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Presidente da Repblica JOS SARNEY Ministro da Sade ROBERTO FIGUEIRA SANTOS Ministro da Previdncia e Assistncia Social RAPHAEL DE ALMEIDA

MAGALHES Ministro da Educao JORGE KONDER BORNHAUSEN COMISSO NACIONAL DA REFORMA SANITRIA Jos Alberto Hermgenes de Souza Antonio Srgio da Silva Arouca Jos Saraiva Felipe Hsio de Albuquerque Cordeiro Paulo Elpdio Antonio Alves de Souza Carlos Henrique Abreu Mendes Jos Eduardo Cassiolato Solon Magalhes Viana Roney Edmar Ribeiro Joo Yunes Nelson Rodrigues dos Santos Representante da Comisso de Sade do Senado Representante da Comisso de Sade da Cmara Andr Montalvo da Silva Roberto Assis Ferreira Maria Luiza Jaeger Maria de Ftima Cantdio Motta Francisco Ubiratan Dellape Luiz Vieira de Carvalho Geraldo Justo Silio Andrade Carlos Saraiva Maria Aladilce de Souza Flvio de Andrade Goulart Maria Jos Rossi Secretaria Tcnica Arlindo Pablo Gmez de Sousa Coordenador Geral Cristina de Albuquerque Possas Coordenadora Tcnica

Documentos I

COMISSO NACIONAL DA REFORMA SANITRIA

Edio: Assessoria de Imprensa da Comisso Nacional da Reforma Sanitria. Av. Brasil, 4365 Pavilho Mourisco 21.040 Rio de Janeiro RJ Tel: (021)590-0629/290-0287 Telex: (021)23239 Coordenao Editorial: Arlindo Fbio Gmez de Sousa Assessoria Thereza Christina Tavares Luiza Helena Mariani Ana Maria Palma Adriana Bacellar Capa: Manoel Caetano Mayrink Secretria: Valria da Silva Marilza Alves Silveira Tnia Mrcia Pereira Martins Comisso Nacional da Reforma Sanitria

APRESENTAO

Esta primeira coletnea de documentos visa a difundir as bases poltico-legais sobre as quais se assentam os trabalhos da Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS). uma coletnea de posicionamentos e compromissos assumidos, a partir do discurso do Presidente da Repblica na 8 Conferncia Nacional de Sade, incluindo o Relatrio Final da mesma Conferncia. Contm ainda a portaria interministerial que criou a CNRS e os pronunciamentos dos Srs. Ministros da Sade, da Previdncia e Assistncia Social e Educao sobre a Reforma Sanitria. A coletnea inclui tambm o documento que serviu de base para o atual estgio das Aes Integradas de Sade e implantao dos Distritos Sanitrios, enquanto encaminhadores da Reforma Sanitria brasileira. Falar em Reforma Sanitria, no s falar em Reforma Administrativa, no s falar em um momento, em um tempo determinado, mas sim falar de um processo que viabilize, no prazo mais curto possvel, a superao do quadro sanitrio de nosso pas, processo que comea pelo reconhecido direito do cidado a sade e o dever do Estado em prover os meios para isso, o que implica na construo de um novo modelo institucional de servios, descentralizado, hierarquizado e sob comando nico, sustentado por novos mecanismos de financiamento. Outras coletneas se seguiro a esta, com propostas aprovadas pela CNRS dentro do mbito de discusses a que se props e para o que foi criada, visando ampliar o debate, esperando que com o trabalho de cada um e de todos, essas propostas sejam efetivadas buscando sempre a melhoria das condies de vida de nosso povo. Arlindo Fbio Gmez de Sousa Secretrio Tcnico da CNRS

SUMRIO

Discurso do Exmo. Sr. Presidente da Repblica, Jos Sarney por ocasio da 8. Conferncia Nacional de Sade Anexo Relatrio Final da 8. Conferncia Nacional de Sade Portaria Interministerial que Institui a Comisso Nacional da Reforma Sanitria A Regionalizao Assistencial no Aperfeioamento das Aes Integradas de Sade Roberto Figueira Santos, Ministro da Sade Pronunciamento do Exmo. Sr. Raphael de Almeida Magalhes, Ministro da Previdncia e Assistncia Social Pronunciamento do Exmo. Sr. Jorge Konder Bornhausen, Ministro da Educao Bases para o Aperfeioamento das Aes Integradas de Sade como Estratgia para a Reforma Sanitria Brasileira

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DISCURSO DO EXMO. SR. PRESIDENTE DA REPBLICA JOS SARNEY 8. Conferncia Nacional de Sade. Braslia, maro de 1986

Exmo. Sr. Ministro da Sade, Dr. Roberto Santos; Exmos. Srs. Ministros de Estado; Exmo. Sr. Deputado Federal Carlos Sant'Anna que muito ajudou a convocao desta conferncia; Sr. Diretor da Organizao Pan-Americana da Sade, Carlyle Guerra de Macedo; Sr. Presidente da 8. Conferncia Nacional de Sade, Antonio Srgio Arouca; minhas Sras.; meus Srs.; brasileiras e brasileiros.: Aqui estou para integrar-me aos trabalhos desta conferncia, que se desenvolve num grande esprito de participao, com grande sentimento democrtico e com grande esprito de construir. O Governo fez da opo social a sua meta prioritria e, portanto, tem obrigao de fazer da sade dos cidados um bem tutelado pelo Estado e pela sociedade. O Governo,que colocou o bem-estar da sociedade acima de quaisquer outros interesses, tem o dever de zelar pelas condies de sade fsica da populao. Esse o sentimento da minha presena neste encontro. Nestas ltimas semanas o Pas tem vivido momentos de inequvoca sintonia do Governo com toda a sociedade brasileira. O acolhimento das aes do programa de estabilizao econmica representa,sem dvida, o testemunho mais brilhante, a medida mais exata do acerto do programa e do seu compromisso com os mais elevados interesses nacionais. As esperanas suscitadas ganham, assim, fora e ganham vida; so, esperanas que se transformam nessa imensa cruzada cvica que tomou conta do Brasil. Empenhando a bandeira do desenvolvimento e traduzindo uma ao solidria, madura, conseqente e, sobretudo, irreversvel essa, indispensvel e fundamental no processo de revitalizao da economia nacional o programa de estabilizao econmica no esgota o amplo elenco de mudanas que o Governo vem patrocinando na sociedade brasileira. Em verdade, as mudanas somente sero profundas se provocarem, de fato, uma melhoria de qualidade de vida do nosso povo, especialmente dos mais sofridos, que ao longo desses anos no tiveram acesso aos bens nem se beneficiaram dos servios essenciais que o desenvolvimento ofereceu. Constato que os indicadores de sade da populao so extremamente comprometedores. No posso deixar de referir-me s grandes desigualdades que se manifestam, no que diz respeito aos padres de sade. Doenas das quais se conhecem e dominam as tcnicas para controle esto ainda presentes no territrio nacional, particularmente nas regies mais pobres do Pas. inadmissvel que os resduos da industrializao tragam danos aos trabalhadores e aos moradores das grandes cidades. Que as modernas tcnicas de produo agrcola coloquem em risco a sade dos agricultores e habitantes das cidades. Que o nordestino e o nortista tenham uma expectativa de vida dramaticamente inferior a dos habitantes das regies do sul do Pas.
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Inaceitvel, tambm, que 1/3 da populao brasileira tenha uma alimentao insuficiente e absolutamente inadequada. O Brasil no pode continuar sendo uma nao de vrios Brasis: um Brasil menor, de cidados de primeira classe e abastada classe, e um Brasil imenso, de um povo de segunda e necessitada classe. Ser deixado para trs o quadro desses Brasis: o forte, o doente, o fraco, o dbil, o sadio. Construiremos, portanto, e devemos construir um s Brasil: o do povo com sade, livre de todas as endemias. A democratizao, portanto, do setor da sade compromisso de Governo. A assistncia mdica, a garantia de um adequado atendimento hospitalar, as campanhas de medicina preventiva no podem continuar sendo um favor do Estado nem uma concesso do Governo. Temos que nos conscientizar de que o direito fundamental vida com dignidade um direito coletivo, dever que o Estado deve exercer e deve exigir, em benefcio de todos e no apenas como a expresso de privilgio dos que podem pagar pela assistncia de que carecem. No h dvida de que no Brasil, nas ltimas dcadas, houve um desenvolvimento considervel do sistema de ateno mdico-hospitalar, que o colocou no nvel tecnolgico dos pases desenvolvidos. A Previdncia foi seguramente um instrumento desse processo, representando uma das conquistas da classe trabalhadora e um dos principais patrimnios sociais.A esse desenvolvimento, entretanto, no correspondeu uma generalizao do acesso; no se conferiu efetiva prioridade s aes de carter preventivo e de alcance coletivo,relativamente quelas de natureza curativa e de alcance individual. O permanente avano tecnolgico e a necessidade de promover sua difuso sem privi lgios, nem limitaes, reclamam uma nova racionalidade para o setor de sade, adaptando-a organizao de uma sociedade justa e democrtica. indispensvel que se examine e reexamine a administrao do setor, evitando-se a multiplicidade de instituies que atuam de forma sobreposta e com desperdcio de recursos e a excessiva centralizao que promove um distanciamento da realidade e inibe a iniciativa local. Repensar a sade, esta a inspirao da Conferncia Nacional de Sade de que todos participam. Estou certo de que as instituies pblicas e privadas, os tcnicos e autoridades, as entidades comunitrias e associativas aqui presentes podem fazer um balano adequado e propor as diretrizes que devem orientar a organizao do sistema de sade que mais convm sociedade brasileira. Essa reorientao deve ter em conta as exigncias de um novo sistema de sade que observe uma maior descentralizao de aes, transferindo recursos e encargos para Estados e municpios; uma maior racionalidade administrativa, garantindo eficincia institucional e, sobretudo, um elevado sentido participativo, que permita populao assumir responsabilidade no controle da execuo dos servios, semelhana do notvel exerccio de cidadania que a edio do programa de estabilizao econmica nos permitiu ver. Sras. e Srs., brasileiras e brasileiros: o Pas que foi capaz de vencer o crculo vicioso da especulao que gera injustia, e da injustia que perpetua a misria, j demonstrou, pela memorvel participao popular na escolha do seu pr8

prio destino, que tem tambm condies de vencer a pobreza e de superar as terrveis e marcantes diferenas que condenam 1/3 da populao brasileira aos padres mnimos de sobrevivncia. Esta no uma tarefa apenas para o governo, ao contrrio, um desafio de toda a sociedade. Nesta 8. Conferncia Nacional de Sade foram mobilizadas todas as classes e as instituies representativas de todo o universo social brasileiro. Como Presidente da Repblica, estou convencido de que, ou nos unimos acima de crenas e de convices polticas para superar nossas deficincias, ou no ultrapassaremos o quadro desolador das carncias injustificadas. A Nova Repblica, que est realizando as promessas postergadas de dar ao homem brasileiro a condio de plena cidadania, tem compromissos inadiveis com a criao de iguais oportunidades para todos. E nenhuma oportunidade mais cara, mais necessria, mais valiosa do que a oportunidade da vida. Nas mos dos Srs. que aqui trazem a contribuio de suas experincias e de suas vicissitudes, depositamos a certeza de que este h de ser um marco decisivo da redeno da sade nacional. Aqui definem-se os rumos de uma nova organizao do sistema de sade no Brasil, a esse sistema tem de ser fiscalizado, tambm, com rigor. Podemos nos instituir nesta reunio, tambm., em fiscais da sade no Brasil. Fao votos de que esta conferncia, pela abrangncia de seus temas, pela profundidade de seus debates, pelo clima de devotamento que est presidindo as suas discusses, represente a pr-Constituinte da sade no Brasil. A todos uma boa jornada de trabalho, e vamos nos preparar para convocarmos a Conferncia de 1988. Muito obrigado.

