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Estudio IBEAS Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamrica

Estudio IBEAS Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamrica

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009 MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

DIRECCIN TCNICA Prof. Jess Mara Aranaz Andrs. Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial. Hospital Universitari Sant Joan dAlacant. Dpto. de Salud Pblica, Historia de la Ciencia y Ginecologa. Universidad Miguel Hernndez. Prof. Carlos Aibar Remn. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Hospital Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Dpto. de Microbiologa, Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universidad de Zaragoza. DIRECCIN GENERAL Organizacin Mundial de la Salud Dra. Itziar Larizgoitia Jauregui. Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente/OMS. Dr. Jons Gonseth Garca. Organizacin Panamericana de la Salud/OMS. Ministerio de Sanidad y Poltica Social de Espaa Dra. Concha Colomer Revuelta. Dr. Enrique Terol Garca. Dra. Yolanda Agra Varela. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Poltica Social

COORDINADORES DE LOS EQUIPOS NACIONALES Dra. Anala Amarilla. Direccin de Calidad, Ministerio Nacional de Salud, Argentina. Dr. Francisco Ral Restrepo Parra. Direccin General de Calidad de Servicios, Ministerio de la Proteccin Social, Colombia. Dr. Orlando Urroz Torres. Ministerio de Salud, Costa Rica. Dra. Odet Sarabia Gonzlez. Asesora de la Subsecretara de Innovacin y Calidad, Secretara de Salud, Mxico. Dra. Fresia Crdenas Garca. Ministerio de Salud, Per. Dr. Richard Inga Salazar. Seguro Social de Salud, Per. APOYO TCNICO Ramn Limn Ramrez. Dpto. Salud Pblica, Historia de la Ciencia y Ginecologa. Universidad Miguel Hernndez. Juan Jos Miralles Bueno. Dpto. Salud Pblica, Historia de la Ciencia y Ginecologa. Universidad Miguel Hernndez. Mara del Mar Fernndez Mallo. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Poltica Social, Espaa.

"IBEAS es un proyecto dirigido por el Ministerio de Sanidad y Poltica Social de Espaa y la Organizacin Mundial de la Salud en colaboracin con los Ministerios de Argentina, Colombia, Costa Rica, Mxico y Per y gestionado por la Organizacin Panamericana de la Salud".

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ndice
Prlogo .......................................................................................................................... 9 Antecedentes y justificacin del estudio ................................................................. 11 Hiptesis y objetivos.................................................................................................. 19
Objetivos generales ...............................................................................................................................19 Objetivos especficos .............................................................................................................................19

Metodologa................................................................................................................. 21
Diseo ....................................................................................................................................................21 mbito de estudio ..................................................................................................................................21 Sujetos de estudio..................................................................................................................................21 Muestreo ................................................................................................................................................21 Instrumentalizacin ................................................................................................................................22 Procedimiento ........................................................................................................................................22 Determinaciones ....................................................................................................................................23 Variables resultado ................................................................................................................................24 Variables independientes .......................................................................................................................24 Anlisis de los datos ..............................................................................................................................25 Dificultades y limitaciones del estudio ....................................................................................................26 Confidencialidad y aspectos ticos ........................................................................................................26 Cronograma ...........................................................................................................................................27

Consideraciones previas al trabajo de campo ........................................................ 29


Adaptacin de los formularios ................................................................................................................29 Formacin de los revisores ....................................................................................................................29 Exploracin de la concordancia entre los revisores ...............................................................................29 Establecimiento de nuevos consensos ..................................................................................................30

Resultados del estudio de prevalencia .................................................................... 33


1.- Caractersticas de la muestra elegida ...............................................................................................33 2.- Uso de la gua de cribado e identificacin de Efectos adversos .......................................................37 3.- Prevalencia por pases......................................................................................................................39 4.- Prevalencia y anlisis estratificado ...................................................................................................43 5.- Prevalencia y anlisis multivariante ..................................................................................................45 6.- Origen y localizacin de los EA identificados....................................................................................46 7.- Naturaleza de los EA y tipos de EA. .................................................................................................50 8.- Impacto de los EA.............................................................................................................................56 9.- Gravedad y anlisis multivariante .....................................................................................................62 10.- Evitabilidad de los EA .....................................................................................................................64 11.- Evitabilidad y anlisis multivariante.................................................................................................70

Resultados del estudio de incidencia....................................................................... 73


1.- Caractersticas de la muestra elegida ...............................................................................................73 2.- Posibles alertas y uso de la gua de cribado.....................................................................................75 3.- Incidencia por pases ........................................................................................................................78 4.- Incidencia y anlisis estratificado......................................................................................................81 5.- Incidencia y anlisis multivariante.....................................................................................................82 6.- Origen y localizacin de los EA identificados....................................................................................84 7.- Naturaleza de los EA y tipos de EA ..................................................................................................85 8.- Impacto de los EA.............................................................................................................................88 9.- Gravedad y anlisis multivariante .....................................................................................................91 10.- Evitabilidad de los EA .....................................................................................................................92 11.- Evitabilidad y anlisis multivariante.................................................................................................94

Discusin..................................................................................................................... 97
1.- Principales resultados del estudio de prevalencia ............................................................................97 2.- Principales resultados del estudio de incidencia...............................................................................99 3.- Comparacin de ambos mtodos ................................................................................................... 100 4.- Lecciones aprendidas ..................................................................................................................... 105

Aplicabilidad prctica............................................................................................... 109 Anexo 1: Gua de cribado ........................................................................................ 111

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Anexo 2: Cuestionario modular para la revisin (MRF-2)..................................... 113 Anexo 3: Definiciones y acuerdos de consenso ................................................... 141 Anexo 4: Profesionales que han colaborado en el proyecto (Grupo IBEAS) ..... 147 Referencias ............................................................................................................... 163

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Prlogo
El proyecto IBEAS: ms all de un estudio epidemiolgico de los eventos adversos El Proyecto IBEAS ha sido el resultado de la colaboracin entre la Organizacin Mundial de la Salud, la Organizacin Panamericana de la Salud, el Ministerio de Sanidad y Poltica Social de Espaa, y los Ministerios de Salud e instituciones de Argentina, Colombia, Costa Rica, Mxico y Per. Ha sido el primer estudio llevado a cabo a gran escala en Amrica Latina para medir los eventos adversos que ocurren como resultado de la atencin mdica en los hospitales. Conocer la magnitud y las caractersticas del problema es el primer paso para poner soluciones y conseguir disminuir la carga de enfermedad debida a riesgos en los cuidados sanitarios. La finalidad de la atencin sanitaria es el cuidado de la salud. Esto es, la prevencin de enfermedades, el tratamiento de stas y, en general, la mejora de la calidad de vida de las personas. Pero, la atencin de la salud - como cualquier otra actividad compleja desarrollada por el ser humano tambin entraa ciertos riesgos. En las ltimas dcadas, en distintos lugares del mundo se est realizando un esfuerzo organizado para conocer cules son los eventos adversos de la atencin sanitaria; por identificar sus causas y, en consecuencia, por desarrollar y poner en prctica soluciones efectivas a esos problemas. Es un esfuerzo valiente que reconoce las limitaciones de las empresas complejas, como es el sector salud y que, en definitiva, realza el compromiso de los actores del sector con la salud y el bienestar de sus pacientes. Es un esfuerzo que lleva tambin a reconocer que, mientras muchos problemas son evitables, estos necesitan de soluciones sistmicas y multifactoriales alejadas de la simplificacin y culpabilizacin individual que tradicionalmente han sido tan comunes en el sector. Querer conocer los problemas no es tarea fcil. El conjunto de hospitales que han decidido, de manera coordinada, colaborar en este proyecto IBEAS est demostrando con ello su compromiso firme por avanzar hacia mayores niveles en la salud de sus pacientes y por la mejora de sus sistemas de salud. La tarea desarrollada en el proyecto IBEAS ha sido de gran magnitud. En el han participado 58 centros de 5 pases de Amrica Latina, llegando a analizar un total de 11 555 pacientes hospitalizados. En l han colaborado equipos de investigadores de los 5 pases participantes, liderados tcnicamente por el equipo de expertos investigadores de Espaa, cuya gua y direccin ha sido esencial en el fortalecimiento de la masa crtica de profesionales cualificados en seguridad del paciente en Amrica Latina. As, se ha capacitado a varios miles de trabajadores de salud de la regin en los principios de la seguridad del paciente y en los instrumentos de la investigacin aplicada a esta disciplina. El movimiento poltico, social e institucional generado alrededor de IBEAS en los pases participantes es asimismo significativo y nos gustara creer que ya es imparable. En estas pginas, se presentan los principales resultados del proyecto IBEAS. El propsito de este documento no es el de ofrecer a los actores del sector salud un informe cerrado, sino al contrario, el de facilitarles las herramientas necesarias para

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que los decisores del sector salud, los investigadores y colaboradores del proyecto, puedan elaborar los documentos nacionales que consideren relevantes para hacer avanzar los mensajes clave derivados del estudio IBEAS en el pas. En el interior de este documento podrn encontrar los datos y tiles que les permitirn avanzar los anlisis si as lo consideran oportuno, y elaborar las presentaciones o informes que necesiten. Adicionalmente, todo el equipo IBEAS, tanto sus directores tcnicos, como las instituciones que lo apoyan, es decir el programa de Seguridad del Paciente de la Organizacin Mundial de la Salud, la Organizacin Panamericana de la Salud y el Ministerio de Sanidad y Poltica Social de Espaa, estarn a su lado para apoyarles en esta tarea en pro de la seguridad del paciente. Queremos agradecer a todos los actores profesionales, individuales e institucionales que con su esfuerzo han contribuido al diseo, desarrollo, y ejecucin del proyecto IBEAS. No tenemos ninguna duda de que los resultados del estudio IBEAS son un paso adelante en la importante empresa de mejorar la seguridad de los pacientes en las organizaciones sanitarias de Latino Amrica. La Direccin del Proyecto IBEAS

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Antecedentes y justificacin del estudio


La atencin sanitaria, por su complejidad, extensin y la vulnerabilidad del paciente, no est ni puede estar libre de riesgos 1 . Adems, esos riesgos no son conocidos suficientemente ni con el detalle necesario en todos los escenarios. Esencialmente, la asistencia que proporciona cualquier organizacin sanitaria consiste en tratar de alcanzar la curacin o paliar las dolencias y los problemas de salud de la poblacin de su entorno. En este complejo intercambio intervienen gran nmero de bienes y servicios: desde administracin, hostelera y material mdico hasta los cuidados mdicos y de enfermera. La integracin de todos estos elementos en la organizacin sanitaria debe aspirar a ofrecer una asistencia de la mayor calidad posible, en la que el paciente que busca un tratamiento mdico tiene la garanta de un procedimiento correcto y seguro en aras del resultado deseado. Sin embargo, la creciente complejidad de los sistemas sanitarios puede favorecer la proliferacin de errores y sucesos adversos, de cuyo conocimiento depender que se puedan establecer las medidas necesarias para evitarlos y minimizarlos en la medida que sea posible. El inters por los riesgos de la asistencia sanitaria, aun siendo materia de plena actualidad, no resulta novedoso. En 1955 Barr 2 vio en ellos el precio a pagar por los modernos mtodos de diagnstico y terapia, y Moser 3 en 1956 los denomin las enfermedades del progreso de la medicina. En 1964 Schimmel 4 llam la atencin acerca del hecho de que un 20% de los pacientes admitidos en un hospital universitario sufran algn tipo de iatrogenia y la quinta parte eran casos graves. Steel et al 5 en 1981 situaron la cifra en un 36%, de los que la cuarta parte eran graves. En ambos estudios la principal causa era el error en la medicacin. Progresando en ese afn por mejorar la seguridad del paciente, el Institute of Medicine (IOM) en los EE UU inici en 1998 un proyecto denominado: Quality of Health Care in America, con el objetivo de desarrollar una estrategia que diera lugar a una mejora significativa en la calidad de la sanidad en los EE UU a lo largo de la siguiente dcada. Dentro de este amplio proyecto se inscribe en una fase inicial el informe: To Err is Human: building a Safer Health System 6 , que examina los errores mdicos en los EE UU y es una llamada a la accin para hacer los cuidados sanitarios ms seguros para los pacientes. Tambin en el Reino Unido la preocupacin por los errores y sucesos adversos ha llevado a promover una poltica de identificacin y reduccin de errores mdicos. As, tras la publicacin del informe del National Health Service (NHS): An organisation with a memory 7 , se ha puesto en marcha un plan de gobierno con el objetivo de promover la seguridad del paciente que queda recogido en el programa: Building a safe NHS 8 . Este programa se ha beneficiado de intensos contactos e intercambios entre representantes del Reino Unido, Australia y los EE UU, y entre otras iniciativas ha conducido a la creacin de un sistema obligatorio para notificar los sucesos adversos y complicaciones derivados de la asistencia sanitaria, gestionado por un organismo de reciente creacin, la National Patient Safety Agency.

