INTRODUCCIN AL MANUAL (I) SOBRE ATAXIA DE FRIEDREICH: Como cuando hicimos el anterior manual sobre ataxia, desde la Federacin

de Ataxias de Espaa (FEDAES) ahora hemos intentado realizar un amplio folleto exclusivamente sobre la Ataxia de Friedreich. Como la vez pasada sobe ataxia en general, simplemente est realizado con objetivos meramente informativos. Cuanto aqu pueda decirse carece de cualquier autoridad mdica. No pretendemos, ni tampoco deseamos, que nuestra informacin, sin el consejo de un especialista mdico, sea tomada como pauta a seguir por ningn afectado de ataxia de Friedreich o sus familiares. La fuente base para confeccionar este manual ha sido las traducciones recopiladas durante casi cuatro aos en la pgina web de Hispano-Ataxias por parte de pacientes de ataxia y familiares, sin ninguna relacin directa con la medicina. Por lo anteriormente dicho, este folleto est hecho en un lenguaje asequible para poder ser entendido sin necesidad de poseer conocimientos ni de gentica ni de medicina. nicamente, al elaborarlo, se ha intentado que las personas interesadas, o necesitadas, en conocer lo relativo a la ataxia de Friedreich tengan a travs de este folleto una herramienta bsica para poder entender con facilidad sin encontrar explicaciones demasiado tcnicas slo aptas para entendidos en la materia o verse constantemente obligadas a utilizar un diccionario de terminologa mdica.

Firmado: Cristina Fernndez Amado, y Miguel-A. Cibrin Dehesa. (Ambos pacientes de Ataxia de Friedreich).

2- DESCRIPCIN GENERAL DE LA ATAXIA DE FRIEDREICH: Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. La Ataxia de Friedreich es una enfermedad de carcter progresivo y hereditaria de forma autosmica recesiva, la cual, a travs del sistema nervioso, de la mdula espinal, las neuronas, y de las vas espinocerebelosas y corticoespinales afecta al equilibrio y a la coordinacin de movimientos. Precisamente, la palabra ataxia, procedente del griego, viene a significar "prdida de coordinacin del movimiento": siendo, dicha ataxia, casi siempre el primer y ms reseable de los sntomas de los pacientes afectados por este desorden. Los primeros signos normalmente comienzan en la niez o en la adolescencia, pero en algunas raras ocasiones puede iniciarse ms tarde: entre los 20 y 30 aos de edad. La afeccin neurolgica en la Ataxia de Friedreich en un inicio se manifiesta en una falta de equilibrio, un caminar similar al de un alcohlico, separando las piernas... posteriormente, torpeza en las manos, incoordinacin de movimientos (especialmente en la oscuridad o con los ojos cerrados), dificultad en el habla (explosiva y lenta), cansancio en las piernas, prdida de la sensibilidad profunda, mal funcionamiento de los reflejos (sobre todo lentitud)... y ms tarde deformaciones esquelticas, tales como escoliosis y pies cavos. La prdida progresiva de equilibrio y coordinacin resulta en falta de estabilidad y torpeza de movimientos dando lugar a una imposibilidad para caminar y llevando al paciente, con el paso del tiempo, a la necesidad de utilizacin de silla de ruedas. Aunque no en todos los pacientes, otros sntomas posteriores pueden ser: deformidades en los pies, prdida de reflejos tendinosos, espasmos musculares, distona, disartria (lentitud en la diccin), fatiga, nystagmus (movimientos rtmicos, rpidos e involuntarios de los globos oculares), escoliosis (curvatura lateral de la espina dorsal), cierta atrofia muscular, disfagia, deformidades esquelticas, cardiomiopata, arritmias, intolerancia a los carbohidratos, diabetes mellitus, y dificultades de visin y/o audicin. La ataxia de Friedreich, de herencia recesiva, es la forma ms corriente de todas las ataxias hereditarias, tanto de transmisin hereditaria dominante como recesiva. En palabras tcnicas y definicin sintetizada, es causada por una gran expansin intrnica de repeticin de triplete GAA y produce una expresin disminuida en cierto gen que codifica una protena mitocondrial, llamada frataxina, de funcin desconocida. En la levadura homologada, la deficiencia en frataxina favorece la acumulacin de hierro en su mitocondria celular mostrando un aumento de sensibilidad a la tensin oxidativa y al dao por radicales libres.

La intensidad de progresin de la enfermedad vara de un paciente a otro, no slo por causas del azar, sino tambin en funcin de mltiples factores conocidos (relacin en captulos posteriores) y/o desconocidos. Por ello, citar cualquier cifra respecto a tiempo de desarrollo de la enfermedad y esperanzas de vida, solamente contribuira a crear confusiones. No obstante, no es alarma para nadie afirmar que tras cierto periodo, ms o menos largo, este desorden conduce a la necesidad de utilizacin de una silla de ruedas y , posteriormente, a una acusada invalidez con prdida casi total de autonoma. An as, hay que resear que las formas de inicio tardo, o con reflejos preservados, no tienen un curso clnico tan grave como las de inicio temprano. En gran medida la esperanza de vida puede depender de la existencia, o no, y/o gravedad de la miocardiopata. La ataxia de Friedreich, aunque por su escasa incidencia entra dentro del grupo de las enfermedades poco frecuentes, denominadas raras, es la forma ms corriente de todas las ataxias hereditarias. Afecta aproximadamente a 2 de cada 100.000 personas en poblaciones de raza de origen europeo (caucsica), no afectando a razas de orgenes africano ni oriental. Otros datos estimativos opinan que en Espaa la incidencia podra ser mayor de la cifras dadas para poblaciones de origen europeo: "La Ataxia de Friedreich (en Espaa) es la forma ms frecuente de las ataxias hereditarias con una prevalencia de 4,7 casos por 100.000 habitantes" (Berciano et al). Si bien, hay que resear que son datos nicamente estimativos, pues no hay estadsticas claras. Esta enfermedad recibe su nombre del mdico alemn, Nicholas Friedreich, que la describi por primera vez en el siglo pasado, hacia la dcada de 1860. Tambin es conocida por varias iniciales: FRDA (en los ambientes de investigacin), FA (del ingls Friedreich's Ataxia), y AF procedente de idiomas latinos en los cuales utilizamos distinto orden en las palabras del usado por angloparlantes (Ataxia de Friedreich, del espaol, Ataxie de Friedreich, del francs, ect.).

3- INICIO Y DIAGNSTICO, EN ATAXIA DE FRIEDREICH. Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. Para iniciar el manual sobre esta enfermedad es necesario resear la existencia de grandes diferencias entre distintos pacientes de Ataxia de Friedreich, tanto en la edad de inicio de la enfermedad como en el nmero de sntomas y su severidad y el grado de progresin degenerativa. En realidad, puede hablarse de un cuadro sintomatolgico clsico, pero, no obstante, sin que todas las indicaciones afecten al total de los pacientes, ni tampoco con la misma severidad. Esto es as, primero porque cada uno est implicado en la enfermedad, podra decirse, en un grado diferente: luego veremos el tema de las repeticiones GAA, en un captulo aparte. Segundo, porque, por otra parte, cada cuerpo y cada mente reacciona de una forma diferente ante los embates del desorden. Y tercero, porque cada uno en su vida tiene unos acontecimientos personales, distintos de los de cualquier otro paciente, los cuales tambin van a influir en el grado de progresin. Al tratarse de una enfermedad hereditaria, los defectos genticos que la causan estn presentes en el paciente desde el momento de su concepcin. El porqu estas anomalas estn inactivas en una edad tierna o no tienen an fuerza suficiente para causar sntomas evidentes, hoy por hoy, slo tendra explicaciones basadas en teoras no fciles de explicar sin entrar en detalles tcnicos. De todas formas, dentro de un desorden progresivo, como la Ataxia de Friedreich, el llamado "inicio" (edad de inicio) no es un tiempo concreto en el que se desatan una serie de acontecimientos anormales en el cuerpo del afectado, sino un tiempo aproximado en el que el paciente y/o su familia y/o amistades empiezan a ser conscientes de la existencia de algn problema de salud. Primero, antes de ser conscientes de la existencia de un problema de salud, puede pasarse por cierta torpeza inconsciente, tal vez durante aos, y, luego, por inhabilidades asumidas por parte del afectado y de su familia... o bien sin tener explicacin mdica clara para tales inhabilidades. Ocurre que todo esto aqu sealado sucede en periodos de la vida como la niez y la adolescencia, etapas en las cuales la persona est en pleno incremento de adquisicin de aptitudes. Por ello, es sumamente fcil pensar que ese nio o adolescente, que an no se sabe afectado de ataxia de Friedreich, tiene un ritmo ms lento de ganancia de capacidades que los otros compaeros, o un simple retraso respecto a ellos.

Otra cosa que, aunque distinta, ocurrida con una frecuencia muy alta en tiempos pasados y que puede influir en la misma direccin, es negarse a ver la evidencia por parte del paciente o de su familia o bien querer taparlo o disimularlo debido a ignorancia y/o prejuicios sociales. No hara falta decir que esta posicin acaba siendo altamente negativa y puede presionar al afectado a no salir de casa para no ser visto. Adems es una actitud sin sentido, porque el problema ante los dems podra taparse de momento, pero los sntomas con el paso del tiempo se harn tan evidentes que no habr forma de taparlos. Uno de los primeros objetivos de cualquier Asociacin de Ataxia, aunque no figure en sus estatutos, es dar a conocer el problema de los pacientes atxicos a la sociedad y liberarnos/les de cualquier carga de prejuicios... que no tienen ninguna razn de ser: En la vida nos ha tocado una enfermedad exactamente igual a cualquier otra: el carcter hereditario del desorden no significa nada para diferenciar el trato a los enfermos. Aqu no hay trampa ni cartn, ni nada que ocultar, ni tampoco existe la ms mnima razn para avergonzarse. El diagnstico de ataxia de Friedreich en principio es clnico y no suele se fcil de realizar. Raramente el inicio no suele presentarse con acontecimientos repentinos, sino ms bien paulatinamente, como antes se ha descrito. Salvo muy pocas excepciones, los primeros indicios pueden ser tan reveladores de un diagnstico de Ataxia de Friedreich como una escoliosis o una miocardiopata (sntomas clsicos). Lo normal suele ser que estos sntomas recin citados surjan en etapas ms avanzadas de la enfermedad y vayan precedidos de la ataxia propiamente dicha. As, llaman la atencin al entorno del nio o del joven adolescente la frecuentes cadas y un caminar vacilante, ms an en la oscuridad... despus, su escritura se vuelve dificultosa y casi ilegible. Aqu, cambia totalmente la puntualizacin hecha dos prrafos atrs: ya es posible darse perfecta cuenta de que no se trata de una lentitud de adquisicin de aptitudes, sino una clara prdida dentro de un periodo de edad donde lo normal debiera ser todo lo contrario. Es decir, es como situarse ante un palpable y metafrico envejecimiento prematuro. A veces puede dar la impresin de poder verse un desencadenante del problema. Esto lleva an ms a la confusin a la hora de realizar un diagnstico. Se trata de que la enfermedad aparece en el caldo de cultivo de la debilidad provocada por cualquier otro achaque ms o menos pasajero y sin relacin directa con la Ataxia de Friedreich dando lugar a una pista falsa. En la Ataxia de Friedreich estas inestabilidades y prdida de equilibrio al caminar no se ven acompaadas por ninguna alteracin de las facultades intelectuales, como s sucede, por ejemplo, en el sndrome de Rett. Los sntomas ms corrientes de la primera etapa son deficiencias de equilibrio y coordinacin. Un paciente de Ataxia de Friedreich puede tener dificultades para caminar y/o correr como los dems nios o adolescentes de su edad, tener que agarrarse a la barandilla para subir o bajar escaleras, sentir aumento de la deficiencia de equilibrio en la oscuridad... en fin, que puede aparecer simplemente torpe. Esta aparente torpeza tambin puede afectar a brazos y manos como consecuencia de

una descoordinacin entre los reflejos enviados por la vista al cerebelo y las rdenes recibidas en mano y brazo: Es una lentitud e imprecisin de reflejos, al igual que en las piernas. Los mdicos, a las vista de los datos referidos en el prrafo pasado, diagnostican la Ataxia de Friedreich realizando un cuidadoso examen clnico, que incluye un historial mdico y un minucioso examen fsico. Las pruebas que pueden realizarse incluyen lo siguiente: 1- Historial familiar preguntando por las enfermedades familiares, con especial hincapi en posibles antecedentes de ataxia en la familia, por si pudiera tratarse de una ataxia de herencia dominante. 2- Minucioso reconocimiento del paciente y sus sntomas neurolgicos. 3- Anlisis de sangre prestando atencin especial a los niveles de vitamina E (la ataxia por deficiencia en vitamina E es muy parecida en sntomas a la ataxia de Friedreich). 4- Anlisis de sangre y de orina para evaluar los niveles de glucosa. 5- Electromiograma para medir la actividad elctrica de las clulas musculares. 6- Estudio neurofisiolgico para medir la velocidad a la que los nervios transmiten los impulsos. 7- Electrocardiograma para tener una presentacin grfica de la actividad elctrica o patrn de pulsaciones del corazn. 8- Ecocardiograma para registrar la posicin y movimiento del msculo del corazn. 9- Exploraciones de imgenes de resonancia magntica o tomografa computarizada para obtener imgenes del cerebro y de la mdula espinal. 10- Puncin espinal para evaluar el lquido cerebroespinal. 11- Prueba gentica para identificar el gen afectado buscando expansin de repeticiones GAA, o bien mutaciones de punto (captulo 11). De acuerdo con la ley de biotica sobre las caractersticas genticas de los individuos, esta prueba debe ser solicitada para esclarecimiento de este punto concreto y con consentimiento del paciente, o de su familia si ste fuese menor de edad.