ANEXO RELATRIO FINAL DA 8. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE

Introduo O presente relatrio final reflete um processo de discusso, que, iniciado nas pr-conferncias preparatrias estaduais e municipais, culminou com a participao na 8. Conferncia Nacional de Sade (CNS), de mais de 4000 pessoas, dentre as quais 1000 delegados. Este processo materializou-se nos textos, debates, mesasredondas, trabalhos de grupos e seus relatrios, resultando neste documento aprovado na plenria final da Conferncia. As plenrias da 8. CNS contaram com a participao efetiva de quase todas as instituies que atuam no setor, assim como daquelas representativas da sociedade civil, dos grupos profissionais e dos partidos polticos. O documento apresentado para aprovao em plenria foi o relato consolidado das discusses havidas durante trs dias, nos 135 grupos de trabalho (38 de delegados e 97 de participantes), onde foram discutidos os temas Sade como Direito, Reformulao do Sistema Nacional de Sade e Financiamento do Setor. Estabeleceram-se, portanto, dois nveis de discusso: um que ocorreu durante os trabalhos de grupo, subsidiados pelas apresentaes e mesas-redondas sobre os temas, e outro que se concretizou na assemblia final. O processo altamente participativo, democrtico e representativo que permeou todo o debate na 8. CNS permitiu um alto grau de consenso, caracterizando uma unidade quanto ao encaminhamento das grandes questes, apesar da diversidade de propostas quanto s formas de implantao implementadas. A comisso relatora cumpriu rigorosamente o regulamento, incorporando todas as modificaes aprovadas pela assemblia de delegados e sinalizando apenas as contradies mais evidentes. Para efeito de fidelidade ao rico processo de debate que ocorreu na Conferncia, faz-se necessrio destacar alguns pontos que, numa simples leitura das concluses referentes aos trs temas, no se revelam com a necessria nfase: 1 Em primeiro lugar, ficou evidente que as modificaes necessrias ao setor sade transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira. Exige-se uma reformulao mais profunda do conceito de sade e sua correspondente ao institucional, r vendo-se a legislao que diz respeito e promoo, proteo e recuperao da sade, e constituindo-se no que se est convencionando chamar a Reforma Sanitria. 2 A questo que talvez mais tenha mobilizado os participantes e delegados foi a natureza do novo Sistema Nacional de Sade: se estatizado ou no de forma imediata ou progressiva. A proposta de estatizao imediata foi recusada, havendo consenso sobre a necessidade de fortalecimento e expanso do setor pblico. Em qualquer situao, porm, ficou claro que a participao do setor privado deve-se dar sob o carter de servio pblico "concedido" e o contrato regido sob as normas do Direito Pblico. Em relao a esse tema, impres11

so da comisso de redao que a proposio "estatizao da indstria farmacutica", aprovada na Assemblia Final, conflita com esse posicionamento geral, por no ter sido objeto de uma discusso mais aprofundada. 3 Outro tema bastante polmico foi aquele relativo separao da "Sade" da "Previdncia". O entendimento majoritrio foi o de que a Previdncia Social se deveria encarregar das aes prprias de "seguro social" (penses, aposentadorias e demais benefcios) e a sade estaria entregue, em nvel federal, a um nico rgo com caractersticas novas. O setor seria financiado por vrias receitas, oriundas de impostos gerais e incidentes sobre produtos e atividades nocivas sade. At que se formasse esse oramento prprio da sade, a Previdncia Social deveria destinar os recursos, que ora gasta com o INAMPS, para o novo rgo e ir retraindo-se na medida do crescimento das novas fontes. 4 No tema financiamento houve alto grau de consenso sobre alguns princpios importantes que devem orientar a poltica de financiamento setorial. O relatrio parece mais indicativo do que conclusivo, revelando que esta discusso exige um maior aprofundamento. A Comisso relatora observa que este relatrio espelha fielmente o momento poltico materializado na 8. CNS, sendo, mais que nada, o resultado coerente desse momento e devendo constituir-se em objeto de reflexo, visando, sobretudo, continuidade do processo de reformulao setorial.

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TEMA 1 SADE COMO DIREITO

1 Em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. 2 A sade no um conceito abstrato. Define-se no contexto histrico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela populao em suas lutas cotidianas. 3 Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao de sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade. 4 Esse direito no se materializa, simplesmente, pela sua formalizao no texto constitucional. H, simultaneamente, necessidade de o Estado assumir explicitamente uma poltica de sade conseqente e integrada s demais polticas econmicas e sociais, assegurando os meios que permitam efetiv-las. Entre outras condies, isso ser garantido mediante o controle do processo de formulao, gesto e avaliao das polticas sociais e econmicas pela populao. 5 Deste conceito amplo de sade e desta noo de direito como conquista social, emerge a idia de que o pleno exerccio do direito sade implica garantir: trabalho em condies dignas, com amplo conhecimento e controle dos trabalhadores sobre o processo e o ambiente de trabalho; alimentao para todos, segundo as suas necessidades; moradia higinica e digna; educao e informao plenas; qualidade adequada do meio ambiente; transporte seguro e acessvel; repouso, lazer e segurana; participao da populao na organizao, gesto e controle dos servios e aes de sade; direito liberdade, livre organizao e expresso; acesso universal e igualitrio aos servios setoriais em todos os nveis. 6 As limitaes e os obstculos ao desenvolvimento e aplicao do direito sade so de natureza estrutural. 7 A sociedade brasileira, extremamente estratificada e hierarquizada, caracteriza-se pela alta concentrao da renda e da propriedade fundiria, observando-se a coexistncia de formas rudimentares de organizao do trabalho produtivo com a mais avanada tecnologia da economia capitalista. As desigualdades sociais e regionais existentes refletem estas condies estruturais, que vm atuando como fatores limitantes ao pleno desenvolvimento de um nvel sa13

tisfatrio de sade e de uma organizao de servios socialmente adequada. 8 A evoluo histrica desta sociedade desigual ocorreu quase sempre na presena de um Estado autoritrio, culminando no regime militar, que desenvolveu uma poltica social mais voltada para o controle das classes dominadas, impedindo o estabelecimento de canais eficazes para as demandas sociais e a correo das distores geradas pelo modelo econmico. 9 Na rea de sade, verifica-se um acmulo histrico de vicissitudes, que deram origem a um sistema em que predominam interesses de empresrios da rea mdico-hospitalar. O modelo de organizao do setor pblico anrquico, pouco eficiente e eficaz, gerando descrdito junto populao. 10 Este quadro decorre basicamente do seguinte: no prioridade, pelos governos anteriores, do setor social, neste incluida a sade, privilegiando outros setores, como, por exemplo, o da energia, q ue contribuiu para a atual dvida externa; vigncia de uma poltica de sade implcita, que se efetiva ao sabor de interesses, em geral, no coincidentes com os dos usurios dos servios, acentuadamente influenciada pela ao de grupos dedicados mercantilizao da sade; debilidade da organizao da sociedade civil, com escassa participao popular no processo de formulao e controle das polticas e dos servios de sade; modelo assistencial excludente, discriminatrio, centralizador e corruptor; falta de transparncia na aplicao de recursos pblicos, o que contribuiu para o seu uso dispersivo sem atender s reais necessidades da populao; inadequada formao de recursos humanos, tanto em nvel tcnico quanto nos aspectos ticos e de conscincia Social, associada sua utilizao em condies insatisfatrias de remunerao e de trabalho; controle do setor de medicamentos e equipamentos pelas multinacionais; privilgio na aplicao dos recursos pblicos na rede privada de assistncia mdica, como tambm em programas de saneamento e habitao; interferncia clientelistica no que se refere contratao de pessoal; excessiva centralizao das decises e dos recursos em nvel federal. 11 O Estado tem como responsabilidades bsicas quanto ao direito sade: a adoo de polticas sociais e econmicas que propiciem melhores condies de vida, sobretudo para os segmentos mais carentes da populao; definio, financiamento e administrao de um sistema de sade de acesso universal e igualitrio; operao descentralizada de servios de sade; normatizao e controle das aes de sade desenvolvidas por qualquer agente pblico ou privado, de forma a garantir padres de qualidade adequados. 12 Para assegurar o direito sade a toda a populao brasileira imprescindvel: garantir uma Assemblia Nacional Constituinte livre, soberana, democrtica, popular e exclusiva; assegurar na Constituio, a todas as pessoas, as condies fundamentais de uma existncia digna, protegendo o acesso ao emprego, educao, alimentao, remunerao justa e propriedade da terra aos que nela trabalham, assim como o direito organizao e o direito de greve;
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suspender imediatamente o pagamento dos juros da dvida externa e submeter deciso da nao, via Assemblia Nacional Constituinte, a proposta de no pagamento da dvida externa; implantar uma reforma agrria que responda s reais necessidades e aspiraes dos trabalhadores rurais, e que seja realizada sob o controle destes; estimular a participao da populao organizada nos ncleos decisrios, nos vrios nveis, assegurando o controle social sobre as aes do Estado. fortalecer os estados e municpios, atravs de uma ampla reforma fiscal e tributria; estabelecer compromissos oramentrios, ao nvel da Unio, Estados e Municpios, para o adequado financiamento das aes de sade. 13 necessrio que se intensifique o movimento de mobilizao popular para garantir que a Constituinte inclua a sade entre as questes que merecero ateno prioritria. Com este objetivo, a partir da 8. Conferncia Nacional de Sade, dever ser deflagrada uma campanha nacional em defesa do direito universal sade, contra a mercantilizao da medicina e pela melhoria dos servios pblicos, para que se inscrevam na futura Constituio: a caracterizao da sade de cada indivduo como de interesse coletivo, como dever do Estado, a ser contemplado de forma prioritria por parte das polticas sociais; a garantia da extenso do direito sade e do acesso igualitrio s naes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade, em todos os nveis, a todos os habitantes do territrio nacional; a caracterizao dos servios de sade como pblicos e essenciais.

