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ber die Problematik der Trainingssteuerung in der stationren kardiologischen Rehabilitation


A. Tourpouzidis
Krperliches Training hat sich zu einem wichtigen Baustein in der Sekundrprvention von KHK-Patienten entwickelt. Wurde vor ein paar Jahren die Sport- und Bewegungstherapie noch als eine Art Animation und ,,Beschftigungstherapie fr Patienten angesehen, so hat sich daraus doch eine anerkannte Therapieform entwickelt. Diese etablierte ,,Trainingstherapie ist mittlerweile fester Bestandteil der stationren kardiologischen Rehabilitation. Zu Indikation, Intensitt und Umfang des zu empfehlenden Trainings existieren Empfehlungen und namhafter europischer amerikanischer Fachgesellschaften 22,15 Minuten durch. Die Gymnastik wurde durchschnittlich 5-mal pro Woche ber 30,47 Minuten durchgefhrt und das Terraintraining 2 3-mal fr 42,50 Min. pro Woche (Abb. 3).

Trainingsdiagnostik
92 % der Kliniken (n = 88) fhrten eine Leistungsdiagnostik zu uneinheitlichen Zeitpunkten im Rahmen der Rehabilitation durch. Dabei setzten 5 Kliniken die Spiroergometrie ein. 7 Kliniken (8 %) fhrten keine spezifische Diagnostik durch. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen wurden in 45 Kliniken (48 %) an die Sportund Bewegungstherapie bermittelt. Von diesen 45 Kliniken setzten 39 die Daten zur Trainingssteuerung ein (Abb. 4).

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Trainingsmethoden Ergometertraining
Alle 95 Kliniken fhrten ein puls- und wattgesteuertes Ergometertraining durch. 25,5 % der Kliniken (n = 25) setzten das Intervalltraining als Trainingsmethode ein.

(DGK, ESC, AHA, ACC). Wie sieht es jedoch mit der Trainingssteuerung in der Realitt aus?

Methodik
Im Rahmen einer Fragebogenanalyse an deutschen Kliniken (Erhebung 2001), die KHK-Patienten rehabilitieren, sollte geklrt werden, inwieweit sich die praktische Durchfhrung des Trainings an diesen Empfehlungen orientiert. Fr die Studie wurden die Leiter der Sportund Bewegungstherapie von 125 Kliniken um die anonyme Ausfllung eines standardisierten Fragebogens gebeten. 95 Kliniken sandten vollstndige Daten zurck, was eine positive Rckmeldung von 76 % ausmacht. Um relevante Daten zu bekommen, wurden Fragen bezglich der Trainingssteuerung und der Trainingsanpassung gestellt (Abb. 1 und 2). Abbildung 2: Fragen zur Trainingsermittlung Abbildung 1: Fragen zur Trainingssteuerung

Ergebnisse
Umfang
Die Patienten fhrten ein Ausdauertraining auf dem Ergometer mit einem Umfang von durchschnittlich 4 5-mal pro Woche (Mittelwert 4,35 Einheiten/Woche) und einer Einzelzeitdauer von im Mittel Abbildung 3: Therapieformen

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ningstherapie bereits heute in der Patientenbetreuung umgesetzt werden. Whrend Art und zeitlicher Umfang des Trainings durchaus leitliniengerecht erscheinen, sind aus den oben dargestellten Ergebnissen unseres Erachtens deutliche Mngel bei der Nutzung diagnostischer Daten und der individuellen Dosierung der Trainingsintensitt erkennbar. Whrend als Ursache vordergrndig klinikrzten und Therapeuten deutlich werden, muss als eigentliche Ursache vermutet werden, dass Konzepte fr die Dosierung der Trainingsintensitt von Klinik zu Klinik uneinheitlich sind, gelegentlich sogar Abbildung 4: Trainingsdiagnostik und die Umsetzung in die Praxis ganz fehlen und sich zu selten an Empfehlungen aus Leitlinien oder an Erkenntnisse evidenzbasierter Medizin halten. Dies darf sicherlich nicht den hier untersuchten Rehabilitationskliniken alleine angelastet werden. Andere aktuelle Untersuchungen mit hnlicher Fragestellung bei Haus- und Fachrzten sowie Herzgruppen lassen befrchten, dass in diesem Bereich der Mangel an klaren Konzepten fr die Dosierung krperlichen Trainings noch hher ist.

Schlussfolgerung
Training fr Herzpatienten orientiert sich (selbst in qualifizierten Rehabilitationskliniken) bezglich Intensitt, Durchfhrung und individueller Anpassung noch zu selten an Empfehlungen nationaler und inAbbildung 5: Kriterien der Trainingssteuerung ternationaler Fachgesellschaften.