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Recientemente se ha suscitado en Europa la necesidad de conocer y cuantificar los efectos adversos, entendiendo como tales todo accidente que ha causado dao al paciente, ligado a las condiciones de la asistencia sanitaria y no al proceso nosolgico de base. Se ha cuestionado la necesidad de ampliar esta definicin a los incidentes (siempre ligados a condiciones de la asistencia) que al no haber provocado dao, son difciles de identificar, sobre todo a travs de la historia clnica. Han merecido particular inters aquellos efectos adversos que contribuyen a prolongar la estancia hospitalaria (por su repercusin en los costes), o a la aparicin de secuelas que ocasionan algn tipo de discapacidad, ya sea temporal o definitiva, o incluso la muerte del paciente. En Espaa, el inters por la seguridad del paciente se manifiesta mediante una estrategia que el Ministerio de Sanidad y Poltica Social (MSPS) viene desarrollando desde 2005, y que incluye como objetivos: 1) Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales en cualquier nivel de atencin sanitaria incluyendo la difusin de los proyectos desarrollados (entre ellos el estudio ENEAS 9, 10 , 11 ), formacin de los profesionales y promocin de la investigacin, 2) Disear y establecer sistemas para la comunicacin de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente, 3) Promover la implantacin de prcticas seguras en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud (SNS) y 4) Facilitar la participacin de pacientes y ciudadanos. Esta estrategia, que est incluida en el Plan de Calidad para el SNS, tiene como elemento clave el contar con la colaboracin de las Comunidades Autnomas, las Sociedades Cientficas (ms de 140 sociedades profesionales han suscrito su apoyo a la misma), Asociaciones de Pacientes y Consumidores 12 (22 de las cuales han firmado la declaracin de los pacientes por la seguridad del paciente) y otras organizaciones interesadas. Tomando como definicin de EA el dao no intencionado provocado por un acto mdico ms que por el proceso nosolgico en s, se han realizado varios estudios 13, 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 con una metodologa similar, mediante la revisin de historias clnicas. En un primer momento el personal de enfermera, mediante una gua de cribado, detectaba posibles alertas en pacientes que podan haber padecido un EA. Posteriormente, en una segunda fase, esos pacientes detectados eran reevaluados por mdicos para decidir si se trataba verdaderamente de un EA. El estudio ms importante de este tipo fue el que se desarroll en 1984 en Nueva York y se conoce como el Harvard Medical Practice Study (HMPS), que estim una incidencia de EA de 3,7%. En el 70% de estos pacientes el suceso adverso condujo a discapacidades leves o transitorias, pero en el 3% de casos las discapacidades fueron permanentes y en el 14% de los pacientes contribuyeron a la muerte. El motivo de la revisin era principalmente establecer el grado de negligencia en la ocurrencia de estos EA y no tanto medir la posibilidad de prevencin de los mismos. El EA ms frecuente fueron las reacciones a los medicamentos (19%), seguido de las infecciones nosocomiales de herida quirrgica (14%) y de las complicaciones tcnicas (13%). En 1992, utilizando mtodos similares a los del HMPS, un estudio en los estados de Utah y Colorado encontr una incidencia anual de sucesos adversos del 2,9% en las 15.000 historias revisadas. Al igual que en el estudio de Harvard, los investigadores slo informan de un EA por cada paciente y, en el caso de que un paciente tenga ms de un EA, slo tienen en cuenta el que ms discapacidad le produce. Adems, como en el estudio anterior, no miden EA prevenibles y la perspectiva de revisin es mdicolegal.

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La tasa de sucesos adversos en ambos estudios, contrasta con las encontradas en otros estudios que utilizan una metodologa similar, aunque en stos las motivaciones son diferentes: inferir polticas nacionales para mejorar la seguridad de la atencin sanitaria del pas conociendo los errores, su gravedad y su importancia. As en el Quality in Australian Health Care Study (QAHCS), estudio realizado en 28 hospitales de Sur Australia y de Nueva Gales del Sur, se encontr una tasa de EA del 16,6%, siendo un 51% de ellos prevenibles. Los sucesos altamente evitables se asociaron a los de mayor discapacidad. Las razones que se podran argumentar para explicar las diferencias obtenidas en las tasas entre los estudios de Nueva York y Australia, que son los estudios con las medidas de frecuencia ms dispar (2,9% vs. 16,6%), podran ser las siguientes: a) diferente definicin de EA: en el HMPS el EA slo se consideraba una vez (se descubriese antes o durante la hospitalizacin a estudio), mientras que en el QAHC el EA se inclua tantas veces como admisiones produjera durante un ao; b) los motivos de los estudios eran diferentes; c) los dos estudios se hicieron segn la informacin registrada en las historias mdicas (estudios retrospectivos) pero en periodos de estudio bien distintos y con estilos de prctica clnica tambin diferentes. En el estudio de Vincent et al, realizado en dos hospitales de Londres, se obtuvo una incidencia de EA del 10,8% en 1014 pacientes hospitalizados entre 1.999 y 2.000, siendo prevenibles un 48% de los mismos. La especialidad con ms EA fue ciruga general, con un porcentaje de pacientes con EA de 16,2%. Otros estudios que se podran destacar son los de Davis et al realizado en Nueva Zelanda en 1995 y el de Baker et al en Canad en 2000, que obtuvieron unas tasas de EA de 12,9% y 7,5% respectivamente, siendo el servicio de ciruga el responsable de producir la mayora de EA. En Espaa, el Proyecto IDEA 23, 24, 25 , 26 Identificacin De Efectos Adversos constituye el primer estudio de cohortes diseado para conocer la incidencia de efectos adversos en servicios quirrgicos, mdicos, y mdico-quirrgicos de 8 hospitales de cinco comunidades autnomas diferentes. Pretenda analizar las caractersticas del paciente y las de la asistencia que se asocian a la aparicin de efectos adversos, as como estimar el impacto de los efectos adversos en la asistencia, distinguiendo los evitables de los que no lo son. Este proyecto fue financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias del SNS espaol, y constituy un excelente banco de pruebas para el Estudio Nacional sobre Efectos Adversos (ENEAS), promovido por el MSPS. El modelo terico del Proyecto IDEA trata de ser explicativo y evidencia que la barrera que separa los efectos adversos evitables de los que no lo son es tenue, de tal modo que es difcil diferenciar los EA ligados a la asistencia sanitaria de aquellos que vienen condicionados por las caractersticas, comorbilidad y/o factores de riesgo intrnsecos del paciente 27 . En el ENEAS9 se estim la incidencia de pacientes con EA relacionados directamente con la asistencia hospitalaria (excluidos los de atencin primaria, consultas externas y ocasionadas en otro hospital) en un 8,4% (IC95%:7,7%-9,1%). La incidencia de pacientes con EA relacionados con la asistencia sanitaria fue un 9,3% (IC95%:8,6%10,1%). La densidad de incidencia fue de 14 EA por cada 1000 das de estanciapaciente (IC95%:13-15). La densidad de incidencia de EA moderados o graves fue de 7,3 EA por cada 1000 das de estancia (IC95%:6,5-8,1). El 42,8% de los EA se consider evitable.

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Entre los estudios de carcter prospectivo destaca el de Andrews 28 , desarrollado en un hospital de Chicago (en dos unidades de crticos y una unidad de Ciruga General) entre 1.989 y 1.990 con 1.047 pacientes, en el que cuatro investigadores entrenados previamente recogieron diariamente datos de EA de las tres unidades, registrando una descripcin del EA, quin lo haba identificado, cul poda haber sido la causa, efectos en el paciente, posibles daos y si haba habido algn tipo de respuesta al EA. Estos investigadores no preguntaban nada a los profesionales ni emitan juicios mdicos, pero estaban con ellos en todas las reuniones de equipo y sesiones que realizaban. Obtuvieron que el 45,8% de los pacientes presentaba EA, siendo grave en el 17,7% de pacientes. Hay que tener en cuenta que se ha puesto de manifiesto 29 que las sesiones de morbimortalidad y las sesiones clnicas slo recogen una parte menor de los EA ocurridos, por lo que no son demasiado tiles como control interno de la seguridad del paciente. Tambin merece consideracin el estudio de Healey 30 , realizado en Vermont entre 2.000 y 2.001 sobre 4.743 pacientes que fueron seguidos de una manera prospectiva. Hall un 31,5% de EA (48,6% prevenibles). Las tasas de EA fueron de 4 a 6 veces ms altas que las del estudio de Harvard, lo que puede explicarse por lo siguiente: a) los dos estudios (Harvard y Utah y Colorado) no eran exclusivos de pacientes quirrgicos; b) en ambos estudios se utiliza una definicin ms estricta para las complicaciones, de manera que su definicin de EA corresponde a la de complicaciones mayores de este estudio (ignora las complicaciones menores); c) en losl de Harvard y Utah slo se analizaba la tasa de complicaciones del paciente en vez de la tasa de complicaciones total y d) el estudio estaba integrado dentro de la poltica del hospital que proporcionaba una cultura de mejora de la calidad continua, facilitaba el desarrollo de propuestas de mejora de la calidad y proporcionaba un forum para la formacin mdica continua que asegurase una ptima calidad en la atencin sanitaria. El ltimo estudio prospectivo publicado es el estudio nacional francs 31 . En l se estudiaron 35.234 estancias en 8754 pacientes en 71 hospitales, encontrndose una densidad de incidencia de 6,6 EA por cada 1000 estancias (IC95%:5,8%-7,4%), siendo el 35% de ellos evitables. El periodo de seguimiento fue de 7 das, por lo que los pacientes que ya estaban ingresados cuando empez la recogida de datos presentaron una densidad de incidencia mayor que los que se fueron de alta antes de que finalizara, mostrando as el papel que juega la estancia hospitalaria en la gnesis de los EA. Solamente hemos identificado tres estudios 32, 33 , 34 de corte de prevalencia de EA. En el primero, el objetivo era comparar la eficacia de distintos mtodos para el abordaje de los EA y encontr una prevalencia de 9,8% en 778 pacientes. El segundo es un trabajo especfico en un servicio de medicina interna de un hospital en Espaa, que utiliza una metodologa poco estandarizada y encuentra un 41% en 129 pacientes. El tercero se realiza en un hospital de enfermedades respiratorias, y si bien habla de prevalencia, utiliza la misma metodologa que el estudio de Harvard. Se trata por tanto de un estudio con seguimiento, ms prximo a los estudios de incidencia, y encuentra un 9,1% de EA. De ellos se deduce que es razonable esperar una prevalencia prxima al 10%. La eleccin del mtodo epidemiolgico ms apropiado para el estudio de los EA no es cuestin balad. Diferentes trabajos han analizado este punto y sus conclusiones se podran resumir en que la eleccin del mtodo hay que hacerla en funcin de los objetivos del estudio, intentando conjugar la minimizacin de sesgos y la validez de la

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identificacin de EA con la reproducibilidad del juicio de valor sobre su carcter iatrognico y/o su evitabilidad 35, 36, 37, 38 . El estudio de los EA aplicando un diseo de cohortes retrospectivo sera el mtodo de eleccin desde el momento en que la mayora de los estudios nacionales se han realizado mediante esta sistemtica, pero es un mtodo cuyos resultados pueden verse muy influidos por la calidad de la documentacin clnica, y si sta no fuera la adecuada, la infraestimacin de los EA podra invalidar los resultados. Un estudio prospectivo, aunque presente virtudes pedaggicas y comunicativas y permita un anlisis concomitante de las causas raz que favorecen la aparicin de los efectos adversos, no slo sera quizs demasiado caro, sino que adems supondra una carga de trabajo elevada y excesiva complejidad. El diseo transversal sin embargo, es ms eficiente en tiempo y recursos y fcil de realizar, y aunque no permite estudiar la totalidad del episodio de hospitalizacin, ha demostrado su capacidad de sostener un sistema de vigilancia (ms estable en el tiempo). Se ha de tener presente que debido a un posible sesgo de supervivencia, los EA que ocasionen un ingreso se vern sobrerrepresentados, y tambin aquellos relacionados con la infeccin nosocomial (IN) o los que sean difcilmente identificables si no se ve al paciente (como las contusiones a consecuencia de cadas, por ejemplo), debido a la metodologa propia del estudio de prevalencia. Al igual que en el prospectivo, la comunicacin con el personal de planta o la revisin del paciente (que est hospitalizado en ese momento), favorecen el juicio sobre la causalidad del efecto adverso y su evitabilidad. En el estudio que aqu se presenta (estudio IBEAS) se analizan todos los pacientes hospitalizados durante una semana (revisando cada cama una sola vez -una estancia para cada paciente-). Se estudia la hospitalizacin completa al alta de aquellos pacientes que presenten EA (registrndose la duracin de la hospitalizacin de los pacientes sin EA -slo fecha de ingreso y fecha de alta). Esta estrategia permite estudiar el impacto del EA salvando las particularidades de este diseo. Por otra parte, si se repitiera en el tiempo (una vez al ao por ejemplo), el estudio se convertira en sistemtico de la prevalencia de EA (estudios en panel) y se transformara en una herramienta adecuada para el seguimiento y la evaluacin de programas de mejora de la calidad y de la seguridad. Un ejemplo ilustra la diferencia de deteccin de EA segn el mtodo epidemiolgico elegido. En la siguiente figura, cada lnea negra representa la hospitalizacin (duracin de la estancia) de un paciente. El cuadro rojo representa un efecto adverso (la longitud representa la duracin). El rectngulo amarillo representa el corte transversal (prevalencia) de un da (figura 1).

