveernos de informacin til. Existe una asociacin demostrada entre la VAD y enfermedades congnitas, adquiridas o eventos traumticos (Cuadro I)(4,5). Estas entidades se pueden dividir en dos grupos: (1) el grupo I son aquellas entidades con datos evidentes de VAD, por ejemplo: tumores, abscesos o deformidades congnitas y (2) el grupo II son aquellas entidades sin signos evidentes de VAD. EXPLORACIN FSICA

Paladar blando + vula + pilares Paladar blando + vula Exclusivamente se ve el paladar blando No se logra ver el paladar blando

Hay insuficiente evidencia publicada para evaluar el efecto de la exploracin fsica de la va area y la prediccin de

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Covarrubias GA y cols. Actualidades en la va area difcil Cuadro VIII. Parmetros utilizados en la evaluacin de El-Ganzouri. Parmetro Apertura oral Distancia tiromentoniana Hallazgo Mayor 4 cm Menor 4 cm I II III I II III I II III S No Menor de 90 kg De 90 a 110 kg Mayor de 110 kg Ninguna Cuestionable Variable Puntuacin 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 2 0 1 2

Grado orofarngeo

Rango de movilidad de cabeza y cuello

Protrusin mandibular Peso corporal

Historia de intubacin difcil

Puntuacin mnima: 0 puntos. Mayor de 4 puntos: Posible riesgo de intubacin difcil.

Puntuacin mxima:12 puntos. Menor de 4 puntos: Sin posibilidad de intubacin difcil.

Cuadro IX. Parmetros utilizados en la evaluacin de Langeron. Edad mayor de 55 aos ndice de masa corporal mayor de 26 Historia de ronquido Edentulia (prdida de dientes) Cabello facial
La presencia de 2 de estos 5 parmetros indica dificultad para la ventilacin con mascarilla facial.

VAD en pacientes sin alteraciones evidentes o anomalas anatmicas. Sin embargo hay suficiente informacin que datos obtenidos en la exploracin fsica pueden estar relacionados con la presencia de VAD. La realizacin de la exploracin fsica de la va area resulta en facilitar la deteccin de una VAD(5). No existe un solo indicador previo al procedimiento que determine dificultad a la ventilacin, laringoscopa o intubacin (6). De la misma forma ningn examen es determinante e infalible, la prediccin de la VAD durante la realizacin de la exploracin fsica requerir de un mayor nmero de exmenes durante la misma(9). Hallazgos especficos de la exploracin fsica de la va area han sido incorporados en numerosos sistemas de evaluacin

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con la intencin de predecir una VAD. Los sistemas de evaluacin que existen para la prediccin de VAD han mostrado una modesta especificidad y sensibilidad(5). La combinacin de sistemas de evaluacin han demostrado mayor sensibilidad(6). La exploracin fsica de la va area no requiere de equipo especial y no toma ms que un minuto, primero se enfoca a los dientes (apertura de la boca, tamao de los dientes) (Cuadro II), posteriormente a la exploracin del interior de la boca (escala de Mallampati) (Cuadro IV), contina con el espacio mandibular (grado de protrusin mandibular, valoracin de la curvatura del paladar) (Cuadro III) y finalmente con el cuello (distancia tiromentoniana y rango de la movilidad de la cabeza y cuello) (Cuadros V y VI)(9). De tal manera que al valorar la va area debemos tomar en cuenta: (1) el tamao de la lengua, (2) la movilidad del cuello y (3) proximidad de la laringe a la base de la lengua; estos elementos modificarn la alineacin de los ejes de la va area para la correcta visualizacin del orificio gltico. Mallampati en 1985 propuso una prueba sencilla que es ampliamente empleada y que fue modificada por Samsoon y Young en 1987 (Cuadro IV)(10,11). Consiste en un sistema simple de evaluacin clnica en donde se observa el tamao de la lengua en relacin con la orofaringe(6). Cormack y Lehane publicaron un sistema para la clasificacin de vista que se obtiene al realizar la visualizacin directa durante la laringoscopa y para tal efecto la dividieron

