CEFALEAS DEFINICION La cefalea es un sntoma no una enfermedad.

Se define como cualquier sensacin molesta o desagradable en la regin de la bveda craneal, puede ser de origen primario o secundario a diversas enfermedades. El dolor es un sntoma tan viejo como la propia humanidad y ha formado parte inseparable de sta, inicindose la lucha contra l desde el comienzo de la medicina. El escrito ms antiguo disponible data de alrededor del ao 3000 a.C. en el que un poeta sumerio lamentaba su mrbido y cegador dolor de cabeza, deseando fervientemente el alivio de ste despus de la muerte. Hay alusiones a la cefalea en la cultura egipcia. En el papiro de Ebers, valioso documento que arroj abundante luz sobre las prcticas mdicas del Antiguo Egipto (2778-2263 a.C.), algunos conjuros lo describen as: Oh vasos de mi sien que pulsis en mi cabeza, y algunos otros dicen: No me apetece nada comer, estoy enfermo de la cabeza, estoy enfermo del cuerpo.La cefalea en distintas culturasLa cefalea tambin aparece de forma importante en la cultura griega. Zeus padeca cefaleas tan incapacitantes que precisaron que Vulcano le diese un hachazo y as naci, segn la leyenda, Pallas Athenea, la diosa de la sabidura. Es tambin en Grecia donde se comienza a analizar de forma cientfica el fenmeno de los dolores de cabeza. Hipcrates (460-377 a.C.) fue, posiblemente, el primero en describir los sntomas de la migraa, una forma especfica de cefalea, como un dolor intenso en la sien, que posteriormente se generalizaba por toda la cabeza y cuello, alivindose con el vmito. Galeno de Prgamo (131-201 d.C.) reconoci el dolor de un solo lado de la cabeza y lo denomin hemicrnea, trmino del que deriva migraa y lo atribuy a trastornos dietticos o hepticos. Galeno crea que la hemicrnea estaba condicionada por la separacin de los hemisferios cerebrales por la hoz del cerebro, que no dejaba pasar el dolor de un lado al otro del crneo. CLASIFICACION La ltima clasificacin de las cefaleas donde se expresa de una forma adecuada la definicin de todos los tipos de cefalea y de neuralgias craneales fue publicada por la Sociedad Internacional para el Estudio de la Cefalea 1988. EPIDEMIOLOGIA La cefalea se presenta en el 90% de la poblacin mundial en algn momento de su vida. En lo que respecta a la cefalea intensa ocurre al menos una vez al ao en el 40% de la poblacin mundial. Prevalece ms en la edad reproductiva y se presenta con ms frecuencia en el sexo femenino (3:1). Ms frecuente en la raza blanca. FISIOPATOLOGIA} Estructuras de la cabeza sensibles al dolor. La cefalea puede ser el resultado de: 1) distensin, traccin o dilatacin de las arterias intra o extracraneales: 2) Traccin o desplazamiento de venas intracraneales grandes o de su envoltura dural; 3) Compresin, traccin o inflamacin de los nervios craneales o espinales; 4) Espasmo, inflamacin y traumatismo de msculos craneales y cervicales; 5) Irritacin menngea y aumento de la presin intracraneal y 6) Perturbacin de las proyecciones intracerebrales serotoninergicas. Todas inervadas por fibras A amielinicas y fibras A- , apenas mielinicas, en los nervios trigmino, glosofarngeo, neumogstrico y las dos o tres primeras races cervicales.

Tabla 1. Clasificacin de las cefaleas. CLASIFICACION DE IHS DE LAS CEFALEAS 1 Migraa

