Protocolos Clínicos SEIMC V - Endocarditis e Infecciones Cardiovasculares

Editores: J.M. Aguado, B. Almirante, J.
Fortn
Coordinador: B. Almirante
M. Fernndez Guerrero A. Alarcn J. Fortn P. Llinares
Endocarditis e infecciones cardiovasculares

Coordinador:
B. Almirante Hospital Vall dHebron, Barcelona.
Endocarditis infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infecciones relacionadas con marcapasos y desfribiladores implantables . . . . . Infecciones de las prtesis vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infecciones de los catteres vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infecciones de la herida de esternotoma
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3 15 21 23 29
M. Fernndez Guerrero. Fundacin Jimnez Daz, Madrid. A. Alarcn. Hospital Virgen del Rocio, Sevilla. J. Fortn. Hospital Ramn y Cajal, Madrid. P. Llinares. Hospital Juan Canalejo, La Corua.
V Endocarditis e infecciones cardiovasculares

Endocarditis infecciosa
1. Introduccin
El trmino "endocarditis infecciosa" engloba un grupo variado de infecciones cuya caracterstica comn es la invasin microbiana del endocardio valvular o mural. Cada una de estas infecciones tiene aspectos epidemiolgicos, microbiolgicos, clnicos, pronsticos y terapeticos propios, lo que determina el gran polimorfismo que tradicionalmente se ha considerado caracterstico de la endocarditis infecciosa. La etiologa microbiana de la endocarditis infecciosa es por lo tanto mltiple, cambiante y depende de diversos factores epidemiolgicos y de la naturaleza de la valvulopata subyacente. No obstante el 70%-80% de los casos de endocarditis estn producidos por microorganismos que habitan los nichos ecolgicos de las personas y muestran capacidad de adherirse al endocardio y a trombos fibrinoplaquetarios preformados en los bordes valvulares. Estos microorganismos son, por lo general, distintas especies de los gneros Streptococcus, Staphylococcus y Enteroccoccus. La asociacin de endocarditis con el consumo de drogas parenterales es un fenmeno relativamente nuevo. La mayora de estas infecciones endocrdicas estn producidas por Staphylococcus aureus de origen cutneo aunque en ocasiones pueden producirse "epidemias" debida a organismos ambientales. de la identificacin del microorganismo productor de la infeccin en hemocultivo u otra muestra clnica y del conocimiento de su sensibilidad in vitro. Otros factores que deben ser considerados son dependientes de los frmacos y aqu cabe citar la potencia antimicrobiana, el perfil de seguridad, la tolerabilidad y el costo, as como la experiencia adquirida mediante su uso. Aunque en las endocarditis agudas es preciso iniciar el tratamiento emprico de inmediato, para evitar la progresin del dao valvular y abortar las consecuencias sistmicas de la infeccin, en las endocarditis subagudas o crnicas la demora del tratamiento en unos pocos das carece de trascendencia pronstica, siendo preferible esperar el aviso del laboratorio de que "algo est creciendo" y poder hacer un diagnstico seguro. Esto es an ms importante en pacientes que han recibido antibiticos que pueden negativizar temporalmente la bacteriemia. En estos pacientes a veces es preciso retrasar el inicio del tratamiento ms de una semana para conseguir hemocultivos con mayores posibilidades diagnsticas. La cantidad de bacterias en las vegetaciones cardiacas es muy elevada, del orden de 108-1010 UFC/gramo. Segn los clsicos estudios de Durack y Beeson, los microorganismos se distribuyen tanto por la superficie como por el interior de la vegetacin. Mientras que en la superficie las bacterias se multiplican de forma exponencial, los estudios con alanina marcada demostraron que en el centro de las vegetaciones la bacterias muestran muy escasa actividad metablica, expresin de una baja actividad replicativa. Los antibiticos, en especial los que actan contra la pared celular, son muy eficaces frente a los microorganismos de las capas externas en proceso de multiplicacin continua. Estos son responsables de la bacteriemia, la fiebre y otros sntomas sistmicos observados en la endocarditis. Por eso los pacientes con endocarditis producidas por estreptococos del gru-
2. Principios generales del tratamiento de la endocarditis infecciosa

El aspecto esencial de la terapetica de la endocarditis infecciosa es la correcta seleccin del antibitico o combinacion de antibiticos. Dicha seleccin depende
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po viridans o enterococos que son tratados con penicilinas mejoran con rapidez y la bacteriemia desaparece en pocos das. Si tras un breve periodo de administracin el tratamiento se suspende, la recidiva es prcticamente segura a partir de la poblacin microbiana situada en las capas ms profundas de la vegetacin. Por todas estas razones y por la escasa capacidad del sistema celular fagoctico para controlar la infeccin, la curacin de la endocarditis infecciosa va a depender de la administracin de antibiticos bactericidas en altas dosis durante perodos prolongados. Aunque es posible curar algunas endocarditis con antibiticos bacteriostticos, el tratamiento ptimo requiere la administracin de antibiticos bactericidas. La capacidad bactericida de un antibitico puede medirse en el laboratorio mediante tests in vitro estandarizados (concentracin mnima bactericida o CMB y curvas de mortalidad) y en general existe una correlacin razonable entre los resultados in vitro, los estudios in vivo y las observaciones clnicas. Un antibitico se considera bactericida cuando su CMB frente a un determinado organismo es igual o ligeramente superior (una o dos diluciones) que la concentracin mnima inhibitoria (CMI). Los ms utilizados son las penicilinas, la vancomicina y los aminoglicsidos. En algunas circunstancias se utilizan tambin cefalosporinas, fluoroquinolonas y rifampicina. Frecuentemente se emplean combinaciones de antibiticos para conseguir o incrementar la actividad bactericida. Los enterococos son tolerantes a la accin bactericida de los antibiticos betalactmicos y la gran mayora de las cepas productoras de endocarditis muestran una sustancial diferencia (100 o ms veces ) entre la CMI y la CMB. Este fenmeno tiene un gran significado clnico porque la monoterapia con penicilinas determina un elevado porcentaje de fracasos teraputicos. La actividad bactericida, sin embargo, puede obtenerse combinando un antibitico activo frente a la pared celular (penicilina o vancomicina) con un aminoglicsido. En ocasiones, se observa tolerancia en estreptococos del grupo viridans y en Staphylococcus aureus, pero en estos casos la trascendencia clnica del fenmeno no ha sido suficientemente probada y la mayora de los pacientes pueden ser tratados eficazmente con penicilinas. El incremento de actividad bactericida resultante de la combinacin de dos antibiticos se denomina sinergismo y se define como el efecto neto superior a la suma algebraica de cada uno de los antibiticos usados separadamente. Para que una combinacin sea sinrgica se precisa que ambos antibiticos sean bactericidas y que acten por mecanismos distintos (ej. penicilina y gentamicina). La actividad bactericida est en funcin de la concentracin de los antibiticos y del tiempo durante el cual ocurre la interaccin microorganismo/antibitico. Idealmente los antibiticos deberan alcanzar concen4 traciones al menos iguales y preferiblemente superiores a la CMB en los focos tisulares. Los antibiticos betalactmicos no exhiben aumento de actividad bactericida en paralelo a sus concentraciones, sino que determinan una accin bactericida sostenida mientras que sus concentraciones sean las adecuadas. Su actividad depende ms del tiempo durante el que actan que de las concentraciones. Paradjicamente concentraciones muy por encima de la CMB pueden producir un efecto significativamente menor que el observado con concentraciones equivalentes o poco superiores a la CMB. La actividad bactericida de los aminoglicsidos es dependiente de su concentracin, observndose un aumento de la misma cuando los niveles del frmaco exceden de 5 a 10 veces la CMB. Los antibiticos cuya actividad es dependiente del tiempo deben ser administrados de manera que sus niveles sricos y a poder ser tisulares, estn siempre por encima de la CMB. Esto, relativamente fcil de conseguir en una endocarditis estreptoccica, puede resultar imposible en una infeccin enteroccica. Afortunadamente los antibiticos mantienen una cierta actividad antimicrobiana a concentraciones inferiores a la CMI. Incluso concentraciones muy por debajo de la CMI, en el rango de la llamada concentracin mnima antibitica (MAC), determinan alguna actividad antimicrobiana. El denominado efecto postantibitico consiste en una supresin del crecimiento microbiano cuando las concentraciones del antibitico estn por debajo de la CMI y puede medirse como el tiempo que tardan las bacterias en volver a multiplicarse tras cesar la exposicin al antibitico. Este efecto, diferente segn los distintos antibiticos y los microorganismos frente a los que actan, se estima en 1,5-3 horas para los antibiticos betalactmicos y glicopptidos frente a las bacterias gram-positivas causantes de endocarditis. Su importancia, sin embargo, no ha sido nunca probada en modelos in vivo. Es importante dosificar los antibiticos de manera que se consigan concentraciones elevadas durante el mayor tiempo posible para promover su penetracin al interior de las vegetaciones y evitar el recrecimiento bacteriano. Como algo ms del 90% de la dosis administrada se elimina en 4 vidas medias, las penicilinas deberan dosificarse cada 3-4 horas, la vancomicina cada 12 horas y los aminoglicsidos cada 8-12 horas. Respecto a los aminoglucsidos existen evidencias cientficas, tanto en el modelo experimental como en humanos, de su eficacia administrados en dosis nica diaria. La medida de la actividad bactericida del suero (ABS) y su utilidad en el control del tratamiento han sido motivo de amplio debate. La ABS no puede considerarse como un test obligado que deba realizarse para garantizar la idoneidad del tratamiento. Una actividad bactericida en el "pico" y el "valle" igual o superior a 1:32 y 1:8 respectivamente, se asocia con curacin bacteriolgica
en ms del 90% de los casos. Sin embargo, la actividad bactericida, como cualquier otro test de laboratorio, no puede predecir el curso de los acontecimientos clnicos que son dependientes de multitud de factores. Distintas sociedades mdicas norteamericanas y europeas han formulado recomendaciones para el tratamiento de la endocarditis infecciosa. Las ms ampliamente aceptadas han sido las de la American Heart Association. En base a las mismas, aqu solo detallaremos el tratamiento antimicrobiano de las formas ms comunes.
3. Tratamiento de la endocarditis producida por Streptococcus viridans y Streptococcus bovis

El grupo viridans incluye una variedad de especies, siendo las ms frecuentemente aisladas S. sanguis, S. oralis (S. mitis), S. salivarius, S. mutans y otros. Constituyen la causa ms corriente de endocarditis subaguda. Streptococcus bovis son estreptococos del grupo D sensibles a penicilina que producen endocarditis en
pacientes con cirrosis heptica, cncer de colon y otras enfermedades intestinales. Algunos estreptococos del grupo viridans tienen caractersticas biolgicas que complican su aislamiento o su tratamiento. Pueden presentar deficiencias nutricionales que impiden su crecimiento en agar sangre y dificultan por tanto su diagnstico. Streptococcus defectivus requiere caldo suplementado con piridoxal o cistena. Otros estreptococos son tolerantes a penicilina y presentan CMB/CMI 32. En los modelos experimentales estas cepas son lisadas ms lentamente por la penicilina. No obstante, no hay datos clnicos que indiquen que las mismas sean ms difciles de tratar por lo que la demostracin de tolerancia no tiene implicaciones terapeticas en el momento actual.
Endocarditis por estreptococos del grupo viridans o S. bovis sensibles a la penicilina (CMI 0,1 mcg/ml)
La tabla 1 muestra los diferentes regmenes recomendados. Se pueden esperar porcentajes de curacin
Microorganismo
Rgimen
Dosis y va 2-4 millones U/4 h iv 2 g/24 h im misma dosis 1mg/Kg de peso/8 h iv misma dosis misma dosis 15 mg/Kg de peso/12 h iv 4 millones/4 h iv 2 g/4 h iv misma dosis misma dosis misma dosis 2 g/4 h iv misma dosis 2 g/8h iv misma dosis misma dosis misma dosis
Duracin (das) Comentarios 28 28 14 14 28 14 28 28-42 28-42 28-42 28-42 28-42 28-42 3-5 28-42 28-42 3-5 28-42 Edad > 65 a, dficit VIII par craneal o insuficiencia renal Ausencia de complicaciones y sntomas < 3 meses Endocarditis protsica, estreptococos con resistencia moderada o betahemolticos Alergia a la penicilina 28 d. para vlvula nativa con < 3 meses de evolucin 42 d. para vlvula protsica o casos de larga evolucin Alergia a la peniclina La gentamicina acelera la curacin de la sepsis. Riesgo de nefrotoxicidad Alergia a cloxacilina. Si historia de anafilaxia no usar la cefazolina Resistencia a la meticilina. Aadir gentamicina y/o rifampicina segn sensibilidad Sensibilidad a la meticilina
Estreptococos del grupo Penicilina G sdica viridans y S. bovis sensibles o ceftriaxona a la penicilina (CMI 0,1 mcg/ml) Penicilina G sdica ms gentamicina Penicilina G sdica ms gentamicina Vancomicina Estreptococos resistentes a la penicilina (CMI 0,5 mcg/ml) y E. faecalis Penicilina G sdica o ampicilina ms gentamicina Vancomicina ms gentamicina S. aureus en ausencia de prtesis Cloxacilina ms gentamicina Cefazolina o vancomicina con o sin gentamicina Vancomicina
Estafilococos* en presencia de prtesis
Cloxacilina ms rifampicina ms gentamicina Vancomicina ms rifampicina ms gentamicina
misma dosis 300 mg/8 h oral misma dosis misma dosis misma dosis misma dosis
42 42 14 42 42 14 Resistencia a la meticilina. Alergia a betalactmicos
* Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos
Tabla 1. Tratamiento antibitico de la endocarditis infecciosa producida por microorganismos usuales 5

