Trabajo de Cirugia Corregido Por IyR (04-03-11)

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO, PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO REANIMACION CARDIOPULMONAR
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UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA UDABOL SEPTIMO SEMESTRES II
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DEDICATORIA: Dedicamos este trabajo a nuestras familias y amistades las cuales nos ayudaron con su apoyo incondicional a ampliar nuestros conocimientos y estar ms cerca de nuestras metas profesionales. Esto fue posible primero que nadie con la ayuda de Dios, gracias por otorgarnos la sabidura y la salud para lograrlo. Gracias a la gua orientada de nuestro doctor; a los intercambios y exposiciones de ideas con nuestros compaeros y amigos de estudios durante el proceso del presente. No quisiera dejar a nuestros Padres quien nos inspir a continuar en nuestros momentos frgiles.
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TABLA DE CONTENIDO
N de Pginas
1. MEDIASTINO 5 2. Division del mediastino.............................................. 5 - Mediastino Anterior .. 5 - Mediastino Posterior . 5 - Mediastino Medio 5 3. TUMORES DEL MEDIASTINO.. 5 4. Clinica de los tumores del mediastino........................ 6 5. Metodos de Diagnostico de los tumores del Mediastino.. 7 6. TUMORES NEUROGENOS 8 - Neurilemoma 9 - Neurofibroma .. 9 - Neurofibroma .. 9 - Neuroblastoma 9 7. Timoma 10 8. Teratomas 11 9. Linfoma 12 - Linfoma de hodgkin .. 12 - Linfoma No hodgkin.. 12 10. REANIMACION CARDIOPULMONAR 13 11. CAUSAS DE MUERTE SUBITA .. 13 12. Fisiopatologia del paro cardiaco. 15 13. Diagnostico del paro cardiaco 15 14. Tratamiento del paro cardiaco .. 15 15. APOYO VITAL BASICO . 16 16. APOYO VITAL CARDIACO AVANZADO .. 19 17. Complicaciones de la reanimacin cardiopulmonar .. 25 18. COMUNICACIN INTERAURICULAR .. 25 - Clinica 26 - Diagnostico 26 - Tratamiento . 26 19. COMUNICACIN INTERVENTRICULAR . 27 - Clinica ... 27 - Diagnostico .. 28 - Indicaciones para operar 28 - Tratamiento de la CIV 28 20. TETRALOGIA DE FALLOT .. 28 - Generalidades de la tetraloga de fallot . 28 - Clnica 29
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- Diagnostico .... 29 - Indicacion quirrgica .. 29 - Tecnica Quirurgica .. 29 21. VALVULOPATIAS 30 22. ESTENOSIS E INSUFICIENCIA AORTICA . 30 23. ESTENOSIS E INSUFICIENCIA MITRAL 31 24. MARCAPASOS. 33 - Indicaciones de marcapaso permanente. 33 - Programabilidad de los marcapasos 34 - Complicaciones de los marcapasos.. 34 25. BIBLIOGRAFIA. 35
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MEDIASTINO
GENERALIDADES DEL MEDIASTINO.El mediastino es un compartimento central del trax que se encuentra entre el esternn, los pulmones y la columna vertebral. DIVISION DEL MEDIASTINO: Se divide, en tres o cuatro compartimentos con la caracterstica esencial de que en cada uno de ellos se asientan procesos patolgicos distintos. El mediastino anterior est situado entre el esternn y el pericardio y contiene el timo, ganglios linfticos, tejido conjuntivo y tejido adiposo. El compartimento medio o visceral contiene el corazn, los grandes vasos, la trquea, el esfago, ganglios linfticos y tejido fibroadiposo. El mediastino posterior o surco paravertebral contiene los vasos y nervios intercostales proximales, la cadena simptica, ganglios linfticos y tejido fibroadiposo. TUMORES DEL MEDIASTINO: Las lesiones que asientan en cada uno de estos tres compartimentos son las siguientes: Mediastino anterior: Tumores y lesiones no tumorales del timo linfomas lesiones tiroideas lesiones de las paratiroides
Mediastino medio o visceral. quistes pericrdicos y broncognicos Linfomas Mediastino posterior. tumores neurognicos Neurilemomas
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Neurofibromas Ganglioneuromas Ganglioneuroblastomas Neuroblastomas
CLINICA DE LOS TUMORES DEL MEDIASTINO.La sintomatologa depende ms de la localizacin y volumen tumoral que de su naturaleza, si bien los tumores malignos, primitivos o secundarios pueden acompaarse de una mayor afectacin general. Tambin importa la ubicacin en el trax, ya que la sintomatologa es ms precoz en los tumores que se hallan en la parte superior del trax que es una zona estrecha y en donde se sitan muchos rganos, a diferencia de la parte inferior donde se dispone mayor espacio. Segn el lugar donde se localiza el tumor: Puede presentarse en forma asintomtica y el hallazgo es radiolgico por otras causas. Puede haber sntomas inespecficos, como prdida de peso, malestar general, por lo que el diagnstico depende de un alto ndice de sospecha. Sntomas respiratorios propiamente dichos: tos seca irritativa, tos con expectoracin mucosa, disnea, dolor torcico, estridor, excepcionalmente expectoracin de grasa, fragmentos de calcio, dientes, hueso, sangre. Sndrome de la vena cava superior: edema facial y de la lengua, edema cervical, mareos, epistaxis, inyeccin conjuntival y en algunos casos hemoptisis. En casos severos hay deterioro de la conciencia . Es la expresin clnica de la obstruccin al flujo sanguneo de la vena cava superior, aguda o subaguda por trombosis, compresin o invasin de la misma por procesos en el mediastino Sndrome de la vena cava inferior: los signos de compresin son excepcionales, presenta edema de miembros inferiores, ascitis, hepatomegalia, y circulacin colateral Sndrome febril, Sndrome de Pancoast . Manifestaciones endocrinas y humorales: sndrome de Cushing, miastemia, anemia, ginecomastia, HTA, hipercalcemia, hipertiriodismo, hipoglucemia, lupus, pnfigo, sndrome de Sjgren. Compromiso nervioso: de los nervios intercostales: producen neuralgias como consecuencia de la compresin nerviosa. La invasin neoplsica del nervio frnico produce dolor irradiado al hombro correspondiente o crisis de hipo rebelde, su parlisis produce elevacin del hemidiafragma. La irritacin
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del nervio recurrente produce espasmo de glotis y su parlisis causa disfona Compromiso medular y de races nerviosas: causan intensos dolores irradiados a las zonas correspondientes. Compromiso arterial: ms frecuentemente se produce por compresin externa. Compromiso del conducto torcico: es raro pero cuando ocurre es por procesos malignos, se produce quilotrax insidioso unilateral o bilateral Compromiso de otros rganos: disfagia, odinofagia, disfona, quilotrax, arritmias cardiacas, derrame pericrdico.
DIVISION DE LOS SINDROMES MEDIASTINICOS: Para facilitar el estudio de un paciente que presenta una afeccin en el mediastino se ha dividido a los sndromes mediastnicos en superior, medio, inferior y posterior. Sndrome del mediastino superior: corresponde al sndrome de la vena cava superior y los sndromes dolorosos Sndrome del mediastino medio: corresponde las manifestaciones respiratorias y el compromiso de los nervios recurrentes y frnicos. Sndrome de mediastino inferior: al sndrome de la vena cava inferior. Sndrome mediastnico posterior: corresponden la disfagia, los dolores radiculares, las manifestaciones simpticas y de compresin medular DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES DE MEDIASTINO.1. Diagnstico por imagen: a) Radiografa posteroanterior y lateral de trax: b) Tomografa computarizada (TAC): c) Resonancia nuclear magntica (RNM): cuando hay alergia al contraste, permite valorar la relacin del tumor con los vasos, si existe invasin de vasos, nervios o mdula espinal. d) Tomografa de emisin de positrones: es una tcnica novedosa, excelente para detectar tumores malignos en mediastino, se basa en la deteccin de reas con un metabolismo muy aumentado respecto a los tejidos normales. e) Ecografa: permite diferenciar la naturaleza qustica o slida de la masa mediastnica.