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Figura 1. Representacin de estancia hospitalaria y da de corte de prevalencia.

Un estudio de corte de prevalencia detectara 7 EA de 20 casos (P = 35%; 47% de casos detectados). Pero podra detectar 6 de 20 si el caso 3, a pesar de ocurrir el da del estudio, no fuera anotado en la Historia Clnica hasta el da siguiente (P = 30%; 40% de casos detectados). Un estudio tradicional de revisin retrospectiva, que slo considera el EA ms grave que ha tenido el paciente, detectara 8 EA en 20 pacientes (I = 40%; 53% de casos detectados). Si utilizramos la metodologa del estudio ENEAS detectaramos 16 EA en 20 pacientes (I = 80%; 100% de casos detectados). En el ejemplo presentado, el estudio de prevalencia perdera un 6% de casos respecto a los estudios tradicionales de revisin retrospectiva. Todo ello en el supuesto de que toda la informacin estuviera recogida en la historia clnica y adems disponible. A la hora de proyectar un sistema de vigilancia, dado que la estimacin de la incidencia real no es objetivo prioritario ni estrictamente necesario para evaluar un programa de control de riesgos y de mejora de la seguridad del paciente, se plantea la conveniencia de utilizar el mtodo transversal para el anlisis de EA, con la realizacin de un estudio de cohortes retrospectivo de una submuestra del estudio para poder valorar la idoneidad del mtodo. Para avanzar en la Seguridad del Paciente es necesario poner en marcha mecanismos que permitan la identificacin de errores humanos y fallos de sistema desde dos aspectos distintos. En primer lugar desde el punto de vista poltico, desarrollando polticas que incidan en el carcter preventivo y no punitivo de la identificacin de efectos adversos. En segundo lugar a nivel local-hospitalario mediante el desarrollo de programas de gestin de riesgos y la inclusin de tecnologa adecuada que permita detectar los problemas e implementar las soluciones 39, 40, 41 . El estudio IBEAS aspira a convertirse en un sistema de vigilancia (al repetirlo con la misma metodologa al menos una vez al ao) que permita valorar la evolucin temporal de la prevalencia de EA en los hospitales de Latinoamrica, con el fin de conocer la epidemiologa de EA en la regin y a nivel local en cada hospital, lo que facilitar desarrollar estrategias y mecanismos de prevencin para evitarlos, o al menos para minimizarlos. De manera especfica se pretende determinar la prevalencia de EA y caracterizar los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria, distinguiendo los evitables de los que no lo son. Este estudio es fruto de la colaboracin entre la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y el Ministerio de Sanidad y Poltica Social de

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Espaa y los pases Mxico, Per, Argentina, Costa Rica y Colombia, que expresaron su deseo de conocer la frecuencia de EA en sus hospitales siguiendo los pasos del estudio ENEAS, para orientar las polticas estratgicas en la mejora de seguridad de los pacientes que venan desarrollando.

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Hiptesis y objetivos
Basndose en los antecedentes expuestos, la hiptesis de trabajo es que los sucesos adversos pueden alcanzar al menos al 10% de los sujetos atendidos en el hospital y que al menos un 40% de ellos pueden ser evitados.

Objetivos generales
1.- Mejorar el conocimiento en relacin con la seguridad del paciente, por medio de la aproximacin a la magnitud, trascendencia e impacto de los Efectos Adversos (EA) y al anlisis de las caractersticas de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la aparicin de EA evitables. 2.- Identificar reas y problemas prioritarios de la seguridad del paciente para facilitar y dinamizar procesos de prevencin para minimizar y mitigar los efectos adversos. 3.- Incrementar la masa crtica de profesionales involucrados en la seguridad del paciente. 4.- Incorporar a la agenda de todos los pases, en los diferentes niveles organizativos y asistenciales, objetivos y actividades encaminadas a la mejora de la seguridad del paciente.

Objetivos especficos
1. Estimar la prevalencia de EA asociados a la asistencia hospitalaria en 5 pases de Latinoamerica. 2. Estimar la incidencia de EA asociados a la asistencia hospitalaria en una muestra de los pacientes del estudio. 3. Identificar las caractersticas del paciente y de la asistencia en los pacientes con y sin EA relacionado con la asistencia hospitalaria. 4. Estimar el impacto de la asistencia en los EA distinguiendo los evitables de los que no lo son. 5. Describir los tipos de EA asociados a la asistencia hospitalaria. 6. Analizar la distribucion de los EA asociados a la asistencia sanitaria con relacin a los diversos servicios. 7. Valorar ventajas y limitaciones de la aproximacin a la seguridad de los pacientes desde la incidencia o desde la prevalencia de EA. 8. Facilitar la discusin de los resultados entre los profesionales segn niveles de compromiso, por medio de informes ordenados por regin, pas y hospital. 9. Identificar los EA de mayor trascendencia para disear estrategias preventivas que faciliten la minimizacin de los EA por valoracin de la evolucin temporal mediante estudios en panel.

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Metodologa
Diseo
Estudio observacional analtico de corte transversal. Complementariamente, estudio de seguimiento para estimar la incidencia de EA en una muestra de los sujetos del estudio.

mbito de estudio
Hospitales de cinco pases de Latinoamrica: Mxico, Per, Argentina, Costa Rica y Colombia.

Sujetos de estudio
Todos los pacientes ingresados en el hospital en el momento del estudio (una semana) sea cual sea la causa del ingreso o la especialidad o el servicio (incluyendo nios sanos en programa de proteccin de menores).

Muestreo
Se estim necesario un tamao de muestra en torno a 2000 pacientes en cada pas para alcanzar una precisin mnima de un 1,5% con una prevalencia estimada del 10% y unas prdidas del 5%, aunque no se pretenda realizar inferencia debido a que el muestreo no era aleatorio. Se esperaba encontrar 40 EA por hospital, 200 EA por pas y 800 EA para todo el proyecto. Debido a que el objetivo del estudio era dotar a los pases de esta metodologa antes que hacer inferencia de los resultados obtenidos a la regin o al propio pas, el muestreo en cada uno de los pases fue por oportunidad. Se form un Comit de Direccin en cada pas a propuesta de cada coordinador del estudio. Este comit eligi los hospitales que participaran en el proyecto segn una serie de criterios: - Hospitales con ms de 300 camas, de tal modo que el conjunto de los cinco hospitales de cada pas supusiera alrededor de 2.500 camas. - Hospitales de agudos, la estancia media debera ser inferior a 15 das. - Complejidad asistencial media-alta. - Se excluan hospitales monogrficos o centrados en una patologa concreta. Teniendo en cuenta estos criterios se determin la inclusin, inicialmente, de 20 hospitales en el estudio. Posteriormente, sobre una muestra de un 10% de los sujetos incluidos en el estudio de prevalencia seleccionados aleatoriamente, se realiz un estudio de seguimiento de revisin retrospectiva para estimar la incidencia de EA siguiendo la metodologa del

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ENEAS. Se estudiaron 40 episodios de hospitalizacin por hospital, 200 por pas y 800 para todo el proyecto. El proceso podra alternativamente repetirse a los 15 das para aumentar la muestra en aproximadamente un 75%, siempre utilizando el mismo sistema descrito.

Instrumentalizacin
1.- Gua para el cribado de efectos adversos, adaptada del estudio IDEA (Anexo 1). Cumplimentaba este formulario un enfermero diplomado o un mdico clnico indistintamente. 2.- Versin espaola del cuestionario modular para revisin de casos MRF2 42 (Anexo 2), modificado tras la experiencia del estudio ENEAS. El formulario consta de 5 mdulos: Mdulo A: Identifica el Efecto Adverso. Mdulo B: Describe la lesin y sus efectos. Mdulo C: Circunstancias (momento) de la hospitalizacin en que ocurri el efecto (C0: Antes de la admisin; C1: Admisin a planta; C2: Procedimientos; C3: Reanimacin, UCI; C4: Cuidados en planta; C5: Asesoramiento al alta). Mdulo D: Principales problemas en el proceso asistencial (D1: Error diagnstico; D2: Valoracin general; D3: Supervisin y cuidados; D4: Infeccin nosocomial; D5: Procedimiento quirrgico; D6: Medicacin; D7: Reanimacin). Mdulo E: Factores causales y posibilidades de prevencin. La cumplimentacin de este formulario la realizaba un mdico con experiencia clnica de al menos 5 aos. Cada uno de estos mdicos se abstuvo de revisar los casos de su servicio. 3.- Aplicacin informtica para la gestin de los datos: Sistema de Vigilancia y Control de Efectos Adversos, basada en la Base de Datos del Proyecto IDEA. Base de Datos SVCEA 1.0 IDEA 4.0. 4.- Se elabor un manual de procedimiento con todas las definiciones operativas (Anexo 3).

Procedimiento
Estudio transversal: Para la identificacin de EA se utiliz un cuestionario elaborado a partir de una investigacin previa, de una lista de condiciones similar a la de los estudios de Nueva York y Utah y Colorado, bajo tcnicas de consenso. Las historias clnicas que cumplan al menos uno de los criterios fueron examinadas en detalle para la caracterizacin precisa del EA. Dos investigadores por cada hospital examinaban todas las historias clnicas buscando alguna de las condiciones alerta de EA, para determinar si ste se haba producido y entonces lo clasificaban. Se estudiaban las 24 horas anteriores al proceso de revisin, independientemente del tiempo de duracin del ingreso.

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Todos los hospitales deban realizar el estudio en un solo da, en la misma fecha, en un tiempo mximo de una semana. Si el paciente no se encontraba en la habitacin pero s su HC, se realizaba el estudio normalmente. Cuando ni el paciente ni su HC se encontraban presentes en el momento de la revisin se difera el estudio al final de la jornada. Si para entonces no haba vuelto el paciente (o su historia clnica), se consideraba que la cama estaba vaca a efectos del estudio. Slo se estudiaba un paciente una sola vez. Si un paciente haba sido estudiado previamente en otro servicio y se trasladaba a otra cama, no volva a estudiarse. Se haca un recorrido ordenado en cada Servicio o Unidad. Se deba cumplimentar la Gua de Cribado para todos los pacientes ingresados en el momento del estudio. Era conveniente sealar todos los criterios que eran positivos, para facilitar la cumplimentacin del MRF2. Cuando la Gua de Cribado tena alguna casilla del Formulario Resumen de la historia clnica marcada con un s (Gua de cribado positivo), un mdico entrenado realizaba la cumplimentacin del formulario MRF2 -versin en espaol- in situ hasta cumplimentar el mdulo A. Al alta del paciente o a los 30 das del corte transversal (si el paciente permaneca ingresado), se cerraba el estudio cumplimentando el resto del formulario MRF2, para valorar por completo el EA, su evitabilidad e impacto. En caso de tratarse de un incidente, se cumplimentaban los mdulos A y E en ese momento y no se difera la recogida de datos hasta el alta del paciente. Al tratarse de un estudio de prevalencia, el EA/incidente deba estar activo o en fase de tratamiento o secuelas. No se incluyeron aquellos EA que habiendo ocurrido en el ingreso actual no estuvieran activos (porque hubieran ocurrido fuera del da de recogida de los datos y el dao ocasionado ya estuviera restablecido y no estuvieran en tratamiento). Si se detectaba un incidente que durante la valoracin de la historia clnica al alta hubiese tenido repercusin en el paciente (entonces era un EA), se segua considerando incidente al haber sido considerado como tal el da del estudio. Si se detectaba un problema que pudiera ser resuelto mediante la intervencin de los revisores, deba avisarse al equipo de cuidados del posible EA. Estudio retrospectivo: Sobre un 10% de las historias estudiadas en el corte transversal elegidas al azar se realiz una revisin retrospectiva del caso en la que se investig la incidencia de algn EA independientemente de que estuviera presente en el corte trasversal o no. La revisin se realiz sin conocer el resultado del estudio transversal. El cribado se realiz de forma retrospectiva tras el alta del paciente teniendo en cuenta todo el proceso de hospitalizacin y el mdico estudi las HC cuyo cribado hubiera resultado positivo, caracterizando los EA que se hubieran originado en cualquier momento de la atencin a ese paciente. Se adjunt una hoja de clculo con el cdigo del caso, la fecha de ingreso, la de revisin y la de alta.

Determinaciones
Frecuencia de EA: prevalencia e incidencia. Proporcin de EA evitables.