superiores al 98% en pacientes que completen un ciclo de tratamiento de cuatro semanas de penicilina a dosis de 12-18 millones de unidades/24 h o de ceftriaxona 2 g en dosis nica diaria. La adicin de gentamicina a la penicilina determina efecto bactericida sinrgico tanto in vitro como in vivo y la combinacin de ambos antibiticos, durante 2 semanas, consigue porcentajes de curacin bacteriolgica equivalentes a los de la monoterapia con penicilina o ceftriaxona administradas durante 4 semanas. La combinacin de ceftriaxona con metilmicina, administradas ambas en monodosis diaria durante 2 semanas, es igualmente eficaz y equivalente en cuanto a porcentajes de curacin. Estos tratamientos abreviados deben reservarse para pacientes con infecciones no complicadas, con clnica de corta duracin y sin factores de riesgo de toxicidad por aminoglicsidos. No se recomiendan para pacientes ancianos, personas con funcin renal cambiante, con abscesos extra o intracardiacos o con vlvulas protsicas. Tampoco pueden emplearse regmenes cortos para tratar infecciones por estreptococos con deficiencias nutricionales. Los pacientes con infecciones sobre prtesis son tratados durante 4-6 semanas, las dos primeras combinando penicilina con aminoglicsidos. Aunque en el pasado se utilizaba estreptomicina, el aminoglicsido de eleccin en la actualidad es la gentamicina. La facilidad con que se determinan sus niveles sricos, su menor toxicidad oto-vestibular y la ausencia de resistencia de alto nivel entre estreptococos la hacen preferible. La resistencia de alto nivel a estreptomicina (CMI 1000 mcg/ml) aunque rara, ha sido descrita. especies diferentes, la mayora de las endocarditis estn producidas por E. faecalis y una pequea proporcin por E. faecium y E. durans. El tratamiento de la endocarditis enteroccica es ms complejo debido a la menor sensibilidad de los enterococos a la penicilina y el resto de los antibiticos betalactmicos y por su tolerancia a la accin bactericida de los antibiticos. Esta relativa insensibilidad a la penicilina se refleja en una CMI ms elevada (CMI90 2 mcg/ml). Las penicilinas se comportan como antibiticos meramente bacteriostticos frente a enterococos y concentraciones incluso muy elevadas no ejercen accin bactericida apreciable (CMB/CMI 100). Los enterococos son uniformemente resistentes a cefalosporinas. La combinacin de penicilina, ampicilina o vancomicina con algunos aminoglicsidos determina actividad bactericida frente a estos microorganismos. Dicha actividad bactericida es dependiente de la accin del aminoglicsido que en presencia de un antibitico que interfiera la sntesis de la pared celular, es capaz de penetrar hasta el citoplasma bacteriano y saturar los ribosomas 30s bloqueando la sntesis de protenas esenciales. La resistencia de los enterococos frente a aminoglicsidos es un fenmeno de gran importancia clnica, porque impide la sinergia bactericida cuando se combinan con penicilinas. Habitualmente los enterococos son moderadamente resistentes a aminoglicsidos y por lo general las CMIs exceden con mucho las concentraciones sricas que pueden alcanzarse durante el tratamiento con estos antibiticos. Esta resistencia natural no evita la sinergia con penicilinas. La llamada resistencia de alto nivel (CMI 2.000 mcg/ml) a estreptomicina o gentamicina es la que hace del todo imposible la sinergia bactericida. La resistencia de alto nivel a estreptomicina fue descrita en los aos 70 y se encuentra en la actualidad en el 30%-50% de los enterococos productores de endocarditis. La resistencia a gentamicina debida a un enzima bifuncional (2''fosfotransferasa-6'acetiltransferasa) ha sido descrita con posterioridad y es an ms relevante porque determina resistencia a gentamicina y al resto de los aminoglicsidos con excepcin de la estreptomicina. Aunque debida a enzimas inactivadores diferentes, a menudo los enterococos resistentes a gentamicina son tambin resistentes a estreptomicina. Esto ha determinado la aparicin de casos de endocarditis enteroccica frente a los que se carece de terapia bactericida alguna. No obstante una significativa minora de los enterococos altamente resistentes a gentamicina (en torno al 20%) son sensibles a estreptomicina y pueden tratarse eficazmente con combinaciones de penicilina con estreptomicina. Con la excepcin de la estreptomicina y la gentamicina, el resto de los aminoglicsidos no deben utilizarse 6
rutinariamente en el tratamiento de la endocarditis enteroccica. Ni sus CMIs predicen su comportamiento in vivo ni tampoco la posibilidad de sinergia bactericida. Los casos cada vez ms frecuente de endocarditis producida por enterococos resistentes a todos los aminoglicsidos, deben tratarse con altas dosis de ampicilina (18 gr/24h) durante 6-8 semanas. La experiencia histrica sugiere que con este rgimen podran curarse 30-50% de los pacientes. La asociacin de ampicilina con cefotaxima o ceftriaxona tiene efecto sinrgico bacteriosttico in vitro y podra mejorar los resultados de la monoterapia con ampicilina. Los casos que recidivan deberan considerarse posibles candidatos quirrgicos. La tabla 1 muestra las recomendaciones terapeticas para los casos producidos por E. faecalis. El tratamiento prolongado con aminoglicsidos puede causar toxicidad. Por ello es preciso medir sus niveles sricos peridicamente. Las concentraciones de gentamicina de 3 mcg/ml en el pico e iguales o menores de 1 mcg/ml en el valle se consideran no txicas y eficaces para la gran mayora de los casos. Las concentraciones de estreptomicina no deberan exceder los 20 mcg/ml en los picos. La duracin del tratamiento de la endocarditis enteroccica es de 4-6 semanas. Los pacientes con infecciones sobre vlvulas naturales cuya duracin es menor de 3 meses pueden ser tratados con xito durante solo 4 semanas. Los pacientes con endocarditis protsica o aquellos en los que la duracin de los sntomas antes del diagnstico es superior a 3 meses deben ser tratados durante 6 semanas con combinaciones sinrgicas. En cualquier caso, el nmero de fracasos puede alcanzar el 20%.
recomendaciones de tratamiento son diferentes dependiendo de que la infeccin ocurra sobre vlvulas naturales o protsicas, ambas posibilidades sern discutidas por separado.
Endocarditis estafiloccica sobre vlvulas naturales

La combinacin de cloxacilina con gentamicina produce efecto bactericida sinrgico tanto in vitro como in vivo. Los estudios clnicos controlados no han podido sin embargo poner de manifiesto que dicha combinacin disminuya la morbimortalidad de la infeccin. El nico efecto beneficioso observado ha sido un acortamiento de la bacteriemia y del periodo febril a expensas de mayores tasas de toxicidad renal. Por tal motivo, en un intento de disminuir el dao valvular y sistmico, se recomienda aadir gentamicina a la cloxacilina durante los primeros 3-5 das de tratamiento. La tabla 1 muestra las recomendaciones terapeticas para la endocarditis por S. aureus. Para las pocas especies sensibles a la penicilina, la penicilina G en dosis de 24 millones de unidades/24 h es el tratamiento de eleccin. Las personas alrgicas a penicilina pero sin historia de shock anafilctico pueden ser tratadas con cefazolina sdica o, en caso contrario, con vancomicina. La aparicin de infecciones por S. aureus resistentes a meticilina (SARM) en los ltimos aos ha determinado un gran uso de vancomicina en tratamientos empricos. La dosificacin ms conveniente de la vancomicina respecto a la cloxacilina, que puede ser administrada cada 12 h en vez de cada 4 h, junto a la creencia de que la actividad de ambos antibiticos es superponible, ha favorecido este uso exagerado. Los datos disponibles indican, sin embargo, que la cloxacilina es ms rpidamente bactericida que la vancomicina frente a S. aureus y que los pacientes con endocarditis estafiloccica tratados con cloxacilina tienen un periodo de fiebre y bacteriemia ms corto que los tratados con vancomicina. Por estas razones, no se debera utilizar vancomicina en la endocarditis por S. aureus sensibles a cloxacilina. La alergia grave a penicilinas constituye una excepcin a lo anterior. Un elevado porcentaje de los estafilococos coagulasa negativos y una proporcin creciente de S. aureus son resistentes a cloxacilina y al resto de los antibiticos betalactmicos. La vancomicina es el tratamiento de eleccin para estas infecciones. A menudo estas cepas son resistentes a mltiples antibiticos incluyendo gentamicina. En el caso de sensibilidad a gentamicina, la adicin de este antibitico puede producir sinergia aunque con riesgo de toxicidad y escasos beneficios clnicos. La teicoplanina no debera utilizarse como equivalente de la vancomicina en la endocarditis producida por estafilococos resistentes a cloxacilina. 7
Endocarditis por estreptococos del grupo viridans moderadamente resistentes o resistentes a la penicilina (CMI > 0,1 mcg/ml)
Para el tratamiento de estas infecciones, la combinacin de penicilina con gentamicina est siempre indicada. Cuando la CMI de los estreptococos a penicilina es mayor de 0,1 mcg/ml pero menor de 0,5 mcg/ml, el tratamiento de eleccin es penicilina 24 millones unidades/24 horas durante 4 semanas ms gentamicina durante las primeras 2 semanas. Las infeciones producidas por estreptococos resistentes (CMI 0,5 mcg/ml) deben ser tratadas como las endocarditis enteroccicas. En los pacientes con endocarditis protsica la penicilina se prolongar hasta las 6 semanas.
5. Tratamiento de la endocarditis producida por Staphylococcus spp.

Tanto S. aureus como los estafilococos coagulasa negativos (principalmente S. epidermidis y en mucha menor medida S. hominis, S. lugdunensis y otros) son agentes frecuentes de endocarditis. S. aureus causa endocarditis izquierda y caractersticamente endocarditis tricuspdea en adictos a drogas parenterales. Mientras que la endocarditis derecha en adictos tiene una mortalidad menor del 10%, la endocarditis estafiloccica de la vlvula mitral o artica tiene una mortalidad del 25-40%. La primera puede ser curada con antibiticos administrados durante periodos relativamente cortos pero la segunda requiere tratamiento prolongado y con frecuencia la sustitucin valvular. Ms del 95% de los aislados de S. aureus son productores de betalactamasas y por ello resistentes a penicilina. Las penicilinas isoxazlicas, en nuestro medio la cloxacilina, son los antibiticos de eleccin. Como las
4. Tratamiento de la endocarditis producida por Enterococcus faecalis

Los enterococos causan en torno al 10% de los casos de endocarditis infecciosa. Aunque se conocen 12

El uso de la rifampicina en la endocarditis estafiloccica es controvertido. A pesar de su potente actividad in vitro, no se puede utilizar sola porque rpida e invariablemente aparecen mutantes resistentes. El efecto in vivo cuando se combina con cloxacilina, vancomicina y gentamicina es imprevisible. Puede observarse sinergia, antagonismo o indiferencia por lo que no debe emplearse rutinariamente. Se han comunicado casos aislados de xito cuando se aadi a un tratamiento que fracasaba. En endocarditis por S. aureus resistente a meticilina, la combinacin de rifampicina y vancomicina no fue superior a la monoterapia con vancomicina. aislamientos productores de betalactamasas en casos de endocarditis. Por esta razn el uso de cefalosporinas de 3 generacin, amoxicilina/clavulanato y fluoroquinolonas en el tratamiento de estos casos va siendo cada vez ms frecuente. El tratamiento con ampicilina sla durante 3 semanas ha sido utilizado con xito anteriormente. Sin embargo, cefotaxima (2 g/iv/6h) o ceftriaxona 2 g iv o im, cada 24h administradas durante 4 semanas son ahora el tratamiento de eleccin. Las especies sensibles pueden ser tratadas con ampicilina 12 g/24 h divididas en 6 dosis con o sin gentamicina 1 mg/Kg/8h durante 34 semanas. En casos de hipersensibilidad a betalactmicos puede emplearse aztreonam o fluoroquinolonas. Las infecciones que ocurren sobre vlvulas protsicas deben ser tratadas durante 6 semanas.
longacin de la incubacin de los hemocultivos hacen necesario aplicar un tratamiento antimicrobiano especfico para cada caso. En aquellos pacientes con todos los resultados negativos o no significativos de infeccin activa, en general se recomienda administrar una pauta de cobertura eficaz para la endocarditis enteroccica, con ampicilina asociada a gentamicina, aadiendo un frmaco activo frente a S. aureus, como la cloxacilina, si la endocarditis es aguda o activo frente a bacilos gramnegativos del grupo HACEK, como la ceftriaxona, si el cuadro clnico es subagudo.
Aunque la mortalidad relacionada con la endocarditis derecha es baja (<10%) en comparacin con la izquierda (>15%), las complicaciones cardiopulmonares, neurolgicas, renales, abdominales o en extremidades pueden causar una significativa morbilidad. La mortalidad de la endocarditis derecha entre los pacientes con infeccin por VIH, no afectos de SIDA, es similar a la observada en los pacientes sin infeccin por VIH.
Agentes etiolgicos
Aunque se han descrito aspectos diferenciales geogrficos para explicar una mayor incidencia de algunos agentes en determinadas zonas, como es el caso de Pseudomonas spp., que algunos han relacionado con el uso de pentazocina o tripelenamina, la gran mayora de estas endocarditis (ms del 80%) estn producidas por S. aureus. Otros agentes implicados son: Streptococcus spp. (particularmente los estreptococos betahemolticos de los grupos A, B y G), Enterococcus spp., otros bacilos gramnegativos, como Serratia spp., y Candida spp., especialmente especies diferentes de Candida albicans.
Endocarditis estafiloccica sobre vlvulas protsicas

Los estafilococos coagulasa negativos son la causa ms frecuente de la endocarditis protsica que ocurre dentro del primer ao tras la sustitucin valvular. La prctica totalidad de estas infecciones estn producidas por especies resistentes a meticilina. Los modelos experimentales y la experiencia clnica indican que la triple combinacin de vancomicina con gentamicina y rifampicina es la mejor terapia disponible. La vancomicina y la rifampicina se administran durante 6 semanas y la gentamicina las 2 primeras semanas (Tabla 1). La sensibilidad a la gentamicina no es segura. En ocasiones una fluoroquinolona puede sustituir al aminoglicsido en un intento de evitar el desarrollo de resistencia a rifampicina. Es muy importante recordar que la gran mayora de los casos de endocarditis protsica por estafilococos coagulasa negativos que han curado, han necesitado sustituir la vlvula infectada. La endocarditis protsica por S. aureus es una enfermedad devastadora rpidamente progresiva. La asociacin de cloxacilina con rifampicina y gentamicina constituye el tratamiento de eleccin. Las infecciones producidas por S. aureus resistentes a meticilina deben ser tratadas como la endocarditis por estafilococos coagulasa negativos segn el apartado anterior.
8. Endocarditis en adictos a drogas por va parenteral (ADVP)

La incidencia global de endocarditis bacteriana en adictos a drogas parenterales se estima en 1,5-20 episodios por 1.000 pacientes y ao. La afectacin valvular en esta poblacin se distribuye de la siguiente manera: vlvula tricspide en 40-70% de los casos, vlvula artica y mitral en 20-30% y afectacin mltiple en 5-10%.
7. Actitud frente a la endocarditis cultivo negativo

