Gua de FEMI

Tema: Rotura Prematura de Membrana

Sanatorio Americano 11/2004

Autores: Dr. Carlos Leoni - COMEPA - Paysand Dr. Roberto Gatti COMECA - Canelones Dr. Gabriel Surez COMECA - Canelones Dr. Mario Sarasa GREMEDA - Artigas Dr. Ruben Aguerre - CAMEC - Rosario Dra. Nancy Lacava AMSJ San Jos Dr. Eduardo Rodrguez CASMER - Rivera Dr. Luis Aiaguer CAMEDUR - Durazno Asesor Cientfico: Prof. Dr. JOS CARLOS CUADRO Sanatorio Americano 11/2004

Guas aconsejables para el tratamiento de la Rotura Prematura de Membranas

Definicin: Es aquella que ocurre antes del trabajo de parto, cualquiera sea la edad gestacional. Diagnstico: Constatacin de la hidrorrea amnitica, visualizando la salida de lquido a travs del orificio externo del cuello uterino. En caso de no constatarse, pueden realizarse diferentes estudios para su confirmacin. Todos estos estudios tienen un porcentaje importante de falsos positivos y negativos, por lo que no son concluyentes en cuanto a la certificacin o no de la rotura de las membranas ovulares. En el cuadro siguiente, se detallan fundamentos y tcnica de realizacin.
ESTUDIOS TEST DEL PH VAGINAL FUNDAMENTOS La acidez del medio vaginal se neutraliza por la presencia del lquido amnitico. Se mide con una cinta para Ph a nivel del lquido vaginal (Papel de Nitracina cinta con marcador de Ph de rojo de metilo azul de bromotimol). Ph 5 6 = membranas ntegras. Ph 6,5 7,5 = membranas rotas. FALSOS NEGATIVOS Escasa cantidad de lquido amnitico. Infeccin vaginal (acidifica Ph). FALSOS POSITIVOS Presencia de sustancias alcalinas: Sangre, semen, moco cervical, orina, jabn.

PUEBA DE CRISTALIZACIN

TEST DE NARANJA

LA El lquido amnitico cristaliza en hoja de helecho al microscopio. Extraccin de lquido vaginal con pipeta estril, colocando en portaobjeto, dejar desecar y analizar al microscopio CLULAS La presencia de clulas de descamacin de la piel fetal y/o unto sebceo se tie de color naranja con el azul de Nilo. Extraccin de lquido vaginal con pipeta estril, colocando en portaobjeto, se aplica el colorante y se analiza al microscopio, si se objetivan clulas naranja y/o acmulos de color naranja indica membranas rotas

Elementos que dificultan Elementos que cristalizan visualizacin: sangre, en forma similar: meconio, infeccin vaginal Orina, moco cervical.

No presencia de clulas Contaminacin de la naranja en embarazos muestra con lpidos menores de 32 semanas. provenientes de glndulas sebceas de la vecindad

Ecografa obsttrica: Constituye un elemento altamente presuntivo de rotura de las membranas ovulares en caso de evidenciarse un oligoamnios marcado. En caso de duda, conducta expectante vigilando evolucin de la paciente.

Factores de riesgo asociado con la Rotura Prematura de Membranas Causas maternas: Tabaquismo. Hemorragias y/o RPM en embarazos anteriores. Infeccin genital baja, sobre todo Trichomonas vaginalis y vaginosis bacterianas. Infeccin urinaria. Incompetencia stmico cervical (constitucional o secundaria a intervenciones quirrgicas). Malformaciones del aparato genital Miomatosis uterina Causas fetales: Embarazo mltiple Distocias de la presentacin Causas ovulares: Polihidramnios Placenta previa Corioamnionitis

Exmenes complementarios
Para valoracin de la presencia de infeccin ovular: Leucocitosis VES Protena C reactiva Estudiando incremento evolutivo con control y curva de seguimiento peridica. Para valoracin fetal: Estudio de cintica fetal. Teniendo en cuenta que se considera normal la presencia de 10 movimientos fetales por hora, se le solicita a la paciente que marque los movimientos del feto durante una hora luego de la ingesta de alimentos (post desayuno, almuerzo, merienda y cena). Se debe de evitar su realizacin en ayunas porque la hipoglicemia puede alterar los resultados.

