PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

I. MODALIDAD LIBRE ELECCIN

CDIGO DE PLAN : TIPO DE PLAN : FUN N INDIVIDUAL GRUPAL

3PD3800120

NOMBRE :

DEPORTIVO 3800

"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE: PARTO O CESREA, ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO, PEDIATRICAS Y PATOLOGAS ASOCIADAS AL SEXO FEMENINO.
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condicin que en la Declaracin de Embarazo que ste(a) deber suscribir con este slo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendr derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que correspon dan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan."

PRESTACIONES

% de Bonificacin

Tope de Bonificacin

Tope Mximo Ao Contrato por Beneficiario 2c)

Ampliacin de Cobertura

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1j)

Da cama Da cama cuidados intensivos o coronarios Da cama cuidados intermedios Derecho de Pabelln Exmenes de laboratorio Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Imagenologa (Resonancia Nuclear Magnetica) Kinesiologa Procedimientos (1a) Medicamentos Materiales e insumos clnicos Honorarios mdicos quirurgicos Honorarios Mdicos Quirrgicos traumatologicos (k) Visita por mdico tratante ( 1b ) Visita por mdico interconsultor ( 1b ) Quimioterapia (1c) Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis Traslados Mdicos (1d)

100
70% en Red Deportivo PDB1 50% en Red Deportivo PDB2

Sin Tope

Sin Tope
14.24 UF Sin Tope

100
90

4.30 4.80 1.05 1.25 8.52 5.75 1.89

VA VA UF UF UF VA VA

25.56 Sin Tope

UF

AMBULATORIAS
Consulta mdica Exmenes de laboratorio Imagenologa (Rayos; Scanner;Ecotomografia) Imagenologa (Resonancia Nuclear Magnetica) Kinesiologa Procedimientos Honorarios mdicos quirurgicos (2a) Box Ambulatorio (2b) Pabelln ambulatorio (2a) Fonoaudiologa Radioterapia Quimioterapia (1c) Prtesis v Ortesis Atencin integral de enfermera v nutricionista
0.65 3.84 4.68 4.68 1.41 1.41 4.00 3.15 3.15 1.41 1.41 8.52 5.75 1.41 UF VA VA VA VA VA VA UF VA VA VA UF VA VA Sin Tope 12.10 Sin Tope 18.34 25.56 Sin Tope UF UF UF

90

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consultas Pediatra y subespecialidades; Neonatologa y 90 0.30 UF Ginecologa Psiquiatra o Psicologa Ambulatoria 80 0.65 UF 3.25 Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo 0.26 UF 100 Atencin Inmediata Recin Nacido 1.57 VA Medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica (1f) 12.10 Da Cama Psiquiatra (1e) 25 Sin Tope Da Cama Clnica de Recuperacin 54.00 Hospitalizacin Pediatrca o Neonatal Otras prestaciones restringidas neonatales, peditricas y/o de patologas asociadas al sexo femenino correspondientes a 174
Sin Tope UF Sin Tope UF UF Sin Tope

cdigos de prestaciones que contemplan una valorizacin bsica

en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21, se encuentran contenidas en las siguientes agrupaciones: Atencin de parto o cesrea (7); Atencin del recin nacido (10); Atencin Pediatrica (24), Deteccion y seguimiento del embarazo y monitoreo fetal (13), Diagnstico y trataminto de la patologa de mama (22), Estudios diagnsticos y tratamientos de patologas del sistema genito urinario femenino ( 73), Estudios y tratamientos de infertilidad (23), Tratamiento de esterilizacin femenina (2).

OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1g) Optica (1h)
Cobertura internacional 90 Sin Tope 1.88 UF VA 0.75 UF

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. No aplican las coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los tems definidos como Sin Tope en la Libre Eleccin, tendr un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del articulo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

Edad aos 0 a menos de 2 2 a menos de 5 5 a menos de 10 10 a menos de 15 15 a menos de 20 20 a menos de 25 25 a menos de 30 30 a menos de 35 35 a menos de 40 40 a menos de 45 45 a menos de 50 50 a menos de 55 55 a menos de 60 60 a menos de 65 65 a menos de 70 70 a menos de 75 75 a menos de 80 80 y ms

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn composicin del grupo familiar TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537 Contratante Cargas Hombre Hombre Mujer 1.80 1.80 1.80 0.80 0.95 0.80 0.63 0.75 0.55 0.55 0.65 0.55 0.55 0.60 0.70 0.68 0.70 1.55 0.68 0.80 2.15 1.00 1.00 3.30 1.10 1.10 3.05 1.30 1.30 2.40 1.45 1.45 2.45 1.75 1.75 2.70 2.40 2.40 3.20 3.10 3.10 3.50 4.30 4.30 3.70 4.50 4.50 3.80 5.50 5.50 4.50 5.50 5.50 4.90
Isapre CruzBlanca - 21

Mujer 1.80 0.77 0.55 0.55 0.60 0.92 1.50 1.80 1.65 1.55 1.60 1.90 2.10 2.50 3.00 3.25 4.50 4.50 UF

Identificacin nica del Arancel Tope General por Beneficiario en UF 2c)

Modalidad Arancel

3380

_______________________________________

_______________________________________

Firma Isapre Fecha : Nombre : Rut :

Firma del Afiliado

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN DEPORTIVO 3800
1.- Coberturas a) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin. b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante. c) Esta cobertura se refiere slo a las drogas citotxicas administradas en ciclos de quimioterapia. d) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada. e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin. f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada. g) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa. h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia. i) Se excluye de la cobertura libre eleccin las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizacin por diagnstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnsticos, estarn afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Eleccin. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artculo 33 letra f) de la Ley N18.933
j) Red Deportivo PDB1: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clnico Universidad Catlica, Nuevo Pensionado UC, Clnica Santa Mara; Clnica indisa, Clnica Tabancura; Red Deportivo PDB2: Clnica Alemana; Clnica Las Condes, Clnica Las Nieves.

k) Este plan contempla mayor cobertura para los honorarios mdico quirrgicos asociados a la especialidad de traumatologa. Cualquier prestacin de honorarios mdicos quirrgicos efectuada por un traumatologo, que no corresponda a la especialidad (codigos de prestacin 21), estar afecta a la cobertura de honorarios mdicos generales. 2.- Definiciones a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de da cama, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos definidas, slo opera para intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilizacin de un da cama por 4 horas o ms tendrn la cobertura equivalente a la atencin hospitalizada. b) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas. c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado. d) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar a) El precio del Plan se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponda devengar la cotizacin. 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. a) El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en vigencia a contar del primer da de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporacin. Independiente de lo anterior la Isapre deber modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre eleccin realice dichos cambios.