Trainingssteuerung
Die 39 Kliniken, welche die diagnostischen Daten effektiv zur Trainingssteuerung nutzten, verwendeten puls- und wattgesteuerte Trainingsprogramme, wobei sich eine weite Streuung der Intensitt bis zu 85 % der HF max. und von 40 % bis 80 % der Watt max. zeigte. Von den brigen 56 Kliniken ermittelten 8 den Trainingspuls nach Standardformeln (z. B. 180 minus Lebensalter) oder trainierten die Patienten (n = 3) nach festen Wattschemata (z. B. 25-50-75 Watt). Bei den restlichen 45 Kliniken war es nicht ersichtlich, nach welchen Kriterien das Training festgelegt wurde (Abb. 5).

Trainingsanpassung
Die im Verlauf erforderliche Anpassung der Trainingsintensitt erfolgte in 56 Kliniken durch den betreuenden Therapeuten in einem anfangs festgelegten erlaubten Rahmen, in 39 Kliniken durch den Arzt. In 65 % der Kliniken gab es keine Kommunikation zwischen Arzt und Therapeut bezglich der Trainingsanpassung.

Wege und Lsungen


Welche Wege und Lsungen gibt es nun und wie knnen diese in die Praxis umgesetzt werden? Nachstehend soll errtert werden, welche Mglichkeiten es geben kann, um Effizienz und Effektivitt in der Trainingstherapie von kardiologischen Patienten zu optimieren.

Diskussion
Ein Umfrage an deutschen Rehabilitationskliniken mit ihren Schwerpunkten im Bereich Sekundrprvention und Bewegungstherapie erschien besonders geeignet, um zu prfen, inwieweit aktuellere

Diagnostik
Der erste Ansatz beginnt somit in der Diagnostik. Wie die Studie zeigt, wird eine Leistungsdiagnostik zu uneinheitlichen Zeitpunkten durchgefhrt. Eine rationale

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interne Kommunikationsdefizite zwischen

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Planung, Steuerung und Dosierung des Trainings legt allerdings diese Ergebnisse zugrunde, sodass dafr pldiert werden muss, die komplette Diagnostik in den ersten Tagen des Aufenthaltes durchzufhren. Doch eben dieses Belastungs-EKG stellt oft ein Problem bei der Ermittlung von Trainingsintensitten dar. Oftmals wird dieses ohne nennenswerten Grund abgebrochen, obwohl der Patient noch weiterfahren knnte. In solchen Fllen sind die Daten,

bermittlung von relevanten Daten


Ein Rckblick auf die Ergebnisse der Studie zeigt in dieser Hinsicht ein groes Defizit. Nur in 48 % der Kliniken (n = 45) werden diese Daten bermittelt. Oftmals ist es jedoch auch so, dass die erhobenen Daten von der Therapieabteilung mangelhaft interpretiert werden. Dies erfordert somit sehr gute Kenntnisse seitens der Therapeuten im Umgang mit Definitionen und Ergebnissen aus der kardiologischen Diagnostik, um mit den erhobenen und bermittelten Daten umgehen zu knnen.

Im optimalen Fall wird nun aus diesen Daten die individuelle Belastungsintensitt und Trainingsform fr den Patienten bestimmt. Anbei ein Beispiel, wie eine Datenbermittlung (Abb. 6 u. 7). Der Sport- und Bewegungstherapie wird somit der Begriff der Effektivitt zugeteilt, der wie folgt definiert werden knnte: ,,Effektivitt in der Trainingssteuerung ist die Erarbeitung und Gestaltung der geeigneten Trainingsmethoden in Relation zur Diagnose und dem angestrebten Trainingsziel. aussehen knnte

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sofern sie der Trainingstherapie bermittelt werden, nicht fr eine effektive Therapie geeignet! An dieser Stelle sei nochmals auf die Leitlinie Ergometrie der Deutschen Gesellschaft fr Kardiologie und die Empfehlungen ,,Training mit Herzpatienten der DVGS-Sektion ,,Herz-Kreislauf (s. Gesundheitssport und Sporttherapie 2003; 19(3): 98105) verwiesen. Doch nicht nur das Belastungs-EKG ist fr die Trainingstherapie relevant, sondern auch die Ergebnisse aus der Echokardiographie. Diese sollten ebenfalls der Therapie bermittelt werden, um zu vermeiden, dass falsche Trainingsreize gesetzt werden. Denn es gibt z. B. keine Relation zwischen maximaler Belastung und Pumpfunktion. So kann es vorkommen, dass ein Patient eine maximale Belastung von 150 Watt auf dem Ergometer erreicht, jedoch eine hochgradig eingeschrnkte Pumpfunktion des linken Ventrikels aufweist. Die fr diesen Patienten geeigneten Trainingsziele und Trainingsmethoden knnen somit nur durch die bermittlung dieser relevanten Daten erstellt werden. Weiterhin relevant sind die Angaben bezglich der Medikation. Sollte es whrend der Rehabilitation zu Vernderungen kommen, sollte bedacht werden, ob dies zu eventuellen Vernderungen der Trainingsdaten fhren knnte. Die geeignete und komplettierte Diagnostik ist somit der erste Schritt. Diese bernimmt somit den Part der Effizienz, die wie folgt verstanden werden knnte: ,,Effizienz in der Trainingstherapie ist der Einsatz der geeigneten diagnostischen Verfahren auch unter dem Aspekt der bestmglichen Vermeidung von relevanten Komplikationen in Relation zum Rehabilitationsziel.

