Boleta:

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

CENTRO DE ESTUDIOS CIENTIFICOS Y TECNOLOGICOS N 9

JUAN DE DIOS BATIZ

Afiliacin:

SERVICIO MDICO
Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el sistema de datos personales SEAM (Sistema Escolar de Administracin Mdica); con fundamento en los artculos 10 y 32 del reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Medica, 23 fracciones ll y III del Reglamento Interior De La Secretaria De Salud y Las Normas NOM-008-SSA2-1993, NOM-015-SSA2-1994 y NOM-017-SSA2-1994 pertenecientes al reglamento de salud; as como tambin 20 y 21 de la LFTAIPG, Decimosexto, Decimosptimo, Vigsimo Sptimo, Vigsimo Octavo, Vigsimo Noveno, Trigsimo, Trigsimo Primero, Trigsimo Segundo, Trigsimo Tercero de los Lineamientos de Proteccin de Datos Personales, el Reglamento Interno del Instituto Politcnico Nacional, el Reglamento de Estudios Escolarizados, para los niveles Media Superior y Superior del Instituto Politcnico Nacional y cuyo objetivo es contar con los datos personales del alumno para el control y seguimiento del servicio de salud, mismo que fueron registrados en el Listado de Sistemas de Datos Personales ante el Instituto Federal de Acceso a la Informacin Pblica (www.ifai.org.mx), y podrn ser transmitidos a autoridades del CECyT Juan de Dios Batz. A la Direccin de Administracin Escolar, a la direccin de Educacin Media Superior, a la Direccin de Egresados y Servicio Social, a la Direccin de Servicios Estudiantiles con la finalidad del manejo de estadsticas como son: Reporte Epidemiolgico y Reporte de Obesidad , adems de otras transmisiones previstas en la Ley. La Unidad Administrativa responsable del Sistema de Datos Personales es el Departamento de Servicio Mdico del CECyT Juan de Dios Batz, y la direccin donde el interesado podr ejercer los derechos de acceso y correccin ante la misma es la propia rea del Servicio. Lo anterior se informa en el cumplimiento del Decimosptimo de los Lineamientos de Proteccin de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federacin el 30 de septiembre del 2005.

Autorizo Que La Informacin Personal Proporcionada Sea Empleada En El Servicio Mdico Del Plantel Para El Diagnostico Y Atencin Mdica Bsica En Caso Necesario.

Instrucciones: Llene los espacios con los datos requeridos. Boleta y Afiliacin son llenados por el personal de la escuela.
Nombre del padre o tutor: ___________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Nombre del alumno: ______________________________ Edad: ___aos. Sexo: M/F

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Boleta:

CURP:

Domicilio: ____________________________________________________________ Delegacin o municipio: ___________________________ Telfonos: ____________ Fecha de autorizacin: _________________________________________________

Firma del alumno

Firma del padre o tutor

Dra. Odette M. Viveros Domnguez

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Foto

I. IDENTIFICACION DEL ALUMNO

Nombre: _____________________________________________ Edad: ____ aos. Sexo: M/F

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Tipo de sangre: _____ RH: _____ ANEXE COPIA DE ESTUDIO DE LABORATORIO Cuenta con atencin mdica: Domicilio: _______________________________ Delegacin o municipio: _______________ Telfonos: ___________________ Celular: ___________________________ En caso de emergencia llamar a: _________________ oficina de trabajo: __________________ II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Coloque una X en el familiar (Vivo o no) que presenta alguna de las enfermedades.

Dra. Odette M. Viveros Domnguez

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III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
ALIMENTACIN: Cul(es)?_____________________ Alergia o intolerancia al alimento

Nmero de comidas al da: _____________ Nmero de comidas con la familia: ______________ VIVIENDA: Telfono: N de habitaciones para dormir: ____________ Adentro Viven: afuera

Casa propia:

N de Baos: ____. N de habitantes en tu casa: ____. Compartes cuarto? Con cuntos?:___________ Tienes mascota?: Cul o cules son?:_______________ HIGIENE: Nmero: _____.

Bao corporal a la semana: ___ Aseo bucal al da: ___ Cambio de ropa al da: ___. Limpieza de tu habitacin a la semana: _____. Limpieza de tu casa a la semana: ______. HBITOS Y COSTUMBRES:

Escribe el nmero de horas al da que dedicas en cada actividad. Dormir: ______. Actividad escolar: _____. Tareas domsticas: _____. Ocio: ______. Practicas algn deporte, Cul y por cunto tiempo?____________________ Religin: _________

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Pregntale a tus padres y tacha si padeces o padeciste alguna de las enfermedades: Varicela: ___. Sarampin: ___. Paperas: ___. Rubeola: ___. Influenza: ___. Otra: __________. Te han trasfundido sangre? Te han hospitalizado? Te han operado? Por qu?______________________ Por qu?______________________ De qu?______________________ Cul?_______________

Eres alrgico a algn medicamento? Fumas? Bebes alcohol? Usa lentes? Padeces una enfermedad?

Cuntos cigarros al da?:_____. Desde cundo?__________________ Cuntas veces a la semana?:_____. Desde cundo?_______ Desde cundo?:_____ Por qu motivo?_____ ANEXE NOTA MDICA

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V. EXPLORACIN FSICA (Debe llenarse por el personal de salud externo al plantel)

SOMATOMETRA Talla: ___.___m T/A: ____ / ____mm Hg. Postprandial Permetro abdominal: ___ ___ ___cm.

Peso: ___ ___ ___Kg. IMC: ___ ___ ___

Glicemia: ___ ___ ___mg/dl. Seleccione si la toma fue: Preprandial

SALUD VISUAL (Debe llenarse por el personal de salud en el plantel) OD: ___ ___ / ___ ___ OI: ___ ___ / ___ ___

Visin a los 3 metros:

Existencia de datos patolgicos Recomendaciones:

Especifique_____________________________

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

SALUD BUCAL

rganos dentales: Perdidos: ______ Obturados: _____ Cariados: ______

Para rganos perdidos, marque con una X el rgano faltante. Coloree la cara correspondiente con rojo en presencia de caries Coloree con azul la cara correspondiente a la obturacin, en caso de presentar caries reincidente, contornee con rojo la obturacin. Para anular un rgano, marque con el rgano seleccionado

Dra. Odette M. Viveros Domnguez

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