Facultad de Medicina Escuela de Medicina Ctedra de Ciruga

Apunte n 1: Preoperatorio y Complicaciones del Postoperatorio

Cristian Saa G. Interno Ciruga H.E.P Ayudante Alumno Ctedra de Ciruga

PREOPERATORIO Toda intervencin quirrgica ya sea por el procedimiento anestsico o por el trauma quirrgico mismo, debe ser considerada una agresin al organismo lo que desencadenar una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente depender de su reserva funcional la que en gran parte estar determinada por sus patologas asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio. Los mtodos existentes para valorar el RO estn diseados para ser aplicados a un gran nmero de personas, deben ser sencillos de realizar y fcilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual (no hay enfermedades sino enfermos). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos:

1) Aquellos que presenta el paciente sin tener relacin con la operacin a practicar (patologas asociadas). 2) Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipobolmico, etc.). 3) Los derivados del acto quirrgico: anestesia, intervencin quirrgica, recuperacin, etc.).
FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fcil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologas asociadas: ASA I. Paciente sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica y psiquitrica ASA II. Paciente con una alteracin sistmica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (diabetes, hipertensin, obesidad mrbida) ASA III. Paciente con una grave alteracin sistmica que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (angina, infarto miocrdico en los ltimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) ASA IV. Paciente con una alteracin sistmica que es imprescindible tratar independiente de la ciruga. (insuficiencia cardaca descompensada, insuficiencia respiratoria) ASA V. Paciente moribundo con baja opcin de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere ciruga de emergencia. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologas asociadas en este grupo de la poblacin. En relacin a una posible contraindicacin quirrgica, debemos sealar no existe un lmite de edad. Al respecto, hoy en da son operados pacientes que hace algunos aos se consideraban fuera del alcance quirrgico. Debe destacarse el concepto de la edad cronolgica y biolgica. Es decir hay pacientes de 80 aos que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60. OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc. PATOLOGA CARDACA: Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido ms extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operacin electiva no cardiaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala funcin ventricular (fraccin de eyeccin) tendr una mala respuesta de adaptacin al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre sntomas cardacos (angor, sncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiolgicos estn tomando ac. acetilsaliclico. Para una operacin electiva ser aconsejable descontinuar este medicamento 7 - 14 das antes.

PATOLOGA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crnicos del flujo areo. Muchas veces ser necesario evaluar con una espirometra, especialmente si la intervencin ser en el trax. Esta comprobado que medidas de educacin respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacolgico de la infeccin realizados en las semanas previas a la intervencin, pueden mejorar los resultados. DAO HEPTICO CRNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la poblacin general. Las mismas drogas anestsicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la funcin heptica. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaucin con los trastornos de coagulacin (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfuncin plaquetaria) y la cicatrizacin. Dependiendo de la reserva funcional heptica, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclnica. Una buena anamnesis y un acucioso examen fsico, nos darn la clave para diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistmicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolticos, equilibrio cido-base, anemia, hipertensin arterial y en algunos casos trastornos de la coagulacin. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabtico es 2 o 3 veces superior al no diabtico y la morbilidad est claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 aos es frecuente la asociacin de lesiones vasculares, cardacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. DESNUTRICIN: Este factor ha sido analizado durante varias dcadas pero ha cobrado gran importancia en los ltimos 20 aos. Se ha sealado que las prdidas de peso de un 20% se acompaan de una mortalidad de hasta un 20% en comparacin a una mortalidad de un 3-4% cuando la prdida de peso es menor. Esta prdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestin (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una prdida marcada de las protenas musculares y un descenso en las plasmticas que se manifestarn en trastornos de cicatrizacin, alteracin de la inmunidad y prdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio ser optimizar los parmetros nutricionales previo a la intervencin. PATOLOGA PPTICA: Las patologa pptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra poblacin, especialmente en los grupos jvenes. Dado el stress que significa una intervencin quirrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgsicos, no es infrecuente la reactivacin de una lcera durante el perodo perioperatorio, que puede manifestarse a travs de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscpico previo a la intervencin. Todos estos pacientes sern protegidos profilcticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazol). Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un chequeo completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dar un mayor respaldo al cirujano y seguridad al paciente, sin embargo, esto traer en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluacin preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioqumico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 aos, ASA I, que ser operado de una apendicitis aguda. Derivado de lo anterior, podemos establecer como pilares fundamentales de la evaluacin preoperatoria:

1)

