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VIH 2004

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VIH 2004 WWW. HIVMEDICINE.COM MARIA JESÚS CARDOSO MORENO ADAPTADO DE: WWW. HIVMEDICINE.COM HOFFMANN-KAMPS FLYING PUBLISHER

MARIA JESÚS CARDOSO MORENO

ADAPTADO DE:

WWW. HIVMEDICINE.COM HOFFMANN-KAMPS FLYING PUBLISHER

VIH 2004

Autores que han contibuido a la redacción de los siguientes cápitulos:

Dirk Albrecht – Borstel Marcus Altfeld – Boston Philip Aries – Hamburg Georg Behrens – Melbourne Thomas Buhk – Hamburg Mª Jesús Cardoso – Sevilla Christian Eggers – Hamburg Gerd Fätkenheuer – Köln Heinz-August Horst – Kiel Christoph Lange – Borstel Silvia López – Sevilla Thore Lorenzen – Hamburg Stefan Mauss – Düsseldorf Oliver Mittermeier – Hamburg Tim Niehues – Düsseldorf Falk Ochsendorf – Frankfurt Wolfgang Preiser – Frankfurt Thorsten Rosenkranz – Hamburg Andrea Rubbert – Köln Christiane Schieferstein – Heidelberg Reinhold E. Schmidt – Hannover Helmut Schöfer – Frankfurt Ulrike Sonnenberg-Schwan – München Susanne Tabrizian – Hamburg Cristina Tejera – Badajoz Achim Viertel – Wiesbaden Mechthild Vocks-Hauck – Berlin Bruce D. Walker – Boston Ulrich A. Walker – Freiburg Jan-Christian Wasmuth – Bonn Thomas Weitzel – Berlin Eva Wolf – München

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www.hiv.net

MARIA JESUS CARDOSO MORENO

EDITADO POR

CHRISTIAN HOFFMANN

Y

BERND SEBASTIAN KAMPS

FLYING PUBLISHER

VIH 2004

AUTORES COLABORADORES:

Marcus Altfeld, M.D. Partners AIDS Research Center Massachusetts General Hospital Bldg. 149, 13th Street, 5th floor Charlestown, MA 02129 USA Tel: 617-724-2461 Fax: 617-726-5411 MAltfeld@partners.org

Georg Behrens, M.D. Immunolgy Division Walter And Eliza Hall Institute of Medical Research PO Royal Melbourne Hospital Parkville, 3050, Victoria Australia Fax: 61-3-9347-0852 behrens@wehi.edu.au

Mario Ostrowski, M.D. Clinical Sciences Division University of Toronto Medical Sciences Building, Rm 6271 1 King's College Circle Toronto, ON M5S 1A8 Canada Tel: 416-946-5805 FAX: 416-978-8765 E-mail: m.ostrowski@utoronto.ca

Andrea Rubbert, M.D. Medizinische Klinik I

Universitätsklinik Köln Joseph-Stelzmann Str 9

50924 Köln

Germany Tel +49 221-478-5623 Fax: +49 221-478-6459

Christiane Schieferstein, M.D. Medizinische Klinik II Uniklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt am Main

Germany Tel: +49 69-6301-0 schieferstein@wildmail.com

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Reinhold E. Schmidt, M.D., Ph.D. Abteilung Klinische Immunologie Zentrum Innere Medizin der

Medizinischen Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1

30625 Hannover

Germany Tel: +49 511-532-6656 Fax: +49 511-532-9067 Schmidt.Reinhold.Ernst@MH-Hannover.de

Bruce D. Walker, M.D., Ph.D. Partners AIDS Research Center Massachusetts General Hospital Bldg. 149, 13th Street, 5th floor Charlestown, MA 02129 USA Tel: 001 617-724-8332 Fax: 001 617-726-4691 bwalker@helix.mgh.harvard.edu

Eva Wolf, Dipl. Phys. Univ., M.P.H. MUC Research GmbH Karlsplatz 8

80335 München

Germany Tel: +49 89 - 558 70 30 Fax: +49 89 - 550 39 41

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NOTA

Consideramos que hemos confirmado de forma fehaciente que las indicaciones y

las dosis de los fármacos que aparecen en el texto son las adecuadas según

las

autoridades sanitarias y la literatura médica vigente hasta la fecha. No obstante,

advertimos a los lectores que no nos hacemos responsables de las consecuencias que

pudieran derivarse de cualquier error que pudiera existir en el texto y que haya pasado

inadvertido.

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INDICE:

Capítulo 1:

Infección, Formas de contagio y curso natural

9

Capítulo 2:

Terapia Antirretroviral

35

Capítulo 3:

Efectos secundariso adversos

212

Capítulo 4:

Síndrome de Lipodistrofia bajo Terapia Antirretroviral

234

Capítulo 5:

Pruebas de resistencia

257

Capítulo 6:

Embarazo y VIH

281

Capítulo 7:

Terapia Antirretroviral en niños

300

Capítulo 8:

Infecciones Oportunistas

317

Capítulo 9:

Sarcoma de Kaposi

388

Capítulo 10: Linfoma Maligno

404

Capítulo 11: El perfil del nuevo paciente de VIH

426

Capítulo 12: Problemas cardiovasculares

431

Capítulo 13: Problemas pulmonares

438

Capítulo 14: Encefalopatía y VIH

447

Capítulo 15: Trastornos psiquiátricos

456

Capítulo 16: Enfermedades de transmisión sexual

466

Capítulo 17: Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) y VIH

479

Capítulo 18: Profilaxis Post-Exposición (PPE)

488

Capítulo 19: Tratamiento empleado en la infección por VIH

495

Capítulo 20: Interacciones entre medicamentos

579

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VIH 2004

CAPITULO 1: INFECCIÓN, FORMAS DE CONTAGIO Y

CURSO NATURAL

Bernd Sebastian Kamps y María Jesús Cardoso

Ya hace 25 años que apareció la enfermedad del SIDA. Han transcurrido dos

décadas en las que la medicina del VIH ha logrado enormes avances. Pero aún no se ha

conseguido una cura para esta enfermedad, las personas siguen viviendo durante

muchos años con VIH y esto hace que pierdan la esperanza. Hasta hace poco tiempo,

padecer esta enfermedad era una pena de muerte segura. Aún hoy, permanece ese aura

de irrevocable fatalidad.

Sin embargo la situación actual es mucho positiva más que

hace 10 años. Pero, ¿la terapia ha resuelto todos los problemas?. Por supuesto que no.

Durante los primeros 15 años la actitud ante esta enfermedad fue pasiva ya que

se consideraba que no se podía hacer nada contra ella. La década de los años 80 se

caracterizó por su semejanza a la oscura “Edad Media” donde se tenía una visión

apocalíptica del futuro. Afortunadamente, los acontecimientos se desarrollaron de forma

distinta. Aunque nunca dejó de ser un tema de gran preocupación,

transcurrido unos

años esta visión tan negativa se volvió algo más moderada. Miles de colaboradores

comenzaron a trabajar para informar a la población sobre la enfermedad y a la vez

fomentar la razón sobre la estupidez. Poco a poco esta enfermedad fue haciéndose

menos dramática,

despojándose así de los tópicos que se formularon en un primer

momento sobre el VIH y el SIDA. ¿Podemos decir entonces que el miedo a padecer una

infección ha sido ya superado?. ¿Podemos quedarnos sentados sin hacer nada mientras

que cada año aparecen 2000 nuevos casos de infección?.

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EL COMIENZO DE LA ENFERMEDAD

En 1981 aparecen los primeros informes donde se habla de una rara y mortal

enfermedad que aparece entre varones homosexuales que anteriormente gozaban de

buena salud. (Centers for Disease Control [CDC] 1981a, 1981b, 1981c). Es a los pocos

meses

cuando

se

conoce

que

estos

síntomas

tan

extraños

son

debidos

a

una

inmunodeficiencia. Psteriormente, en 1983 unos investigares franceses aíslan el virus

causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), y revelan la relación

causal entre el virus y el SIDA

(Barré-Sinoussi 1983, Broder 1984, Gallo 1984).

Transcurridos dos años, en 1985, aparece la primera prueba, ELISA, capaz de detectar

los anticuerpos del VIH(CDC 1985a).

Lo más impactante, es transcurridos 20 años, la gran velocidad con la que se

propagó esta enfermedad hasta entonces desconocida. Entre la publicación de los casos

médicos y la definición de este nuevo síndrome transcurren menos de 12 meses. En ese

momento la enfermedad era algo poco común cuyas causas eran muy extrañas, además

se consideraba que una persona en circunstancias normales no podría padecer la

enfermedad.

Una vez que aparecen los síntomas de la enfermedad, ésta ya se encuentra en su

fase final,

es entonces cuando comienza un doloroso camino. Indudablemente, la

mayoría de las complicaciones son debidas a la administración de la medicación, una

vez solucionada una enfermedad es sólo cuestión de tiempo que aparezca otra. El

paciente va de una complicación a otra, de la desesperanza a la esperanza: el SIDA sólo

tiene un objetivo: la muerte. Indudablemente, no hay enfermedades mortales agradables.

Es el infierno en la tierra.

Aún hoy, fascina el próposito lleno de esperanza con el cuál los epidemiólogos

estadounidenses

comenzaron a estudiar esta nueva enfermedad

(CDC 1982a, 1982d,

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1982e). Ha comienzos de 1982 había 150 casos reportados. Desde el principio parecía

claro, que la inmunodeficiencia

tenía como origen predominantemente a varones

homosexuales

drogodependientes (CDC 1982j), personas que habían recibido una

transfusión de sangre (CDC 1982g), o derivados sanguíneos (CDC 1982e), así como los

bebés cuyas madres padecían la enfermedad (Cowan 1984). Esto hace pensar, ya desde

un principio, que el virus tiene alguna forma de entrar en contacto e infectar a otra

persona.