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Variables resultado
Efecto Adverso: todo accidente imprevisto e inesperado recogido en la Historia Clnica que ha causado muerte, lesin y/o incapacidad y/o prolongacin de la estancia, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente. Para determinar que el suceso adverso se deba a la asistencia, los revisores puntuaron en una escala de 6 puntos (1= no evidencia o pequea evidencia; 6= evidencia prcticamente segura) el grado de confianza de que el EA fuera debido a la asistencia sanitaria y no al proceso patolgico. Se requera una puntuacin 4 para darlo como positivo. Se incluyeron los EA activos, presentes en el momento de realizacin de la encuesta, los que hubiesen precisado tratamiento que se mantuviera en el momento de la recogida de los datos o aquellos cuyas secuelas estuviesen todava presentes en el paciente. Se recogieron todos los EA activos, ocurridos en el hospital, en otro hospital, en urgencias o en atencin primaria. En caso de no disponer de historia previa al ingreso, ante un EA previo el revisor deba estimar la causalidad y la evitabilidad de acuerdo con el conocimiento que tuviese sobre el contexto sanitario del paciente. En ningn caso se interrogaba al paciente. Efecto Adverso: puntuacin 4 del revisor; variable dicotmica (0=no, 1= s). Efecto adverso grave: aqul que est relacionado con el fallecimiento del paciente o ha necesitado de una intervencin quirrgica para su reparacin. Efecto adverso evitable: para determinar que el suceso adverso era evitable los revisores puntuaron en una escala de 6 puntos (1= no evidencia o pequea evidencia; 6= evidencia prcticamente segura) el grado de confianza de que el EA pudiera ser evitable. Se requera una puntuacin 4 para darlo como positivo. Efecto Adverso evitable: puntuacin 4 del revisor; variable dicotmica (0= no, 1= s).

Variables independientes
Ligadas al paciente: Edad (en aos cumplidos). Posteriormente categorizada en: < 1 ao, 1-15 aos, 16-45 aos, 46-65 aos y >65 aos. Sexo (0= mujer, 1= hombre) Factores de riesgo intrnseco: coma, insuficiencia renal, diabetes, neoplasia, EPOC, inmunodeficiencia, neutropenia, cirrosis heptica, drogadiccin, obesidad, desnutricin, ulcera por presin, malformaciones, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, hipertensin. Todas eran variables dicotmicas, pudiendo tomar el valor 0 1 (0= ausente, 1= presente). Complejidad del hospital (1=alta resolucin: con UCI, ciruga compleja y la mayora de las especialidades; 2=media resolucin: salas de vigilancia intermedia o especial, ciruga que precisaba ingreso, nmero relevante de

Ligadas a la asistencia:

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

especialidades; 3=baja resolucin: sin UCI, ciruga que no precisaba ingreso y parto normal, especialidades bsicas). Tipo de ingreso (0=programado, 1=urgente). Servicio mdico de hospitalizacin. Posteriormente agrupado en: Especialidades quirrgicas (incluye ginecologa), Unidades de tratamiento intensivo y afines, Especialidades mdicas, Obstetricia y Pediatra. Estancia (en das): hasta la revisin y total del episodio. Factores de riesgo extrnsecos: sonda urinaria abierta, sonda urinaria cerrada, catter venoso perifrico, catter central, catter central de insercin perifrica, catter venoso central, nutricin parenteral, nutricin enteral, sonda nasogstrica, sonda percutnea esofagogstrica (PEG), traqueostoma, ventilacin mecnica, terapia inmunosupresora. Todas eran variables dicotmicas, pudiendo tomar el valor 0 1 (0=ausente, 1=presente). Diagnstico principal (Cdigo CIE-9MC; CIE 10). Procedimiento diagnstico o teraputico (Cdigo CIE-9MC; CIE 10). ASA 43 (cinco categoras: 1 a 5). Categora mayor diagnstica (opcional). Grupos relacionados con el diagnstico (GRDs) (opcional). ndice de Charlson 44 . Estancia ocasionada por el efecto adverso: el investigador determinaba los das de estancia atribuidos al efecto adverso. Diferencia entre duracin de estancia con y sin EA. Procedimientos y tratamientos aadidos como consecuencia del EA. Incapacidad (escala de Rosser).

Ligadas a la enfermedad y/o procedimiento:

Ligadas al impacto:

Anlisis de los datos


Los datos se introdujeron en la base de datos de la aplicacin informtica para la gestin de los datos (Sistema de Vigilancia y Control de Efectos Adversos) realizndose una depuracin de los mismos mediante rangos y cruce de campos lgicos. Los datos fueron posteriormente exportados a SPSS 14 para realizar el anlisis estadstico. Se realiz un anlisis descriptivo, presentndose el porcentaje correspondiente para las variables cualitativas y medidas de centralizacin y dispersin segn procediese. Para el anlisis bivariable se utiliz: prueba de 2 o el test exacto de Fisher para las variables cualitativas y la t-Student o la U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas (segn se cumplieran o no criterios de normalidad), as como el anlisis

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de varianza para la comparacin de varias medias, considerando significativos valores de p menores de 0,05. Se realiz un anlisis estratificado por pas para comparar las diferentes relaciones halladas en el anlisis bivariado. Finalmente se realiz un modelo de regresin logstica o multinomial ordinal para explicar la prevalencia de EA, su gravedad y su carcter evitable estudindose fenmenos de confusin e interaccin.

Dificultades y limitaciones del estudio


La identificacin del EA se realiz mediante la informacin recogida en la historia clnica. Una mala calidad de sta podra habernos llevado a infraestimar la prevalencia. El estudio de corte permiti consultar al equipo mdico en el momento de la recogida de los datos, para aclarar cualquier incertidumbre o duda relacionada con el efecto adverso. La caracterizacin del EA como provocado por la asistencia ms que por el proceso nosolgico en s, era un juicio de valor del encuestador, por lo que para aumentar la confianza de que as fuese, se le peda que puntuase de 1 al 6 la probabilidad de que se debiese a la asistencia, requirindose un valor 4 para ser considerado como tal. El mismo criterio se utiliz para calificar el efecto adverso como evitable. La gua de cribado se ha utilizado en los estudios de cohorte americanos, , australiano, y en distintos pases europeos, 20, 22. Ha presentado una alta sensibilidad (84%) para la deteccin del EA, por lo que asumimos que el nmero de falsos negativos sera pequeo y que el nmero de falsos positivos se podra detectar con la revisin del segundo cuestionario (MRF2). Esta valoracin permiti adecuar las condiciones de alerta para los estudios transversales. La versin en espaol del cuestionario modular para revisin de casos MRF2 ha sido adaptada en Espaa para la realizacin del proyecto IDEA, y modificada despus del estudio ENEAS. Se trata de un cuestionario en el que el investigador debe realizar algunos juicios de valor, por lo que debe ser una persona experta en el tema, capaz de detectar los sucesos adversos mediante criterios implcitos en la mayora de las ocasiones. Aunque a priori esto supona una limitacin importante, podra ser til para que el experto se implicase y participase en el proceso de anlisis del problema y, a posteriori, colaborase en la propuesta de medidas preventivas. La fiabilidad del cuestionario evaluada en otros estudios ha sido caracterizada como moderada. stas y otras limitaciones sern comentadas en la discusin.

Confidencialidad y aspectos ticos


El Comit de Direccin del estudio estableci las condiciones necesarias para garantizar el cumplimiento de las leyes/normas correspondientes de los pases sobre proteccin de datos de carcter personal. La recogida de los datos del estudio se hizo de forma que no permitiese la identificacin de los pacientes incluidos: -La recogida inicial de datos fue nominal, pero se mantuvo la identificacin individual exclusivamente hasta superar los controles de calidad de la base de datos. A partir de

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

ese momento, una base de datos custodiada nicamente por el Comit de Direccin del estudio permiti hacer un enlace entre los datos y los pacientes. -Todos los participantes en el estudio mantuvieron la confidencialidad sobre la informacin a la que tuvieron acceso en el transcurso del mismo. -La presentacin de datos siempre se hizo agregada, de tal modo que en ningn caso, a partir de la difusin de datos se pudiese llegar a la identificacin de un paciente. El Comit de Direccin, en nombre del conjunto de investigadores del proyecto, asumi el compromiso de conducir la investigacin asegurando el respeto a los principios recogidos en la Declaracin de Helsinki, en el Convenio del Consejo de Europa (Oviedo) y en la Declaracin Universal de la UNESCO. El estudio fue aprobado por el Comit de tica e Investigacin de OPS y de los correspondientes Comits de tica de los pases participantes.

Cronograma
El cronograma inicial previsto se sigui con mnimas modificaciones en todos sus aspectos (figura 2).
Figura 2. Cronograma tentativo Proyecto IBEAS.

2007 Abr Ma y Jun Jul Ag Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr Ma y

2008 Jun Jul Ag Sep Oct Nov

Preparacin Formacin referentes pases Creacin equipos nacionales Estudio de concordancia y consensos Asesora permanente Anlisis preliminar y discusin de resultados Anlisis definitivo y elaboracin del informe final Presentacin de resultados en los pases
Seguimiento continuo mediante teleconferencias, videoconferencias y plataforma online

Recogida de datos

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Consideraciones previas al trabajo de campo


Adaptacin de los formularios
Durante la primera reunin del grupo (Buenos Aires, Argentina, marzo de 2007) los equipos investigadores de los 5 pases participantes en el estudio identificaron la necesidad de realizar algunos cambios en los formularios que se iban a utilizar en el proyecto. Estos formularios haban sido utilizados en la realizacin del estudio ENEAS en Espaa y era necesario adaptarlos suficientemente al contexto socio-sanitario de Amrica Latina. Los cambios incluyeron la consideracin de algunos factores de riesgo no contemplados hasta el momento (prematuridad, alcoholismo, dilisis peritoneal y hemodilisis). Adems, se elabor un glosario de los trminos y abreviaturas utilizados en ambos formularios aportando ms detalles o consideraciones si era necesario.

Formacin de los revisores


La formacin de los revisores se llev a cabo en dos etapas. En un primer momento, se organiz un taller de presentacin del estudio y de formacin de los equipos coordinadores del estudio por parte del equipo de la Direccin Tcnica. En este taller, el mismo sealado en el punto anterior, se definieron los conceptos a utilizar (la OMS an no haba desarrollado la clasificacin referida a seguridad del paciente) y se realizaron ejercicios prcticos con ejemplos paradigmticos de posibles situaciones. La formacin continu a travs de una plataforma virtual diseada por la OPS/OMS al efecto. En ella se permita almacenar no slo material para la formacin (bibliografa) o la elaboracin del informe, sino que adems el foro permita un dilogo gil para la resolucin de dudas. Adems se realiz un seguimiento mediante teleconferencias de forma peridica para solventar dudas conceptuales o de carcter organizativo. En una segunda fase, los coordinadores del estudio y su equipo en cada pas formaron a los investigadores que iban a realizar el trabajo de campo. En principio, organizar la formacin de esta manera entraaba el riesgo de introducir cierta heterogeneidad en el proceso formativo. Sin embargo, se decidi que as se potenciara la autonoma de los pases para poder repetir ms adelante el estudio.

Exploracin revisores

de

la

concordancia

entre

los

Para poder controlar posibles variaciones en la formacin de los revisores, se realiz un estudio de concordancia con historiales clnicos propios del pas, en el que los equipos coordinadores nacionales constituan el estndar de referencia, de la misma manera que la Direccin Tcnica haba hecho en el taller de formacin con los coordinadores.

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Se exploraba la sensibilidad en la deteccin de las alertas de cribado (1), el grado de asociacin de la lesin con la asistencia (2) y la evitabilidad del EA (3), segn el esquema que se puede ver en la figura 3. El ndice kappa se calculaba para el desacuerdo interobservador y no ponderado frente al estndar de referencia del equipo tcnico. Un valor por debajo de 0,4 en la valoracin de la causalidad o la evitabilidad requera un refuerzo de formacin. An siendo un valor bajo para este ndice de validez interna, la mayora de los estudios sobre EA que lo han calculado no superan el 0,5 (causalidad: QHACS 0,42, UTCOS 0,40, CAES 0,45; evitabilidad: QHACS 0,33, UTCOS 0,24, CAES 0,69).
Figura 3. Puntos crticos para el estudio de la concordancia de los revisores.

PACIENTES A ESTUDIO

ALERTAS DE LA GUA DE CRIBADO

GUA DE CRIBADO NEGATIVA

NO HA OCURRIDO NINGN EVENTO (FALSO POSITIVO)

SUCESOS ADVERSOS

LESIN O COMPLICACIN EN EL PACIENTE

INCIDENTES

RELACIONADA CON SU PROPIA PATOLOGA

RELACIONADA CON LA ASISTENCIA SANITARIA

BAJA EVIDENCIA DE ASOCIACIN CON LA ASISTENCIA SANITARIA

ALTA EVIDENCIA DE ASOCIACIN CON ASISTENCIA SANITARIA - EA

EA EVITABLES

EA POCO O NADA EVITABLES

Establecimiento de nuevos consensos


El estudio de concordancia aport nuevas claves en la identificacin de fuentes de variacin a la hora de realizar el juicio de valor de la causalidad y la evitabilidad. De nuevo se establecieron consensos sobre situaciones especficas y se extrapolaron a condiciones ms generales si se poda. Se determin, por ejemplo, cmo juzgar un incumplimiento teraputico del paciente con o sin una adecuada comunicacin de la informacin por parte del personal sanitario, una complicacin que aparece mientras el paciente est en lista de espera quirrgica, una complicacin en casa tras un alta voluntaria, etc.

