ABORDAGEM AMBULATORIAL DO NUTRICIONISTA EM ANEMIA HEMOLTICA

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ARTIG O ORIGINAL

ABORDAGEM AMBULATORIAL DO NUTRICIONISTA EM ANEMIA HEMOLTICA

NUTRITIONAL AMBULATORY APPROACH IN HEMOLYTIC ANEMIA

Maria Aparecida Vieira1 Ilda Nogueira de Lima2 Marina Emiko Ivamoto Petilik3

RESUMO

Descreve a atuao do nutricionista em ambulatrio de Hematologia Peditrica em um hospital escola e relata as condutas dietticas necessrias na abordagem de crianas com anemia hemoltica com e sem sobrecarga de ferro, e tambm as atitudes mais freqentes dos familiares em relao alimentao desses pacientes. Termos de indexao: anemia hemoltica, nutrio, dietoterapia, nutricionista.

ABSTRACT

The Authors describe the performance of the Dietitian in a Pediatric Hematology Ambulatory. They emphasize the necessary dietetic procedures for adequate management of children with hemolytic anemia, with and without iron overload. Furthermore, they approach the familys attitude towards the patients nutrition. Index terms: anemia, hemolytic, nutrition, diet therapy, nutritionist.
INTRODUO

As anemias hemolticas constituem um grupo de doenas com maior freqncia congnitas, ou adquiridas, e clinicamente variadas. A base fundamental dessas anemias consiste numa reduo do tempo de sobrevida das hemcias. Os aspectos clnicos e laboratoriais dos estados hemolticos podem ser explicados pelo aumento da destruio dos
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eritrcitos e pelos processos desencadeados em resposta a essa alterao. A anemia ocorre quando a medula ssea no consegue compensar o rtmo acelerado dessa destruio (Person, 1978; Halsman, 1991). Alm da palidez cutnea-mucosa, podem ocorrer: fraqueza, ictercia, taquicardia, hepato-esplenomegalia e retardo de crescimento (Person, 1978; Course... 1989; Halsman, 1991). Nos casos crnicos, a evoluo clnica costuma ser caracterizada por perodos de relativo bem-estar,

Setor Hospitalar da Diviso de Nutrio, Instituto da Criana Prof. Pedro de Alcntara, Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647, Cerqueira Csar, 05403-900, So Paulo, SP. (2) Diviso Hospitalar da Diviso de Nutrio do Instituto da Criana Prof. Pedro de Alcntara. (3) Unidade de Onco-hematologia do Instituto da Criana Prof. Pedro de Alcntara.

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intercalados por episdios de crises. Estes surtos, na maioria das vezes, so desencadeados por infeco, principalmente das vias respiratrias. Dentre as anemias hemolticas, destacam-se: doena falciforme, sndrome talassmica, esferocitose e outros defeitos de membrana, eritroenzimopatias e anemias imunohemolticas (Halsman, 1991). Os pacientes com anemia hemoltica tendem a acumular ferro em excesso devido a vrios fatores: destruio das hemcias com liberao de ferro e transfuses sangneas. O uso de alimentos ricos em ferro ou frmulas enriquecidas com ferro contribui para o seu excesso no organismo. O ferro acaba lesando rgos e tecidos, em especial: miocrdio, hepatcito e glndulas endcrinas. Este processo, conhecido por hemossiderose, uma das grandes causas de morbi-mortalidade em pacientes com anemias hemolticas. (Cohen & Shuwartz, 1979; Krause & Mahan, 1991). Nas anemias hemolticas h, tambm, necessidade aumentada de folatos devido hiperatividade medular (Course...,1989; Halsman, 1991), devendo-se suplementar a alimentao com cido flico durante o tratamento. Crianas com anemia hemoltica podem apresentar um comprometimento pondo-estatural que pode estar relacionado a uma deficincia energtica, ou a m absoro de nutrientes, ou a deficincia de zinco e de outros micronutrientes (Whiteen, 1961; Daeschner et al., 1981; Phebus et al., 1984; Heyman et al., 1985; Reed et al., 1987). Os fatores que podem contribuir para a deficincia dos macro e micronutrientes so a baixa ingesto alimentar devido a prpria doena, a hospitalizao freqente e o nvel socioeconmico. O estado emocional do responsvel e/ou da famlia tambm pode contribuir para uma ingesto alimentar inadequada, por priorizar ou restringir alimentos e preparaes, ou pela falta de disciplina alimentar ao oferecer alimentos e guloseimas nos intervalos das refeies. A condio scio-cultural familiar ou o desconhecimento sobre a alimentao adequada podem levar a monotonia alimentar devido falta de disponibilidade, ou de variao de alimentos e de preparaes, comprometendo dieta em sua composio, aparncia e sabor. No atendimento da criana e do adolescente com anemia hemoltica na Unidade de Hematologia do Instituto da Criana Prof. Pedro de Alcantara do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, constatou-se no