EL PÁNICO

En Europa, la publicación de información referente al SIDA se retrasa varios

años. Una vez que apareció el SIDA y tras la aplicación de pruebas de diagnóstico, las

primeras exploraciones realizadas resultaron ser sorprendentes. Para empezar, muchas

personas que pertenecían a los grupos de riesgo estaban sanos, y no padecían el

síndrome

de

linfadenopatía

asociado

al

SIDA

(CDC

1982a),

sin

embargo

eran

portadores de anticuerpos del VIH (ver figura 1). La demora existente entre la aparición

de los primeros casos de SIDA y su definición ha dado lugar a complicaciones que

tienen sus consecuencias hoy en día ya que el periodo de incubación de la enfermedad

es de años, por lo tanto, ¿hasta donde puede propagarse? (Pitchenik 1983). ¿Qué

representa esto para la enfermedad?.¿Estamos sentados sobre un barril de pólvora?.

¿Existe la posibilidad de que haya

saben?.

millones de personas infectadas que aún no lo

A continuación nos encontramos con una segunda sorpresa, la infección en

personas heterosexuales es innegable y más frecuente de lo que se podía pensar. Desde

1982 hay casos individuales descritos sobre las formas de contagio (CDC 1982i, Harris

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1983), sin embargo, el SIDA desde un principio ha sido considerado como una

enfermedad que afectaba a grupos socialmente marginados.

A

partir

de

ese

momento

aparecieron

casos

de

hombres,

mujeres,

drogodependientes, sin dependencia a drogas, homosexuales, personas que habían

recibido un transfusión sanguínea (Piot 1984). Es en 1985 cuando la situación explota.

Los casos de personas heterosexuales que padecían SIDA habían sido obviados (Vogt

1985). Se estima que en el 10% de los casos la pareja también fue contagiada (Kreiss

1985, Kamradt 1990), otros estudios elevan esta cifra al 15% (estudio realizado por

JAMA). Se establece que en un 70 % de los casos el HTLV-III (así se denominada al

VIH en esa época) se transfiere a las mujeres de pacientes con SIDA (Redfield 1985).

Estaba claro que era imposible contener la gran proliferación de casos. Si el contagio

entre personas heterosexuales era tan sencillo, ¿dónde podría terminar todo esto? En

Europa durante las navidades había 762 casos diagnosticados, de los cuales 417 habían

sido notificados ese mismo año. La enfermedad siguió el mismo curso en Estados

Unidos y en abril de 1985 había ya 10000 casos (CDC 1985c). La reacción social no se

hizo esperar. Era un tema que estaba en boca de todos y el cual fue utilizado por los

políticos como arma arrojadiza.

Poco a poco se fue superando el miedo a esta enfermedad. Aparecieron

revisiones anuales donde aparecía la incidencia de la enfermedad en la población,

evitando así la proliferación de estimaciones lunáticas que aterraron a Alemania desde

1984 hasta 1987. Entre 1993 y 2000 el número de casos se fue estabilizando.

Es durante la década de los 90 cuando aparece el mayor número de casos en

Alemania. Sin embargo, ¿qué sabemos a cerca de la forma de transmisión de esta

enfermedad?

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FORMAS DE CONTAGIO

El mayor número de contagios en Alemania fue durante la década de los 90.

Existen evidencias científicas de las formas de contagio de esta enfermedad. Sin

embargo aún persisten una serie de ideas erróneas a cerca de las formas de contagio que

son divulgadas a través de los medios de comunicación, Internet y la prensa.

Las formas de contagio del VIH son:

Contacto sexual con otra persona infectada

Compartir material sanitario( especialmente en drogodependientes)

Transfusión de sangre

Infección del recién nacido por parte de su madre infectada

No es común que la enfermedad aparezca en hospitales o laboratorios. También es

muy raro que se contagie a través de un pinchazo o ante el contacto de sangre en

mucosas o heridas. A pesar de no tener ninguna base científica que apoye sus temores,

la población tiene mucho miedo ante el posible contagio de la enfermedad a través del

aire, el agua o los insectos. (Friedland 1986, Castro 1988, Friedland 1990).

Sexo

La principal forma de contagio es a través del sexo. El pre-requisito para el contagio

es el contacto directo con secreciones de una persona con VIH. La mayor cantidad de

virus se encuentra en la sangre y en el fluido seminal. Se han descrito casos en los que

la persona ha sido contagiada tras un sólo contacto sexual. Sin embargo, no siempre

ocurre así ya que hay personas que han mantenido numerosas relaciones con personas

infectadas sin tomar ningún método de prevención y no se han visto afectadas por la

enfermedad. En algunos casos el virus se puede propagar se forma muy rápida.

En la mayoría de los casos el virus es detectado cuando la infección se ha propagado

ampliamente. La forma de propagación del virus es muy variable: entre el 11 %

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(Kamradt 1990) y el 50 % (estudios europeos en grupos de personas con VIH, 1992).

A pesar de que la mayoría de los pacientes están bajo terapia antirretroviral, hay una

gran variabilidad en la aparición de los síntomas durante las distintas fases de la

enfermedad.

Esta gran variabilidad, tanto en el tiempo en que se manifiesta la

enfermedad como en la expresión de síntomas, conlleva importantes consecuencias

epidemiológicas. Tras la aparición de anticuerpos, la probabilidad de contagiar a otra

persona es bastante elevada. Durante los años 80 proliferaron grupos de homosexuales

bastante promiscuos que fueron propagando en virus. Paralelamente, la infección se

propagó más rápidamente de lo esperado en personas monógamas. Las enfermedades

venéreas y otros procesos inflamatorios en los genitales aumentan el riesgo de padecer

VIH. EL alto número de contactos sexuales que hay en varias regiones de Africa ayuda

a la propagación de la enfermedad.

Vía parental

El uso de cánulas y jeringas es la forma más habitual de transmisión del VIH

entre personas consumidoras de drogas.

Al contrario de lo que ocurre durante una

herida realizada de forma accidental, con este tipo de prácticas se transfiere más

cantidad de sangre. La incidencia del VIH entre personas drogodependientes es distinta

según la zona ya que en algunos países el consumo de drogas es reciente (por ejemplo

en

Europa del Este, Asia Central, Indonesia, Iran). Es a partir de los años 90 cuando

aparecen los primeros casos en estos países.

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Madre-Hijo

Durante el embarazo y el parto es cuando la madre tiene mayor probabilidad de

transmitir la enfermedad a su hijo. Durante la década de los 80 aparecieron casos de

niños infectados por sus madres.

La enfermedad se transfiere al hijo en el 15% de los

casos. Los primeros casos fueron detectados en Europa y el tratamiento médico sólo es

efectivo en el 2% de los casos. En Alemania hay pocos casos en los que la madre haya

infectado a su hijo. El VIH también puede transmitirse a través de la leche materna, por

lo que es recomendable que no amamanten a su hijo.

Transfusiones de sangre

Las transfusiones de sangre efectuadas en Alemania han ayudado a propagar la

enfermedad durante los años 80. Desde que se detectó esta forma de transmisión, se han

realizado controles rigurosos para reducir al mínimo esta vía de contagio. En los casos

en los que pueda haber alguna duda sobre la fiabilidad, no se realiza la donación.

No se acepta la sangre donada por determinados grupos de riesgo como:

Drogodependientes

Prostitutas, personas que hayan mantenido relaciones con prostitutas en los

últimos 6 meses (especialmente procedentes de África y Asia).

Inmigrantes procedentes de países donde la incidencia de la infección es alta.

Aquellos casos en los que el test ha dado positivo o se tiene ciertas sospechas se

destruye rápidamente.

Hoy en día el riesgo de infección debido a una transfusión de

sangre es muy bajo, 1:1.000.000 (Lackritz 1995). Existe un protocolo de seguridad que

se sigue en todos los casos (ver literatura).

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En el hogar

Son escasos los casos en los que un miembro de la familia a contagiado a otro. Sin

embargo, se deben tomar las siguientes precauciones:

Usar guantes cuando se tenga que manipular orina o vómitos.

La persona infectada debe mantener vendada aquellas zonas donde aparezca una

herida o un eczema

Si alguna parte del cuerpo entra en contacto con sangre infectada debe lavarse de

inmediato y hay que desinfectar aquellas superficies que hayan sido manchadas.

Se debe evitar situaciones en las que pueda existir un contacto con la sangre. No

se recomienda compartir las maquinillas de afeitar ni el cepillo de dientes.

No usar elementos afilados. En el caso de usar jeringas, desecharlas de

inmediato.

Trabajo

Trabajar con una persona infectada por VIH no supone ningún riesgo, siempre que

no se padezca otro tipo de enfermedad con la hepatitis-A. Deben seguirse las mismas

recomendaciones que en el hogar y evitar en lo posible el contacto con sangre. Siempre

que se realice un corte en la piel (tatuajes, piercing, acupuntura) debe desecharse el

material o esterilizarlo.

Besos

No es frecuente que la infección se pueda transmitir a través de un beso. El riesgo

aparece si el paciente tiene alguna herida que sangre y puede entrar en contacto con la

otra persona.

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Saliva, lágrimas y sudor

En algunos pacientes se han encontrado pequeñas concentraciones del virus en la

saliva, las lágrimas o el sudor, pero no en la suficiente cantidad como para transmitir la

infección. Hasta la fecha no hay ningún caso en el que el paciente haya sido infectado

de esta manera.