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Covarrubias GA y cols. Actualidades en la va area difcil Cuadro X. Elementos sugeridos para la unidad de almacenamiento de equipo especializado para el manejo oportuno de la VAD. Mascarillas faciales o cnulas nasales de diferentes tamaos Hojas de laringoscopio rgidas de diseo alternado y de diferentes tamaos a aqullas usadas de forma rutinaria, esto puede incluir un laringoscopio rgido de fibra ptica Tubos traqueales de diferentes tamaos Guas para los tubos traqueales. Los ejemplos son estiletes semirrgidos, intercambiador de tubos, estiletes luminosos y pinzas que permitan la manipulacin distal del tubo Mascarillas larngeas de diferentes tamaos Equipo para laringoscopa con fibra ptica Equipo para intubacin retrgrada Por lo menos un equipo para la ventilacin no invasiva de emergencia de la va area. Por ejemplo: combi tubo, mascarillas larngeas o equipo de ventilacin jet transtraqueal Equipo para el acceso quirrgico de la va area. Un detector de CO2 exhalado y un oxmetro de pulso Intubacin larngea mayor de tres das Enfermedad larngea pre-existente Alteraciones anatmicas de la va area Alteraciones en la coagulacin Nios menores de 6 aos Inexperiencia del realizador Cuadro XIII. Complicaciones de la cricotirotoma. Complicaciones tempranas Complicaciones tardas Asfixia Hemorragia Colocacin inapropiada del TET Enfisema subcutneo Enfisema mediastinal Pneumotrax Obstruccin de la va area Perforacin esofgica Perforacin mediastinal Lesin de las cuerdas vocales Aspiracin Estenosis traqueal Estenosis subgltica Aspiracin. Alteraciones de la deglucin Obstruccin del tubo Fstula traqueo-esofgica Cambios en la voz Infeccin Hemorragia Estoma persistente Traqueomalasia Cuadro XII. Contraindicaciones para la realizacin de cricotirotoma.

Cuadro XI. Indicaciones para la intubacin del paciente despierto. 1. Historia de intubacin difcil 2. VAD anticipada a. Dientes prominentes y protruyentes b. Mnima apertura oral c. Mandbula pequea d. Micrognatia e. Macroglosia f. Cuello corto y musculoso g. Cuello muy largo h. Extensin limitada del cuello i. Anomalas congnitas de la va area j. Obesidad k. Patologa o malignidad conocida de la va area l. Obstruccin de la va area superior 3. Trauma a. Facial o de la va area b. En columna cervical 4. Riesgo severo de aspiracin 5. Inestabilidad hemodinmica severa 6. Anticipacin de una difcil ventilacin con mascarilla facial

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en cuatro grados. El estudio concluy que la dificultad para la intubacin puede ser anticipada cuando a la laringoscopa se encuentra un grado 3 o un grado 4. La aplicacin de

este sistema de grados implica que la realizacin de la laringoscopa debe ser realizada de forma ptima como se ver ms adelante(14). Para la prediccin de VAD existen varios sistemas de evaluacin en los cuales se valoran de forma conjunta diferentes escalas de valoracin clnica. De stos destaca el sistema de evaluacin publicados por Benumof (1995) (Cuadro VII), El-Ganzuri (1996) (Cuadro VIII) y Langeron (2000) (Cuadro IX). En todos los sistemas de evaluacin se excluye a la paciente obsttrica, ya que por las condiciones propias del embarazo sobre la va area, sta debe ser considerada con un abordaje diferente. El-Ganzuri et al desarrollaron y estudiaron un modelo de variables mltiples para estratificar el riesgo de intubacin difcil utilizando datos disponibles y objetivos. En su estudio se evaluaron 10,507 pacientes y los resultados se correlacionaron con la dificultad para la ventilacin con mascarilla facial y la escala de Cormack-Lehane(14). Es importante destacar que stos no son los nicos sistemas para evaluar variables mltiples y predecir el riesgo de va area difcil, otros autores han publicado tambin sistemas en los cuales se incluyen muchos de los datos objetivos antes mencionados.