levantamento de dados, atravs da entrevista inicial feita pelo nutricionista, que esses pacientes e seus responsveis no so encaminhados com orientao dietoterpica adequada de outros recursos de sade, mesmo quando a doena j est devidamente diagnosticada. Alm disso, os pacientes ou responsveis consideram que as anemias so sempre carenciais, continuando a consumir alimentos ricos e preparaes ricas em ferro. Diante da necessidade e importncia de uma ateno adequada a esses pacientes, decidiu-se relatar o atendimento do nutricionista em um ambulatrio de Hematologia Peditrica de um hospital-escola, descrevendo as condutas dietoterpicas quanto a essa doena, a fim de que orientaes inadequadas no venham a agravar o estado de sade dessa clientela.
Atendimento da Unidade de Hematologia

A Unidade de Hematologia do Instituto da Criana atende crianas e adolescentes com doenas no-oncolgicas de sangue e dos rgos hematopoticos, havendo 261 casos matriculados de anemia hemoltica com prevalncia de 71% de anemia falciforme. O objetivo da Unidade prestar assistncia global a todos os pacientes (Conceio et al., 1974). O atendimento realizado por equipe multiprofissional, composta por mdico, enfermeiro, assistente social, psiclogo e nutricionista. Consultas e entrevistas ocorrem individualmente e em grupos (pais e crianas). So realizadas, ainda, reunies com esses profissionais para discusso e preparo dos casos, o que facilita a atuao, por propiciar melhor visualizao da problemtica e do tratamento global. Os atendimentos so registrados no pronturio do paciente pelos profissionais da equipe.
Abordagem nutricional

O nutricionista objetiva prestar atendimento individual, nas consultas iniciais e de seguimentos, aos pacientes e/ou responsveis, efetuando levantamento de dados, diagnsticos, prescrio diettica e orientao nutricional. O atendimento visa prevenir problemas nutricionais ou tratar os casos de desnutrio j instalada. Assim, a atuao do nutricionista, alm de considerar dados especficos de sua rea, est vinculada

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avaliao bioqumica e a evoluo pondo-estatural do paciente, e relacionada ao diagnstico mdico e das demais reas profissionais. So medidas em todas as consultas, o peso e a estatura, avaliados segundo padro de Marcondes (Marcondes, 1982). Na situao de comprometimento pondo-estatural, mede-se ainda a prega triciptal e circunferncia do brao, para melhor acompanhar a evoluo do estado nutricional da criana e do adolescente. O levantamento alimentar ou histria alimentar tem por meta coletar dados e informaes que permitam conhecer a situao alimentar do paciente e da famlia. Com esses dados possvel tambm detectar dificuldades no seguimento do plano de assistncia elaborado pelo nutricionista (Cavalcanti, 1976). So considerados na histria alimentar do paciente: apetite segundo a me ou o responsvel pelo cliente, problemas gastrintestinais (disfagia, nuseas, vmitos, diarria, obstipao e outros), dificuldades de suco, lceras orais, hbito alimentar, preferncias e recusas alimentares. O conhecimento da composio da alimentao do paciente um dos tpicos mais importantes na consulta do nutricionista. Utiliza-se para esse fim o mtodo do dia alimentar habitual ou o recordatrio de ingesto alimentar de 24 horas (Flores et al., 1973). Quando o paciente apresenta bom estado nutricional, aplicado o mtodo do dia alimentar, que permite avaliar se a alimentao est adequada quanto oferta, freqncia habitual dos alimentos e se h disciplina alimentar. O dia alimentar habitual refere-se ao relato do que a criana ingere habitualmente levantando: nmero e tipo de refeies (desjejum, almoo, jantar e lanches), alimentos e preparaes que constam em cada refeio, freqncia de consumo e de ingesto de alimentos e guloseimas fora das refeies. Essa forma de avaliao mais rpida e fornece uma boa estimativa da qualidade da alimentao consumida. No caso de criana comprometida nutricionalmente, aplicado o recordatrio alimentar de 24 horas, sendo investigados: horrio e tipo de refeio, a quantidade dos alimentos e preparaes aceitas pelo cliente em medidas caseiras (Anexo 1). levantado na ocasio se a ingesto referida representa, ou no, a habitual. Esse levantamento demanda maior tempo e requer maior treinamento do entrevistador. A confiabilidade nos dados informados pode ser avaliada pelo

