El destino de la rabia narcisista en psicoterapia

Publicado en la revista n033 Autor: Ornstein, Anna

"The fate of narcissistic rage in psychotherapy" fue publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry, 18: 55-70 (1998) Traduccin: Marta Gonzlez Baz Revisin: Hugo Bleichmar

La presentacin del material clnico propio es una tarea arriesgada. Esto es especialmente cierto cuando el material incluye manifestaciones de rabia narcisista con el potencial de crear una variedad de reacciones contratransferenciales. Puesto que creo que mi orientacin terica me ayud a vencer mis dificultades en este proceso de tratamiento, en primer lugar resumir brevemente la teora clnica que gui mis intervenciones. Mis ideas sobre la agresin, el enfado y la rabia narcisistas guardan relacin con las de Heinz Kohut (1972, 1984) y con las que ya habamos elaborado previamente (Ornstein y Ornstein, 1993). Kohut consideraba que la rabia narcisista era un prototipo de agresin destructiva y la distingua de la autoafirmacin. Esta distincin, derivada de sus observaciones clnicas, es apoyada por Stechler (1982, 1987) y Stechler y Kaplan (1980), quien, basndose en su trabajo con infantes, haban concluido que la asercin y la agresin tienen distintos orgenes en nuestra herencia biopsicosocial, que sirven a distintas funciones en nuestras vidas y que estn acompaadas por distintas experiencias afectivas: la afirmacin se acompaa por el inters, el entusiasmo y la alegra, mientras que la agresin destructiva se asocia con afectos disfricos de miedo, angustia y hostilidad. En nuestra perspectiva actual, toda agresin destructiva tiene en sus races rabia narcisista; sea cual sea su manifestacin externa; sea moderada o grave, aguda o crnica: subyacente a todos estos estados emocionales est la insistencia inflexible en la perfeccin del objetoself idealizado y en el poder y conocimiento ilimitados del self grandioso (Kohut, 1972, p. 643). El que la rabia entre o no directamente o indirectamente en el tratamiento depende no slo de las expectativas transferenciales del paciente y de las inevitables frustraciones de estas expectativas, sino tambin de la dominancia y la naturaleza de las estructuras defensivasi[1] que hayan evolucionado en

relacin con la rabia narcisista crnica, que es el legado de las decepciones traumticas y las traumatizaciones activas al principio de la vida. Lo que complica este tipo de cuadro clnico es que los mismos pacientes pueden responder en un marco determinado a la frustracin de sus expectativas con una conducta masoquista o paranoide. La conducta sdica (dar rienda suelta a la rabia hacia el que frustra en forma de ataque fsico y/o verbal) expresa la rabia directamente: no puede cuestionarse ni su medida ni su intensidad. Sin embargo, puesto que la rabia narcisista es tambin el motivo de la conducta masoquista y paranoide, las manifestaciones de estas formas de psicopatologa (retirada arrogante, dar por perdidas a las personas, guardar rencor, coleccionar injusticias as como auto-recriminaciones, depresin, cortarse, y amenazas suicidas) tambin expresan rabia pero en estos ejemplos lo hacen indirectamente. La conducta masoquista, en concreto, es una potente acusacin dirigida al ofensor por la angustia mental que los pacientes sienten que les ha sido infligida descuidada o deliberadamente por los otros (Berliner, 1947, 1958). Sea la conducta manifiesta masoquista o sdica, en ambos casos los pacientes se ven obligados a vengarse para restablecer la cohesin del self y/o una autoestima daada. Temporalmente, la rabia fomenta la cohesin del self y otorga poderes al self borrando la ofensa que se perpetr contra el self grandioso y la imperdonable furia que surge cuando se pierde el control sobre el objetoself especularizante o cuando el objetoself omnipotente no est disponible (Kohut, 1972, pp. 386-387). La necesidad imperativa de venganza, que caracteriza la agresin destructiva, es tambin responsable del aislamiento social y de la actitud paranoide hacia el entorno que muchos pacientes estn sintiendo. En la situacin teraputica, la necesidad de venganza puede crear algunas de las respuestas contratransferenciales ms insidiosas y difciles de reconocer: al percibir la demanda de una perfecta sensibilidad y la hostilidad siempre que sta se frustra, los terapeutas pueden retirarse inconscientemente para distanciarse de tales demandas y de las subsiguientes reacciones de rabia. La rabia narcisista, entonces, desde una perspectiva de la psicologa del self, surge de la matriz de un self fragmentado o un self amenazado de fragmentacin. En el curso del tratamiento, lo que aparece como una transformacin de la rabia en un afecto seal es, en realidad, indicativo de los cambios que han tenido lugar en la estructura del self: la creciente consolidacin del self reduce la amenaza de fragmentacin y la rabia narcisista puede, entonces, ser vivida en forma de irritacin fugaz. En el caso que estoy presentando, la rabia crnica estaba profundamente enterrada en la compleja red del trastorno de personalidad masoquista autoderrotante. Sin embargo, puesto que las estructuras psicolgicas defensivas (que constituan la patologa de carcter) protegan a un self vulnerable, el paciente se vea provocado con facilidad a padecer rabietas temperamentales y reacciones de rabia.