En la actualidad un mximo de un 5% de pacientes con endocarditis infecciosa tienen hemocultivos negativos, si se utilizan criterios estrictos para su diagnstico. Las causas que pueden originar esta situacin son la aplicacin de tcnicas microbiolgicas inadecuadas, la infeccin por microorganismos de lento crecimiento o con necesidades nutricionales especiales, o bien, por agentes que usualmente no se aislan en los hemocultivos (ej.: Bartonella spp., Legionella spp., Aspergillus spp., etc) y, fundamentalmente por la administracin de antimicrobianos de forma previa a la toma de muestras para hemocultivos. La toma previa de antimicrobianos puede reducir la positividad de los hemocultivos en un 35%40% de los pacientes con endocarditis infecciosa. En los pacientes con hemocultivos inicialmente negativos se ha de prolongar el perodo de incubacin de los frascos de hemocultivos hasta al menos 3 semanas despus de su obtencin, previo aviso al laboratorio de Microbiologa. Asimismo, se ha de realizar una observacin cuidadosa de los frascos al menos 1 vez por semana, con el objetivo de detectar signos de crecimiento bacteriano. Adems de ello, es conveniente en todos los casos realizar un primer estudio serolgico de infeccin por microorganismos inusuales, como Brucella, Legionella, Coxiella, Chlamydia y Bartonella. En los pacientes con sndrome clnico compatible con endocarditis que han recibido tratamiento antibitico antes del diagnstico y los hemocultivos son negativos, la terapia emprica puede retrasarse varios das si no hay un cuadro txico grave y no existe evidencia clnica o ecocardiogrfica de regurgitacin valvular importante o progresiva o de fallo cardaco congestivo. El diagnstico serolgico de un agente etiolgico de la endocarditis o el aislamiento del mismo en la pro8
Tratamiento antimicrobiano
La afectacin mayoritariamente de cavidades derechas en la endocarditis del adicto convierte a sta en una entidad diferenciada del resto de las endocarditis respecto a su tratamiento. La teraputica de las endocarditis izquierdas en este tipo de pacientes no difiere, desde el punto de vista mdico, del aplicado a la poblacin general. En general, independientemente del agente, la antibioterapia ha de basarse en los datos de sensibilidad a los aislamientos y en la farmacocintica de los antibiticos utilizados. En la mayora de casos la evolucin es favorable con antibioterapia nicamente, a pesar de complicaciones pulmonares o fiebre prolongada. Los embolismos spticos pulmonares ocurren
Caractersticas clnicas
Adems de la fiebre y la sintomatologa relacionada con la bacteriemia, el 30% de los pacientes con afectacin tricuspdea tienen dolor pleurtico. Los sntomas pulmonares dominan el cuadro clnico, con una frecuencia de embolismos pulmonares spticos en casi el 90% de las ocasiones. Los signos clnicos de insuficiencia tricuspdea slo estn presentes en el 30% de las ocasiones. En general, el diagnstico no suele ser dificultoso. Al igual que en la endocarditis izquierda se han propuesto criterios diagnsticos de certeza, probabilidad y posibilidad (tabla 2).
6. Endocarditis producidas por Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella (grupo HACEK)
La endocarditis causada por estos cocobacilos gramnegativos de crecimiento lento en botes comerciales de hemocultivos es infrecuente. Se estima que del 2% al 5% de todas las endocarditis estn producidos por microorganismos del grupo HACEK. La frecuencia de cada uno de los distintos gneros es difcil de determinar pero puede cifrarse en slo 0.8%-1,3%. Hasta ahora estos microorganismos eran susceptibles a la ampicilina pero han empezado a publicarse
Endocarditis definitiva Evidencia directa de endocarditis basada en estudios microbiolgicos o histolgicos de las vegetaciones tricuspdeas, o Hemocultivos significativos en presencia de vegetacin tricuspdea vista por ecocardiografa Endocarditis probable Hemocultivos significativos y uno de los siguientes: Embolismos pulmonares spticos Nuevo soplo tricuspdeo Nuevo engrosamiento nodular tricuspdeo visto por ecocardiografa Endocarditis posible Hemocultivos significativos y hallazgos clnicos no representados en las categoras anteriores (t >38 C con o sin dolor pleurtico, dificultad respiratoria, tos o hemoptisis)
Tabla 2. Criterios diagnsticos de endocarditis tricuspdea 9

frecuentemente tras el inicio del tratamiento, pero no afectan el pronstico ni son indicacin de recambio valvular. No parece existir correlacin entre el tamao de la vegetacin visualizada por ecografa y la probabilidad de embolizacin, sin embargo, algunos estudios han demostrado una mortalidad del 33% en endocarditis con vegetaciones mayores de 2 cm, respecto a una mortalidad del 1,3% en las vegetaciones menores de 2 cm. Antes de iniciar la antibioterapia ha de garantizarse la adecuada obtencin de hemocultivos. El tratamiento emprico hasta disponer de los resultados de stos debe basarse en la prevalencia geogrfica, aunque mayoritariamente ir dirigido a la cobertura frente a S. aureus. Dada la baja prevalencia de S. aureus resistente a meticilina en las bacteriemias extrahospitalarias, el tratamiento emprico puede iniciarse con una isoxazolpenicilina (cloxacilina, oxacilina o nafcilina) una cefalosporina de primera generacin (cefazolina). Tradicionalmente, la terapia de la endocarditis derecha por S. aureus inclua 4 semanas de antibiticos parenterales. Sin embargo, en la ltima dcada se ha confirmado la eficacia de pautas cortas durante dos semanas con cloxacilina y aminoglucsidos, o incluso cloxacilina en solitario (Tabla 3). A pesar de la favorable experiencia, los candidatos a recibir pautas cortas con cloxacilina, con sin aminoglucsido, deben ser seleccionados y cumplir los siguientes requisitos: padecer una infeccin por S. aureus
ANTIBITICO Pacientes con riesgo controladoa Cloxacilina ms gentamicina (opcional)b o Ciprofloxacina ms rifampicina o Vancomicina ( Teicoplanina) ms rifampicina (opcional)c Pacientes con riesgo no controladod Cloxacilina ms gentamicina (opcional) Pacientes con infeccin por S. aureus resistente a meticilina Vancomicina Teicoplanina ms rifampicina (opcional, si sensible) ms gentamicina (opcional, si CMI<500 mcg/ml)
sensible a meticilina, afectacin exclusiva de vlvulas derechas y ausencia de compromiso hemodinmico, complicaciones emblicas o metastsicas, diferentes a las pulmonares. Algunos tambin excluyen del tratamiento con pautas cortas las endocarditis con vegetaciones superiores a 2 cm. A las 2 semanas conviene una adecuada valoracin y, si se estima recomendable, prolongar la antibioterapia con betalactmicos hasta completar 4 semanas. Series con reducido nmero de pacientes y seleccionados, en ausencia de compromiso hemodinmico afectacin izquierda, han demostrado la eficacia de pautas orales con ciprofloxacina y rifampicina durante 28 das. Esto facilitara el tratamiento ambulatorio de este tipo de pacientes, no obstante en los 2 estudios publicados se realizaron con hospitalizacin de los pacientes durante todo el tratamiento, garantizando as su correcta cumplimentacin. Los resultados con glicopptidos, vancomicina o teicoplanina, en endocarditis por S. aureus son peores que con betalactmicos. Los perodos de bacteriemia son ms prolongados y hacen indicado el tratamiento mantenido (al menos durante 4 semanas), en los casos en que por resistencia o hipersensibilidad a betalactmicos no se pueda utilizar cloxacilina. El uso combinado y prolongado de penicilina (o vancomicina) junto con aminoglucsidos para garantizar un efecto sinrgico constituye el tratamiento recomendado en la endocarditis enteroccica.
DOSIS Y VA DURACIN
Los betalactmicos a dosis elevadas son el tratamiento de eleccin en las endocarditis causadas por bacilos gramnegativos, en funcin de los estudios de sensibilidad. La adicin de aminoglucsidos a dosis altas (mayores o iguales a 1,5 mg/Kg/8 h o a 4,5 mg/Kg/24 h de gentamicina o tobramicina) puede ser necesario en algunas etiologas (P aeruginosa). .
cozmente en los casos que sea necesario sin esperar a la esterilizacin de la vlvula. La tcnica utilizada depende del grado de destruccin tisular y tiene como objetivo la extirpacin de los tejidos infectados y la reconstruccin de las estructuras destruidas, o en su defecto, la implantacin de prtesis cardiovasculares.
Tratamiento quirrgico
Las indicaciones de ciruga en el adicto con endocarditis son bsicamente las mismas que en el paciente no adicto. Suelen ser el desarrollo de insuficiencia cardiaca y la persistencia de sepsis o embolismos spticos sistmicos. No existen series que hayan comparado el papel de la ciruga en estos pacientes. Aunque algunas series recientes han mostrado resultados favorables, en general la morbimortalidad es elevada, relacionada con un retraso en la indicacin con sepsis evolucionada, o bien, asociada con complicaciones secundarias a la colocacin de prtesis mecnicas en estos pacientes, con alto riesgo de recidivas por la adiccin y ausencia de cumplimentacin de las medidas de anticoagulacin. Algunos cirujanos recomiendan la excisin de la tricspide o la reparacin no sustitutiva valvular como procedimiento quirrgico en estos pacientes, al menos en un primer tiempo y si tcnicamente es posible, y posponer el recambio valvular para los pacientes que desarrollen a largo plazo insuficiencia cardiaca.
Indicaciones de la ciruga en la endocarditis infecciosa

Insuficiencia cardaca La insuficiencia cardaca refractaria, es la principal indicacin de ciruga en la EI. Cuando la EI se complica con insuficiencia cardaca congestiva, la mortalidad con tratamiento mdico es superior al 50%, por lo que existe un amplio consenso sobre la indicacin quirrgica en presencia de esta complicacin. La actitud ms habitual de estabilizar el proceso con tratamiento mdico (posponiendo la intervencin) puede ser contraproducente, especialmente en pacientes con insuficiencia cardaca refractaria, donde la mortalidad si hay retraso en la intervencin puede pasar de un 17% a un 33%. El estado hemodinmico del paciente y no la actividad de la infeccin es el factor crtico determinante del momento de la ciruga. En pacientes con insuficiencia artica aguda grave y fallo cardaco, donde la mortalidad est por encima del 50%, hay que considerar siempre la ciruga urgente, la cual supone una mejora en el pronstico. Complicaciones locales supurativas Entre ellas se incluyen los abscesos perivalvulares y los abscesos miocrdicos. Estos abscesos son factores predictivos de mayor mortalidad, desarrollo de insuficiencia cardaca y necesidad de ciruga cardaca. Los abscesos, aparte de ser reservorio para los microorganismos, pueden infiltrar el miocardio o el septo interventricular y abrirse en otras cmaras cardacas originando disfunciones valvulares, dehiscencias protsicas, fstulas o bloqueos cardacos. La mortalidad de los abscesos est cercana al 50%, por lo que su hallazgo habitualmente mediante la ecocardiografa transesofgica, conlleva un planteamiento quirrgico. Aunque la mayor parte de los pacientes precisan ciruga, un pequeo grupo podrn ser tratados slo con antibioterapia, correspondiendo el mismo a pacientes que no presenten ninguna de las circunstancias siguientes: evidencia de bloqueo cardaco, progresin ecocardiogrfica del absceso durante el tratamiento, dehiscencia o insuficiencia valvular. Estos pacientes han de ser monotorizados con ecocardiografas transesofgicas seriadas, en intervalos de 2, 4 y 8 semanas despus de completar el tratamiento antibitico. 11
2 gr cada 4h, iv 1 mgr/kg/8h, iv 750 mg/12h, oral 300 mg/12h, oral 15 mg/Kg/12h, iv >20 mg/kg/d, iv im 600 mg/da, oral
14 das 5-14 das 28 das 28 das 28 das 28 das 28 das
9. Tratamiento quirrgico de la endocarditis infecciosa

La endocarditis infecciosa representa actualmente la 4 causa de muerte por una enfermedad infecciosa, despus de la neumona y las sepsis de origen urinario e intraabdominal. La mortalidad fue prcticamente del 100% hasta la dcada de los 40 cuando aparecieron antimicrobianos eficaces para su teraputica, pero ha sido la ciruga la que ha supuesto una mejora considerable en el pronstico de la enfermedad en la fase aguda y en la supervivencia a largo plazo, al corregir disfunciones valvulares progresivas. Hoy en da, la sustitucin valvular se utiliza junto con el tratamiento antibitico en al menos el 25% de los pacientes con EI en su fase aguda, aunque hasta un 40% de los pacientes curados con tratamiento mdico precisarn un recambio valvular tardo por las lesiones producidas por la endocarditis. El conocer las indicaciones de la ciruga, as como el momento ms adecuado para realizarla parece fundamental. En la actualidad, la eleccin del momento de la intervencin, es uno de los puntos ms controvertidos. Mayoritariamente se considera adecuado realizarla pre-
2 gr cada 4h, iv 1 mg/kg/8h, iv
28 das 5-14 das
15 mg/kg/12h, iv >20 mg/kg/d, iv im 600 mg/da, oral 1 mgr/kg/8h, iv
28 das 28 das 28 das 5-14 das
a Infeccin por una cepa de S. aureus sensible a meticilina, afectacin exclusiva de vlvulas derechas, ausencia de compromiso hemodinmico, complicaciones emblicas o metastsicas (excepto las pulmonares) y vegetaciones < de 2 cm b Tratamiento de primera eleccin (ver texto) c No existen estudios que valoren la eficacia de la asociacin de glicopptidos con aminoglucsidos rifampicina en estos pacientes d Pacientes que no renan las caractersticas de riesgo controlado
Tabla 3. Tratamiento antibiotico de la endocarditis infecciosa derecha por S. aureus 10