profissional no decorrer das entrevistas e na evoluo clnica e nutricional do paciente, sendo maior, quando se estabelece o vnculo entre o informante e o profissional, pois, a partir da, o entrevistado fica menos tenso, lembrando melhor das quantidades dos alimentos ou, at mesmo deixa de subestimar ou superestimar as pores (Krause & Mahan, 1991). No que concerne alimentao da famlia, procura-se diagnosticar seu hbito alimentar, a disponibilidade de alimentos (o tipo, a freqncia de compra/doao e a durao do estoque at o consumo), e as condies e os comportamentos em relao conservao, armazenamento, higiene e preparo dos alimentos. Esses dados no so coletados em uma nica consulta: priorizam-se as informaes conforme a necessidade de cada caso, evidenciados nos diversos diagnsticos da equipe multiprofissional e do nutricionista (Takahashi & Lima, 1983). O atendimento inicial do nutricionista registrado no Pronturio Bsico de Admisso-Nutrio (Anexo 2), e compreende levantamento de dados, diagnsticos, condutas e elaborao do plano de atendimento de nutrio. Nos atendimentos subseqentes, utiliza-se a folha de evoluo clnica especfica da Unidade (Anexo 3). Quando a criana ou adolescente apresenta anemia hemoltica sem sobrecarga de ferro (grifo nosso), indica-se a alimentao adequada para promover seu crescimento e desenvolvimento, ou seja, alimentao normal, adequada idade. Como a maioria dos pais considera que alimentos ricos em ferro so sempre benficos, faz-se necessrio explicar-lhes as caractersticas peculiares desse tipo de anemia, evitando possveis excessos. A conduta, na situao de sobrecarga de ferro (grifo nosso), alm de eventual prescrio mdica de quelante, como a desferoxamina (Cohen & Schuwartz, 1979), de excluso dos alimentos mais ricos em ferro e aumento da oferta de folatos. A conduta adotada com esses pacientes : 1. Proibir a oferta de fgado, midos e frmulas enriquecidas com ferro. As carnes devem ser oferecidas, pois so necessrias ao crescimento e ao desenvolvimento. Deve ser, entretanto, adequada a sua quantidade quando o consumo muito alto. 2. Esclarecer que deve ser evitada a ingesto de alimentos ricos em vitamina C durante as refeies devido a sua ao facilitadora na absoro do ferro no heme (Rossander et al.., 1979; Taboada, 1983; Krause & Mahan, 1991).

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3. Estimular a ingesto de leite, preparaes lcteas, ch mate ou ch preto s refeies, que atuam de modo inverso na vitamina C (Alarcon et al., 1979; Rossander et al., 1979; Taboada, 1983; Krause & Mahan, 1991). 4. Estimular a oferta de alimentos ricos em folatos, de preferncia crus, j que essa vitamina termo-lbil.
Atitudes freqentes dos familiares nos atendimentos