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TEMA 2 REFORMULAO DO SISTEMA NACIONAL DE SADE

1 A reestruturao do Sistema Nacional de Sade deve resultar na criao de um Sistema nico de Sade, que, efetivamente, represente a construo de um novo arcabouo institucional, separando totalmente sade de previdncia atravs de uma ampla Reforma Sanitria. 2 No nvel federal, este novo sistema deve ser coordenado por um nico Ministrio, especialmente concebido para esse fim. Com este objetivo, o Poder Executivo deve encaminhar, a curto prazo, mensagem ao Congresso, garantindose, entretanto, que a reformulao proposta seja prvia e amplamente debatida por todos os setores da sociedade civil. A unicidade de comando deve ser reproduzida nos nveis estadual e municipal. 3 O novo Sistema Nacional de Sade dever reger-se pelos seguintes princpios: a) Referente organizao dos servios descentralizao na gesto dos servios; integralizao das aes, superando a dicotomia preventivo-curativa; unidade na conduo das polticas setoriais; regionalizao e hierarquizao das unidades prestadoras de servios; participao da populao, atravs de. suas entidades representativas, na formulao de poltica, no planejamento, na gesto, na execuo e na avaliao das aes de sade; fortalecimento do papel do Municpio; introduo de prticas alternativas de assistncia sade no mbito dos servios de sade, possibilitando ao usurio o direito democrtico de escolher a teraputica preferida. b) Atinentes s condies de acesso e qualidade universalizao em relao cobertura populacional, a comear pelas reas carentes ou totalmente desassistidas; eqidade em relao ao acesso dos que necessitam de ateno; atendimento oportuno, segundo as necessidades; respeito dignidade dos usurios por parte dos servidores e prestadores de servios de sade, como um claro dever e compromisso com a sua funo pblica; atendimento de qualidade compatvel com o estgio de desenvolvimento do conhecimento e com recursos disponveis; direito de acompanhamento a doentes internados, especialmente crianas; direito assistncia psicolgica sem a discriminao que existe atualmente. c) Relacionados com a poltica de recursos humanos. remunerao condigna e isonomia salarial entre as mesmas categorias profissionais nos nveis federal, estadual e municipal, e estabelecimento urgente e imediato de plano de cargos e salrios; capacitao e reciclagem permanentes; admisso atravs de concurso pblico; estabilidade no emprego;
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composio multiprofissional das equipes, considerando as necessidades da demanda de atendimento de cada regio e em consonncia com os critrios estabelecidos pelos padres mnimos de cobertura assistencial; compromissos dos servidores com os usurios; cumprimento da carga horria contratual e incentivo dedicao exclusiva; direito greve e sindicalizao dos profissionais de sade; formao dos profissionais de sade integrada ao Sistema de Sade, regionalizado e hierarquizado; incluso, no currculo de ensino em sade, do conhecimento das prticas alternativas; incorporao dos agentes populares de sade, como pessoal remunerado, sob a coordenao do nvel local do Sistema nico de Sade, para trabalhar em educao para a sade e cuidados primrios; 4 O principal objetivo a ser alcanado o Sistema nico de Sade, com expanso e fortalecimento do setor estatal em nveis federal, estadual e municipal, tendo como meta uma progressiva estatizao do setor. Os prestadores de servios privados passaro a ter controlados seus procedimentos operacionais e direcionadas suas aes no campo da sade, sendo ainda coibidos os lucros abusivos. O setor privado ser subordinado ao papel diretivo da ao estatal nesse setor, garantindo o controle dos usurios atravs dos seus segmentos organizados. Com o objetivo de garantir a prestao de servios populao, dever ser considerada a possibilidade de expropriao dos estabelecimentos privados nos casos de inobservncia das normas estabelecidas pelo setor pblico. 5 As atribuies bsicas de cada nvel do Governo devem ter por fundamento o carter federativo da nossa Repblica, de tal modo a romper com a centralizao que esvaziou, nas dcadas recentes, o poder e as funes prprias das unidades federadas e de seus Municpios. O Sistema nico de Sade deve reforar, neste sentido, o poder poltico, administrativo e financeiro dos Estados e Municpios. 6 No Sistema nico de Sade, o nvel federal ter como atribuies principais: formulao e conduo da poltica nacional de sade; regulamentao das normas de relacionamento entre o setor pblico e o setor privado; formulao de normas e o acompanhamento e avaliao das aes de cobertura assistencial; conduo e execuo de programas emergenciais que escapem s possibilidades de interveno das Unidades Federativas; definio das polticas setoriais de tecnologia, saneamento, recursos humanos, insumos bsicos, financiamento e informaes; determinao de padres de qualidade homogneos para os setores pblico e privado. 7 Permanecero no mbito da competncia do novo rgo federal os servios de referncia nacional e os servios e atividades considerados estratgicos para o desenvolvimento do sistema de sade, tais como: rgos de pesquisa, de produo de imunobiolgicos, de medicamentos e de equipamentos. As linhas de pesquisa desenvolvidas nas reas de sade devem ser amplamente discutidas entre as instituies de pesquisa de servios e universidades, visando a um direcionamento mais produtivo e relevante na resoluo dos problemas de sade do pas. 8 Todos os servios federais de carter local que tenham relao direta com o atendimento populao, com exceo dos mencionados ant eriormen18

te, sero transferidos com os respectivos recursos humanos, materiais e financeiros aos Estados e Municpios, segundo planos e programas a serem elaborados conjuntamente pelas instituies participantes e as representaes da sociedade organizada e que considerem a viabilidade poltica e a factibilidade tcnicofinanceira da transferncia. 9 No Nvel Estadual, destacam-se as seguintes funes: gesto, planejamento, coordenao, controle e avaliao da poltica nacional de sade na Unidade Federativa (UF); responsabilidade pela elaborao do plano diretor de sade da UF que dever orientar a integrao das atividades do subsistema estadual de sade, incluindo as atividades do setor privado; prestao de servios de sade, vigilncia sanitria e epidemiolgica e outros de responsabilidade do sistema, em coordenao com os sistemas municipais; gerncia do sistema estadual de informao de sade; compatibilizao das normas e diretrizes federais com o quadro jurdico-legal da UF e as peculiaridades dos sistemas de sade estaduais e regionais; responsabilidade pelos servios de abrangncia estadual e regional, especialmente os de carter secundrio e tercirio, e por aqueles outros programas, projetos ou atividades que no possam, por seu custo, especializao ou grau de complexidade, ser executados pelos municpios. 10 O Nvel Municipal ter seu papel definido de acordo com as caractersticas e peculiaridades de cada caso, exercendo esse papel em estreita coordenao com o nvel estadual. Como diretriz bsica, o Municpio ter a seu cargo, como responsabilidade mnima, a gesto dos servios bsicos de sade. 11 Os municpios de grande porte tero a seu cargo a gesto integral do Sistema Municipal de Sade. Naqueles municpios em que no tenham condies imediatas para assumir a gesto do sistema municipal esta ser realizada, conjuntamente, pelo municpio e Secretaria Estadual de Sade da Unidade Federada. 12 Os hospitais universitrios e das Foras Armadas devem estar totalmente integrados ao Sistema nico de Sade, sem prejuzo das funes de ensino, pesquisa e prestao de servios dos primeiros. 13 O relacionamento do poder pblico com a rede privada prestadora de servios deve fundamentar-se no controle efetivo sobre essa rede. 14 A implantao imediata de um novo relacionamento entre o setor pblico e o setor privado dever ser implementada nos seguintes moldes: para os estabelecimentos privados que j se relacionam com o INAMPS, estabelecer um novo contrato-padro regido pelos princpios do Direito Pblico, passando o servio privado a ser concessionrio do Servio Pblico; esses contratos devem ser reavaliados sob critrios de adequao ao perfil epidemiolgico da populao a ser coberta e de parmetros de desempenho e qualidade; no devem ser celebrados novos contratos/credenciamentos a partir de 30 de maro; as novas relaes devem possibilitar a interveno governamental, que pode chegar expropriao sempre que for caracterizada a existncia de fraude ou conduta dolosa. Trata-se, por conseguinte, de aplicar, no campo da sade, instrumentos de proteo da sociedade similares queles j adotados nas relaes do governo com outros setores;
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os incentivos concedidos chamada medicina de grupo devero ser revistos. 15 Para as regies onde for necessrio ampliar a cobertura assistencial, e houver escassez de oferta de servios por parte do setor publico, dever-se- proceder: ao redirecionamento dos fundos pblicos, tais como FAS/Caixa Econmica Federal e FINSOCIAL/Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social, para financiamento exclusivo da rede do setor pblico estadual e municipal; suspenso imediata de financiamento, por parte desses fundos (FAS/CEF e FINSOCIAL/BNDES), para ampliao, reforma e construo de estabelecimentos privados ou para compra de equipamentos. 16 A maior participao do setor pblico como prestador de servios vivel, justa e socialmente desejvel. Para isso necessrio o aprimoramento de seus procedimentos gerenciais, de forma que possa operar com maior eficincia e aumente seu grau de resolubilidade, de modo a satisfazer as necessidades da populao. 17 Com relao ao aparelho setorial produtor de bens, prope-se: fortalecimento dos Iaboratrios e das industrias de equipamentos de sade estatais; estatizao de setores estratgicos na rea de produo de imunobiolgicos e na de produo e comercializao de sangue e hemoderivados; estatizao da industria farmacutica. 18 Proibir a propaganda comercial de medicamentos e produtos nocivo sade. 19 necessria a formulao de uma poltica de desenvolvimento cientfico e tecnolgico em sade, contemplando particularmente a produo de insumos, equipamentos, medicamentos e materiais biomdicos, segundo as prioridades a serem estabelecidas na Poltica Nacional de Sade. 20 Neste sentido, necessrio ampliar o espao de atuao e de investimento pblico nesses setores estratgicos, especialmente no referente pesquisa, desenvolvimento e produo de vacinas e soros para uso humano, assim como aprofundar o conhecimento e utilizao de formas alternativas de ateno sade. 21 Para garantir este processo, preciso uma ampla reviso das formas de relacionamento entre o setor pblico e as empresas nacionais e internacionais, de maneira que as relaes contratuais preservem a soberania nacional e protejam as inovaes geradas internamente. 22 ontrolar e fiscalizar rigorosamente a qualidade dos insumos de uso setorial e a comercializao dos medicamentos e alimentos, atravs de uma adequada vigilncia sanitria. 23 As Aes Integradas de Sade devero ser reformuladas de imediato, possibilitando o amplo e eficaz controle da sociedade organizada em suas atuais instncias de coordenao (CIS, CRIS, CLIS e/ou CIMS). Em nenhum momento a existncia das AIS dever ser utilizada como justificativa para protelar a implantao do Sistema nico de Sade. 24 Ser constitudo um novo Conselho Nacional de Sade, composto por representantes dos Ministrios da rea social, dos governos estaduais e municipais e das entidades civis de carter nacional, como partidos polticos, cen20

trais sindicais e movimentos populares, cujo papel principal ser o de orientar o desenvolvimento e avaliar o desempenho do Sistema nico de Sade, definindo polticas, oramentos e aes. 25 Devero tambm ser formados Conselhos de Sade em nveis local, municipal, regional e estadual, compostos de representantes eleitos pela comunidade (usurios e prestadores de servio), que permitam a participao plena da sociedade no planejamento, execuo e fiscalizao dos programas de sade. Dever ser garantida a eleio das direes das unidades do sistema de sade pelos trabalhadores desses locais e pela comunidade atendida. 26 indispensvel garantir o acesso da populao s informaes necessrias ao controle social dos servios, assegurando, a partir da constituio de um Sistema Nacional de Informao: maior transparncia s atividades desenvolvidas pelo setor; adoo de polticas de sade que respondam efetivamente complexidade do perfil scio-sanitrio da populao brasileira. 27 A efetivao das propostas da 8. Conferncia Nacional de Sade e a continuidade do processo de discusso sobre a questo da sade devem ser asseguradas atravs do aprofundamento das teses debatidas e do estudo dos Temas Especficos, como forma de subsidiar a Assemblia Nacional Constituinte e criar as bases para uma Reforma Sanitria Nacional. Os participantes da 8. Conferncia Nacional de Sade propem, com esta finalidade, a criao do Grupo Executivo da Reforma Sanitria, composto por rgos governamentais e pela sociedade civil organizada de forma paritria. Cabe ao Ministrio da Sade a convocao e constituio do referido Grupo, segundo os critrios aqui propostos.