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

En el manual de definiciones (Anexo 3) figuran los consensos establecidos durante el trabajo de campo. En cualquier caso, a medida que se iba desarrollando el trabajo de campo surgieron ms preguntas, por lo que la Direccin Tcnica estuvo en comunicacin continua con los investigadores para resolver posibles dudas.

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Resultados del estudio de prevalencia


1.- Caractersticas de la muestra elegida
La muestra seleccionada (tabla1) consisti en 11.555 pacientes censados como ingresados en un total de 58 hospitales incluidos en el estudio. Las divergencias entre el nmero de pacientes censados y el nmero de pacientes finalmente incluidos en el estudio posiblemente respondan a las altas dadas el mismo da del estudio. Slo en 47 pacientes que s estaban hospitalizados no se pudo realizar la gua de cribado (por no disponibilidad de la historia clnica, por ejemplo). La proporcin de prdidas del estudio fue un 2,5%. El muestreo de los hospitales fue por conveniencia. Se solicit a los pases que pidieran la colaboracin de al menos 5 hospitales de gran tamao (ms de 300 camas) para la realizacin del estudio, para asegurar un tamao muestral de alrededor de 2000 pacientes por pas. Adems, se peda que el hospital fuera de alta complejidad y que la mayora de las especialidades mdico-quirrgicas estuvieran representadas. A la hora de realizar el trabajo de campo, uno de los pases tuvo que elegir hospitales ms pequeos, por lo que para conseguir el tamao muestral necesario se seleccionaron ms hospitales. Otro pas incluy un hospital peditrico con todas las especialidades mdico-quirrgicas. Esto, en principio, puede haber influido en la distribucin de algunas covariables como sexo, edad, servicio de ingreso o tipo de ingreso.
Tabla 1. Poblacin a estudio n(%);mediana(AI) para edad
Pas Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total
a b

Pacientes Censados 2328 2897 1672 2005 2653 11555

Pacientes Estudiados 2373 (101,9%) 2897 (100%) 1632 (97,6%) 2003 (99,9%) 2474 (93,3%) 11379 (98,5%)

Edad Mediana (AI) 49,0 (44,0)


a

Mujeres (%) 1129 (47,6%) 1544 (53,3%) 855 (52,4% ) 1161 (58,0%) 1286 (52,0%) 5975 (52,5%)

p-valor 2 (X ) <0,001 =0,331 =0,911 <0,001 =0,577

35,0 (33,0)

50,0 (36,0) 42,0 (40,0) 55,0 (40,0)

45,0 (39,0)

Edad media del Pas 1 comparada con el Edad media del Pas 2 comparada con el c Edad media del Pas 3 comparada con el d Edad media del Pas 4 comparada con el e Edad media del Pas 5 comparada con el

resto de pases p-valor=0,005 (t-student) =0,001 (u-mann whitney) resto de pases p-valor<0,001 (t-student) <0,001 (u-mann whitney) resto de pases p-valor<0,001 (t-student) <0,001 (u-mann whitney) resto de pases p-valor<0,001 (t-student) <0,001 (u-mann whitney) resto de pases p-valor<0,001 (t-student) <0,001 (u-mann whitney)

La edad mediana de los pacientes estudiados fue de 45 aos (Amplitud Intercuartil: 39 aos). La edad mediana de cada pas se diferenci de la del resto en todos los pases, posiblemente influida por el mtodo de muestreo ms que por una diferencia real en la edad de los pacientes ingresados en esos pases. Como aproximacin a esta afirmacin, sirvan los datos del ao 2006 obtenidos del sistema de informacin de la OMS referidos a la poblacin general (tabla 2). Como puede observarse, slo un pas

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tiene una mediana de edad superior al resto, debido posiblemente a una mayor proporcin de personas mayores de 60 aos que el resto de los pases.
Tabla 2. Indicadores sociodemogrficos de los pases participantes en el IBEAS.
Pas Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Edad mediana 26 26 29 26 25 Poblacin > 60a. (%) 8 9 14 8 8 Poblacin <15a (%) 30 30 26 28 31 Esperanza de vida 74 74 75 78 73

Esta diferente distribucin de la edad podra estar influyendo en la prevalencia de pacientes con EA. Los pases 1, 3 y 5 tenan una edad mediana de pacientes hospitalizados ms elevada, por lo que el riesgo de sufrir un EA era mayor, ya que se supone que los pacientes estn expuestos a un mayor nmero de cuidados, pruebas diagnsticas o intervenciones que los pacientes hospitalizados en los pases 2 y 4 donde la edad mediana fue menor. La proporcin de pacientes de sexo femenino en los hospitales seleccionados difiri en dos pases con respecto al resto. En el pas 1 hubo una menor proporcin de mujeres, mientras que en el pas 4 esta proporcin fue mayor. Esto tambin podra explicar una posible diferencia en la prevalencia debido a que una gran proporcin de mujeres hospitalizadas lo estn en el servicio de maternidad, donde hay, en principio, un menor riesgo de sufrir EA durante una hospitalizacin cuyo motivo ms frecuente es la atencin a un parto normal y, adems, debido a un posible efecto confusor de la edad, ya que las madres hospitalizadas suelen ser jvenes. As, esperamos encontrar una mayor prevalencia de EA en el pas 1 que en el resto y una menor en el 4 debido a su elevada proporcin de pacientes del sexo femenino. Sobre la complejidad del hospital (tabla 3), era de esperar la distribucin mostrada en la tabla. Tras un anlisis previo, se vio la necesidad de utilizar otra variable para representar la complejidad del hospital que no fuera su tamao (en nmero de camas), ya que ste no reflejaba de forma adecuada el grado de especializacin del mismo. Se construy pues esta variable mediante el consenso del equipo investigador sobre las caractersticas que definan un hospital de baja, media o alta complejidad (para ver ms detalles, consultar la metodologa). Sin embargo, ya que la eleccin de los hospitales estaba condicionada a un alto grado de complejidad, no fue posible estudiar qu ocurra en otro tipo de hospitales. Slo los pases 2 y 4 seleccionaron hospitales con un nivel de complejidad medio, cosa que hara esperable una prevalencia menor en esos pases debido a las diferencias no slo en la gravedad de los cuadros clnicos presentes en los pacientes, sino tambin en el grado de instrumentalizacin o complejidad de la asistencia para resolverlos. Para analizar las diferencias segn el servicio de hospitalizacin, se codific agrupando los servicios conforme a una clasificacin que, a priori, explicara diferencias en el riesgo. Era esperable una mayor prevalencia de complicaciones y EA en servicios quirrgicos y unidades de tratamiento intensivo, una menor en servicios mdicos (debido a que la duracin de los EA por medicamentos es corta y por tanto

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

sern infraestimados en un estudio de prevalencia), menor todava en servicios de pediatra, donde se pretenda ser conservador y menor an en obstetricia debido a la baja complejidad del cuadro clnico motivo del ingreso. Al tratarse de un estudio de prevalencia, el servicio al que se asignaba el paciente era aqul en el que se encontraba ubicada su cama, y ste poda no coincidir con el servicio responsable de sus cuidados (diagnstico y tratamiento) y menos an se le poda imputar la responsabilidad de la aparicin del EA.
Tabla 3. Ubicacin y situacin de la poblacin a estudio: n(%); media (DT) para estancia.
Complejidad del hospital Alta Pas 1 2373 100% Pas 2 2547 87,9% Pas 3 1632 100% Pas 4 1494 74,6% Pas 5 2474 100% Total 10520 92,5% Media 0 ,0% 350 12,1% 0 ,0% 509 25,4% 0 ,0% 859 7,5% Baja Mdicas 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 887 37,4% 751 25,9% 658 40,3% 710 35,4% 1039 42,0% 4045 35,5% Servicio de hospitalizacin Quirrgicas UTI y Obstetricia Pediatra Ginecologa afines 739 31,1% 1099 37,9% 509 31,2% 762 38,0% 789 31,9% 3898 34,3% 142 6,0% 362 12,5% 231 14,2% 305 15,2% 201 8,1% 1241 10,9% 453 19,1% 561 19,4% 168 10,3% 205 10,2% 314 12,7% 1701 14,9% 152 6,4% 124 4,3% 66 4,0% 21 1,0% 131 5,3% 494 4,3% Urgente 1523 86,5% 2189 81,2% 1291 84,3% 1153 67,2% 1875 77,3% 8031 79,3% Tipo de ingreso Prog. 238 13,5% 506 18,8% 241 15,7% 564 32,8% 550 22,7% 2099 20,7% Total 1761 100% 2695 100% 1532 100% 1717 100% 2425 100% 10130 100% ------=0,006 <0,001 <0,001 =0,004 p-valor 2 (X ) <0,001

p-valores asociados a la comparacin del pas con el resto de pases. UTI: Unidad de tratamiento intensivo.

Si observamos la distribucin de esta variable entre los pases, observamos que los pases 1, 3 y 5 tenan ms pacientes ingresados en servicios mdicos que en quirrgicos, mientras que a los pases 2 y 4 les pasaba lo contrario. Esto, a priori, implicara una mayor prevalencia en los pases 2 y 4. El pas 1 era el que tena la menor proporcin de pacientes en obstetricia, mientras que el 4 era el que ms tena, esto concuerda con lo expuesto anteriormente. Sin embargo los pases 2, 3 y 5 tenan cifras diferentes en esta categora, en principio no relacionadas con una diferente distribucin del sexo. Los pases 1 y 2 eran los que ms pacientes tenan en edad peditrica. Este hecho implicara una disminucin del riesgo. Sin embargo hay diferencias en los pases en cuanto al rango de edad que define que un paciente sea tratado en pediatra y esta circunstancia podra estar dificultando la interpretacin de estos resultados. El pas 4 fue el que mostr menos representacin de servicios de cuidados intensivos y afines, quizs debido al nivel de complejidad de sus hospitales, pero en cualquier caso, esta situacin hara disminuir la prevalencia esperada.

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El tipo de ingreso del paciente (urgente o programado) fue una variable que no se cumpliment en todos los pacientes. Pese a eso, observamos que el pas 4 fue el que estudi ms pacientes con ingreso programado, en los que caba esperar una menor prevalencia de EA debido a la mayor estabilidad clnica y quizs una prctica asistencial diferente que ante un caso urgente. Considerando la estancia del paciente en el hospital previa al da del estudio (tabla 4), el pas 4 presentara una menor prevalencia al ser el pas cuyos pacientes llevaban menos tiempo ingresados (3 das de estancia mediana aunque este dato slo se recogi en el 15% de los pacientes estudiados-), ya que se ha visto no slo que los EA provocan un alargamiento de la estancia sino que, adems, se ha comprobado que la estancia es un factor de riesgo independiente para la incidencia de EA.
Tabla 4. Estancia Mediana (Amplitud Intercuartil) en das desde el ingreso hasta la fecha de la revisin.
Estancia Mediana en das desde el ingreso hasta la fecha de revisin Casos (% del total) Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 2244 (94,6%) 2275 (78,5%) 1450 (88,8%) 306 (15,3%) 2235 (90,3%) 8510 (74,8%) Estancia Mediana 5 7 6 3 8 6 (AI) 10 13 14 6 17 13

Al estudiar los factores de riesgo ms relacionados con la situacin clnica del paciente (y sus comorbilidades), esperbamos encontrar ms EA en aquellos pacientes con mayor nmero de comorbilidades y factores de riesgo intrnseco debido a que reciban ms tratamientos o stos eran ms complejos. En este sentido, el pas 5 present una mayor frecuencia que el resto, mientras que el 2 una menor (tabla 5).

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Tabla 5. Factores de riesgo intrnseco y extrnseco de los pacientes a estudio: n(%)


Factores de riesgo intrnseco Ausencia Pas 1 1135 47,8% Pas 2 1390 48,0% Pas 3 778 47,7% Pas 4 900 44,9% Pas 5 1048 42,4% Total 5251 46,1% Presencia 1238 52,2% 1507 52,0% 854 52,3% 1103 55,1% 1426 57,6% 6128 53,9% Total 2373 100% 2897 100% 1632 100% 2003 100% 2474 100% 11379 100% <0,001 = 0,230 = 0,182 =0,022 p-valor 2 (X ) =0,064 Factores de riesgo extrnseco Ausencia 438 18,5% 425 14,7% 748 45,8% 370 18,5% 914 36,9% 2895 25.4% Presencia 1935 81,5% 2472 85,3% 884 54,2% 1633 81,5% 1560 63,1% 8484 74,6% Total 2373 100% 2897 100% 1632 100% 2003 100% 2474 100% 11379 100% <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 p-valor 2 (X ) <0,001

p-valores asociados a la comparacin del pas con el resto de pases.