Ejemplo clnico El Sr. Koenig, un hombre divorciado de 35 aos, era descrito por el mdico que lo refera, as como se describa el propio paciente, como alguien crnicamente deprimido. De la descripcin del paciente, pareca que en el tratamiento haba desarrollado una transferencia de fusin arcaica que nunca se abord interpretativamente y que finalmente dio lugar a decepciones traumticas y a un intento suicida que requiri hospitalizacin Adems de su depresin (que el paciente describa como un vago sentimiento de infelicidad y una gran inseguridad acerca de su competencia en el trabajo), el Dr. Koenig se quejaba de una ansiedad paralizante cada vez que se le peda que hablase frente a un grupo. Padeca una grave fobia social y rara vez aceptaba una invitacin a un acontecimiento social; estaba convencido de que nadie querra hablar con l. Todas las referencias a s mismo eran peyorativas: pensaba en l como alguien que no slo converta su vida en un desastre, sino tambin la vida de su hija. Divorciado, con una hija de 5 aos, se senta especialmente mal por haber abandonado a su familia y no pensaba que debiera casarse de nuevo. Pero, finalmente, vivir solo se le hizo insoportable y en el momento de ser referido estaba viviendo con una mujer y el hijo pequeo de sta. Las dificultades en la relacin con su amante y el hijo de sta fueron las razones inmediatas para que buscara ayuda en esta ocasin. El Sr. Koenig me fue referido para hacer psicoanlisis por un colega. Era ambivalente hacia esto y decidimos comenzar el tratamiento sobre una base de dos sesiones semanales. Aunque el anlisis se conservaba como una opcin, el paciente pronto decidi que no lo hara cuando comenz a hacer progresos en el tratamiento. Tras dos aos, las sesiones se redujeron a una semanalii[2]. Durante gran parte del primer ao de tratamiento, el paciente record incidentes en los que se sinti desairado y, en cierto modo, tratado injustamente por su novia Peggy. Responda a esto con graves estallidos de mal genio durante los cuales poda atravesar perodos de disociacin y causar un dao considerable al interior de su casa. A veces, tambin, abusaba fsicamente de ella. Al principio, el Sr. Koenig relataba estos incidentes con indignacin y un alto grado de justificacin, sin ninguna curiosidad por lo que podran revelar sobre l; estaba convencido de que Peggy era la responsable de estos estallidos puesto que no haba reaccionado as con su mujer cuando estuvo casado. Al principio no me di cuenta de cmo me resista a sus esfuerzos por ponerme de su parte en estos incidentes, pero en mi esfuerzo por disimular mi irritacin y frustracin con la detallada exposicin de la conducta de su novia, mis respuestas se haban vuelto forzadas y mi voz comenzaba a sonar acartonada. Finalmente, el paciente fue capaz de expresar su percepcin de mi mal disimulada irritacin y dijo que le pareca que esperaba ms de l de lo

