Fragebogen zur Feststellung der Versicherungspflicht/Versicherungsfreiheit rumnischer Saisonarbeitnehmer Chestionar pentru constatarea obligativittii de asigurare/eliberrii de asigurare a muncitorilor sezonieri
romni Hinweis: Die Beantwortung der Fragen ist zur sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung der Beschftigung erforderlich (280 SGB IV). Indicatie: Rspunsul la intrebri este necesar pentru aprecierea angajrii privind baza juridic a asigurrii sociale (280 SGB IV).
Hinweis fr den deutschen Arbeitgeber: Der Feststellungsbogen sowie beigefigte Unterlagen sind zu den Lohnunterlagen zu nehmen. Indicatie pentru patronul german: Fi de constatare i actele anexate vor fi puse la actele de salarizare.
Angaben zur Person Informatii privind identitatea
Name/Numele Vorname (Rufname bitte unterstreichen) Prenumele (se va sublinia numele mic) Frhere Namen/Nume anterioare Staatsangehrigkeit (ggf. frhere Staatsangehrigkeit bis/weitere Staatsangehrigkeiten) Cetenia (in cazul dat, cetaenia anterioar/alte cetenii)
Geburtsname/Numele la natere Geburtsdatum Data naterii Geschlecht/Sex mnnlich weiblich masculin feminin
Stehen Sie in einem Beschftigungsverhltnis?/Suntei ncadrat n munc? Name und Anschrift der Firma Numele si adresa firmei nein nu ja da Whrend meiner Beschftigung in Deutschland In timpul angajrii mele n Germania habe ich bezahlten Urlaub. am concediu pltit. nein ja von - bis nu da de la - pna la habe ich unbezahlten Urlaub. am concediu neplatit. nein ja von - bis nu da de la - pna la Grnde der Freistellung bin ich aus anderen Grnden von der Arbeit freigestellt. (z.B. Ausgleich von Uberstunden) sunt nvoit din alte motive. Motivele nvoirii (de ex. nein ja von - bis (compensarea orelor suplmentare) nu da de la - pna la Art derTtigkeit Felul activitii
Besttigung der Firma/Confirmarea firmei Ort, Datum Locul, data _______________________________________ _________________________________________ Firmenstempel, Unterschrift des Arbeitgebers Stampila firmei, semntura patronului
2.
Selbstndigkeit im Heimatland / Independenta in patrie
ben Sie in der Rumnien eine selbstndige Ttigkeit aus?/Desfurai o activitate independent n Romnia? seit de la Ttigkeit als activitate ca
nein nu
ja da
Besttigung der zustndigen Behrde (z.B. Stadtverwaltung bzw. Sozialversicherung) Confirmarea autoritii competente (de ex. administraia oraului sau asigurarea social) Ort, Dtum Locul, data _______________________________________ Dienststelle / Serviciul Anschrift der Dienststelle Adresa serviciului _________________________________________ Dienststempel, Unterschrift der Dienststelle Sigiliu, semntura serviciului
3.
Arbeitslosigkeit im Heimatland Somaj in patrie
Sind Sie in der Rumnien arbeitslos und arbetssuchend gemeldet? Suntei omer in Romnia i inut n eviden ca fiind n cautare de lucru? nein nu ja da seit de la bei (Name, Anschrift des Arbeitsamtes) la (numele, adresa oficiului forelor de munc) Aktenzeichen Nr. dosarului
Besttigung des Arbeitsamtes Confirmarea oficilui fortelor de munca Ort, Datum Locul, data _______________________________________ Dienststelle / Serviciul
_________________________________________ Dienststempel, Unterschrift der Dienststelle Sigiliu, semntura serviciului
4.
Schulbesuch/Studium im Heimatland Scolarizare/Studiu n patrie
Besuchen Sie zur Zeit eine Schule, Hochschule, Universitt oder eine andere Bildungseinrichtung? Urmai actualmente o scoal, facultate, universitate sau o alt intituie de nvamnt? seit dem Name, Anschrift der Einrichtung ja de la Numele, adresa Intituiei da Schulentlassung/Ende des Studiums (voraussichtlich): am Absolvirea coli / Terminarea studiului: la Whrend meiner Beschftigung in Deutschland sind Schulferien/Semesterferin In timpul angajrii mele n Germania sunt n vacan nein ja vom bis nu da de la pna la
nein nu
Kopie der Schul-/Studienbescheinigung als Nachweis bitte beifgen oder lassen Sie die obigen Angaben durch die Einrichtung besttigen. V rog sa anexai o copie a certificatutui de colarizare/de studiu ca dovad sau cerei confirmarea datelor de mai sus de ctre intituie. Besttigung der Schule/Hochschule/Universitt/Bildungseinrichtung Confirmarea colii/facultii/universitii/intituiei de nvmnt Ort, Dtum Locul, data _______________________________________ ________________________________________ Dienststempel, Unterschrift der Dienststelle Sigiliu, semnatura serviciului
5.
Rentenbezug im Heimatland Primirea unei pensii n patrie
Beziehen Sie eine Rente in der Rumnien?/Primii o pensie n Romnia? Rentenbezug seit Primirea pensiei din Art der Rente/Pension Name, Anschricht des Versicherungstrgers Felul pensiei Numele, adresa organismului de asigurare
nein nu
ja da
Kopie des Rentenbescheides als Nachweis bitte beifgen oder lassen sie die obigen Angaben von der Sozialversicherung besttigen. V rog sa alturai o copie a deciziei de pensie ca dovada sau cerei confirmarea datelor de mai sus de ctre asigurarea social. Besttigung der Sozialversicherung/Confirmarea asigurrii sociale Ort, Dtum Locul, data _______________________________________
________________________________________ Dienststempel, Unterschrift der Dienststelle Sigiliu, semntura serviciului
6.
Hausfrau/Hausmann im Heimatland Casnic/casnic n patrie
Sind Sie Hausfrau/Hausmann?/Suntei casnic/casnic seit de la
nein nu 7.
ja da
Sonstiges Altele Wenn smtliche vorstehenden Fragen mit nein beantwortet wurden: Wovon bestreiten Sie in der Rumnien Ihren Lebensunterhalt? Dac ai rspuns la toate intrebarile: Din ce trii n Romnia?
8.
Bisherige Beschftigungen Angajri anterioare
Haben Sie in den letzten 12 Kalendermonaten vor dieser Beschftigung in Deutschland bereits Beschftigungen im Inland oder Ausland ausgebt? Ai fost deja angajat n ultimele 12 luni calendaristice nainte de aceast angajare n Germania, n ara sau n strintate ? vom - bis nein nu ja da de la pna la wchentliche Arbeitszeit (Std.) timp de lucru sptmnal(ore) Art der Ttigkeit bei (Name, Anschricht des Arbeitgebers) Fetul activitii la (Numele, adresa patronului)
Erklrung Ich versichere, da ich smtliche Angaben in diesem Vordruck nach bestem Wissen gemacht habe. Mir ist bekannt, da wissentlich falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung fhren knnen.
Declaraie Asigur c toate informaiile din acest formular le-am facut n mod cinstit. Imi este cunoscut, ca informaii intenionat false pot avea consecine penale.
Ort, Datum Locul, data _____________________________________ _____________________________________________ Unterschrift des Arbeitnehmers Semntura angajatului