4- SNTOMAS CLNICOS EN ATAXIA DE FRIEDREICH, (I parte). Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. 1- Nota inicial: Es sumamente importante comprender que los sntomas o dolencias aqu descritos no afectan a todos los pacientes de Ataxia de Friedreich, ni a todos con la misma severidad. Simplemente, se puede decir que los afectados por este desorden tienen un riesgo superior a las personas normales de padecerlos. En realidad, cada persona es un ser individual y puede padecer algunos de esos sntomas que podran formar parte de un cuadro clsico, pero no obligatorio. De todas formas, no conviene olvidar que, aparte de tratarse de un ser individual con sus propias defensas y puntos dbiles, cada paciente est implicado en la enfermedad en un grado distinto que se expresa en el nmero de repeticiones GAA de su ADN (captulo 11). En cualquier caso,no se habla de una aparicin repentina de estas dolencias, sino progresiva a lo largo de la vida del paciente. 2- Ataxia: La ataxia, es el nico sntoma de los aqu descritos que sin excepcin es comn a todos los pacientes, y est, por ello, incluida en el nombre del desorden. En la Ataxia de Friedreich la ataxia es el primer signo y ms llamativo de esta enfermedad, pero no es el ms grave desde el punto de vista vital. Aunque suele entenderse como tal, la ataxia no es una enfermedad en s misma, sino solamente un sntoma. Entre otras causas, la ms frecuentes para la existencia del sntoma de la ataxia son traumatismos craneoenceflicos, enfermedades del sistema nervioso central, y es una caracterstica de algunos procesos neurolgicos degenerativos (entre los cuales se encuentra la Ataxia de

Friedreich). Como sntoma, la ataxia se define como una alteracin, parcial o total, de la coordinacin muscular. Para dar una explicacin sencilla, la ataxia es como si por cualquier causa los msculos no pudieran, o tardaran demasiado en ejecutar las rdenes emanadas del cerebelo, que es el centro de control del movimiento. La ataxia puede manifestarse como temblor involuntario durante la realizacin de movimientos voluntarios, como dificultad para realizar movimientos precisos, o como problema de mantenimiento de equilibrio. En la ataxia de Friedeich, como se ha descrito en el <captulo anterior>, la ataxia no es estable ni de aparicin repentina, sino que aparece de forma difusa en el tiempo y evoluciona progresivamente. La Ataxia de Friedreich es un desorden progresivo, por tanto, el sntoma de la ataxia va en incremento paulatino. Respecto a la habilidad para trasladarse de un punto a otro, el paciente, tras periodos de caminar con dificultades, usar bastn o muletas o caminante, le llegar la necesidad de utilizar silla de ruedas para poder cambiarse de lugar. 3- Espasticidad, atona muscular, y espasmos musculares: La espasticidad (rigidez muscular) es un sntoma neurolgico especfico. Si hubiera problemas de espasticidad, consultar con un terapeuta. La atona muscular es una debilidad y falta de energa en los msculos. Los espasmos musculares son contracciones involuntarias de los msculos. 4- Disartria: La mayora (por no decir todos) de los afectados de ataxia de Friedreich en alguna etapa de la progresin desarrolla problemas de habla (diccin), llamados disartria. Esta dificultad, al igual que la ataxia, tiene un incremento progresivo. La disartria es un tipo de habla caracterstico de atxicos, con sonidos lentos y explosivos (habla escandida), y tiene cierto parecido con los sonidos emitidos por las personas que han abusado en la ingestin de bebidas alcohlicas. La falta de precisin en la coordinacin de movimientos de labios y lengua llevan a un modo anmalo de pronunciacin. Aunque puede guardar relacin con la severidad de la enfermedad, en algunos pacientes la disartria es poco acusada, mientras en otros, junto a la escasa fuerza de la salida de la voz, en etapas avanzadas de la enfermedad puede hacer el habla casi ininteligible. La disartria, ni las dems dificultades conllevadas por la Ataxia de Friedreich, de ningn modo son indicativas de ninguna prdida de capacidad mental. 5- Escoliosis: La escoliosis, o curvatura lateral en la espina dorsal (no fisiolgica), aunque no en todos, es una dolencia

corriente en pacientes con Ataxia de Friedreich. La cifoescoliosis tiene lugar en el 85 por ciento de los casos. Suele ser ms acusada en pacientes con inicio ms precoz, y en la pubertad adquiere un mayor desarrollo. La escoliosis, cuando se presenta, afecta en primer lugar a la apariencia corporal, prdida de alineacin espinal, incomodidad en la espalda, y hasta puede llegar a causar una disminucin en la funcin pulmonar. Cuando los grados de desviacin lateral en relacin al eje medial de la columna es menor de 25-30 grados se habla de escoliosis leve. Si est entre 25-30 y 50 grados la escoliosis se considera mediana. Cuando supera los 50 grados nos encontraremos con una escoliosis grave. No hay unanimidad de criterios mdicos en el tratamiento del problema de la escolisis. No es posible dar pautas. Solamente un Dr., con los datos clnicos de cada paciente, a la vista de su grado de distorsin de columna, sus molestias, su edad, el estado de crecimiento, etc., puede intentar preveer el futuro. En ocasiones, la escoliosis es fea para la imagen personal, pero no es molesta o apenas lo es, pero otras veces s, o su excesiva progresin puede amenazar la funcin de otros rganos vitales del cuerpo. A veces, la desviacin se incrementa durante el periodo de crecimiento del paciente y estabiliza en la edad adulta, pero no siempre es as. Por ello, es el mdico quien evaluando los datos, ha de prever. Resumiendo, algunos pacientes de escoliosis no requieren tratamiento, otros necesitan uso de corsett ortopdico durante aos y, finalmente, unos terceros se someten a operacin quirrgica. No hay pautas a seguir. Slo un Dr. puede opinar ante la situacin del paciente. Antes de tomar la decisin de someterse a una operacin quirrgica de escoliosis, parece aconsejable contrastar la opinin de un segundo Dr. 6- Nistagmus y diplopa: El nystagmus es un movimiento involuntario de los ojos que puede producir una prdida de capacidad visual. En esta enfermedad pueden ser corrientes los movimientos rtmicos, rpidos e involuntarios del globo ocular (nistagmus). La direccin y los movimientos de los ojos, el grado de prdida visual, y la atona resultante varan mucho de un paciente a otro. La mayora de los pacientes de Ataxia de Friedreich tiene movimientos oculares accidentales (nistagmus), pero normalmente estos movimientos no interfieren demasiado en la capacidad de visin. La diplopa es una visin doble de los objetos, debida a trastornos de coordinacin de los msculos oculares. 7-Dolor: En ataxia de Friedreich el dolor fsico no suele ser causado por la ataxia propiamente dicha, ya que el sntoma de ataxia es indoloro. Lo realmente doloroso en esta enfermedad puede ser la situacin (psicolgico) y los otros sntomas o achaques con los que se acompaa el desorden (fsico).

No obstante, los afectados por la ataxia de Friedreich no son ms ni menos inmunes que las dems personas a tener dolores. Incluso y adems, debido a la escasez de movimiento corporal o de los miembros, o a las posibles cadas, o algunos problemas aadidos por cuestiones de la enfermedad o de la situacin a la que confiere, los pacientes de ataxia, probablemente, estn ms expuestos al dolor que las personas normales (irritaciones en las posaderas, infecciones de orina, infecciones pulmonares por atragantados, etc). Y, evidentemente, segn lo afirmado en prrafos anteriores, s podra hablarse de un gran dolor psquico y, por supuesto, del dolor fsico de los otros sntomas acompaantes de la ataxia de Friedreich. 8- Infecciones y fiebre: Los pacientes de ataxia de Friedreich, salvo por los estados de debilidad provenientes del padecimiento de una enfermedad crnica, no tienen mayor riesgo de sufrir infecciones que otras personas... por lo menos hasta un progreso avanzado de la enfermedad: En estas etapas avanzadas es preciso resear que el hecho de aumentar los casos de atragantado (vase disfagia en el captulo siguiente), aumenta la probabilidad de sufrir infecciones pulmonares, o la inmovilidad provocada por la ataxia aumenta la probabilidad de infecciones respiratorias, urinarias (incontinencia y problemas urinarios), o de la piel (en zonas presionadas debido a la necesidad de estar todo el da sentado). No obstante, no es ningn misterio y puede comprenderse fcilmente que un cuerpo enfermo crnico es un organismo debilitado y, debido a ello, puede resultar ms vulnerable a cualquier infeccin, por ejemplo, los peridicos procesos gripales que cada ao afectan a toda la poblacin, en general. Por ello, es recomendable que los afectados sean anualmente vacunados contra la gripe, sobre todo aquellos que estn en etapas ms avanzadas de progresin. 9- Fatiga: Al igual que en la mayora de enfermedades neurolgicas de tipo crnico, la fatiga es bastante corriente entre pacientes de Ataxia de Friedreich. En dos va diferentes: Resulta evidente que un paciente de este desorden es deficiente en energas, pero tambin lo es que gasta demasiadas tratando de superar los obstculos causados por la enfermedad, u otras dificultades relacionadas slo indirectamente con la Ataxia de Friedreich: depresin, perturbaciones derivadas del tiempo de sueo, exceso de trabajo, caractersticas neurolgicas de la propia enfermedad, etc. En caso de que la fatiga suponga una dificultad superior a lo normal, se debe consultar con el neurlogo: para saber si guarda relacin con el padecimiento de la Ataxia de Friedreich, para ver si la tal fatiga puede combatirse con medicamentos, y

para buscar las estrategias adecuadas al caso personal de cada paciente teniendo en cuenta su grado de progresin y severidad de la enfermedad, as como la discapacidad causada. 5- SNTOMAS CLNICOS EN ATAXIA DE FRIEDREICH, (II parte). Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. 10- Problemas urinarios: Una inmensa mayora de pacientes de Ataxia de Friedreich, as como los atxicos de los otros tipos de ataxias hereditarias de patrn dominante, a medida que avanza su degeneracin les surgen dificultades con la orina: Pueden consistir en un orinado frecuente, o una presentacin de forma exigente (miccin imperiosa, o se orina inmediatamente, o no se puede aguantar ms), o imposibilidad para vaciar la vejiga de una sola vez. No es fcil catalogar el motivo de estos problemas urinarios citados dentro de las ataxias hereditarias, pues son ms debidos a un origen neurolgico de la enfermedad que a deficiencias concretas en los rganos que intervienen en el proceso de retencin y expulsin de la orina. Adems del motivo neurolgico de estas enfermedades, habra de tenerse en cuenta la debilidad e incoordinacin muscular, por ellas causado, en los msculos implicados en ese proceso urinario. 11- Ansiedad y depresin: La ansiedad y la depresin son ms frecuentes en todos los tipos de enfermedades neurolgicas crnicas, como las ataxias, que en la media de la poblacin en general: Y resulta fcilmente comprensible que as sea. La ataxia, directamente, no causa dolor fsico. Pero las ataxias pueden causar un tipo diferente de dolor: la angustia mental y psicolgica que conllevan las preguntas sin respuesta y el miedo a la progresin de la enfermedad y a su derivada discapacitacin fsica con prdida de la autonoma personal. Las ms de las veces las personas, incluidas las rebosantes de salud, somos producto de un cmulo de circunstancias con un margen de eleccin de estado emocional relativamente pequeo. Somos casi como marionetas es manos de nuestras circunstancias. Acaso puede alguien extraarse que con situaciones difciles y futuro incierto, el paciente de una heredodegeneracin tenga reacciones un poco anmalas y no sea capaz de controlar ese escaso margen de maniobra que en teora le habran dejado sus circunstancias personales?.

12- Deformaciones en los pies y/o en otras partes del cuerpo. La deformidad de los pies, en mayor o menor grado, en etapas avanzadas de la progresin est presente en la casi totalidad de los pacientes de Ataxia de Friedreich. Normalmente ocurre en ambos miembros, pero a menudo la severidad de la deformidad es mayor en un pie que en el otro. Probablemente, la debilidad muscular contribuya al desarrollo este tipo de anomalas en los pies de estos afectados. Como una de las deformidades en los pies ms corrientes est el llamado "pes cavus": alcanzan un puente exagerado ("pies cavos"). O en algn caso sucede a la inversa: son planos. Aparte de pies cavos, otras anomalas en los pies pueden ser: dedos de los pies en forma de martillo y/o inversin de los pies (desvo hacia adentro), o el llamado pie equino. En el curso del tiempo, los msculos comienzan a debilitarse y a atrofiarse, en especial en los pies, las partes inferiores de las piernas y las manos y aparecen deformidades. Por otra parte, la espasticidad produce un acortamiento del tendn de Aquiles y afecta de un modo similar a otros msculos en el pie. Tambin pueden existir anomalas en los tobillos (torcedura de tobillo) dejando a ste (es un avance de forma progresiva) fuera del eje del rea de apoyo de la planta de los pies. Otras deformidades esquelticas, menos frecuentes, aparte de la escoliosis y las, aqu mencionadas, situadas en los pies, pueden ser: mano excavada, pecho hundido (pectus excavatum), o paladar abovedado (paladar ojival). La operacin quirrgica en miembros involucrados en el movimiento (pies, toobillos, o escoliosis) en pacientes de Ataxia de Friedreich es de una amplsima gama de opiniones. Al respecto, no hay nada escrito, ni podra haberlo. No slo hay que tener en cuenta el actual estado del paciente concreto... sino tambin prever su evolucin con y sin operacin quirrgica. Habra de tenerse en cuenta no slo la ganancia resultado de la operacin, sino tambin la prdida que puede causar efecto en un atxico un periodo de inactividad postoperatoria. Adems, al tratarse de una enfermedad progresiva, habra que preguntarse cunto tiempo va a durar la mejora introducida por la operacin. Y, sobre todo, preguntarsesi tal mejora no podra realizarse con los aparatos ortopdicos existentes... o incluso pasar sin nada. En cualquier caso, antes de efectuar una operacin quirrgica por las

mencionadas causas en un afectado por Ataxia de Friedreich, es aconsejable contrastar la opinin de varios Drs. sobre el caso personal de cada paciente. 13- Problemas cardacos: En algunos pacientes de Ataxia de Friedreich hay sntomas como: dolor de pecho, falta de respiracin, o palpitaciones cardacas. Estos sntomas son el resultado de distintas formas de enfermedad cardiaca que a menudo acompaan a la ataxia de Friedreich: Cardiomiopata (alargamiento del corazn), miocarditis (inflamacin de las paredes del corazn), fibrosis miocrdica (formacin de material parecido a fibras en los msculos del corazn), fallo cardaco, latido irregular, o debilidad cardiaca. Pueden tener lugar anomalas rtmicas del corazn tales como taquicardia (latir rpido del corazn) y bloqueo del corazn (conduccin dificultada de los impulsos cardacos dentro del corazn). El problema del corazn puede ser casi imperceptible o apacible en algunos casos, pero en otros, bastante severo. Las arritmias pueden ser diagnosticadas por electrocardiograma y pueden ser divididas en: 1- Bradicardia, indicando un ritmo lento del corazn, principalmente basada en la afeccin en el seno nodal que es el marcapasos cardaco. 2- Corazn de alto ritmo (taquicardias), qu pueden dividirse en arritmias supraventriculares que en general no son de amenaza para la vida, y taquicardias ventriculares que pueden ser de amenaza para la vida debido a la prdida de funcin de bombeo durante los ritmos altos. Los sntomas de bradicardia son palpitaciones, vrtigo y sncope. La terapia apropiada involucrara la colocacin de un marcapasos para corregir el ritmo del corazn. La cardiomiopata es un defecto muscular del corazn. La cardiomiopata hipertrficaobstructiva tpica de la Ataxia de Friedreich se caracteriza por un espesamiento y endureciendo de la pared del ventrculo izquierdo, principal cmara bombeadora del corazn. Otro tipo de cardiomiopata es la forma dilatada, en la cual el msculo cardaco se debilita y agranda, conduciendo a una reduccin de la cmara bombeadora y a insuficiencia cardaca. En Espaa en la actualidad hay tres pacientes de ataxia de Friedreich que han superado con xito un transplante de corazn.

14- Diabetes mellitus: Aproximadamente el 40 por ciento de las personas afectadas por Ataxia de Friedreich presentan tendencia a la diabetes. Esta predisposicin no siempre requiere tratamiento, pero es necesario estar vigilante por si entre los sntomas de la diabetes aparecen tales como adelgazamiento, tendencia a beber y a orinar ms de lo normal, cansancio, e inapetencia.

La diabetes mellitus es una enfermedad producida por una alteracin del metabolismo de los carbohidratos en la que aparece una cantidad excesiva de azcar en la sangre y en la orina. Afecta de un 1 a un 2 por ciento de la poblacin (en general), aunque en el 50 por ciento de los casos no se llega al diagnstico, mientras, entre pacientes de Ataxia de Friedreich el porcentaje puede llegar a 40. Es una enfermedad multiorgnica ya que puede lesionar los ojos, riones, el corazn y las extremidades. Se distinguen dos formas de diabetes mellitus: La tipo I, o diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID), y la tipo II, o diabetes mellitus no-insulinodependiente (DMNID). 15- Deficiencia de audicin y/o de visin: La prdida progresiva de audicin no es rara en Ataxia de Friedreich.Afecta aproximadamente a un 10 por ciento de los pacientes. Generalmente, no parece tanto de falta de percepcin de intensidad de sonidos como de dificultades en el discernimiento de tales sonidos. Probablemente sea una deficiencia de conduccin nerviosa (en ese caso no seran de solucin los audfonos convencionales) ms que de tratarse de anomalas en los rganos auditivos propiamente dichos. De todas formas, es aconsejable en caso de prdida auditiva la valoracin del dficit de esa funcin por parte de un especialista mdico, puesto que un paciente de Ataxia de Friedreich tambin puede padecer otras anomalas corrientes en cualquier otra persona no afectada, las cuales seran fcilmente compensadas con el uso de audfonos convencionales. Algunos pacientes de Ataxia de Friedreich, otro 10 por ciento, tambin hallan afectado el sentido de la vista.