Migraa sin aura Probable migraa sin aura Migraa con aura. Probable migraa con aura. Sndromes peridicos en la infancia que pueden ser precursores de migraa. Migraa retiniana. Complicaciones de la migraa. Trastorno migraoso que no cumple los criterios anteriormente mencionados 1. Cefalea tensional Cefalea tensional episdica Cefalea tensional crnica Cefalea tensional que no sigue los anteriores criterios. 2. Cefalea en racimos y otras cefalalgias autonmicas trigeminales. Cefalea en racimos Hemicrnea paroximal Cefalea neurlgica unilateral de corta duracin con inyeccin conjuntival Hemicrnea continua. Probable cefalalgia autonmica trigeminal. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Miscelnea de cefaleas no asociadas con lesiones estructurales Cefalea asociada con trauma craneano Cefalea asociada con trastornos vasculares Cefalea asociada con trastornos intracraneales no vasculares Cefalea asociada con infeccin no cerebral Cefalea asociada con substancias psicotrpicas o sus derivados Cefalea asociada con desequilibrios metablicos Cefalea con dolor facial asociada con trastornos cervicales, pticos, auditivos, sinusales u otras estructuras craneales. 11. Neuralgias craneales 12. Cefaleas no clasificables ESTUDIO CLINICO El diagnstico de la cefalea se basa en una cuidadosa y detallada historia clnica, pues el examen fsico es habitualmente normal. Los exmenes complementarios como electroencefalograma, tomografa axial computarizada de cerebro, resonancia nuclear magntica de cerebro no son fundamentales en el diagnstico, excepto en los pocos casos en que se sospecha una lesin orgnica, como un tumor cerebral. La historia clnica debe considerar, al menos, los siguientes datos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Edad de comienzo. Fecha de inicio. Modo de inicio Sitio o localizacin Tipo. Irradiacin.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Intensidad. Duracin. Predominio de horario. Frecuencia. Factores precipitantes. Factores de agravacin y de alivio. Sntomas asociados. Teraputica previos. Historia familiar de cefalea.

MIGRAA La migraa afecta al 2-15% de la poblacin mundial, causando ms desordenes que la propia epilepsia. Es ms prevalente en la edad reproductiva. Se presenta con ms frecuencia en el sexo femenino (3:1) que en el masculino, y en personas de raza blanca. En Mxico de las cefaleas primarias la cefalea migraosa ocupa el segundo lugar con 6.9% despus de la cefalea tensional. Factores Predisponentes. Causan predisposicin los factores tales como: estrs, depresin, ansiedad, fatiga, menstruacin, menopausia, trauma en cuello y cabeza. FISIOPATOLOGIA La migraa es un tipo de cefalea de tipo neurovascular: en el cual la activacin de los nervios dan lugar a la dilatacin de los vasos sanguneos, que, simultneamente, da lugar a dolor y a la activacin adicional del nervio. El problema biolgico bsico en la migraa es la disfuncin de un canal de ion en los ncleos aminrgicos del cerebro que modula la entrada sensorial y ejerce normalmente influencias de los nervios en los nervios craneales. Es posible que otras mutaciones del canal del ion contribuyan a la migraa sin aura, puesto que es sobre todo los casos de migraa con aura que se han ligado al locus de la migraa hemipljica familiar. No entendemos totalmente la patogenia de la migraa, pero tres factores dominantes merecen la consideracin: los vasos sanguneos craneales, la inervacin trigeminal de los vasos, y las conexiones reflejas del sistema del trigeminal con la salida parasimptica craneal. Las terminales aferentes estn en las adventicias de las arterias y tanto los axones como los pericariones de las neuronas trigeminales tienen concentraciones elevadas del neuropptido llamado sustancia P. Este pptido, que es un importante transmisor en las vas neuronales que modulan el dolor, es liberado despus de la estimulacin del trigmino produciendo vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular. Es probable que las clulas endoteliales respondan a la sustancia P a travs de la elaboracin de sustancias vasoactivas. En primates, el estmulo aferente vascular conduce a la activacin de neuronas en las capas superficiales de los ncleos caudales de el trigmino en la regin de la unin cervicomedular y las capas superficiales de los cuernos dorsales de los niveles C1 y C2 de la mdula espinal. El complejo trigeminocervical. La estimulacin del cerebro a nivel de C2 activa las neuronas en las mismas regiones del cerebro. La implicacin de la rama oftlmica del nervio trigmino con las estructuras inervadas por C2 explica la distribucin comn de la migraa sobre las regiones frontales y temporales, as como la implicacin de regiones cervicales parietales, occipital, y regin cervical altas.

Tabla 2. Etiologa de la Migraa.