que l era capaz, que estaba convencido que yo estaba indignada con l, que era crtica y lo desaprobaba. Con considerable sarcasmo, coment mi perfeccin, dijo que imaginaba que yo poda mantenerme fra bajo todo tipo de circunstancias y que deba ser una muy buena figura parental, algo que l nunca podra decir de s mismo. Ponerse Vd. tan bien slo puede hacerme sentir ms inferior e inadecuado de lo que ya soy, dijo. Siempre que yo responda defensivamente a esos comentarios, como era de esperar, el Sr. Koenig se volva ms cauto y temeroso en cuanto a comunicar sus sentimientos hacia m y sobre cmo perciba mis comentarios. Tan pronto como yo perciba su retirada, haca un esfuerzo consciente por remediar la situacin e invitaba al Sr. Koenig a ayudarme a reconocer cmo comunicaba yo la desaprobacin y/o la crtica. Generalmente consegua rastrear la secuencia de nuestras interacciones y me dijo que el modo en que le hablaba le haca sentir que yo estaba enfadada y decepcionada y que quera que l modificase su conducta. Esto lo haca sentir que yo estaba ms interesada en proteger a su novia que en l. El que yo solicitase su ayuda para rastrear cmo me perciba valid sus percepciones; esto fue un importante elemento en su desarrollo de una transferencia de espejo bastante cohesiva. Adems de este tipo de intercambios, lo que me ayud a superar mi irritacin fue considerar que su matrimonio estuvo libre de estallidos de mal genio porque el Sr. Koenig no desarroll el tipo de transferencias de objetoself en su matrimonio que s haba desarrollado en la relacin con su novia. En su matrimonio se sinti aislado emocionalmente, razn por la cual estuvo de acuerdo en divorciarse cuando su mujer se lo pidi. En esta relacin, por otra parte, desarroll una transferencia de objetoself bastante arcaica que se frustraba fcil y reiteradamente. El Sr. Koenig se enamor de esta mujer cuando vio lo solcita y cariosa que era con su hijo, experiencias que l deseaba intensamente haber tenido con sus padres. Como era de esperar, tan pronto como se mud a casa de ella, se volvi celoso y competitivo con el nio por la atencin de la madre. Esto se convirti en fuente de muchos estallidos de ira que tena en relacin con ellos. Segn se fue desplegando la historia vital del paciente, comenc a entender cada vez mejor la naturaleza de su transferencia hacia su amante. El propio padre del paciente tena estallidos de mal genio durante los cuales se volva ofensivo hacia los nios y hacia su hermana y hermano mayores. El paciente tena recuerdos vvidos de cmo su padre lo humillaba y le daba rdenes. Recordaba a su madre como una mujer pasiva, muy dependiente del padre. Les peda a los nios que perdonaran al padre en lugar de protegerlos de los abusos de ste. El Sr. Koenig era un nio bueno, conforme a los deseos de su madre, y debido al miedo a su padre, nunca se rebel ni caus dificultad alguna a sus padres. No se hizo claramente sintomtico hasta ms adelante, cuando comenz a sentirse deprimido y generalmente inseguro, especialmente en situaciones sociales. La tragedia para l, as como para muchos otros en situaciones similares, era que los objetos de su venganza por los daos del pasado ya no eran los agresores originales, sino la gente que ahora estaba en relaciones de transferencia con l: su novia, el hijo de sta, y sus amigos.

Me qued claro cmo el sentir que yo me situaba por encima como superior a l, crtica y desaprobadora, representaba un aspecto repetitivo de la transferencia, reminiscente de sus experiencias en las que su padre lo denigraba. Durante estas ocasiones, fue capaz de hacer interpretaciones ms abarcativas y reconstructivas. Ahora poda incluir los precursores genticos de las transferencias en relacin a Peggy y a m misma. En esta segunda fase del tratamiento, el Sr. Koenig comenz a sentir vergenza y una cierta indefensin en relacin a sus ataques de mal genio. Las enrgicas justificaciones a sus estallidos violentos se mezclaban ahora con una profunda vergenza y el sentimiento de indefensin por no ser capaz de controlar sus estallidos. Durante este perodo entraba en el consultorio como pidiendo disculpas. Se sentaba, emita un suspiro y, con considerable bochorno, en voz baja (una voz en la que creo que se hacen las confesiones), me hablaba de los terribles modos en que haba a tratado a su amante o a Larry, el hijo de sta. Iba y vena entre culpar a su amante por sus estallidos y preguntarse qu era aquello que se desencadenaba en l justo antes de perder los estribos. Yo interpretaba bastante ms activamente la naturaleza transferencial de su apego a ella: sus intensos celos de cmo trataba a su hijo y al mismo tiempo- el esperar de s mismo ser un adulto, una figura parental sustituta. El Sr. Koenig no tena dificultad en apreciar la importancia de estos sentimientos y generalmente haca asociaciones que confirmaban nuestra comprensin de la fuente de su conducta violenta en esta relacin. Lo que ms lo afliga era que incluso despus de darse cuenta del origen de su vulnerabilidad y sus estallidos de mal genio, segua sin poder moderar su necesidad imperativa de vengarse siempre que senta que ella lo apartaba o lo desairaba de algn modo. Obviamente, el insight que estaba obteniendo en cuanto a la naturaleza de sus expectativas transferenciales y sus inevitables frustraciones no deshaca los defectos en el self responsables de su incapacidad para regular sus estados de tensin y percibir el enfado como un afecto seal. En cierto modo, el insight lo haca sentir ms deprimido: saber lo que le haca perder los nervios y no ser capaz de detener esa conducta reforzaba su sentimiento de ser una persona profunda e inalterablemente malvada. Las confesiones auto-recriminatorias precipitaron otra crisis contratransferencial: yo tena dificultad en aceptar su sentimiento hacia s mismo como una persona inalterablemente malvada. Me di cuenta que o minimizaba la imagen negativa de s mismo o rpidamente explicaba su fuente. Por ejemplo, deca que los celos que senta cuando vea cmo interactuaba su amante con su hijo eran de esperar en vista de sus experiencias durante la infancia, y que poda ver que como adulto tena dificultad en aceptar esos sentimientos sobre s mismo. Este tipo de comentarios le haca sentir que yo no toleraba sus aspectos malvados y sedientos de venganza, que realmente no poda aceptarlo como era. Sabas me pregunt- cunto odiaba a Larry [el hijo de Peggy] y con cunta frecuencia