Infeccin no controlada La persistencia del proceso sptico durante ms de una semana con un tratamiento antibitico correcto es indicativo para la mayora de autores de realizacin de ciruga. Como la presencia de abscesos renales, esplnicos o cerebrales pueden ser responsables de persistencia de la fiebre, debern ser descartados mediante pruebas de imagen antes de ser considerada la ciruga cardaca. Embolias sistmicas mltiples De un 22% a un 50% de los pacientes con EI presentan embolismos sistmicos, correspondiendo en ms del 65% al sistema nervioso central. sta es una indicacin tradicional que excluye embolismos cutneos o los que aparecen antes del inicio del tratamiento antibitico. Como el riesgo de embolismo disminuye de manera significativa a partir de la 2 semana de tratamiento antibitico, el beneficio de la ciruga ser mayor durante la fase ms precoz de la EI, teniendo que sopesarse los riesgos del reemplazamiento valvular. Actualmente el momento de realizar una intervencin quirrgica con el fin de evitar embolismos sistmicos en la fase precoz de la EI, donde el riesgo es mayor, debe ser individualizado en cada paciente, cuando otros factores predictores de curso complicado (ej: embolismos recurrentes, insuficiencia cardaca, microorganismos muy agresivos o resistentes o presencia de vlvula protsica) estn presentes. La ecocardiografa puede servir de ayuda para decidir un tratamiento quirrgico si detecta verrugas grandes (de tamao superior a 10 mm) en la vlvula mitral, especialmente en la valva anterior, o no aprecia disminucin del tamao de las vegetaciones durante un tratamiento antibitico adecuado, al asociarse estas alteraciones ecocardiogrficas con un mayor riesgo de embolismo. Si el paciente ha tenido un embolismo cerebral con infarto isqumico, algunos autores prefieren esperar 2 3 semanas antes del reemplazamiento valvular con el fin de minimizar los riesgos de la anticoagulacin a nivel del sistema nervioso central. Si el infarto es hemorrgico, la ciruga se deber retrasar el mayor tiempo posible, idealmente hasta completar el tratamiento antibitico y detectarse una mejora en el estado neurolgico del paciente. Terapia antimicrobiana ineficaz La mayor parte de los autores consideran las EI producidas por hongos y levaduras, especialmente las causadas por Aspergillus spp., una indicacin absoluta de tratamiento quirrgico combinado con tratamiento antifngico, a causa de los malos resultados obtenidos con tratamiento mdico solo. En las endocarditis por Candida spp. que afectan a las vlvulas derechas o en aquellas en las que hay afectacin de las vlvulas 12 izquierdas con riesgo quirrgico inaceptable puede intentarse un tratamiento antimicrobiano indefinido con azoles, a pesar de que la probabilidad de progresin de la infeccin puede persistir con dicha teraputica. La endocarditis de las vlvulas izquierdas causadas por determinados bacilos gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa o Serratia spp., por su rpida capacidad de agresin tisular o resistencia a la antibioterapia, son motivo de indicacin de ciruga para algunos autores. Asimismo, cuando el clnico se encuentra ante una EI izquierda causada por S. aureus o por S. agalactiae, deber tener muy en cuenta la posibilidad quirrgica por ser estos unos microorganismos muy destructivos. Aunque esta postura puede parecer demasiado drstica, la intervencin no debe demorarse si existen indicios de extensin de la infeccin, que se detectaran mediante ecocardiografas seriadas. Mencin especial son las EI causadas por microorganismos, como Coxiella burnetti y Brucella spp., cuyos tratamientos no son bactericidas. En estos casos la asociacin de ciruga de recambio valvular al tratamiento antibitico prolongado puede ser el medio para controlar la infeccin. Endocarditis sobre vlvula protsica La EI protsica precoz (diagnosticada en el primer ao tras el recambio valvular), causada fundamentalmente por estafilococos, tiene una mortalidad superior al 50% en la mayora de las series, demostrndose que con el tratamiento combinado mdico-quirrgico presenta unas cifras de mortalidad inferiores de forma significativa a la terapia mdica aislada. De un 40 a un 65% de los pacientes con prtesis cardaca son candidatos a tratamiento quirrgico, debindose individualizar el momento de la ciruga para evitar el desarrollo de una insuficiencia cardaca refractaria o la destruccin de los tejidos perivalvulares. Las situaciones en el que se debe de evaluar la ciruga en la EI sobre vlvula protsica (Tabla 4) son similares
Fallo cardiaco moderado/grave por disfuncin protsica Infeccin perivalvular Dehiscencia valvular parcial Alteraciones del sistema de conduccin Fiebre de ms de 10 das con tratamiento antibitico adecuado Pericarditis purulenta Fstula intracardiaca Infeccin causada por microorganismos virulentos (Hongos, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, S. agalactiae, etc) Recada al finalizar el tratamiento Fiebre persistente en EI con cultivo negativo Embolias arteriales recurrentes Verruga >10 mm mvil
a las de pacientes con una EI sobre vlvula nativa, pero teniendo en cuenta la mayor implicacin que tiene la ciruga realizada precozmente en el mejor pronstico del paciente con EI protsica precoz. Alternativamente hay un grupo de pacientes con EI protsica en el que el tratamiento antibitico es tan eficaz como el combinado con ciruga. Este grupo incluye pacientes con EI tardas (despus de un ao del recambio valvular) infectados por microorganismos menos invasivos (estreptococos del grupo viridans, bacterias del grupo HACEK, enterococos) con menor riesgo para desarrollar complicaciones.
Consideraciones en el paciente que precisa ciruga

Los pacientes que estaban recibiendo tratamiento anticoagulante previamente al desarrollo de la EI debern sustituir los preparados dicumarnicos por heparina, con el fin de poder realizar una ciruga urgente. En el caso de que se trate de una EI causada por S. aureus algunos autores prefieren suspender la terapia anticoagulante por el riesgo de hemorragia cerebral, al menos hasta la estabilizacin del proceso sptico tras el inicio del tratamiento antimicrobiano. La duracin del tratamiento antibitico despus de la ciruga es otro punto controvertido, con tendencia a prolongarse los tratamientos excesivamente despus de la misma. Actualmente parece que slo debe mantenerse un ciclo completo de un rgimen estndar de antibiticos despus de la ciruga cuando el cultivo de la vlvula es positivo, no resultando tiles la presencia de una tincin de Gram positiva ni datos histolgicos de inflamacin. Si el cultivo de la vlvula es negativo, la suma del tiempo de tratamiento pre y postoperatorio deber ser igual a la recomendada para el microorganismo especifico.
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Tabla 4. Situaciones en las que se debe evaluar el tratamiento quirrgico en la endocarditis protsica
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Infecciones relacionadas con los marcapasos
1. Conceptos, epidemiologa y patogenia
Las infecciones relacionadas con estos dispositivos son hoy un tema de permanente actualidad y la gran expansin de su uso ha obligado a que los clnicos debamos estar familiarizados con sus complicaciones. La infeccin de un marcapasos (MP) es un proceso de graves consecuencias, cuya incidencia se cifra entre el 1% y el 7% de todos los implantes, segn las series ms recientes. Podemos dividir las infecciones en tres tipos: a) Infeccin del generador exclusivamente: es la ms frecuente. Se produce en el momento de la implantacin y se caracteriza por la aparicin de sntomas locales, tales como dolor, eritema, fluctuacin y, eventualmente, supuracin purulenta a travs de la incisin quirrgica no completamente cerrada o mediante trayecto fistuloso. b) Infeccin del generador y los electrodos: es cuando la infeccin local del generador progresa a travs de los electrodos hasta alcanzar as el torrente vascular. Se producen entonces manifestaciones sistmicas (fiebre alta, escalofros, quebranto del estado general) y , en ocasiones, graves complicaciones (trombosis venosa profunda, embolismos spticos, shock sptico) que condicionan una mortalidad de hasta el 40% si no se realiza un adecuado y rpido abordaje teraputico. c) Infeccin de los electrodos exclusivamente: es bastante ms rara ya que los electrodos, como cualquier material protsico, comienzan a ser recubiertos de neoepitelio y fibrosis desde el momento de su implantacin, siendo difcil su colonizacin desde un foco distante pasados tres meses. En los casos en que no apreciemos sntomas locales no debemos por tanto confundir una bacteriemia en un paciente portador de MP con una infeccin aislada de los electrodos. La endocarditis en pacientes portadores de MP la definiramos como la evidencia de que el proceso ha rebasado los elementos del electroestimulador y asienta tambin sobre tejido endocrdico, normalmente sobre la zona donde est anclado el extremo distal del cable, aunque tambin puede afectarse la vlvula tricspide e inclusive las vlvulas izquierdas (siembra "a distancia" tras superar el filtro pulmonar o bien a travs de un foramen ovale permeable). Es bastante ms rara, estimndose su frecuencia entre el 0,07% y el 0,15%, aunque muy posiblemente debido a las dificultades inherentes a su diagnstico, su incidencia real sea muy superior. No todos los autores utilizan los mismos criterios para definirla, por lo que merece la pena citar los de Arber (tabla 1), que son una modificacin de los ya conocidos de Von Reyn.
1. Definida Evidencia directa de endocarditis infecciosa mediante estudio histolgico obtenido durante la ciruga o la necropsia por examen microbiolgico (tincin de Gram o cultivo) de la vegetacin valvular o de la punta del MP 2. Probable 2.1. Hemocultivos persistentemente positivos ms uno de los siguientes: 2.1.1. Soplo de regurgitacin de nueva aparicin 2.1.2. Vegetacin en valva tricspide observada mediante ecocardiografa 2.2. Hemocultivos negativos o positivos de manera intermitente* con fiebre, ms uno de los siguientes 2.2.1. Nueva vegetacin en la ecocardiografa 2.2.2. Nuevo soplo de regurgitacin 2.2.3. Fenmenos vasculares& 3. Posible 3.1. Hemocultivos persistentemente positivos y fenmenos vasculares 3.2. Hemocultivos negativos o positivos de manera intermitente con fiebre y fenmenos vasculares
#: Tomado de Arber et al (Medicine 1994; 73:299-305) : Al menos 2 hemocultivos obtenidos, con 2 de 2 positivos, 3 de 3 positivos, o al menos el 70% positivos de todos los obtenidos si se toman 4 o ms * : Cualquier cifra de hemocultivos positivos que no cumpla la definicin establecida para persistentemente positivos. &: Ndulos de Osler, manchas de Janeway, meningitis asptica, glomerulonefritis y embolias pulmonares, en sistema nervioso central, coronarias o perifricas.
Tabla 1. Criterios diagnsticos de endocarditis por MP#
14

2. Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas van a depender del tipo de infeccin (del generador, del generador y los electrodos o de los electrodos), del lugar de implantacin (intraventricular o epicrdico), del microorganismo implicado y de las complicaciones que sucedan. Un MP puede infectarse en el momento de su implantacin o, ms frecuentemente, tras una o varias manipulaciones posteriores: recambio de las pilas del generador, recolocacin del generador por decbito, recambio del sistema por rotura o mal funcionamiento de los electrodos. Las infecciones de MP podemos dividirlas segn el tiempo en que tardan en aparecer despus de su implante o de una eventual manipulacin en precoces (<3 meses) tardas (>3 meses). Las infecciones precoces suelen estar acompaadas de sntomas locales por infeccin del generador: dolor, eritema, fluctuacin y/o supuracin. La fiebre suele ser de escasa entidad y los hemocultivos no tienen mucha rentabilidad si la infeccin no se ha extendido a los cables. En cambio, el cultivo local es bastante fiable. Cuando esto sucede suelen realizarse diversas manipulaciones para su control: limpieza y desbridamiento del "bolsillo" donde est colocado el generador, recambio de ste o recolocacin en otra ubicacin diferente. A veces, el exudado inflamatorio no es claramente purulento y si no se toman cultivos que alerten sobre el proceso, el diagnstico de infeccin puede no establecerse, catalogndose, por ejemplo, como decbito, extrusin o rechazo. El tratamiento para controlar la infeccin local puede parecer exitoso en un principio, pero no es raro que meses despus se reproduzcan los sntomas locales (especialmente con microorganismos de baja virulencia, como los estafilococos coagulasa negativos), en ocasiones acompaados de sntomas o signos sistmicos: fiebre alta continua o episdica (84-100%), escalofros (75-84%), trombosis venosa (25-35%), embolismos pulmonares (25-45%) o diseminacin del proceso a distancia (por ejemplo, una espondilitis). En ocasiones pueden no aparecer o ser muy poco aparentes los sntomas locales (algo de dolor y poco ms) y manifestarse exclusivamente los sistmicos. Esto da lugar a que no se de importancia a la manipulacin realizada meses atrs, buscndose otro proceso alternativo causante de la infeccin y retrasndose considerablemente el diagnstico. Gran parte de las infecciones etiquetadas de tardas han presentado sntomas mucho antes, que no fueron suficientemente valorados. bles del 80% de las infecciones sobre MP Staphylococcus . aureus y Staphylococcus epidermidis se reparten a partes iguales este porcentaje, predominando uno u otro segn la serie analizada. Otros microorganismos mucho menos frecuentes pero que deben ser tenidos en cuenta son las enterobacterias (6-8%), Pseudomonas aeruginosa (3-5%) y Candida albicans (1-2%). Diversas especies de enterococos, estreptococos, Corynebacterium y Aspergillus son tambin agentes etiolgicos que pueden suponer, cada uno de ellos, hasta un 1% en diversas series de la literatura.
Paciente portador de MP con fiebre, sin foco evidente

Hemocultivos seriados Positivos Cocos grampositivos Infeccin de todo el sistema de electrodos Bacilos gramnegativos Negativos Signos locales?
Signos locales?
NO
SI
SI
NO
Excluir otra causa de infeccin
Infeccin local exclusivamente?
4. Diagnstico
La fiebre en un paciente portador de MP es un hecho que debe motivar siempre a la preocupacin. Ha de realizarse una anamnesis exhaustiva en la que se detallen fechas de implante, tipo y manipulaciones posteriores (que pueden haberse realizado muchos meses atrs, motivando el olvido del paciente y su familia). Debe explorarse cuidadosamente la existencia de sntomas locales en el generador y tomar cultivos de la zona cuando exista un exudado a dicho nivel. Sin embargo, los sntomas locales no siempre estn presentes y, adems, la negatividad de un cultivo local no descarta la posibilidad de una infeccin del sistema. Por tanto, deben de realizarse siempre hemocultivos seriados y ante el aislamiento repetido de cocos grampositivos extremar el grado de sospecha de una infeccin de todo el sistema. En cambio, el aislamiento de microorganismos gramnegativos, especialmente ms all de tres meses del implante o manipulacin (cuando ya se ha producido la neoepitelizacin), ha de mirarse con cautela y obliga a buscar otras posibilidades diagnsticas (figura 1). En ausencia de sntomas o complicaciones sistmicas y con hemocultivos repetidamente negativos, puede establecerse el diagnstico de infeccin exclusivamente local y actuar en consecuencia, aunque siempre es deseable un perodo de estrecha vigilancia, ya que la infeccin de todo el sistema puede manifestarse poco tiempo despus. Como prueba de apoyo al diagnstico, la ecografa transesofgica (ETE) ha demostrado ser un instrumento muy til, ya que permite visualizar vegetaciones no solo en las vlvulas sino tambin en el endocardio ventricular y a lo largo de los electrodos del MP. Su rendimiento es muy superior a la ecografa transtorcica (ETT) y creemos que es obligado solicitarla ya que la opcin teraputica que se elija debe tener en cuenta sus hallazgos. Otra prueba que puede ser til en momentos de duda diagnstica es la gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin que puede mostrar embolismos pulmonares mltiples. La gammagrafa con leucocitos 16
Posible infeccin de todo el sistema
Excluir otra causa de infeccin Antibiticos y seguimiento estrecho
Figura 1. Actitud ante el paciente portador de MP con infeccin de todo el sistema o cables exclusivamente marcados no ha validado los prometedores resultados iniciales que mostr en algunos estudios y es causa frecuente de falsos positivos, por lo que no es una prueba recomendable. riesgo operatorio es inasumible puede optarse por una ciruga local, exclusivamente si el agente etiolgico es S. epidermidis, dado que en otras etiologas el fracaso es la norma. Debe realizarse entonces una limpieza de la zona con amplio desbridamiento y proceder a la recolocacin del generador en otra localizacin, del mismo lado, de la que se est seguro de su esterilidad. Como esta recolocacin homolateral no es siempre posible, en ocasiones es necesario colocar un sistema nuevo completo en el lado contralateral, dejando in situ los cables del antiguo sistema. Este proceder ha demostrado ser de poco riesgo en el caso de que los electrodos no estn infectados y aunque otras complicaciones son posibles (trombosis del sistema venoso al existir dos o cuatro electrodos en su interior, interferencias elctricas por contacto de electrodos, etc.), evitar una esternotoma para la retirada del sistema puede compensar sobradamente. Debe administrarse adems tratamiento antibitico dirigido contra el microorganismo responsable, inicindolo das antes de la manipulacin, para evitar en la medida de lo posible una extensin del proceso al intervenir sobre la zona sptica. El tiempo total del tratamiento no est definido aunque la mayora de los autores se inclinan por 2-4 semanas. La colocacin del nuevo generador o del nuevo sistema definitivo, segn la mayora de autores, es preferible realizarla transcurrido este tiempo, procediendo en el intervalo a colocar un sistema transitorio mediante electrodos epicrdicos o MP endocavitario, o incluso utilizando los electrodos no retirados que se conectaran a otro generador en pacientes completamente dependientes del MP. Con esto se disminuira la posibilidad de que tambin se infecte el nuevo sistema. Sin embargo, no hay evidencia cientfica alguna que sostenga este proceder y parece poco probable una infeccin de, por ejemplo, un nuevo 17
5. Tratamiento
Los diversos abordajes teraputicos de la infeccin por MP no han sido objeto de estudios controlados, por lo que es difcil proponer pautas de actuacin refrendadas por una suficiente evidencia cientfica. Las recomendaciones aqu expresadas se derivan de un anlisis de los principales trabajos sobre el tema y de la experiencia personal de los autores. Ante toda infeccin de MP es preciso definir en primer lugar si es exclusivamente local (generador) o, en cambio, estn tambin afectados los electrodos. En el caso de infeccin local exclusivamente, el mtodo ms seguro es la retirada de todo el sistema, lo cual aconsejamos en MP endocavitarios de reciente implante y tambin en los epicrdicos cuyas complicaciones locales (pericarditis, mediastinitis) pueden ser desastrosas. Sin embargo, a los 6 meses del implante la punta de los MP endocavitarios se rodea de un fuerte anillo fibrtico que hace muy difcil su retirada por traccin simple, pasados 12 meses la extraccin sin ciruga es realmente un acto complicado que solo puede realizarse en centros con experiencia acumulada que dispongan de un Servicio de Ciruga Cardaca, en previsin de actuacin frente a posibles complicaciones. Por tanto, en los casos en que se juzgue difcil o casi imposible la retirada del sistema por traccin es preciso sopesar los riesgos de una eventual retirada mediante ciruga cardaca. Si el
3. Microbiologa
Como en la mayora de las infecciones sobre prtesis, los microorganismos grampositivos son responsa-