CLASIFICACION DE IHS DE LA MIGRAA I. Migraa Migraa sin aura Probable migraa sin aura Migraa con aura Migraa con aura tpica. Aura migraosa sin cefalea. Migraa sin aura tpica. Migraa hemipljica familiar. Migraa hemipljica espordica. Migraa tipo basilar. Probable migraa con aura. Sndromes peridicos en la infancia que pueden ser precursores o estar asociados a migraa. Vmito cclico. Migraa abdominal. Vrtigo paroxstico benigno de la infancia Migraa retiniana. Complicaciones de migraa. Migraa crnica Estatus migraoso Aura persistente sin infarto. Infarto migraoso Trastorno migraoso que no cumple los criterios anteriormente mencionados

ESTUDIO CLINICO Migraa sin aura. A. Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B hasta el D. B. Cefalea que dura ms de 4 horas no tratada o incorrectamente tratada. C. Cefalea con al menos 2 de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin unilateral 2. Dolor tipo pulstil 3. Intensidad moderada a severa (Inhibe o prohbe las actividades diarias) 4. Dolor aumenta por las rutinas de actividades fsicas. D. Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes sntomas: 1. Nuseas o vmitos, o ambas. 2. Fotofobia y fonofobia. E. No evidencia de enfermedad orgnica relacionada. Migraa con aura. A. Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B B. Al menos 3 de las siguientes caractersticas: 1. Uno o ms sntomas de aura que indique disfuncin cerebral reversibles totalmente. 2. Al menos uno de los sntomas de aura se desarrolle gradualmente > 4 minutos, o 2 o ms sntomas que ocurran en sucesin.

3. Ausencia de un nico sntoma de aura que dure > 60 minutos. 4. Aura seguida de cefalea con un intervalo libre de < 60 minutos. 5. Tambin comenzar antes o simultneamente con el aura. C. No evidencia de una causa secundaria. El aura consiste en sntomas de disfuncin neurolgica como fotopsias (luces brillantes y centelleantes) y escotomas fortificados, parestesias unilaterales, afasia, hemiparesia, efectos hemisensoriales, vrtigo, ataxia y diplopa. Migraa crnica.

A. Migraa > 15 das / mes de cefalea por > 3 meses con los criterios B hasta el D.
B. Ataques que cumplan con los criterios de migraa sin aura. C. Uso de medicamentos antimigraosos o analgsicos < 10 das por mes. D. No atribuible a otro desorden. TRATAMIENTO El tratamiento de la migraa se divide en no farmacolgico y farmacolgico, el cual a su vez se subdivide en: medicamentos profilcticos y medicamentos que son tiles para el ataque agudo. No farmacolgico. Las opciones no farmacolgicas incluyen educacin al paciente (aconsejar al paciente a mantener un habito regular y evitar situaciones que gatillan o desencadenan la migraa) y medidas conductuales (terapia cognitiva-conductual, y tcnicas de relajacin). Los cuales pueden usarse de forma aislada o en combinacin con la terapia farmacolgica. Farmacolgico. Medicamentos profilcticos: Beta bloqueadores: Atenolol: 50 mg. una vez al da. Propanolol: 10 mg. Tres veces al da. Dosis mxima 240 mg al da. Valproato sodico: 0.6 a 2.5 gramos al da. Pizotifen: 1.5 mg al da. Amitriptilina: 50 a 150 mg por las noches.

Migraa relacionada con la menstruacin:

cido mefenmico: 500 mg 3 o 4 veces al da durante los primeros das de la menstruacin.

Migraa con ataque agudo:

Medicamentos no especficos:

Antiinflamatorios No Esteroideos: Aspirina: 325 a 650 mg. cada 4-6 horas. Va oral. Ibuprofeno: 400 mg. cada 6 horas. Va oral. Ketorolaco: 30 a 60 mg. cada 8 horas. Intramuscular. Paracetamol: 500 mg. cada 6 horas. Va oral. e Flunarizina: Difenilpiperazina que bloquea los canales de calcio y tiene utilidad en la prevencin de la migraa. Dosis: 10 mg. al da, 5 das a la semana. a. b. c. d

Medicamentos especficos:

Ergotamina: Alcaloide del cornezuelo del centeno que acta como agonista y antagonista a nivel de los receptores alfa adrenrgicos y serotoninergicos y produce estimulacin directa del msculo liso y vascular. Dosis: 1-2 mg. al inicio del ataque agudo, se puede repetir en 60 minutos. Mximo 6 mg. al da. Sumatriptan: Interacta con la familia de los receptores 5 HT1D, lo que produce vasoconstriccin de algunos vasos sanguneos cerebrales, lo cual reduce la pulsacin que parece ocasionar el dolor que produce la cefalea vascular. Dosis: 100 mg. en ataque agudo. Dosis mxima 300 mg. al da.