tena la fantasa de que muriese en un accidente de modo que pudiera tener a Peggy toda para m? En realidad, sus comentarios auto-recriminatorios indicaban un mayor insight y vergenza por ello- en cuanto a su necesidad de ser tratado por Peggy como si fuera su hijo. Una vez que yo reconoc esto, pude expresar mi comprensin (y aceptacin) de que se sintiera como una persona rigurosamente malvada. Le dije que poda apreciar su sentimiento de vergenza y de maldad puesto que no solamente tiene deseos infantiles, sino que el responder con una ira incontenible siempre que su novia no consigue leer su mente y responderle en concordancia, lo hace sentir que o est loco o es una persona muy malvada. Le ofrec una metfora para indicarle cmo entenda el modo en que se senta, diciendo que deba sentirse como si estuviera sentado en una cinta transportadora, dirigindose hacia el tipo de conducta que saba que era destructiva para su relacin pero incapaz de detenerse, que tener que vengarse de ella lo ayudaba a sentirse fuerte en el momento pero aterrador y horrible despus. La metfora fue til porque expresaba en una imagen simple mi comprensin y aceptacin de que pudiera sentir, simultneamente, la necesidad imperativa de vengarse y el temor de que esta conducta pudiera destruir la relacin que quera preservar desesperadamente. El hecho de que pudiera entender y ayudarlo a entender- su conducta loca lo hizo sentir como si yo estuviera dentro de su cabeza. Si algo me puede ayudar a superar esto dijo- es que Vd. sepa cmo es para m y que tenga sentido para Vd.. Sin embargo, segua teniendo dificultad en sentir la aceptacin de s mismo que ahora poda sentir en m. Aunque eran considerablemente menos frecuentes y severos, los estallidos de ira continuaban minando su tenue sistema regulador de la autoestima. El Sr. Koenig tambin expres su preocupacin porque, a causa de su necesidad de retirarse cuando se senta apartado o desairado de algn modo, poda decirme o hacerme algo que pudiera poner fin a nuestra relacin. Lo dijo as: tengo miedo de lo que pueda pasar con mis buenos sentimientos aqu. Siempre tengo miedo de lo que yo pueda or en su voz y, lo que es ms importante, a cmo yo pueda reaccionar a eso. Tema que era muy poco lo que haca falta que yo hiciera para que l se sintiera tratado injustamente y se fuese del consultorio: puedo tener que llevar su empata al lmite, y una vez herido, no ser capaz de perdonarte. La preocupacin del paciente por ser responsable de la posible destruccin de nuestra relacin estaba relacionada con asumir la ltima responsabilidad por la interrupcin de relaciones importantes previas que, posteriormente, no pudieron ser reparadas. Esto era especialmente cierto en cuanto a su rabia hacia su padre y su incapacidad para perdonarlo antes de que el padre muriera. El paciente nunca expres su rabia hacia m como lo haca hacia su novia. Aun cuando expresara su decepcin conmigo, lo haca de un modo afable y modesto. El problema era que su rabia estaba incrustada en una organizacin