Insectos

Se han realizado diversos estudios que investigaban la posible transmisión del virus

a través de los insectos y todos han concluido que no es posible (Castro 1988).

CURSO NATURAL DE LA INFECCIÓN

El curso de la enfermedad es muy variable de un paciente a otro. La enfermedad

provocada por el VIH tiene un desarrollo típicamente crónico, en el que tras una fase

aguda inicial, definida como infección primaria (Figura 1), durante la cual se produce la

seroconversión, sigue una larga fase de latencia clínica asintomática, que normalmente

dura años y precede a la aparición del SIDA (Tabla 1: Clasificación CDC, 1993).

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Fase Fase crónica SIDA aguda C. CD4 VIH-1 MESES AÑOS Ce´lulas CD4 Grado de Infección
Fase
Fase crónica
SIDA
aguda
C. CD4
VIH-1
MESES
AÑOS
Ce´lulas CD4
Grado de Infección (ml)

Figura 1. Curso de la enfermedad

Rápidamente tras el contagio, el VIH-1 coloniza el sistema linfático antes de

entrar en el torrente circulatorio e inducir entonces la seroconversión. Transcurridas

entre 2 y 6 semanas de la infección, del 30 al 70% de los sujetos contagiados por el VIH

desarrollan un síndrome clínico agudo, con una duración media de 1 a 2 semanas,

caracterizado por fiebre, letargia, astenia, faringitis, etc. La viremia o cuantificación del

virus en sangre es elevada, así como la replicación del virus en los linfocitos circulantes

por la sangre. La seroconversión, es decir, el desarrollo de los anticuerpos específicos

contra el VIH, llamada también respuesta inmunitaria específica, se produce pasadas

entre unas semanas y algunos meses después de la infección (en función de la vía de

transmisión del VIH) siendo entonces el paciente seropositivo. La seroconversión se

asocia a una reducción neta de la viremia y se acompaña de la desaparición de los

síntomas de la fase aguda. Aunque algunos pacientes permanecen asintomáticos en la

infección primaria por VIH, la mayoría desarrolla un cuadro febril similar a una forma

aguda de mononucleosis infecciosa. Los síntomas más comunes son: fiebre, astenia,

dolores musculares o articulares, adenopatías, faringitis, diarrea, cefalea, pérdida de

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peso, náuseas o vómitos, ulceraciones cutáneas y de mucosas así como resfriados.

La

afectación

neurológica

puede

manifestarse

con

fotofobia,

meningoencefalitis,

neuropatía periférica, parálisis del nervio facial, síndrome de Guillain-Barré, neuritis

braquial, radículopatía, compromiso de las funciones cognitivas y psicosis (ver tabla 1).

Tabla 1: Categorías Clínicas según Clasificación de la CDC

Categoría A Infección por VIH asíntomatica Linfadenopatía generalizada persistente Enfermedad VIH aguda o primaria

Categoría B Síntomas de la enfermedad no incluidos en la categoría C Angiomatosis bacilar. Candidiasis vulvovaginal persistente y resistente. Candidiasis orofaringea. Displasia cervical severa o carcinoma in situ. Síndrome constitucional (fiebre,

diarrea persistente

Neuropatía periférica

)

Categoría C Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar Candidiasis esofágica

Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar Criptosporidiasis con diarrea de más de 1 mes Sarcoma de Kaposi Criptococosis extrapulmonar Tuberculosis extrapulmonar o diseminada Isosporidiasis crónica Linfoma de Burkitt o equivalente Linfoma inmunoblástico o equivalente Linfoma cerebral primario Infección por MAI o M kansasii diseminada o extrapulmonar Tuberculosis pulmonar Neumonía por P carinii Neumonía recurrente Leucoencefalopatía multifocal progresiva Sepsis recurrente por especies de Salmonella que no sean S typhi Toxoplasmosis cerebral Wasting syndrome (síndrome de desgaste Carcinoma de cérvix invasivo

Infección por citomegalovirus de un órgano diferente al hígado, bazo o ganglios linfáticos Retinitis por citomegalovirus

Encefalopatía por VIHInfección por el virus del herpes simple que cause úlcera mucocutánea de más de 1 mes de evolución o bronquitis, neumonitis o esofagitis

(Clasificación de la CDC, 1993)

En la forma aguda de la infección primaria, se ha aislado el VIH directamente

del líquido cefalorraquídeo. La mayor parte de los pacientes se vuelven asintomáticos a

las 1-4 semanas del comienzo de los síntomas, aunque se han descrito casos con

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alteraciones neurológicas persistentes. En un 40-70% de los pacientes aparece un rash

cutáneo,

descrito

como

un

rash

eritematoso-macular

o

como

una

forma

mixta

máculopapular, o bien como un exantema vesicular o pústulas. Las lesiones se localizan

a menudo en la parte superior del cuerpo. A pesar de la variabilidad sintomática que

presenta esta primera fase de la infección, actualmente se identifica como una entidad

clínica distinta, que requiere como tal, un diagnóstico diferencial correcto. Las pruebas

de laboratorio para confirmar las sospechas clínicas de infección primaria del VIH-1,

incluyen una serie de tests entre los que se encuentran la valoración del antígeno viral

p24 o la identificación directa del virus mediante PCR. Durante esta fase primaria de la

infección, el número de linfocitos CD4, tiende a reducirse en todos los pacientes,

aunque en diferente medida. Se observa una elevada viremia con un pico de virus en

plasma que puede alcanzar y superar valores de hasta 10.000.000 de copias de virus por

mililitro de plasma. En la infección primaria los niveles de replicación viral en las

células circulantes son muy elevados y contribuyen a su diseminación en los órganos

linfáticos, antes del desarrollo de una respuesta inmunitaria válida contra el VIH. En

respuesta a la viremia durante la infección primaria, más que una verdadera respuesta de

anticuerpos, lo que se produce es una potente reacción en el sistema inmunitario,

mediada por los linfocitos T citotóxicos, capaz de abatir a gran parte de los virus

circulantes y de normalizar el valor de los linfocitos CD4 a niveles normales.

Un aspecto particularmente significativo, relacionado con la velocidad de esta respuesta

inmunitaria,

es

la

alteración

precoz

de

las

células

CD4,

no

solamente

de

tipo

cuantitativo, sino de tipo funcional. Los CD4 sufren una la metamorfosis que se

manifiesta por la desaparición de su capacidad de reaccionar a los estímulos lo que

origina una respuesta inmunitaria anormal. Los pacientes que después de una baja

respuesta

inmunitaria,

mantienen

niveles

de virus en sangre elevados tienen un

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pronóstico desfavorable y progresan rápidamente a SIDA. Se ha demostrado una buena

correlación entre el tiempo de supervivencia y la edad del paciente en el momento de la

seroconversión, observándose una progresión más rápida de la enfermedad en los

pacientes más ancianos. Durante la infección primaria se ha aislado también el virus en

el líquido cefalorraquídeo, lo que indica una penetración del virus en el sistema nervioso

central. En el cerebro, el VIH-1 tiende a comportarse de forma diferente a lo que ocurre

en sangre periférica, bien debido a la velocidad de replicación del virus, o bien por la

escasa capacidad de mutación observada en esta zona. Se van obteniendo datos que

indican que el virus VIH, invade precozmente el tejido cerebral pero difícilmente logra

infectar a las neuronas. Sin embargo, dado que la presencia del virus a nivel cerebral se

asocia a una amplia gama de enfermedades y síntomas neurológicos, se podría deducir

que el VIH es capaz de inducir efectos tóxicos directos e indirectos sobre las células del

sistema

nervioso

central,

en

las

fases

más

precoces

de

la

enfermedad.

En definitiva el reconocimiento de la infección primaria permitirá centrar tres objetivos

importantes en la lucha contra el SIDA:

El diagnóstico precoz de la enfermedad, antes de agotamiento del sistema

inmunitario y de la aparición de las infecciones oportunistas.

La reducción de la difusión de la enfermedad, sobre todo en la transmisión

heterosexual.

La intervención terapéutica precoz capaz de alterar la historia natural de la

enfermedad.

La respuesta inmunitaria específica contra el virus, llevada a cabo, sobre todo por

los linfocitos T citotóxicos, y la consiguiente reducción brusca de la replicación viral en

la sangre, marcan un momento crítico en la evolución de la enfermedad: el paso de la

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fase aguda sintomática a la crónica asintomática. Durante esta segunda fase de la

enfermedad, que dura varios años, el virus y las células infectadas están continuamente

presentes

en

la

sangre

periférica,

aunque

también

se

produce

normalmente

una

progresiva reducción del número de los linfocitos CD4 cercana a 40-70 células cada

año. Los estudios recientes sobre el VIH, basados en la viremia y en las respuestas

celulares de los CD4, han permitido formular un modelo de estado estacionario en el

que la infección, la muerte celular y el restablecimiento celular se hallan en equilibrio

recíproco.

Puesto

que

el

tiempo

de

semivida

de

los

virus

circulantes

es

de

aproximadamente 6 horas y el de las células CD4 de 1 a 4 días, se deduce que los

niveles en plasma del VIH (RNA del virus) en un determinado momento, reflejan la

producción viral de las 6 horas precedentes, lo que permite confirmar la excepcional

capacidad replicativa de este virus. Ello sugiere también que durante la fase de latencia

clínica, la producción y la eliminación del VIH-1 y de los CD4, son particularmente

elevadas,

generando

una

población

de

virus

muy

heterogénea.

En esta fase se producen fenómenos fundamentales: gradual deterioro del sistema

inmunitario generalmente asociado a la progresiva reducción de los CD4. En los

órganos

linfáticos

se

pueden

detectar

altos

niveles

de

RNA

del

virus.