CEFALEA TENSIONAL Abarca en promedio al 69% de todos los casos cefalea primaria a nivel mundial. En Mxico de las cefaleas primarias la cefalea tensional ocupa el primer lugar con 59%. Afecta principalmente a los adultos y del sexo femenino (2:1) Factores Predisponentes: Es ms comn en personas sedentarias, y que practican ejercicio irregularmente, estrs y depresin. FISIOPATOLOGIA El mecanismo del dolor no esta bien dilucidado en la actualidad, pero se asocia a una contraccin muscular excesiva y sostenida de los msculos de la regin cervical o craneal.

Tabla 3. Cefalea tensional.

CLASIFICACION DE IHS DE LA CEFALEA TENSIONAL Cefalea de tensin o tipo tensin Cefalea de tensin episdica. Cefalea de tensin episdica asociada a alteraciones de los msculos pericraneales. Cefalea de tensin episdica no asociada a alteraciones de los msculos pericraneales. Cefalea de tensin crnica. Cefalea de tensin crnica asociada a alteraciones de los msculos pericraneales Cefalea de tensin crnica no asociada a alteraciones de los msculos pericraneales Cefalea de tensin que no cumple los criterios anteriormente mencionados.

ESTUDIO CLINICO Cefalea tensional episdica. A. Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios B hasta el D; nmero de das con dicha cefalea < 180/ao (<15/mes). B. Cefalea que dura al menos 30 minutos por 7 das. C. Al menos 2 de las siguientes caractersticas del dolor: 1- Dolor opresivo, congestivo, constrictivo. (no pulstil). 2Intensidad leve o moderada (puede inhibir pero no prohibir las actividades) 3Localizacin bilateral. En hemicinturn. 4No agravacin al subir escaleras o actividad fsica rutinaria similar 5Acompaado de angustia o depresin. D- Ambas de las siguientes: 1Ausencia de nuseas o vmitos (anorexia puede ocurrir). 2Ausencia de fotofobia o fonofobia, o ambas. Cefalea tensional crnica. A. Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios B hasta el D; nmero de das con dicha cefalea > 180/ao (>15/mes). B. Cefalea que dura al menos 30 minutos por 7 das. C. Al menos 2 de las siguientes caractersticas del dolor: 1- Dolor opresivo, congestivo, constrictivo. (no pulstil). 2Intensidad leve o moderada (puede inhibir pero no prohibir las actividades) 3Localizacin bilateral. En hemicinturn. 6No agravacin al subir escaleras o actividad fsica rutinaria similar 7Acompaado de angustia o depresin. D- Ambas de las siguientes: 1Ausencia de nuseas o vmitos (anorexia puede ocurrir). 3Ausencia de fotofobia o fonofobia, o ambas. TRATAMIENTO El tratamiento de la cefalea tensional se subdivide en cefalea tensional sin sntomas agregados y tratamiento de cefalea tensional con sntomas agregados tales como: depresin y angustia. Cefalea tensional sin sntomas agregados. Aspirina 500 mg cada 12 horas. Paracetamol 500 mg cada 12 horas. Inyeccin de lidocaina en puntos dolorosos en msculos temporales o del cuello. Relajantes musculares: Orfenadrina: Intramuscular 60 mg cada 12 horas. La fisioterapia es el tratamiento de eleccin para los sntomas musculoequeleticos. Cefalea tensional con sntomas de depresin o angustia: Antidepresivos: Imipramina: 25 mg tres o cuatro veces al da. Con dosis mxima de 200 mg al da. Va oral Amitriptilina: 10 mg por las noches hasta mximo 150 mg al da. Va oral. Valproato sodico: 400 a 1500 al da Ansiolticos: Diacepam: 2 a 10 mg dos a tres veces al da. Va oral.

CEFALEA EN RACIMOS O SNDROME DE HORTON. La cefalea en racimos afecta predominantemente a los hombre (6:1) en comparacin con las mujeres. Se presenta en la tercera o cuarta dcada de la vida. Factores predisponentes: Alcoholismo, estrs, algunos alimentos y tabaquismo. FISIOPATOLOGIA No se ha encontrado una causa especfica de este trastorno, aunque parece haber cierta relacin con una liberacin sbita de histamina y/o serotonina por los tejidos corporales, los cuales producen una vasodilatacin.