16- Disfagia: La disartria (vista en el captulo anterior), con el paso del tiempo, afecta en algn grado a la mayora de los pacientes de inicio temprano o de inicio tardo de Ataxia de Friedreich. Algunas de esas mismas partes nerviosas involucradas en la produccin voz, tambin lo estn en el mecanismo de tragado. Por tanto, las dificultades del deglucin (disfagia) tambin tienen lugar en Ataxia de Friedreich. La disfagia puede producir tos comiendo y el tpico atragantado, pero tambin la entrada de saliva o de comida en las vas respiratorias. Esta entrada anmala puede ser casi imperceptible (slo de vez en cuando) en etapas medias de la progresin, pero en etapas finales y/o pacientes con gran severidad puede tornarse un problema agudo: incrementndose no slo la situaciones de atragantamientos, sino tambin el riesgo de sufrir infecciones pulmonares. 17- Nota final: En esta lista no se incluyen todos los sntomas que pueden tener los afectados por Ataxia de Friedreich, slo algunos de los ms corrientes. Es importante entender que estos pacientes, adems, estn sujetos a cualquier achaque y problema de salud del resto de poblacin no afectada por la Ataxia de Friedreich.

6- NOCIONES BSICAS DE GENTICA, PARA ENTENDER LA ATAXIA DE FRIEDREICH. Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. Para poder entender los siguientes captulos de este manual sobre la Ataxia de Friedreich es imprescindible aprender o recordar algunas nociones de gentica. Los autores poseemos solamente los conocimientos imprescindibles sobre la materia para entender el tema que nos ocupa. Por tanto, aparte de no poder extendernos, resumiremos todo lo que nos sea posible para conseguir una explicacin nicamente bsica en un lenguaje asequible para no expertos en esta materia. "El genoma es todo el cido desoxirribonucleico (ADN). Se encuentra dentro de las clulas de un organismo. Es el material del que estn hechos los genes, los cuales son las unidades que llevan la informacin para fabricar las protenas. Y estas protenas son las que van a determinar, entre otras cosas, las caractersticas visibles del organismo o cmo el cuerpo metaboliza la comida o se defiende ante infecciones". (Extracto copiado del peridico electrnico "Clarn", 7/4//2000.

Estructura del ADN (cido desoxirribonucleico): El elemento ms importante del cromosoma es la molcula continua de ADN. Esta molcula de doble cadena con forma de escalera retorcida, llamada doble hlice, est formada por compuestos qumicos enlazados, llamados nucletidos. Cada nucletido consta de tres partes: 1- Un azcar, llamado desoxirribosa. 2- Un compuesto de fsforo. 3- Una de cuatro posibles bases: adenina (A, abreviatura), guanina (G), timina (T) y citosina (C). Estos componentes estn enlazados de manera que el azcar y el fosfato forman los lados paralelos de la escalera de ADN. Las bases de ambos lados se unen por parejas para formar los travesaos. La adenina (A) se enlaza siempre con la timina (T), y la guanina (G) siempre con la citosina (C). En casi todos los organismos celulares el ADN est organizado en forma de cromosomas situados en el ncleo de la clula. El cdigo gentico viene determinado por el orden que ocupan las bases adenina (A), timina (T), guanina (G), y citosina (C) en la escalera de ADN. Por lo general, cada seccin de esta escalera tiene una secuencia nica de pares de bases. Como un gen no es ms que una de estas secciones, posee tambin una secuencia nica, la cual puede utilizarse para diferenciar unos genes de otros y fijar su posicin en el cromosoma. Sntesis proteica del ADN: El ADN incorpora las instrucciones para produccin de protenas. Una protena es un compuesto formado por pequeas molculas, llamadas aminocidos, que determinan su estructura y funcin. La secuencia de aminocidos a su vez est determinada por la secuencia de bases de los nucletidos del ADN. Cada secuencia de tres bases, llamada triplete, constituye una palabra del cdigo gentico o codn, que especifica un aminocido determinado. Por tanto, una protena formada por 100 aminocidos queda codificada por un segmento de 300 nucletidos de ADN. De las dos cadenas de polinucletidos que forman una molcula de ADN, slo una, llamada paralela, contiene la informacin necesaria para produccin de una secuencia de aminocidos determinada. La otra, llamada antiparalela, ayuda a la replicacin. Mutacin: Un gen es una secuencia de nucletidos de ADN que especifica el orden de aminocidos de una protena por medio de una molcula intermediaria de ARNm. La sustitucin de un nucletido de ADN por otro que contiene una base distinta hace que todas las clulas o virus descendientes contengan esa misma secuencia de bases alterada. Como resultado de la sustitucin, tambin puede cambiar la secuencia de aminocidos de la protena resultante. Esta alteracin de una molcula de ADN se llama mutacin. Casi todas las mutaciones son resultado de errores durante el proceso de replicacin.

7- EXPLICACIN BREVE DE LAS LEYES MENDELIANAS, PARA PODER ENTENDER LA ATAXIA DE FRIEDREICH. Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. La ciencia de la gentica naci hacia el ao 1900, cuando varios investigadores descubrieron el trabajo sobre plantas vegetales del monje austriaco Gregor Mendel, que, aunque el trabajo ya fue publicado en 1866, haba sido prcticamente ignorado hasta entonces. Mendel sostena la teora de que cada progenitor tiene dos unidades de cada gen, pero que slo aporta una unidad de cada par a su descendiente. Ms tarde, las unidades descritas por Mendel recibieron el nombre de genes. Bases fsicas de la herencia: Poco despus del redescubrimiento antes mencionado de los trabajos del monje austriaco Gregor Mendel, los cientficos se dieron cuenta de que los patrones hereditarios que l haba descrito eran comparables a la accin de los cromosomas en las clulas en divisin, y sugirieron que las unidades mendelianas de la herencia, los genes, se localizaban en los cromosomas. Ello condujo a un estudio profundo de la divisin celular. Cada clula procede de la divisin de otra clula. Todas las clulas que componen un ser humano derivan de las divisiones sucesivas de una nica clula, el cigoto.

Nuestro cuerpo se compone de millones de clulas de varios tipos. El ncleo es un componente esencial en cada clula. Es esfrico y est rodeado de forma caracterstica por una membrana. Dentro del ncleo, las molculas de ADN y protenas estn organizadas en cromosomas. El cromosoma contiene el cido nucleico, ADN <para ADN, click aqu, captulo anterior>, que se divide en pequeas unidades llamadas genes. Los cromosomas suelen aparecer dispuestos en pares

idnticos. El ADN del interior de cada cromosoma es una molcula nica muy larga y en espiral que contiene secuencias lineales de genes. Los genes, a su vez, tienen instrucciones codificadas para la construccin de las molculas de protenas y ARN necesarias para producir una copia funcional de la clula . Los genes determinan las caractersticas de una persona. El ser humano tiene 23 pares de cromosomas. Durante la fecundacin, se unen el espermatozoide y el vulo y reconstruyen en el nuevo organismo la disposicin por pares de los cromosomas: la mitad de estos cromosomas procede de un parental, y la otra mitad del otro. Por tanto y en resumen: cada uno de nosotros tiene 23 pares de cromosomas, como si fuera por duplicado, casi en cada clula del cuerpo. Un miembro de cada uno de los 23 pares de cromosomas se hereda de la madre, y el otro miembro de cada par procede del padre. Los humanos tienen aproximadamente 100.000 pares de genes agrupados en los pares de cromosomas. Cada cromosoma contiene varios millares de genes (unos cromosomas son mayores que otros). Los genes proveen de instrucciones a las clulas para hacer las protenas o qumicos esenciales para una vida sana <explicacin, click aqu, captulo anterior>. Cada gen tambin contiene informacin que ayuda a la clula a determinar cundo y cunto ha de producir de elemento. Aunque cada clula somtica contiene genes idnticos, algunos genes slo se activan en ciertas clulas y en determinados momentos. Mientras unos slo se activan si, o cuando, resultan necesarios, otros genes siempre estn trabajando, porque su funcin es necesaria para la supervivencia de la clula o para realizar tareas diarias. El cromosoma nmero 1 es el par ms grande, y el 22 es el par ms pequeo. Los primeros 22 cromosomas, llamados autosomas, son los mismos en varones y en hembras. El par de cromosomas nmero 23 es diferente en varones y en hembras pues sirve para determinar el sexo de la persona: Las hembras tienen dos cromosomas "X", mientras los varones tienen un cromosoma "X" y uno "Y". Gameto: Es la clula que en la reproduccin sexual se une a otra clula para dar origen a un nuevo ser. Gen: Es el factor hereditario de los gametos sexuales. Exones, e intrones: Hay regiones del ADN llamadas exones (que se expresan), que contienen informacin para la codificacin de protenas, y estn interrumpidas por otras secuencias del ADN, llamadas intrones (que no se expresan). Alelo: Es cada una de las dos unidades del par descrito por e monje austriaco Gregor Mendel.

Homocigoto: Individuo que posee dos alelos idnticos en un locus (localizacin) concreto de su par de cromosomas homlogos. Heterocigoto: Individuo que posee dos alelos diferentes en un locus concreto de su par de cromosomas homlogos. Ms o menos, lo que en los siguientes captulos, refirindonos a la Ataxia de Friedreich, llamaremos portador: en este caso, un alelo normal y otro alelo con mutacin. 8- PATRONES DE HERENCIA EN LA ATAXIA DE FRIEDREICH (casos posibles). Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. Segn las leyes de Medel, tambin llamadas mendelianas, cada progenitor tiene dos unidades de cada gen, pero slo aporta una unidad de cada par a su descendiente. Es decir: al unirse el vulo (femenino) y el espermatozoide (masculino) para formar un nuevo ser, tanto el padre como la madre aportarn una copia solamente de uno de sus dos genes del par que poseen... de esta forma, el nuevo ser, como cualquier otro ser vivo, tendr tambin dos unidades en cada par: una copia heredada del padre y otra de la madre. Pero antes de traspasarlos al nuevo ser, han de copiarse 100.000 genes al realizar cada vulo o cada espermatozoide. El copiado casi siempre se realiza con suma precisin, no obstante, en este proceso de copia en algunas raras ocasiones hay errores, y una vez habidos, estos errores se transmiten de generacin en generacin (mutaciones). En realidad, todos tenemos en nuestro cuerpo genes que contienen pequeos cambios o variaciones, pero la mayora de tales anomalas pequeas no causa enfermedades. Cuando las variaciones son pequeas y no producen daos se llaman polimorfismos. Sin embargo, de vez en cuando, las variaciones s son lo suficientemente grandes para causar desrdenes genticos, como es el caso de la Ataxia de Friedreich. Mientras a las primeras (que no producen daos) se les denomina polimorfismos, a las variaciones que s producen enfermedades se les llama mutaciones. La Ataxia de Friedreich tiene un patrn de herencia autosmico recesivo. De la palabra autosmico se deduce que el defecto gnico est situado en un autosoma (cromosomas que no estn relacionados con la configuracin del sexo de la persona) y, por tanto, la enfermedad no hace diferencias en cuanto a afeccin por sexos, pudiendo afectar lo mismo a varones que a hembras. Los genes autosmicos recesivos slo manifiestan enfermedad en estado homocigtico (es decir, si se ha heredado genes

defectuosos de ambos progenitores). Una persona slo desarrollar sntomas de la enfermedad cuando ninguna de las dos copias de un gen recesivo sea normal y pueda trabajar correctamente. Caractersticas de las enfermedades hereditarias autosmicas recesivas: 1- Afectan con igual nmero de probabilidades a varones y a hembras. 2- Para aparecer los sntomas de la enfermedad deben estar defectuosas las dos copias del gen causante de la enfermedad ( la heredada del padre y la de la madre). 3- Los llamados portadores llevan una sola copia defectuosa del gen de la enfermedad y son individuos generalmente normales y sanos (no exhiben sntomas), pero pueden transmitir a sus hijos el gen mutado causante de la enfermedad (para entendernos, decimos que son portadores de la enfermedad). Y podran incluso tener un hijo afectado, pero solamente si existiese una combinacin con otra copia defectuosa del gen del otro padre. 4- Salvo excepciones (mutaciones de punto), ambos padres deben ser portadores del mismo gen de la enfermedad para tener un hijo afectado: si ambos padres son portadores del mismo gen defectuoso, la probabilidad de que cada uno de sus hijos herede dos copias del gen defectuoso y desarrolle la enfermedad es del 25 por ciento. 5- Si solamente uno de los padres fuera portador, la probabilidad de tener hijos afectados, salvo mutaciones de punto, es nula, mientras la de tener hijos portadores es del 50 por ciento y la de tener hijos sanos no portadores es de otro 50 por ciento.

6- Con ambos padres portadores, la posibilidad terica de que sus hijos sean sanos portadores, como los padres, es del 50 por ciento, mientras hay un riesgo de 25 por ciento para hijos afectados por la enfermedad, y otro 25 por ciento de probabilidades para, felizmente, ni afectados ni portadores, totalmente sanos y libres.

7- Se da el caso de pacientes de enfermedades recesivas casados/as con personas sanas no portadoras de una copia defectuosa del gen del desorden. En esa circunstancia, salvo excepciones de mutaciones de punto, los hijos no tienen riesgo de verse afectados por la enfermedad, pero en cambio tienen el 100 por cien de probabilidades de ser portadores.

8- En el hipottico caso de matrimonio con hijos de dos personas afectadas por un mismo tipo de enfermedad de herencia recesiva, el riesgo de que los hijos heredaran el padecimiento del desorden gentico sera del 100 por ciento.

9- En caso de matrimonio, o pareja, entre sano pero portador y afectado, la probabilidad sera del 50 por ciento para hijos sanos portadores, y otro 50 por ciento para afectados.

10- Como aadido y/o excepcin a los puntos anteriores, hay una segunda falta gentica, las llamadas mutaciones de punto: En este tipo de mutacin se cambia una cantidad muy pequea de ADN. La Ataxia de Friedreich tiene lugar cuando una persona hereda dos repeticiones de triplete (los casos anteriormente descritos), pero tambin cuando hereda una mutacin de punto y una repeticin de triplete. Tericamente, dos mutaciones de punto tambin podran causar esta enfermedad, pero es muy difcil que pudiera darse el caso de esa combinacin. Notas: Lo aqu plasmado no es nada ms que un intento por dar una explicacin bsica. Ni cualquier norma incluye excepciones (aqu mutaciones de punto), ni tampoco pueden hacerse reglas para algo que es dependiente del azar. Sin

embargo, estas explicaciones no pretenden reglar nada, sino simplemente informar de una manera sencilla a, y por parte de, quienes no poseemos conocimientos en gentica ni en medicina. Para explicar la sujecin al azar en este caso de herencias genticas, se suele emplear el smil de la moneda lanzada al aire. Uno, antes de lanzar al aire la moneda, de entrada, sabe que las probabilidades de sacar cara o de sacar cruz son mitad y mitad, 50 por ciento para cada una de las dos. Pero, luego, lo que salga es puro azar con independencia de cuanto haya salido en ocasiones anteriores y de cuanto pudiera salir en lanzamientos posteriores. Aqu pasa eso mismo: cada nuevo hijo es como un nuevo lanzamiento de moneda al aire... en la realidad de este caso tampoco sirven de nada las estadsticas sobre porcentajes de lo sucedido anteriormente (hijos sanos o hijos afectados)... solamente puede hablarse de porcentajes tericos.