No decorrer do tratamento, entretanto, quando o paciente precisa receber essa dieta, comum a recusa desses alimentos no almoo e jantar. Nesses casos, o nutricionista enfrenta duas situaes: ansiedade dos responsveis que pensam saber qual a melhor alimentao para o seu filho e a resistncia em mudar o comportamento alimentar que interpretam como adequado para o tratamento da anemia como, por exemplo, a troca do suco de frutas durante essas refeies, por ch ou leite. O trabalho do nutricionista realizado sempre em conjunto com os demais componentes da equipe, cuja abordagem de esclarecimento dos diversos tipos de anemia, destacando-se a diferena entre a anemia carencial e a hemoltica, visando melhorar o atendimento destas crianas. A educao alimentar fundamental na assistncia ao paciente, sendo sempre enfatizada a importncia da alimentao adequada a idade e a doena.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Na consulta inicial dos pacientes e de seus responsveis na Unidade de Hematologia do Instituto da Criana, verifica-se o alto consumo de alimentos ricos em ferro, mesmo daqueles que chegam com o diagnstico j efetuado em outros servios de sade. Isso ocorre, provavelmente, tanto devido falta de orientaes recebidas nos recursos de sade como pela idia pr-concebida que a clientela tem da denominao da doena anemia e que pode confundir os responsveis. Verificaram-se 14 pacientes novos atendidos de agosto a novembro de 1991, com diagnstico de anemia hemoltica, dos quais, 11 com anemia falciforme, 1 com hemoglobinopatia tipo C e 2 a esclarecer. Onze dos pacientes dos 14 pacientes ingeriram no dia anterior, fgado, feijo e hortalias ricas em ferro e receberam suco de laranja no almoo e no jantar e 10 desses incluram em sua alimentao a beterraba por causa da anemia.
CONCLUSO

ALARCON, P.A., DONOVAN, M., FORGES, G.B., LANDAW, S.A., STOCKMAN, J.A. Iron absorption in the thalassemia syndromes and its inhibition by tea. The New England Journal of Medicine, Boston, v.300, n.1, p.5-8, 1979. CAVALCANTI, M.L.F. A entrevista alimentar como mtodo educativo na orientao dietoterpica de pacientes externos. Revista Paulista de Hospitais, So Paulo, v.24, n.11, p.516-525, 1976. COHEN, A., SCHUWARTZ,E. Iron chelation therapy in sickle cell anemia. American Journal of Hematology, New York, v.7, n.1, p.69-76, 1979. CONCEIO, J.A.N., COELHO,H.S., HAYASHI, A., SANTOS, M.J.S.F., ANDERSON, M.C., DIAS, M.P.H., LIMA, I.N., GAIT, N., COLLI, A.G., YUNES, J. Modelo para o atendimento global criana em um hospital-escola. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v.19, n.8, p.341357, 1974. COURSE manual the sickle cell educator/conselor training program. [s.n. : s.l.], 1989. A project of the State of California Department of Health Services at Childrens Hospital Oakland. September. 1989 DAESCHNER, C.W., MATUSTIK, C., CARPENTIERI, V., HAGGARD, M. Zinc and growth in patients with sickle disease. Journal of Pediatrics, St. Louis, v.98, n.5, p.778-780, 1981.

De modo geral, no atendimento de paciente com anemia hemoltica, verificou-se em nosso Servio, alguns tabus e crenas alimentares, em relao a doena, tais como, a oferta de fgado ou hortalias batidos em forma de suco; de beterraba acrescida, ou no, de cenoura ou laranja; de ovo de pata ou de galinha cru. Os familiares relacionam esses alimentos com o sangue: a beterraba e o sangue so vermelhos, beterraba engrossa o sangue ou ainda, ovo de pata forte e a criana est fraca pela anemia. Da conduta na Unidade de Hematologia, nos casos que necessitam de dieta pobre em ferro, faz parte da orientao para ingesto, concomitante ao almoo e jantar, de alimentos que no favoream a absoro do ferro, como leite, ch mate ou ch preto.

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Recebido para publicao em 21 de julho de 1997 e aceito em 12 de junho de 1998.

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ANEXOS

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ANEXO 2

AVALIAES NUTRICIONAIS

ESTADO NUTRICIONAL
Dados Antropomtricos Peso: g Diagnsticos p p p
p

Diagnsticos area muscular brao area gordura PAM PAG

Estatura: cm PCT: CB: mm cm

pct

ppcb

COMPOSIO ALIMENTAR

MACRO ELEMENTOS
Item Cal: Prot: HC: Gord: Quant. Cal (g) (g) (g) %RDA Item Quant. %RDA Item Quant. %RDA Item Quant. %RDA

MICRO ELEMENTOS
Item Clcio Ferro Zinco Quant. %RDA Item Quant. %RDA Item Vit A Vit C Vit B1 Quant. %RDA Item Quant. %RDA

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ANEXO 3

MOD. CR-009

IMPRENSA OFICIAL DO ESTADO S.A. - IMESP

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