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TEMA 3 FINANCIAMENTO DO SETOR

1 Dever ser constitudo um oramento social que englobe os recursos destinados as polticas sociais dos diversos Ministrios e aos distintos fundos sociais. Este oramento ser repartido por setor, cabendo ao de sade uma parcela de recursos que constituiro o Fundo nico Federal de Sade. Em nvel estadual e municipal sero formados Fundos nicos de Sade de maneira anloga. 2 Os Fundos de Sade, nos diferentes nveis, sero geridos conjuntamente com a participao colegiada de rgos pblicos e da sociedade organizada. 3 Os recursos destinados sade sero determinados atravs da prefixao de percentual mnima sobre as receitas pblicas. (*) 4 O financiamento do sistema de sade ser responsabilidade do Estado, a quem cabe levar uma poltica de descentralizao, articulando a participao efetiva dos Estados e Municpios com uma ampla e profunda reforma tributria. 5 Os recursos da Previdncia sero gradativamente retirados do financiamento das aes de sade, devendo ser substitudos por fonte(s) alternativa(s), permitindo melhorar as prestaes pecunirias (aposentadorias, penses, etc.). Os recursos financeiros da Previdncia Social devem destinar-se exclusivamente para custear um seguro social justo aos trabalhadores da cidade e do campo. Desta forma, o oramento da Previdncia deve ser administrado pelos trabalhadores e utilizado somente para a concesso de benefcios e aposentadorias igualitrias para trabalhadores rurais e urbanos. 6 Os recursos oriundos das contribuies compulsrias da Previdncia Social das empresas devem deixar de incidir sobre a folha de salrios, passando a ser calculados sobre os ganhos do capital. Isto implicar em maior estabilidade das receitas previdencirias e impedir o repasse para o consumidor. Por outro lado, tal forma de clculo de contribuio Previdncia deixar de penalizar as empresas intensivas em mo-de-obra. 7 O percentual de desconto do salrio dos trabalhadores dever ser reduzido, adequando-se nova realidade. O desconto dos aposentados dever ser suprimido. 8 A distribuio de recursos financeiros no deve levar em considerao apenas o contingente populacional de cada regio e sua arrecadao fiscal. Deve tambm considerar as condies de vida e de sade da regio, promovendo assim uma distribuio mais justa dos recursos. 9 A descentralizao, um dos princpios propostos para a reorganizao do sistema de sade, s se concretizar mediante uma reforma tributria que: elimine a atual regressividade das formas de financiamento da poltica de sade; estabelea fontes estveis de receita para que os programas de ateno sade no fiquem comprometidos nas conjunturas recessivas;
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garanta maiores recursos aos Estados e Municpios para que estes desenvolvam seus programas; assegure ao Governo Federal a capacidade de reduzir as desigualdades regionais; elimine as dedues do imposto de renda das pessoas jurdicas relativas ao gasto com assistncia sade e alimentao; reveja critrios de deduo do imposto de renda das pessoas fsicas com o pagamento dos servios de sade; crie instrumentos de taxao de bens de consumo nocivos sade como fonte adicional de receita para o setor; acrescente como fontes adicionais a taxao de indstrias poluentes, empresas de desmatamento e jogos de azar; elimine a iseno de tributao sobre os g anhos totais de categorias "privi legiadas " (militares, magistrados e parlamentares); destine obrigatoriamente para os Fundos de Sade um percentual fixo sobre os seguros obrigatrios de veculos; tribute as empresas proporcionalmente ao numero de acidentes de trabalho, como mecanismo financeiro coercitivo de estimulo sua preveno. * As seguintes redaes substitutivas ao item 3 foram aprovadas em plenria, mas so contraditrias entre si: 1. "De imediato, a proposta de percentual mnimo do oramento da Unio para a sade dever ser elaborada por Comisso constituda nesta Conferncia para debater no Parlamento e Sociedade Civil, antes mesmo da eleio da Assemblia Nacional Constituinte, de forma a influir j no oramento de 1987". 2. "...atravs da pr-fixao de um percentual mnimo de 15% sobre as receitas pblicas".

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PORTARIA INTERMINISTERIAL MEC/MS/MPAS N 02/86 Publicada no DOU de 22.08.86

Os Ministros de Estado da Educao, Sade e Previdncia e Assistncia Social, no uso de suas atribuies legais, e Considerando a reconhecida precariedade do nvel de sade da populao brasileira; Considerando a premente necessidade de transformaes estruturais na rea de sade e assistncia mdica, em face das diretrizes de poltica social do Governo da Nova Repblica; Considerando a experincia de articulao e interao entre os Ministrios, acumulada pelas Aes Integradas de Sade e, Considerando as concluses e recomendaes da 8 Conferncia Nacional de Sade, RESOLVEM: 1. Constituir a COMISSO NACIONAL DA REFORMA SANITRIA, com a finalidade de: 1.1 analisar as dificuldades identificadas no funcionamento da rede nacional de servios de sade, e sugerir opes para a nova estrutura organizacional do sistema; 1.2 examinar os instrumentos de articulao entre os setores de Governo que atuam na rea de sade, e propor o seu aperfeioamento; 1.3 apontar mecanismos de planejamento plurianual no setor sade, ajustando-os com preciso s necessidades dos segmentos da populao a ser atendida. 2. A Comisso ser composta por representantes de rgos governamentais, Congresso Nacional e Sociedade Civil, assim discriminados: Ministrio da Sade Secretrio Geral e Presidente da FIOCRUZ Ministrio da Previdncia e Assistncia Social Secretrio de Servios Mdicos e Presidente do INAMPS Ministrio da Educao e Cultura Secretrio de Educao Superior Ministrio do Trabalho 1 representante Ministrio do Desenvolvimento Urbano 1 representante Ministrio da Cincia e Tecnologia 1 representante Secretaria de Planejamento da Previdncia da Republica 1 representante Secretarias Estaduais de Sade 2 representantes do CONASS, sendo um o Presidente do Conselho Secretarias Municipais de Sade 1 representante Senado Federal Comisso de Sade Cmara dos Deputados Comisso de Sade Centrais Sindicais Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agricultura (CONTAG); Central Geral dos Trabalhadores (CGT); Central nica dos Trabalhadores (CUT) Centrais Patronais Confederao Nacional da Indstria (CNI); Confedera25

o Nacional do Comrcio (CNC); Confederao Nacional da Agricultura (CNA) Prestadores Privados de Servios de Sade Confederao das Misericrdias do Brasil (CMB); Federao Brasileira de Hospitais (FBH) Profissionais de Sade Federao Nacional dos Mdicos (FNM) Associao de Moradores Conselho Nacional das Associaes de Moradores (CONAM) 3.A COMISSO NACIONAL DA REFORMA SANITRIA ser coordenada pelo Secretrio-Geral do Ministrio da Sade. 4.A COMISSO contar com uma Secretaria Tcnica que prover o apoio e a assessoria necessrios ao seu pleno funcionamento, a ser constituda atravs de atos especficos do Coordenador. 5.Os rgos tcnicos dos Ministrios prestaro o apoio e as informaes necessrias, quando solicitadas pela Comisso. 6.A Comisso ter um prazo mximo de 180 (cento e oitenta) dias, a contar de sua instalao, para apresentar suas concluses. Braslia-DF, 20 de agosto de 1986. JORGE KONDER BORNHAUSEN Ministro da Educao ROBERTO FIGUEIRA SANTOS Ministro da Sade RAPHAEL DE ALMEIDA MAGALHES Ministro da Previdncia e Assistncia Social

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A REGIONALIZAO ASSISTENCIAL NO APERFEIOAMENTO DAS NAES INTEGRADAS DE SADE ROBERTO FIGUEIRA SANTOS, Ministro da Sade Braslia, Agosto de 1986.

A VIII Conferncia Nacional de Sade apontou, como uma de suas concluses, que a mudana do Sistema Nacional de Sade e parte importante do processo de redemocratizao de nosso pas. Nesse sentido colocou, como uma situao objetivo a ser alcanada, a proposta da Reforma Sanitria que ir viabilizar um sistema universalizado e igualitrio, como decorrncia do compromisso poltico da Nova Republica inscrito no I Plano Nacional de Desenvolvimento de considerar a sade como direito do cidado e dever do Estado. O momento exige reforar as Aes Integradas de Sade, o que ir permitir, nos curto e mdico prazos, a superao da atual forma de organizao plural e desintegrada por uma outra que, respeitando as identidades organizacionais, coloque, sob gesto pblica, todas as instituies relacionadas com o setor publico, integrando-as, em todas as suas atividades e com todos os seus recursos, de modo que possam responder s necessidades prioritrias da populao. Resulta, da, uma necessria reafirmao da vontade poltica de consolidao das Aes Integradas de Sade Como o eixo estratgico da Reforma Sanitria, fazendo-as avanar, concretamente, para alm de uma simples relao convenial entre entidades do setor pblico. Isso significar decodific-las, doutrinria e operativamente, como instrumentos de reorganizao dos servios de sade, o que remete questo essencial da formulao e implantao de modelos assistenciais. A pluralizao se justifica pelo fato de que, num pas continental como o Brasil, no se poder pensar num modelo assistencial nico mas, ao contrrio, em diferentes modos organizacionais, referidos por uma concepo nacional global, porm adaptados s respectivas realidades regionais. por isso que se torna imprescindvel trabalhar imediatamente, e aproveitando os espaos polticos, jurdicos e institucionais criados pela transio democrtica, no sentido da construo, de baixo para cima, de modelos assistenciais que incorporem, gradativamente, nas suas materialidades, a doutrina e os princpios da Reforma Sanitria. O objetivo principal desses novos modelos assistenciais passa a ser a criao de uma identidade recproca entre os servios e a populao, onde haja uma mtua transparncia, resgatando-se as pessoas como sujeitos dos servios a elas oferecidos, e no como meros objetos. De tal forma que a populao reconhea nos servios os "seus" servios, e os servios, na populao, a "sua" populao, criando-se, assim, uma identificao que, de um lado, permitir a abordagem epidemiolgica e, de outro, o controle social dos servios.
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Para que isso possa ocorrer, torna-se necessrio reconceber o processo de regionalizao que vem sendo adotado em nosso pas. Uma anlise crtica da experincia brasileira de regionalizao vai mostrar que esse movimento se efetivou, exclusivamente, numa perspectiva polticoadministrativa, tendo, por conseqncia, baixo impacto sobre a rede de servios. Impe-se repensar essa regionalizao administrativa, transformando-a numa regionalizao assistencial que tenha como objetivo principal reorganizar os servios e torna-los eficazes e eficientes. Da colocar-se, como a base da organizao espacial e funcional do novo sistema, o distrito sanitrio, entendido como o mdulo, determinado geograficamente, de composio institucional plural e com algum grau de autonomia decisria, onde se desenvolvero o conjunto das aes bsicas da sade, apoiadas por ambulatrio especializado e hospital geral. Essa proposta de construo ascendente e gradual da Reforma Sanitria, para ter conseqncia, precisa ser informada por alguns princpios e diretrizes gerais. A coerncia doutrinria vai implicar que os modelos assistenciais sejam universalizados, equalizados e organizados por nveis de ateno. Ou seja, que garantam a quaisquer pessoas, de quaisquer localidades, atravs de sistemas de referncia e contra-refncia, acesso a todos os nveis de complexidade tecnolgica. Tambm, a viabilizao desses modelos assistenciais vai exigir uma mudana bsica na qualidade do planejamento de sade que, em funo do centralismo autoritrio, transformou-se num planejamento exgeno, com o nico objetivo de captar recursos de entidades externas ao processo de produo de servios. Urge adequar o planejamento para que cumpra o seu papel na reorganizao dos servios, o que vai implicar uma valorizao relativa da atitude estratgica e da programao local integrada, elaborada a partir de critrios epidemiolgicos. Do ponto de vista gerencial, fundamental que se considere a gesto colegiada, porm, com mando nico, a fim de que as responsabilidades institucionais possam ser identificadas pela populao. Trata-se de dar rosto aos servios de sade. Alm disso, dever haver uma adequao das instncias gestoras das Aes Integradas de Sade aos novos modelos assistenciais, com a conseqente redefinio de papis, composio e mecanismo de funcionamento. Os distritos sanitrios devero superar, na concretude de seus servios, a artificial e deliberada dicotomia entre "ateno mdica" ou "ateno sade das pessoas" e "sade pblica" ou "sade coletiva". Assim, preciso obedecer ao principio da integralidade da ateno, atravs do qual aquela falsa diviso desaparea pelo pronto atendimento demanda espontnea o fator de legitimao social dos servios e a insero de determinadas condies ou agravos em atividades de oferta organizada o fator de legitimao epidemiolgica. Ademais, a integralidade vai conduzir ao desenvolvimento, a nvel de distrito sanitrio, de atividades de vigilncia sanitria e de controle de endemias e do meio ambiente. A possibilidade de uma oferta organizada de servios para condies e agravos possveis de uma ao ativa e peridica, impe a necessidade de algum tipo de adscrio de clientela, seja individual, familiar ou geogrfica.
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O princpio da descentralizao administrativa coloca, como imprescindvel e politicamente urgente, a municipalizao das aes de sade. No h que se obstar a essa evidncia mas a questo deveria ser recolocada como a necessidade da restaurao do poder local num quadro mais geral de redefinio dos papis das diversas instncias governamentais, sob a gide de uma reforma fiscal que compatibilize obrigaes transferidas e recursos. Mesmo porque, algumas vezes, os limites de um distrito sanitrio iro transcender um municpio para se confundir com uma microrregio De incio, os modelos assistenciais devero prever, na sua concepo, segundo as prioridades definidas nas Aes Integradas de Sade, a participao de instituies filantrpicas, o que vai implicar numa reorientao das aes dessas organizaes, que no atuaro isoladamente, mas como parte do modelo assistencial, em um espao determinado. Isso significa inseri-las na rede hierarquizada de servios, coloc-las sob a gesto das Aes Integradas de Sade e program-las segundo critrios epidemiolgicos. Neste momento, assume grande relevncia poltica a implantao imediata do convnio-padro com as entidades beneficentes ou filantrpicas, o que equivale a reconhec-las, de direito e de fato, como entes pblicos de carter no estatal. Os modelos assistenciais devero buscar formas democrticas que permitam o efetivo controle da populao sobre os servios. Tal controle deve ser exercido pela sociedade civil organizada, mediante participao direta ou delegada e/ou mecanismos de presso, nas diversas instncias gerenciais ou operativas do sistema de sade, especialmente a nvel do distrito sanitrio. E ser a possibilidade mesma desse controle social que vai imprimir, a um sistema universalizado e equalizado, o seu contedo democrtico. Assim concebidos e implantados, tais modelos assistenciais estaro coerentes com o esprito da Nova Repblica, com os princpios da Reforma Sanitria e com a estratgia de Aes Integradas de Sade. Tais idias, j maduramente refletidas, esto a exigir uma firme deciso poltica de implement-las. Ou seja, uma opo por fazer, agora. Isso leva ao estabelecimento de uma estratgia de implantao dos novos modelos assistenciais que poder, grosso modo, guiar-se pelos seguintes passos tticos: 1. Homogeneizar e difundir conceitos relativos interpretao das Aes Integradas de Sade como estratgia e seus modelos assistenciais, principalmente a concepo de distrito sanitrio. A concretizao desse passo ir exigir um amplo processo de mobilizao nacional envolvendo Ministrios, INAMPS, Secretarias estaduais e municipais, entidades filantrpicas, prestadores e usurios dos servios; 2. Delinear a metodologia de definio dos distritos sanitrios; 3. Definir, nas unidades federadas, imediatamente, todos os seus distritos sanitrios:
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4. Adaptar os instrumentos de polticas institucionais exigncias dos novos s modelos assistenciais. Uma nfase especial deve ser dada Programao Oramentao Integrada de 1987 (POI/87) que dever, obrigatoriamente, ter como objeto programtico o distrito sanitrio; 5. Escolher, em cada unidade federada, um conjunto de distritos sanitrios que sero objeto de uma concentrao relativa de esforos de planejamento, acompanhamento e avaliao, sem que isso signifique uma opo por projetos-piloto. A seleo desses distritos sanitrios poder envolver, dentre outras, as variveis de tipicidade dentro do estado e viabilidades polticas e tcnicas.