9- LOCALIZACIN DEL DEFECTO GNICO EN LA ATAXIA DE FRIEDREICH. Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. En el ao1988, la investigadora Dra. Susan Chamberlain y sus colegas del St. Mary's Hospital, de Londres, mediante el empleo de marcadores genticos, localizaron el gen de la ataxia de Friedreich en el brazo largo del cromosoma 9 humano. Entonces, qued precisada de forma notable la posicin del gen en el genoma humano dentro de una regin cuya extensin fue delimitndose progresivamente con la contribucin de diferentes grupos internacionales de investigacin sobre Ataxia de Friedreich. Varios aos despus, en marzo de 1.996, un equipo internacional de mdicos y bilogos de Estados Unidos, Espaa, Francia e Italia, conducido por el investigador Dr. Massimo Pandolfo, anunci el descubrimiento del gen X25, responsable de la Ataxia de Friedreich, y del segmento de ADN que contiene la informacin gentica alterada en esta enfermedad. A la protena codificada por este gen se le llam frataxina. La anomala gentica citada resulta en una reduccin anormal de la cantidad de frataxina que en circunstancias normales debiera ser producida. "La frataxina, una protena integrada por 210 aminocidos, no presenta homologa con ninguna otra de funcin conocida. Ello no obsta para que se haya descubierto protenas similares en especies muy

dispares: el ratn, el gusano C. elegans y la levadura S. cerevisiae. El homlogo ms distante lo observamos en las bacterias gram-negativas, de las cuales derivan las mitocondrias a partir de un ancestral proceso de simbiosis". (Dra. Victoria Campuzano). Un gen es la unidad fsica, funcional y fundamental de la herencia. Es una secuencia de nucletidos ordenada y ubicada en una posicin especial de un cromosoma. Contiene el cdigo especfico para la elaboracin de un producto funcional. La base gentica se halla en los tripletes de bases nitrogenadas. Ms de 3.000 millones de pares de bases, nucletidos emparejados, se retuercen para formar la cadena helicoidal del ADN (cido desoxirribonucleico) y determinan la secuencia gentica. El defecto gnico de la Ataxia de Friedreich se localiza en el cromosoma 9. Dentro de esa regin, se ha identificado un gen X25 y encontrado en l una anormal expansin intrnica (en el primer intron) de repeticin de trinucletido GAA (guanina, adenina, adenina) en la mayora de los pacientes de esta enfermedad. Debido a su anormal cdigo heredado, una secuencia de bases GAA se repite demasiadas veces. Normalmente, en un persona sana la secuencia GAA se repite de 7 a 22 veces (poliformismos), pero en pacientes de Ataxia de Friedreich se repite de 150 a 1.700 veces (mutaciones). Ese tipo de anomala gentica se denomina expansin de repeticin de triplete GAA.

La expansin repetida de triplete perturba la conversin normal de aminocidos a protena, reduciendo enormemente la cantidad de frataxina que se produce. Aunque un 98 por ciento de los portadores de Ataxia de Friedreich tienen una expansin de triplete GAA repetida, sta no se encuentra en todos los casos de la enfermedad. Una proporcin muy pequea de personas afectadas tienen otros defectos de codificacin gentica que son responsables del desorden.

10- ATAXIA DE FRIEDREICH - FRATAXINA, PROTENA MITOCONDRIAL. Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich.

Las mitocondrias son miles de diminutas estructuras localizadas en el interior de cada una de las clulas del cuerpo. Por llamarlo as, las mitocondrias constituyen la central energtica de las clulas. Son estructuras intracelulares en las que se lleva a cabo una reaccin qumica sumamente importante, denominada respiracin. Mediante ella, las molculas obtenidas a partir de los alimentos que ingerimos, por combustin, se convierten en energa: una molcula llamada ATP. Esto se logra mediante el transporte de electrones provistos por los alimentos, como azcares y lpidos. Las protenas que posibilitan el transporte de electrones contienen el hierro necesario para realizar esta funcin.

Sin embargo, aunque el hierro es necesario, un exceso de hierro es daino para la mitocondria, porque el hierro reacciona con el oxgeno molecular para formar los llamados radicales libres, ejemplo: el in superxido (O2). Adems, el

hierro en exceso puede convertir los iones superxido en una forma an ms txica llamada radical hidrxilo (OH), que causa un dao irreversible. En pacientes de Ataxia de Friedreich, las enzimas que contienen hierro, como las que intervienen en el transporte de electrones, son parcial o totalmente inactivadas, presumiblemente por un exceso de iones superxido. Todo esto aporta tensin oxidativa (produccin de radicales libres) que se ha revelado como el mecanismo de la enfermedad. Los radicales libres tambin han sido implicados en otras enfermedades degenerativas, como Parkinson y Alzheimer. La frataxina es una protena de 210 aminocidos, codificada por el gen X25, localizada en la membrana mitocondrial interna, y relacionada con el metabolismo frrico, o con el control del transporte del hierro. Estudios llevados a cabo en la levadura en una protena equivalente a la frataxina han permitido deducir que la frataxina estaba implicada de una manera o de otra, en el transporte, el almacn o la manipulacin de los tomos de hierro en las mitocondrias. Est claro que la deficiencia de frataxina produce acumulacin frrica en la mitocondria.

Sin embargo, el anlisis de la composicin y de la estructura de la frataxina an no ha permitido sacar una conclusin exacta en cuanto a su papel. Adems, las protenas que intervienen en la maduracin de la frataxina interactan con ella no permitiendo la identificacin de agentes que la impliquen en una va metablica ms particular dentro de las mitocondrias. Cualquiera que sea la hiptesis, de las citadas anteriormente, a deducir, la ausencia de frataxina conduce a una acumulacin frrica anormal dentro de las mitocondrias a costa del hierro normalmente presente en el citosol. En la mitocondria, en apariencia la frataxina parece controlar los niveles frricos. No obstante, el hierro, a la vez, es un elemento esencial en el metabolismo

de la energa, pero en exceso puede resultar muy perjudicial. La investigacin ha venido a determinar que sin un nivel normal de frataxina, ciertas clulas en el cuerpo (especialmente las clulas del cerebro, de la mdula espinal y de los msculos), no pueden soportar las cantidades normales de "tensin oxidativa" producida en las mitocondrias. A esta conclusin sobre la posible causa de la Ataxia de Friedreich se lleg en 1997 despus de que los cientficos realizaran estudios utilizando una protena de la levadura con una estructura similar a la de la frataxina humana. Vieron que la falta de esta protena en la clula de levadura conduca a una concentracin txica de hierro en las mitocondrias celulares. Los estudios de aos posteriores realizados en ratones transgnicos creados como modelo para imitar la Ataxia de Friedreich y en clulas de pacientes de esta enfermedad, han confirmado estas teoras.

11- PRUEBA GENTICA PARA ATAXIA DE FRIEDREICH. Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. Despus de que en marzo de 1.996 un equipo internacional de mdicos y bilogos dedicados a la investigacin sobre esta enfermedad anunciara el descubrimiento del gen X25 (responsable de la Ataxia de Friedreich) y del segmento de ADN que contiene la informacin gnica alterada para la elaboracin de la frataxina, la ingeniera gentica puso en marcha la existencia de una prueba para confirmar desde el punto de vista gentico el diagnstico clnico previamente realizado sobre este desorden y para aclarar cualquier duda respecto a la correccin del diagnstico. Y tambin valida en familiares de afectados y/u otros interesados (novios, esposos, etc) sobre posible portacin del defecto gentico que interviene en la enfermedad con fines de planificacin familiar. Ahora ya es posible confirmar el diagnstico con un prueba gentica con bastante precisin mediante un anlisis de ADN. Antes, muchos pacientes de ataxia de Friedreich tenamos un diagnstico entre interrogantes, porque el neurlogo no se atreva a precisar ante la posibilidad de equivocarse. Ejemplo: "Heredodegeneracin de SNC (sistema nervioso central). Cuadro compatible con la ataxia de Friedreich". La causa ms frecuente de la Ataxia de Friedreich (95 por ciento) consiste en una expansin de triplete GAA (guanina, adenina, adenina) en el primer intrn del gen (FRDA) que determina la produccin de la protena frataxina de ambos alelos. Es decir: son homozigotos para la expansin. El tanto por ciento restante son heterozigotos: presentan expansin de triplete GAA en un alelo y mutacin de punto en el otro, o mutaciones en otros puntos distintos. Algunos laboratorios de los que hacen pruebas genticas de ataxia de Friedreich estn capacitados para detectar las mutaciones de punto, pero no todos. Tampoco todos dan los resultados con la misma

claridad, diferenciando alelos y reseando nmeros de repeticiones GAA en cada uno. La prueba gentica para la Ataxia de Friedreich permite confirmar o descartar el prediagnstico con un nivel muy alto de fiabilidad, aunqueel resultado de la prueba gentica en todos los casos no pude afirmar o desmentir categricamente la existencia o inexistencia de esta enfermedad en el paciente: "De hecho, hay un importante nmero de pacientes con fenotipo clsico de ataxia de Friedreich, o fenotipo similar, que no presentan mutaciones en el gen FRDA" (Smeyers et al.1996, Hum Genet 97:824-8). "En este sentido se ha identificado un segundo locus FRDA en 9p23-p11 y se ha sugerido la existencia de al menos un tercer locus" (Christodoulou et al. 2001, Neurogenetics 3:127-132.). Realizar una prueba gentica no es una tarea simple, o fcil de entender, pero explicar las tcnicas de laboratorio ni sera posible desde nuestros conocimientos, ni sera objetivo de este manual para pacientes y familiares. Lo que s podemos y debemos afirmar es que la tarea resulta sumamente fcil y simple para quien se somete a tal anlisis. La prueba gentica se realiza a partir del ADN de dos o tres pequeas muestras de sangre. Por tanto, el interesado solamente tiene que extender su brazo y permitir la extraccin sangunea por el trabajador sanitario... lo dems es cosa del laboratorio gentico. En Espaa la prueba gentica para la Ataxia de Friedreich tiene carcter gratuito tanto para posibles afectados como para sus familiares y parejas en edad de procrear, con fines de planificacin familiar. Y es sufragada totalmente por la Seguridad Social, aunque es muy probable que, mediante convenios, la sanidad pblica acuda a laboratorios privados. La prueba gentica para la Ataxia de Friedreich no slo es una excelente oportunidad para confirmar un diagnstico clnico en posibles afectados sintomticos, sino tambin es aconsejable para personas asintomticas que por sus vnculos de familia con pacientes pudiera sospecharse de ser portadores, as como sus parejas(aunque en este caso no exista sospecha), para que ambos puedan realizar libremente una planificacin familiar teniendo datos al respecto de a posibilidades de tener hijos afectados, o portadores, de la Ataxia de Friedreich. En este punto, es necesario advertir que hablamos de una enfermedad hereditaria recesiva y la pareja de un/a portador/a no puede escudarse en que en su familia no hay antecedentes de ataxia.Nadie est excluido de ser portador, aunque sean porcentajes estadsticos muy bajos en la poblacin general. Evidentemente, el hermano/a asintomtico/a de un afectado tiene un 75 de probabilidades tericas de ser portador (50 por ciento de ser portador sano ms 25 por ciento de ser afectado, que es un portador en ambos alelos).

Es fcil adivinar y comprender la congoja de ambos padres cuando uno de sus primeros hijos es diagnosticado con Ataxia de Friedreich. La duda de si los otros hermanos asintomticos habrn heredado tambin el gen en calidad de ser afectados en el futuro, tiene que ser una incertidumbre atroz capaz de atormentar a cualquier padre y borrar la serenidad de su vida. Esa incertidumbre concluira con una simple extraccin de sangre a los nios y un posterior anlisis en un laboratorio gentico. Sin embargo, no se recomienda realizar dicha prueba a nios que an no hayan desarrollado sntomas de padecer la Ataxia de Friedreich. Parece existir una razn psicolgica. A un nio se le puede daar psicolgicamente si antes de desarrollar los sntomas ya se sabe que padecer la enfermedad y comenzara a recibir un trato como enfermo sin que su vida se proyecte con la normalidad necesaria. En cualquier otra enfermedad nos hablaran de prevenir y de efectuar un diagnstico precoz para atajar el problema cuanto antes. Aqu no. Hablamos de ataxia... actualmente sin cura ni tratamientos. Cuanto ms tarde, por llegarle los sntomas, se entere un enfermo... mejor para l. Tambin puede realizarse una prueba gentica prenatal de la ataxia de Friedreich a un determinado feto cuando ambos padres se sepan portadores, pero muy pocos laboratorios en la actualidad disponen de capacidad para ello. En Espaa no sabemos si es posible realizar esto. Las leyes sobre anlisis genticos indican que para llevarlos a cabo es necesario el consentimiento del paciente, o el de sus padres o tutores si ste fuera menor de edad. 12- CORRELACIN DE LA SEVERIDAD, EN ATAXIA DE FRIEDREICH, CON EL NMERO DE REPETICIONES GAA. Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. Una vez descubierto el gen responsable de la ataxia de Friedreich, pudo ponerse en marcha la posibilidad de someter a los pacientes a una prueba gentica para este desorden. Entonces, pudo apreciarse que aproximadamente el 95 por ciento de los pacientes con diagnstico clnico de ataxia de Friedreich tienen una expansin de repeticin de triplete GAA (guanina, adenina, adenina) en ambos alelos del gen X25. El tanto por ciento restante tiene bien repeticin GAA en un alelo y una mutacin de punto en el otro, o bien anomalas en otros locus distintos. En esa mayora, cifrada en el 95 por ciento, los investigadores han llegado a la conclusin de la existencia de cierta correlacin, a tres bandas, entre el nmero de repeticiones GAA en el alelo de menor cantidad, la edad de inicio, y la severidad. Algunas investigaciones han mostrado que en pacientes con menos repeticiones generalmente se desarrolla la enfermedad ms tarde, con progresin menos rpida, y problemas cardacos no tan severos... y viceversa. Evidentemente, el nico numero de repeticiones que podra ser computable para establecer una relacin de este tipo, es del alelo con menor cantidad de ellas, pues este alelo es el decisorio para establecer la enfermedad: Puesto que una persona pudiera tener una magnitud enorme, tal como 1.700 repeticiones, en uno de sus alelos, pero no se vera afectada por el desorden si en otro alelo tuviera 0, o un nmero bajo considerado

como poliformismo (en tal caso sera sano portador). En cambio, una persona s se vera afectada por la enfermedad, por ejemplo, con 150 repeticiones GAA en un alelo y 200 en el otro.