de la personalidad que era esencialmente autodestructivaiii[3]. Era crucial que yo encontrase un modo de traer esto a nuestra conversacin teraputica puesto que su modo masoquista de relacionarse era la versin disfrazada de la misma rabia narcisista que, tan fieramente estallaba en la relacin con su novia. Una buena oportunidad de entrar interpretativamente en el trastorno de personalidad se produjo en el momento en que el Sr. Koenig decidi repentinamente parar el tratamiento. Esto sucedi en el cuarto ao, cuando me inform en una carta durante mi periodo de vacaciones de que se haba beneficiado enormemente del tratamiento pero haba decidido que en ese momento quera parar. Respond a su carta dicindole que respetaba su decisin. Sin embargo, le pregunt por qu lo dejaba en lugar de darnos una oportunidad de planear la terminacin. Le repet la fecha en la que nos bamos a haber encontrado y le ped que me hiciera saber si decida no mantener la cita. Puesto que, a mi vuelta, no tuve noticia de l, lo llam el da antes de nuestra cita para ver si haba recibido mi carta. Se mostr muy amable al telfono, claramente sorprendido y complacido de escucharme. S, haba recibido la carta, y aunque haba hecho otros planes para el momento de la cita, quera que fijramos otro momento para encontrarnos. As fue la sesin: el paciente la comenz con la mirada baja y emitiendo un suspiro- diciendo que no estaba seguro de por qu estaba aqu. Tuvo un par de sueos terribles en mi ausencia y quera hablarme de ellos: yo estaba sentado en un sof con Peggy, y pareca como si el sof se hubiera dividido y yo alargaba desesperadamente la mano para intentar alcanzarla. Me despert con el corazn a mil, muy angustiado, y me di cuenta que, en realidad, la estaba abrazando estrechamente. El otro sueo tambin estaba cargado de horror: estaba con un grupo de amigos y colegas cuando fueron atacados por alguien que, obviamente, estaba trastornado; haba un sentimiento de estar atrapado en una terrible situacin de la que nadie poda escapar. La asociacin que hizo con ambos sueos era que pareca como estuviera perdiendo partes suyas. Mientras escuchaba sus sueos, intent comprender cmo se relacionaban con esta decisin de dejar el tratamiento en este momento, pero no dije nada. El Sr. Koenig continu, dicindome que se haba sentido mucho ms tranquilo desde que nos vimos la ltima vez, pero que echaba de menos los fuertes sentimientos que sola tener hacia Peggy. Ahora se senta menos implicado y emocionalmente distante de ella: Ya no soy un maniaco pero no me gusta no sentir tanto, que podra estar dndola por perdida tal como di por perdida a mi mujer lo hago cuando tengo miedo de ser herido creo que hago esto para eliminar el dolor Pens que l haba estado dndome por perdida a m cuando decidi detener el tratamiento porque tena miedo de tener que sentir aqu tambin los temidos estallidos de rabia y que quera dejar el tratamiento antes de que sintiera la humillacin que siempre segua a esas experiencias. Fue en este momento cuando record que haba aumentado mis honorarios poco antes de irme de

vacaciones y pens que l debi sentir eso como una especie de ofensa o injusticia. En el momento en que discutimos el aumento, el Sr. Koenig no puso ninguna objecin. Ahora, sospechaba que esto poda haber precipitado la rabia hacia m que provoc la decisin de dejar el tratamiento. Record que haba expresado preocupacin antes de mis vacaciones por lo poco que haca falta por mi parte para que l sintiera que tena que vengarse abandonando mi consultorio. Esto era lo que pensaba yo. Lo que le dije fue que, cuando entr en el consultorio, dijo que no saba por qu estaba aqu. Sus sueos y su asociacin podran ayudarnos a responder esa pregunta. Los sueos le dijeexpresaban de forma particularmente vvida su temor de perder a alguien vital para Vd. y el que la prdida fuera causada por un hombre loco, trastornado, una expresin que Vd. usaba frecuentemente cuando pierde los estribos con Peggy. Tena Vd. miedo de que sucediera algo similar aqu entre nosotros y que era ms seguro detener el tratamiento antes de que eso pasara? El Sr. Koenig se qued pensativo un rato, y luego habl sobre la relacin que tena con su ex mujer: cmo l la haba dado por perdida a ella y a muchas otras personas en su vida, incluyendo a su padre: Escribirle a Vd. esa carta fue un modo de darla por perdida no estaba seguro de qu iba a ser lo siguiente que pasara aqu estaba muy sorprendido de que Vd. hubiera respondido a mi carta. Estaba convencido de que tambin le estaba dando una salida a Vd., de que se sentira aliviada de no tener que verme de nuevo. Dije algo sobre que la carta haba sido una prueba, pero el Sr. Koenig no estuvo de acuerdo: Estoy seguro de que no estaba ponindola a prueba. Si hubiera sido una prueba, hubiera esperado a ver si Vd. me escriba o me llamaba, pero tampoco lo esper. Una vez que descarto a la gente, nunca vuelven a m. Esto es lo que me convenci de que estaban contentos de que no tener que molestarse conmigo. Vd. es la excepcin a la regla An no s exactamente cmo entender esto. Vd. sealaba que esto no haba sido una prueba le dije- pero, entonces, cmo entendemos la carta? Su primer sueo nos habla de que tema que sucediera algo entre Vd. una persona que es muy importante para Vd. Era Peggy? O yo? O, tal vez, ambas? En el segundo sueo en el que todos sus amigos son asesinados, la destruccin era ocasionada por un hombre loco, tal como Vd. suele sentirse cuando pierde los nervios. Podra entender que quisiera marcharse antes de que los buenos sentimientos pudieran verse arruinados por su enfado conmigo. El Sr. Koenig escuch atentamente, y yo continu: Me pareci le dije- que darme por perdida era una alternativa a tener un estallido de rabia No puedo evitar pensar en su relacin con su padre sus estallidos con Vd. y cmo Vd. termin por darlo por perdido a causa de su enfado hacia l. S dijo l- no podra estar ms de acuerdo con Vd. y lo que acaba de decir me hizo pensar en cuntas veces en el pasado me he perjudicado slo para no tener que sentir los celos y la rabia. Siempre me he escapado de cualquier relacin en la que hubiera alguna posibilidad de sentirme as pero con Peggy he cado de lleno.