Monitorizacin electrnica fetal. Permite establecer la reserva funcional fetal. Buena predictibilidad en caso de ser reactivo. Debe tenerse en cuenta que antes de las 31 semanas de edad gestacional es de valor relativo por la inmadurez del sistema nervioso autnomo que puede conducir a estudios no reactivos por dicha causa. Ecografa obsttrica. Valorando la cantidad de lquido amnitico, los movimientos respiratorios y el tono fetal, que junto con el estudio anterior constituye un perfil biofsico del feto con un alto valor predictivo positivo de su reserva funcional de ser normal.

Tratamiento
Siempre que se constata la RPM es indicacin de internacin. Reposo en cama a fin de evitar complicaciones tales como la procidencia de partes fetales o del cordn umbilical. Realizar los tactos vaginales estrictamente necesarios a fin de minimizar los riesgos de infeccin ovular. Control clnico estricto para detectar precozmente signos de infeccin ovular: curva de temperatura bucal y axilar a fin de detectar hipertermia, presencia de taquicardia materna, constatacin de taquicardia fetal persistente, irritabilidad uterina, sensibilidad uterina y patrn contrctil inadecuado para la edad gestacional, lquido amnitico ftido purulento. Luego de 6 horas de producida la RPM se debe iniciar antibioticoterapia profilctica ya que hay evidencia de que disminuye la sepsis neonatal, se aconseja realizar con ampicilina 1 gramo i/v cada 6 horas porque cubre los grmenes ms frecuentes en caso de infeccin ovular. (Si la paciente comienza el trabajo de parto se debe realizar una dosis carga de 2 grs. de ampicilina i/v siguiendo 1 gramo i/v cada 4 horas hasta el parto, por ser la RPM un factor de riesgo para el estreptococo del grupo B.) A las 48 horas de iniciada la antibioticoterapia, si no entr en trabajo de parto, en ausencia de infeccin se puede pasar a la va oral, 500 mgs cada 6 horas. Dejamos constancia de que hay autores que no siguen con la misma ya que no hay clara evidencia de los efectos beneficiosos de la misma a largo plazo.
4

 Induccin de Maduracin Pulmonar con Corticoides, sabiendo que est Teraputica mejora notoriamente la sobrevida en el caso de los recin nacidos prematuros. La misma se indica en embarazos a partir de las 24 hasta las 34 semanas de edad gestacional. La droga utilizada es Dexametasona 6 mgs. i/m cada 12 hs, 4 dosis. En caso de tratarse de una gravidez igual o mayor a las 28 semanas se realiza este tratamiento por nica vez. En el caso de tratarse de una gravidez entre 24 y 27 semanas se realiza la dosis analizada y se repite a las 28 semanas de la misma forma. 1. En ausencia de signos de infeccin ovular si se presenta una APP, se puede plantear la uteroinhibicin en 2 situaciones: a) a los efectos de estimular la induccin de maduracin pulmonar con corticoides b) para su traslado a un centro que cuente con la infraestructura adecuada para el manejo del recin nacido prematuro.

Conducta Obsttrica
Con signos de infeccin ovular presentes se debe interrumpir la gestacin independientemente de la edad gestacional. En ausencia de elementos de infeccin ovular se debe realizar un balance riesgo beneficio entre la posibilidad de que sta se presente y la conducta expectante a fin de evitar la prematurez fetal para lo cual es fundamental tener presente edad gestacional que cursa la paciente: 1. Embarazos igual mayores a las 35 semanas de edad gestacional, dado que se considera que el feto prcticamente ha alcanzado su madurez, teniendo presente el potencial riesgo de infeccin ovular se sugiere la interrupcin de la gestacin.

2. Embarazos iguales menores a las 24 semanas de edad gestacional, con consentimiento informado de la pareja dado el gran riesgo de infeccin ovular y materna, sumado a los complicaciones que genera el oligoamnios a nivel fetal (hipoplasia pulmonar, defectos msculo esquelticos severos), se sugiere la interrupcin de la gravidez. 3. Embarazos iguales mayores a las 25 semanas, se realiza un balance riesgo beneficio entre la infeccin ovular y la prematurez, adoptndose una conducta expectante con el objetivo de lograr la madurez fetal. 4. Traslado En embarazos con edad gestacional menor a 32 semanas que presentan modificaciones cervicales con cuello permeable y/o dinmica uterina y/o signos de infeccin ovular y en lugares que no cuentan con una infraestructura adecuada para manejar un prematuro, es aconsejable previa evaluacin del equipo maternoinfantil el traslado de la embarazada a un centro de tercer nivel.