Sin embargo, esta correlacin detallada en el prrafo anterior, aunque cierta, estadsticamente slo sirve para ser tomada en cuenta en colectivos. A nivel individual es ms complicado definir la enfermedad y su posterior evolucin en base a dicha correlacin, pues siempre hay agentes internos o externos capaces de desequilibrar esa proporcin matemtica, como por ejemplo, la forma de ser de la persona, depresiones, accidentes, otras enfermedades, etc. Por el contrario, la influencia de dichos agentes es menor en el computo general de un colectivo extenso, pues en determinadas personas dichos agentes incrementaran la progresin y en otras la disminuiran, dejando un resultado ms equilibrado. Por tanto, se advierte que a nivel individual no es factible realizar pronsticos sobre la evolucin o severidad de la enfermedad en base al dato de repeticiones GAA, pues se puede apreciar una enorme variacin en el curso de la enfermedad entre personas con nmeros similares de repeticiones en el alelo de menor cantidad. 13- RELACIN DE LOS PACIENTES DE ATAXIA DE FRIEDREICH CON LOS DRS., Y POSIBLES TRATAMIENTOS. Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. Segn un proverbio africano "hace ms ruido un rbol que se derrumba que todo el bosque creciendo". Probablemente, en este tema de los neurlogos en relacin a la Ataxia de Friedreich, pase exactamente lo mismo: y slo salgan a la luz las excepciones para confirmar la regla de la existencia de rboles armoniosos en el bosque de la neurologa. El caso es que, despus de ms de tres aos como moderadores del foro HispAtaxia sirviendo de pao de lgrimas a pacientes y familiares, hemos odo numerosas ancdotas que pudieran poner en duda el

conocimiento de ciertos neurlogos sobre ataxia, incluyendo facetas fundamentales como distinguir una herencia recesiva de una dominante. Por supuesto, no est en nuestro nimo generalizar y creemos sinceramente en el bosque que crece a pesar del sonoro ruido del aislado rbol cayendo. Intentamos solamente realizar una crtica constructiva. Es cierto, dicho en defensa de los neurlogos, que estamos hablando de una enfermedad cuyas escasas cifras de incidencia en la poblacin, le ceden un sitio entre las enfermedades poco frecuentes, denominadas raras. Por ello, los pacientes de Ataxia de Friedreich no son habituales en sus consultas, y pueden limitarse a ver uno, dos, o tres pacientes de este tipo a lo largo de toda su vida profesional. Pero lo peor del caso aqu expuesto, no es reconocer que no se sabe sobre esta enfermedad (lo cual un principio bsico para tener una disposicin para intentar aprender... y eso es bueno), sino disfrazar la ignorancia de sabidura: Ah s falla el inters. Puede estar dispuesto a aprender quien se cree sabio?. Sin embargo, algn tiempo en la Junta Directiva de la Federacin de Ataxia de Espaa (FEDAES) y en contacto con Drs. e Investigadores de alta lite, incluso extranjeros, nos lleva a observar todo lo contrario: Estas personas, aparte de manejar un sinfn de datos, nos demuestran grandes dosis de disponibilidad y humanidad e inters por conocer todo lo relativo a los conocimientos sobre esta enfermedad y estar en permanente actualizacin respecto a ellos. En resumen de lo expuesto en prrafos anteriores, es un craso error creer que en las universidades de medicina los Drs. ya han recibido conocimientos suficientes sobre ciertas materias. En realidad y ms en enfermedades en plena evolucin cientfica, en dichas universidades lo nico que han recibido son unos conocimientos para la interpretacin, a la vez, de unos sntomas del paciente y de una informacin que debe ser constantemente actualizada sobre dicha enfermedad. Por tanto, no sirve de excusa lo de que se trata de una enfermedad rara. Una vez llegado el paciente, antes de una segunda consulta, tendran la obligacin de recabar la informacin necesaria, contrastarla con el cuadro sintomatolgico del paciente y tomar decisiones. Aprovechamos la oportunidad para decir que nosotros solamente somos enfermos de Ataxia de Ataxia de Friedreich y nos faltan esos conocimientos universitarios en medicina para poder tener un discernimiento claro al respecto de esta enfermedad y de su actualizacin. No pretendemos engaar a nadie presumiendo de conocimientos, inexistentes, ni usurpar puestos que no nos corresponde ocupar. Las fuentes son nuestras propias traducciones desde el ingls o el francs. Con la reducida capacidad de conocimiento y discernimiento reconocida en el prrafo anterior, por parte de un experto en esta materia, podra ser muy fcil hallar en este manual varas anomalas o inexactitudes. Hay que ser muy negativo para fijarse

exclusivamente en las equivocaciones de un texto ignorando aciertos e intenciones de servir de ayuda (pues se es el nico mvil de este escrito). Al elaborar este manual nicamente pretendemos que los afectados y sus familias dispongan de una informacin que no se nos dio a familiares de / y a veteranos pacientes de esta enfermedad... y entonces haba que fantasear, a veces, en base a informacin pillada en enciclopedias o en libros de estudiantes en medicina... con frases tan ridculas, falsas y negativas, como "la media de esperanza de vida de un paciente de Ataxia de Friedreich es de 33 aos", punto y aparte. nicamente, en continuacin a la labor de Hispano-Ataxia (pgina web), HispAtaxia (lista de correos por internet), y la Federacin Espaola de Ataxia (FEDAES), con este manual pretendemos ser la voz que aporte respuestas, sosiego y calor humano a afectados y familiares que llegan aqu, como nos ocurri antes a los dems, derrumbados ante un diagnstico altamente preocupante. Por otra parte, nuestro objetivo es dar a conocer a la sociedad tanto la Ataxia de Friedreich como cualquier otro tipo de ataxia. Por tanto, nuestro consejo es no fiarse de las indicaciones vertidas en este manual, ni en otros sitios (espaoles o extranjeros), como internet, sin antes contrastarlas con una opinin del especialista mdico. A los pacientes de Ataxia de Friedreich, en un inicio, se nos suele decir que esta enfermedad no tiene tratamiento, y pasamos por ello de acudir a consultas. Ni la afirmacin es correcta, ni la reaccin es oportuna. En la actualidad no hay tratamientos globales, pero s sintomticos... y los sntomas de una afectado por esta enfermedad son muy amplios (ver captulos 4 y 5 de este mismo manual), adems, dejando en el afectado un estado de debilidad vulnerable a otras afecciones slo relacionadas de forma indirecta con este desorden. Actualmente, los nicos tratamientos globales que no pasan por ir dirigidos contra sntomas concretos pudieran ser los antioxidantes que se describirn en el captulo posterior. No obstante, la informacin apuntada en la frase anterior no es del todo exacta cuando tanto la idebenona como CoQ10, adems probado en ensayos clnicos, tienen mejores resultados en sntomas concretos y/o a ciertas edades. El nico antioxidante que habitualmente se prescribe en dosis moderadas a casi todos los pacientes es la vitamina E. El sistema nervioso central de los afectados de Ataxia de Friedreich no reaccionar a los tratamientos de la

misma manera que lo hara el de otros pacientes de enfermedades no neurolgicas. Hay una especial sensibilidad a las medicaciones psicotrpicas; cualquier tipo de narcticos, analgsicos, sedantes, somnferos, y alcohol. Estos pacientes no tienen un sistema nervioso normal y, por consiguiente, su tolerancia a lo que sera una dosis corriente del frmaco, no es la misma. La duracin de accin del medicamento pudiera ser ms larga en un paciente de Ataxia de Friedreich que en personas corrientes. Como en casi todas las enfermedades donde no hay tratamientos especficos, tambin en la Ataxia de Friedreich, peridicamente se ponen de moda ciertos productos paliativos de venta ms o menos ajustada a las legislaciones (muy abiertas en algunos pases). Enjuiciar tales substancias no es funcin de los autores de este manual por falta de conocimientos mdicos y porque, mrese como se mire, el efecto placebo tambin acaba siendo un beneficio para el paciente... y carecemos de autoridad para animar o desanimar a potenciales consumidores de tales productos, porque desconocemos la influencia que su toma pudiera tener sobre cada paciente determinado. S advertimos que a travs de internet hay negocios de productos medicinales o pseudo-medicinales para todos, pero que pudieran tener un atractivo especial en pacientes a quienes no se nos a tratamientos esperanzadores. No obstante, recalcamos que ningn paciente de Ataxia de Friedreich debiera consumir productos farmacuticos, de gimnasio, de tiendas de diettica, herboristeras, o comprados por internet, sin el conocimiento previo de su Dr.

14- IDEBENONA Y OTROS ANTIOXIDANTES, EN RELACIN A LA ATAXIA DE FRIEDREICH. Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. La ataxia de Friedreich est causada por una expansin de repeticin de triplete GAA en el primer intron del gen FRDA (cromosoma 9), lo cual resulta en insuficiencia de una protena mitocondrial, conocida como frataxina. Si bien la funcin de la fraxatina es desconocida hasta el momento, a travs del modelo YFH1 de levadura, existe la evidencia de que una deficiencia de frataxina produce un incremento de acumulacin de hierro en la mitocondria, lo cual intensifica las reacciones oxidativas. Posteriormente a estos descubrimientos, estudios realizados en muestras del msculo cardaco de pacientes con ataxia de Friedrich, obtenidos por biopsia o post mortem, han revelado un aumento de los depsitos de hierro. Estas enzimas contienen conglomerados de hierro-azufre y son un blanco preferencial de ataque por los radicales libres. Los radicales libres son cualquier molcula independiente que contiene uno o ms electrones sin aparear. Los electrones sin aparear son aquellos que ocupan una rbita atmica o molecular de forma individual. Si un slo electrn abandona la cadena demasiado pronto y encuentra oxgeno, producir la formacin de O2 -, llamado ion o anin superxido, que es un potente txico (por su poder oxidante) para las clulas neuronales. El hierro libre tambin se sabe que es capaz de producir iones superxido por el traslado de un electrn al oxgeno. Aunque, no siempre es

fcil determinar si los radicales libres son la causa de un proceso o la consecuencia de la accin de algn otro agente. Esto lleva a la conclusin de que el problema de fondo de la ataxia de Friedreich, tras el defecto gentico, es claramente bioqumico. Aunque sea de pasada, una vez descubiertas estas nociones, alguien pens en la quelacin frrica. Sin embargo, esto carece de sentido, pues el problema del hierro en la Ataxia de Friedreich no es cuestin de cantidad, sino de distribucin. Y la tal aludida acumulacin perjudicial pudiera deberse a sustraerlo de otras partes del cuerpo donde es necesario y beneficioso, incluso en la misma clula. Y adems, por ello, por ejemplo, la anemia (deficiencia de hierro en la sangre) no es rara entre pacientes de esta enfermedad. Otro arreglo hubiera sido elaborar frataxina sinttica. Esa elaboracin sinttica no hubiera sido imposible ni difcil de realizar en laboratorio. Ocurre que la accin habitual de la frataxina est en el interior de las mitocondrias, y no hay un lquido circulante que la transporte hasta el lugar donde debe realizar su trabajo, como, por ejemplo, es el caso de la insulina en la diabetes, la cual viaja a travs de la sangre. La acumulacin anormal de hierro dentro de la mitocondria conduce a una produccin de superxidos que puede explicar una destruccin secundaria de protenas hierroazufre conocidas por su sensibilidad a los aniones superxidos. Por todo, ello la terapia a utilizar en la Ataxia de Friedreich, para, al menos, paliar los sntomas, llev a la bsqueda de agentes antioxidantes. Eso condujo a testar diferentes equivalentes a la ubiquinona. Idebenona y CoQ10: La idebenona es un material sinttico anlogo (variante) de uno de los bioqumicos ms esenciales para la vida, la coenzima Q10 (CoQ10). CoQ10 es un importante componente antioxidante de las membranas lpidas (grasa) que rodea todas las clulas, as como tambin las membranas lpidas rodean los corpsculos (pequeos rganos), como la mitocondria y los microsomas, dentro de las clulas. CoQ10 es tambin un miembro importante de la "Cadena Transportadora de Electrones" (ETC) en el interior de la mitocondria para producir bioenerga ATP que virtualmente potencia toda actividad de nuestras clulas y cuerpo. Sin CoQ10, o un buen sustituto, la vida humana terminara pronto. Una manera de proteger a las clulas de las molculas oxidantes es usar molculas antioxidantes. La coenzima Q10, uno de los componentes de la cadena de transporte de los electrones, tambin puede actuar como antioxidante de membrana. La idebeona es un anlogo sinttico de la coenzima Q y puede actuar en dos vas: como soluble y como antioxidante de la membrana, es decir, se cree que es capaz de

captar un electrn libre de un radical libre soluble y devolverlo a la cadena de transporte de electrones (las membranas de las mitocondrias). Ya han finalizado ensayos clnicos con idebenona en Francia, Canad, y Barcelona. Hasta ahora, el efecto beneficioso ms claro se ha visto en las medidas de la cardiomiopata, con una reduccin progresiva de la hipertrofia (reduccin del espesor de las paredes del corazn) encontrado en la mayora, pero no en todos los pacientes. Se ha observado tambin algunas mejoras subjetivas: en la fatiga, la disartria y en los movimientos finos de la mano (al escribir). No se ha observado mejora en la ataxia (al caminar) ni en la neuropata perifrica. En resumen, el efecto benefactor de la idebenona ha quedado clarsimo en las medidas referentes a los problemas cardiacos, sin embargo, a partir de los resultados preliminares, no es posible demostrar ni tampoco excluir que la idebenona est bloqueando o reduciendo la velocidad la progresin de los sntomas neurolgicos. Otro dato a tener en cuenta es que estos ensayos clnicos mencionados se han realizado en nios y adolescentes.

El 22/11/2001, la EMEA (Agencia Europea para la Evaluacin de Productos Medicinales) public la aprobacin de la idebenona como medicamento hurfano para la Ataxia de Friedreich. A partir de esa fecha, la idebenona podr acogerse a importantes subvenciones para la realizacin de ensayos clnicos ms amplios. Por otra parte, a la empresa productora de la substancia (Takeda) se le dar una patente por diez aos para comercializar el producto en la Unin Europea en caso de que la comercializacin se aprobase. Este dato de que la idebenona ha obtenido el reconocimiento de medicamento hurfano a nivel europeo, debe ayudar a acelerar la consecucin de una autorizacin en el mercado farmacutico para el uso de la idebenona en la terapia para la ataxia de Friedreich. En Espaa la idebenona puede solicitarse en la Seguridad Social acogindose a la ley de medicamentos de "Uso Compasivo: "En tratamientos a pacientes aislados y al margen de un ensayo clnico de productos en fase de investigacin clnica, o tambin de especialidades farmacuticas para indicaciones o condiciones de uso distintas de las autorizadas, cuando el mdico, bajo su exclusiva

responsabilidad, considere indispensable su utilizacin". (Art. 23 RD 561/1993, de 16 de abril). En el Royal Free Hospital, de Londres, se evala un tratamiento combinado de coenzima Q10 con vitamina E. Actualmente hay diez pacientes bajo ese tratamiento: Han sido evaluados antes del comienzo y, posteriormente a los 3 y 6, y finalmente lo sern a los12 meses. El estudio inicial durar un ao y se espera poder prolongarlo 12 meses ms. La evaluacin antes del tratamiento y las posteriores, de los 3 y 6 meses, ya han sido realizadas. Las muestras son todava demasiado preliminares para sacar conclusiones claras, pero los Drs. estn animados por la mejora hallada. En Nueva Zelanda se halla en preparacin otro compuesto medicinal para la Ataxia de Friedreich con propiedades antioxidantes pero con otras cualidades que le hacen estar dirigido al interior de la mitocondria, que es donde existe la acumulacin frrica en esta enfermedad. Es la MitoQ. Este preparado est calificado de muy prometedor para este desorden, pero an debe superar una fase de ensayos clnicos, previsiblemente durante el ao 2005.

15- INVESTIGACIN EN ATAXIA DE FRIEDREICH, Y POSIBLES TERAPIAS. Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. Para obtener la aprobacin de cualquier medicamento especfico para una determinada enfermedad es necesario pasar por una segunda fase de ensayos clnicos en seres humanos, pero, antes de eso, para conseguir el consentimiento para llevarse a cabo tales ensayos clnicos es imprescindible una primera fase de ensayo de ese medicamento en animales de laboratorio. Para conocer mejor los mecanismos de la enfermedad e intentar conseguir resultados concluyentes con cualquier frmaco antes de pasar a los ensayos clnicos con pacientes humanos, el equipo del Dr. Michel Koenig, de la Universidad de Estrasburgo (Francia), ha desarrollado dos modelos transgnicos de ratn, "knock-out", que de algn modo tratan de imitar la enfermedad humana de la Ataxia de Friedreich. Los ratones "knock-out" para la frataxina, es decir, genticamente modificados para que no produzcan nada de frataxina, no son viables, pues mueren durante el desarrollo embrionario. Por ello, se ha inducido la mutacin en los modelos de ratn despus de su desarrollo embrionario para evita la letalidad embrionaria producida por la ausencia completa de frataxina y para restringir la presencia de la mutacin a ciertos tejidos. El grupo del Dr. Massimo Pandolfo ha conseguido crear un ratn transgnico con la expansin GAA para la frataxina. El problema es que la enfermedad es muy leve en estos ratones, quizs porque el nmero de repeticiones no sea lo bastante alto.