sistema contralateral desde una infeccin local del antiguo sistema, mxime cuando ya han transcurrido varios das de tratamiento antimicrobiano, por lo que hay pocas razones para sostener esta demora tan prolongada en la implantacin del nuevo sistema definitivo, que va a prolongar la estancia hospitalaria del paciente, al ser mientras tanto dependiente de un sistema transitorio. Un resumen de las opciones disponibles se detalla en la tabla 2.
1. Extraccin de todo el sistema y colocacin de un sistema nuevo completo por va contralateral. Puede hacerse en el mismo acto operatorio y es aconsejable en MP de reciente implantacin. 2. Extraccin del generador con limpieza cuidadosa de la zona, colocacin de MP transitorio (epicrdico o endocavitario) y recolocacin del generador en otra zona presumiblemente estril (tomar muestras previas para tincin y cultivos) tras 2-4 semanas de tratamiento antimicrobiano. Existe un porcentaje importante de recidiva y el hecho de que los cultivos sean negativos no garantiza el xito. 3. Extraccin del generador, dejando los electrodos (si la extraccin es muy dificultosa) y colocacin de un nuevo sistema contralateral, lo cual puede realizarse de manera diferida (tras 2-4 semanas de tratamiento antimicrobiano y manteniendo entonces un sistema transitorio) o en el mismo acto, especialmente si no hay evidencia de infeccin de los electrodos. Tiene mayor riesgo de trombosis del sistema venoso.
Aunque existen mltiples tcnicas de traccin (Tabla 3), actualmente la ms empleada es la contratraccin. Existe un sistema comercial con el instrumental completo (Cook Pacemaker Corporation, Leechburg, PA) consistiendo la tcnica en introducir un primer sistema con una terminacin en forma de espiral que se enrosca en la punta del MP implantado. Este sistema de bloqueo va a permitir realizar a travs de l la traccin, que se ejercer, en toda su intensidad, sobre la punta del MP disminuyendo por tanto el riesgo de rotu, ra del electrodo. A continuacin, utilizando el electrodo del MP y el cable de bloqueo como gua, se introducen una o dos vainas flexibles (normalmente de Tefln o polipropileno) y telescopadas (una por dentro de la otra) que van a ejercer un mecanismo de contratraccin sobre el tejido endocrdico donde est implantada la punta del MP De esta manera, la traccin ejercida sobre . la punta del cable del MP por el sistema de bloqueo es contrarrestada por la presin de las vainas sobre el tejido, con lo cual se evitan tracciones excesivas sobre el tejido endocrdico, disminuyendo el riesgo de complicaciones y facilitando el despegamiento del MP A pesar . de ello, pueden producirse roturas con el consiguiente abandono de fragmentos endovasculares. Para retirar estos fragmentos o tambin, en el caso de que no pueda
Traccin 1. Porcin del electrodo extravascular y accesible: - Traccin manual simple - Traccin con pesos progresiva (0,2 1 kg durante horas o das, inclusive) - Traccin con seccin distal (retira los electrodos, pero deja la punta enclavada) - Contratraccin por va subclavia 2. El electrodo est completamente dentro del sistema vascular: - Frceps (en forma de pinza) por va yugular o femoral - Asas - Cestas - Contratraccin por va femoral
y en muchos casos son asintomticos. Algunos autores argumentan que no debera usarse esta tcnica cuando el tamao de la verruga (visible mediante ETE) es mayor de 1 cm, pero esta cifra es totalmente arbitraria y en realidad slo se han descrito embolismos con grave repercusin clnica en vegetaciones de ms de 4 cm de dimetro. Por tanto, la traccin es un mecanismo de retirada que casi siempre debe considerarse de primera eleccin, an en presencia de vegetaciones y creemos que solo deben considerarse stas como una contraindicacin si su dimetro es muy superior a 2 cm. Cuando a pesar de todos los esfuerzos, el sistema no pueda extraerse en su totalidad existan vegetaciones de enorme tamao, habr que recurrir a la ciruga cardaca. Con respecto a esta ltima, pueden usarse tcnicas que no precisen de circulacin extracorprea (CEC) como la atriotoma o la ventriculotoma apical. Sin embargo, la tcnica que permite una mejor visualizacin del campo operatorio con unas posibilidades de xito casi completas es la ciruga con CEC. Una vez retirado el sistema completo, debe mantenerse el tratamiento antimicrobiano entre 2 y 4 semanas, utilizando el perodo ms largo en aquellos casos en que se hayan comprobado vegeta-
ciones. Mientras se cumple este perodo de tratamiento y antes de instalar un nuevo sistema definitivo (casi siempre por va contralateral), habr que instalar como es lgico un sistema transitorio (endocavitario o mejor epicrdico) en la mayora de los pacientes. Existen casos en la literatura en los que el tratamiento antimicrobiano ha sido capaz por s solo de erradicar la infeccin. Sin embargo, es necesario un alto grado de escepticismo con respecto a este punto. Algunos casos descritos de infeccin de los electrodos exclusivamente por bacterias gramnegativas posiblemente no eran infecciones del MP y s una bacteriemia de foco conocido o no, en paciente portador de MP. En otros casos bien documentados de infecciones por grampositivos el tiempo de seguimiento ha sido escaso y cabe recordar aqu que, tras un tratamiento antimicrobiano prolongado, los sntomas pueden remitir, volviendo a reaparecer varios meses ms tarde. En todo caso, en pacientes en los que haya sido imposible la retirada del sistema mediante traccin y en los que el proceso sptico se controle mediante tratamiento antimicrobiano (lo cual no es infrecuente en ciertas infecciones por estafilococos coagulasa negativos), puede
Tabla 2. Alternativas teraputicas en las infecciones locales de las MP En los casos de infeccin de todo el sistema o de los electrodos exclusivamente estamos ante una autntica urgencia mdica. Debe iniciarse tratamiento antimicrobiano por va sistmica de manera inmediata para controlar la sepsis y evitar complicaciones potencialmente mortales (shock sptico, embolismos, afectacin de vlvulas izquierdas). Transcurrido el ms breve plazo posible (en el transcurso de la primera semana) se proceder a la retirada de todo el sistema, a ser posible mediante traccin. Si sta no es exitosa se ha de retirar al menos el generador, implantndose en ese mismo momento un sistema endocavitario transitorio o epicrdico o incluso conectar los cables no retirados a un generador externo transitorio. Puede plantearse entonces, en un segundo tiempo, la retirada de los electrodos mediante ciruga cardiaca o derivar al paciente a un centro especializado con ms experiencia en la retirada mediante traccin. La traccin de los electrodos mediante pesos que se incrementan progresivamente (hasta un mximo de 1 kg) o la traccin manual intensa presentan importantes complicaciones tales como arritmias ventriculares, desgarros ventriculares, daos en la vlvula tricspide y sndrome de bajo gasto cardiaco, entre otras, por lo que ha de realizarse por personal experimentado y siempre con el apoyo de una eventual ciruga cardiaca en el caso de complicaciones. 18
Tratamiento antimicrobiano IV Extracin del generador Colocacin de MP transitorio (epicrdico o endocavitario) Realizar ETE
ETE sin vegetaciones o inferiores a 2 cm Extraccin mediante traccin
ETE con vegetaciones muy grandes (> 2 cm) Ciruga cardaca
Traccin exitosa Cardiotoma 1. Sin circulacin extracorprea - Atriotoma - Ventriculotoma apical 2. Con circulacin extracorprea
Traccin fallida
Antibiticos 2-4 semanas y colocar luego nuevo sistema
No contraindicaciones para CEC Extraccin quirrgica Antibiticos 2-4 semanas Colocacin de nuevo sistema Derivacin a centro especializado para nueva traccin
CEC no aconsejable Ciruga cardaca sin CEC Tto. ATB indefinido (si control de sntomas)
Tabla 3. Tcnicas para la extraccin de los marcapasos ejercerse una traccin manual adecuada (por ejemplo, porque en una retirada previa del generador se cortaran tambin parte de los electrodos del MP y stos se hallan introducido completamente en el sistema venoso de la cava superior), pueden usarse forceps en forma de pinza introducidos por va superior o bien cestas o lazos para traccin a travs del sistema venoso inferior (va femoral). Otro de los riesgos de la traccin es la alta probabilidad de embolismos pulmonares, especialmente cuando se visualizan vegetaciones adheridas a vlvula tricspide o a los electrodos del MP Sin embargo, las . consecuencias de estos embolismos no suelen ser fatales
Figura 2. Actitud ante el paciente de MP con infeccin de todo el sistema o cables exclusivamente optarse por un tratamiento indefinido si los riesgos de una ciruga cardaca son inaceptables por las condiciones del paciente. En la figura 2 se muestra un algoritmo orientativo sobre la actuacin frente a las infecciones de los MP. 19
6. Profilaxis
Dada la baja incidencia global de las infecciones por MP sera prcticamente imposible el diseo de un estudio , comparativo aleatorizado que demostrase la eficacia de

una determinada pauta de profilaxis antimicrobiana, al requerir un tamao muestral muy grande para obtener el suficiente poder estadstico. Es preciso recalcar aqu que gran parte de las infecciones se producen adems no durante la implantacin, sino en las manipulaciones posteriores, lo cual hara an ms complejo el estudio. Aunque algunos autores se inclinan por la utilizacin de una pauta con cloxacilina o una cefalosporina de primera generacin, la alta endemia de cepas de S. aureus resistentes a la meticilina, as como la elevada incidencia de infecciones por estafilococos coagulasa negativos obligara en muchos centros a utilizar vancomicina, con los efectos secundarios que este frmaco acarrea, adems del problema cada vez ms acuciante de la aparicin de cepas de enterococos resistentes a los glicopptidos. Sopesando cuidadosamente pros y contras, no hay razones slidas para recomendar la realizacin de una profilaxis universal y de hecho, en una encuesta realizada en EE.UU. a principios de los 90 entre los miembros de la Sociedad Norteamericana de Marcapasos y Electrofisiologa, la mayora de los consultados, se mostraron partidarios de no darla.
Bibliografa
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Infecciones de las prtesis vasculares
1. Concepto, epidemiologa y patogenia
La infeccin de las prtesis vasculares es una grave complicacin que se observa entre el 1 y el 5% de todas las prtesis implantadas, siendo su frecuencia inferior en la reconstruccin de aorta y arterias ilacas y superior cuando las prtesis abarcan la regin inguinal (prtesis aortofemorales femoropoplteas). Las prtesis vasculares suelen estar hechas de un material sinttico (Tefln o Dacrn) que desde el mismo momento de su implante, comienza a ser reepitelizado por una neontima que evitar en gran medida infeciones tardas desde un foco distante. Por tanto, la mayora de las infecciones van a proceder de una contaminacin durante el acto operatorio, bien desde un foco adyacente, como el tubo digestivo, muy cercano a la aorta abdominal, o una infeccin de la herida quirrgica en la piel de la zona inguinal, que alcanza fcilmente a la prtesis subyacente posiblemente por va linftica. Coxiella burnetii o Brucella spp. En la tabla 1 se muestran las etiologas ms frecuentes encontradas en una revisin de cinco series amplias de la literatura. Organismo
S. aureus Estafilocos coagulasa negativos Enterococos Estreptococos P. aeuruginosa Enterobacterias Bacteroides spp. Corinebacterias Cultivo negativo Miscelnea
%
28,6 10,8 7,6 4,6 7 24,2 5,6 1,6 7 3
(lmites)
(24 36) (4 21) (0 11) (0 12) (1 12) (18 33) (1 8) (0 7) (0 21) (0 12)
Infecciones relacionadas con los desfribiladores