Por otro lado, al considerar como factores de riesgo dispositivos asistenciales que pueden favorecer la entrada de microorganismos o que pueden provocar complicaciones (cateterismos, intubacin), observamos que tanto en el pas 3 como el 5 la utilizacin de estos dispositivos es menor (por lo que se esperara una menor prevalencia de EA). Esto podra estar relacionado con una mayor estancia mediana previa al da del estudio, ya que, en general este tipo de prcticas clnicas suele mayor durante los primeros das de estancia, disminuyendo a medida que se prolonga la hospitalizacin y predominando los cuidados cada vez menos complejos con la excepcin de los pacientes muy complicados que requieren estancia en unidades de crticos.

2.- Uso de la gua de cribado e identificacin de Efectos adversos


De los 11.426 pacientes que s estaban hospitalizados, no se pudo realizar la GC en 47 (2,5%). La proporcin de pacientes en los que se identific al menos una alerta de la gua de cribado fue de un 33,9%, proporcin parecida a la hallada en el estudio ENEAS (32%). De los 3.853 pacientes que fueron estudiados con mayor profundidad, en 1.793 se consider que no ocurri ningn suceso de inters, en 306 slo se detect un incidente y en 1.754 alguna lesin o complicacin. De stos, en 1.191 se identific al menos una lesin que fue juzgada por el revisor como ms relacionada con la asistencia que con la vulnerabilidad del propio paciente. Por lo que la prevalencia de pacientes con al menos un EA fue de 10,5%. La figura 4 muestra el esquema del estudio segn lo explicado en la metodologa.

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Figura 4. Distribucin de EA y subtipos.


11.426 pacientes

47 Perdidos

7.526 Cribados negativos

33,9% 3.853 Cribados Positivos

1.793 Falsos Positivos

306 Pacientes sin lesin ( Incidente )

1.754 Pacientes con alguna lesin o complicacin

15,4%

563 con lesin ms ligada a la enfermedad

1.191 pacientes con EA ms ligado a la asistencia

10,5

La alertas (tabla 6) relacionadas con problemas o complicaciones poco frecuentes o de duracin corta se identificaron en menor nmero, lo que era esperable debido al diseo. No obstante, todos los criterios de alerta han aparecido en algn momento como nica condicin para indicar un posible EA en el paciente, incluso los menos frecuentes, lo que refuerza la opcin de mantener estos criterios de alerta a la hora de realizar un estudio de prevalencia. Sirva como ejemplo el criterio fallecimiento inesperado, que slo aparece en 60 casos (al tratarse de un estudio de prevalencia un da dado, el paciente deba fallecer el mismo da del estudio y permanecer en la sala hasta la llegada de los investigadores de otro modo no se hubiera podido conseguir la historia clnica ese da-) y ha servido como nico criterio de alerta en 25 (41,7% de las veces en las que se ha identificado).
Tabla 6. Criterios de la gua de cribado. (Pregunta de respuestas mltiples)
Pacientes en los que se cumple la alerta (% del total de ingresos) 1. Hospitalizacin previa durante el ltimo ao en paciente menor de 65 aos o en los ltimos 6 meses en paciente de 65 o ms aos 2. Tratamiento antineoplsico en los 6 meses previos a la hospitalizacin. 3. Traumatismo, accidente o cada durante la hospitalizacin 4. RAM durante la hospitalizacin 5. Fiebre mayor de 38.3 C el da antes del alta hospitalaria 6. Traslado unidad de hospitalizacin general a otra de cuidados especiales 7. Traslado a otro hospital de agudos 1466 12,88% 227 1,99% 45 0,40% 94 0,83% 148 1,30% 496 4,36% 194 1,70% nico criterio marcado (% del nmero de apariciones) 855 58,3% 60 26,4% 14 31,1% 44 46,8% 49 33,1% 180 36,3% 90 46,4%

CRITERIO

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

8. Segunda intervencin quirrgica durante este ingreso 9. Tras la realizacin de procedimientos invasivos, lesin que precisara tratamiento o ciruga 10. Dficit neurolgico nuevo en el momento del alta hospitalaria 11. IAM, ACV o TEP durante o despus de un procedimiento invasivo 12. Parada cardiorrespiratoria 13. Dao relacionado con un aborto, amniocentesis, parto o preparto 14. Fallecimiento inesperado 15. Intervencin quirrgica no prevista despus de intervencin ambulatoria programada 16. Complicaciones en atencin ambulatoria que resultaran en atencin en urgencias 17. Algn otro efecto adverso (EA) 18. Cartas o notas en la historia clnica que pudieran sugerir litigio 19. Cualquier tipo de infeccin nosocomial

346 3,04% 124 1,09% 27 0,24% 18 0,16% 213 1,87% 264 2,32% 60 0,53% 139 1,22% 93 0,82% 865 7,60% 60 0,53% 794 6,98%

117 33,8% 41 33,1% 6 22,2% 2 11,1% 81 38,0% 129 48,9% 25 41,7% 39 28,1% 21 22,6% 518 59,9% 29 48,3% 333 41,9%

3.- Prevalencia por pases


La prevalencia de pacientes con EA hallada en el estudio fue de un 10,5% (tabla 7, figura 5). La prevalencia hallada en cada pas confirm algunas suposiciones realizadas a priori. El pas 1 tuvo la prevalencia ms alta del estudio debido posiblemente a una mayor edad mediana, un menor porcentaje de mujeres en la muestra y un menor nmero de pacientes en obstetricia, factores que compensan su elevada proporcin de pacientes en pediatra (y con menor riesgo en principio). El pas 2 tuvo la prevalencia ms baja posiblemente debido a una menor edad mediana, una menor complejidad de los hospitales y un elevado porcentaje de pacientes en pediatra, aspectos que deben compensar su elevada proporcin de pacientes quirrgicos (con mayor riesgo en principio). En el pas 3 se ha encontrado una prevalencia superior a la media. Como factores contribuyentes encontramos que su edad mediana era mayor y tena menos pacientes ingresados en pediatra pese a que los pacientes estudiados presentaran menos factores de riesgo extrnseco. Los factores que explican una menor prevalencia en el pas 4 podran ser su elevada proporcin de mujeres en la muestra (y en obstetricia), el hecho de que una cuarta parte de sus pacientes estuvieran ingresados en hospitales de complejidad media, que presentara la menor proporcin de pacientes ingresados en UTI y afines, su menor estancia mediana previa al estudio o el elevado porcentaje de pacientes ingresados de

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forma programada. Sin embargo tena pocos pacientes ingresados en servicios peditricos y ms en servicios quirrgicos que en mdicos. En cuanto al pas 5, tena una prevalencia superior a la media explicada por su mayor edad mediana y su elevada presencia de factores de riesgo intrnseco en los pacientes pese a su bajo grado de utilizacin de dispositivos generadores de riesgo extrnseco en la asistencia.
Tabla 7. Prevalencia de Pacientes con EA
Pacientes incluidos Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 2405 2897 1643 2003 2478 11426 Pacientes estudiados 2373 2897 1632 2003 2474 11379 Gua de Cribado+ 926 (39,0%) 887 (30,6%) 578 (35,4%) 692 (34,5%) 770 (31,1%) 3853 (33,9%) VPP 33,7% 25,3% 34,3% 24,7% 37,1% 30,9% Prevalencia 312 (13,1%) 224 (7,7%) 198 (12,1%) 171 (8,5%) 286 (11,6%) 1191 (10,5%)

El valor predictivo positivo (VPP) es el porcentaje de alertas positivas de la gua de cribado que fueron confirmadas posteriormente y por el MRF2 como EA.

Figura 5. Prevalencia e IC95%.


16% 14% 12% 10% 8% 6% Pas1
8,7% 6,8% 14,5%

13,1%
11,8%

13,7%

12,1%
10,5% 9,8%

12,8%

11,6%
10,3%

7,7% Pas3

8,5%
7,3%

Pas2

Pas4

Pas5

Debido a que el estudio se basaba en la revisin de la historia clnica y una eventual consulta al equipo asistencial si haba dudas, la capacidad de deteccin de los EA se basaba por completo en la calidad de la historia clnica. Por eso se pidi a los revisores que juzgaran la idoneidad de la historia clnica para poder valorar la causalidad, el impacto o la evitabilidad del EA (tabla 8). Aunque esta pregunta no estaba formulada para ese fin, debido a que slo se cumplimentaba en los casos donde s se haba identificado un EA, reflejara en alguna medida la calidad de la historia clnica para la posible identificacin de las alertas o EA por parte de los revisores. En este estudio, en torno a un 86% de las historias clnicas aportaban informacin adecuada o muy adecuada, segn los revisores, mientras que en un 14% la informacin era poco vlida para juzgar adecuadamente el EA, pese a ser suficiente como para haberlo identificado. Solo en 47 casos la HC no estaba disponible. En el estudio ENEAS, los evaluadores juzgaron la informacin de la HC como inadecuada o

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poco adecuada en un 19%. No se pudo disponer de ninguna herramienta para estimar el nmero de EA que no habran sido identificados al no constar en la HC.

Tabla 8. Idoneidad de la HC para la valoracin del EA: n(%)


LA HC PROPORCIONA INFORMACIN SUFICIENTE PARA VALORAR EL EA? No Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 27 8,0% 38 15,8% 44 21,2% 28 17,6% 64 19,6% 201 15,8% Si 311 92,0% 203 84,2% 164 78,8% 131 82,4% 262 80,4% 1071 84,2% Total 338 100% 241 100% 208 100% 159 100% 326 100% 1272 100%

Es posible tambin que la diferencia en la prevalencia en los diferentes pases se deba a una diferencia en el proceso de formacin de los revisores. Tal y como se plante el diseo del proyecto, se realiz una capacitacin del equipo investigador de cada pas y stos, a su vez, fueron los encargados de realizar la formacin a todos los revisores de sus hospitales. Para evitar una posible variabilidad en este proceso, se cre una plataforma virtual para trabajo en equipo en la que se planteaban las dudas surgidas en los talleres. En cada discusin, la Direccin Tcnica aportaba los razonamientos oportunos y se llegaba a un consenso sobre cmo tratar las dudas planteadas. Sin embargo, es posible que se creara una tendencia diferente en cada pas a infra o sobreestimar la frecuencia de EA debido a diferencias en la etapa de formacin. Hay que recordar que tanto el juicio sobre la causalidad del EA como sobre su evitabilidad se refleja en una escala del 1 al 6. El revisor ha de sopesar las caractersticas del paciente que le hacen ms vulnerable a la aparicin de complicaciones y cmo se realizaron los cuidados asistenciales, para ponderar si el EA es ms una consecuencia de las comorbilidades o del estado de salud del paciente o si se debe ms a un mal manejo por parte del equipo asistencial o a fallos del sistema sanitario. En relacin con esto, en cada pas se realiz un estudio de la concordancia entre los revisores, valorando el acuerdo al aplicar la GC, al identificar un EA o su carcter evitable. Los resultados se muestran en la siguiente tabla.

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Tabla 9. Kappa para la identificacin de una alerta, de un EA y de su carcter evitable


Cribado + Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Otros Estudios 0,55 0,70 0,85 0,87 0,32 0,38 0,30 0,40-0,80 0,47 0,27 0,19-0,69 EA identificado EA evitable 0,62 0,74

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en el resto de estudios, el ndice kappa en la investigacin de los EA se considera pobre, sobre todo en la valoracin de la evitabilidad. Sera necesario un consenso amplio en cada situacin teniendo en cuenta todos los factores contribuyentes para una correcta identificacin del EA, objetivo demasiado ambicioso para este proyecto. Los resultados nos sugieren que existen diferencias en el acuerdo en los diferentes pases, hecho que apoya la hiptesis de que la formacin se dio de forma diferente en los pases. Para poder valorar la tendencia de los revisores en la valoracin de los EA disponemos de dos datos importantes. Por un lado, la proporcin de pacientes cuyo cribado ha resultado positivo difiere un poco entre pases (de 30,6% a 39,0%), hecho que podra ser explicado por las diferencias en los factores de riesgo antes comentadas. El rendimiento de la GC, definido por el valor predictivo positivo VPP, considerando como verdaderos positivos aquellos EA confirmados por el revisor mediante el MRF2, se sita en torno a un 30% en global. Este resultado es totalmente comparable al hallado en el estudio ENEAS y en la mayora de los estudios que han utilizado esta metodologa realizados en otros pases. Con el diseo empleado en el estudio es imposible comprobar cuntos falsos negativos se pueden haber perdido para su confirmacin usando la GC. Sin embargo, el VPP calculado en cada pas tambin es diferente (de 24,7% a 37,1%), dependiendo entonces de una diferencia real en la prevalencia o de diferencias de especificidad en el criterio de los revisores. El otro aspecto a tener en cuenta es la cantidad de EA identificados por paciente, que podra dar una idea de la sensibilidad de los investigadores para detectar los EA. Como se muestra en la tabla 10, los pases 2 y 4 identificaban menos pacientes con slo un EA, adems el pas 2 tambin ha identificado una proporcin menor de pacientes con 2 o ms EA que el resto de los pases.