La infección por VIH es activa y progresiva en los órganos linfáticos especialmente en

la fase de latencia clínica y también en caso de baja viremia plasmática, índice de una

replicación

en

sangre

reducida.

En

los

pacientes

denominados

"long-term

non-

progressors (LTN)", también llamados pacientes no progresores (con evolución lenta a

SIDA), se observa una notable estabilidad de los linfocitos CD4, debida sobretodo a una

reducida destrucción celular. En esta fase se produce un incremento de la replicación del

virus con una marcada reducción de los linfocitos CD4, lo que conduce a la tercera fase,

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clínicamente sintomática, que se manifiesta inicialmente con síntomas leves como la

pérdida de peso, astenia y anemia (el llamado "wasting syndrome").

Cuando el número de CD4 desciende por debajo de 200 células/ml (ver tabla 2),

pueden aparecer infecciones oportunistas asociadas al agravamiento de las condiciones

del paciente. Algunos tumores como el sarcoma de Kaposi, el tumor de cuello uterino y

también algunos desórdenes neurológicos, que pueden aparecer ya en las fases precoces

de las infecciones. A partir de este momento es cuando decimos que el paciente tiene el

SIDA.

Gracias a la disponibilidad de las nuevas terapias, está cambiando el curso de esta

enfermedad, prolongándose la fase asintomática y enlenteciéndose la progresión a

SIDA.

Tabla 2: Categorías Clasificación CDC

Categoría 1: >500 Células CD4/µl

Categoría 2: entre 200 y 499 Células CD4/µl

Categoría 3: <200 Células CD4/µl

VIH 2004

EPIDEMIOLOGÍA

La agencia de las Naciones Unidas para el SIDA, ONUSIDA, en su informe

anual sobre el estado de la epidemia en todo el mundo no se muestra optimista. "A pesar

de

todos

los

esfuerzos

realizados,

la

enfermedad

sigue

siendo

extremadamente

dinámica, creciendo y mutando a medida que el virus encuentra nuevas oportunidades

de transmisión", asegura el documento. En el año 2003 cinco millones de personas

resultaron infectadas por el VIH en todo el mundo, lo que significa que el número de

portadores ha pasado de 35 a 38 millones entre los años 2001 y 2003. En este mismo

período de tiempo el 'síndrome de la inmunodeficiencia humana adquirida' se ha

cobrado tres millones de vidas, lo que eleva su macabra 'cosecha' a 20 millones desde

que en el año 1981 se diagnosticase el primer caso del SIDA. Tal y como el secretario

general de Naciones Unidas, Koffi Annan, ha recordado con motivo de la presentación

del informe 2004, "la epidemia de SIDA es uno de los mayores retos para nuestra

generación". Annan ha recordado que esta enfermedad "lleva con nosotros más de

veinte años" y ha presagiado que seguirá suponiendo un reto internacional durante

décadas. Aunque los autores de este informe, llevado a cabo con los datos de 78 países,

admiten algunos progresos, alertan de lo mucho que aún queda por hacer. "La

financiación se ha multiplicado, pero sigue siendo la mitad de lo que haría falta y no

siempre se emplea eficazmente".

Concretamente estos fondos han pasado de los 300

millones de dólares (unos 244 millones de euros) que se gastaban en 1996 a los cinco

mil millones que se dedicaron a la lucha contra el SIDA el pasado año.

Pese a ello,

Naciones Unidas calcula que harían falta unos 20.000 millones antes del año 2007 para

dotar de antirretrovirales a más de seis millones de pacientes en el Tercer Mundo, cuidar

de los más de 22 millones de niños que han quedado huérfanos por la enfermedad, hacer

VIH 2004

las pruebas del SIDA a más de 100 millones de personas y campañas educativas para

más de 60 millones de jóvenes.

Sin

apartar

la

atención

del

continente

africano,

donde

el

SIDA

sigue

propagándose, la preocupación se extiende ahora a otras zonas del planeta como Europa

del Este o Asia central, regiones que han experimentado el incremento de la epidemia

más rápido de los últimos años. Nada menos que de 160.000 infectados en 1995 a 1,3

millones en la actualidad, en muchos casos menores de 30 años. Rusia, con tres

millones de seropositivos, sigue ostentando las peores estadísticas de la región.

En el resto del continente asiático, donde los principales grupos de riesgo siguen

siendo los homosexuales, los usuarios de drogas intravenosas y los trabajadores del

negocio del sexo, ONUSIDA advierte lo precario de las medidas de prevención debido,

fundamentalmente, "al estigma y a la discriminación".

En cuanto a África, donde viven dos tercios de todos los pacientes con VIH del

mundo, la epidemia parece haber experimentado una cierta estabilización, aunque se

debe sobre todo a un aumento de las muertes por SIDA y al incremento continuado de

nuevas infecciones.

Pese a que Estados Unidos y Europa Occidental presentan una cara más

'amable', con acceso prácticamente generalizado a las terapias antirretovirales, las

infecciones siguen aumentando en ambas regiones.

VIH 2004

VIH 2004 (Informe de la ONU sobre el SIDA, 2004) 26
VIH 2004 (Informe de la ONU sobre el SIDA, 2004) 26

(Informe de la ONU sobre el SIDA, 2004)

VIH 2004

Según la información recibida por el Registro Nacional de SIDA, hasta el 30 de

junio de 2004, se estima que en 2003 se diagnosticaron en España 2.190 casos de SIDA,

que en comparación con los 2.311 estimados en 2002, suponen un 5,2% de descenso.

Por sexos, se observó un descenso del 4,2% en hombres y del 9% en mujeres. Aunque

los casos continúan disminuyendo, en los últimos años el descenso es más suave,

observándose una tendencia a la estabilización (tablas 2 a 5). Durante los seis primeros

meses de 2004 se estima que se diagnosticaron 1.124 casos nuevos.

La

incidencia

de

SIDA

de

transmisión

madre-hijo

desciende

ligeramente,

estimándose 6 casos en 2003 y sólo un caso en los seis primeros meses de 2004 (Tabla

4). Se observa un ligero aumento en el número de casos estimados en 2003 entre

hombres que contrajeron la infección por practicas homosexuales de riesgo (8,2%),

mientras los contraídos por prácticas heterosexuales de riesgo descienden ligeramente

(3,6%) y los estimados entre usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) descienden

un 9,5%.

El SIDA es una consecuencia tardía de la infección por el VIH, que no refleja la

incidencia actual de nuevas infecciones. No obstante, la incidencia de SIDA es un buen

indicador

para

evaluar

el

conjunto

de

actividades

destinadas

al

control

de

la

enfermedad: prevención, diagnóstico precoz y tratamiento de las personas infectadas

por el VIH. El diagnóstico precoz de la infección VIH y el tratamiento de las personas

infectadas son las intervenciones que tienen mayor impacto en la incidencia de SIDA.

Tras la introducción de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia en 1996, se

produjo un rápido descenso en la incidencia de casos de SIDA, disminuyendo un 64%

en 5 años. Aunque la tendencia es favorable, los niveles de incidencia de SIDA en

España siguen siendo elevados en comparación con otros países europeos. Para

VIH 2004

mantener el descenso es necesario potenciar las intervenciones destinadas a promover la

prueba del VIH y el diagnóstico precoz de la infección en personas que hayan tenido

prácticas de riesgo.

Hasta la fecha se ha recibido la notificación de 1.888 casos diagnosticados en

2003, que suponen el 86% de los casos que se estima que habrá cuando se complete la

notificación. Entre estos casos siguen predominando los hombres (79,7%). La edad

media al diagnóstico de SIDA ha ascendido a 40 años (Tabla 6). La proporción de casos

pediátricos (menores de 13 años) se sitúa en el 0,3%. En torno a la mitad de las

personas que han desarrollado SIDA en 2003 contrajeron la infección por compartir

material de inyección para la administración parenteral de drogas (49%), lo que afectó

al 50,5% de los hombres y al 43% de las mujeres. Los casos que contrajeron la

infección

por

relaciones

heterosexuales

no

protegidas

ascienden

al

27,9%,

pero

adquieren especial relevancia en las mujeres, donde representan el 50,2%. La tercera vía

de transmisión más frecuente han sido la relaciones sexuales no protegidas entre

hombres, que supone el 15,1% de todos los casos y el 18,9% de los que afectan a

hombres (Tabla 4). Las personas con SIDA en cuya notificación consta un país de

origen distinto de España suponen un 12,9 % de las notificaciones recibidas en el año

2003. La mayor parte de ellos (80%) procedentes de África y Latinoamérica.

La proporción de casos de SIDA en personas que no conocían su infección por el

VIH ha alcanzado el 38,1% en 2003. Esta proporción es aún más alta (64,8%) en los

casos diagnosticados en hombres que tuvieron relaciones sexuales de riesgo con otros

hombres y en personas que se infectaron por relaciones heterosexuales no protegidas

(58,4%). La tuberculosis sigue siendo la enfermedad diagnóstica de SIDA más

frecuente (Tabla 5).

VIH 2004

VIH 2004 Tabla 3 Tabla 4 29

Tabla 3

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Tabla 4

VIH 2004

VIH 2004 Tabla 5 Tabla 6 30

Tabla 5

VIH 2004 Tabla 5 Tabla 6 30

Tabla 6

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VIH 2004

CAPITULO 2: TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Christian Hoffmann y Silvia López

RECUERDO HISTÓRICO

El desarrollo del tratamiento antirretroviral ha sido uno de los avances más

importantes de toda la historia de la medicina. En muy pocos otros casos los progresos

en el conocimiento y el control de una enfermedad han sido tan rápidos como en la

infección por el VIH. De todos modos, en los pocos años transcurridos desde el inicio

de la epidemia del sida, ha habido fases de optimismo, pero también fases de pesimismo

en la lucha contra esta infección.