Tabla 4. Cefalea en racimos. CLASIFICACION DE IHS DE LA CEFALEA EN RACIMOS 1. Cefalea en racimos y otras cefalalgias autonmicas trigeminales. Cefalea en racimos Cefalea en racimos episdica Cefalea en racimos crnica. Hemicrnea paroximal Hemicrnea paroximal episdica. Hemicrnea paroximal crnica. Cefalea neurlgica unilateral de corta duracin con inyeccin conjuntival Hemicrnea continua. Probable cefalalgia autonmica trigeminal.

ESTUDIO CLINICO Cefalea en racimos. A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B hasta el D. B. Severo dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, que dure de 15 a 180 minutos sin tratamiento. C. Cefalea asociada con al menos 1 de los siguientes signos en el lado del dolor: 1. Inyeccin conjuntival. 2. Lagrimeo. 3. Congestin nasal. 4. Rinorrea. 5. Sudoracin de la frente y facial. 6. Miosis. 7. Ptosis. 8. Edema palpebral. D. Frecuencia de los ataques: desde 1 cada 2 das hasta 8 por da.

Cefalea neurlgica unilateral de corta duracin con inyeccin conjuntival. A. Al menos 20 ataques que cumplan los criterios de B al E. B. Dolor unilateral orbital, temporal punzante que dura de 10 a 120 segundos. C. Frecuencia de ataques de 3 a 200 por da. D. Dolor asociado con inyeccin conjuntival y lagrimeo. E. No atribuible a otro desorden. Hemicrnea contina. A. Cefalea presente durante 2 meses que cumpla los criterios del B al F. B. Cefalea unilateral sin variante de lugar. C. Dolor con las siguientes cualidades: 1. Diario y sin periodos sin dolor. 2. De moderada severidad pero con exacerbaciones cuando este llega a ser severo. D. Responde completamente con indometacina. E. Por lo menos una de las siguientes caractersticas autonmicas en asociacin con exacerbaciones del dolor en un lugar afectado: 1. Inyeccin conjuntival y/o lagrimeo. 2. Congestin nasal y/o rinorrea. 3. Ptosis y/o miosis. F. No atribuible a otro desorden. TRATAMIENTO El tratamiento se divide en dos tipos: el medicamento profilctico y el medicamento til en el ataque agudo. Medicamentos profilcticos: Verapamilo: 240-960 mg al da. Prednisona: 60-80 mg al da durante 2 a 4 das. Litio carbonatado: 600 a 1600 mg al da Ergotamina: 2 a 4 mg al da. Metisergida: 1 a 2 mg cada 8 hrs.

Ataque agudo: Ergotamina: 2 mg como dosis inicial, continuando con 1 mg cada 30 minutos hasta la supresin de la crisis. Dosis mxima: 12 mg en 24 horas. Sumatriptam: 6 mg subcutneo. Oxigeno al 100% 7 litros por minuto

LECTURA RECOMENDADA 1. Goadsby P.J., Lipton R.B., et. al. Migraine Current Understanding and Treatment. New England Journal Medicine 2002; 346;4: 257-269 (24 January). 2. Goadsby P.J., Olesen J. Fortnightly Review: Diagnosis and management of migraine. British Medical Journal 1996; 312: 1279-1283 (18 May). 3. Steiner T.J., Fontebasso M. Headache. British Medical Journal 2002; 325: 881-886 (19 October). 4. Breslau N., Schultz L.R., et. al. Headache types and panic disorder. Neurology 2001; 56: 350-354 (1 February). 5. Headache Classification Committee of the Interational Headache Society (1988) Classification and diagnosis criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (Suppl 7): 1-96. 6. Manzoni G.C., Torelli P. International Headache Society classification: new proposals about chronic headache. Neurology Science 2003; 24: S86-S89. 7. Lance J.W. Headache and face pain. Medical Journal Aust 2000;172: 450-455. 8. Bussone G. Chronic migraine and chronic tension-type headache: different aspects of the chronic daily headache spectrum. Clinical and pathogenetic considerations. Neurology Science 2003; 24: S90-S93.

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