El modelo "mutacin muscular" de estos ratones transgnicos del equipo del Dr. Michel Koenig inicialmente se desarrolla con normalidad, pero desarrollan cardiomiopata y mueren aproximadamente a las diez semanas de edad. El ratn con "mutacin neuronal" inducida, presenta una mutacin en algunos tejidos no neuronales, incluidos corazn, hgado y timo, y, por ello, empiezan a perder peso despus del nacimiento y mueren aproximadamente a las tres semanas de edad. En todos los casos se ha visto deficiencia en la protena hierro-azufre en paralelo a la aparicin de la enfermedad en los tejidos afectados, tal y como ocurre en la enfermedad humana. Sin embargo, no se ha encontrado ni depsitos de hierro ni acumulacin frrica en el ratn "neuronal" (probablemente porque mueren demasiado pronto), y slo se ha visto acumulacin de hierro en el corazn del ratn "muscular" despus del inicio de la cardiomiopata. Se ha empezado a probar medicaciones de idebenona en estos ratones transgnicos en tres dosis diferentes. Se ha visto un aumento estadstico significativo del diez por ciento en la supervivencia de los ratones con la dosis ms alta (90 mg/kg). Estos resultados indican que la idebenona es protectora de los daos provocados por la deficiencia de frataxina y probablemente acte en los estadios tempranos de la patognesis. En el momento actual (mayo del 2002) hay abiertas varias vas de investigacin para la Ataxia de Friedreich y algunas de ellas destinadas a muchas otras enfermedades neurodegenerativas similares. 1- Investigacin con moscas Drosophilas Melanogaster y gusanos C-elegans. 2- Aparte de ensayos clnicos en humanos con Idebenona, y con CoQ10 ms vitamina E, y con Mito Q, se realizan estudios de laboratorio en los modelos de ratn transgnico para adecuar la dosis idnea de los medicamentos y para buscar otras molculas antioxidantes ms eficaces y con ellas realizar el estudio de laboratorio en animales condicin indispensable previa para la posterior aprobacin de un protocolo de ensayo clnico en humanos. 3- En Espaa hay cierta posibilidad (en ste momento el proyecto est redactado y se busca financiacin para l) de un ensayo clnico con el factor IGF-I. La utilizacin de ste factor de crecimiento ya produjo resultados positivos en ratas con ataxia inducida qumicamente. El mayor inconveniente es el altsimo costo del IGF-I.

4- El desarrollo en Nueva Zelaanda de un antioxidante especialmente dirigido hacia la mitocondria: MitoQ. La mitocondria es el lugar donde se sita la acumulacin frrica en la Ataxia de Friedreich. 5- Terapia con clulas madre: Las clulas madre, o stem cells, se definen como clulas derivadas de una sola clula precursora inicial, indiferenciadas, capaces de autorenovarse y que pueden generar uno o varios tipos celulares distintos. En los vertebrados, las clulas madre se han dividido tradicionalmente en dos grupos: a)- Clulas madre embrionarias, ES (del ingls Embryonic Stem cells), derivadas de una parte del embrin en estadios muy tempranos del desarrollo (antes de su implantacin). Son clulas indiferenciadas y pluripotenciales. Las ES pueden mantenerse indefinidamente en cultivo en laboratorio y son capaces de generar todos los tipos celulares diferentes del cuerpo. b)- Clulas madre llamadas especficas de rgano o de tejido, que son clulas multipotenciales capaces de dar lugar a varios tipos celulares distintos pertenecientes a un mismo tejido. Actualmente (2002) la legislacin Espaola no permite la investigacin con clulas embrionarias humanas, a pesar de haber embriones congelados sobrantes de implantaciones que tendrn que tirarse intilmente. Sin embargo, parece previsible que el Gobierno cambie la legislacin a muy corto plazo. De lo contrario, se provocara la fuga de investigadores Espaoles haca pases con legislaciones ms avanzadas en este asunto (algunos ya han anunciado su marcha), Espaa perdera el tren de las nuevas tecnologas en esta materia, y, lo que es peor, la investigacin perdera las importantes ayudas econmicas aprobadas por el Parlamento Europeo solamente para pases miembros de la Unin Europea cuya legislacin permita esta clase de investigaciones as como la clonacin teraputica.. Aunque la esperanza puesta en las terapias basadas en clulas ES (embrionarias) humanas es enorme, no podemos olvidar que estas terapias son completamente nuevas. Por ello, se debe extremar las precauciones de seguridad y eficacia antes de que los ensayos clnicos en humanos puedan empezar a realizarse. No obstante, a corto plazo, las clulas madre an no tienen aplicacin directa en la Ataxia de Friedreich por tratarse de una enfermedad que afecta a mltiples rganos dentro del cuerpo del paciente. 6- La terapia gnica podra llevar a resultados altamente positivos en la Ataxia de Friedreich (parece la tcnica ms adecuada para este desorden), pero an se vislumbra como un futuro muy lejano en esta enfermedad.

P. D.: A ltima hora del cierre de la elaboracin de este manual y a falta de una publicacin oficial, ha sido presentado en la Conferencia de Gentica de Estrasburgo el nuevo modelo de ratn para la ataxia de Friedreich realizado por el equipo del Dr. Michel Koenig. Este modelo ha sido presentado en uno de los posters de las jornadas. Todava no est publicado, por lo que faltan algunos datos explicativos, pero es un modelo mejor que los anteriores: en el sentido que tiene las mismas expectativas de vida de un ratn sano y desarrolla los sntomas de ataxia de manera progresiva. Esto permitir entender la patofisiologa de la Ataxia de Friedreich, probarse frmacos u otras terapias, y observar los efectos a largo plazo de la ataxia. Tambin ayudar a conocer el papel de la frataxina, que todava no est definida de manera clara, aunque se piensa que o est implicada en la biosntesis de los complejos Fe-S (hierro-azufre) de la cadena respiratoria, o en la homeostasis del hierro, o bien en el estrs oxidativo.

PD2: El Gobierno Espaol ha dado luz verde a la investigacin con embriones sobrantes de la reproduccin asistida. 15- INVESTIGACIN EN ATAXIA DE FRIEDREICH, Y POSIBLES TERAPIAS. Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. Para obtener la aprobacin de cualquier medicamento especfico para una determinada enfermedad es necesario pasar por una segunda fase de ensayos clnicos en seres humanos, pero, antes de eso, para conseguir el consentimiento para llevarse a cabo tales ensayos clnicos es imprescindible una primera fase de ensayo de ese medicamento en animales de laboratorio. Para conocer mejor los mecanismos de la enfermedad e intentar conseguir resultados concluyentes con cualquier frmaco antes de pasar a los ensayos clnicos con pacientes humanos, el equipo del Dr. Michel Koenig, de la Universidad de Estrasburgo (Francia), ha desarrollado dos modelos transgnicos de ratn, "knock-out", que de algn modo tratan de imitar la enfermedad humana de la Ataxia de Friedreich. Los ratones "knock-out" para la frataxina, es decir, genticamente modificados para que no produzcan nada de frataxina, no son viables, pues mueren durante el desarrollo embrionario. Por ello, se ha inducido la mutacin en los modelos de ratn despus de su desarrollo embrionario para evita la letalidad embrionaria producida

por la ausencia completa de frataxina y para restringir la presencia de la mutacin a ciertos tejidos. El grupo del Dr. Massimo Pandolfo ha conseguido crear un ratn transgnico con la expansin GAA para la frataxina. El problema es que la enfermedad es muy leve en estos ratones, quizs porque el nmero de repeticiones no sea lo bastante alto. El modelo "mutacin muscular" de estos ratones transgnicos del equipo del Dr. Michel Koenig inicialmente se desarrolla con normalidad, pero desarrollan cardiomiopata y mueren aproximadamente a las diez semanas de edad. El ratn con "mutacin neuronal" inducida, presenta una mutacin en algunos tejidos no neuronales, incluidos corazn, hgado y timo, y, por ello, empiezan a perder peso despus del nacimiento y mueren aproximadamente a las tres semanas de edad. En todos los casos se ha visto deficiencia en la protena hierro-azufre en paralelo a la aparicin de la enfermedad en los tejidos afectados, tal y como ocurre en la enfermedad humana. Sin embargo, no se ha encontrado ni depsitos de hierro ni acumulacin frrica en el ratn "neuronal" (probablemente porque mueren demasiado pronto), y slo se ha visto acumulacin de hierro en el corazn del ratn "muscular" despus del inicio de la cardiomiopata. Se ha empezado a probar medicaciones de idebenona en estos ratones transgnicos en tres dosis diferentes. Se ha visto un aumento estadstico significativo del diez por ciento en la supervivencia de los ratones con la dosis ms alta (90 mg/kg). Estos resultados indican que la idebenona es protectora de los daos provocados por la deficiencia de frataxina y probablemente acte en los estadios tempranos de la patognesis. En el momento actual (mayo del 2002) hay abiertas varias vas de investigacin para la Ataxia de Friedreich y algunas de ellas destinadas a muchas otras enfermedades neurodegenerativas similares. 1- Investigacin con moscas Drosophilas Melanogaster y gusanos C-elegans. 2- Aparte de ensayos clnicos en humanos con Idebenona, y con CoQ10 ms vitamina E, y con Mito Q, se realizan estudios de laboratorio en los modelos de ratn transgnico para adecuar la dosis idnea de los medicamentos y para buscar otras molculas antioxidantes ms eficaces y con ellas realizar el estudio de laboratorio en animales condicin indispensable previa para la posterior

aprobacin de un protocolo de ensayo clnico en humanos. 3- En Espaa hay cierta posibilidad (en ste momento el proyecto est redactado y se busca financiacin para l) de un ensayo clnico con el factor IGF-I. La utilizacin de ste factor de crecimiento ya produjo resultados positivos en ratas con ataxia inducida qumicamente. El mayor inconveniente es el altsimo costo del IGF-I. 4- El desarrollo en Nueva Zelaanda de un antioxidante especialmente dirigido hacia la mitocondria: MitoQ. La mitocondria es el lugar donde se sita la acumulacin frrica en la Ataxia de Friedreich. 5- Terapia con clulas madre: Las clulas madre, o stem cells, se definen como clulas derivadas de una sola clula precursora inicial, indiferenciadas, capaces de autorenovarse y que pueden generar uno o varios tipos celulares distintos. En los vertebrados, las clulas madre se han dividido tradicionalmente en dos grupos: a)- Clulas madre embrionarias, ES (del ingls Embryonic Stem cells), derivadas de una parte del embrin en estadios muy tempranos del desarrollo (antes de su implantacin). Son clulas indiferenciadas y pluripotenciales. Las ES pueden mantenerse indefinidamente en cultivo en laboratorio y son capaces de generar todos los tipos celulares diferentes del cuerpo. b)- Clulas madre llamadas especficas de rgano o de tejido, que son clulas multipotenciales capaces de dar lugar a varios tipos celulares distintos pertenecientes a un mismo tejido. Actualmente (2002) la legislacin Espaola no permite la investigacin con clulas embrionarias humanas, a pesar de haber embriones congelados sobrantes de implantaciones que tendrn que tirarse intilmente. Sin embargo, parece previsible que el Gobierno cambie la legislacin a muy corto plazo. De lo contrario, se provocara la fuga de investigadores Espaoles haca pases con legislaciones ms avanzadas en este asunto (algunos ya han anunciado su marcha), Espaa perdera el tren de las nuevas tecnologas en esta materia, y, lo que es peor, la investigacin perdera las importantes ayudas econmicas aprobadas por el Parlamento Europeo solamente para pases miembros de la Unin Europea cuya legislacin permita esta clase de investigaciones as como la clonacin teraputica.. Aunque la esperanza puesta en las terapias basadas en clulas ES (embrionarias) humanas es enorme, no podemos olvidar que estas terapias son completamente nuevas. Por ello, se debe extremar las precauciones de seguridad y eficacia antes de que los ensayos clnicos en humanos puedan empezar a realizarse.

No obstante, a corto plazo, las clulas madre an no tienen aplicacin directa en la Ataxia de Friedreich por tratarse de una enfermedad que afecta a mltiples rganos dentro del cuerpo del paciente. 6- La terapia gnica podra llevar a resultados altamente positivos en la Ataxia de Friedreich (parece la tcnica ms adecuada para este desorden), pero an se vislumbra como un futuro muy lejano en esta enfermedad.

P. D.: A ltima hora del cierre de la elaboracin de este manual y a falta de una publicacin oficial, ha sido presentado en la Conferencia de Gentica de Estrasburgo el nuevo modelo de ratn para la ataxia de Friedreich realizado por el equipo del Dr. Michel Koenig. Este modelo ha sido presentado en uno de los posters de las jornadas. Todava no est publicado, por lo que faltan algunos datos explicativos, pero es un modelo mejor que los anteriores: en el sentido que tiene las mismas expectativas de vida de un ratn sano y desarrolla los sntomas de ataxia de manera progresiva. Esto permitir entender la patofisiologa de la Ataxia de Friedreich, probarse frmacos u otras terapias, y observar los efectos a largo plazo de la ataxia. Tambin ayudar a conocer el papel de la frataxina, que todava no est definida de manera clara, aunque se piensa que o est implicada en la biosntesis de los complejos Fe-S (hierro-azufre) de la cadena respiratoria, o en la homeostasis del hierro, o bien en el estrs oxidativo.

PD2: El Gobierno Espaol ha dado luz verde a la investigacin con embriones sobrantes de la reproduccin asistida.

16- REHABILITACIN EN ATAXIA DE FRIEDREICH, Y SOBRE LA NECESIDAD DE USO DE SILLA DE RUEDAS. Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. La fisioterapia, y/o la rehabilitacin fsica, son realmente importantes y necesarias en todas las enfermedades con implicaciones musculares. La Ataxia de Friedreich no slo concierne a la musculatura en forma de aparicin gradual de debilidad muscular, espasticidad, temblores y movimientos involuntarios de los msculos, sino tambin afecta a otras reas necesitadas

de algn ejercicio y/o rehabilitacin para una mejor conservacin de facultades. Este desorden conlleva una degeneracin de las fibras nerviosas implicadas en el control del equilibrio y de la estabilidad. Normalmente, los pacientes de Ataxia de Friedreich deben compensar con la vista su dficit de sensacin postural tanto del cuerpo como de los miembros superiores e inferiores (de ah lo de ms dificultades para moverse en la oscuridad o con los ojos cerrados, o esa prueba mdica de tocarse con el dedo la punta de la nariz manteniendo los ojos cerrados). Otro aadido es que, en ocasiones, pueden aparecer deformaciones msculo-esquelticas: arco del pie exageradamente cavo, y cifosis o escoliosis (aumento excesivo de la curva de la columna vertebral) que tambin pueden perjudicar a la movilidad y al mantenimiento del equilibrio. La rehabilitacin y la fisioterapia son excelentes herramientas para mejorar las facultades del paciente, o para ralentizar la velocidad de la progresin de la enfermedad en algunos de los sntomas unidos a la ataxia de Friedreich: Estirando los msculos, reforzando la musculatura para aumentar la estabilidad del cuerpo, trabajando la correccin de la postura, las reacciones de equilibrio y coordinacin, y (cuando sea posible) ejercitando la marcha para corregirla con compensaciones y mejorar su eficacia. No obstante, el paciente en todo momento ha de tener las ideas sumamente claras sobre lo que el ejercicio y/o la rehabilitacin significa para no crearse falsas expectativas que desemboquen en una decepcin, ni para obsesionarse con un ejercicio excesivo que consuma sus escasas energas de enfermo crnico. Primero, la rehabilitacin fsica es necesaria y sumamente positiva para mantener un mejor estado de forma y puede enlentecer el ritmo de progresin de la enfermedad, pero jams podra detenerlo, pues carece de cualquier propiedad curativa. En segundo lugar, hay una sensible diferencia entre rehabilitarse para vivir y vivir para rehabilitarse. Es sumamente difcil establecer pautas respecto al modo de rehabilitacin, pues habra tantas normas como pacientes, e incluso en una misma persona variaran dependiendo del grado de progresin de su ataxia (lo que le vala hace dos aos, ya no le sirve para hoy). En cualquier caso, habra de tenerse en cuenta sus sntomas ms pronunciados, sus posibilidades de efectuar cada ejercicio, sus niveles energticos, su modo de vida, etc. En ocasiones puede hacerse en casa... o si se dispone de movilidad y se trabaja, puede bastar con un paseo al aire libre... en otras ocasiones se necesita acudir a una consulta y a un gimnasio... pero siempre es conveniente contar con la opinin de un fisioterapeuta.

