INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

INSTITUTO DEL FONDO NACIONAL DE LA VIVIENDA PARA LOS TRABAJADORES

AFIL-04
DIG. VER.

LA REPRODUCCIN NO AUTORIZADA DE ESTE COMPROBANTE CONSTITUYE UN DELITO EN LOS TRMINOS DE LAS DISPOSICIONES FISCALES

I.M.S.S. SERVICIOS DE AFILIACION-VIGENCIA DE DERECHOS CLAVE DE ARGUMENTO AVISO DE BAJA DEL TRABAJADOR O ASEGURADO NUMERO DE REGISTRO PATRONAL
10 DIGITOS DIG. VER.

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL TRABAJADOR O ASEGURADO

10 DIGITOS

CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACIN

B07-20268-10-B LLNESE A MQUINA O CON LETRA DE MOLDE

NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJADOR O ASEGURADO (SIN ABREVIATURAS)

EXTEMPORANEO

1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

APLICACION ART. 37 L.S.S.

NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCIAL DEL PATRON O SUJETO OBLIGADO

EXCLUSIVO IMSS
FECHA Y HORA DE RECEPCION DE ESTE AVISO EN EL I.M.S.S.

EN CASO DE PERSONA FSICA NOMBRE (S)

UBICACIN DEL CENTRO DE TRABAJO

NUMERO ENTIDAD COLONIA Y/O POBLACION C. P.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

CALLE Y/O MANZANA MUNICIPIO

FECHA DE BAJA DEL TRABAJADOR ASEGURADO

ULTIMO DA DE SALARIO

CAUSA DE LA BAJA

DA (2 DIGITOS)

MES (2 DIGITOS)

AO (4 DIGITOS)

FIRMA DEL PATRON, SUJETO OBLIGADO O SU REPRESENTANTE LEGAL

LOS MOVIMIENTOS QUE AMPARA ESTE FORMATO SURTEN EFECTO TANTO PARA EL IMSS COMO PARA EL INFONAVIT CONFORME A SUS RESPECTIVAS LEYES. CONSERVE ESTE DOCUMENTO PARA CUALQUIER ACLARACION

CAPTURA / AVISO ORIGINALES ANVERSO

Clave 9210-009-202

IMPORTANTE PARA EL PATRN

DURANTE EL ESTADO DE HUELGA NO PROCEDER EL AVISO DE BAJA, SALVO EN CASO DE QUE EL TRABAJADOR RENA LOS REQUISITOS PARA OBTENER UNA PENSIN. EL AVISO DE BAJA NO SURTIR EFECTO LEGAL O ADMINISTRATIVO ALGUNO CUANDO SE PRESENTE EN EL PERIODO EN QUE EL TRABAJADOR SE ENCUENTRE INCAPACITADO TEMPORALMENTE PARA EL TRABAJO. SI EL AVISO DE BAJA ES PRESENTADO EXTEMPORNEAMENTE SURTIR EFECTOS A PARTIR DE LA FECHA DE SU PRESENTACIN (ARTICULO 37 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL). LAS BAJAS DE LOS TRABAJADORES PODRN PRESENTARSE MEDIANTE DISPOSITIVOS MAGNTICOS, SOLICITE MAYOR INFORMACIN EN EL I.M.S.S.

REVERSO