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2. Diagnstico de laboratorio: - Son de rutina: Hemograma, eritrosedimentacin, bioqumica, proteinograma, determinacin de enzimas. 3. Diagnstico citohistolgico: En algunos casos se pueden realizar biopsias de mdula sea, de ganglios perifricos, de ganglios mediastinales o de la masa por aspiracin transbronquial o transesofgica. En los tumores de mediastino anterior y medio el diagnstico puede obtenerse por medio de la mediastinoscopa, mediastinostoma o toracoscopa, dependiendo de la localizacin. En los tumores de mediastino posterior el manejo es diferente por lo que se realiza toracotoma postero lateral o toracoscopa con biopsia por congelacin y eventual reseccin. TUMORES NEUROGENOS: Son las neoplasias ms frecuentes de todos los tumores y quistes primarios. Estos tumores habitualmente estn localizados en el mediastino posterior y se originan en los ganglios simpaticos (ganglioma, ganglioneuroblastoma y neuroblastoma), los nervios intercostales (neurofibroma, neurilemoma y neurosarcoma) y las clulas de los paraganglios (paraganglioma). NEURILEMOMA: El tumor neurgeno ms comn es el neurilemoma, que se origina en las clulas de SCHWANN del perineuro. Constituye aproximadamente un 5% de las neoplasias benignas de los tejidos blandos, de crecimiento lento. Compromete races espinales y simpticas en cabeza y cuello, superficie flexora de extremidades superiores e inferiores (especialmente nervios cubital y peroneo), mediastino y retroperitoneo. Hay dos patrones morfolgicos, el tipo A de Antoni (reas celulares), que presenta una estructura organizada con un patrn de crecimiento celular en empalizada, y el tipo B de Antoni (hipocelulares), que muestra un patrn de crecimiento reticular laxo. Afecta igual a ambos sexos. Afecta a pacientes entre 20 y 40 aos. Usualmente son solitarios, menores de 5 cm al momento del diagnstico, mvil a la palpacin, generalmente asintomtico, excepto cuando son de gran tamao en que pueden presentarse con dolor.
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NEUROFIBROMA El neurofibroma es el segundo tumor ms frecuente. Tienen forma de huso y engloban a todo el nervio. Al contrario que el neurilemoma, estn mal encapsulados y estn formados por clulas fusiformes de manera aleatoria. Estos tumores se originan como una proliferacin de todos los elementos del nervio perifrico. Aunque tanto los neurilemomas, los neurofibromas aparecen como manifestacin de la neurofibromatosis (enfermedad de von Reclinghausen), se deben diferenciar de las otras dos entidades que son frecuentes en el mediastino posterior, meningioma y meningocele. Adems estos ltimos forman masas paraespinales esfricas o lobuladas que abarcan a menudo uno o dos espacios intercostales posteriores. Tanto los neurilemomas como neurofibromas se curan mediante reseccin quirrgica. NEUROBLASTOMA Los neuroblastomas se originan en el sistema nervioso simptico. La localizacin mas frecuente de un neuroblastoma es el retroperitoneo, son neoplasias muy invasoras que cpn frecuencia an producido metstasis antes de su diagnostico. Las loacalizaciones habituales de las metstasis son los glangios linfticos regionales hueso encfalo hgado y pulmon. Estn constituidos por clulas de pequeo tamao e hipercromticas que se disponen en nidos slidos o en rosetas y poseen una gran capacidad metastsica. Estas neoplasias suelen aparecer en nios menores de 5 aos que presentan sntomas producidos por la compresin de estructuras adyacentes y un sndrome de Horner. Son tumores grandes, encapsulados, de consistencia blanda y con reas hemorrgicas a los cortes seriados. Entre las manifestaciones mas frecuentes estn relacionadas las producidas por el incremento de ciertas hormonas (pptido intestinal vasoactivo relacionado con diarrea acuosa y dolor abdominal y el sndrome de feocromocitoma relacionado con la produccin de catecolaminas). GANGLIONEUROBLASTOMA: Muestran un grado intermedio entre los ganglioneuromas ganglioneuroblastomas. Estn formadas por clulas maduras e inmadura. y
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El tratamiento de dicho tumor varia desde la reseccin quirrgica sola a diversas estratgicas quimioteraputicas dependiendo las caracterkisticas histolgicas, la edad en el momento del diagnostico y el estadio de la enfermedad. GANGLIONEUROMA: Son tumores benignos que se originan en la cadena simpatica y que estn formados por clulas ganglionares y fibras nerviosas. Aparecen en la infancia aunque tambin aparecen en personas jvenes de hasta 30 aos. Como ocurre con el neurilemoma, son tumores encapsulados situados en los tejidos blandos paravertebrales del mediastino posterior. La identificacin de la cpsula es fundamental para hacer el diagnstico diferencial con el neurofibroma, puesto que el aspecto microscpico de ambos tumores es muy parecido. Cuando se practican cortes seriados en el tumor, se advierte un tejido homogneo de color marrnplido y con una trabeculacin fina. TUMORES PARAGANGLIONARES: PARAGANGLIOMAS: Los paragangliomas mediastinicos son tumores poco frecuentes y representan menos del 1% de todos los tumores mediastinicos y menos del 2% de todos los feocromocitomas. Aunque la mayor parte se encuentra en el surco paravertebral, aparece en estructuras de los arcos branquiales, paraganglios coronarios y aortopulmonares,auriculares, e islotes de tejido en el pericardio. La produccin de catecolaminas produce la constelacin clsica de sntomas que se asocian a los feocromocitomas, incluyendo hipertensin periodica. El diagnstico y tratamiento de los tumores del cuerpo carotdeo ha evolucionado de manera importante durante las ltimas dcadas. Su tratamiento es quirrgico y puede ser realizado de manera segura y efectiva en la mayora de los casos. TIMOMA: El timoma es la neoplasia ms frecuente no solo en el mediastino anterior sino de todo el mediastino. Es algo mas frecuente en mujeres, y aunque puede aparecer en nios, suele ser advertido en adultos entre 50 y 60 aos. En torno a los dos tercios de todos los timonas suelen estar encapsulados o bien circunscritos sin evidencias de invasin a las estructuras adyacentes o lesiones a distancia. El tamao de los tumores oscila entre 2 y 20 cms de
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dimetro; el de los tumores asociados a miastenia grave suele ser ms pequeo que el de los timomas no asociados a esta enfermedad. Suelen ser redondos u ovales con una superficie externa lisa o abollonada y con varios lbulos delimitados por tejido fibroso. La superficie de corte es marrn plida o gris roscea y con frecuencia lobulada. Esta lobulacin es la caracterstica ms relevante y suele estar presente en la mayora de los casos. Son frecuentes los cambios qusticos y estos quistes tienen tamaos variables. Estn ocupados por lquido claro, marrn amarillento o hemtico. Los sntomas relacionados con los timomas incluyen la tos, el dolor torcico, la disnea, la prdida de peso, fiebre inexplicada, disfagia, ronquera, ganglios cervicales aumentados de tamao y derrame pleural. TERATOMAS Los teratomas son neoplasias formadas por mltiples elementos tisulares procedentes de las tres capas embrionarias primitivas. Los teratomas son los ms frecuentes y generalmente producen sntomas compresivos como dolor, tos, disnea, sndrome de la vena cava superior y disfagia. Otros suelen ser asintomticos o aparecer con dificultad respiratoria, hemoptisis, fstulas. Los teratomas se localizan frecuentemente en la regin sacrococcgea, seguido por ovarios y testculos. An cuando el diagnstico de teratoma se realiza cuando ste se encuentra en estado avanzado, se presentan clnicamente con ausencia de sntomas obstructivos, a pesar del gran tamao de tumor. El tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica. sta debe ser efectuada con extrema precaucin, segn el tamao del tumor, la relacin con estructuras vecinas y su adhesin a los tejidos circundantes, para evitar complicaciones operatorias y postoperatorias. En los casos en que no se puede operar por el tamao del tumor, la quimioterapia se vuelve imprescindible para disminuir el tamao de la masa con el objetivo de lograr posteriormente la reseccin quirrgica. LINFOMA Los linfomas son una diversa coleccin de enfermedades malignas que afectan a las clulas y rganos del sistema inmune.