Conceptualmente se producen del mismo modo que las anteriormente referidas por MP clasificndose , tambin de la misma forma. Los microorganismos predominantes son tambin grampositivos y merece la pena resaltar que la incidencia de infeccin es superior a la de los MP (1-12%), probablemente debido a la mayor agresin quirrgica que supone su implantacin, ya que existen unos electrodos sensores (normalmente endocavitarios) y un generador que precisa de una batera de gran tamao que normalmente exige implantacin en el abdomen y desde el que parten electrodos de cardioversin epicrdicos o tambin endocavitarios. Los nuevos sistemas son de tamao mucho ms reducido y tanto los electrodos sensores como desfibriladores suelen ser endocavitarios, con un generador mucho ms pequeo, que en ocasiones puede implantarse en trax. Cuando por infeccin hay que retirar todo el sistema, no hay generalmente necesidad de colocar un desfibrilador transitorio y el paciente debe monitorizarse y tratar de evitar las arritmias posibles mediante frmacos. La reimplantacin, curada la infeccin, de un nuevo sistema debe sopesarse cuidadosamente y merece la pena resaltar que en varios trabajos publicados, hasta un 30% de pacientes han quedado sin un nuevo sistema, sin especiales incidencias en perodos de seguimiento prolongados. 20
*En 50 pacientes la infeccin fue polimicrobiana. Los porcentajes de cada microorganismo se refieren al nmero total de aislamientos.
Tabla 1. Frecuencia de bacterias aisladas* en infecciones de prtesis vasculares segn diversos autores (N=226)
2. Microbiologa
El microorganismo ms frecuentemente aislado en la mayora de las series es S. aureus, responsable de infecciones que se manifiestan de manera casi inmediata (<2 semanas) tras la implantacin del material protsico. Son tambin usuales las enterobacterias, procedentes del tracto intestinal y que suelen verse en infecciones de aorta abdominal, y Pseudomonas aeruginosa. Las especies coagulasa negativos de estafilococo suelen aparecer en infecciones de curso lento, que pueden manifestarse muchos meses despus de la implantacin del material. Hasta un 30% de las infecciones pueden ser polimicrobianas y tampoco hay que olvidar, en aquellas infecciones con hemocultivo repetidamente negativo, la posibilidad de otros agentes como
3. Clnica
Los sntomas locales van a depender en gran parte del lugar donde est implantada la prtesis. En las prtesis sobre territorio femoral suele aparecer una masa inguinal, generalmente dolorosa, con eritema e incluso puede haber supuracin a travs de un trayecto fistuloso que comunica la prtesis con el exterior. En ocasiones es posible ver la prtesis en el fondo de la ulceracin. En las infecciones sobre la aorta abdominal los signos no son tan aparentes y suele haber dolor (continuo generalmente), fiebre o febrcula y, en raras ocasiones, una masa palpable. Las complicaciones inherentes a este tipo de infecciones son embolismos a distancia (normalmente en miembros inferiores), signos isqumicos en territorio distal al trombosarse la prtesis o sangrados (hemorragia retroperito-

neal) cuando hay dehiscencia de la anastomosis o intestinal si se produce erosin de duodeno distal o yeyuno por la masa pulstil. En ocasiones es posible apreciar una hidronefrosis por compresin de los urteres. que de visu parezca no infectada. En muchas ocasiones no es posible una nueva anastomosis trmino-terminal, por lo que hay que recurrir a vas extra-anatmicas de derivacin para intentar salvar el rea irrigada. Esto puede ser muy complejo, por lo que si algn segmento de la prtesis no parece afectado, puede reutilizarse como ocurre en los segmentos femoro-inguinales. Algunos autores mantienen inclusive la prtesis infectada si sta es permeable y no hay dehiscencia de la anastomosis. Es preciso entonces un desbridaje muy amplio de los tejidos adyacentes, un tratamiento antimicrobiano prolongado (en ocasiones de por vida) y la cicatrizacin de la herida quirrgica se hace por segunda intencin, con lavados frecuentes con povidona, o bien, se utilizan injertos de msculo que pueden rotarse. Con ello puede lograrse salvar el miembro, aunque no es una tcnica muy recomendable. Recientemente se han comunicado resultados excelentes utilizando homoinjertos criopreservados que parecen ofrecer ms resistencia a la infeccin. El tratamiento antimicrobiano debe estar en funcin del agente causal. Si por cualquier causa no se dispusiera del microorganismo responsable, el tratamiento emprico debera ir encaminado hacia S. aureus en los casos muy precoces y tener en cuenta tambin bacterias gramnegativas si existen complicaciones digestivas (hemorragia intestinal, fstula, etc.). Si los sntomas de infeccin aparecen muchos meses despus de la ciruga, es obligado pensar en S. epidermidis. En el caso de una adecuada reseccin del material infectado, la mayora de los autores se inclinan por un tratamiento entre 4 y 6 semanas. Sin embargo, si los cultivos tomados de la zona en teora libre de infeccin son positivos debe prolongarse el tratamiento antimicrobiano entre 3 y 6 meses.
4. Diagnstico
Si los signos locales son muy evidentes el diagnstico es fcil. En cambio, en las infecciones en cavidad abdominal la fiebre y el disconfort pueden ser los nicos signos presentes, obligando a la realizacin de pruebas diagnsticas para confirmar la sospecha clnica. La tomografa computada puede mostrar un pseudoaneurisma, colecciones lquidas o aire adyacentes a la prtesis, as como edema en los tejidos adyacentes o inclusive sangre si hay dehiscencia de la anastomosis. Si existe sospecha de una fstula intestinal, debe administrarse contraste oral o realizar una tcnica endoscpica (suelen localizarse en la parte distal del duodeno). En ocasiones es preciso contemplar signos ms sutiles, como la clara delimitacin de la prtesis de los tejidos adyacentes con los que debera fusionarse transcurridos varios meses. Tcnicas de gran valor que muestran adems la permeabilidad del dispositivo son la angiografa y, ms modernamente, la resonancia magntica de alta resolucin. Sin embargo, no siempre es fcil distinguir los signos de infeccin antes mencionados de los cambios que produce en la zona una ciruga reciente. Los hemocultivos deben cursarse siempre aunque no es infrecuente su negatividad, ya que la infeccin puede no extenderse hasta la luz o haber recibido el paciente tratamiento antimicrobiano. Tambin puede ser que el microorganismo est englobado en una biocapa que limite su diseminacin continua al torrente vascular. Han de tomarse por tanto cultivos de la prtesis y los tejidos adyacentes en el acto operatorio e incluso son recomendables tcnicas de sonicacin para aumentar la rentabilidad de estas muestras. Es conveniente el examen histolgico de las muestras para comprobar la existencia de cambios compatibles con infeccin aguda. En caso de que los cultivos sean repetidamente negativos, debe investigarse la posibilidad de infeccin por C. burnetii o por Brucella spp. por mtodos serolgicos.

Infecciones de los catteres vasculares
1. Introduccin
La frecuencia de pacientes hospitalizados que son sometidos a algn tipo de cateterizacin intravenosa es muy elevada y en muchas ocasiones esta necesidad supone el criterio de ingreso. Sin duda alguna, la infeccin constituye la principal complicacin de la cateterizacin intravascular, sobre todo la bacteriemia. sta se asocia con mucha mayor frecuencia a los catteres centrales que a los perifricos, siendo especialmente relevante en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, con una media de 5 bacteriemias por cada 1.000 das de cateterizacin. La mortalidad relacionada con la bacteriemia asociada a catter (BAC) en algunos estudios prospectivos ha sido estimada entre un 12 y un 25%, sin embargo un reciente meta-anlisis le atribuye nicamente un 3%. Por ltimo, los costes derivados de su manejo varan segn el tipo de paciente, catter o agente causal, pero oscilan entre 3.700 y 29.000 dlares por infeccin.
Catter colonizado Crecimiento de ms de 15 u.f.c. en cultivo semicuantitativo ms de 1000 u.f.c. en cultivo cuantitativo del segmento proximal distal del catter en ausencia de sntomas clnicos acompaantes. Infeccin de la puerta de entrada Infeccin del reservorio Eritema, dolor, induracin o contenido purulento en los 2 cm de piel circundante al lugar de entrada del catter. Eritema y necrosis de la piel que recubre el reservorio de un catter totalmente implantado a nivel subcutneo contenido purulento en el propio reservorio.
Infeccin del tnel Eritema, dolor e induracin del tejido subcutneo celular subcutneo que rodea al catter, ms all de 2 cm desde su introduccin. Bacteriemia asociada a catter Crecimiento del mismo microorganismo (idntica especie y antibiograma) en cultivo semicuantitativo o cuantitativo del catter y en hemocultivo (preferiblemente obtenido de venopuncin directa), en un paciente con sntomas de bacteriemia y en ausencia de otro foco de infeccin. En ausencia de confirmacin microbiolgica, la desaparicin de la sintomatologa tras la retirada del catter en un paciente con bacteriemia puede ser considerada evidencia indirecta de bacteriemia asociada a infeccin de catter. Crecimiento del mismo microorganismo en el lquido de infusin y en hemocultivos obtenidos de venopuncin directa, sin otra fuente evidente de infeccin.
Bibliografa
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2. Patogenia de la infeccin asociada a catter

Son diferentes los aspectos que influyen en la infeccin y/o bacteriemia asociada a la cateterizacin intravascular. Estos incluyen: a) va de acceso de los microorganismos, b) respuesta del husped, c) factores relacionados con las diferentes especies microbianas, y d) material utilizado en la composicin de los catteres.
Bacteriemia relacionada con infusin
5. Tratamiento
El pilar fundamental para la curacin es el tratamiento quirrgico. La infeccin de estos dispositivos ocasiona una mortalidad elevada (30-40%) y una frecuente necesidad de amputacin de miembros en los supervivientes. Las posibilidades quirrgicas aumentan cuando el diagnstico es precoz y la zona de anastomosis no est dehiscente o trombosada. Debe resecarse todo el material infectado con amplio desbridaje de los tejidos adyacentes, colocando una nueva prtesis en una zona
Tabla 1. Definiciones de infeccin asociada a catter. Recomendaciones de los CDC des (CDC) para el diagnstico de infeccin y/o bacteriemia asociada a catter. En presencia de signos locales inflamatorios en la puerta de entrada del catter hemocultivos positivos obtenidos mediante venopuncin directa, el diagnstico de certeza de infeccin asociada a catter pasa por la retirada de ste y confirma-
3. Diagnstico
La tabla 1 recoge los criterios establecidos por los Centros Americanos para el Control de las Enfermeda-

cin de la colonizacin del segmento distal del mismo. Esta queda establecida cuando se observan mediante cultivo semi-cuantitativo la presencia de >15 unidades formadoras de colonias (u.f.c.) tras rodamiento de dicho segmento en placa ms de 1000 u.f.c./ml si se aplica una tcnica cuantitativa. En presencia de bacteriemia es posible atribuir el origen de la misma al catter sin necesidad de retirar ste, mediante la utilizacin de hemocultivos cuantitativos pareados utilizando mtodos de dilucin en placa o tcnicas de lisis-centrifugacin. Si el nmero de u.f.c. por ml en los hemocultivos obtenidos a travs del catter supera en 4-10 veces el nmero de u.f.c. por ml en los hemocultivos obtenidos por venopuncin directa, la mayora de trabajos publicados han ratificado una especificidad prxima al 100% y una sensibilidad superior al 90%. En ausencia de cuantificacin, la interpretacin cualitativa de los hemocultivos siempre es controvertida para el diagnstico de infeccin asociada a catter dado el frecuente papel contaminante de hemocultivos de los agentes habitualmente implicados en la infeccin de catter. Entre las circunstancias que apoyan que el catter sea la fuente real de bacteriemia al utilizar hemocultivos cualitativos se encuentran el aislamiento repetido del mismo microorganismo (por lo menos 2 hemocultivos positivos para especies coagulasanegativo de estafilococos, SCN), el crecimiento en menos de 24-48 h. desde la extraccin, la presencia de signos inflamatorios en la insercin del catter y la ausencia de otro foco evidente productor de bacteriemia. Recientemente se ha comunicado que un adelanto en el crecimiento de los hemocultivos obtenidos a travs de catter de 2 ms horas respecto a los obtenidos a travs de va perifrica sugieren una infeccin de catter dado el mayor inculo bacteriano. Otras tcnicas dirigidas al diagnstico de la infeccin sin la retirada, como son los cultivos superficiales (piel, conexin trayecto subcutneo), las tinciones rpidas en las muestras de la conexin o el cepillado intraluminal, pueden ser tiles en algunas ocasiones, dado el valor predictivo negativo de los primeros la celeridad en el diagnstico de los ltimos. plazables, b) signos evidentes de infeccin local (tunelitis puerta de entrada), c) presencia de embolismos pulmonares, d) implicacin de agentes de conocida morbilidad (p.e. hongos) y e) si se acompaa de shock sptico el cuadro no es controlado en 48-72 h. En general, si existe sospecha de infeccin, se debe indicar la retirada en la mayora de los catteres centrales no tunelizados, cuya retirada y nueva colocacin no suelen constituir para el paciente un riesgo superior al asociado a una infeccin no controlada. El problema es diferente en los casos de catteres tunelizados implantados con reservorio subcutneo, cuya retirada y nueva colocacin constituyen un problema tcnico relevante y adems son utilizados habitualmente en pacientes con unas condiciones basales muy deterioradas. Los intentos de mantener una actitud conservadora en los catteres con reservorio subcutneo son menos afortunados que en los tunelizados, por lo que la mayora se inclinan por su retirada, sobre todo en presencia de signos inflamatorios evidentes, hallazgo que parece ser el que mejor se correlaciona con la infeccin de estos catteres. En los catteres tunelizados, las infecciones del tnel suelen ser graves y frecuentemente asociadas a bacteriemia por lo que existen pocas dudas sobre la necesidad de retirada del catter en estas circunstancias, independientemente del agente causal. Es, en definitiva, en los casos habituales de bacteriemia asociada, sin signos clnicos locales, donde el tratamiento conservador tiene mayor garanta de xito.
Sospecha de infeccin: - Fiebre sin focalidad, o - Bacterimia por agentes implicados (Staphylococcus spp, Candida spp, )
Signos inflamatorios locales (puerta de entrada o tunelitis), o inestabilidad hemodinmica, o embolismos pulmonares
Obtener hemocultivos*
Si
No
Retirar catter
Obtener hemocultivos*
Cambiar mediante gua y cultivar segmento distal
Cultivar segmento distal
Positivos
Negativos Cultivo positivo Cultivo negativo No infeccin
Catter corta duracin (no tunelizado)
Catter larga duracin (Hickman o Port-a-cath)
Cultivos superficiales
Cultivar segmento distal
Sellado antibitico (junto con tratamiento iv) Solucin antibitico (1-5 mg/ml)+ heparina (20 ml) Sellar todas las luces despus de cada uso Hickman: 1,8 ml Port-a-cath: 5 ml. Levaduras Bacilos gram-negativos y otros Valoracin en 48-72 h. C. albicans, C. parapsilosis: Fluc. C. krusei, C. glabrata: Anf. B 14 das #
CNS
S. aureus
Cambio mediante gua?