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PREPARACIN BSICA PARA EL MANEJO DE VAD En la literatura existente no se encuentran datos sobre los beneficios relacionados con la informacin del paciente al cual se le ha diagnosticado una VAD, sobre la disponibilidad del equipo necesario para el manejo; o bien, de la necesidad que representa el contar con la presencia de un igual para proveer asistencia cuando ha sido encontrada una VAD. Todos los esfuerzos enfocados en la preparacin para la resolucin de esta entidad incrementarn el xito y disminuirn los riesgos(4,5). La preoxigenacin del paciente antes de la induccin de la anestesia general debe ser proporcionada a menos que se trate de pacientes adultos no cooperadores o peditricos. Esto es debido a que la presencia de una situacin de un paciente al cual no se puede ventilar; o bien, no se puede intubar es impredecible. No hay diferencia significativa en la presin arterial de oxgeno que se obtiene cuando se proporciona ventilacin con volumen tidal normal y FiO2 de 1.0 durante 3 a 5 minutos (preoxigenacin tradicional); o bien, cuando se proporciona ventilacin con cuatro respiraciones profundas durante 30 segundos (preoxigenacin 4DB/30 sec)(12,13). De esta forma se sugiere que ya sea la preoxigenacin tradicional o la de ruta rpida (ejm.: 4DB/ 30 sec), son efectivas en retrasar la desaturacin arterial que ocurre durante la apnea subsecuente. Dentro de los esfuerzos realizados ante una VAD anticipada se debe de contar con al menos una unidad de almacenamiento que contenga equipo especializado para el manejo especializado de la misma. El contenido sugerido de esta unidad se lista en el cuadro X(4,5). ESTRATEGIAS PARA LA INTUBACIN DE LA VAD La literatura sugiere que el empleo de estrategias especficas facilita la intubacin de la VAD. Pese a que el grado de beneficio de cualquier estrategia especfica no ha sido determinado, el consenso entre los expertos apunta hacia que la elaboracin de un plan para el manejo de esta entidad garantiza un mejor resultado final. Debido a que la VAD representa una entidad que pone potencialmente en peligro la vida, la elaboracin de algoritmos para su manejo proporciona una estrategia que ayuda a la resolucin de eventualidades adversas, las cuales dependen en cierta forma de la condicin del paciente, de las habilidades y preferencias del realizador(4,5). El anestesilogo que se enfrenta a una probable VAD debe cuestionarse lo siguiente: (1) se requiere del manejo de la va area?, (2) la laringoscopa puede ser difcil de realizar?, (3) la ventilacin supralarngea puede ser difcil de realizar? y (4) existe el riesgo de aspiracin? Las respuestas a estas preguntas crticas pueden proporcionar una evaluacin ms completa de cualquier va area; o bien, pueden

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servir para la elaboracin de esfuerzos enfocados al manejo adecuado de la misma(8). El algoritmo propuesto por la ASA propone que la evaluacin anticipada y probable del impacto clnico puede prever cuatro problemas bsicos que pueden presentarse de forma aislada o combinada durante el manejo de la va area, e incluyen: (1) dificultad para la ventilacin, (2) dificultad para la intubacin, (3) dificultad para obtener la cooperacin o consentimiento del paciente y (4) dificultad para la realizacin de la traqueostoma(5). Ante la presentacin de estas eventualidades se deben considerar las siguientes opciones bsicas de manejo: (1) la intubacin con el paciente despierto vs la intubacin posterior a la induccin de la anestesia general, (2) el empleo de tcnicas no invasivas para el abordaje inicial de la intubacin vs. el empleo de tcnicas invasivas (ejm.: traqueostoma quirrgica o percutnea o cricotirotoma) y (3) la conservacin de la ventilacin espontnea durante los intentos de intubacin vs la supresin de la ventilacin espontnea(5). Cuando la VAD es reconocida, el abordaje primario propone el asegurar y garantizar la va area por medio de la intubacin traqueal con el paciente despierto. Las indicaciones para la intubacin con el paciente despierto se enlistan en el cuadro XI. No existen contraindicaciones absolutas para este procedimiento, salvo una alergia verdadera a los anestsicos locales. Para asegurar el xito de la intubacin con el paciente despierto, es esencial la preparacin adecuada del paciente. La preparacin consiste en: (1) proporcionar al paciente informacin sobre la realizacin del procedimiento, as como brindarle apoyo psicolgico; (2) la utilizacin de agentes que sequen las mucosas como el glicopirrolato 0.2 mg. IV, (3) proporcionar una sedacin que permita la cooperacin del paciente, esto se puede llevar a cabo con la utilizacin de narcticos como el fentanilo a dosis que permitan este efecto, (4) vasoconstriccin de mucosas, (5) la aplicacin de anestsicos locales tpicos, (6) el bloqueo de nervios por inyeccin como el bloqueo del nervio glosofarngeo y el bloqueo del nervio larngeo superior, (7) preoxigenacin y (8) la profilaxis de la aspiracin de contenido gstrico. Una vez que el paciente ha sido preparado la intubacin se puede realizar por medio de varias tcnicas las cuales dependen del entrenamiento, habilidades y preferencias del realizador(4,9,13-15). La intubacin con el paciente despierto puede realizarse por medio de una gran variedad de tcnicas. El algoritmo de la ASA divide estas tcnicas de intubacin en: (1) la intubacin no quirrgica del paciente despierto y (2) la intubacin quirrgica del paciente despierto. La intubacin no quirrgica de la va area a su vez puede ser realizada por varios mtodos, que incluyen la intubacin con fibroscopa, la visualizacin por laringoscopa directa, la colocacin supragltica de una mascarilla larngea y la intubacin retrgrada(1).