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A) Linfoma de Hodgkin. Se divide en: Enfermedad de hodgking con predominio linfocitico nodular y enfermedad de hodgking clsica. El hallazgo de clulas de Reed-Sternberg caractersticas es necesario para hacer el diagnstico de enfermedad de Hodgkin. El tratamiento se basa en radioterapia y quimioterapia, rara vez es posible la reseccin quirrgica. En el linfoma de Hodgkin suele haber predominio del estroma y las clulas neoplsicas no siempre son muy abundantes. El estroma est constituido principalmente por linfocitos pequeos; adems se observan plasmocitos, granulocitos eosinfilos, histiocitos y fibras colgenas. B) Linfoma no-Hodgkin Esta enfermedad es mas frecuente en varones, tiene una rpida evolucin y diseminacin al sistema nervioso central y afectacin de la medula osea. Se progresa a una fase leucmica, gonadas y otras localizaciones viscerales. El estroma es muy escaso. En general, en cada linfoma hay un solo tipo de clula tumoral. Alrededor de dos tercios de los linfomas noHodgkin corresponden a proliferacin de clulas derivadas de linfocitos B; el resto corresponden principalmente a clulas linfoides de estirpe T. Las clulas neoplsicas del linfoma no-Hodgkin infiltran el ganglio linftico y borran as su arquitectura normal. La infiltracin puede ser uniforme en todo el ganglio (linfoma difuso), o bien pueden formar mltiples acmulos esferoideos que remedan folculos linfticos (linfoma nodular). PARO CARDIORESPIRATORIO O MUERTE SUBITA CONCEPTO: Interrupcin sbita del gasto cardaco y de la circulacin eficaz, desencadenada habitualmente por fibrilacin ventricular y, en algunos casos, por asistolia ventricular. Cuando se produce un paro cardaco el aporte de oxgeno y la eliminacin del dixido de carbono cesan, el metabolismo celular se hace anaerobio y se desarrolla acidosis metablica y respiratoria. El PCR se produce por alguna de las siguientes vas o por una combinacin de ellas.
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Hipoxemia. Alteracin cardaca. Trastornos electrolticos. Transporte inapropiado de oxgeno. CAUSAS DE MUERTE SUBITA
A - Miocardiopatas: Miocarditis aguda Miocardiopatas dilatadas de diferentes orgenes (chagsica, alcohlica, etc) Miocardiopatas infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis). La miocardiopata hipertrfica constituye la causa de muerte sbita ms frecuente en nios y jvenes. La displasia arritmognica del ventrculo derecho con reemplazo del tejido muscular por tejido adiposo puede causar FV y muerte sbita, en general durante el ejercicio. Todas las miocarditis pueden causar muerte sbita, en nuestro medio es comn la miocardiopata chagsica crnica. B - Malformaciones congnitas: Enfermedad de Ebstein Estenosis artica. Shunt derecha a izquierda con sndrome de Eisenmenger, Postratamiento quirrgico de la transposicion de los grandes vasos y la tetraloga de fallot. Las anomalas coronarias, en el recorrido intramiocrdico, origen de la coronaria izquierda, seno de Valsalva derecho , lo que obliga a un trayecto entre la aorta y el tronco de la arteria pulmonar provocando un estrechamiento y elongacin del vaso son las causas ms frecuentes.
C - Enfermedades no aterosclerticas de los vasos coronarios Arteritis inflamatorias o infecciosas (periarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki). Diseccin coronaria (S. De Marfan) Ruptura de un cuerda tendinosa, obliteracin del ostium coronario por mixomas o embolias en los casos de endocarditis infecciosas Endocarditis trombticas no infecciosas y de prtesis valvulares. Son ms
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frecuentes en pacientes jvenes. D - Enfermedad valvular: Estenosis artica Malfuncionamiento de vlvula protsica Prolapso valvular mitral (presencia de riesgo) Factores de riesgo; hipertono simptico, insuficiencia valvular, la prolongacin del intervalo QT, dficit de magnesio. E - Alteraciones elctricas: sndrome de Wolff-Parkinson-White. sndrome de intervalo QT prolongado. Sndrome de Brugada, trastornos de conduccin intraventricular. En el Sndrome de WPW son factores de riesgo la presencia de un perodo refractario antergrado corto de la va anmala.
F - Trastorno de conduccin intraventricular: Bloqueo congnito Bloqueo post IAM Bloqueo completo Fibrosis primaria, Enfermedad de Lenegre o secundaria enfermedad de Lev.
G - Sndrome de QT prolongado: Congnito con o sin sordera (S. De Jervel Lange Nielsen, de Romano Ward o asociado a prolapso mitral) Adquirido debido a causas cardacas (post IAM, en el bloqueo AV completo, etc) Causas no cardacas (diabetes, trombosis cerebral, etc) o de causas txicas por drogas.
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FISIOPATOLOGIA DEL PARO CARDIACO: El colapso circulatorio desencadenado por el paro cardaco produce una reduccin dramtica en el transporte de oxgeno a la clula. En los primeros 5 minutos despus del paro cardaco las reservas de ATP celular se han agotado. Una pequea cantidad de energa se obtiene por va de la adenil-kinasa, las bombas inicas ATP dependientes se pierden, producindose la deplecin intracelular de potasio y magnesio, la inactivacin de los canales de Na+ y la activacin de los canales lentos de Ca2+. Este ltimo al no poder ser bombeado eficientemente al citosol interfiere con la produccin mitocondrial de ATP y activa la respuesta inflamatoria celular. A nivel miocrdico, el consumo de oxgeno cae con el paro. Con el masaje cardaco externo se alcanza entre un 5 y un 10% del flujo miocrdico basal, elevndose a cerca de un 40% de la condicin pre paro con el uso de drogas vasopresoras (adrenalina). DIAGNOSTICO: Diagnostico precoz:
Prdida conocimiento Ausencia pulsos arteriales Falta de ruidos cardiacos TRATAMIENTO: En poco segundos. Reanimacin cardiopulmonar: Bsica: masaje cardiaco y respiracin boca a boca. Puede que el paciente se recupere o no. B. Avanzada en el hospital:
A.