A la vista de la progresin de la Ataxia de Friedreich, en la mente de todos los pacientes en las primeras etapas de la enfermedad, la mayora de las veces vista con pnico, est la llegada de la necesidad de la silla de ruedas. Conviene no dramatizar y utilizar cualquier ayuda ortopdica cuando sea moderadamente necesaria, bien sean bastones, muletas, andadores, o sillas de ruedas. En relacin al uso de aparatos ortopdicos de llegada anterior a la necesidad de utilizacin de la silla de ruedas, parece de sentido comn dejar aqu constancia de la recomendacin de la conveniencia de utilizar, bastn, muleta y/o caminante. Tal vez el paciente de Ataxia de Friedreich crea que l no necesita tales cosas y no le sirven de ayuda. Puede ser as. De todas formas, sera un golpe de efecto de cara a guardar las apariencias. La sociedad ante una persona tambaleante con una muleta, piensa en un discapacitado... mientras, ante una persona tambaleante (sin nada) piensa en un borracho o en un drogadicto. Siempre parece ser mejor que se nos juzgue por lo primero que por lo segundo. En cuanto a la silla de ruedas, puede comenzarse con un uso a tiempo parcial: por ejemplo, en un inicio, utilizacin en la calle y no en el interior de los edificios. De todas formas, no es conveniente posponer demasiado la llegada de la silla de ruedas, porque negarse a utilizarla pudiera llevar aparejado un autoaislamiento y alejarse de las relaciones sociales, no saliendo apenas de casa con los amigos. Y eso s es muy malo psicolgicamente y no loes el impacto de la llegada de necesidad de uso de la silla de ruedas.

En cualquier caso, la silla de ruedas no debiera verse como si fuese la culpable de cuanto nos est sucediendo y el final de una etapa vital. En realidad, la silla es un fiel aliado que nos ayuda a superar unas limitaciones que, muy a pesar nuestro, estn ah sin haber ninguna frmula mejor para sortearlas o eliminarlas. No es ningn final. La vida contina sin que la silla nos merme posibles actividades, sino todo

lo contrario: nos ayuda a realizarlas. Aunque tampoco hay que ocultar que los primeros das de utilizacin en algunos pacientes tienen un fuerte impacto psicolgico, en muy poco tiempo todos nuestros preconcebidos temores se desvanecen, y pasamos enseguida a ver la silla de ruedas con la mayor naturalidad... como quien se coloca unas gafas al iniciar cada maana para corregir sus defectos visuales, o una prtesis dental para suplir su ausencia de piezas dentales.

Importancia de un inicio temprano en el uso del ordenador por parte de los afectados por la Ataxia de Friedreich: Pretendemos dejar aqu constancia de la importancia de un inicio temprano en el uso del ordenador por parte de los afectados por la Ataxia de Friedreich. Por supuesto que no nos referimos a la informtica como visin de futuro profesional. Cada uno ha de estudiar lo que le guste y la materia donde se sienta ms cmodo. Nos referimos simplemente al ordenador de uso domstico como apoyo estudiantil y de entretenimiento. Es obvio que caminamos hacia una era donde Internet y esta clase de aparatos ser tan imprescindible en los hogares como lo es el telfono en la actualidad. No slo la utilizacin del ordenador por parte de los pacientes es conveniente para ejercitar las habilidades manuales, tocadas por la naturaleza de la enfermedad: pulsaciones precisas en el teclado, y movimiento eficaz del ratn... sino tambin como ayuda a habituarse a las tcnicas informticas y al uso en el manejo de estos dos accesorios antes citados. Resulta obvio que el paciente que empieza a edad temprana el manejo, aparte de un entendimiento de las tcnicas informticas, siempre hallar recursos para suplir las deficiencias que la enfermedad le causa en los manejos de teclados y ratones. Sin embargo, si el paciente intentara iniciarse en el uso del ordenador en una etapa avanzada de su enfermedad, es ms que posible que, por la naturaleza de su enfermedad, pudiera encontrarse con dificultades insalvables en el manejo de teclado y de ratn. Finalmente, anotar que, cuando la progresin de enfermedad restringe mucho el nmero de posibles actividades a realizar, la comunicacin a travs de internet siempre est ah si sabemos movernos con el ordenador.

17- QU DECIR AL PACIENTE DE ATAXIA DE FRIEDREICH?, Y ACEPTACIN POR SU PARTE. Por Miguel-A. Cibrin, y Cristina Fernndez, ambos pacientes de Ataxia de Friedreich. Ante una enfermedad grave sobrevenida en la niez o en la adolescencia de caractersticas degenerativas progresivas sin peligro inmediato para la vida, como es la ataxia de Friedreich, tanto por parte del Dr. que la diagnostica como de la familia,

siempre hay una cuestin de difcil solucin:qu decir al paciente sobre ello?. El Dr., con mayor o menor acierto, informar, pero en este punto siempre se queda corto ante el paciente y pasa la pelota a la familia haciendola receptora de la tal informacin para que ella ejerza de transmisora. Qu debe decir la familia al paciente? La pregunta carece de respuesta precisa, pues habra tantas contestaciones como pacientes... y ms an, habra tantas respuestas como opinantes respecto la informacin que le crea capaz de asumir. Es decir, cada afectado por la ataxia de Friedreich es un ser individual para este aspecto. Y la clave del interrogante est en el grado de madurez que, con la mejor dosis de amor, la familia le estime para encajar ciertos datos. El asunto es sumamente delicado y ha de tratarse con mucha delicadeza. Tan malo es pasarse informando como no llegar a satisfacer la necesidad de preguntas del enfermo. No habra de olvidarse que, a pesar de cualquier apariencia, la Ataxia de Friedreich no afecta a la capacidad mental. El intelecto de los afectados puede desarrollarse ms an que en personas sanas por dedicarle un tiempo extra, por ejemplo, el que otros dedican al deporte o a otras actividades necesitadas de cierta movilidad. Es un gran riesgo subestimar la necesidad de informacin del afectado, porque si la familia no le diera respuestas, l/ella las buscara fuera. Vivimos en la era de la informacin. Cualquier adolescente posee un ordenador y tiene acceso a internet, bien sea desde una biblioteca, un cibercaf, o desde su propia casa o la casa de un amigo. Con slo escribir "ataxia de Friedreich"en un buscador, llegara gran cantidad de informacin sobre el desorden, pero sin filtrar de acuerdo con su madurez y sin el amor inspirador de confianza de llegar desde la familia. Tal informacin hundira ms al afectado y creara cierto recelo hacia su familia por creerla ocultadora de datos concernientes a su vida. Es decir, habra de satisfacerse su necesidad de preguntas dentro del seno familiar para evitar que buscara respuestas fuera. Y lo primero es ver a la ataxia de Friedreich con total naturalidad. Y no nos referimos a que la enfermedad tenga mayor o menor gravedad, ni siquiera a la condicin de progresiva, sino a la caracterstica de hereditaria. Ha de verse como cualquier otra enfermedad, con independencia del origen, sin el ms mnimo lastre de prejuicio. Los afectados ms veteranos sabemos bien de la existencias de estos prejuicios sociales que convertan la palabra ataxia en un tab impronunciable dentro del seno familiar. Sabemos de que nuestras hermanas y hermanos tenan dificultades para encontrar pareja. Sabemos de tener que disimular en nuestras cadas. Sabemos de quedarnos semiescondidos para no ser vistos. Sabemos del dao que todo esto produca y de los sentimientos negativos de culpabilidad que esa actitud nos sobrecargaba tanto a padres como a hijos. Tal vez fuera producto de una sociedad desinformada que confunda el suceso de ciertas enfermedades hereditarias con maldiciones celestes. Hay que aclarar que antes las familias eran numerosas y era normal que donde apareca una ataxia de Friedreich, furamos dos o tres y hasta cuatro hermanos afectados.

Ahora que, por distinto motivo, est de moda la expresin "salir del armario", tenemos que salir del armario para sacudirnos el polvo de la culpabilidad absurda que hemos acumulado o podemos acumular. Ni los padres son culpables de transmitir esta enfermedad, ni nosotros lo somos de padecerla. No slo hay que mostrarlo a la sociedad, sino comenzar abordando el problema por la raz: evitando que la palabra "ataxia" se convierta en tab en el seno familiar. Debemos hablar en la familia abiertamente de esta enfermedad... con total naturalidad. Slo as evitaremos los sentimientos de culpabilidad, tanto padres como afectados. Al fin y al cabo, hoy con datos cientficos en la mano, sabemos que nos ha tocado esta enfermedad como pudo habernos tocado cualquier otra en la lotera de la vida. Sabemos que la salud es efmera y en este sorteo de enfermedades no se necesita comprar participaciones para tener posibilidad de que pueda tocarte. Y quien no comprenda la existencia de las enfermedades de ste o de cualquier otro tipo tiene un problema mental de magnitud muy superior a nuestra Ataxia de Friedreich. Tal vez l debiera avergonzarse... no nosotros. Ya no queremos jugar a ser los bichos raros que fuimos... ahora solamente bromeamos con ese dicho. Para referirnos a nuestra relacin emocional con la discapacidad fsica, el binomio aceptacin-rechazo est universalmente aceptado en el campo de las minusvalas. Cada vocablo tiene mltiples y variadas acepciones para dar un significado concreto, que puede gustarnos ms o menos. Sin embargo, es intil criticar al diccionario: el diccionario no hace el uso de las palabras, sino que es el uso quien interviene en la realizacin del diccionario. En este punto, la palabra aceptacin no tiene nada que ver con el vocablo resignacin, o con los conceptos "es voluntad de Dios", o "es as mi destino y nada puedo hacer". No. Aceptacin es asumir la situacin y decirse: "esto padezco y, a partir de esta minusvala, tengo que seguir mi lucha cotidiana". Dicho sin la ms mnima intencin de querer comparar intensidad de padecimientos (no es esa la cuestin, ni jams se nos ocurrira plantearla), siguiendo esta lnea, la progresin de la enfermedad es un aadido al uso del binomio en la clsica discapacidad, que, al igual que la Ataxia de Friedreich lleva a la silla de ruedas, de las

lesiones medulares provocadas por accidentes. En esta clase de lesiones, la persona bien podra decirse una frase similar a la del final del prrafo anterior: "ya es intil lamentarse, ahora hay que acostumbrase a una nueva vida". En las heredodegeneraciones, la progresin confiere un matiz distinto. El grado de discapacidad va llegando por etapas. As, es difcil poder acostumbrase. En resumidas cuentas, en la Ataxia de Friedreich, mal que nos pese, el afectado no es un discapacitado a secas, sino un enfermo discapacitado. El binomio aceptacin-rechazo slo son dos puntos tericos para poder establecer una referencia. En la prctica, en el padecimiento de esta enfermedad no creo que exista una progresin lineal para poder definirnos respecto a ambos conceptos: Va por etapas, temporadas, das, momentos... Un da nos lamentamos de nuestra mala suerte, y otro da recapacitamos: asumimos lo que no podemos hacer y luchamos como cosacos utilizando cuantas habilidades an nos quedan. Y al fin al cabo, cada uno tenemos nuestras propias reacciones personales a cuanto nos est sucediendo. Nunca se sabe bien a qu polo del binomio pertenecen. Adnde queda llorar? Y apretar los dientes? Y luchar denodadamente cada da como si fuera el ltimo? Y buscar retos difciles y colocarse cercano al borde de lo permitido por la discapacidad? Y la rehabilitacin intensa? Y los anhelos de curacin? Y la resignacin...? Son aceptacin o es el ms estrepitoso de los rechazos?. De todas formas, es un grave error no tener en cuenta que el estado emocional predomina sobre la voluntad. Posicionarse ms ac o ms all de uno de los polos del aludido binomio no es tan fcil como ponerse donde se quiere. Las ms de las veces las personas, incluidas las rebosantes de salud, somos producto de un cmulo de circunstancias con un margen de eleccin de estado emocional relativamente pequeo. Somos casi como marionetas es manos de nuestras circunstancias. Acaso puede alguien extraarse que con situaciones difciles y futuro incierto el paciente de Ataxia de Friedreich tenga reacciones un poco anmalas y no sea capaz de controlar ese escaso margen de maniobra que en teora le habran dejado sus circunstancias personales?. Y en esta misma materia, es preciso recordar que la Ataxia de Friedreich es una enfermedad familiar: No slo la sufrimos los aquejados fsicamente, sino tambin, emocionalmente, padres y hermanos de afectados. Y, por supuesto, aunque sean de un tipo diferente a las nuestras, es innegable el peso de sus circunstancias. ste es uno de los objetivos de la Federacin Espaola de Ataxia (FEDAES): unir en la lucha a todos los que ya sea de forma fsica, o quienes la sufren como familiares, tenemos en comn la afeccin de enfermedades que conllevan el sntoma de la ataxia.

Por Diana Rodrigues, lia Decoroso, Elizette Gomes, Filipa Espada, y Maryline Dias. (Del colegio Henriques Nogueira, de Brasil. Ao 2005. Traduccin de Miguel-A. Cibrin. Notas del traductor sobre abreviaturas: ADN = cido Desoxirribonucleico. El ADN es la "copia maestra" de la informacin gentica, que permanece en "reserva" dentro del ncleo. ARN = ARN corresponde a las siglas de cido ribonucleico. El ARN es la "copia de trabajo" de la informacin gentica. ARNm = ARN mensajero. El ARN va como un mensajero al citoplasma y all el ribosoma traduce los genes a protenas. Por eso, ese ARN capaz de llevar el mensaje desde el ncleo al citoplasma se llama ARN mensajero. FRDA = Ataxia de Friedreich. GAA = Repeticin anmala del triplete de bases Guanina (G) + Adenina (A) + Adenina (A). *- "En un determinado momento, una fuerza, de la cual an no podemos hacernos ninguna idea, despert en sustancia inanimada las caractersticas de la vida". (S. Freud, 1920). *- "Pretendemos sugerir una estructura para el cido desoxirribonucleico (ADN). Esta estructura presenta caractersticas infrecuentes que se revisten de considerable inters biolgico". (James Watson, y Francis Crick, 1953). *- "Una primera ojeada en el cdigo gentico trajo muchas sorpresas. La primera fue que la clula est constituida por cerca de 30 mil genes. Tenemos poco ms de doble de genes que la mosca del vinagre, pero esto no significa que seamos el doble ms complejos". (Craig Venter). *- "El cdigo gentico es para toda la vida. No hay nada tan personal". (Craig Venter). *- "Necesitamos la informacin gentica sobre cada persona para hacer previsiones, para prevenir efectos colaterales, o saber el tipo de enfermedades a la que cada uno de nosotros es susceptible". (Craig Venter).