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Cuando la intubacin con el paciente despierto falla, se deben optar por las siguientes opciones: (1) la cancelacin del procedimiento quirrgico con la finalidad de proporcionarle al paciente un mejor abordaje ya sea orientndolo, cambiando de equipo o de personal, (2) la induccin de la anestesia general en caso de falta de cooperacin del paciente y si se considera fcil la ventilacin con mascarilla facial; siempre y cuando se mantenga la ventilacin espontnea y (3) la eleccin de una tcnica de anestesia regional; o bien, la creacin de una va area de emergencia(9). Cuando la VAD no es reconocida se realiza la induccin de la anestesia general y en caso de que la ventilacin con mascarilla sea posible, el algoritmo de la ASA recomienda regresar a la ventilacin espontnea, despertar al paciente, solicitar ayuda y realizar la intubacin del paciente despierto en caso de ser posible(14). Cuando se pierde la habilidad para la ventilacin con mascarilla facial y el paciente no puede ser ventilado entonces se presenta una verdadera situacin de emergencia que pone en peligro la vida, y es entonces cuando se recomienda fuertemente la colocacin de mascarilla larngea, la insercin de un combitubo; o bien, la institucin de ventilacin jet transtraqueal y en caso de que esto no sea posible la instalacin de una va area quirrgica(9). En este tenor cuando se presenta entonces una VAD en la cual la intubacin no es posible, el empleo de auxiliares para la intubacin es fuertemente recomendado. La ventilacin con mascarilla larngea presenta un 81% de xito y no se encuentran diferencias estadsticas con la intubacin por medio de fibra ptica. Las tcnicas no invasivas para la intubacin utilizadas ya sea la colocacin de una mascarilla larngea, la realizacin de la intubacin retrgrada, y la colocacin del combitubo; sirven de puente para la realizacin de la visualizacin de la va area por medio de fibra ptica y el posicionamiento adecuado del tubo endotraqueal(14). Cuando nos enfrentamos a una va area la cual no se puede intubar y no se puede ventilar aun con la utilizacin de auxiliares de la ventilacin, la cricotirotoma es la alternativa quirrgica de eleccin, la tasa de complicaciones de la cricotirotoma de eleccin es del 6 a 8% comparado con la cricotirotoma de urgencia que es del 10 al 40%. Las contraindicaciones para la realizacin de este procedimiento se enlistan en el cuadro XII, mientras que las complicaciones tempranas y tardas se enlistan en el cuadro XIII. DISPOSITIVOS ACTUALES PARA EL MANEJO DE LA VAD