Masaje cardiaco Ventilacin artificial: intubacin (respirador) Monitorizacin: ECG Coger va venosa para medicamentos; corregir acidosis que casi siempre se produce. VAS DE ADMNISTRACIN DE DROGA
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La va de eleccin es la va venosa. Si el acceso es perifrico, las drogas deben ser " empujadas " con 20 cc de solucin fisiolgica y el brazo levantado. No usar vas venosas por debajo del diafragma. Han habido resultados contradictorios con la va endobronquial pero en general debe usarse de 2 a 2.5 veces la dosis endovenosa y diludas en 10 a 20 ml de solucin salina. C) Adrenalina. La epinefrina con otras drogas agonistas "puras" como la fenilefrina, methoxamine y ltimamente la vasopresina no observndose mayor diferencia. la dosis de epinefrina de 1mg cada 3-5 minutos ha sido cuestionada. Por lo tanto se recomienda una dosis de 1mg cada 3-5 minutos y se sugiere considerar como candidatos para dosis altas ( 5mg o 0,1mg/kg) a aquellos pacientes en los que el rgimen estndar fracase. D) Antiarrtmicos. La lidocana, puede aumentar tanto el umbral como la energa necesaria para una desfibrilacin exitosa, asocindose adems a un aumento significativo de las asistolas post desfibrilacin. Se recomienda usar la lidocana en un bolo inicial de 1,5mg/kg. Repitiendo cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 3mg/kg. E) Atropina: La atropina es el tratamiento de eleccin en la bradicardia sintomtica a dosis de 0,5mg cada 5 minutos segn necesidad. Bloquea la accin de la acetil-colina sobre los nodos sinusal y A-V, aumentando la frecuencia cardaca y la conduccin A-V. La asistola es una arritmia casi siempre fatal y pareciera que la atropina tendra un valor limitado en este contexto. La recomendacin es no pasarse de la mxima dosis vagoltica de 3mg o de 0,04mg/Kg. F) Bicarbonato: Durante la PCR se produce un fallo de la ventilacin que da lugar a retencin de CO2 y acidosis respiratoria. Asimismo, la hipoxia induce metabolismo anaerobio y acidosis lctica. Los cidos derivados del metabolismo de las grasas, carbohidratos y aminocidos son normalmente excretados por el rion, pero durante la parada cardiaca o en situaciones de bajo gasto la perfusin renal es inadecuada, por lo que hay una excreccin insuficiente. APOYO VITAL BSICO Conjunto de maniobras necesarias para realizar un RCP adecuada, cuando no se disponen de recursos instrumentales; el objetivo principal del RCP bsico es brindar suficiente oxigeno al cerebro y corazn hasta que se pueda instaurar un
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tratamiento definitivo que restaure tanto el ritmo y la funcin cardiaca como la funcin respiratoria del paciente. A fin de lograr con xito el soporte bsico de la reanimacin cardiopulmonar, es necesario realizar los pasos adecuados en la secuencia correcta, los pasos que deben darse en el soporte vital bsico deben incluir necesariamente. Confirmacin de la falta de respuesta del paciente. Los tres pasos cardinales del soporte bsico que constituyen el ABC de la reanimacin cardiopulmonar.
Valorar la permeabilidad de la va area (AIRWAY). Consiste en permeabilizar las vas areas para que el paciente pueda respirar mejor y/o facilitar la entrada de aire en al momento de las respiraciones artificiales. Tenemos que realizar las siguientes maniobras. Maniobra frente-mentn. Es la ms efectiva para permeabilizar la va area en el paciente sin trauma cervical; se realiza de la siguiente manera: Colocar una mano en la frente de la victima y aplicar una presin firme inclinando la cabeza hacia a atrs. Colocar los dedos de la otra mano bajo el mentn del paciente. Elevar el mentn y sostener la mandibula, ayudando a sostener la cabeza hacia atrs. Maniobra empuje de la mandbula: Est indicado cuando cuando hay sospecha de trauma cervical, ya que puede permeabilizar la va area sin necesidad de hiperextender la columna cervical. La tcnica es la siguiente: Colocarse a la cabecera de la victima. Poner los dedos de ambas manos detrs de la rama vertical de la mandibula y a nivel del angulo mandibular y desplazarla hacia delante. Inclinar muy ligeramente la cabeza hacia atrs. Puede desplazarse el labio inferior hacia abajo con los pulgares si los labios se cierran. Buscar objetos extraos en la boca del paciente: Aquellos que puedan dificultar la respiracin del paciente, residuos liquidos y semilquidos (vomitos) estos se remueven utilizando el dedo ndice y medio cubiertos por un pedazo de tela.
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Restablecimiento de la respiracin (BREATHING). Una vez permeabilizada la via area, el inters del rescatador debe centrase en la ventilacin del paciente; para lograr esto debemos realizar dos tcnicas: Valoracin de la respiracin: para valorar el rescatador debe colocar el odo cerca de la boca y nariz del paciente, mientras se mantiene la via area permeable, la valoracin debe tardar 5 segundos y se realiza de 3 maneras: Observar la expansin torcica. Escuchar el flujo de aire durante la espiracin. Sentir el flujo de aire que llega hasta la mejilla. Ojo si el torax del paciente esta inmvil y no detecta flujo de aire se hace el diagnostico de paro respiratorio. Se realizan dos tcnicas. Respiracin boca a boca (con tubo de zafar y resusitube). Restablecimiento de la circulacin (CIRCULATION) Punto cardinal que asegura que el paciente pueda tener un flujo sanguneo minimo que permita mantener la via neuronal hasta que se logre revertir el paro cardiaco, para lograr esto se realiza lo siguiente: Evaluar el pulso carotideo. Palndolo por 5-10 segundos, en caso de no encontrar el pulso carotideo comunicarse rpidamente con el sistema de emergencia mas cercano. Masaje cardiaco externo. Se debe realizar de la siguiente manera: Posicin de manos: Con la mano localice el reborde costaldel lado cercano del rescatador. Mueva los dedos por dicho reborde hasta alcanzar la apfisis xifoides del esternn. Colocar el talon de la mano a 2 traveses de dedo 3.5 cm por encima de la apfisis xifoides. Los dedos de la mano deben mantenerse extendidos y no apoyarse sobre el torax del paciente a fin de evitar fracturas costales.
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Tcnica de compresin: Los codos deben mantenerse extendidos con los brazos en la lnea recta y los hombros deben mantenerse encima de las manos. Las rodillas del rescatador deben mantenerse a nivel del plano donde se encuentra el paciente para una compresin mas efectiva. La fuerza de compresin debe generarse en el dorso del rescatador. Un error muy frecuente es generar la fuerza de compresin en los hombros lo que lleva al rescatador a un agotamiento rpido. La activacin del sistema de emergencia que permita brindar el soporte vital avanzado. APOYO VITAL CARDIACO AVANZADO. Pretende conseguir una ventilacin adecuada, controlar arritmias cardiacas, estabilizar la presin arterial y el gasto cardiaco. Adems este es un conjunto de medidas teraputicas que tiene como finalidad la reversin de la parada cardiorespiratoria PCR. De tal forma que se logre restaurar la funcin cardiaca y la pulmonar de forma estable y espontanea, procurando igualmente evitar el deterioro de las funciones cerebrales superiores. Durante esta fase se completan los pasos A,B,C de la RCP bsica, con ayuda de equipo auxiliar, continuando con los pasos D(vas venosas, drogas y fluidos), E (monitorizacin estable y diagnostico del ECG) y F(tratamiento de las arritmias cardiacas.). OPTIMIZACIN DE LA VA AREA(A). La mejor tcnica para la apertura de la va area en su aislamiento mediante intubacin endotraqueal, que deben practicarse tan pronto como sea posible sin embargo, la intubacin precisa un tiempo para preparar el equipo, durante el cual debe mantenerse la RCP bsica usando dispositivos que permitan abandonar la traccin del mentn, tales como canulas orofaringeas o nasofarngeas. Canulas orofaringeas: mantienen la va area permeable, deprimiendo la parte posterior de la lengua, la tcnica de colocacin es igual que en el adulto, introducindose con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llegue al paladar blando, en cuyo momento se rota 180 y se desliza detrs de la lengua.