En este punto del dilogo, me preocup que el paciente evitara la exploracin del significado transferencial de su deseo de abandonar el tratamiento, as que volv al tema bastante abruptamente, diciendo que pensaba que darme por perdida en este momento estaba relacionado con que yo hubiera aumentado mis honorarios y lo sentimientos que l poda haber tenido al respecto. El Sr. Koenig se mostr nuevamente en desacuerdo: No me enfad y tal vez ese fuera el problema. Lo que senta es que Vd. se alegrara de librarse de m. Realmente no soy un paciente muy gratificante. Incluso despus de recibir su carta, estaba convencido de que la escribi porque era lo apropiado y si no le contestaba no volvera a saber de Vd. Su llamada de telfono fue lo que me descoloc completamente. Le record al Sr. Koenig que, la primera vez que vino a verme, estaba convencido de que no quera verlo pero lo acept slo como un favor al colega que lo refiri: parece que continuaba sintindose as le dije-. Tiene razn, sentirse enfadado conmigo habra sido una explicacin demasiado simple, y slo parte de la historia; sentir que yo me alegrara de librarme de Vd. atraviesa su mismo centro, el sentir que Vd. es una persona totalmente malvada, alguien de quien nadie quiere preocuparse ni relacionarse. Muy cierto, dijo l y, tras un breve silencio, aadi: Puede imaginarse que hubiera abandonado la mejor oportunidad de mi vida para superar este sentimiento de inferioridad sin saber lo que estaba haciendo?... Pero, sabe, en este momento de mi vida, sigo viendo slo dos posibilidades para m: una es perder los nervios, gritar y chillar y convertirme en un loco o retirarme y sentir pena de m mismo. Slo aqu con Vd. puedo sentirme enfadado a veces y no explotar S que no siempre lo digo abiertamente, pero creo que Vd. puede entenderme de todos modos Sigo dependiendo de cmo me respondan los otros nadie haba vuelto despus de que yo lo hubiese dado por perdido. Sent que ahora estbamos en la pista correcta y la expresin dar por perdidas a las personas se convirti en las sesiones posteriores en un lema para describir la necesidad del Sr. Koenig de retirarse a su concha siempre que senta que los otros lo heran de algn modo o no le respondan del modo que l hubiera deseado. Los estallidos de rabia comenzaron a disminuir en frecuencia e intensidad. Aunque continuaba tentado de vengarse de Peggy siempre que se senta frustrado por ella, cada vez era ms capaz de reflexionar sobre ello. Refirindose a Larry y a su propia hija, dijo: Entiendo a estos nios mejor que nadie, pero me surgen mis propias necesidades y me ciegan. Sus sentimientos hacia Peggy, su hijo, y su propia hija abrieron la posibilidad de reexaminar sus sentimientos hacia su padre: debe haberse sentido como me siento yo con la gente que me rodea. Quera algo de nosotros los nios, algo que no tena l tampoco. Lamentaba profundamente no haberse arreglado con su padre antes de que este muriera. [El aumento de la autocohesin facilit el aumento de la autorreflexin y el insight].