Zidovudina (AZT) comenzó a ensayarse en el hombre de 1985, y se introdujo en

el tratamiento de la infección por el VIH en marzo de 1987. Entre los años 1987 y 1990

únicamente estaba disponible la monoterapia con este fármaco, que constituía un arma

esperanzadora, pero con discreta eficacia en la lucha contra el VIH (Volberding et al.

1990, Fischl et al. 1990). En 1992, el estudio Concorde, supuso el espaldarazo

definitivo a la idea desarrollada a lo largo de los años previos de que realmente la

eficacia de la monoterapia era muy escasa (Hamilton et al. 1992, Concorde 1994). Este

estudio supuso un auténtico jarro de agua fría tanto para los pacientes como para los

clínicos,

que

duró

varios

años.

Entre

1991

y

1994

se

introdujeron

zalcitabina,

didanosina y estavudina, inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los

nucleósidos (ITIAN) como AZT, y también de escasa eficacia contra el VIH. En

aquellos años existían incertidumbres en torno a cuál de los ITIAN era el más adecuado,

qué dosis era la más eficaz, o cuándo debía iniciarse el tratamiento. Por ejemplo, una de

las dudas que existía era si estaba justificado o no que los pacientes se despertaran a

media noche para tomar la sexta dosis diaria de AZT. En esa época fallecieron muchos

de los pacientes que se habían contagiado en la primera mitad de la década de los 80, y

VIH 2004

se crearon diversas infraestructuras para atender a los enfermos, como organizaciones

de afectados, centros de acogida, hospitales de día, etc. Las enfermedades oportunistas y

la muerte de los pacientes eran asumidas como algo normal, pero el tratamiento de las

enfermedades oportunistas se desarrolló y perfeccionó, hasta constituir con diferencia la

principal

actividad

de

sulfametoxazol/trimetoprim,

los

clínicos

pentamidina,

de

la

época.

Con

ganciclovir,

foscarnet

fármacos

como

o

fluconazol

se

consiguió salvar numerosas vidas. Y algunos expertos plantearon la posibilidad de

desarrollar algo así como mega-profilaxis, que abarcara a todas las enfermedades

oportunistas que se pudiera. Sin embargo, el pesimismo seguía dominando el panorama,

como quedó bien patente en la IX Conferencia Mundial del Sida, celebrada en Berlín en

junio de 1993.

En septiembre de 1995 se presentaron los resultados preliminares de dos

importantes estudios: el europeo-australiano DELTA (Delta 1995) y el estadounidense

ACTG 175 (Hammer et al. 1996). En ambos se llegaba a la novedosa conclusión de que

el tratamiento con dos ITIAN era superior a la monoterapia. Se trataba de una diferencia

en los resultados clínicos (como desarrollo de sida o fallecimiento), y además muy

significativa. A raíz de estos estudios la monoterapia en cualquiera de sus modalidades,

incluida la monoterapia secuencial, quedaba superada y se implantaba la terapia

combinada con dos ITIAN. Al mismo tiempo aparecieron también los primeros estudios

con inhibidores de la proteasa (IP), un nuevo grupo de antirretrovirales desarrollado a

partir del conocimiento de la estructura molecular del VIH y de la enzima proteasa.

Inicialmente había expectación sobre el nuevo grupo de fármacos, pero predominaba la

incertidumbre en torno a su eficacia. En el otoño de 1995 se desató una intensa

competencia entre tres compañías que tenían IP en desarrollo. Se trataba de Abbott,

Roche y MSD, y sus IP respectivos eran ritonavir, saquinavir e indinavir. Las tres

VIH 2004

compañías pugnaron duramente para ser la primera en comercializar un IP. Finalmente,

en diciembre de 1995 apareció saquinavir, y en los dos o tres meses siguientes hicieron

lo propio ritonavir e indinavir.

En esos momentos la mayoría de los clínicos no era perfectamente consiente de

la

trascendencia de los cambios que estaban teniendo lugar. El sida seguía omnipresente

y

los pacientes seguían falleciendo, ya que únicamente una pequeña parte de pacientes

estaban recibiendo IP, generalmente dentro de ensayos clínicos. Además, en el pasado

reciente habían sido tantas las falsas expectativas sobre el tratamiento eficaz del VIH,

que el ambiente general era de escepticismo hacia los nuevos tratamientos. Por ello, a

principios de 1996 los clínicos, más que en los IP, estaban centrados en el tratamiento

de las infecciones oportunistas, como la retinitis por citomegalovirus, la infección

diseminada

por

el

complejo

del

Mycobacterium

avium,

el

síndrome

consuntivo

relacionado con el VIH y diversas terapias paliativas. En febrero de 1996, durante la 3ª

Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas celebrada en Washington, los

asistentes

quedaron

atónitos

ante

los

primeros

resultado

del

estudio

ABT-247,

presentados por Bill Cameron. La simple adición de solución oral de ritonavir al

tratamiento era capaz de reducir la mortalidad del 38 al 22 % (Cameron et al. 1998). Se

trataba de unos resultados sensacionales, comparados con cualesquiera otros de aquella

época. Así pues, a lo largo de 1996, se fue generalizando el uso del tratamiento

combinado, y la incidencia de sida en los grandes hospitales disminuyó a la mitad en

ese año, comparado con 1992 (Brodt et al. 1997). A pesar de ello, muchos pacientes

continuaron muriendo, especialmente en los hospitales más pequeños, a los que

llegaban más tarde las innovaciones terapéuticas.

La Conferencia Mundial del Sida, celebrada en Vancouver en junio de 1996, se

convirtió en una especie de “fiesta” de los IP. Los medios de comunicación se hicieron

VIH 2004

eco de la eficacia de los “cócteles” de medicamentos en la infección por el VIH, y se

acuñó la denominación “tratamiento antirretroviral de gran actividad” (TARGA), que ha

persistido hasta la actualidad. Los clínicos se contagiaron también de ese entusiasmo. Y

la popularidad de algunos expertos en sida trascendió más allá de los límites de la

medicina. Así, por ejemplo, la revista Time proclamó a David Ho hombre del año en

1996, gracias a sus descubrimientos sobre la cinética del VIH (Ho et al. 1995, Perelson

et al. 1996). El eslogan proclamado por Ho “golpear al VIH fuerte y pronto” adquirió

gran popularidad, y todos los clínicos lo fueron adoptando. La gran velocidad de

replicación del VIH y la implacable destrucción de linfocitos CD4 no dejaban lugar a

duda alguna, y se consideraba que no existía fase de latencia alguna en la infección por

el VIH. Por tanto, todos los pacientes infectados debían tomar tratamiento. En muchos

hospitales casi todos los pacientes eran tratados con TARGA, de modo que en tres año,

desde 1994 a 1997, la proporción de pacientes sin tratamiento disminuyó del 37 al 9 %

en Europa, y la proporción de pacientes tratados con TARGA pasó del 2 al 64 % (Kirk

et al. 1998).

Por si no era suficiente con los IP que acababan de comercializarse, en junio de

1996 apareció también nevirapina, el primer representante de un nuevo grupo de

antirretrovirales,

los

inhibidores

de

la

transcriptasa

inversa

no

análogos

de

los

nucleósidos (ITINAN). Y también apareció en aquella época nelfinavir, un nuevo IP. La

mayoría de pacientes toleraba bien el tratamiento, aunque debían tomarse muchas

pastillas cada día. Lo importante era que el número de nuevos casos de sida se había

reducido drásticamente. En Europa entre 1994 y 1998 la incidencia de sida se redujo de

30,7 a 2,5 casos por 100 pacientes con infección por el VIH. Es decir, se redujo a menos

de una décima parte. Todavía más notoria fue la reducción de la incidencia de varias

enfermedades

oportunistas,

como

la

retinitis

por citomegalovirus, o la infección

VIH 2004

diseminada por el complejo del Mycobacterium avium. Los ensayos clínicos sobre

tratamientos de infecciones oportunistas se quedaron prácticamente sin pacientes y no

pudieron concluirse en muchos casos. Y los centros de acogida de pacientes en fases

avanzadas de sida también tuvieron que reorientar sus actividades. Muchos pacientes

volvieron

a

trabajar

y

a

llevar

una

vida

prácticamente

normal.

Y

los

ingresos

hospitalarios de pacientes con infección por el VIH cayeron drásticamente. En 1996 y

1997 algunos de los pacientes que tomaban tratamiento antirretroviral comenzaron a

notar un incremento de su grasa abdominal. En un principio se pensó que se trataba de

un simple indicador de que su estado nutricional había mejorado, debido a varios

factores, como la existencia de lactosa y gelatina en la composición de los IP, la menor

metabolización de nutrientes debida a la reducción de la viremia, y el incremento de la

ingesta relacionado con el mayor bienestar de los pacientes. En cualquier caso, llamaba

la atención que los pacientes, a pesar de aumentar su diámetro abdominal, con

frecuencia presentaban un adelgazamiento en su cara. Por otra parte, los pacientes se

quejaban cada vez más de la gran cantidad de pastillas que tenían que tomar cada día.

En junio de 1997 la Food and Drug Administration (FDA) publicó la primera

advertencia sobre la posible producción de diabetes por los IP (Ault 1997). En febrero

de 1998, en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas celebrada en

Chicago, se presentaron numerosos trabajos que mostraban a pacientes con un abdomen

prominente, con cuello de búfalo o con llamativo adelgazamiento de su cara o sus

piernas. En 1988, al conjunto de estos trastornos de la distribución de la grasa corporal

se le comenzó a denominar lipodistrofia. Esta entidad ha jugado un papel decisivo en el

tratamiento de la infección por el VIH a partir de entonces. Este hecho confirmaba uno

de

los

principios

tradicionales

de

la

medicina,

aquel

que

dice

que

todos

los

medicamentos

eficaces

tienen

algún

efecto

secundario.