En 1996, los CDC publicaron unas excelentes recomendaciones consensuadas. En ellas queda explcito que el cambio mediante gua de un catter no se debe aplicar si existe certeza de que dicho catter est infectado; sin embargo, ya que muchas retiradas son innecesarias, se recomienda aplicar cuando existen dudas de que la fuente de la infeccin sea el catter. Posteriormente se ha de retirar el catter nuevamente colocado mediante gua slo si los cultivos del segmento distal del inicialmente retirado muestran colonizacin del mismo. No obstante la retirada mediante gua plantea algunos problemas. Un reciente meta-anlisis realizado sobre 12 estudios comparativos demostr que el cambio mediante gua se asocia a una mayor frecuencia, aunque no significativa, de colonizacin, de infeccin de la puerta de entrada y de bacteriemia asociada, aunque el nmero de complicaciones mecnicas en relacin a la colocacin de una nueva va es claramente inferior.
Vanc. o Teic. 7 das #
SAMS: Clox SAMR: Vanc. o Teic. 10-14 das #
Tratamiento especfico 14 das #
Si fiebre o infeccin persistente
Retirar catter * Hemocultivos: Cualitativos: obtener por venopuncin directa. Diagnstico de BAC si igual microorganismo entre hemocultivo y cultivo significativo de segmento discal. Cuantitativos (no necesarios si se retira el catter): Diagnstico de BAC si ratio >4-10 (ver texto) # Si a las 48-72 h. persiste fiebre: descartar infeccin complicada (endocarditis o tromboflebitis supurada). Valorar ecocardiografa, ecografa ultrasnica o flebografa, si el paciente tiene prtesis o persiste la sintomatologa tras la retirada del catter en catteres centrales de larga duracin no retirados. Vanc.: vancomicina, Teic.: teicoplanina, Clox.: cloxacilina, Fluc.: fluconazol, Anf. B: anfotericina B, B. SAMS: S. aureus sensible a meticilina, SAMR: S. aureus resistente a meticilina.
4. Actitud ante la infeccin asociada con un catter venoso central (ver figura 1)
Cundo retirar un catter con sospecha de infeccin?
La Conferencia de Consenso de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMIUC) recomienda la retirada del catter en las siguientes circunstancias: a) catteres fcilmente reem24
Figura 1. Algoritmo de actuacin en sospecha de infeccin asociada a catter venoso central la hora de optar por conservar el catter. La experiencia obtenida en los casos de infecciones producidas por levaduras, S. aureus, bacilos gramnegativos (sobre todo Pseudomonas spp. o Stenotrophomonas spp.), Bacillus 25 spp. y Corynebacterium JK no es favorable, con un ndice de recidivas muy superiores a la observada cuando las infecciones son producidas por otros agentes, fundamentalmente por SCN. Por tanto, si se va a intentar
Cul es la importancia del agente causal?

El agente causal debe ser valorado no slo en la eleccin de la antibioterapia especfica sino tambin a

un tratamiento conservador las mejores circunstancias para ello son: ausencia de signos inflamatorios en el lugar de la insercin y estar producida por SCN (ms de un 85% de xitos en estas circunstancias). recomendable la utilizacin del sellado como un tratamiento aditivo y no sustitutivo de la antibioterapia sistmica. Las dosis utilizadas, desde 0,1 mg/ml hasta 5 mg/ml, exceden con mucho la concentracin mnima inhibitoria (CMI) de las bacterias a tratar y la de los niveles sricos obtenidos por va sistmica (Tabla 2). Esto es importante, ya que algunos estudios realizados en superficies plsticas demuestran que los microorganismos pueden realizar tolerancia (CMB>256 mg/ml) bajo esas concentraciones, lo cual hace sugerir, dada la ausencia de toxicidad, el uso de dosis elevadas.
250 ml suero fisiolgico 0,9% 250 ml suero glucosado 5% + 500 mg antibitico (vancomicina, amicacina, quinolona1, anfotericina B2) + 5 cc heparina Na al 1% (1 cc heparina=1000 UI) Concentracin antibitico: 2 mg/ml Concentracin heparina: 20 UI/ml Catter Hickman: 2 ml (tras utilizacin) Catter Port-a-cath: 5 ml (tras utilizacin) Garantizar duracin sellado: mnimo 12 horas diarias Duracin sellado: 14 das3 Administrar antibioterapia sistmica: al menos hasta la resolucin de cuadro sptico del paciente 400 mg de ciprofloxacino. Si se dispone de una solucin reconstituida de ciprofloxacino aadir a la misma 4 ml de heparina sdica y obtener de la dilucin la cantidad necesaria para el cebado del catter. 2. La anfotericina B se puede preparar diluyendo 50 mg de la misma en 10 ml de agua para inyectable y despus aadir a la dilucin 2,5 ml de una solucin que contenga 5 cc de heparina sdica al 1% en 250 ml de suero glucosado al 5%. 3. En todos los casos se recomienda mantener la solucin restante en la nevera, protegida con papel de aluminio, durante un mximo de una semana.
1.
Cul es la actitud en las infecciones complicadas?

La persistencia de fiebre bacteriemia tras la retirada del catter deben hacer sospechar la presencia de una infeccin profunda, fundamentalmente tromboflebitis supurada endocarditis. Un examen fsico que incluya la deteccin de nuevos soplos cardacos, si es preciso mediante la realizacin de ecocardiografa, un examen funduscpico un estudio de flujos venosos, mediante ecografa ultrasnica flebografa, deben ser necesarios, especialmente en bacteriemias por S. aureus y Candida spp. La confirmacin de una infeccin complicada asociada (endocarditis tromboflebitis supurada) antes de la retirada del catter es una indicacin absoluta de retirada del mismo. Una vez retirado el catter la antibioterapia debe ser mantenida en estos casos durante, al menos, 4 semanas. No existe una evidencia cientfica del beneficio de la anticoagulacin en los pacientes con tromboflebitis sptica. Sin embargo, si no hay una contraindicacin absoluta para su uso puede administrarse de forma coadyuvante a la antibioterapia. En accesos venosos con posibilidad de actuacin quirrgica radical debe valorarse esta actitud teraputica.
Qu antibitico utilizar y cunto tiempo?

La vancomicina es el tratamiento de eleccin en las infecciones y/o BAC producidas por Staphylococcus spp. resistente a la meticilina. La experiencia con teicoplanina es ms reducida, aunque puede ser utilizada con xito. La duracin del tratamiento no est bien definida, sin embargo 7 das de tratamiento pueden ser suficientes en bacteriemias por SCN. En S. aureus la vancomicina es la eleccin en cepas resistentes a meticilina, para las cepas sensibles a meticilina el tratamiento lo debe constituir una isoxazol penicilina, como cloxacilina a dosis de 2 g/4 h ev, una cefalosporina de primera generacin, como cefazolina a dosis de 1-2 g/8 h ev. No se han publicado estudios prospectivos y aleatorizados que definan con exactitud la duracin del tratamiento en las BAC por S. aureus. Sin embargo, existe un consenso en la literatura que aboga por administrar un mnimo de 10 das de terapia ev y, en general, la pauta ms usual es la de completar un total de 14 das de tratamiento parenteral. Las causadas por Candida spp. pueden ser tratadas con fluconazol si el agente es C. albicans o C. parapsilosis; sin embargo, en C. glabrata o C. krusei, el tratamiento de eleccin es la anfotericina B. En ambas circunstancias la duracin no ha de ser inferior a las 2 semanas.
SCN puede incrementarse en presencia de heparina y, por contra, ser inhibido en presencia de EDTA. Recientemente se ha notificado un cierto sinergismo en la utilizacin conjunta de EDTA y minociclina en el tratamiento de BAC por Staphylococcus spp. En general, aunque incluso se puede manejar la antibioterapia en ausencia de anticoagulacin, la prctica ms habitual es la utilizacin de heparina a concentraciones bajas (20 unid/ml de solucin de sellado antibitico o en solucin simple)
5. Estrategias de prevencion
La posibilidad de que un catter desarrolle una infeccin es el resultado final de multitud de circunstancias, algunas de ellas con mayor repercusin e importancia que otras. Recientemente los CDC, han elaborado unas propuestas de correcto manejo de los catteres intravasculares basadas en evidencias contrastadas en la literatura mdica. Un resumen de las mismas est recogidas en la tabla 3.
6. Bibliografa
- Raad I. Management of intravascular catheterrelated infections. J Antimicrob Chemother 2000; 45:267-270. - Mermel L. Prevention of intravascular catheterrelated infection. Ann Intern Med 2000;132:391-402. - Jernigan JA, Farr BM. Short-course therapy of catheter-related Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Ann Intern Med 1993; 119:304-311. - Fortn J, Navas E. A critical approach to the pathogenesis, diagnosis, treatment and prevention of catheter-related bloodstream infection and nosocomial endocarditis. Clinical Microbiology and Infection 1999; 5(suppl 2):2S40-2S50. - Siegman-Igra Y, Anglim AM, Shapiro DE, Adal KA, Strain BA, Farr BM. Diagnosis of vascular catheterrelated bloodstream infection: a meta-analysis. J Clin Microbiol 1997; 35:928-936. - Pearson ML, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List April 1995, Public Health Service USD, Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of intravascular devicerelated infections. Am J Infect Control 1996; 24:262-293. - Capdevila JA, Gavalda J, Pahissa A. Antibioticlock technique: usefulness and controversies. Antimicr Infect Dis Newsletter 1996; 15:9-13. - Cook D, Randolph A, Kernerman P, Cupido C, et al. Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of the literature. Crit Care Med 1997; 25:1417-1424. 27
Qu hacer si el diagnstico es posterior a la recuperacin de los sntomas?

La retirada del catter conduce en muchos casos a la curacin del cuadro clnico en ausencia de antibioterapia. Si el cultivo del segmento distal confirma un recuento bacteriano significativo y los sntomas clnicos han desaparecido totalmente, en general se recomienda la observacin del paciente. La excepcin a esto son los pacientes portadores de materiales protsicos en los que, ante el riesgo de anidacin metastsica, la mayora de autores recomiendan la administracin de antibioterapia especfica. Si los hemocultivos son positivos a cualquier microorganismo diferente de los SCN tras la retirada del catter, es conveniente administrar tratamiento antibitico en todos los casos a pesar de la ausencia de signos clnicos de sepsis.
Cmo tratar sin necesidad de retirar el catter?

Es recomendable que la antibioterapia sea administrada a travs de las luces del catter, incluso de forma rotatoria, y garantizar una exposicin antibitica mantenida, prolongando la duracin de la administracin. La evidencia de esta necesaria exposicin prolongada de antibiticos a nivel endoluminal lo constituyen las tcnicas que conllevan el sellado endoluminal con antibiticos ("antibiotic-lock technique"). Las experiencias obtenidas son tan favorables, incluso con algunos de los microorganismos anteriormente citados como de mal pronstico, que hacen recomendar dicha tcnica en todos los casos en que se quiera preservar un catter, aunque hasta la actualidad las series publicadas son cortas y no existen ensayos clnicos aleatorizados. Este sellado consiste en la adicin de antibiticos a la solucin anticoagulante que se aplica tras el uso del catter hasta su prxima utilizacin. Posibilita incluso evitar la necesidad de administracin sistmica de antibiticos ms all de la prolongacin del cuadro sptico asociado, aunque en espera de estudios controlados es
Tabla 2. Preparacin de las diluciones de antimicrobianos para realizar el sellado de los catteres vasculares. Se han utilizado con xito en el sellado diferentes antimicrobianos, como vancomicina, cefazolina, clindamicina, rifampicina, aminoglucsidos fluorquinolonas. Ocasionalmente, se han administrado fluconazol anfotericina B para el tratamiento de infecciones por Candida spp. En esta modalidad teraputica es conveniente realizar hemocultivos cuantitativos peridicos (cada 48 a 72 horas) para comprobar una respuesta microbiolgica adecuada, basada sta en una reduccin progresiva del contaje de colonias con respecto a las cifras iniciales. Es preciso recordar que el tratamiento conservador debe llevar siempre implcito una especial vigilancia clnica del paciente, sobre todo en las primeras 48-72 horas. Si pasado este tiempo el paciente sigue con fiebre signos sugerentes de infeccin la retirada del catter debera plantearse.
Cul es el papel de los anticoagulantes en el tratamiento conservador?

Un tema en debate es el tipo de anticoagulacin y sus interacciones antibiticas. La mayora de los casos publicados con sellado endoluminal utilizan heparina como anticoagulante. Capdevilla et al. no observaron interaccin con concentraciones de vancomicina de 100 a 4000 mcg/ml ciprofloxacino entre 100 y 2000 mcg/ml y soluciones de heparina sdica al 5%. No obstante, algunos estudios han demostrado que el cultivo de
26

Estrategia de uso clnico
Colocacin de catter - Tunelizacin subcutnea en catteres de corta duracin en vena yugular femoral (no extraccin sangunea) - Precaucin completa de barrera para catteres venosos centrales - Preparacin de lugar de insercin con antispticos con clorhexidina - Profilaxis con vancomicina otros antibiticos - Evitar la cateterizacin femoral - Cateterizacin en subclavia ms que en yugular - Preparacin de insercin con tintura de yodo - Precaucin completa de barrera para catteres tipo Venocath, arteriales perifricos pulmonares Mantenimiento de catter - Catteres de corta duracin revestidos de clorhexidina-sulfadiazina argntica - Dosis bajas de heparina en catteres de corta duracin - Equipos especializados en hospitales con elevadas incidencias de infeccin - Aplicaciones de povidona-yodada en la insercin de catteres de dilisis - Catteres de corta duracin revestidos de minociclina-rifampicina - Catteres de corta duracin revestidos de plata - Utilizacin preferente de gasas en lugar de apsitos transparentes - Ratio adecuado enfermera-paciente en UCI - Cambio de sistemas y conexiones segn recomendaciones del fabricante - Inclusin en programas de calidad con recomendaciones para el cuidado de catteres - Retirar el catter tan pronto como una vez finalizado su uso - Desinfectar conexiones y puertos antes de su uso - Equipos especiales para el cuidado de catteres con nutricin parenteral - Cmaras con alcohol-yodado adaptadas a conexin - Aplicacin de mupirocina a la insercin - Filtros en lnea
Evidencia
Recomendaciones HICPAC*
No recomendacin oficial S No recomendacin oficial No recomendacin oficial No recomendacin oficial S Si S
IIa IIa IIa IIa III III IV IV