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Tabla 10. Pacientes y nmero de EA por paciente n(%)


0 EA Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 2061 (86,9%) 2673 (92,3%) 1434 (87,9%) 1832 (91,5%) 2188 (88,4%) 10188 (89,5%) 1 EA 279 (11,8%) 218 (7,5%) 167 (10,2%) 146 (7,3%) 258 (10,4%) 1068 (9,4%) 2 EA 26 (1,1%) 5 (0,2%) 21 (1,3%) 20 (1,0%) 26 (1,1%) 98 (0,9%) 3 o mas EA 7 (0,3%) 1 (0,0%) 10 (0,6%) 5 (0,2%) 2 (0,1%) 25 (0,2%)

4.- Prevalencia y anlisis estratificado


La tabla 11 muestra que en todos los pases excepto el 1 y el 5 se han identificado ms EA en los servicios mdicos que en los quirrgicos. Esto, en principio, puede deberse al efecto confusor de la edad, ya que, como se dijo anteriormente, los EA que se suelen identificar en servicios mdicos (errores de medicacin sobre todo) tienen, aparentemente, una duracin ms corta que los que estn relacionados con una intervencin quirrgica (infecciones de herida, por ejemplo).
Tabla 11. Prevalencia de pacientes con EA por categora del servicio y tipo de ingreso. n (%)
Especialidad Mdica Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 76 (8,6%) 50 (6,7%) 110 (16,7%) 74 (10,4%) 100 (9,6%) 410 (10,1%) Quirrgica y Ginecolgica 121 (16,4%) 61 (5,6%) 54 (10,6%) 68 (8,9%) 76 (9,6%) 380 (9,7%) Obstetricia 14 (9,9%) 24 (6,6%) 4 (1,7%) 12 (3,9%) 50 (24,9%) Pediatra 66 (14,6%) 60 (10,7%) 14 (8,3%) 13 (6,3%) 32 (10,2%) UTI y afines 35 (23,0%) 29 (23,4%) 16 (24,2%) 4 (19,4%) 28 (21,4%) p-valor 2 (X ) < 0,001 < 0,001 < 0,001 = 0,003 < 0,001 < 0,001 Urgente 256 (16,8%) 190 (8,7%) 147 (11,4%) 119 (10,3%) 229 (12,2%) 941 (11,7%) Programado 27 (11,3%) 24 (4,7%) 26 (10,8%) 45 (8,0%) 54 (9,8%) 176 (8,4%) p-valor 2 (X ) = 0,033 = 0,003 = 0,788 = 0,121 = 0,124 < 0,001

104 (8,4%) 185 (10,9%) 112 (22,7%)

En esta misma tabla se observa una alta prevalencia de EA en todos los servicios peditricos y adems en obstetricia en el pas 5. Las prevalencias en UTI y afines o las diferencias de prevalencia en pacientes con ingreso programado o urgente eran esperables. La alta representacin de lactantes podra explicar la alta prevalencia de EA hallada en los servicios peditricos (tabla 12). En los pases 1 y 5, el grupo de edad donde la prevalencia es mayor es el de 16 a 45 aos (en estos pases se identificaron ms EA en servicios quirrgicos y obstetricia que en servicios mdicos), mientras que para el resto, a medida que aumenta la edad, aumenta la probabilidad de sufrir un EA.

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Tabla 12. Prevalencia de Pacientes con EA por caractersticas del paciente (edad y sexo). n (%)
<1 ao Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 54 (15,3%) 66 (13,2%) 12 (7,4%) 19 (6,7%) 23 (9,2%) 174 (11,2%) 1-15 aos 25 (12,0%) 16 (7,4%) 2 (5,3%) 15 (6,8%) 12 (8,5%) 70 (8,5%) 16-45 aos 95 (13,8%) 73 (5,6%) 43 (7,1%) 50 (7,3%) 113 (15,9%) 374 (9,4%) 46-65 aos 60 (12,4%) 47 (8,8%) 65 (14,1%) 37 (8,6%) 58 (10,0%) 267 (10,7%) >65 aos 78 (12,3%) 22 (6,4%) 76 (20,8%) 50 (13,0%) 80 (10,2%) 306 (12,2%) p-valor 2 (X ) = 0,646 < 0,001 < 0,001 = 0,010 = 0,001 = 0,002 Mujer 147 (13,0%) 114 (7,4%) 92 (10,8%) 80 (6,9%) 165 (12,8%) 598 (10,0%) Hombre 165 (13,3%) 110 (8,1%) 106 (13,6%) 91 (10,8%) 121 (10,2%) 593 (11,0%) p-valor 2 (X ) = 0,861 = 0,453 = 0,075 = 0,002 = 0,041 = 0,092

Como se muestra en las tablas 13 y 14, cuanto mayor uso de dispositivos invasivos (factores de riesgo extrnseco-FRE) y mayor vulnerabilidad (factores de riesgo intrnseco-FRI), mayor prevalencia de EA.
Tabla 13. Prevalencia de pacientes con EA por FRE. n (%)
Ausencia Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 37 (8,4%) 16 (3,8%) 40 (5,3%) 8 (2,2%) 55 (6,0%) Presencia 275 (14,2%) 208 (8,4%) 158 (17,9%) 163 (10,0%) 231 (14,8%) p-valor 2 (X ) = 0,001 = 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0 37 (8,4%) 16 (3,8%) 40 (5,3%) 8 (2,2%) 55 (6,0%) 156 (5,4%) 1 FRE 99 (9,9%) 57 (4,2%) 73 (12,1%) 56 (6,5%) 111 (10,9%) 396 (8,2%) 2 FRE 64 (13,8%) 52 (8%) 37 (24,2%) 34 (8,2%) 68 (19,6%) 255 (12,6%) 3 o mas FRE 112 (23,6%) 99 (20,8%) 48 (37,2%) 73 (20,3%) 52 (26,3%) 384 (23,5%) p-valor (lineal por lineal) < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

156 (5,4%) 1035 (12,2%)

Tabla 14. Prevalencia de pacientes con EA por FRI. n (%)


Ausencia Presencia p-valor 2 (X ) = 0,695 = 0,031 < 0,001 < 0,001 = 0,094 < 0,001 0 146 (12,9%) 92 (6,6%) 61 (7,8%) 45 (5,0%) 108 (10,3%) 452 (8,6%) 1 FRI 78 (12,7%) 49 (7,5%) 49 (12,1%) 43 (9,6%) 82 (11,6%) 301 (10,7%) 2 FRI 47 (14,2%) 42 (9,4%) 47 (18,7%) 31 (10,2%) 43 (9,8%) 210 (11,9%) 3 o mas FRI 41 (13,9%) 41 (10,0%) 41 (20,7%) 52 (14,9%) 53 (18,9%) 228 (14,9%) p-valor (lineal por lineal) = 0,520 = 0,008 < 0,001 < 0,001 = 0,004 < 0,001

Pas 1 146 (12,9%) 166 (13,4%) Pas 2 Pas 3 Pas 4 Total 92 (6,6%) 61 (7,8%) 45 (5,0%) 452 (8,6%) 132 (8,8%) 137 (16,0%) 126 (11,4%) 739 (12,1%)

Pas 5 108 (10,3%) 178 (12,5%)

Los p-valores obtenidos en las tablas 11, 12, 13 y 14 resultan de comparar en cada pas la prevalencia de EA para cada caracterstica del sujeto ingresado.

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5.- Prevalencia y anlisis multivariante


El anlisis multivariante (tabla 15) mostr ms claramente el papel que juegan todos estos factores en la prevalencia de pacientes con EA.
Tabla 15. Resultados derivados de la regresin logstica multivariante para la deteccin de Efecto Adverso durante un ingreso hospitalario.
Variables Error tpico Wald g.l. p e

I.C. 95% para e 1,38 1,78 1,85 3,26 1,97 1,61 1,00 1,64 3,14 0,56 1,12 0,81 0,99

Tipo de servicio (1) 56,20 4 0,00 Especialidades Quirrgicas y 0,16 0,08 3,50 1 0,06 1,17 0,99 Ginecologa 0,32 0,13 5,85 1 0,02 1,37 1,06 Obstetricia 0,40 0,11 13,86 1 0,00 1,50 1,21 Pediatra 0,93 0,13 50,79 1 0,00 2,52 1,96 UTI y afines Complejidad del Hospital (2) 0,37 0,16 5,63 1 0,02 1,45 1,07 Tipo de ingreso (3) 0,29 0,09 10,22 1 0,00 1,34 1,12 Estancia previa 0,00 0,00 4,96 1 0,03 1,00 1,00 Factores de riesgo intrnseco (4) 0,35 0,08 21,37 1 0,00 1,42 1,22 Factores de riesgo extrnseco (5) 0,95 0,10 94,17 1 0,00 2,59 2,14 Pas (6) 68,36 4 0,00 -0,78 0,10 60,04 1 0,00 0,46 0,38 Pas 2 -0,10 0,11 0,82 1 0,37 0,91 0,73 Pas 3 -0,44 0,11 14,54 1 0,00 0,65 0,52 Pas 4 -0,19 0,09 4,22 1 0,04 0,82 0,69 Pas 5 Constante -3,23 0,21 241,06 1 0,00 0,04 Categoras de referencia: (1) Especialidades mdicas; (2) Complejidad media: con salas de vigilancia y ciruga con ingreso; (3) Ingreso programado; (4) y (5) Ausencia de factores de riesgo; (6) Pas 1

Pese a que la edad del paciente no se encontr en el modelo final ni como variable explicativa ni como factor de confusin para otras variables, vemos que se confirma lo que se coment en el anlisis estratificado. En los servicios quirrgicos se identificaron ms EA que en los mdicos, lo mismo que en obstetricia, pediatra y UTI o afines. Aunque slo participaron en el estudio algunos hospitales de complejidad media y esto no se dio en todos los pases, vemos que la elevada complejidad del hospital est asociada a un mayor riesgo de encontrar EA prevalentes. Parece difcil que una diferente recogida de la informacin o calidad en la historia explique esta diferencia. Tal como se coment anteriormente, tanto el hecho de ingresar de forma urgente como una mayor estancia (tratada aqu como variable continua) aumentan el riesgo de sufrir un EA. Del mismo modo, las comorbilidades del paciente o el grado de utilizacin de dispositivos invasivos en la asistencia estn asociados a la presencia de un EA. En cuanto a la variable pas, se eligi el pas 1 como referencia por ser el que ms eventos haba presentado, ya que no exista una categora de referencia natural. Se observan diferencias entre algunos pases con el de referencia, independientemente del efecto del resto de las variables. Esto podra deberse ms a una diferencia en el proceso de formacin que a una diferencia real de la prevalencia, aunque esto no es descartable con la informacin disponible. Ni la edad, como ya se ha dicho, ni el sexo de los pacientes parecen estar asociados a la prevalencia de los EA, indicando que el papel que juega la propia vulnerabilidad del paciente (en este caso, la edad) puede deberse al nmero de procedimientos a los que se les someten.

ESTUDIO IBEAS

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6.- Origen y localizacin de los EA identificados


Es de destacar la proporcin de EA que ocurrieron en el periodo previo a la hospitalizacin (tabla 16) y siguieron siendo prevalentes el da del estudio, bien porque provocaban la hospitalizacin o bien porque todava estaban activos o en fase de secuelas. Esta proporcin vari entre pases de un 5,8% a un 18,7%, cifras que contrastan con las de otros estudios como el ENEAS (20,6%) o el canadiense (31%), que estudiaban EA incidentes. Un tercio de los EA identificados en pediatra en los pases 3 y 4 tuvieron su origen de forma previa a la hospitalizacin, lo que indica un estilo de prctica clnica que ofrece oportunidades de mejora. Un estudio de prevalencia no debera identificar muchos EA relacionados con el proceso de alta hospitalaria. Es posible que stos se hayan presentado en realidad al final de la admisin del ingreso previo y se hayan codificado en esta categora en lugar de en la comentada con anterioridad.
Tabla 16. Origen de los EA Caractersticas de la hospitalizacin. n (% por columna)
Pas Especialidad Mdica Antes de admisin Pas 1 En la admisin a planta Durante un procedimiento Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total Antes de admisin En la admisin a planta Pas 2 Durante un procedimiento Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total 12 13,2% 4 4,4% 10 11,0% 10 11,0% 51 56,0% 4 4,4% 91 100% 8 19,0% 2 4,8% 9 21,4% 3 7,1% 16 38,1% 4 9,5% 42 100% Servicios categorizados Quirrgicas y Ginecologa 16 11,8% 15 11,0% 37 27,2% 32 23,5% 29 21,3% 7 5,1% 136 100% 6 10,3% 5 8,6% 27 46,6% 7 12,1% 10 17,2% 3 5,2% 58 100% Obstetricia Pediatra 2 11,8% 0 ,0% 6 35,3% 2 11,8% 7 41,2% 0 ,0% 17 100% 1 4,3% 5 21,7% 11 47,8% 1 4,3% 4 17,4% 1 4,3% 23 100% 8 11,6% 8 11,6% 8 11,6% 14 20,3% 29 42,0% 2 2,9% 69 100% 8 14,3% 4 7,1% 23 41,1% 4 7,1% 15 26,8% 2 3,6% 56 100% UTI y afines 3 6,7% 3 6,7% 7 17 15 0 ,0% 45 100% 4 1 3,6% 5 11 7 0 ,0% 28 100% Total 41 11,5% 30 8,4% 68 75 131 13 3,6% 358 100% 27 17 8,2% 75 26 52 10 4,8% 207 100% TIPO DE INGRESO Urgente Progr. 38 12,7% 26 8,7% 49 16,3% 60 20,0% 114 38,0% 13 4,3% 300 100% 26 14,9% 14 8,0% 54 30,9% 25 14,3% 46 26,3% 10 5,7% 175 100% 3 2 6,9% 10 6 8 0 ,0% 29 100% 0 ,0% 1 4,5% 16 0 ,0% 5 0 ,0% 22 100% Total 41 28 8,5% 59 66 122 13 4,0% 329 100% 26 13,2% 15 7,6% 70 25 12,7% 51 10 5,1% 197 100%