Instruir al enfermo sobre el procedimiento quirrgico a realizar, la anestesia a utilizar, el manejo emprico del dolor postoperatorio, reducir la ansiedad y entregar confianza al paciente. 2) Anamnesis detallada: que oriente de la patologas conocidas y desconocidas del paciente, alergias, hbitos, frmacos, antecedentes personales y familiares, anestsicos, quirrgicos u otra condicin de cuidado. 3) Examen fsico cuidadoso: Debe evaluar el aspecto general del paciente, edad, sexo y relacin peso/talla. Un estudio dirigido de la condicin general cardiovascular, pulmonar y de extremidades, accesos venosos y va area. Evaluar piel y fanreos. Observar eventuales deformidades y condiciones anatmicas que puedan influir en el procedimiento a realizar. 4) Laboratorio de rutina: Bsicamente enfatizar en un Hemograma completo, Uremia, Glicemia, Orina completa, y pruebas de coagulacin. De regla se solicita un electrocardiograma en pacientes varones mayores de 40 aos y mujeres mayores de 45 aos.

5)

Asimismo, deben valorarse las condiciones especiales del paciente, dentro de las cuales son necesarias evaluaciones complementarias por especialista, y donde el mdico general debe estar solcito a pedir exmenes especiales tales como ecocardiograma, radiografa de trax, espirometra, gases arteriales, electrolitos, creatininemia, etc. Acpite aparte merece la valoracin de la medicacin de rutina del paciente; la cual debe ser valorada en cada caso en particular y en la cual los esfuerzos deben enfocarse en mantener compensadas las patologas de base, suspender medicamentos contraindicados y buscar alternativas teraputicas de manejo. En lneas generales, frmacos antihipertensivos como nitrendipino y enalapril son recomendables hasta la noche preoperatoria (riesgo de hipotensin inducido por la anestesia); suspensin casi permanente de antiagregantes plaquetarios como AAS, cuyos estudios recomiendan suspender 7 a 14 das previos a la ciruga, control estricto o suspensin de Anticoagulantes orales, suspensin de hipoglicemiantes como la Metformina, ante la cual es imprescindible lograr un control metablico con dosis adecuadas de insulina. POSTOPERATORIO Consta de varias fases: Recuperacin post anestsica en una sala destinada a esta funcin. Cuidado intensivo en UCI en caso necesario. Cuidado intermedio en una sala ad hoc. Sala de hospitalizacin normal. Convalescencia en un lugar adecuado para restablecimiento de los pacientes o necesidad de rehabilitacin. Fisiopatolgicamente, consta de 4 fases, a seguir: FASE DE INJURIA AGUDA (1-3 das) Taquicardia - somnolencia - dolor Mejor tcnica operatoria: menor injuria En grandes operaciones dura 2 - 5 das Puede haber fiebre (reabs. sangre - atelect. pulm.) Resp. catecolaminas cesa despus de este perodo

FASE INTERMEDIA (4-7 das) Recupera peristalsis - expulsin de gases Apetito. Inters en entorno Disminucin del dolor Cambio metab.: reduc. excr. de N (baja de glucag. / insulina. en niveles normales. / baja de catecol.) Resntesis rpida de protena muscular

FASE ANABLICA (7-10 das)

Balance nitrogenado positivo recupera 5 grs. de N /da (c/gr. de N = 30 grs. de msculo) (recupera 150 grs. diarios de peso) Toma 15 das o ms Es detenida por las complicaciones

FASE DE RECUPERACIN GRASA Luego de balance 0 en metabolismo nitrogenado Toma meses

INDICACIONES DEL POSTOPERADO Debe sealar bsicamente el tipo de reposo, el rgimen indicado, la hidratacin, reposicin electroltica y aporte calrico; analgesia y control de signos vitales. Importante es estimular la movilidad precoz del paciente, en especial de extremidades. Segn el caso, valorar el uso de SNG, ATBs, medicin de diuresis por sonda foley, registro de dbitos por drenajes, uso de antihipertensivos, control metablico, proteccin gstrica, etc. CONTROL POSTOPERATORIO Se debe observar bsicamente, la condicin hemodinmica del paciente ( presin arterial pulso), temperatura, diuresis, drenajes y sondas, prdidas insensibles, ingresos, coloracin de piel y mucosas, vas venosas, examen dirigido (expansin torcica, examen abdominal, observacin de extremidades). CONSIDERACIONES GENERALES EN MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO: El dolor puede evitarse totalmente con los frmacos analgsicos, por tratamiento insuficiente los pacientes padecen dolor.