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Canulas nasofarngeas. Pueden ser empleadas en el nio consciente, ya que son mejor toleradas. La longitud apropiada equivale a la distancia entre la punta de la nariz y el trago, existiendo tamaos entre 12 y 16F. al colocarse pueden producir lesiones en adenoides o mucosa nasal, dando lugar a hemorragias y empeoramiento de la obstruccin de la via area. Aspiracin de secreciones: es preciso realizar aspiracin de boca, faringe y traquea, utilizando sondas de tamao adecuado a la edad del nio. La presin del sistema de aspiracin no debe sobrepasar un mximo de 80 a 120mmHg; esta tecina se emplea esteril, precedida y seguida de ventilacin con oxigeno al 100%, monitorizando la frecuencia cardiaca, ya que puede producirse bradicardia por estimulo vagal. Intubacin endotraqueal. Es la mejor tcnica para la apertura de la via area. por lo general, la va orotraqueal es mas rpida que la nasotraqueal, por lo que ser de mejor eleccin en la RCP. Las principales ventajas de la intubacin endotraqueal respecto a otras tcnicas de apertura de la via area son: a) Garantiza una adecuada ventilacin y oxigenacin. b) Asla la laringe y traquea de la faringe, evitando la distensin gstrica y el riesgo de aspiracin. c) Permite la aspiracin de secreciones de la via area. d) Constituye una via para la administracin de ciertos frmacos utiles en la RCP. e) Permite la aplicacin de presin positiva al final de la espiracin. El tamao del tubo endotraqueal debe ser apropiado,teniendo preparados adems unos detamao superior y otro inferior por si fueran necesarios. Hay distintas formas para estimar el dimetro adecuado a la edad. Para mayores de un ao puede emplearse la siguiente formula. N DEL TUBO (DIMETRO INTERNO) = 4+EDAD EN AOS/4 En neonatos y lactantes menores de 6 meses se utilizan tubos de 3-3.5 cm y en los nios entre 6 meses y un ao, tubos de n4. Una medida aproximada puede ser utilizar dimetros del tubo endotraqueal iguales al dedo meique del nio.
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Se deben utilizar igualmente laringoscopios de tamao adecuado a la edad del nio. Son mas aconsejables los de la pala recta en neonatos y lactantes, ya que permiten un mayor desplazamiento de la lengua en el suelo de la boca y una mejor visualizacin de la glotis.si se usan laringoscopios de pala recta, la punta deber situarse por debajo de la epiglotis, mientras que con los de pala curva la punta se situara en la vallecula, entre la base de la lengua y la epiglotis. La intubacin se realiza con la cabeza del paciente en hiperextension moderada, tanto menos hiperesxtendida cuanto mas pequeo sea el nio. Si resulta difcil la intubacin orotraqueal puede realizarse un fiador semirrgido que aumenta la consistencia del tubo facilitando su introduccin. Posteriormente se fijara el tubo endotraqueal para evitar su desplazamiento, una vez comprobada su correcta ubicacin mediante la auscultacin de ambos hemotorax. Las maniobras de resucitacin no deben interrumpirse ms de 30 segundos, pasados los cuales se ventilara de nuevo al paciente con bolsa y mascarilla, antes de realizar un nuevo intento de intubacin. Otras tcnicas de aislamiento de la va area: El obturador esofgico: Es un tubo conectado a una mascara con un baln inflable en su extremo distal, que se coloca en el esfago obstruyendo el paso de aire al estomago y permitiendo el flujo se derive a los pulmones. Por ultimo, La cricotiroidotomia: Puede ser til en los casos en que no se pueda realizar la intubacin endotraqueal. Consiste en la puncion percutnea a travs de la membrana 100%. Con esta tcnica puede conseguirse una adecuada oxigenacin, aunque la eliminacin de oxigeno sea insuficiente. OPTIMIZACIN DE LA VENTILACIN (B): El objetivo es mejorar la ventilacin ya indicada durante la RCP bsica, y suministrar oxigeno a la concentracin mas alta posible. Ventilacin con bolsa y mascarilla: Consiste en la aplicacin de presin positiva intermitente mediante el empleo de un resucitador manual y una mascarilla que sella la entrada de la via area del paciente.
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El resucitador manual es una bolsa autoinflable con vlvulas unidireccionales que impiden la reinspiracion del aire espirado. Existen tres tamaos diferentes: neonatales, con una capacidad de 250 ml, infantiles, para nios menores de 8 aos, de 500 ml, y adultos, entre 1600y 2000 ml. El resucitador que dispone de una bolsa de reservorio en su parte posterior, si se conecta a una fuente de oxigeno con flujo de 10-15 ml/min, suministra una concentracin de oxigeno prxima la 100%. Si se disponen de una valvula de sobrepresin debe ser inacitvada , ya que durante la RCP las presiones precisas para proporcionar un volumen tidal suficiente son altas, especialmente al ventila con mascarilla. La mascarilla facial se coloca en contacto directo con la cara del paciente proporcionando un sello hermtico, para lo que debe disponer de una cmara de aire que impide las fugas durante la ventilacin. En menores de 6 meses pueden utilizarse mascarillas redondas y en los mayores de esa deben ser triangulares. Se colocan abarcando desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, incluyendo boca y nariz. Deben ser transparentes para poder observar el color de los labios del paciente o si se produce regurgitacin gstrica. La distensin gstrica puede minimizarse aplicando presin en el anillo cricoideo (maniobra de Sellick), evitando asi la posible aspiracin pulmonar. La ventilacin con bolsa y mascarilla debe ser transitoria hasta que pueda realizarse la intubacin endotraqueal. Posteriormente se utilizara el resucitador para ventilar a travs del tubo endotraqueal. Oxigenacin: Durante la RCP la ventilacin con aire espirado proporciona una FIO 2 de 16-18%, con una presin alveolar de oxigeno mxima de 80 mmHg. Adems, existe un dficit importante en el transporte de oxigeno a los tejidos, ya que con el masaje cardiaco externo solo se obtiene un 20% del gasto cardiaco normal. Por otra parte durante la RCP se produce un aumento del shunt intrapulmonar, con importante alteracin de la relacin ventilacin perfusin, lo que conlleva a una hipoxemia. Por tanto, el suministro de oxigeno a la mayor concentracin posible es fundamental durante la fase de optimizacin de la ventilacin. OPTIMIZACIN DE LA CIRCULACIN (C): El masaje cardiaco externo debe realizarse igual que en la RCP bsica, con una frecuencia de 80-100 compresiones por minuto, y coordinado una ventilacin compresiones. Es preferible hacerlo de forma sincronizada aun con el paciente intubado, pues no se han demostrado mejores resultados con la tcnica del masaje y ventilacin simultaneas. El masaje cardiaco de reservarse para pacientes sometidos a ciruga cardiaca o en traumatismos abiertos de torax.