la American Society of Anesthesiologist en su algoritmo de manejo de la VAD. DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS PARA EL MANEJO DE LA VA AREA A. Guas para tubos endotraqueales. a. Introductor traqueal de Eschmann: (Eschmann Health Care, Kent; UK o SIMS Portex, Keene; NH). Tambin se refiere en la literatura como dispositivo de goma elstica (gum elastic bougie) es considerado como la primera eleccin de los dispositivos auxiliares de la intubacin en el Reino Unido y en los Estados Unidos. Se utiliza principalmente en pacientes con laringe anterior y aqullos con apertura bucal limitada. b. Introductor para intubacin de Frova: (Cook Critical Care, Bloomington, IN). Fue recientemente diseado para facilitar la intubacin endotraqueal y permitir el intercambio de tubos endotraqueales. Su punta distal se encuentra angulada como la de los dispositivos de goma elstica, pero ste tiene dos puertos laterales. Tiene un lumen central por el cual se encuentra una cnula la cual no es necesaria para su colocacin, as como adaptadores Rapi-Fit que permiten la ventilacin. Se encuentra en tamao de adultos (Ets > 5.5 mm DI) y peditricos (Ets 3.0 a 5.0 mm DI). c. Equipo intercambiador de catter de la va area de Arndt: (Cook Critical Care). Se puede utilizar para cambiar una mascarilla larngea por un tubo endotraqueal por medio de la visualizacin con fibra ptica. La parte distal es cerrada y tiene mltiples orificios laterales, cuenta con una gua rgida, puerto para el broncoscopio y adaptadores Rapi-Fit. d. Intercambiador de catter de la va area de Aintree: (Cook Critical Care). Se puede emplear para cambiar una mascarilla larngea por un tubo endotraqueal por medio de la broncoscopa. Como el catter intercambiador de Supkis (AEC) tiene un orificio central que permite la entrada de fibroscopio, est diseado para proporcionar ventilacin jet por medio de un adaptador independiente. e. Intercambiador de catter de la va area EF de Cook: (Cook Critical Care, Bloomington; IN). Est recientemente diseado con un catter extra firme de 100 mm de longitud que permite el intercambio de tubos de doble lumen (DLT) o de tubos endotraqueales mayores en DI. B. Estiletes luminosos. a. Trachlight: (Laedar Medical Corp., Long Beach, CA). Se compone de tres elementos: un mango reuti-

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La prctica del manejo de la va area se ha vuelto aparentemente ms complicado con el paso del tiempo, esto es evidenciado por la introduccin de numerosos dispositivos con esta funcin, algunos de los cuales han sido adoptados por

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lizable, una gua flexible y un estilete duro retrable. Es especialmente til en aquellos pacientes en los cuales la fibroscopa no es posible. b. Sistema de estilete para visualizacin ptica: (SOS, Clarus Medical, Minneapolis, MN). Es un endoscopio nuevo en el mercado, reutilizable el cual tiene fibra ptica, est diseado para mejorar las limitaciones de fibrobroncoscopa con fibra ptica flexible. La ventaja que tiene se encuentra en la fcil manipulacin de la punta del sistema SOS. Una herramienta similar a sta es el Flexible Airway Scope Tool (FAST), el cual se diferencia del SOS en que su punta es atraumtica. c. Fibroscopio para intubacin retromolar de BONFILS: (Rush INC, Deluth, GA). Es un estilete ptico de 5.0 mm que permite el abordaje retromalar de la VAD. Est diseado para colocar un tubo de 6.5 mm o mayor enfrente de las cuerdas vocales con manipulacin mnima de la epiglotis. C. Laringoscopios rgidos: Un sinnmero de modificaciones del laringoscopio tradicional se han realizado. En este artculo se describen las hojas diseadas ms recientemente y las cuales tienen la finalidad de resolver problemas que se presentan ante la laringoscopa de la VAD como es la apertura oral limitada, laringe anterior, restriccin del espacio esternal, cavidad oral reducida y columna cervical fija o inestable. a. Laringoscopio con punta flexible o elevable: Es el caso de los laringoscopios CLM (Mercury Medical, Clearwater, FL), el Flipper (Rush Inc), el Heine Flex Tip (Heine Optotechnik, Herrsching, Alemania). Todos son laringoscopios tipo MAC con hojas diseadas para permitir la elevacin de la punta de la misma, permitiendo de esta forma la obtencin de un ngulo de 70 lo que permite una mejor visualizacin. b. Hoja de emergencia para laringoscopio de Drges: (Rush, Inc). sta es una hoja de laringoscopio la cual se utiliza principalmente en Europa, la cual incorpora caractersticas de la hoja de Miller y la de MacIntosh. Es una hoja universal que se encuentra en un solo tamao, se emplea en pacientes mayores de 10 kg y tiene marcas para 10 y 20 kg, se coloca en la orofarnge a la profundidad seleccionada y se correlaciona con el tamao del paciente. c. Laringoscopio Viewmax (Rush, Inc) o Trueview (Truphatek Int Ltd., Netenya, Israel): Son modificaciones de la hojas de laringoscopio de MacIntosh, las cuales incorporan un sitio para la visualizacin de 20 la horizontal, lo que permite otro tipo de visualizacin directa.

