BAGI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG Lumajang, 2 Agustus 2022 Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Lumajang di- LUMAJANG FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI DATA PEGAWAI ] Nama Leny Rizkiana NIP 19960219 202072 2 004 Jabatan Apoteker Masa Kerja _| 1 Tahun 6 Bulan Satuan Kerja_| PUSKESMAS KUNIR Pangkat___| Penata Muda Tk1/Ilb T__JENIS CUTI YANG DIAMBIL™* 1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar : 3. Cuti Sakit v 4. Cuti Melahirkan a 5. Cuti Karena Alasan Penting _| - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara | - UL ALASAN CUTI Sakit IV. LAMANYA CUTI Selama 1 (hari)* Mulai | 2 Agustus 2022 s/d | 2 Agustus 2022 tanggal V._CATATAN CUTI *** Vi___CUTI TAHUNAN 1. CUTIBESAR Tahun Sisa Keterangan_|2. CUTI SAKIT N2 12 : hari 3._CUTI MELAHIRKAN N41 12 0 hari 4. CUTIKARENA ALASAN PENTING N 12 11 hari 5, CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA. Vil. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI Telp. 083847241657 Bangsalsari, Kabupaten Jember Dsn Krajan B, RT 001/RW002, Desa Bangsalari, Kecamatan Hormat Saya, Ler izkiana NIP: 19960219 202012 2 004 ‘Vill. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG ** DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANG! NY TIDAK DISETUJUI**** (ax. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN'CUTT ALA PU) USK! ifr Gh AT risna Kumala Dewi 9760811 200604 2 016 annex SMAS KUNIR IAS } ¢ DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN“*** TIDAK DISETUJUI**** | KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA KAB. LUMAJANG dr.BAYU WIBOWO NIP: 19630724 198910 1 002