Los cambios en sus relaciones fueron mano a mano con un cambio en la percepcin de s mismo. Sus continuas auto-recriminaciones comenzaron a dar lugar a un sentimiento creciente de confianza en su capacidad para no explotar cuando se senta herido o rechazado. En una ocasin cont con orgullo que fue capaz de ayudar a un amigo sin retirarse despus de descubrir que sin querer haba hecho dao a ese amigo con un comentario. Dos de los sueos del paciente ejemplifican especialmente bien los cambios estructurales que tuvieron lugar en el curso del tratamiento. En uno de los sueos, l tena que preparar un informe. Alguien le haba impedido prepararlo a tiempo, y segn se aproximaba la fecha de entrega, empez a desesperarse. Finalmente, fue a la biblioteca pero no pudo encontrar las referencias que necesitaba. Cuando volvi a casa, se dio cuenta que la mayor parte de los libros que necesitaba estaban all en su propia estantera. El Sr. Koenig interpret el sueo como representativo de su tendencia a culpar a los otros siempre que se senta frustrado. En este ejemplo, se volva loco en la biblioteca porque no tenan los libros que necesitaba. Le pregunt qu pensaba sobre lo de encontrar entre sus propios libros las referencias que necesitaba. Pensaba que significaba que era intil esperar que los otros lo reaseguraran, que tena que ser capaz de sentirse por s mismo un ser humano valioso. Pero dijo- si Vd. no me hubiera hecho sentir as, no veo cmo habra podido llegar a todo esto por m mismo. El siguiente sueo hizo que el Sr. Koenig se sintiera especialmente confiado en cuanto a su tratamiento. Segn entraba, lo not considerablemente ms brillante que en ocasiones anteriores. Pareca ansioso por contarme un sueo que haba tenido la noche pasada. En el sueo, yo lo invitaba a acudir a una reunin en mi casa. Haba en mi casa un invitado importante a quien yo quera que conociera. Cuando lleg, haba mucho alboroto en la casa, un alboroto alegre relacionado con la preparacin de la velada con un husped importante. Le ped que trajera unas sillas pero, por mucho que lo intentaba, no encontraba las sillas que yo quera. Le encargu otra tarea, pero tambin fue incapaz de llevarla a cabo. Se senta cada vez ms y ms avergonzado e intenta remediar la situacin, pero esto slo empeor las cosas. Estaba asombrado de la paciencia que yo tena con l. Este sentimiento de vergenza por no ser capaz de realizar las tareas que le encargaba le record los sentimientos con los que estaba ms familiarizado: vergenza e inadecuacin social. Aad que estos sentimientos tambin eran reminiscencias de sus experiencias conmigo cuando senta que yo esperaba que l se comportarse de un modo en que l no poda comportarse, lo que aumentaba su sentimiento de inferioridad e inadecuacin, especialmente en relacin a m. El paciente estuvo de acuerdo y record un comentario que Peggy le hizo el otro da. Le dijo que su mejora deba hacerle sentir orgulloso de s mismo. l se dio cuenta entonces de que, a pesar del considerable feedback positivo por parte de ella y de otros y de sentirse mejor en general, an no poda mantener buenos sentimientos sobre s mismo sin alguien que

notase cunto haba cambiado. El Sr. Koenig pareca angustiado por esto y me miraba de forma interrogante. Le dije que poda ver que estaba preocupado de que su omnipresente sentimiento de inadecuacin e inferioridad permaneciera con l para siempre, de que nunca fuera capaz de sentirse de otro modo acerca de s mismo y de que siempre necesitara a alguien que pudiera reforzar sus buenos sentimientos haca s mismo. Luego le pregunt cmo entenda l el que yo lo hubiera invitado a mi casa para una reunin tan importante. Su cara brill. Dijo que l tambin pensaba en la significacin de eso. Pensaba que el aspecto ms importante de eso era que l acept la invitacin. Esto le indicaba que pensaba que mereca esa invitacin: Aun cuando, en el sueo, me hice un lo con las cosas, necesitaba sentir que todo estaba bien con Vd., que segua dndome nuevas oportunidades. Creo que Vd. me haba aceptado realmente con mi enfado y todo lo dems. Tal vez si puedo sentir esto por parte de Vd., uno de estos das no tenga que ser reasegurado todo el tiempo. Le dije que ese momento poda no estar muy lejos: Despus de todo, ya tuvo un sueo en el que, tras buscar algunas referencias en la biblioteca, las encontr dentro de su propia librera. Discusin Una de las cuestiones relacionadas con este ejemplo clnico es por qu la conducta del paciente difera de forma tan marcada en su relacin con su novia y en la que mantena conmigo, su terapeuta. La respuesta ms obvia sera que debe existir una diferencia en el grado en el que se movilizan las transferencias en las dos relaciones. Sin embargo, creo, la respuesta a esta pregunta puede no estar en la diferencia de naturaleza ni en el grado de experiencias transferenciales, es decir a que el Sr. Koenig movilizara una forma arcaica de transferencia en relacin a su novia pero no lo hiciera en relacin a m. Ms bien, yo sugerira que la diferencia estaba relacionada con la diferencia en las respuestas a estas expectativas transferenciales en ambas situaciones. En una publicacin anterior (Ornstein, 1990) discut con cierto detalle la diferencia fundamental entre el destino de las transferencias que se activaban en las relaciones teraputicas y las que no. La diferencia se relaciona con el hecho de que, mientras que el terapeuta aspira a comprender y aceptar e interpreta empticamente lo que se ha movilizado en la transferencia, no es probable que el paciente encuentre en otras relaciones importantes una actitud y respuesta empticas similares ante sus demandas y expectativas arcaicas. En las relaciones no teraputicas, es probable que los pacientes vean frustradas las expectativas transferenciales, lo que da lugar a la escalada de sus demandas y a mutuas recriminaciones y represalias. El Sr. Koenig estaba especialmente dolido en esta relacin porque haba presenciado la gran capacidad de su novia para ser emptica y amorosamente sensible con su hijo. Los estallidos de rabia lo dejaban avergonzado de s mismo, a veces con pensamientos suicidas, razn por la cual al principio del tratamiento- redobl sus esfuerzos para hacer a Peggy responsable de los mismos. No puede esperarse que un amante, un esposo, un amigo o un hijo abarque empticamente las dificultades psicolgicas del paciente. Ms bien sera cierto lo contrario: respondern segn sus propias necesidades y su propio dolor. En