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La utilizacin de compresor mecnico no esta indicada en la RCP en nios, ya que es difcil la localizacin del punto de compresin y mantenimiento del lugar correcto, siendo frecuente los desplazamientos. Otras tcnicas, tales como los pantalones antishock, el chaleco de compresin torcica o abdominal y la contrapulsacin abdominal no estn recomendadas. En nios por no haber sido suficientemente probadas sus ventajas. VAS DE INFUSIN DE FRMACOS Y FLUIDOS (D): Vas de infusin Durante la RCP avanzada es preciso conseguir un acceso vascular adecuado para la infusin de drogas y fluidos, asi como para la obtencin de muestras de laboratorio. La va venosa obtenida por puncin es de eleccin, aunque en ocasiones no es posible de forma inmediata, debiendo recurrirse a otras vas alternativas. Va venosa perifrica: Es la primera en intentar canalizarse durante la RCP. Los accesos mas comunes son la flexura del codo, dorso de la mano, dorso del pie y en lactantes en cuero cabelludo. Tiene las ventajas de la sencillez en su insercin con escasas complicaciones y la accesibilidad, que permite no interrumpir las maniobras de RCP mientras se obtiene. Si se canaliza con cateter corto y grueso permite una buena perfusin de lquidos y drogas. Aunque tericamente la llegada de sangre desde los miembros superiores al corazn es ms rpida que desde los miembros inferiores, en la prctica en el nio pequeo es despreciable. La mayor dificultad radica en la difcil canalizacin en los lactantes en situacin de shock con intensa vasoconstriccin perifrica, el calibre insuficiente cuando es preciso velocidades de infusin de lquido altas, la lentitud de accin de los frmacos administrados por el enlentecimiento de la circulacin y la posibilidad de extravasacin por movimientos o medicacin hiperosmolar. El retorno venoso enlentecido puede favorecerse lavando la va tras administrar la medicacin y levantando la extremidad donde se infunde. Va venosa central: Tiene las ventajas de una mayor rapidez de accin de los frmacos infundidos, un mayor calibre para la administracin de fluidos, mayor seguridad en su mantenimiento y la posibilidad de monitorizacin de la PVC. Sus
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inconvenientes son la mayor dificultad tcnica precisando personal entrenado, la interferencia con las maniobras de RCP, especialmente en el caso de la subclavia o yugular, y el mayor riesgo de complicaciones durante su canalizacin (neumotrax, hemotrax, hematomas). La vena femoral es de eleccin, ya que es la ms accesible, con menor interferencia en las maniobras de RCP y con menor riesgo de iatrogenia. Sin embargo puede ser difcil su canalizacin sin la referencia del pulso arterial, y hay que colocar un catter lo suficientemente largo para que la punta est por encima del diafragma. Va intratraqueal: Permite la administracin de frmacos tales como adrenalina, atropina y lidocana, consiguiendose una aceptable absorcin. Las drogas deben administrarse mediante una jeringa o a travs de una sonda introducida por el tubo intratraqueal, seguida de varias insuflacciones potentes para redistribuir el frmaco por todo el rbol bronquial. Las dosis a administrar por esta va no estn bien determinadas, recomendndose 2-3 veces la dosis intravenosa. En el caso de la adrenalina, se utilizarn dosis diez veces superiores : 0.1 mg/kg a concentracin 1:1000.82 Va intrasea: Es una va de fcil acceso, alternativa a la intravenosa. Est indicada cuando no se consigue un acceso venoso en 90 segundos. La tcnica consiste en la introduccin de una aguja especial de puncin intrasea perpendicularmente 13 cm por debajo de la meseta tibial interna. En los nios mayores puede utilizarse el maleolo interno. Tiene la ventaja de la fcil colocacin con escasas complicaciones, permitiendo la infusin de todo tipo de frmacos y lquidos. Su rapidez de accin es similar a la administracin por via perifrica. Sin embargo debe considerarse que se trata de una va temporal y utilizarse solamente hasta que se obtiene un acceso venoso. Va intracardiaca: Debe evitarse ya que presenta mltiples inconvenientes: precisa interrumpir el masaje cardiaco y puede producir laceracin miocrdica, dao en los vasos coronarios o taponamiento. Tan solo estara indicada, mediante abordaje subxifoideo en los casos en los que no sea posible la canalizacin de ninguna otra va.
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MONITORIZACIN DEL ECG (E) Puede realizarse con un monitor convencional con electrodos autoadhesivos colocados en el trax o mediante la utilizacin de las palas del desfibrilador. Es preciso vigilar los artefactos tales como desconexin, que puede ser interpretado como asistolia, o movimientos producidos durante la RCP, como fibrilacin ventricular. TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS (F) Existen dos pautas generales de actuacin, que comprenden el tratamiento farmacolgico y elctrico de las arritmias ms frecuentes en la PCR en el nio: Asistolia, bradicardia severa (supraventricular, idioventricular o bloqueo AV) y disociacin electromecnica (DEM). Taquicardia ventricular sin pulso y fibrilacin ventricular. COMPLICACIONES DE LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR. a. b. c. d. e. f. g. Distensin gstrica, aspiracin del contenido gstrico. Fracturas costales, esternal. Separacin condrocostal. Neumotrax secundario a fractura costal, hemotorax. Contusin pulmonar o cardiaca. Desgarro heptico. Rotura tarda del bazo, estomago; embolia grasa. COMUNICACIN INTERAURICULAR O DEFECTO DEL TABIQUE INTERAURICULAR: Concepto: Es una abertura anormal en el tabique auricular que permite la comunicacin de la sangre entre las aurculas izquierda derecha. Clasificacin: De acuerdo a su localizacin los defectos del tabique se conocen como secundum, primun y seno venoso. A) DTA secundum: Representa aproximadamente el 90 % de los casos, es un defecto localizado en una fosa oval deficientes o fenestrada. B) DTA primun: Ocurre junto a las vlvulas AV y suele presentarse con una valvula mitral anterior hendida.
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C) DTA del seno Venoso: Se localiza cerca de la entrada de la vena cava superior Clnica: La principal alteracin fisiopatolgica que se observa en las comunicaciones interauriculares consiste en un cortocircuito izquierda- derecha importante en una resistencia vascular normal. Los pacientes con estos defectos pueden sufrir un cortocircuito derecha izquierda pasajero, especialmente cuando aumenta la presin intatoracica. Un cortocircuito izquierda derecha crnico y extenso puede causar una sobrecarga de volumen y una dilatacin del corazn derecho. En cuanto a los nios ellos no desarrollan sntomas claros, aunque pueden manifestar una cierta intolerancia al ejercicio o sufrir infecciones respiratorias frecuentes. Los sntomas pueden ser ms manifiestos en la vida adulta y consisten en palpitaciones y en ltima instancia insuficiencia cardiaca derecha. El riesgo ms importante que corren estos pacientes es la presencia de embolias paradjicas y accidentes cerebrovasculares. Diagnostico: Ecocardiografia Rx de Torax Cateterismo cardiaco. Tratamiento. Durante los ltimos 50 aos el tratamiento estndar para la comunicacin interauricular ha consistido en el cierre quirrgico con la ayuda de circulacin extracorprea. Para cerrar el defecto se puede suturar directamente o utilizar un parche de pericardio antlogo o protsico. Este mtodo es muy eficaz con muy poco riesgo perioperatorio. Tambin se han utilizado mtodos no quirrgicos se han desarrollado algunos tratamientos a base de catteres que se estn utilizando en todo el mundo. El dispositivo ms utilizado es el oclusor septal amplatzer, que consiste en una malla de metal nitinol que se coloca por va percutnea bajo control ecogrfico y fluoroscpico.
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Tratamiento: Para la comunicacin interauricular del seno venoso. No se deben usar catteres y la tcnica quirrgica es ms complicada que la utilizada en los defecto del tabique auricular secundum . Para tratar los defectos del seno venoso superiores con un retorno venoso superiores al retorno venoso pulmonar parcialmente anmalo a la vena cava superior se puede emplear un parche deflector intracardiaco, aunque las venas pulmonares anmalas drenan en un punto muy alto puede ser necesaria una translocacion de la vena cava superior ( tcnica de warden). El defecto del seno venoso de la vena cava inferior puede ser muy complicado y a veces es necesario colocar un parche deflector en la vena cava inferior intrahepatica, lo que interrumpe la circulacin momentnea por algunos momentos. COMUNICACIN INTERVENTRICULAR: Concepto: Es una comunicacin anmala como consecuencia de un defecto de tabique interventricular. Clasificacin: a. Comunicacin intervenetricular perimembranosa: Defecto de la parte membranosa, cuyos lmites abarcan el anillo de la vlvula tricspide, el tabique muscular y posiblemente el anillo artico. Estos defectos no suelen cerrarse espontneamente, especialmente son defectos pequeos que se manifiestan en la infancia. b. Comunicacin Interventricular Muscular: pueden aparecer en cualquier punto del tabique interventricular. Los mrgenes de estos defectos estn constituidos totalmente por musculo. c. Comunicacin Interventricular Subarterial: Estos defectos pueden afectar al anillo de la vlvula aortica y vlvula pulmonar o a ambos. Estos defectos se acompaan casi siempre de un prolapso importante de la valva aortica contigua, lo que puede causar una distorsin valvar importante, insuficiencia valvular aortica o incluso perforacin de las valvas. Clnica: El defecto es aproximadamente tamao de la vlvula aortica. Los pacientes suelen ser asintomticos dependiendo del tamao y la localizacin de la lesin. En el caso de los defectos ms amplios producen cortocircuitos importantes, presiones elevadas en el ventrculo derecho y la arteria pulmonar , una sobrecarga pulmonar importante , ICC y sobrecarga volumtrica del corazn izquierdo.