Va del parto
En todas las situaciones antes referidas y siempre que la situacin obsttrica lo permita se procurar que la finalizacin de la gravidez ocurra a travs de la va vaginal a los efectos de minimizar el riesgo de infeccin abdominal. En caso de existir una indicacin formal de cesrea la misma se realizar con los mximos cuidados de asepsia (dejando a criterio del gineclogo la proteccin de la cavidad abdominal con compresas y cambio de guantes para el cierre de la pared abdominal).

Prevencin de la RPM - Sugerencias

Los siguientes lineamientos han sido establecidos con el objetivo de prevenir esta complicacin del embarazo logrando de esta forma disminuir las tasas de morbimortalidad tanto a nivel materno-fetal y neonatal as como los costos que ello genera al sistema de salud.

1- Factores de riesgo
- Analizar la presencia de factores de riesgo para la RPM referidos anteriormente en estas guas y actuar sobre aquellos que son modificables realizando de ser posible su tratamiento previo al embarazo o durante el mismo.

2- Prevencin de la infeccin genital baja

2.1 Educacin sobre hbitos higinicos. - A nivel genito-urinario externo, realizando la higiene de adelante hacia atrs utilizando solamente agua y/o jabones con PH cido. Ensear que no deben realizarse duchas vaginales de ningn tipo con criterio de higiene para evitar el barrido del microambiente normal de la vagina. Aconsejar siguiendo el criterio anterior el no uso de duchas vaginales luego de las relaciones sexuales. 2.2 Aporte de flora vaginal. En aquellos casos en que se sospecha disminucin o ausencia de bacilos de Ddherlain se sugiere utilizar medicacin de uso tpico que contenga dichos bacilos.
2.3

Despistaje clnico precoz de infeccin genital. Brindar educacin sobre las caractersticas normales de las secreciones vaginales. Es aconsejable realizar una especuloscopa en cada trimestre y se sugiere, de ser posible, un exudado vaginal entre las 20-24 semanas de gestacin. Si existe infeccin genital. - Realizar tratamiento medicamentoso tpico y/o sistmico de acuerdo al germen en causa.

2.4

3-

Prevencin de la infeccin urinaria

3.1 Informacin sobre hbitos higinicos y dietticos beneficiosos para el aparato urinario y digestivo.
3.2

Examen de orina completo mensual, en caso de informarse nitritos + y/o alteraciones en el sedimento solicitar urocultivo con ATB.

3.3 En lo posible realizar urocultivo de control en primer y segundo trimestre.

4- Recomendaciones generales
4.1

Promover el control pre-concepcional para educacin de la pareja con respecto al embarazo y detectar factores de riesgo teniendo presente que la principal prevencin de esta complicacin es un adecuado control de la gestacin con la mayor informacin sobre la misma.

4.2 Evitar tareas de esfuerzo fsico excesivo en todos los embarazos. 4.3 En embarazos mltiples aconsejar el retiro precoz de su ocupacin laboral, as como tambin realizar el mnimo posible de esfuerzos en sus tareas habituales.
4.4

Educar acerca de los inconvenientes del tabaquismo en general y en particular en la RPM. En aquellas instituciones que posean departamentos de prevencin dedicados al tabaquismo se aconseja derivar estas pacientes a dicho sector.

4.5 Estimular a las instituciones de salud a que formen recursos humanos que mejoren el manejo de la prematurez.

Bibliografa 1- Arena J, Berro P, Pereira Pea J. Pautas Teraputicas en Obstetricia, Oficina del Libro, AEM. Noviembre 1999. 2- Arena J, Medina R. Manejo Prenatal de la Corticoterapia. 2003. 3- Cabero Roura LI, Cerqueira M J.- Protocolos de medicina materno fetal.- 2 edicin.- Editorial Ergon.- 2000. 4- Leitch H, Braunbruner M, Bradner-Adler B y cols. Antibiotic treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: A meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003, 188 (3) : 752758. Universidad de Viena. Austria. 5- Normas de Atencin Materno Infantil Seccin Perinatal MSP 1999. 6- Pautas de Obstetricia. Servicio de Ginecotocologa CAMEC.Rosario. 2002. 7- Rotura prematura de membranas. Actualizado en 2003. Protocolo SEGO. Progresos de Obstetricia y Ginecologa. Vol. 47. mayo/2004, pg. 250. 8- Schwarcz R, Diverges C, Daz A, Fescina R. Obstetricia.- Quinta edicin.- Editorial El Ateneo.1995.