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PRONUNCIAMENTO DO EXMO. SR. RAPHAEL DE ALMEIDA MAGALHES, MINISTRO DA PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SOCIAL Por ocasio da SESSO DE INSTALAO DA COMISSO NACIONAL DA REFORMA SANITRIA. Braslia, Agosto de 1986.

Creio que no poderia haver momento mais oportuno para estarmos aqui reunidos, dirigentes dos rgos prestadores de servios de sade das vrias esferas governamentais, profissionais de sade e representantes dos usurios dos servios. A oportunidade est tambm, a exemplo do que ocorreu quando da organizao da VIII Conferncia Nacional de Sade, no empenho comum dos Ministrios da Sade, Previdncia e Assistncia Social e Educao, para que esta reunio se realizasse, dentro do objetivo de aproximao, de integrao, de responsabilidade compartida e crescente, diante da grave situao sanitria do pas, nas suas vertentes condies de sade da populao e sistema prestador de servios. Dentro da simbologia em que nos movemos, apreendemos desta reunio, ainda, a importncia da participao da ponta da linha; representada pelos rgos estaduais e municipais, envolvidos na prestao direta dos servios, e a representao dos usurios, marcada por organismos da sociedade civil, que, decerto, daro o tom do quanto precisamos caminhar para a consecuo do nosso alvo maior: a sade reconhecida e praticada como direito inalienvel do cidado, cabendo ao Estado assegur-la. Esta participao terminal nos evoca o caminho da descentralizao, seja sob o prisma administrativo da prpria prestao de servios, seja sob o da insubstituvel e indescartvel participao da populao no acompanhamento e avaliao dos servios que lhes so, ofertados. Consoante com as preocupaes antes enunciadas, creio que o tema central deste seminrio as Aes Integradas de Sade sintetiza bem o que o governo da Nova Repblica assumiu no campo da sade: a integrao inter-institucional, a universalizao da cobertura assistencial, a igualizao do atendimento, a descentralizao e a criao de canais, atravs dos quais a populao exera o seu preclaro direito de opinar e intervir sobre o funcionamento dos servios. No me parece necessrio discorrer para os senhores sobre a importncia e o significado de cada uma dessas proposies, j dissecadas em inmeros documentos e discursos. A minha proposta outra, e apela para o nosso compromisso para com a melhoria das condies de sade da populao que, embora transcendendo ao campo da prestao de servios, passa por ele, e nele temos um papel a desempenhar. Eu os convido a repensarmos as Aes Integradas de Sade, a recri-las elas so, enquanto proposta formal, uma herana do regime autoritrio que abolimos. A origem das AIS se prende ao quadro doloroso, engendrado pela poltica econmica catastrfica e antipopular dos estertores do autoritarismo. Ao es 31

colher a via recessiva, que no abalou a inflao conforme ditavam os cnones monetaristas, a Previdncia Social se viu j que a sua vitalidade est intimamente ligada poltica de empregos na contingncia de se inviabilizar. Inicialmente os gastos com sade, que j haviam representado at 30% do oramento previdencirio, foram comprimidos para algo em torno de 20%. Note-se que as despesas com aposentadorias, penses e outros benefcios so considerados incompreessveis, se bem que a criatividade perversa dos nossos administradores de ento tenha inventado estender as contribuies compulsrias aos miserveis proventos daqueles que no mais labutavam no sistema produtivo. U outro m aspecto a ser salientado o quase desaparecimento da contrapartida da Unio para com o sistema previdencirio, j legalmente fixado em termos inquos, dentro da poltica desumana de restringir gastos em todo o setor social. Ainda hoje, os gastos com sade no Brasil atingem apenas cerca de 4% do PIB, o que nos coloca em situao de ntida desvantagem mesmo na Amrica Latina. Um agravante do quadro, no campo da prestao de servios de sade, foi o prprio modelo hegemnico setorial, que privilegiou a contratao de servios em detrimento dos setores prprios e governamentais. Sem um sistema de controle adequado, a incorporao de servios se deu de acordo com a presso da oferta e em dissonncia com o perfil de necessidades, passvel de ser estabelecido por parmetros epidemiolgicos sociais. Com a retrao dos recursos, acumulou-se uma defasagem entre custos reais e remunerao paga pelos servios contratados e conveniados. Se como expediente mantenedor da taxa de lucratividade, uma parcela dos prestadores privados recorreu s fraudes, o subsetor pblico, prprio ou conveniado, submetido a um processo mais acentuado de sucateamento fsico e funcional, deixou-se encolher, submetido a uma burocracia descompromissada com o seu destino. Neste contexto d crise, as AIS vieram cumprir, por um lado, o papel de e panacia ideolgica, na medida em que incorporavam conceitos modernos e vanguardistas, e, de outro, representavam uma proposta racionalizadora diante da necessidade de ordenamento do setor e estancamento de gastos. De qualquer forma, ensejavam o reposicionamento do setor pblico no quadro assistencial. O certo que as AIS, concebidas como programa, no consubstanciaram o que prometia a sua retrica, com poucos municpios incorporados e parcos recursos alocados. A partir do Governo da Nova Repblica, as AIS comearam a ser reconstrudas, como concepo e instrumento de interveno. Assim que dos 207 bilhes de cruzeiros gastos em 1984 (em torno de 4% do oramento do INAMPS), graas ao processo de expanso implementado e melhoria da produtividade dos servios, a Previdncia despendeu 1,7 trilho em 1985 (10% do oramento do INAMPS). Para o corrente exerccio, esto orados 6 bilhes de cruzados para manuteno e expanso (aproximadamente 14% do oramento do INAMPS). Ainda, pelo lado quantitativo, teremos coberto at o final do ano, com o conjunto dos rgos federais, estaduais e municipais, mais da metade dos 4.104 municpios brasileiros e aproximadamente 90% da populao do pas. Mas o grande salto de qualidade que nos est a desafiar diz respeito concepo das AIS. Elas no se esgotam na proposta de racionalizao de servi 32

os, tampouco so apenas um processo em si de viabilizao progressiva de uma estrutura de sade regionalizada, muito menos so um mero instrumento de repasse de recursos financeiros da Previdncia e de outras instituies aos Estados e Municpios. As AIS foram erigidas condio de estratgia setorial comum, e mostraram as suas potencialidades, tanto na mobilizao de foras polticas articuladas e poderosas quanto na reestruturao do setor pblico como prestador de servios de sade. Concebidas de modo diferente, creio que as AIS representam uma estratgia importante para a Reforma Sanitria do pas. Cabe o nosso empenho em aperfeio-las e aprofund-las. A proposta contida no documento elaborado conjuntamente pelos trs ministrios e que est sendo submetida aos senhores, contempla as nossas preocupaes com a descentralizao, a integrao ao nvel da prestao dos servios e a humanizao, que depende da mudana do prprio contedo das prticas mdicas vigentes. A regionalizao e a definio do distrito sanitrio, com populao a ele adstrita, significa que os servios assistenciais, e particularmente o atendimento mdico, necessitam ser referidos a uma populao concreta, que mora e trabalha num espao definido. As relaes entre usurios do sistema de sade e unidades, ou profissionais, necessitam ser extremamente prximas. O controle social s eficaz quando a responsabilidade governamental est claramente identificada, atravs da gesto local nica, e expressa num servio de sade e nos seus profissionais, situados nas proximidades dos locais de trabalho e moradia, num "locus" real constitudo pelo bairro, municpio ou grupo de municpios. Agora, a ttulo de contraponto, chamo a ateno dos senhores para algumas preocupaes que nos impem a grande e comum responsabilidade que temos pela frente. Se, em termos de produtividade, a tendncia aponta para o xito, estamos preocupados com a resolutividade dos servios prestados. Esta resolutividade indispensvel para que a populao absorva e legitime os servios atravs da sua procura e da sua participao em rgos como os Conselhos Comunitrios e instncias gestoras das prprias AIS. A questo da referncia precisa ser equacionada ao nvel das localidades e regies, de tal forma que se garanta a integralidade do atendimento. Nesta rea, um grande passo para o aprofundamento e consolidao das AIS foi dado recentemente, com a incorporao dos hospitais filantrpicos dentro de uma modalidade convenial que padroniza a forma de remunerao, garante o seu atendimento universal e institui um ndice de valorizao que excede a sua qualificao tcnica restrita, premiando a sua articulao dentro das redes municipais ou locais de sade. Os hospitais assim classificados, representando em torno de 50% dos leitos implantados no pas, garantem referncia hospitalar s AIS, tirando-as do gueto da assistncia ambulatorial, na medida em que so raros e acham-se concentrados os leitos pblicos. Outro ponto que nos exige ateno est afeto compreenso de que esta parceria, para resultar eficaz, requer que os parceiros no permitam a regresso de seus prprios oramentos, com o que, ao invs da soma e da articulao de recursos, teramos a mera substituio, sem nenhum benefcio para a populao. Parece-nos louvvel o empenho para a padronizao percentual da destinao de recursos oramentrios das vrias esferas de governo para a sade,
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de tal forma que flutuaes de nfase poltico-administrativa no inviabilizem o esforo acumulado. Tambm preciso, sem dvida alguma, que as instituies se debrucem num grande esforo, a fim de evitar o empreguismo, os privilgios, o centralismo e o autoritarismo, impostos ou at mesmo cooptados na cultura da instituio, o que no s dificulta a agilizao necessria das respostas s demandas, como, e principalmente, segrega ou isola o Estado, enquanto poder de Estado da Sociedade Civil. Outra necessidade diz respeito transparncia da participao das vrias instncias integradas, de modo que a consolidao dos programas traduza um posicionamento objetivo, capaz de, reforando a confiana entre os parceiros, poder chegar at os usurios dos servios e opinio pblica. S com o acesso sem barreiras s informaes de interesse comum, poderemos caminhar com segurana para a superao da relao compra-e-venda de servios dentro das AIS. Um importante passo nesta direo tem sido o processo proposto de Programao-Oramentao integrada que, embora sujeito a aprimoramentos e adaptaes, precisa ser entendido como instrumento valioso para o planejamento integrado e transparncia das informaes. Por ltimo, gostaria de desejar Comisso da Reforma Sanitria, que hoje se instala, um trabalho profcuo, na elaborao e formulao de propostas que conduzam reorganizao setorial, de forma que sejam eliminadas as distores e desvios hoje verificados no nosso sistema de ateno sade. Aproveito a oportunidade para convidar todos os senhores a participarem amanh, s 15:30h, da solenidade em que o Senhor Presidente da Repblica instituir o Conselho Superior da Previdncia Social, que restitui aos trabalhadores e empregadores o seu direito, expoliado pela ditadura, de participao gestora nos destinos da Previdncia Social. Trata-se de uma velha e justa reivindicao, que o governo do Presidente Jos Sarney resgata com vigor e sensibilidade.