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El paciente corre el riesgo de desarrollar una vasculopata pulmonar y un sndrome de Eisenmenger debido al flujo sanguneo pulmonar sin restricciones. Diagnostico: Ecocardiografia Rx de Torax Cateterismo cardiaco. Tratamiento: Las indicaciones para el cierre quirrgico de la comunicacin interventricular dependen de la magnitud de la CIV, del grado cortocircuito y de las lesiones asociadas Para el tratamiento se ha empleado el uso de catteres, pero no se puede usarse en la mayora de los casos. Actualmente el tratamiento de eleccin sigue siendo la ciruga con ayuda de circulacin extracorprea, para el cierre pueden usarse distintos materiales como: pericardio autlogo( preferido por cirujanos), dacron, politetrafluoroetileno u homoinjertos. El riesgo quirrgico es muy bajo y las posibilidades del cierre completo son muy altas. En el caso de las condiciones anatmicas complicadas como un tabique en queso suizo o una CIV muscular multiple inicialmente se suspende el flujo sanguneo pulmonar con una banda en la arteria pulmonar posponiendo la ciruga correctora hasta una edad avanzada. TETRALOGA DE FALLOT Concepto: Anomala cardiaca que comprende 4 componentes principales que desencadenan una intensa cianosis en nios menores. Fisiopatologa: En cuanto a la caracterstica anatmica la tetraloga de fallot consiste en un alineamiento anterior anmalo del tabique infundibular, este alineamiento anormal produce una deficiencia en la region subaortica creando una conexin interventricular mal alineada que suele ser perimembranosa , amplia y sin restriccin a la presin. Del grado relativo del malalineamiento depende la relacin entre la aorta y el tabique interventricular pudiendo producirse un cabalgamiento de la aorta. La desviacin del tabique infundibular da lugar a diferentes grados de obstruccin al flujo de salida del ventrculo derecho. En funcin al grado de la obstruccin se desarrolla la hipertrofia ventricular derecha .
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Clinica: Existen varias formas de presentacin; Los neonatos con TDF y una obstruccion al flujo de salida del ventrculo derecho importante pueden manifestar una cianosis profunda. Poco despus del parto algunos necesitan PGE1 para mantener el conducto arterioso y conseguir una oxigenacin adecuada.. En el extermo opuesto existen otros nios con poca obstruccion infundibular y una valvula pulmonar y unas ramas arteriales pulmonares normales. Estos pacientes pueden tener un flujo neto izquierda- derecha a travs de la CIV, hasta el punto que en ocasiones desarrollan sobrecirculacion pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva en los que se conoce como tetraloga de fallot rosa. La mayora de estos nios se encuentran entre los dos extremos. Diagnostico: Ecocardiografia Rx de Torax Cateterismo cardiaco. Tratamiento: Actualmente la ciruga sigue siendo la piedra angular del tratamiento mientras que el tratamiento mdico y cateterismo son medios provisionales. La correccin quirrgica consiste en el cierre de la CIV con un parche o un alivio al flujo de salida del ventrculo derecho y de la estenosis arterial pulmonar. Metodo Clasico: Incision Longitudinal a travs de la salida del ventrculo derecho. Ubicar la CIV Cerrar con un parche dicha comunicacin En caso de estenosis: Se seccionan la arteria, la valvula y el anillo pulmonares. Despus se cierra el ventrculo derecho con un parche. Dicha tcnica se uso durante muchos aos, pero tiene algunos incovenientes como la extensa ventriculotomia , la consiguiente disfuncin ventricular derecha y a menudo una insuficiencia pulmonar grave. Otra tcnica propuesta inicialmente por Imai es la Trnasauricular o transpulmonar. Para esta intervencin se realiza una auriculotomia derecha a travs de la valvula
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tricspide para cerrar la CIV y resecar la salida del ventrculo derecho. nicamente se seccionan la arteria pulmonar principal y el anillo pulmonar en caso de estenosis pero no hay que realizar ninguna incisin infundibular transmural. VALVULOPATAS: Comprende un grupo de enfermedades que afectan a las vlvulas aorticas o mitrales causando estenosis o insuficiencia de estas, o tambin ambas. Para esto es importante definir estenosis: Consiste en la falta de abertura completa de la vlvula con lo que dificulta el flujo antergrado de sangre. La insuficiencia se debe a la falta de cierre completo del vlvula, lo que permite el flujo retrgrado. Entre las valvulopatias mas comunes se encuentran la estenosis de las vlvulas aortica y mitral.
INSUFICIENCIA DE LA VLVULA ARTICA
La regurgitacin de la vlvula artica (insuficiencia artica, incompetencia artica) es el reflujo de sangre a travs de la misma cada vez que el ventrculo izquierdo se relaja. Las causas ms frecuentes, en general, solan ser la fiebre reumtica y la sfilis, pero en la actualidad, en los pases desarrollados que cuentan con una estructura sanitaria adecuada, estas causas son muy raras gracias al uso frecuente de los antibiticos. En los lugares con una insuficiente estructura sanitaria, las lesiones provocadas por la fiebre reumtica son an habituales. Aparte de estas infecciones, la causa ms frecuente de insuficiencia de la vlvula artica es el debilitamiento del tejido, habitualmente fibroso y resistente, de la vlvula (degeneracin mixoide), un defecto congnito u otros factores desconocidos. La degeneracin mixoide es un trastorno hereditario del tejido conjuntivo que debilita el tejido valvular del corazn, lo que hace que se ablande y en raras ocasiones incluso se produce su rotura. Otras causas son una infeccin bacteriana o una lesin. Cerca del 2 por ciento de los nios y el 1 por ciento de las nias nacidos con dos valvas en lugar de tres, puede desarrollar insuficiencia artica leve. Sntomas y diagnstico.La insuficiencia artica leve no produce otro sntoma ms que un caracterstico soplo en el corazn, que se ausculta con un fonendoscopio cada vez que el ventrculo izquierdo se relaja. Cuando la regurgitacin de sangre es grave, el ventrculo izquierdo recibe cada vez un mayor flujo de sangre, que conduce a un aumento de su tamao y, finalmente, provoca una insuficiencia cardaca. sta
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produce disnea al hacer esfuerzos o cuando la persona est acostada, sobre todo durante la noche. Por el contrario, en posicin sentada se favorece que el lquido drene de la parte superior de los pulmones y la respiracin vuelve a normalizarse. La persona puede tambin percibir palpitaciones (una sensacin de fuertes latidos) debido a que las contracciones del ventrculo agrandado deben ser ms fuertes. En algunos casos aparece angina de pecho, especialmente durante la noche. El diagnstico se efecta por la auscultacin del caracterstico soplo del corazn, adems de otras seales de regurgitacin de la vlvula artica durante el examen fsico (como ciertas anomalas en el pulso) y de la presencia de una dilatacin del corazn en la radiografa de trax. Un electrocardiograma puede mostrar los cambios en el ritmo del corazn y signos de aumento del tamao del ventrculo izquierdo. El ecocardiograma puede permitir ver la vlvula lesionada y poner de manifiesto la gravedad del problema. Tratamiento.Para prevenir cualquier infeccin de la vlvula lesionada se administran antibiticos antes de cualquier procedimiento dental o quirrgico. Este tipo de precaucin se debe tomar tambin con la insuficiencia artica leve. Un paciente que desarrolle sntomas de insuficiencia cardaca tendra que ser operado antes de que el ventrculo izquierdo se deteriore de forma irreversible. En las semanas previas a la ciruga, la insuficiencia cardaca se trata con digoxina y con los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina u otro frmaco que dilate las venas y reduzca el trabajo del corazn. Por lo general, la vlvula es reemplazada por una vlvula mecnica o por una vlvula porcina. ESTENOSIS DE LA VLVULA ARTICA Concepto: La estenosis de la vlvula artica es una reduccin de la abertura de la vlvula artica que aumenta la resistencia al paso del flujo de sangre del ventrculo izquierdo a la aorta. En Norteamrica y Europa Occidental, aparece principalmente en la vejez como resultado del desarrollo de cicatrices de la vlvula y de la acumulacin de calcio en sus valvas. Cuando se debe a esta causa, la estenosis artica se inicia despus