La

etiopatogenia

de

la

VIH 2004

lipodistrofia era desconocida. A principios de 1999 se describió en Holanda la hipótesis

de la toxicidad mitocondrial de los antirretrovirales, cuyos principios siguen hoy

vigentes, y sirven para explicar, al menos en parte, bastantes de los efectos secundarios

de los ITIAN. El anhelado objetivo de la erradicación del VIH del organismo, y de la

curación de la infección, se fue viendo cada vez más complicado de conseguir, hasta

prácticamente abandonarse. Con el paso del tiempo se ha demostrado que los modelos

matemáticos no son adecuados para predecir con precisión si la erradicación es posible

o no. En 1997, se elaboró un modelo, según el cual, para lograr la erradicación, era

necesaria la supresión viral durante un máximo de tres años; tras este periodo, se

presumía que todas las células infectadas habrían muerto. Sin embargo, a partir de

entonces, el plazo de tres años se ha ido alargando progresivamente en los sucesivos

modelos de erradicación diseñados. Nuevos estudios llegaron a la conclusión de que el

VIH permanece de un modo latente en las células infectadas, incluso tras la supresión

eficaz del virus mantenida durante mucho tiempo. Por ahora no se sabe cuánto tiempo

persisten estas células con infección latente, y tampoco se sabe si un pequeño número

de estas células es suficiente o no para provocar una reactivación de la infección si se

interrumpe el tratamiento. En definitiva, durante la Conferencia Mundial del Sida de

Barcelona, los expertos en el tema reconocieron las malas perspectivas que existen para

la erradicación. Los cálculos más recientes sugieren que harían falta 50 a 70 años de

supresión viral para lograr la erradicación. Por tanto, parece muy poco probable que la

infección por el VIH pueda curarse en al menos los próximos 10 años. Puesto que el

objetivo de la erradicación no parece realista, lo razonable es considerar la infección por

el VIH un proceso crónico, similar por ejemplo a la diabetes, que requiere tratamiento

indefinidamente. Obviamente el tratamiento de un proceso de este tipo conlleva un

considerable esfuerzo para los pacientes, que deben estar tomando tratamiento, día tras

VIH 2004

día, durante toda su vida. Quienes están familiarizados con el control de la diabetes

comprenderán

fácilmente

el

desafío

que

supone

el

tratamiento

de

este

tipo

de

enfermedades crónicas, principalmente para los pacientes, pero también para los

profesionales de salud encargados de su seguimiento. En el caso de la infección por el

VIH, la terapia existente en la actualidad es prácticamente imposible de tomar

correctamente día tras día, mes tras mes, año tras año. Por ello, aunque se ha avanzado

substancialmente en los últimos años con la aparición de fármacos más fáciles de tomar,

todavía es necesario avanzar más en este terreno. En un futuro próximo estarán

disponibles modalidades de TARGA que podrán tomarse en una sola dosis al día. Este

tipo de posología puede ser de gran utilidad para mejorar la adherencia. Por otra parte,

en los últimos años, el mayor conocimiento de los riesgos del TARGA ha hecho que

cambie la actitud de los clínicos sobre el control de la infección por el VIH. En enero el

año 2000 comenzaron a revisarse algunas de las recomendaciones que se habían estado

siguiendo estrictamente en los años anteriores. El principio “golpear pronto y fuerte al

VIH” dejó paso al principio “golpear fuerte al VIH, pero sólo cuando sea necesario”

(Harrington y Carpenter 2000). Una de las principales incertidumbres que existen en la

actualidad en el control de la infección por el VIH gira precisamente entorno al

momento más adecuado para iniciar el tratamiento. Este es uno de los temas principales

de discusión en muchos congresos.

Escepticismos aparte, conviene no olvidar todo lo que el TARGA es capaz de

aportar. Por ejemplo, la criptosporidiasis o el sarcoma de Kaposi prácticamente no

existen en los pacientes que toman ese tratamiento; la leucoencefalopatía multifocal

progresiva puede incluso curarse en algunos casos; la profilaxis secundaria de la retinitis

por citomegalovirus puede suspenderse en muchos casos; y en definitiva, los pacientes

se encuentran mejor y tienen una mayor calidad de vida. Algunos de los facultativos que

VIH 2004

se han incorporado al control de la infección por el VIH en los últimos años y que no

han vivido los años de apogeo del sida, en los que no había tratamiento eficaz, pueden

ver la epidemia del sida como un accidente o como algo del pasado. Sin embargo, la

posible aparición de nuevos casos debe tenerse bien presente todavía en la actualidad,

concretamente en pacientes que por el motivo que sea no están tomando tratamiento

antirretroviral. Así pues, los clínicos encargados del VIH deben tener bien presente el

pasado reciente de la infección por dicho virus, pero al mismo tiempo deben estar

predispuestos a aplicar los nuevos conocimientos que van produciéndose. Quienes se

oponen frontalmente a utilizar los nuevos tratamientos que van apareciendo e insisten en

esquemas de tratamiento de hace unos pocos años, probablemente lo están haciendo

mal. Los médicos que no están al tanto de las novedades que se van produciendo, por

ejemplo acudiendo a congresos o leyendo revistas especializadas, rápidamente quedan

desfasados, y posiblemente no son capaces de prestar una asistencia de la mayor

calidad. En ocasiones, incluso no es suficiente con practicar una medicina basada en la

evidencia, siguiendo estrictamente las recomendaciones vigentes. Los acontecimientos

se desarrollan tan rápidamente en el campo del VIH, que incluso estas recomendaciones

pueden estar ya en parte desfasadas cuando aparecen. Pero ello no quiere decir que no

sea

adecuado

seguir

las

recomendaciones

vigentes,

o

que

se

pueda

prescribir

tratamientos de un modo aleatorio. En todo caso, conviene tener en cuenta los nuevos

resultados

que

se

van

presentando,

basados

en

la

investigación

básica

y

en

la

investigación clínica. En realidad lo que hay que hacer es individualizar el tratamiento

en cada caso, de acuerdo con los últimos conocimientos disponibles. Cada paciente

tiene derecho a que se le prescriba el tratamiento más adecuado para él, y a que se le

expliquen las ventajas e inconvenientes de las principales alternativas terapéuticas

adecuadas para él. Además, al iniciar el TARGA, siempre hay que tener bien en cuenta

VIH 2004

el problema de la adherencia. El VIH continúa siendo un enemigo peligroso y difícil de

combatir. Por tanto, los pacientes y los médicos deben unir sus esfuerzos para

combatirlo.

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VIH 2004

FARMACOS ANTIRRETROVIRALES

Tabla 1. Principales fármacos

Inhibidores de transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos y los nucleótidos (ITIAN)

Nombre Comercial

Abr.

Principio Activo

Compañía

Coste Anual

Combivir®

 

AZT + 3TC Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina

GSK

6870

Emtriva®

FTC

Gilead

3320

Epivir®

3TC

GSK

3020

HIVID

ddC

Roche

3000

Retrovir®,

AZT

Zidovudina

GSK

4020

Trizivir®

AZT+3TC+ABC

GSK

12550

Videx®

ddI

Didanosina

BMS

4000

Viread®

TDF

Tenofovir

Gilead

5380

Zerit®

d4T

Estavudina

BMS

3580

Ziagen®

ABC

Abacavir

GSK

4460

Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINAN)

Nombre Comercial

Abr.

Principio Activo

Compañía

Coste Anual

Rescriptor® a

DLV

Delavirdina

Pfizer

Sin Importar

Sustiva®

EFV

Efavirenz

BMS

4990

Viramune®

NVP

Nevirapina

Boehringer

4370

-Ingelheim

 

Inhibidores de Proteasa (IP)

 

Nombre Comercial

Abr.

Principio Activo

Compañía

Coste Anual

Agenerase®

APV

Amprenavir

GSK

4930

Crixivan®

IDV

Indinavir

MSD

4180

Fortovase®

SQV-

Saquinavir gel

Roche

5770

SGC

blando

Invirase®

SQV-

Saquinavir gel

Roche

6050

HGC

duro

Kaletra®

LPV

Lopinavir/

Abbott

8300

Ritonavir

Lexiva®

Fos-

Fosamprenavir

GSK

Sin importar

APV

Norvir®

RTV

Ritonavir

Abbott

8000

Reyataz®

ATV

Atazanavir

BMS

Sin importar

Viracept®

NFV

Nelfinavir

Roche

6150

 

Inhibidores de Fusión

 

Nombre Comercial

Abr.

Principio Activo

Compañía

Coste Anual

Fuzeon®

T-20

Enfuvirtida

Roche

24100

VIH 2004

INTRODUCCIÓN

Hasta finales del año 2002 han existido tres clases de fármacos antirretrovirales

disponibles para el tratamiento de la infección por el VIH: los inhibidores de la

transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos y los nucleótidos (ITIAN), los

inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINAN) y los

inhibidores de la proteasa (IP). Existen en total alrededor de 20 de estos productos

comercializados, incluyendo algunas combinaciones de varios de esos fármacos. En la

Tabla 1 se resumen sus principales características. Además, desde principios de 2003,

está disponible en algunos países el primer representante de una nueva clase de

antirretrovirales: se trata del denominado T-20 o enfuvirtida, que pertenece al grupo de

los inhibidores de la fusión. Otros medicamentos, tanto de estos grupos como de otros

diferentes, se hallan en fases avanzadas de desarrollo y presumiblemente estarán

disponibles en los próximos años. También se están investigando activamente diversas

modalidades de tratamiento inmunomodulador, como las vacunas o las citocinas

(interferones, interleucina, etc.), que pueden suponer nuevas alternativas terapéuticas en

el futuro.