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PRONUNCIAMENTO DO EXMO. SR. JORGE KONDER BORNHAUSEN, MINISTRO DA EDUCAO Seminrio: Os Hospitais Comunitrios nas Aes Integradas de Sade Ensino e Assistncia. Braslia, agosto de 1986.

com enorme satisfao que participo desta solenidade de abertura do seminrio "Os Hospitais Universitrios nas Aes Integradas de Sade Ensino e Assistncia", que congrega, pela primeira vez, as lideranas das universidades brasileiras na rea de sade, bem como os representantes, secretrios e coordenadores regionais de sade dos Ministrios da Sade e Previdncia Social. Considero bastante oportuna a realizao deste evento no momento em que o Presidente Jos Sarney acaba de lanar o Plano de Metas, instrumento por excelncia de direcionamento da ao governamental at 1989. tambm a primeira vez que, na condio de Ministro da Educao, tenho a oportunidade de me pronunciar em relao ao ensino mdico e ao papel estratgico que cabe aos hospitais universitrios e de ensino no processo de transformao do setor de sade. O Brasil se prepara para um ambicioso programa de reforma sanitria, como forma de garantir nova organizao democrtica dos servios de sade. Esta nova organizao dever se dar de forma regionalizada, instituindo os denominados Distritos Sanitrios, que tero como locais prioritrios de interveno, os municpios, os bairros e as comunidades. O Ministrio da Educao participa diretamente, atravs das universidades e hospitais universitrios, da estratgia de integrao programtica entre as instituies de sade pblica (federais, estaduais e municipais) e demais servios, com vistas ao desenvolvimento dos sistemas estaduais de sade, em consonncia com a poltica traada pelas aes integradas. Cumpre manifestar aqui a posio do Ministrio da Educao e explicitar suas responsabilidades como coordenador do sistema formador de recursos humanos no Pas, no qual a Universidade desempenha um papel proeminente. No processo de implantao das aes integradas de sade, dever ficar clara a definio de co-responsabilidade do Hospital Universitrio e das instituies de ensino superior por uma rea, ou regio de sade. A funo do hospital como rgo prestador de servios, dever fortalecer e beneficiar as outras duas funes precpuas da universidade, quais sejam, as do ensino e da pesquisa. De fato, o hospital de ensino, por sua prpia natureza, rene os recursos humanos e tecnolgicos que, normalmente, o situam no vrtice de uma pirmide de servios regionais e hierarquizados, funcionando principalmente como Hospital de Referncia de Nvel Tercirio. O hospital de ensino no deve ser o nico cenrio de treinamento para a preparao geral do mdico. Ambulatrios e unidades de sade de diferentes
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nveis, inclusive perifricos devero ser utilizados, juntamente com o hospital de ensino. Este ltimo, por possuir unidades mais diferenciadas, completa a necessria formao tcnico-cientfica do alunado. A necessidade de utilizao efetiva, para o ensino, de toda a rede de sade em que o hospital se situa decorre do compromisso social da escola mdica. Os hospitais universitrios e de ensino foram as instituies de sade que mais responderam aos estmulos proporcionados pelas Aes Integradas de Sade. Estes hospitais tm sob sua responsabilidade, alm do atendimento primrio, secundrio e tercirio, o desenvolvimento da medicina de ponta, introduzindo os necessrios avanos cientficos que possibilitaro ao nosso Pas alcanar a sua desejada independncia cientfico-tecnolgica. importante ressaltar que o nico recurso para o atendimento integral sade, do qual se vale o 4 extrato, os indigentes de nossa populao, ainda a instituio universitria, atravs de seus hospitais e ambulatrios. O Ministrio da Educao, reconhecendo a importncia e responsabilidade dos hospitais e escolas na rea de sade, repassou, no ltimo dia 11,85 milhes de cruzados destinados recuperao fsica, em carter emergencial, dos hospitais universitrios. Ainda, visando a melhoria da qualidade do ensino e da prestao de servios, outros 86 milhes foram destinados aquisio de equipamentos. Com a instituio das comisses de especialistas nas diversas reas de ensino, configura-se o incio de transformaes e de novas posturas. Est-se lutando pela modificao dos currculos, adaptando-os tanto quanto possvel realidade nacional, sem, contudo, perder-se de vista a funo primordial da universidade, radicada na formao integral do cidado. No so, outras as razes pelas quais documentos autorizados acerca da educao mdica, antigos e recentes, nacionais e estrangeiros, insistem na necessidade da formao geral humanstica, no apreo da relao mdicopaciente, na responsabilidade do mdico perante a sociedade, na valorizao do dever tico da profisso. Dentre as comisses de especialistas na rea da sade, a Comisso de Ensino Mdico prope que, face s oportunidades de ampla formao psgraduada, ser indispensvel assegurar a terminalidade do curso de medicina, proporcionando ao estudante slida formao bsica e preparo para a educao continuada. O grau universitrio apenas o fim do comeo, e no significa mais do que tornar um homem apto a aprender seu ofcio, atravs de mais experincia e educao. Este outro desafio ao ensino de graduao: assentar as bases da educao permanente. O Ministrio da Educao se responsabilizar, atravs das universidades e secretarias estaduais e municipais de educao, pela coordenao integrada dos programas que visam a definir estas polticas nacionais de formao de recursos humanos para a rea de sade. Este comprometimento fundamental para que a formao dos profissionais da sade se faa em novas bases. Assim, dentro da nova poltica nacional de sade a ser formulada pela Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS), que foi instituda pelos Ministrios da Educao, Sade e Previdncia Social, caber s universidades e esco36

las mdicas, sob a gide do Ministrio da Educao, ajustar a formao de recursos humanos s necessidades sociais de preveno das doenas, promoo e recuperao da sade. Na formao destes recursos humanos h que se considerar dois aspectos principais: 1) Que o acesso s aes de sade constitui um direito inalienvel de toda a populao; 2) Que devero ter sempre elevado nvel tico, tcnico e cientfico, quer no atendimento s necessidades da populao, quer no ensino a ser ministrado. Conseqentemente, as instituies de formao devero garantir, na formulao dos seus planos para o desenvolvimento de um bom ensino e de uma boa assistncia, o equilbrio entre a formao e o servio prestado. Cabe s instituies formadoras, atravs dos hospitais universitrios e de ensino, em articulao direta e permanente com a comunidade usuria, definir seus recursos humanos, de forma qualitativa, em funo de uma poltica de sade claramente delineada. O MEC conta com 34 hospitais universitrios prprios, com capacidade de 11.000 leitos. Juntamente com os demais sob a superviso do Ministrio da Educao e dentro do Convnio MEC/MPAS, perfazem um total de 96 hospitais universitrios e de ensino, com 32.000 leitos, mais de 2.000 salas de ambulatrio e um corpo clnico-docente de cerca de 11.000 mdicos. Esta estrutura representa considervel contribuio prestada pelas instituies formadoras, no contexto global, assistncia e sade no Pas. Nunca demais ressaltar que, o Ministrio da Educao, ciente de sua responsabilidade como coordenador do sistema de formao de recursos humanos do Pas, depositrio dos pleitos das instituies de ensino superior, pelo muito que lhe exigido, e sensvel s carncias de nossas populaes rurais e urbanas, por no receberem qualquer atendimento ou o terem de forma precria, conclama a todas as instituies responsveis pela sade de nosso povo para que, integradamente, estabeleam uma poltica nacional de sade capaz de contribuir de forma efetiva para a reforma sanitria e, ao mesmo tempo, oferecer subsdios Nova Constituinte.

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BASES PARA O APERFEIOAMENTO DAS AES INTEGRADAS DE SADE COMO ESTRATGIA PARA A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA Documento elaborado por tcnicos do Ministrio da Sade e do INAMPS e encaminhado aos Ministros da Sade, da Previdncia e Assistncia Social e CIPLAN. Braslia, julho/agosto de 1986.