Infecciones de la herida de esternotoma
I I IIa IIa IIa IIa IIb III III III III IV IV IV IV IV
S S S S S S S No recomendacin oficial No recomendacin oficial S S S S S No recomendacin oficial No recomendacin oficial
1. Introduccin
Las complicaciones en relacin con la esternotoma, despus de la ciruga cardaca, pueden corresponder desde una dehiscencia estril a una mediastinitis supurativa que es la complicacin ms grave. La infeccin puede clasificarse en: 1) celulitis superficial, 2) afectacin del tejido subcutneo y necrosis grasa, 3) osteomielitis / condritis y 4) mediastinitis. Un diagnstico precoz con tratamiento agresivo son factores determinantes en la mejora de la supervivencia.
Tabla 3. Evidencia I: meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorizados. Evidencia IIa: por lo menos un ensayo clnico aleatorizado. Evidencia IIb: idem que IIa pero en catteres cambiados con gua. Evidencia III: por lo menos un ensayo clnico, no aleatorizado. Evidencia IV: Opinin de expertos o comits. HICPAC: Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (CDC).
2. Incidencia
La incidencia de mediastinitis es relativamente baja. En 1984 Sar y cols encontraron en una revisin de la literatura una incidencia de 0,4 a 5% despus de la esternotoma media. En estudios posteriores la incidencia publicada vara entre un 0,4 a un 2,4%, aunque en situaciones de brotes epidmicos puede llegar a un 23,7%. Despus de un trasplante cardaco el riesgo de mediastinitis es algo mayor (2,5%- 7,5%), pero cuando se precisa asistencia mecnica en espera de un posible corazn donante llega a un 35,7%.
3. Diagnstico
El diagnstico de mediastinitis no siempre es fcil de realizar. Los sntomas se presentan habitualmente dentro de las dos primeras semanas postoperatorias y pueden variar desde febrcula y molestias inespecficas a fiebre elevada, en ocasiones, como si correspondiera a una sepsis sin foco. El diagnstico de mediastinitis 28
debe sospecharse especialmente cuando hay alteraciones en la herida quirrgica con eritema, celulitis o secrecin purulenta, sobre todo si se acompaa de inestabilidad esternal en la exploracin fsica, as como en un paciente con mejora postoperatoria ms lenta de lo esperado. Entre las complicaciones de la mediastinitis se incluye la extensin de la infeccin a estructuras continuas como pericardio, peritoneo y pleura, causando derrame pericrdico, peritonitis y derrame pleural, aunque esto ltimo es frecuente observarlo en el postoperatorio normal sin acompaarse de mediastinitis. La leucocitosis y una elevacin de la velocidad de sedimentacin o de la protena C reactiva son habituales, aunque estos hallazgos pueden encontrarse en pacientes postoperados no infectados incluso varios das despus de la ciruga. Igualmente la radiografa de trax es de dudosa utilidad para el diagnstico por su inespecificidad. La TC torcica es el procedimiento de imagen de mayor utilidad para el diagnstico de mediastinitis con una sensibilidad de cerca del 93% y una especificidad del 82%, en los casos en que la infeccin se presenta transcurridas ms de 2 semanas de la ciruga, ya que muchas alteraciones resultan difciles de distinguir de los cambios postquirrgicos normales (aumento de partes blandas, derrame pleural, colecciones lquidas subcutneas) que ocurren despus de la ciruga. El cultivo del electrodo del marcapasos retirado entre el sptimo y noveno da postoperatorio puede resultar, segn algunos autores, de utilidad para el diagnstico, aunque se ha comunicado un elevado porcentaje de falsos positivos. La puncin aspirativa del mediastino puede ser til, especialmente en casos precoces, y nunca debe olvidarse la extracccin de hemocultivos, que pueden resultar positivos hasta en un 50% de los casos. El diagnstico definitivo de la mediastinitis asociada a la esternoto-

ma media se realiza por el hallazgo de contenido purulento en el mediastino durante el tratamiento quirrgico de esta entidad. Mycoplasma spp., Legionella spp., anaerobios, Mycobacterium spp. y Candida spp. son en raras ocasiones los agentes causales. En un pequeo porcentaje de pacientes la infeccin es polimicrobiana.
Infecciones de la herida de esternotoma
4. Factores de riesgo
Aunque la mayora de los trabajos donde se estudiaron los factores de riesgo que incrementan la tasa de infeccin de la esternotoma son retrospectivos, se han identificado tres grupos en relacin con el momento de la ciruga. a) Factores preoperatorios: incluyen la obesidad, diabetes mellitus, esternotoma previa, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tabaquismo, ciruga urgente, mtodo de depilado, larga estancia preoperatoria y bajo gasto cardaco. b) Factores intraoperatorios: la complejidad de la ciruga, as como el tipo de material quirrgico empleado, la duracin de la intervencin (en especial, el tiempo de circulacin extracorprea) y el nmero de transfusiones sanguneas. Aunque es un tema debatido, no aceptado por todos los autores, la ciruga coronaria tambin se asocia con un mayor riesgo de infeccin que la valvular, especialmente cuando se usa la anastomosis bilateral de arteria mamaria interna, al predisponer a un aumento de la isquemia esternal. c) Factores postoperatorios: la reoperacin por sangrado, la necesidad de soporte ventilatorio durante ms de 24-48 horas, la estancia prolongada en UCI y la necesidad de medicacin inotrpica positiva.
6. Tratamiento
Los objetivos de la terapia son controlar y eliminar la infeccin y conseguir la cicatrizacin de la herida esternal. El esfuerzo inicial debe ir dirigido al control del proceso sptico, mediante un adecuado y completo drenaje de la herida infectada, con retirada de todos los cuerpos extraos, e iniciar la antibioterapia parenteral. El uso de antibiticos slos de forma prolongada, as como un drenaje quirrgico no acompaado de una cobertura antibitica, se asocia con una morbilidad y mortalidad inaceptables. En los casos en que la infeccin mediastnica se presenta durante las dos primeras semanas del postoperatorio y en la exploracin quirrgica no se aprecia importante cantidad de material purulento o necrtico, se puede realizar un nuevo cierre primario de la herida tras desbridamiento y colocar un catter de irrigacin de soluciones antispticas, como puede ser la povidona iodada, durante un mnimo de 3 das, con sus correspondientes tubos de drenaje. Habr que tener en cuenta que el uso de la povidona iodada se ha asociado con toxicidad al yodo, fracaso renal, acidosis metablica y convulsiones. El drenaje de una herida con abundante material purulento puede realizarse con una simple, pero amplia apertura de las partes blandas que cubren el esternn. Es importante en estas ocasiones, una mnima manipulacin de los fragmentos seos y de otros tejidos, para evitar la diseminacin sistmica de la infeccin. La apertura de la herida permite varias curas diarias antes de su cierre definitivo mediante flaps musculares y/o de epiplon, segn la cuanta de esternn y partes blandas que deban ser resecadas por necrosis. La persistencia de fiebre en un paciente con la herida de esternotoma abierta nos debe hacer pensar en la existencia de material loculado en zonas profundas y aconseja un desbridamiento ms amplio y profundo bajo anestesia general. En los casos recidivantes de infeccin profunda de esternotoma es tambin necesario evitar el cierre primario de la herida, una vez efectuado el desbridamiento correspondiente. En los pacientes con infecciones superficiales puede ser suficiente la realizacin de un mnimo desbridamiento del lugar de la infeccin y completar una teraputica antimicrobiana. Con esta estrategia son excepcionales los casos de recidiva de la infeccin. La aparicin de una supuracin esternal al cabo de semanas 30
o meses de una esternotoma son compatibles con la existencia de una infeccin sea crnica, que necesita de un tratamiento antimicrobiano prolongado (en general, no inferior a las 12 semanas) tras conocer su etiologa y practicar los consiguientes estudios de sensibilidad. El tratamiento antibitico inicial debe tener en cuenta los microorganismos ms habituales de cada institucin, as como sus patrones de resistencia antimicrobiana. La combinacin de vancomicina ms un monobactmico o una cefalosporina de 3 o 4 generacin con actividad antipseudomnica puede ser la opcin ms adecuada hasta conocer los resultados de los cultivos y de los test de sensibilidad. La duracin del tratamiento antimicrobiano no debera ser inferior a las 4 semanas en los casos ms graves de infecciones profundas de la esternotoma. Los pacientes con heridas superficiales podrn ser tratados en muchas ocasiones durante menos tiempo (10-14 das) y de forma ambulatoria, con cuidados de la herida quirrgica y antibiticos orales.
podra ser una alternativa a utilizar en pacientes de riesgo elevado de infeccin en ciruga mayor, pero haciendo nfasis que lo ms importante en estos casos es una adecuada bsqueda de portadores sanitarios y no sanitarios de este microorganismo entre el personal relacionado con el procedimiento. Adems de la profilaxis quirrgica antimicrobiana, es conveniente intentar disminuir o evitar los factores de riesgo fcilmente corregibles relacionados con el desarrollo de infeccin de la herida de esternotoma, como puede ser la disminucin de la estancia preoperatoria y realizar el rasurado de la piel con navaja, utilizando preferiblemente mquina elctrica.
8. Pronstico
Aunque clsicamente la mediastinitis se ha asociado con una mortalidad muy elevada, las mejoras en la tcnica quirrgica y el uso de antibiticos la han disminuido considerablemente, oscilando la misma en la actualidad entre el 10% y el 15%. Se considera fundamental para la mejora en la supervivencia un diagnostico y tratamiento precoz. Despus de que un paciente ha sido tratado de mediastinitis con xito, debe realizarse un seguimiento adecuado buscando signos de infeccin recurrente en hueso, cartlago o estructuras adyacente, as como de molestias musculoesquelticas inespecficas a nivel de la zona de la esternotoma, que pueden presentarse meses despus y ser la nica manifestacin de recurrencia, como se encontr en una serie en el 13% de los pacientes.
7. Prevencin de la infeccin
La profilaxis antimicrobiana en ciruga cardiotorcica se asocia con una disminucin de 5 veces del riesgo de infeccin de la herida quirrgica en comparacin con pacientes que no la reciben, por lo que su utilizacin esta justificada a pesar de la inexistencia de estudios amplios aleatorizados de profilaxis. Las cefalosporinas, como nico antibitico, resultan tan eficaces como un rgimen en que se asocie una penicilina antiestafiloccica y un aminoglucsido, resultando a su vez un tratamiento ms cmodo, de menor coste y con un bajo riesgo de efectos colaterales. Estudios prospectivos aleatorios no han encontrado diferencias significativas entre cefamandol, cefuroxima y cefazolina como agentes profilcticos, siendo la cefazolina el antibitico de eleccin para la mayora de autores. Aunque la duracin de la profilaxis no est bien establecida, se recomienda administrarla entre 24 y 72 horas (segn la experiencia de los distintos centros). En estudios recientes se ha comprobado que una dosis nica de una cefalosporina de larga actividad es tan eficaz como una prolongacin de la profilaxis durante 24 horas, por lo que se podra realizar una recomendacin general de administracin de profilaxis antibitica durante un perodo no superior a las 24 horas postciruga. En casos de alergia grave a los betalactmicos se puede utilizar vancomicina con el mismo esquema de administracin. En hospitales donde exista una endemia elevada de S. aureus resistente a la meticilina la vancomicina 31
5. Microbiologa
En general, se considera como responsable de la infeccin postesternotoma la inoculacin de la flora endgena del paciente del campo quirrgico y, en menos ocasiones, la diseminacin hematgena. La incidencia de los distintos microorganismos suele ser especfica de cada hospital as como su patrn de sensibilidad. Las bacterias grampositivas son los microorganismos predominantes en las infecciones relacionadas con la esternotoma, en especial especies de estafilococos coagulasa negativos. En la mayora de centros ms del 50% de las mismas estn causadas por estas especies. Las infecciones causadas por microorganismos gramnegativos como Serratia spp., E. coli, Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa se presentan casi exclusivamente dentro de las dos primeras semanas postciruga.
9. Bibliografa
- Chiu LE. Sternotomy wound infection. En: Infectious Diseases. Armstrong D, Cohen J eds., Londres, Mosby, 1999; 2.32:3-4. - Lutwick L, Vaghjimal A, Connolly MW. Postcardiac surgery infections. Crit Care Clin 1998; 14:221250. - Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg 1996; 61:1030-1036. - Rupp ME. Mediastinitis. En: Principles and Prectice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R eds. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000; 941-949.

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Protocolos Clínicos SEIMC V - Endocarditis e Infecciones Cardiovasculares

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Protocolos Clínicos SEIMC V - Endocarditis e Infecciones Cardiovasculares

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Editores: J.M. Aguado, B. Almirante, J.

M. Fernndez Guerrero A. Alarcn J. Fortn P. Llinares

Endocarditis e infecciones cardiovasculares

V Endocarditis e infecciones cardiovasculares

2. Principios generales del tratamiento de la endocarditis infecciosa

Protocolos Clnicos SEIMC

Endocarditis e infecciones cardiovasculares

3. Tratamiento de la endocarditis producida por Streptococcus viridans y Streptococcus bovis

Estafilococos* en presencia de prtesis

Cloxacilina ms rifampicina ms gentamicina Vancomicina ms rifampicina ms gentamicina

42 42 14 42 42 14 Resistencia a la meticilina. Alergia a betalactmicos

* Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos

Tabla 1. Tratamiento antibitico de la endocarditis infecciosa producida por microorganismos usuales 5

Protocolos Clnicos SEIMC

Endocarditis e infecciones cardiovasculares

Endocarditis estafiloccica sobre vlvulas naturales

5. Tratamiento de la endocarditis producida por Staphylococcus spp.

4. Tratamiento de la endocarditis producida por Enterococcus faecalis

Protocolos Clnicos SEIMC

Endocarditis e infecciones cardiovasculares

Endocarditis estafiloccica sobre vlvulas protsicas

8. Endocarditis en adictos a drogas por va parenteral (ADVP)

7. Actitud frente a la endocarditis cultivo negativo

Tabla 2. Criterios diagnsticos de endocarditis tricuspdea 9

Protocolos Clnicos SEIMC

Endocarditis e infecciones cardiovasculares

Indicaciones de la ciruga en la endocarditis infecciosa

14 das 5-14 das 28 das 28 das 28 das 28 das 28 das

9. Tratamiento quirrgico de la endocarditis infecciosa

2 gr cada 4h, iv 1 mg/kg/8h, iv

28 das 5-14 das

15 mg/kg/12h, iv >20 mg/kg/d, iv im 600 mg/da, oral 1 mgr/kg/8h, iv

28 das 28 das 28 das 5-14 das

Tabla 3. Tratamiento antibiotico de la endocarditis infecciosa derecha por S. aureus 10

Protocolos Clnicos SEIMC

Endocarditis e infecciones cardiovasculares

Consideraciones en el paciente que precisa ciruga

Protocolos Clnicos SEIMC

V Endocarditis e infecciones cardiovasculares

Tabla 1. Criterios diagnsticos de endocarditis por MP#

Protocolos Clnicos SEIMC

Endocarditis e infecciones cardiovasculares

Infecciones relacionadas con los marcapasos

Paciente portador de MP con fiebre, sin foco evidente

Excluir otra causa de infeccin

Infeccin local exclusivamente?

Posible infeccin de todo el sistema

Excluir otra causa de infeccin Antibiticos y seguimiento estrecho

Protocolos Clnicos SEIMC

Endocarditis e infecciones cardiovasculares

Infecciones relacionadas con los marcapasos

ETE sin vegetaciones o inferiores a 2 cm Extraccin mediante traccin

ETE con vegetaciones muy grandes (> 2 cm) Ciruga cardaca

Antibiticos 2-4 semanas y colocar luego nuevo sistema

Protocolos Clnicos SEIMC

V Endocarditis e infecciones cardiovasculares

Infecciones relacionadas con los desfribiladores

Protocolos Clnicos SEIMC

V Endocarditis e infecciones cardiovasculares

2. Patogenia de la infeccin asociada a catter

Protocolos Clnicos SEIMC

Endocarditis e infecciones cardiovasculares

Infecciones de los catteres vasculares