En 1910, Tomhas H. Morgan comenz a establecer relacin entre genes y cromosomas. En 1953, el ADN ocup el lugar de los genes, un trmino que haba sido considerado en 1909 por W.C. Johannsen para substituir al inventado por Hugo de Vries para asignar factores hereditarios. Desde Watson, y Crick, hasta Craig Venter la gentica ha experimentado una gran evolucin en la cual han sido realizados muchos descubrimientos, al menos, revolucionarios, y han aparecido nuevos conceptos como, por ejemplo, el de genoma humano. *- "La descifracin del genoma humano vino a demostrar que cada persona tiene diversas susceptibilidades genticas...". (Manuel Simes). DEL GENOMA AL ADN: Cada ser vivo es el resultado de la expresin de un programa biolgico que corresponde a su informacin gentica. Esta informacin, situada integralmente inscrita en su ADN, es transmitida a lo largo de generaciones a travs del proceso de reproduccin. Siendo as, los descendientes reciben de sus progenitores la informacin biolgica como si se tratara de una herencia: los progenitores la transmiten y los descendientes la heredan. El genoma es un resumen codificado de la informacin necesaria para la creacin de un ser; es el sistema completo de cromosomas existentes en un organismo, o en un conjunto de cromosomas diploides en las especies eucariotas.

El genoma humano, localizado en el ncleo de cada una de nuestras clulas, es el cdigo gentico, o sea, el sistema de genes donde est toda la informacin para la construccin y funcionamiento del hombre. En l est toda la informacin para formarse y funcionar un organismo, y el hecho de ser descifrado puede posibilitar la comprensin de muchas caractersticas genticas, as como de determinadas enfermedades, que con tal conocimiento, podran ser "prevenidas" o "corregidas". La clula, unidad bsica de la vida, puede ser dividida en dos zonas distintas: citoplasma y ncleo. En el primero se encuentran diversos orgnulos celulares, mientras que el segundo contiene la informacin gentica que determina las caractersticas de cada ser individual: el ADN. La unidad estructural de ADN es asignada por nucletidos. Cada nucletido es constituido por una pentosa (desoxirribosa) que se liga a un grupo fosfato y a una de cuatro bases nitrogenadas: Adenina (A), Timina (T), Guanina (G) y Citosina (C). Cada nucletido se liga a otra (ligacin pentosa / grupo fosfato) formando una larga cadena de ADN.. Pero tambin

los nucletidos se ligan a otros por sus bases nitrogenadas, para complementariedad de bases (como lo representado en la figura 2).

El ADN no es ms que una larga secuencia de nucletidos emparejados formando una larga cadena doble enrollada en espiral (segn el modelo de Watson, y Crick, 1953). Cada larga y fina molcula de ADN se enrolla en protenas-histonas, formacin estructural asignada por cromosomas. Cada determinada porcin de ADN forma el gen. stos son considerados como unidades indivisibles de los cromosomas donde se sitan. Como unidad funcional del material gentico, los genes condicionan, detalladamente, las molculas del ARN y las protenas utilizadas en la constitucin, metabolismo y reproduccin celular. En suma, los genes son las unidades bsicas de sucesin hereditaria, o sea, contienen el cdigo para la produccin de protenas, muchas de las cuales son enzimas qumicas que posibilitan y controlan las reacciones en las clulas. Sntesis proteica & del gen a la protena:

Al proceso de formacin de protenas se le da el nombre de sntesis proteica, que tiene lugar en dos fases: transcripcin y traduccin. TRANSCRIPCIN: En este proceso, se desenrosca la hlice del ADN y se separan sus cadenas ascendentes. Con una de las cadenas, al servir de molde, se produce una molcula de ARNm (ARN mensajero) a partir de los nucletidos libres existentes en el nucleoplasma, los cuales se ligan a la cadena molde por complementariedad de bases. En el ARN no existe la base nitrogenada Timina: sta es substituida por la base Uracilo (U). La pentosa de ARN es la ribosa. La cadena de ARNm anteriormente formada, se disloca del ncleo de la clula para el citoplasma de la misma, donde tiene lugar la informacin gentica.

TRADUCCIN:

Este fenmeno tiene lugar por intervencin de un orgnulo celular, ribosoma, que se liga a la cadena de ARNm. En esta cadena, el sistema de cada tres bases nitrogenadas se asigna por codones y especifica un aminocido. La traduccin se inicia as por el codn AUG, codn de iniciacin, que especfica el aminocido metionina. Cada codn de ARNm y del aminocido respectivo es incapaz de ser "reconocido" directamente"; es necesario tener un "adaptador" que posibilite el reconocimiento. Para esto, existe el ARNt (ARN de transferencia). La funcin del ARNt es servir de puente, como adaptador, entre los aminocidos y el ARNm, en orden a permitir la traduccin de la informacin codificada en el ARNm en protenas.

Al llegar un codn de terminacin, el ribosoma se suelta, y la cadena de aminocidos se libera. La cadena entonces se enrolla para formar la protena completa. Este proceso es la "autntica expresin" de un gen, o sea, un gen es traducido a protena. DEL GEN AL HOMBRE: Siendo la vida un conjunto de reacciones qumicas, catalizadas por enzimas, las cuales son protenas, el ser humano no es ms que un conjunto de cerca de 30 mil genes organizado en 23 pares de cromosomas. Una clula humana tiene 23 pares de cromosomas: 22 pares de cromosomas son autosmicos, y 1 par sexual de cromosomas (cromosomas X e Y). Los 22 pares autosmicos son comunes a ambos los sexos; el par sexual difiere en el hombre (X Y) en relacin a la mujer (X X).

Un individuo recibe un conjunto de cromosomas (23) del padre, que harn par con el conjunto de cromosomas recibido de la madre (tambin 23), formando pares de cromosomas: cromosomas homlogos... o sea, cada cromosoma del par tiene informacin para un mismo grupo de caractersticas. Los genes existentes en cada cromosoma, que informan para la misma caracterstica, son asignados por genes alelos. stos estn situados en un mismo locus relativo de los cromosomas homlogos. Sucesin hereditaria & posible herencia: Aunque, hasta hoy, no hay establecida ninguna norma universal, en todos los sistemas de anotaciones genticas los genes son representados por letras. En uno de los sistemas de la anotacin, la opcin de la letra para simbolizar el alelo (dominante o recesivo) est relacionada con la inicial de la palabra que asigna la caracterstica, utilizndose, en este caso, una misma letra: mayscula o/y minscula. Esta representacin de los genes por un determinado carcter, indicada por un par de smbolos (los alelos), constituye el genotipo del individuo para esa caracterstica; el modo como stos se expresan en la apariencia del mismo individuo corresponde al fenotipo.

En cuanto al genotipo en lo referente a la caracterstica determinada, un individuo puede ser: 1- Homocigoto, cuando los dos alelos contienen la misma informacin para esta misma caracterstica. 2- Heterocigoto, cuando los dos alelos contienen diferente informacin para esa misma caracterstica. Siendo un individuo homocigoto, esto puede ser dominante, cuando los dos alelos informan para la caracterstica que domina... o recesivo, cuando los dos alelos informan para la caracterstica que no domina. Cuando una pareja se reproduce, si ambos padres poseen para una dada caracterstica determinada dos genes dominantes, los hijos sern obligatoriamente homocigotos dominantes... y si 2 recesivos, los hijos sern obligatoriamente homocigotos recesivos... y si1 gen dominante y 1 gen recesivo, los hijos pudieran ser homocigotos dominantes, heterocigotos, u homocigotos recesivos (segn lo representado en la figura 8).

La herencia indeseada: La ataxia de Friedreich (FRDA) es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva, debida a un gen alterado (el gen X25, localizado en el cromosoma 9). As, una persona que recibe un gen anmalo de uno de los padres se convierte en portador de la ataxia de Friedreich: nunca desarrollar la enfermedad, pero puede transmitirla. Si se hereda dos copias del gen alterado, se desarrollar la enfermedad. La ataxia de Friedreich a nivel celular: La mutacin ms corriente en FRDA es una expansin de un segmento de ADN, conocida como repeticin GAA, la cual se repite de 7 a 22 veces en gente normal, pero la personas afectadas por esta enfermedad tienen secuencias GAA repetidas de 200 a ms de1.000 veces.

Esta caracterstica dificulta la transcripcin y traduccin durante la sntesis proteica que tiene lugar en las clulas de pacientes con ataxia de Friedreich. As, la protena frataxina, que tendra que ser producida en cantidad suficiente, no existir en cuanta necesaria, lo cual traer consecuencias. La frataxina, en cierta forma, est implicada en la regulacin del transporte del hierro hacia fuera de la mitocondria. sta puede compararse con una central de energa, donde, esencialmente, la glucosa (u otros nutrientes en caso de carencia de sta), para el proceso de la respiracin celular, es transformada en energa (ATP), la cual es necesaria para construir y mantener el funcionamiento de las clulas (tarea principal de la mitocondria).

La respiracin celular implica un sistema complejo de reacciones, algunas de oxidacin/reduccin, donde los receptores/donantes de electrones son las coenzimas NAD+ y FAD; stas al "aceptar" los electrones, tambin "aceptan" los iones H+ liberados en las reacciones, transformndose en NADH+ H+ y FADH2 . De esta forma los electrones y los iones H+ son transportados hasta la membrana interna de la mitocondria donde son disociados de sus transportadores, a travs de enzimas especficas. Los electrones son transferidos a una serie de receptores/donantes de electrones con potencial redox cada vez ms elevado, liberando energa hasta la llegada del receptor/donante final: el oxgeno. ste recibe a los electrones e iones H+ transformndose en H2O. La energa liberada durante esta ltima etapa de respiracin celular, es utilizada en una parte para formar ATP y en otra parte "perdida" en calor (que permite mantener la temperatura del cuerpo estable).

Entre los receptores/donantes de electrones de la cadena respiratoria, podemos destacar los citocromos, que son hemoprotenas que contienen en su constitucin un tomo de hierro, ms correctamente en su grupo activo. Es este tomo de hierro que transfieren los electrones, pasando alternativamente de su forma oxidada (Fe3+) a su forma reducida (Fe2+).

En una persona afectada con ataxia de Friedreich, la respiracin celular y, principalmente, la etapa de la cadena de transporte de electrones no funcionan correctamente: Puesto que hay poca frataxina en la clula, el transporte de hierro hacia fuera de la mitocondria no es suficiente y, entonces, se acumula el exceso de hierro una vez que reaccionar con el oxgeno existente en la mitocondria. De esta manera, el oxgeno dejar de estar disponible para pasar a recibir a los electrones e iones H+ (transformndose en H2 O). Por lo tanto, se pone en evidencia que la disminucin del nivel de frataxina que causa el exceso de hierro en la mitocondria, y la consiguiente carencia de oxgeno en la misma, lleva a la deficiencia orgnica de la clula y conduce a la ataxia de Friedreich. La ataxia de Friedreich a nivel de paciente: En la ataxia de Friedreich algunas de las clulas del sistema nervioso degeneran, siendo las ms afectadas las que transmiten sensaciones y seales de movimiento entre el sistema nervioso central y el resto del cuerpo, lo cual se ir observando a nivel general de articulaciones de movimientos. Sin embargo, FRDA no interfiere con la capacidad mental, memoria o control emocional. As, exteriormente, los sntomas de la enfermedad comienzan a manifestarse habitualmente antes de los 20 aos. Los padres, primero, en la infancia o en la adolescencia, notan en la marcha al caminar de los hijos afectados desequilibrios y frecuentes cadas. Despus, aparece la disartria (dificultad en la articulacin de las palabras), e incoordinacin de los movimientos manuales. Ms tarde, los msculos de los miembros se atrofian, la columna vertebral se deforma (escoliosis), y los pies se tornan cavos (altas cavidades en los pies). Estas deformaciones suelen ser mayores en cuanto ms precoz es el inicio de la enfermedad. El crecimiento del corazn, los latidos irregulares, u otros sntomas de problemas cardiacos pueden tener lugar, siendo ms o menos severos en cada afectado. Prdida auditiva, alteraciones en la visin, desarrollo de diabetes, incontinencia urinaria, e hipotiroidismo, son otros sntomas que puede aparecer con esta enfermedad, siendo ms o menos frecuentes. Cerca de 10 a 15 aos despus del inicio del desarrollo de la enfermedad de la ataxia de Friedreich, los pacientes son confinados a una silla de ruedas, perdiendo totalmente su autonoma para realizar las actividades diarias. FINAL: El Proyecto Genoma Humano de la Agencia Ciencia Viva nos marca un camino para expandir nuestros horizontes, lo cual nos permitir, en el futuro, ser ms sensibles a nuevos descubrimientos en el dominio de la gentica y la ciencia, en general. Intentamos contribuir, con nuestro conocimiento, haciendo una pequea explicacin de lo que es el genoma y la expresin y modo de herencia de los genes, utilizando como ejemplo una enfermedad gentica: la ataxia de Friedreich (FRDA).

MEDICAMENTOS DE "USO COMPASIVO" & IDEBENONA PARA ATAXIA DE FRIEDREICH. Por Miguel-A. Cibrin, paciente de Ataxia de Friedtreich. Situaciones en las que se puede solicitar un "Uso Compasivo": En tratamientos a pacientes aislados y al margen de un ensayo clnico de medicamentos en investigacin, o tambin de especialidades farmacuticas para indicaciones o condiciones de uso distintas de las autorizadas, cuando el mdico, bajo su exclusiva responsabilidad, considere indispensable su utilizacin (Art. 38.4 y 38.5 de la Ley 25/1990 de 20 de diciembre del Medicamento, modificada por ley 53/2002, de 30 de diciembre y art. . 23 RD 561/1993, de 16 de abril). Hablar en Ataxia de Friedreich de "medicamentos de uso compasivo", equivale a hacerlo de idebenona. Este texto no pretende promocionar ninguna substancia como posible terapia en Ataxia de Friedreich, sino tan slo informar al paciente de la existencia de un posibilidad de adquisicin del producto... que le puede sugerir a su neurlogo. Ningn FAer debe seguir un tratamiento farmacolgico sin la prescripcin y el posterior control de un facultativo mdico. La idebenona no se vende en farmacias. Es un medicamento que se importa desde Italia y tiene que prescribirlo el neurlogo y tramitarlo a travs de la farmacia del hospital (mediante el trmite llamado "uso compasivo". As, al paciente el frmaco le sale gratis. De tosas formas, el paciente solamente puede sugerir, y ha de aceptar la opinin del neurlogo (o del cardilogo, o ambos de forma conjunta) respecto a la idoneidad, o no, del tratamiento para su caso personal. Bajo ningn concepto, el paciente ha de automedicarse. Desaconsejamos totalmente la bsqueda y adquisicin por parte del paciente de la idebenona en Italia, Portugal, o cualquier otro pas. La idebenona no cura la ataxia de Friedreich, pero ha mostrado su eficacia en los problemas cardacos asociados a la Ataxia de Fridreich y tiene efectos discretos y difciles de cuantificar sobre los aspectos neurolgicos de la enfermedad. ENLACES INFORMATIVOS: 1- El mtodo para prescribir idebenona, en Espaa, es el llamado "uso compasivo". En la web de IIER del Carlos III hay una amplia descripcin sobre qu es y qu documento se necesitan para la solicitud, y enlaces a los 4 modelos (en formato .pdf) de los impresos necesarios para tramitar un medicamento de "uso compasivo": a) Modelo de consentimiento del paciente, b) Modelo de consentimiento del representante, c) Modelo de notificacin al Ministerio Fiscal, d) Modelo de conformidad del Director del Centro donde se aplica el tratamiento Para hallar todo esto ir a: http://iier.isciii.es/er/html/er_usoco.htm Esto funciona para toda

Espaa (el medicamento resulta gratuito para el paciente. El coste es a cargo de la farmacia hospitalaria con cargo, a su vez, a la Seguridad Social). 2- El nombre del frmaco dado en Espaa por "uso compasivo es "Mnesis" de la empresa Takeda. 3- Todos los ensayos clnicos con idebenona en pacientes de Ataxia de Friedreich han dado resultados ms claros en su hipetrofia cardiaca que en sus sntomas neurolgicos