Abbildung 6: Diagnostikbogen (aus ERS ergoline Reha System)

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Im Verlauf der stationren Rehabilitation werden bei adquaten Trainingsreizen in der Regel Trainingsanpassungen erforderlich. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass eine Anpassung der Intensitten in nur 59 % vom Therapeuten erfolgt. In den anderen 41 % erfolgte die Anpassung der Intensitten einmal pro Woche vom behandelnden schen Sporttherapeut und behandelndem Arzt im Team gelst werden.

Fazit
Zusammenfassend wird klar, dass die Trainingstherapie eine interdisziplinre AufAbbildung 7: Zusammenfassung der Diagnostik (aus ERS ergoline Reha System) Effizienz und Effektivitt dienen somit der so genannten Zweckmigkeit. ,,Zweckmigkeit ist die aufgrund der Erkrankung durchgefhrte geeignete Diagnostik und Trainingsgestaltung, um mit der ersten Trainingstherapie optimale Reize zu setzen mit dem Ziel, eine maximale Trainingsanpassung zu bewirken. In den Empfehlungen ,,Training mit Herzzu hoch angesetzt wird. Wenn nicht ersichtlich ist, wie ein Trainingspuls ermittelt wurde, sollte eine Rckkopplung zwischen Arzt und Sporttherapeut erfolgen. ,,Der Trainingspuls ist eine Gre, die nicht fix auf den Punkt festgelegt werden kann und die individuell bestimmt werden sollte. gabe darstellt. Diese kann jedoch nur aus einer Teamarbeit heraus entstehen. Das erfordert einen Einblick in die Ttigkeit der jeweiligen Berufsgruppen, den Austausch von Fachwissen und somit auch spezielle interdisziplinre Fortbildungen. Sowohl der Arzt als Spezialist der medizinischen Diagnostik als auch der Sporttherapeut als Spezialist der Trainingssteuerung haben unserer Meinung nach eine gemeinsame Verantwortung und Aufgabe. Dieser Aufgabe sollten sich beide Berufsgruppen offensiv und tolerant stellen, um eine optimale Therapie bei Herz-KreislaufPatienten sowohl im ambulanten wie auch im stationren Bereich anzustreben, mit dem Ziel, eine bestmgliche Trainingssteuerung im Rahmen der Sport- und Bewegungstherapie zu erreichen.

Trainingsintensitten
Die Bestimmung von individuellen Trainingsintensitten ist somit entscheidend fr eine erfolgreiche Trainingstherapie. Der Trainingspuls ist der Indikator, um zu kontrollieren, inwieweit unsere Patienten sich in einem individuellen festgelegten Bereich bewegen. Es sollte deshalb immer ersichtlich sein, wie dieser Trainingspuls bestimmt wurde. Globale Anlehnung an Aussagen fr Herzgesunde wie ,,110 Puls, das schafft jeder oder ,,220 minus Lebensalter, davon 60 % sollten somit nicht als Referenzwerte herangezogen werden. Alltagserfahrungen aus Rehabilitationseinrichtungen zeigen, dass Patienten oftmals einen Trainingspuls zugewiesen bekommen, der nur minimal ber dem Ruhepuls liegt, in manchen Fllen sogar darunter. Ebenso ist zu beobachten, dass der Trainingspuls nicht nachvollziehbar

patienten (Gesundheitssport und Sporttherapie 3, 2003) ist jeweils zu entnehmen, nach welchen Methoden die Trainingsintensitten bestimmt werden knnen. Die Ermittlung von Trainingsintensitten sollte folgendermaen vorgenommen werden: Bei einem einfachen Belastungs-EKG ber die Heart Rate Reserve (HRR): THF = HFRuhe + [0,5 bis 0,75] (HFmax HFRuhe) Bei Daten aus der Spiroergometrie prozentual ber die VO2max (VO2peak): Trainingsbereiche = 50 % 80 % VO2max (VO2peak), bzw. ein Training bis maximal an der AT-Schwelle. Eine andere Mglichkeit ist die Bestimmung von Trainingsintensitten ber eine Laktatdiagnostik: Ein Training kann dabei ber diverse Schwellenkonzepte gesteuert werden.

Korrespondenzadresse Anastasios Tourpouzidis Dipl.-Sportlehrer/ Leiter ergoline Akademie Sektion ,,Herz-Kreislauf DVGS Hauptstr. 20 71116 Grtringen E-Mail: tasso@ergometertraining.de

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Arzt. Diese Aufgabe sollte interaktiv zwi-

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