Los sedantes (benzodiazepinas y neurolpticos) no son sustitutivos de analgsicos Siempre favorecer la va oral La eficacia de analgsico es mayor cuando se da antes del dolor y menor cuando se da despus que aparece el dolor. Se debe utilizar analgsicos por horario. El uso de opiceos debe utilizarse en funcin de del origen e intensidad del dolor. COMPLICACIONES DEL POSTOPERATORIO Pueden ser: a) b) c) Derivadas de la anestesia Derivadas de la ciruga: Inmediatas, precoces, tardas Dependientes de las condiciones basales del paciente

Hipotensin Shock: Bsicamente provocada por: vasodilatacin (anestesia, bacteriemia, dolor); Disminucin del contenido (por reposicin inadecuada, sangrado, retorno venoso bloqueado) o por falla de bomba, en el contexto de una insuficiencia cardiaca. Se maneja con sedacin del dolor, reposicin del volumen, detencin del sangrado y tratamiento de la insuficiencia cardaca. Importante controlar P.V.C., presion arterial, pulso y diuresis. Insuficiencia respiratoria: Provocada por: ventilacin inadecuada, enfermedad pulmonar preexistente, tabaquismo, retencin de secreciones, atelectasias, derrame pleural, edema, insuficiencia cardaca, embola pulmonar, bronco espasmo. Manejo con: prevencin / KNT respiratoria, eventual intubacin, ventilacin mecnica, drenajes (derrame pleural o neumo), evitar aspiracin, uso de corticoides (aspiracin -bronco espasmo), tratamiento de la insuficiencia cardaca. Desequilibrio hidrosalino cido/base - OLIGURIA: Tanto por problemas preexistentes, mal manejo hidratacin perioperatoria, hiperventilacin, aspiracin jugo gstrico, tercer espacio. La oliguria se puede dar por causa pre renal (hipovolemia, Insuficiencia cardaca), Renal (dao renal) o post renal (obstruccin). Infeccin: Caracterizada por fiebre, taquicardia, polipnea, leucocitosis, desviacin a izquierda, VHS elevada, plaquetas bajas, lactacidemia elevada, nitrgeno ureico urinario elevado. 24-48 HRS: generalmente de origen respiratorio (manejar con KNT respiratoria) + de 48 HRS: Cavidad celmica intervenida (trax abdomen), infeccin herida operatoria, flebitis, sepsis urinaria y biliar en cualquier momento de la evolucin (para ello muchas veces en cirugas se dejan antibiticos profilcticos, ej cefazolina 1 gr. en intervenciones abdominales). Evisceracin Puede darse por tcnica de sutura imperfecta, aumento de presin abdominal (distensin intestinal, ascitis, tos, vmitos, esfuerzo); hematoma con o sin infeccin, infeccin, enfermedades metablicas: diabetes mellitus - uremia cncer desnutricin, tejido inadecuado (obesidad). Disfuncin del tubo digestivo: Puede darse por ileo paraltico o hipo dinmico (de regla las primeras 24-48 hrs de abordaje quirrgico abdominal); obstruccin mecnica, impactacin fecal. Tambin pueden haber lceras de stress, distensin gstrica aguda y otros cuadros de manejo mdico y/o quirrgico segn el caso. Se debe valorar el uso de S.N.G, realimentacin oral precoz, etc. Fiebre en el postoperatorio: 1er Da Postoperatorio: En la mayora de las veces debido a retencin de secreciones pulmonares y atelectasias. Despus de 24 48 Hrs: Pensar en Infeccin Pulmonar. Despus de 48 72 Hrs: Puede deberse a tromboflebitis o ITU, sobretodo pensarla en pacientes con Foley. Despus de 5 da: Origen ms probable es infeccin de herida operatoria, dehiscencia de anastomosis, formacin de abscesos en rganos o espacios anatmicos abordados por la ciruga. Otras complicaciones a tener en cuenta: CARDIORRESPIRATORIAS: ARRITMIAS - I.A.M. - INSUF. CARDIACA - NEUMOPATIAS - EMBOLISMO PULMONAR - ATELECTASIA RENALES Y URINARIAS: I.R.A. - R.U.A. SENSORIALES: DETERIORO MENTAL GASTROINTESTINALES: H.D.A. METABOLICAS Y OTRAS: DESCOMPENSACION DIABETICA DESHIDRATACION ULCERAS DE DECUBITO

SEPSIS COMPLICACIONES DE HERIDA OPERATORIA