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de los 60 aos, pero no produce sntomas hasta los 70 u 80. Puede tambin ser provocada por una fiebre reumtica contrada en la infancia. En este caso, la estenosis artica se asocia a una enfermedad de la vlvula mitral, ya sea en forma de estenosis, regurgitacin o ambas simultneamente. En los ms jvenes, la causa ms frecuente es un defecto congnito. La estrechez de la vlvula artica puede ser asintomtica en la infancia, aunque causa trastornos con el paso del tiempo. La vlvula permanece del mismo tamao, mientras que el corazn se agranda y trata de bombear grandes cantidades de sangre por esta pequea vlvula. La vlvula puede tener dos valvas (aorta bivalva) en vez de tres como sucede normalmente, o presentar una forma anormal en embudo. Con el paso de los aos, la abertura de este tipo de vlvulas se hace difcil porque se vuelve rgida y estrecha por la acumulacin de depsitos de calcio. Sntomas y diagnstico Al tiempo que el ventrculo izquierdo intenta bombear suficiente sangre a travs de la vlvula artica estrecha, su pared se va engrosando, lo que provoca un aumento de las necesidades de sangre procedente de las arterias coronarias. Finalmente, el aporte de sangre es insuficiente y, en consecuencia, aparece angina de pecho al realizar un esfuerzo. Este aporte insuficiente puede lesionar el msculo cardaco, de tal manera que la cantidad de sangre que sale del corazn resulte inadecuada para las necesidades del organismo. La insuficiencia cardaca resultante causa fatiga y disnea de esfuerzo. Una persona con estenosis artica grave puede desmayarse al hacer un esfuerzo porque el estrechamiento de la vlvula impide al ventrculo bombear suficiente sangre a las arterias de los msculos, las cuales se han dilatado para aceptar ms sangre rica en oxgeno. El diagnstico se realiza a partir de la auscultacin de un soplo caracterstico del corazn mediante un fonendoscopio, as como las anormalidades en el pulso y en el electrocardiograma, y un engrosamiento de las paredes del corazn en una radiografa de trax. En caso de angina de pecho, disnea o desmayos, se realiza un ecocardiograma (una imagen del corazn mediante ultrasonidos) y posiblemente un cateterismo cardaco para identificar la causa y determinar la gravedad de la estenosis. Tratamiento.En cualquier adulto que padezca desmayos, angina de pecho y disnea de esfuerzo causados por una estenosis artica, se debe reemplazar esta vlvula
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quirrgicamente, preferiblemente antes de que aparezcan lesiones irreparables en el ventrculo izquierdo. La vlvula de recambio puede ser mecnica o de cerdo. Cualquier persona con una sustitucin valvular debe recibir antibiticos antes de someterse a cualquier procedimiento dental o quirrgico para evitar una posible infeccin. En nios, si la estenosis es grave la operacin se debe realizar incluso antes de que aparezcan los sntomas. Es importante empezar el tratamiento de forma precoz, ya que puede producirse una muerte sbita antes de que aparezcan los sntomas. Para los nios, se recurre a la reparacin de la vlvula mediante intervencin quirrgica y a la valvuloplastia (introduccin en la vlvula de un catter con un baln en el extremo, que luego se infla para agrandar la abertura) como alternativa segura y eficaz al recambio de la vlvula. La valvuloplastia tambin se utiliza en los pacientes ancianos debilitados que no pueden ser sometidos a una intervencin quirrgica, aunque la estenosis pueda desarrollarse de nuevo. Aun as, el recambio valvular es, por lo general, el tratamiento de eleccin para los adultos de todas las edades y adems, el pronstico es excelente. MARCAPASO CARDIACO Instrumento encargado de establecer un ritmo en el corazn estimulando la despolarizacin del miocardio. Consta de uno o ms electrodos en contacto con el corazn, conectados a una unidad generadora de loa impulsos elctricos. La estimulacin elctrica de un marcapaso puede ser temporal o permanente, dependiendo de si el origen del trastorno que llev a su utilizacin es reversible o permanente. Marcapasos temporales El generador no est implantado en el paciente, pueden ser: Transcutneos los electrodos se colocan sobre la piel, uno en la parte anterior del trax (electrodo negativo) y otro en la espalda (electrodo positivo, rojo) Intravenoso (endocavitario): los electrodos son colocados a travs de una va central hasta contactar con el endocardio. Transtorcico: los electrodos son directamente colocados en las paredes auricular y/o ventricular durante la ciruga, que se conectan a un generador externo.
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Transesofgico: se coloca un electrodo en esfago y otro precordial. Es una tcnica difcil, y slo se usa para el diagnstico de taquicardias.
Marcapasos permanentes El generador se implanta subcutneamente. Transvenosos: los electrodos se colocan a travs de una vena subclavia y se implantan en aurcula y /o ventrculo derecho. El generador se coloca subcutneo en la regin infraclavicular. Se usa ms en nios mayores. Internos: los electrodos se colocan directamente en la pared auricular y/o ventricular, el generador se coloca subcutneo en la pared abdominal. Se usa ms en lactantes y en nios pequeos. INDICACIONES DEL MARCAPASO PERMANTENTE Bradiarritmias

bloqueo AV de 2 o 3 asociado con bradicardia sintomtica o bajo gasto. bloqueo AV de segundo o tercer grado que persiste luego de siete das de ciruga cardiaca. bloqueo AV de tercer grado congnito. sndrome de bradicardia-taquicardia con tratamiento antiarrtmico prolongado, adems del digital. bloqueo AV congnito de tercer grado despus del primer mes de vida bradicardias sinusales enfermedad del nodo sinusal con bradicardia sintomtica sndrome del seno carotdeo
Taquiarritmias COMPLICACIONES Debe sospecharse siempre que haya sntomas persistentes (mareos, sncopes o descompensacin, latidos anormales...) o se detecten anomalas en los estudios de seguimiento del paciente (EKG, RX. de trax).Pueden deberse a:
Desconexin O Rotura Del Cable . problemas de sensado: el marcapasos puede no captar las ondas espontneas del paciente
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sobresensado: el marcapasos sensa estmulos externos (musculares o del ambiente) como si fueran miocrdicas. problemas de estimulacin: las espculas del marcapaso pueden interpretarse como complejos ventriculares. El marcapasos tambin puede estimular y producir actividad elctrica normal en el monitor de ECG pero no puede producirse contraccin cardiaca (ausencia de pulso y de TA).
BIBLIOGRAFIA: 1) ESTEBAN TORO MARTNEZ, Muerte sbita: aspectos farmacolgicos y mdico-legales, vol. 12, N2 ,abril de 2004. 2) LLOSA CORTINA Juan Carlos; GOSALBEZ JORDA, Francisco, Principios de la ciruga Cardiaca, Texas Heart Institute, 2002, 171-173 3) GOSALBEZ JORDA, Francisco, Introduccin a la Ciruga Cardiaca, Universidad de Oviedo, Mexico, 1995, 4) http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion4/capitulo64/capitulo64.htm http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Reanimacion.html) (http://www.elergonomista.com/patologia/subita.html) 5) TOWNSEND Courtney; BEAUCHAMP Daniel; SABISTON TRATADO DE CIRUGIA; Fundamentos biolgicos de la practica quirrgica moderna, 18.ed, Barcelona Espaa, Elsevier edicin, 2009, pag, (1677 1696, 1757 1760,1766-1768 )
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PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO, PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO REANIMACION CARDIOPULMONAR

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