Introduo Inicialmente, h que se reconhecer que a sade no pode ser reduzida ao conjunto de intervenes de natureza mdica, preventivas, curativas e reabilitadoras ofertadas por servios de sade. , antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. O entendimento dessa real dimenso da sade no implica, contudo, na negao do componente de servios de sade que, sem perder o referencial maior e as interfaces que guarda com as outras polticas sociais, deve ser objeto de mudanas urgentes para a melhoria da qualidade de vida da populao. Existe consenso sobre a crise do setor, que se manifesta, ao nvel das condies de sade, por uma tendncia de expanso de doenas de alta vulnerabilidade tecnologia existente como esquistossomose, malria, hansenase, doenas evitveis por imunizaes, com discriminao desfavorvel para as regies economicamente menos desenvolvidas e classes sociais postergadas, que permanecem com baixos nveis de sade. Por outro lado, evidente a insatisfao dos usurios das corporaes profissionais e da burocracia estatal. Este quadro decorre basicamente de: 1. Abandono do setor social pelos governos anteriores, nele includo a sade; 2. Falta de transparncia na aplicao dos recursos pblicos, o que contribui para seu uso dispersivo, sem atender as reais necessidades da populao; 3. Vigncia de uma poltica de sade implcita, que se efetiva ao sabor de interesses (em geral no coincidentes com os dos usurios dos servios), acentuadamente influenciada pela ao de grupos dedicados mercantilizao da sade; 4. Modelo assistencial caracterizado por: Ausncia de mecanismos que assegurem fluxo de pacientes ao longo dos diferentes nveis de complexidade do sistema, bem como permitam entrada definida na base do sistema. Falta de resolutividade na rede de servios, decorrente, principalmente, de uma inadequada poltica de recursos humanos, medicamentos e equipamentos. Dificuldades na articulao da prestao de servios de medicina curativa, com os servios tpicos de sade pblica e de medicina preventiva.
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Ausncia de um planejamento ascendente, participativo, com base nas realidades locais. Centralizao do processo decisrio sobre todos os nveis operacionais do sistema, o que leva a baixa responsabilidade do nvel operacional, dificulta o controle social e resulta num efeito paradoxal de pulverizao nas bases do sistema. 5. Ausncia de clara definio de responsabilidade de cobertura assistencial por parte dos prestadores de servios pblicos ou privados, levando duplicidade nas prestaes e falta de continuidade e seguimento, particularmente dos profissionais mdicos. 6. Ausncia de controle social efetivo por parte dos usurios, seja diretamente atravs da relao com o prestador, seja indiretamente atravs de mecanismos de representao (conselhos comunitrios, associaes de moradores). No pode se negar, no entanto, avanos significativos que ocorreram a partir da Nova Repblica com a implementao da estratgia de Aes Integradas de Sade, que se caracteriza por: 1 Incio sistemtico e formal da discusso e deliberao conjunta e integrada, na direo de superar a organizao plural e descoordenada do setor sade. 2 Incio da gesto pblica integrada, tanto dos recursos como das atividades. 3 Incio da sistematizao de respostas institucionais, de acordo com critrios epidemiolgico-sociais. 4 Repasse do INAMPS para as Secretarias Estaduais de Sade e Prefeituras Municipais, significativos e crescentes, e no impedidos pelo setor privado, tradicional vendedor exclusivo. 5 Indentificao realista e correta dos fatores que promovem a resolutividade dos servios bsicos de sade. A ampla reforma sanitria exigida pela realidade brasileira obriga-se a reverter os problemas crticos da conjuntura, gerando mecanismos eficazes de combate s doenas de massa e de universalizao do direito de acesso aos servios de sade pela populao. Ao mesmo tempo, deve avanar em profundas mudanas estruturais no setor, produzindo um modelo de prestao de servios populao de novo tipo. A experincia concreta das Aes Integradas de Sade na reorganizao dos servios constitui o eixo estratgico das mudanas, baseado no direito universal de acesso igualitrio aos servios, na descentralizao acelerada para as instncias estaduais e municipais atravs, principalmente, da programaooramentao integradas das aes de sade, e na ampla participao da populao na gesto dos servios. A reforma sanitria brasileira enfrenta o desafio da integrao das aes de sade, aprofundando as relaes de integrao entre as Instituies de sade (conquistadas pelas AIS) e avanando na plena identificao de responsabilidades, no que diz respeito de cobertura assistencial populao e a resolutividade das prticas concretas, desenvolvidas pelos profissionais de sade. A populao brasileira, identificada concretamente com seus locais de trabalho e moradia, o objeto primeiro do processo. As prticas de sade coletiva, a atuao sobre o meio-ambiente, o controle das doenas endmicas e epidmicas exigem que a organizao dos servios esteja referida a uma base geogrfica e populao concreta: a regio, o municpio, o bairro, com seu conjunto de moradias e famlias.
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Os servios assistenciais, e particularmente o atendimento mdico, necessitam tambm ser referidos a uma populao concreta, que mora e trabalha num espao definido. As relaes entre usurios do sistema de sade e unidades, ou profissionais, necessitam ser extremamente prximas. O controle social s eficaz quando a responsabilidade governamental est claramente identificada, concretizada numa unidade de sade e nos seus profissionais, situados nas proximidades dos locais de trabalho e moradia, num "locus" real constitudo pelo bairro, municpio ou grupo de municpios. A interao entre profissionais e indivduos, famlias ou comunidades, entre unidades de sade e grupamento populacional a ela referido, entre grupos de risco e programas de controle de doenas de massa, dever centrar-se num novo tipo de organizao espacial e funcional: o distrito sanitrio. Cada distrito sanitrio corresponde a um espao geogrfico (bairro, municpio ou grupo de municpios) onde habitam pessoas e famlias. Neste distrito existem servios funcionando, profissionais atendendo aos usurios, programas de sade coletiva sendo desenvolvidos com responsabilidades de cobertura plenamente definidas. A um determinado grupo de distritos deve estar articulado um hospital geral, conformando a rede de servios identificada pela populao como sua. A organizao de novo tipo de servios de sade, objetivo inalienvel da Reforma Sanitria, busca resgatar a relao populao-local de moradia ou trabalho organizao social e poltica de base servios de sade, to enftica e profundamente destruda ao longo dos 20 anos de autoritarismo. A democratizao da sade coincide, em muito, com a exigncia de descentralizao polticoadministrativa do pas. O distrito sanitrio nada mais que o resgate do municpio, do bairro, da comunidade como local prioritrio de interveno. Importa menos qual a instituio responsvel pelo atendimento direto determinada parcela da populao, se federal, estadual, municipal, previdenciria ou qualquer outra. Importa centralmente que os servios estejam voltados, tanto os de natureza preventiva como curativa, para a populao dos bairros, com suas associaes de moradores e demais formas de organizao, para os municpios com seus poderes executivos e representaes polticas parlamentares, sindicais e comunitrias, situadas em extrema proximidade e intimidade com o cotidiano da populao. fundamental a organizao dos sistemas estaduais de sade, conformados pelos diversos municpios e distritos sanitrios e complementados pelas aes de competncia do prprio Estado e da Unio. Em realidade, a Reforma Sanitria Brasileira um processo em andamento e, as Aes Integradas de Sade, o principal instrumento estratgico que garante sua viabilidade e factibilidade. As AIS, em seu atual estgio, j incorporam as redes de servios de cerca de 1300 Prefeituras e a totalidade de capacidade instalada (pblica federal e estadual), que nos dois ltimos anos vem sendo recuperada e ampliada. O aprofundamento da integrao ao nvel da programao e execuo das aes e da compatibilizao oramentria, a partir de Programao e Oramentao Integradas; a universalizao do atendimento e a equalizao das aes oferecidas populaes rurais e urbanas; o incio de um processo que permite populao o controle social dos servios, confirmam de maneira inequvoca o acerto das Aes Integradas de Sade enquanto poltica de Governo. A perspectiva prxima de amplo debate sobre a Reforma Sanitria exige, do conjunto das instituies envolvidas, todo o empenho no aperfeioa41

mento das Aes Integradas de Sade na direo da plena consecuo dos seus objetivos. PROPOSTA DE REORGANIZAO DOS SERVIOS DE SADE Regionalizao e Municipalizao A partir de constatao da atual inoperncia e insuficincia da rede de servios de sade para fazer frente ao quadro sanitrio, determina-se medidas que avanam substantivamente o atual estgio das AIS, com as seguintes diretrizes gerais: 1. Reduzir as desigualdades, atravs da reorientao dos gastos, com a conseqente expanso da oferta de servios para os contingentes populacionais de menor cobertura. Os processos em curso implicam na universalizao dos cuidados sade, garantindo o acesso aos servios da populao no previdenciria: equiparao da assistncia mdica prestada populao rural quela prestada aos segurados urbanos, garantindo a utilizao dos servios de sade urbanos clientela rural; equalizao da cobertura atravs da destinao de maiores recursos s regies e reas de menor cobertura. 2. Integrar, a nvel gerencial, as diversas redes de servios disposio da populao. Isto implica em: intensificao dos processos de coordenao e articulao interinstitucional, a nvel de estado, de distrito e de municpio, atravs da gesto colegiada; desenvolvimento de mecanismos, na base do sistema, de programao e oramentao integradas, apontando na direo de um ordenador nico de despesa e da gesto unificada. 3. Descentralizar o processo decisrio e administrativo, priorizando a delegao de competncias gerenciais e executivas aos municpios, ou grupos de municpios articulados em distrito sanitrio, e aos estados, de acordo com o perfil de complexidade dos servi os prestados populao. A descentralizao s real quando os recursos financeiros, e em alguns casos as unidades fsicas, so repassados s redes municipais e estaduais. Resgatar o papel dos municpios na interao com sua populao, atravs da crescente atribuio de competncias na prestao dos servios de sade e em todos os nveis de deciso referentes as prioridades da poltica de sade, mesmo aqueles a serem executados pelos nveis regionais, estaduais e federais do sistema. 4. Definir, a partir da oferta de servios, uma rede regionalizada e hierarquizada, estabelecendo de maneira clara as portas de entrada no sistema de prestao de cuidados sade. Priorizar a constituio de redes municipais de servios bsicos de sade. 5. Atribuir, com base geogrfica, responsabilidades de cobertura de unidades de sade com adscrio e/ou inscrio de populao. 6. Garantir a participao comunitria em todos os nveis de gerncia da rede de servios, desde o funcionamento de cada unidade de sade individualizada at as completas redes municipais, distritais e estaduais, atravs do reconhecimento dos Conselhos Comunitrios, nos termos do recente Decreto Pre42

sidencial, das formas de organizao da populao e de sua permanente presena nas instncias gestoras das AIS. 7. Integrar as aes tradicionais de alcance individual e curativo quelas de alcance coletivo, tais como as atividades de vigilncia epidemiolgica e sanitria, o combate s endemias e doenas infecciosas. ESTRATGIAS DE REESTRUTURAO DO SISTEMA 1. O modelo proposto busca reverter as principais deficincias da situao atual, centrando-se na descentralizao, na plena identificao da responsabilidade de cobertura assit3encial e na resolutividade das prticas concretas desenvolvidas pelos profissionais de sade. 2. A busca da resolutividade das prticas exige uma nova proposta de organizao do processo de trabalho dos profissionais, fundada numa interao direta e permanente entre profissional e usurio, mesmo na porta de entrada do sistema. O mdico, como os demais profissionais, no mais poder ter sua tarefa definida como um quantitativo dirio de consultas, mas dever responsabilizar-se por um segmento determinado da populao, seja atravs da designao de um setor territorial/populacional sob sua responsabilidade, seja atravs da assignao das famlias desse setor ou da inscrio voluntria de usurios em lista de cobertura de cada mdico. 3. A interao entre profissional e indivduo, famlia ou comunidade completa-se no conjunto das atividades da unidade. Esta n ova composio de funo de produo no ser alcanada apenas com medidas de natureza institucional e administrativa. Apenas o controle e a participao real dos usurios na gerncia das unidades sanitrias conseguir garantir o estabelecimento destas relaes de novo tipo. 4. A definio da responsabilidade de cobertura assistencial de cada unidade de sade, e de seu conjunto hierarquizado, organizado em rede de servios, cumpre a dupla funo de completar o perfil resolutivo necessrio e impedir a proliferao multiforme de aes que no resulta na incorporao de parcelas at ento excludas da ateno, nem na melhoria dos servios. O controle social s efetivo quando a responsabilidade governamental est claramente identificada, concretizada numa unidade de sade e nos seus profissionais, situados nas proximidades da moradia e do trabalho da populao. 5. A descentralizao das responsabilidades, da execuo e da gesto para os nveis estaduais e, principalmente, municipais condio essencial ao desenvolvimento do modelo proposto. As relaes populao-profissionais e populao-unidades ocorrem num "locus" concreto, municpios, ou grupo de municpios, quando de porte demasiadamente diminuto, e fazem parte do complexo da organizao poltica local. O deslocamento da responsabilidade identificada para nveis mais distantes do cotidiano da populao compromete a prpria essncia do processo de reordenao do sistema. 6. A integralidade e a resolutividade das aes exige que o desenho do sistema atinja nveis mais complexos, incluindo, no mnimo, atendimento hospitalar de urgncia e internao nas especialidades mdicas bsicas. O sucesso do sistema est estritamente ligado a sua capacidade de atender aos postos de sade da populao sem descontinuidades. A credibilidade depende, em mui43