A continuación se describen las principales características de cada uno

de los

antirretrovirales, desde una perspectiva individual.

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE LOS

NUCLEÓSIDOS Y LOS NUCLEÓTIDOS (ITIAN)

Mecanismo de acción y eficacia

Los fármacos de este grupo ejercen su acción, como su nombre indica, inhibiendo a la

transcriptasa inversa, una enzima básica en el ciclo vital del VIH. Actúan como

substratos alternativos o falsos de dicha enzima, compitiendo con los nucleósidos

normales,

de

los

que

se

diferencian

únicamente

en

su

molécula

de

ribosa.

La

VIH 2004

incorporación de estos análogos de los nucleósidos bloquea la síntesis de ADN, al no

poderse formar los puentes fosfodiestéricos que habitualmente estabilizan las dobles

cadenas de ADN. Para poder actuar, los ITIAN necesitan previamente introducirse en

las células y fosforilarse hasta transformarse en derivados trifosfato. AZT y d4T son

análogos de la timidina, ddC y 3TC son análogos de la citidina. La combinación de

AZT y d4T tiene la desventaja teórica de que ambos compuestos compiten por las

mismas bases; algo similar ocurre con ddC y 3TC. ddI es un análogo de la inosina que

es transformado en dideoxiadnosina antes de actuar. Abacavir es un análogo de la

guanina. Entre los distintos ITIAN existe un alto grado de resistencias cruzadas. Los

ITIAN forman parte de la mayoría de combinaciones de tratamiento antirretroviral de

las que se emplean en la actualidad. Son potentes inhibidores de la replicación del VIH,

y se absorben muy bien por vía oral. No obstante, estos medicamentos con frecuencia

producen efectos secundarios, entre los que figuran la toxicidad medular, acidosis

láctica, polineuropatía y pancreatitis. También pueden ocasionar astenia, cefalea y

varios síntomas gastrointestinales, como epigastralgias, náuseas, vómitos y diarrea. La

lipodistrofia fue atribuida inicialmente a los IP, sin embargo en la actualidad se

sabe

que los ITIAN también pueden favorecer determinado trastornos de los lípidos,

especialmente la lipoatrofia (Galli et al. 2002).

La mayoría de los efectos secundarios de los ITIAN se relacionan con la

toxicidad a nivel mitocondrial que producen estos fármacos (Brinkmann et al. 1999).

Las mitocondrias necesitan nucleósidos para realizar sus funciones. Por ello si utilizan

falsos nucleósidos, como los ITIAN, su metabolismo se altera y finalmente degeneran.

Diversos estudios recientes indican que probablemente existe gran diferencia entre los

distintos ITIAN en los que a toxicidad mitocondrial se refiere.

VIH 2004

Los ITIAN se eliminan principalmente por vía renal, y no poseen interacciones

con los fármacos que se metabolizan por medio de las enzimas hepáticas. Por ello, al

contrario de lo que sucede con otros antirretrovirales, los medicamentos de este grupo

plantean pocos problemas de interacciones con otros fármacos. No obstante, estudios in

vitro han mostrado que compuestos como la ribavirina pueden disminuir la fosforilación

intracelular de AZT o d4T (Piscitelli y Galliciano 2001).

Características de cada uno de los fármacos

Abacavir (Ziagen®) es un potente producto que penetra fácilmente en el

sistema nervioso central. Generalmente se tolera bien, pero tiene el inconveniente de

que ocasionalmente produce una reacción de hipersensibilidad (RH), cuya fisiopatología

no es bien conocida. Esta reacción ocurre en aproximadamente el 4 al 5 % de pacientes,

se presenta en la primera semana de tratamiento en el 93 % de los casos. Con frecuencia

se trata de un cuadro grave, que en algunos casos puede resultar incluso fatal. Estos

cuadros más graves ocurren sobre todo si el fármaco produce una RH, se interrumpe su

administración y más adelante se reinicia su administración. Todo médico que prescriba

abacavir debe conocer bien esta RH. La llamativa información sobre este proceso que

figura en el prospecto de cada envase de abacavir, junto con la inespecificidad de sus

síntomas, con frecuencia suponen un desafío para transmitir a los pacientes una idea

exacta de la auténtica relevancia del cuadro. Varios estudios publicados en 2002

sugieren que los pacientes con el antígeno HLA B5701 pueden estar genéticamente

predispuestos a padecer la RH (Mallal et al. 2002, Hetherington et al. 2002). Aparte de

la RH, abacavir parece poseer pocos efectos secundarios a largo plazo. Los efectos

adversos relacionados con la toxicidad mitocondrial parece que son escasos (Carr et al.

2002).

VIH 2004

AZT, zidovudina (Retrovir®, Zidovudina®) fue el primer antirretroviral de

que se dispuso. Apareció en 1987, e inicialmente se usaba en dosis altas, con las que la

toxicidad medular era muy frecuente. Ello provocó bastantes controversias sobre su

utilidad. Con las dosis que se emplean en la actualidad también es posible la toxicidad

medular, por ello es necesario realizar controles analíticos periódicos en los pacientes

que lo toman. Prácticamente todos los pacientes que usan el fármaco a largo plazo

presentan un aumento del volumen corpuscular medio de los glóbulos rojos, que no

parece tener repercusiones importantes. Al iniciar el tratamiento también son frecuentes

las molestias gastrointestinales. Sin embargo los efectos secundarios a largo plazo

suelen ser poco importantes. Otra ventaja de este medicamento es su buena penetración

en el sistema nervioso central. AZT continúa siendo en la actualidad uno de los

componentes más empleados en las combinaciones de tratamiento antirretroviral, y una

parte fundamental del tratamiento utilizado para la prevención de la transmisión del

VIH, tanto de la madre al feto, como mediante la exposición accidental.

ddC,

zalcitabina

(Hivid®)

fue

ampliamente

investigado

en

estudios

con

combinaciones de dos ITIAN realizados a principios y mediados de los años noventa. A

partir de entonces este fármaco se ha utilizado poco debido a que con frecuencia

ocasiona neuropatía periférica y a que debe tomarse tres veces al día. Tampoco hay

muchos datos sobre la eficacia del mismo formando parte del tratamiento antirretroviral

de gran actividad (TARGA). Por todo ello en la actualidad es el ITIAN menos

empleado. Otro efecto secundario, relativamente específico del ddC, es la estomatitis.

La administración de este compuesto dos veces al día parece factible (Moyle y Gazzard

1998). Sin embargo, la gran competencia existente entre los fármacos de este grupo,

debido en parte a la aparición de nuevos productos, puede hacer que finalmente ddC

deje de figurar entre los medicamentos antirretrovirales disponibles.

VIH 2004

ddI, didanosina (Videx®) ha sido muy estudiado y ha mostrado buena eficacia

en numerosos ensayos clínicos aleatorizados. La aparición de comprimidos ácido-

resistentes en 2000, sustituyendo a los comprimidos masticables utilizados previamente

durante muchos años, ha hecho que mejore substancialmente la tolerabilidad de ddI.

Este medicamento sigue siendo uno de los más empleados como componentes del

TARGA. El estudio ACTG 175, realizado a mediados de los años noventa, mostró que

ddI es más potente que AZT, incluso para evitar la progresión de la enfermedad por el

VIH (Hammer et al. 1996), confirmando los resultados de un estudio previo (Kahn et al.

1992). En pacientes que falla el AZT, ddI es probablemente más efectivo que d4T

(Havlir et al. 2001). Las molestias gastrointestinales son típicas y relativamente

frecuentes con ddI. La pancreatitis también es típica pero afortunadamente es mucho

menos común; su presentación parece ser dosis-dependiente, y en algunos casos puede

resultar fatal. Debe tenerse especial precaución al prescribir simultáneamente ddI, d4T e

hidroxiurea (Havlir at al. 2001). Debido a su prologada vida media intracelular, ddI

tiene la ventaja de que puede administrarse una sola vez al día; sin embargo tiene el

inconveniente de que debe tomarse con el estómago vacío.

d4T, estavudina (Zerit®) fue el segundo análogo de la timidina en aparecer,

tras AZT. Al iniciar el tratamiento, este producto es mejor tolerado que AZT, ya que

provoca pocos trastornos gastrointestinales y su toxicidad medular es mínima. Es tan

efectivo como AZT y durante varios años ha sido el antirretroviral más utilizado. Sin

embargo estudios recientes sugieren que a largo plazo d4T puede producir más efectos

secundarios que otros ITIAN. Este fármaco puede provocar aumento de los niveles de

ácido láctico y acidosis láctica, especialmente cuando se emplea en combinación con

ddI o 3TC (Gerard et al. 2000, Miller at al. 2000, Mokrzycki et al. 2000, John et al.

2001). También son preocupantes algunos casos de debilidad neuromuscular progresiva

VIH 2004

descritos recientemente: de un total de 25 pacientes que presentaron un cuadro clínico

muy similar al síndrome de Guillain-Barré junto con aumento de los niveles de ácido

láctico (incluyendo 7 casos fatales), 22 habían tomado d4T y 11 d4T + ddI (Marcus et

al. 2002). La lipodistrofia también puede ser más frecuente con d4T que con otros

ITIAN. En una cohorte alemana el riesgo de lipoatrofia se doblaba tras un año de

tratamiento (Mauss et al. 2002); y en una cohorte suiza el riesgo se multiplicaba por tres

tras dos años de tratamiento con d4T (Bernasconi et al. 2002). Otros datos, con una

excepción (Bogner et al. 2001), apuntan en la misma dirección (Chene et al. 2002).