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d. Glidescopio (Saturn Medical Systems Inc, Burnaby, British Columbia, Canada) y Video laringoscopio MacIntosh (MVL, Karl Storz Gmb & Co. KG, Tuttlingen, Alemania). stos son laringoscopios que permiten la visualizacin de las estructuras en una cmara con pantalla LCD. D. Laringoscopios indirectos rgidos de fibra ptica: La introduccin de la fibra ptica ha dado nueva vida a este grupo de laringoscopios, los cuales al ser ms rgidos que los fibroscopios manejan mejor las estructuras blandas y tienen la ventaja de ser fcilmente transportables, con excepcin de los nuevos fibroscopios de menor tamao. a. Laringoscopio de Bullard Ellite (Circon, ACMI, Stanford, CT): Es una modificacin del Bullard tradicional que incorpora fibra ptica para una mejor visualizacin, adems de un puerto para succin, la colocacin de una gua o estilete, administracin de oxgeno o de anestsicos locales y esta hoja se puede montar en un mango convencional. b. UpsherScope Ultra (Mercury Medical): Es el ms simple en diseo, no tiene puertos o sitios para colocacin de guas. WuScope (Pentax Precision Instrument Corp., Orangeburg, NY): Es una combinacin de los dos anteriores, posiblemente con mejor ptica y contiene un rinolaringoscopio de fibra ptica, lo cual eleva considerablemente su costo sin ofrecer ms ventajas. E. Sistemas para la ventilacin supragltica. a. Mascarilla larngea (LMA): Definitivamente es una de las mejores ayudas para el manejo de la va area, sin embargo ste es un tema tan extenso que sale de los alcances de esta revisin. Diseada por Brain de 1981 a 1988, sale a la luz por primera vez en 1991. La LMA consta de dos partes (1) el tubo y (2) la mascarilla. Hecha de silicn mdico por lo que se puede reesterilizar. Diseada para proveer de un sello a la entrada larngea y separar la laringe del esfago. b. Combitubo esfago-traqueal: Es una alternativa de ventilacin no quirrgica simple y eficiente. Tiene una doble funcin (1) obturar al esfago y (2) proporcionar ventilacin traqueal. Es un tubo de doble lumen y con doble globo, el primero es para ocluir el esfago y el otro ocluye la porcin orofarngea. Entre ambos balones se encuentran fenestraciones farngeas las cuales quedan aisladas de la boca y el esfago cuando se insuflan los globos. TCNICAS ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA VA AREA A. Intubacin con fibra ptica flexible. B. Intubacin retrgrada.

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Covarrubias GA y cols. Actualidades en la va area difcil

C. Ventilacin Jet transtraqueal. D. Cricotirotoma. a. Cricotirotoma por aguja. b. Cricotirotoma percutnea. c. Cricotirotoma quirrgica. E. Traqueostoma. a. Traqueostoma percutnea dilatacional. b. Traqueostoma translarngea. i. Traqueostoma translarngea de Fantoni. ii. Tcnica de Fantoni modificada. iii. PERCUWIST c. Traqueostoma quirrgica. CONCLUSIONES La va area difcil se ha documentado desde diferentes perspectivas a lo largo del tiempo, es por este motivo que con la revisin continua por diferentes asociaciones internaciona-

les se ha llegado a un consenso sobre la dinmica del manejo de esta entidad; la tecnologa ha tambin alcanzado a la va area difcil ya que con el desarrollo de diferentes instrumentos la solucin de sta es una realidad con mejores resultados y la disminucin significativa de la morbimortalidad asociada. Definitivamente la va area difcil es una entidad que se presenta frecuentemente en la prctica diaria del anestesilogo, por este motivo es importante el conocer: por qu se presenta, cmo se diagnostica, cmo se evala, cul es el abordaje teraputico, cules son los instrumentos o tcnicas necesarias para resolverla y cules las posibles complicaciones que deriven de la misma. El objetivo de esta revisin es visualizar de una forma sistematizada el acercamiento que el anestesilogo debe tener ante la va area difcil; sin embargo, an queda mucho por recorrer ya que al ser un tpico tan verstil, todos los das surge algo nuevo.

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