to, da garantia de referncia dos pacientes aos nveis hierrquicos superiores, sempre que necessrio. 7. Os hospitais pblicos sero considerados base prioritria para implantao do modelo, e quando inexistirem na base territorial/populacional, suas funes podero ser cumpridas por entidades filantrpicas e at mesmo privadas, desde que tenham suas atividades perfeitamente definidas em contrato e atuem sob permanente controle das instituies e da comunidade. 8. Esta forma de organizao abre amplos espaos ao controle social, desde a interao individualizada do usurio ou da famlia com "seu" mdico, at a participao da comunidade e das autoridades governamentais, especialmente municipais, na gerncia das unidades e dos distritos. 9. A gesto do distrito sanitrio elemento crtico do desenvolvimento do modelo. ao nvel do distrito que esto concentradas as responsabilidades de cobertura e a administrao dos meios, de forma a garantir a integralidade e a resolutividade das aes. O gestor do distrito ter que ser identificado pela populao, pelos profissionais de sade, pelos chefes de unidades, pelos prefeitos e vereadores, como o agente concreto do sistema. 10. Pelas caractersticas multiformes da nossa organizao assistencial da sade, e pela presena de diversas instituies, este gestor nico do distrito ser o executor de uma gesto colegiada aonde participam o INAMPS, o Estado, o Municpio, o Ministrio da Sade e as formas organizadas de representao da populao, com amplo poder decisrio. Devero ainda participar os prestadores de servios no pblicos, de forma a garantir sua incorporao funcional rede. 11. Este gestor nico dever operar, fundamentalmente, os instrumentos de programao fsico-financeira e oramentao integrados em todas as unidades do distrito, e dispor de poder autorizativo na execuo financeira, respeitadas as diferenas de legislao e de normas das diferentes instituies. Idealmente, dever, futuramente, ser constitudo um Fundo nico de Recursos para o distrito, administrado por seu gestor nico, segundo as diretrizes definidas pelo colegiado gestor. 12. A implantao do modelo dever iniciar-se gradativamente, vi sando atingir a todos os municpios abrangidos pelas Aes Integradas de Sade. APROFUNDAMENTO DAS AES INTEGRADAS DE SADE A experincia acumulada ao longo da implantao das Aes Integradas de Sade permite identificar amplos espaos para o aprofundamento da proposta, no sentido de sua consolidao como eixo estratgico da Reforma Sanitria. A ampliao de mecanismos que garantam o aumento do gasto pblico em sade, oriundos de todas as fontes participants das AIS, o aprofundamento do processo de programao e oramentao integrados e o desenvolvimento da gesto unificada nos nveis locais, a incorporao dos prestadores de servios privados, especialmente filantrpicos, s redes municipais e estaduais e a implantao de sistemticas de avaliao e acompanhamento das AIS, constituem o ncleo dos avanos a serem conquistados de imediato. Nenhuma mudana efetiva vir a ocorrer no setor sade sem um aumento concreto do aporte de recursos para o desenvolvimento dos programas e aes e o funcionamento das unidades. Os recursos oriundos do INAMPS e do Minis44

trio da Sade tem que se somar s parcelas crescentes dos oramentos estaduais e municipais destinados sade. A expanso do gasto pblico em sade deve ocorrer atravs de todas as fontes participantes das AIS, criando-se mecanismos que garantam a no retrao dos recursos aportados por qualquer das instituies. Particularmente, os instrumentos de implantao das AIS devero conter clara definio das contra-partes dos estados e municpios aos recursos federais aportados. As instncias gestoras colegiadas tm papel fundamental na garantia do crescimento do gasto pblico e na efetiva aplicao deste "fundo" em aes de sade. A populao organizada, e participando das instncias gestoras, o elemento principal que assegura a no retrao dos recursos e sua aplicao nas necessidades concretas de sade da comunidade. Para garantir o controle social, os balancetes locais, regionais e estaduais, discriminando todas as origens e todas as utilizaes em aes de sade, devem ser periodicamente publicados. Essa sistemtica de ampliao dos gastos, e de seu controle, prepara a infra-estrutura gerencial para a reforma tributria, criando condies para que os poderes municipais e estaduais venham a assumir a hegemonia na conduo dos servios de sade. O aprofundamento do processo de descentralizao, atingindo mais eficazmente os nveis locais e municipais, exige o fortalecimento das instncias gestoras, em todos os nveis, com uma ampla reviso do papel desempenhado pelas CIMS, CRIS e CIS. H que se incorporar mais firmemente as representaes comunitrias, abrindo maiores espaos de interveno para as formas organizativas da populao. As instncias gestoras, locais e municipais, devem encontrar mecanismos de interao com os Conselhos Comunitrios das unidades. Os profissionais de sade e os prestadores de servios privados, principalmente filantrpicos, demandam formas de participao da gerncia das AIS, cabendo s Comisses Interinstitucionais desenvolverem processos que permitam esta participao. Ao Nvel federal, a CIPLAN deve retomar seu papel central de Coordenador das AIS, debatendo com grande intensidade todo o processo de aprofundamento proposto. Ao incremento da atuao do MPAS, do MS e do MEC devem se somar articulaes mais estreitas com os Ministrios do Trabalho, do Desenvolvimento Urbano, da Cincia e Tecnologia e com a SEPLAN. A presena permanente e crescente do CONASS na CIPLAN constitui parte fundamental do esforo de descentralizao. A Programao e Oramentao Integrada (POI), realizada para 1986, mostrou-se instrumento crtico para a consolidao das AIS. Para 1987, determinase que a POI avance ao nvel de cada municpio e, com base nos perfis epidemiolgicos de cada realidade, defina a integrao das atribuies institucionais e a organizao da rede de servios. O "fundos" locais, municipais e regionais de recursos devem ser organizados em ntima relao com as programaes concretas, permitindo o efetivo controle da aplicao dos recursos e do cumprimento da programao por todas as Instituies e pela Sociedade. A questo da avaliao e do acompanhamento das AIS na ampliao dos recursos e na sua aplicao real, na produo de servios e sua resolutividade, na efetiva integrao das aes, na descentralizao e na construo da estrutura gerencial merece especial destaque no contexto da Reforma Sanitria. A
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maturidade das AIS e o grau de conscincia das instituies envolvidas permitem que o processo de avaliao se d em profundidade e que o acompanhamento seja permanente e produza medidas de impacto na plena implantao da proposta. Ser adotado um modelo nico de avaliao e acompanhamento das aes, que permita avaliar o desenvolvimento das Aes Integradas de Sade no que se refere a: impacto das aes de sade sobre o nvel de vida das populaes; padres de desempenho da rede de servios; acompanhamento do cumprimento das metas fsicas e financeiras, com destaque para a participao das instituies no financiamento das aes; eficcia das formas e mecanismos de gesto integradas; democratizao dos servios e controle social. O momento atual coloca s instncias gestoras o desafio de rpida agilizao do seu desempenho gerencial. A prtica colegiada na programao necessita conquistar unicidade na execuo das aes, permitindo que os "fundos" de recursos sejam utilizados com impacto na quantidade e na resolutividade dos servios produzidos. A descentralizao e a unificao da gerncia nos nveis locais e municipais tem que estar acompanhada de intensa democratizao, ampliando-se a participao da sociedade civil, com nfase nos usurios dos servios. Os conselhos Comunitrios, j criados nas unidades do INAMPS atravs de recente deciso do Exm. Sr. Presidente da Repblica, devero ser estendidos a todas as unidades pblicas de sade. A expanso e consolidao das AIS depende, em grande parte, da integrao dos servios privados e filantrpicos rede. Tendo em vista que as entidades filantrpicas com razes e compromissos comunitrios vm historicamente cumprindo importante papel no atendimento populao, torna-se prioritria e impretervel a implantao do novo Convnio-padro do INAMPS com estas entidades, promovendo sua efetiva integrao aos sistemas locais e crescente interao com as instncias gestoras. O relacionamento com os prestadores privados de servios, regulado por contrato que defina claramente as obrigaes das partes, baseado nos princpios do direito pblico, deve incorpor-los s programaes integradas e atribuir-lhes tarefas especficas, necessrias ao pleno funcionamento da rede. REORIENTAO DAS POLTICAS SETORIAIS DE INSUMOS BSICOS EM SADE Recursos Humanos A Reforma Sanitria, orientada pelos princpios at aqui enunciados, ir exigir uma reorientao das polticas de recursos humanos, seja nos aspectos relativos forma de trabalho, seja naqueles vinculados preparao de pessoal de sade. Os principais pontos de reorientao dessas polticas sero: Definio explcita das polticas nacionais, estaduais e locais de formao de recursos humanos, nos diferentes nveis; Estabelecimento de critrios de seleo e recrutamento ajustados realidade dos servios;
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Obrigatoriedade de concurso pblico para todas as instituies do setor pblico federal, estadual e municipal, tanto da administrao direta quando da indireta; Estabelecimento gradativo da isonomia salarial, nos servios pblicos, para todas as categorias; Adoo de mecanismos que incentivem o trabalho em tempo integral ou dedicao exclusiva; Estabelecimento de mecanismos contratuais que levem ao efetivo cumprimento concomitante de carga horria e produo mnima; Implantao de planos de carreira com possibilidades de progresso horizontal e vertical, a partir de avaliaes de desempenho; Integrao servio e ensino tendo como eixo a investigao atravs de modelos assistnciais localizados em espaos-populaes concretas; Estruturao de rgos de desenvolvimento de recursos humanos em todas as instituies pblicas e estmulo preparao de pessoal tcnico para o exerccio dessas funes.

Medicamentos e Imunobiolgicos 1 Produo de medicamentos, matrias-primas, insumos e imunobiolgicos; a) incentivar a produo de matrias-primas (insumos e frmacos) no pas, preferencialmente por empresas de capital majoritariamente nacional; b) incentivar a produo de medicamentos essenciais, preferencialmente em laboratrios oficiais ou de capital majoritariamente nacional; c) promover o desenvolvimento de novas tecnologias na produo de medicamentos, matrias-primas, insumos e imunobiolgicos; d) incentivar a formao de recursos humanos na rea de tecnologia industrial para produo de medicamentos e imunobiolgicos; e) orientar os rgos de fomento na priorizar aquelas indstrias que atendem ao escopo definido nos itens anteriores; f) apoiar a modernizao dos laboratrios pblicos produtores de insumos e medicamentos; g) estabelecer polticas de importao de matrias-primas e controle de preos internacionais. 2 Comercializao e distribuio de medicamentos: a) fortalecimento da CEME, dotando-a de estrutura gerencial e administrativa gil e rpida; b) reviso de Relao Nacional de Medicamentos Essenciais RENAME e elaborao de momento teraputico da RENAME revisada; c) racionalizao dos mecanismos e estrutura de distribuio de medicamentos e imunobiolgicos por todos os nveis do sistema, baseados na integrao interinstitucional; d) transformao do programa de emergncia de medicamentos bsicos, com recursos do BNDES/FINSOCIAL, em atividade permanente de distribuio gratuita de medicamentos pela rede de servios;
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e) estmulo ao desenvolvimento e melhoria da rede de laboratrios de controle de qualidade de matrias-primas, imunobiolgicos e medicamentos; f) incentivo formao de recursos humanos para atuarem na guarda e dispensao de medicamentos, principalmente farmacutico. 3 Outros aspectos: a) incentivar alteraes do currculo mdico e das demais profisses da rea de sade, enfatizando a teraputica; b) imposio de restries legais propaganda de medicamentos; c) restrio ao uso dos nomes de fantasia dos 40 medicamentos bsicos, obrigando-se ao uso do nome genrico. TECNOLOGIA As polticas tecnolgicas devero ser consideradas sob dois aspectos: as referentes ao desenvolvimento tecnolgico e aquelas relativas administrao dos insumos crticos. Polticas de desenvolvimento tecnolgico: O objetivo dessas polticas ser o desenvolvimento da capacidade tecnolgica do pas, entendida como a possibilidade de pesquisar, produzir, selecionar e incorporar tecnologias adequadas s necessidades e demandas atuais e futuras do setor sade. Dentre outras, sero implementadas as seguintes: Financiamento direto ou incentivos econmicos para a indstria nacional e institutos pblicos, com o objetivo de fortalecer a pesquisa tecnolgica e a produo nacional de equipamentos biomdicos, matrias-primas e insumos crticos; Formao de pesquisadores e tecnlogos para o desenvolvimento de pesquisas tecnolgicas em sade; Apoio a centros de pesquisa tecnolgica em sade; Estabelecimento de diretrizes para poltica de compras de tecnologias importadas, incluindo critrios de seleo, padronizao de procedimentos de compra e contratos, de modo a garantir a incorporao da tecnologia e assegurar adequadas condies de financiamento e manuteno; Desenvolvimento de sistemas de informaes tecnolgicas com dados sobre eficcia, segurana, efeitos adversos e custos.

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