la relacin teraputica, por otra parte, el aumento en la cohesin del self mientras sucede esto que decimos en relacin a las interpretaciones empticas de los trastornos transferenciales ayuda a mantener un vnculo entre el self y el objetoself, que, a su vez, ofrece la oportunidad de construir una estructura tarda. La creciente cohesin del self transforma la intensidad de la rabia y la necesidad de vengarse. En lugar de la rabia destructiva, las expectativas transferenciales crean un ligero sentimiento de irritacin.
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Stechler, G. & Kaplan (1980), The development of the self. Psychoanal. St. Child, 35: 85-106. New Haven, CT: Yale University Press.

iKohut (1971) distingui ente estructuras psquicas primarias, defensivas y compensatorias. Las estructuras primarias
se desarrollan en relacin a la sensibilidad de cuidado ptima; las estructuras compensatorias, si bien funcionan de forma indistinta de las primarias, se desarrollan cuando un nio, tras decepcionarse del cuidador primario, se gira a la siguiente persona disponible en busca de sensibilidad de objetoself. En la situacin clnica, nos interesan principalmente las estructuras defensivas (configuraciones complejas que utilizan la represin, negacin, repudio, etc.) que constituyen los aspectos esenciales de la psicopatologa. Estas son estructuras que se han desarrollando en relacin a decepciones traumticas o una traumatizacin activa al comienzo de la vida y que ha impedido que las estructuras narcisistas arcaicas (la omnipotencia y el exhibicionismo infantil) se transformen en aspectos del self relativamente maduros, tales como la resiliencia, el vigor, la vitalidad y un sistema estable regulador de la autoestima.[1]

[2] Podra plantearse la pregunta de si es realista esperar cambios fundamentales en una psicoterapia de una o dos
sesiones semanales. No hay acuerdo sobre esto dentro de la psicologa del self. En publicaciones anteriores (Ornstein y Ornstein, 1977, 1986, 1990) hemos sostenido que esto depende del modo de respuesta del terapeuta. Si los terapeutas son de apoyo, reaseguradores y dan consejo porque no esperan que se produzcan cambios fundamentales en contactos tan infrecuentes, interfieren con la evolucin espontnea de una de las transferencias de objetoself. Nuestra experiencia ha sido que ms que la naturaleza de la psicopatologa y la frecuencia de las sesiones, es la sensibilidad interpretativa del terapeuta, ms que la reaseguradora y de apoyo, la que determina el modo en que evolucionar el tratamiento. La reaseguracin y el apoyo no slo interfieren con la movilizacin de una de las transferencias de objetoself, sino que tambin pueden fomentar una forma maligna de dependencia. Dicho desarrollo en el tratamiento es independiente de la frecuencia de las sesiones y de si el paciente est o no en el divn.

El DSM.III R abandon la antigua nomenclatura de Trastorno de Carcter Sadomasoquista para evitar la asociacin histrica del trmino con la visin psicoanaltica ms antigua de la sexualidad femenina y las implicaciones de que una persona con este trastorno obtiene placer inconsciente a partir del sufrimiento. [3]

ii iii