Todavía más significativos que los datos de los estudios de cohorte, son los resultados

de un trabajo que revela el efecto beneficioso para la lipoatrofia de la retirada del

tratamiento con d4T, y su sustitución por otros ITIAN. Se trata de un estudio

aleatorizado, realizado en Australia, en el que a 111 pacientes con lipoatrofia y en

tratamiento estable con TARGA, se les sustituye el d4T o el AZT que estaban tomando

por abacavir o bien no se les sustituye: el mayor beneficio se observa en los pacientes a

los que se les sustituye el d4T (Carr et al. 2002). De todos modos, a las 24 semanas de

seguimiento, el efecto es todavía muy moderado, ya que el aumento de grasa subcutánea

que se detecta mediante densitometría no es perceptible clínicamente. Por ello, tal como

concluyen los autores, la mejoría de la lipoatrofia tras suprimir d4T puede tardar años

en ser evidente. En otros dos estudios también se ha observado un efecto beneficioso

sobre

la

lipoatrofia,

aunque

también

ligero,

al

sustituir

d4T

(John

et

al. 2002,

McGomsey et al. 2002). Por tanto, en los pacientes con lipoatrofia severa que estén

tomando d4T, este medicamento conviene sustituirlo por otro, preferentemente por

abacavir. No obstante, para ello debe tenerse en cuenta siempre que sea posible el

patrón de resistencias del VIH. De todos modos, a pesar de la sustitución de d4T, la

VIH 2004

resolución de la lipoatrofia no es segura, y es preciso recomendar paciencia a los

pacientes afectados por dicho trastorno.

3TC, lamivudina (Epivir®) es un medicamento que se tolera muy bien y se

encuentra entre los ITIAN más utilizados. Está comercializado como componente único,

y también formando parte de Combivir® y de Trizivir®. La principal desventaja de

3TC es el rápido desarrollo de resistencia por parte del VIH, ya que una simple

mutación (M184V) del virus es suficiente para que este fármaco pierda su eficacia.

Como esta resistencia es frecuente que se produzca tras unas pocas semanas de

emplearse 3TC, la utilidad del medicamento como monoterapia es prácticamente nula, y

también es

desaconsejable su utilización en combinaciones que no incluyan otros

ITIAN. No obstante, como la mutación M184V parece influir negativamente en la

adaptabilidad del VIH, puede ser adecuada la continuación del tratamiento con 3TC a

pesar de la existencia de dicha mutación (Miller et al. 2002). 3TC también posee

actividad contra el virus de la hepatitis B. Por otra parte, es factible administrar este

fármaco en una sola dosis diaria (Sension et al. 2002). De hecho, en Estados Unidos ya

se ha aprobado esa posología, y por tanto 3TC se ha convertido en el primer ITIAN de

administración en una sola dosis al día.

Tenofovir (Viread®) es un análogo de los nucleótidos. El nombre preciso de

este compuesto es tenofovir disoproxil fumarato (tenofovir DF). La principal diferencia

entre nucleósidos y nucleótidos es que estos últimos están parcialmente fosforilados, y

por tanto necesitan menos transformaciones en el organismo para actuar. Tenofovir

actúa de modo similar a los ITIAN, como un falso substrato de la enzima transcriptasa

inversa. Además de poseer en su estructura una pentosa y una base nucleica, está

monofosforilado. Antes de actuar es hidrolizado en el suero por una enzima diesterasa,

y a continuación difosforilado en el interior de las células (Robbins et al. 1998). El

VIH 2004

primer análogo de los nucleótidos de que se dispuso fue adefovir, pero debido a su

limitada actividad antirretroviral y sus efectos secundarios se abandonó su empleo en el

tratamiento de la infección por el VIH. En la actualidad adefovir sigue usándose en el

tratamiento de hepatitis B, a una dosis inferior a la que se empleaba en la infección por

el VIH. Tenofovir es mucho mejor tolerado que adefovir, y también parece ser más

potente. En el estudio 902 se comparó tenofovir con placebo en pacientes que estaban

tomando TARGA; los sujetos a los que se añadió tenofovir consiguieron reducir la

carga viral 0,62 log10 tras 48 semanas de seguimiento (Schooley et al. 2002). En el

estudio 903, realizado en doble ciego y con pacientes no tratados previamente, se

administra 3TC y efavirenz a todos los pacientes, junto con tenofovir o bien d4T. Los

resultados preliminares han mostrado que tenofovir tiene al menos la misma potencia

que

d4T

(Staszewski

et

al.

2002),

y

menos

efectos

secundarios,

especialmente

polineuropatía y redistribución de la grasa corporal. Estos resultados son congruentes

con la menor afinidad por la polimerasa mitocondrial que ha mostrado in vitro

tenofovir, comparado con los otros ITIAN (Suo 1998). A pesar de todos estos datos

alentadores, se desconocen las consecuencias del empleo de tenofovir a largo plazo.

Tenofovir aumenta los niveles de ddI cuando se administran conjuntamente, lo cual

puede conllevar riesgo de toxicidad (Kearney et al. 2002); en estas circunstancias se

recomienda reducir la dosis diaria de ddI a 250 mg. Como tenofovir se elimina por vía

renal, son poco importantes las interacciones con los medicamentos que se metabolizan

en el hígado. Se desconoce la posible nefrotoxicidad de tenofovir a largo plazo.

Selección de los ITIAN más adecuados

Todos

los

regímenes

de

TARGA

tradicionalmente

empleados

poseen

dos

ITIAN. Durante muchos años, especialmente antes de aparecer los IP y los ITINAN,

numerosos estudios se centraron en la selección de la pareja óptima de ITIAN. Existen

VIH 2004

resultados a veces contradictorios, probablemente debido a las distintas condiciones de

realización de los distintos estudios. Pero probablemente no hay gran diferencia entre

las distintas parejas de ITIAN que pueden formarse. Quizás la única excepción está en

ddC, que parece algo menos potente que el resto de compuestos. Un metanálisis de

varios estudios aleatorizados ha mostrado que AZT + ddI es más potente que AZT +

ddC

(HTCG

1999).

De

modo

similar,

en

pacientes

previamente

tratados

con

monoterapia, AZT + 3TC fue superior a AZT + ddC (Bartlett et al. 1996). Como hemos

señalado antes, AZT y d4T compiten intracelularmente por las mismas bases, por tanto

se desaconseja su empleo conjunto; algo similar ocurre con ddC y 3TC. AZT + 3TC o

ddI + d4T Estas dos combinaciones de ITIAN son las más utilizadas, y existen muchos

estudios que las comparan. En el ensayo clínico Albi, realizado en Francia, ddI + d4T

resultó se más eficaz que AZT + 3TC; sin embargo posteriormente se observó que ddI +

d4T ocasionaba lipoatrofia más frecuentemente (Molina et al. 1999, Chene et al. 2002);

además, en los pacientes en los que fracasaba la combinación ddI + d4T, la resistencia

al AZT era tan frecuente o más que en los pacientes en los que fracasaba la combinación

AZT + 3TC (Picard et al. 2001). Por otra parte, ddI + d4T + indinavir resultó superior a

AZT + 3TC + indinavir (Eron et al. 2000). Estos resultados no fueron confirmados en

otro estudio (Carr et al. 2000). Otros autores no han encontrado diferencia en eficacia

entre AZT + 3TC, ddI + d4T y 3TC + d4T, en combinación con nevirapina o con

indinavir (Foudraine et al. 1998, Squire et al. 2000, French et al. 2002). El ACTG 384

es un amplio estudio que compara distintas combinaciones de ITIAN, pero sus

resultados

todavía

no

están

disponibles.

Datos

preliminares

presentados

en

la

Conferencia Mundial del sida de Barcelona (Robbins et al. 2002, Shafer et al. 2002),

tampoco son concluyentes: AZT + 3TC resultó ser virológicamente superior a ddI +

d4T, pero únicamente en combinaciones que incluían efavirenz; en combinaciones que

VIH 2004

incluían nelfinavir no existía diferencia; no existe una explicación que justifique estos

resultados. En definitiva, los datos existentes hasta ahora parece que pueden favorecen

ligeramente a AZT + 3TC, pero no debe existir gran diferencia entre esta combinación y

ddI + d4T, y quizás otras.

Resumen

Los resultados de los estudios de eficacia existentes hasta ahora no permiten

concluir que alguna combinación de ITIAN en particular sea superior a las otras. Por

tanto, la elección puede individualizarse en cada paciente. Cualquiera de las siguientes

combinaciones: AZT + 3TC, ddI + d4T o 3TC + d4T parece adecuada. Principalmente

con ddI + d4T debe vigilarse la posible aparición de acidosis láctica y lipoatrofia. Otras

combinaciones, como AZT + ABC, d4T + ABC, 3TC + ABC o ddI + 3TC, también son

aceptables, pero no hay tantos datos clínicos que avalen su eficacia como con las tres

combinaciones previamente señaladas. ddI + 3TC parece inferior a AZT + 3TC o 3TC +

d4T, según el estudio ACTG 306 (Kuritzkes et al. 1999). Finalmente, combinaciones

como AZT + d4T, ddC + 3TC, ddC + d4T y ddI + ddC deben evitarse. También se ha

comprobado que el cambio continuado de ITIAN con la finalidad de prevenir el

desarrollo de resistencias no posee efectos beneficiosos, y probablemente sólo sirve para

crear confusión en los pacientes (Molina et al. 1999).

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