10,3% 12,5%

15,6% 19,0% 37,8% 20,9% 33,3% 36,6%

34,5% 17,9% 20,7% 20,1% 27,6% 37,1%

14,3% 13,0%

17,9% 36,2% 39,3% 12,6% 25,0% 25,1%

72,7% 35,5%

22,7% 25,9%

46

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Antes de admisin En la admisin a planta Durante un procedimiento Pas 3 Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total Antes de admisin En la admisin a planta Durante un procedimiento Pas 4 Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total Antes de admisin En la admisin a planta Durante un procedimiento Pas 5 Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total

24 18,5% 2 1,5% 25 19,2% 3 2,3% 72 55,4% 4 3,1% 130 100% 6 6,5% 1 1,1% 15 16,3% 11 12,0% 55 59,8% 4 4,3% 92 100% 11 10,3% 7 6,5% 20 18,7% 6 5,6% 55 51,4% 8 7,5% 107 100%

12 18,8% 1 1,6% 28 43,8% 6 9,4% 16 25,0% 1 1,6% 64 100% 5 6,6% 0 ,0% 18 23,7% 10 13,2% 38 50,0% 5 6,6% 76 100% 3 3,6% 5 6,0% 29 34,5% 10 11,9% 36 42,9% 1 1,2% 84 100%

0 ,0% 0 ,0% 4 100% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 4 100% 1 7,7% 1 7,7% 10 76,9% 0 ,0% 1 7,7% 0 ,0% 13 100% 0 ,0% 0 ,0% 17 30,9% 0 ,0% 38 69,1% 0 ,0% 55 100%

5 29,4% 1 5,9% 1 5,9% 3 17,6% 7 41,2% 0 ,0% 17 100% 4 28,6% 0 ,0% 3 21,4% 1 7,1% 6 42,9% 0 ,0% 14 100% 3 9,1% 1 3,0% 3 9,1% 5 15,2% 20 60,6% 1 3,0% 33 100%

1 4,2% 2 8,3% 11 4 16,7% 6 0 ,0% 24 100% 0 ,0% 0 ,0% 3 0 ,0% 2 0 ,0% 5 100% 1 3,1% 0 ,0% 3 9,4% 9 28,1% 19 0 ,0% 32 100%

42 17,6% 6 2,5% 69 16 6,7% 101 5 2,1% 239 100% 16 8,0% 2 1,0% 49 22 11,0% 102 9 4,5% 200 100% 18 5,8% 13 4,2% 72 23,2% 30 9,6% 168 10 3,2% 311 100%

31 17,3% 6 3,4% 51 28,5% 11 6,1% 77 43,0% 3 1,7% 179 100% 11 7,9% 2 1,4% 34 24,3% 13 9,3% 72 51,4% 8 5,7% 140 100% 12 4,8% 9 3,6% 48 19,2% 25 10,0% 147 58,8% 9 3,6% 250 100%

8 0 ,0% 10 4 13,3% 8 0 ,0% 30 100% 3 5,9% 0 ,0% 14 8 25 1 2,0% 51 100% 6 10,3% 4 6,9%

39 6 2,9% 61 15 7,2% 85 3 1,4% 209 100% 14 7,3% 2 1,0% 48 21 97 9 4,7% 191 100% 18 5,8% 13 4,2%

26,7% 18,7%

45,8% 28,9%

33,3% 29,2%

25,0% 42,3%

26,7% 40,7%

60,0% 24,5%

27,5% 25,1% 15,7% 11,0% 49,0% 50,8%

40,0% 51,0%

24 72 41,4% 23,4% 5 8,6% 19 0 ,0% 58 100% 30 9,7% 166 9 2,9% 308 100%

59,4% 54,0%

32,8% 53,9%

No existieron grandes diferencias en el momento de origen del EA por sexos (tabla 17), salvo en el pas 2, donde el 18,6% de los EA identificados en hombres ocurri antes de la admisin, mientras que slo el 7,6% de los identificados en mujeres ocurri en ese periodo. En relacin con la edad, los pacientes menores de 15 aos sufrieron muchos EA en este periodo o durante la admisin en planta.

ESTUDIO IBEAS

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Tabla 17. Origen de los EA. Caractersticas del Paciente- n (% por columna)
Pas SEXO MUJER HOMBRE TOTAL 23 13,0% En la admisin a planta Durante un procedimiento Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total 11 6,2% 34 19,2% 30 16,9% 71 40,1% 8 4,5% 177 100% Antes de admisin Pas 2 En la admisin a planta Durante un procedimiento Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total 8 7,6% 11 10,5% 46 43,8% 8 7,6% 28 26,7% 4 3,8% 105 100% Antes de admisin Pas 3 En la admisin a planta Durante un procedimiento Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total 21 20,0% 0 ,0% 26 24,8% 5 4,8% 50 47,6% 3 2,9% 105 100% 18 9,9% 19 10,5% 34 18,8% 45 24,9% 60 33,1% 5 2,8% 181 100% 19 18,6% 6 5,9% 29 28,4% 18 17,6% 24 23,5% 6 5,9% 102 100% 21 15,7% 6 4,5% 43 32,1% 11 8,2% 51 38,1% 2 1,5% 134 100% 41 11,5% 30 8,4% 68 19,0% 75 20,9% 131 36,6% 13 3,6% 358 100% 27 13,0% 17 8,2% 75 36,2% 26 12,6% 52 25,1% 10 4,8% 207 100% 42 17,6% 6 2,5% 69 28,9% 16 6,7% 101 42,3% 5 2,1% 239 100% <1 ao 6 1-15 aos 3 EDAD 16-45 aos 9 8,1% 10 9,0% 23 46-65 aos 15 21,1% 3 4,2% 19 >65 aos 8 8,8% 7 7,7% 15 16,5% 25 27,5% 34 37,4% 2 2,2% 91 100% 4 19,0% 3 14,3% 5 23,8% 3 14,3% 6 28,6% 0 ,0% 21 100% 20 22,2% 2 2,2% 21 23,3% 2 2,2% 42 46,7% 3 3,3% 90 100% Total 41 11,5% 30 8,4% 68 19,0% 75 20,9% 131 36,6% 13 3,6% 358 100% 27 13,0% 17 8,2% 75 36,2% 26 12,6% 52 25,1% 10 4,8% 207 100% 42 17,6% 6 2,5% 69 28,9% 16 6,7% 101 42,3% 5 2,1% 239 100%

Antes de admisin

10,0% 12,0% 3 5,0% 7 7 28,0% 4

Pas 1

11,7% 16,0% 20,7% 26,8% 16 3 20 11

26,7% 12,0% 18,0% 15,5% 27 6 46 18

45,0% 24,0% 41,4% 25,4% 1 1,7% 60 100% 8 3 4,6% 27 8 12,3% 18 1 1,5% 65 100% 4 0 ,0% 1 6,7% 3 20,0% 7 46,7% 0 ,0% 15 100% 2 8,0% 25 100% 3 3 4 0 ,0% 3 1 7,1% 14 100% 1 1 50,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 2 100% 3 2,7% 111 100% 5 7,2% 8 25 9 5 7,0% 71 100% 7 18,4% 0 ,0% 14 6

12,3% 21,4%

21,4% 11,6%

41,5% 28,6% 36,2% 36,8% 13,0% 15,8% 16 9 6 8,7% 69 100% 8 2 4,3% 19 2 4,3% 15 1 2,1% 47 100% 2 5,3% 38 100% 9 1 1,2% 28 9 10,6% 37 1 1,2% 85 100%

27,7% 21,4% 23,2% 23,7%

26,7% 50,0% 17,0% 10,6%

40,4% 32,9%

31,9% 43,5%

48

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Antes de admisin Pas 4 En la admisin a planta Durante un procedimiento Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total

7 7,4% 2 2,1% 27 28,4% 11 11,6% 45 47,4% 3 3,2% 95 100% 9 5,0% 5 2,8% 46 25,7% 17 9,5% 98 54,7% 4 2,2% 179 100%

9 8,6% 0 ,0% 22 21,0% 11 10,5% 57 54,3% 6 5,7% 105 100% 9 6,8% 8 6,1% 26 19,7% 13 9,8% 70 53,0% 6 4,5% 132 100%

16 8,0% 2 1,0% 49 24,5% 22 11,0% 102 51,0% 9 4,5% 200 100% 18 5,8% 13 4,2% 72 23,2% 30 9,6% 168 54,0% 10 3,2% 311 100%

5 25,0% 0 ,0% 5 1 5,0% 9 0 ,0% 20 100% 0 ,0% 1 4,3% 2 8,7% 6 26,1% 14 0 ,0% 23 100%

1 5,0% 0 ,0% 6 2 10,0% 11 0 ,0% 20 100% 2 15,4% 0 ,0% 4 0 ,0% 6 1 7,7% 13 100%

6 10,9% 1 1,8% 17 5 9,1% 23 3 5,5% 55 100% 7 5,8% 6 5,0% 31 4 3,3% 71 2 1,7% 121 100%

2 4,9% 0 ,0% 10 4 9,8% 21 4 9,8% 41 100% 6 9,2% 2 3,1% 18 6 9,2% 28 5 7,7% 65 100%

2 3,1% 1 1,6% 11 17,2% 10 15,6% 38 59,4% 2 3,1% 64 100% 3 3,4% 4 4,5% 17 19,1% 14 15,7% 49 55,1% 2 2,2% 89 100%

16 8,0% 2 1,0% 49 24,5% 22 11,0% 102 51,0% 9 4,5% 200 100% 18 5,8% 13 4,2% 72 23,2% 30 9,6% 168 54,0% 10 3,2% 311 100%

25,0% 30,0% 30,9% 24,4%

45,0% 55,0% 41,8% 51,2%

Antes de admisin Pas 5 En la admisin a planta Durante un procedimiento Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total

30,8% 25,6% 27,7%

60,9% 46,2% 58,7% 43,1%

Si estudiamos concretamente el proceso asistencial en el que ocurrieron estos EA (tabla 18), podemos ver que en un 42,1% de los casos el EA se origin en un ingreso previo en otro hospital. Es posible que esto se haya visto condicionado por el muestreo. Los hospitales seleccionados no eran representativos del pas, ya que se peda que fueran de elevada complejidad y de un tamao considerable, por lo que es posible que se trate de centros de referencia regionales y, por lo tanto, reciban pacientes complicados desde otros centros de menor nivel resolutivo. De hecho, estos EA suponan el 65,8% de los identificados en este periodo en el pas 3, donde los hospitales seleccionados eran centros de referencia de diferentes provincias, mientras que suponan un 24,0% y un 26,7% respectivamente en los pases 2 y 4, pases cuya muestra contena hospitales de complejidad media.

ESTUDIO IBEAS

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Tabla 18. Localizacin de los EA ocurridos antes del ingreso - n (%)


EL EA OCURRIO: En urgencias Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 1 (2,6%) 4 (16,0%) 1 (2,6%) 2 (13,3%) 1 (5,9%) 9 (6,8%) Atencin primaria 7 (18,4%) 3 (12,0%) 1 (2,6%) 1 (6,7%) 2 (11,8%) 14 (10,5%) Consultas externas 1 (2,6%) 4 (16,0%) 2 (5,3%) 3 (20,0%) 6 (35,3%) 16 (12,0%) Atencin previa 7 (18,4%) 3 (12,0%) 8 (21,1%) 2 (13,3%) 1 (5,9%) En otro servicio 5 (13,2%) 5 (20,0%) 1 (2,6%) 3 (20,0%) 3 (17,6%) En otro hospital 17 (44,7%) 6 (24,0%) 25 (65,8%) 4 (26,7%) 4 (23,5%) Total. 38 (100%) 25 (100%) 38 (100%) 15 (100%) 17 (100%) 133 (100%)

21 (15,8%) 17 (12,8%) 56 (42,1%)

De los 144 EA ocurridos en la prehospitalizacin (antes del ingreso) se codific la localizacin en 133 (92,4%). Es de destacar que los porcentajes son poco ilustrativos habida cuenta los pocos efectivos que hay en cada celda.

Llama la atencin el porcentaje de EA originados en urgencias en los pases 2 y 4, los originados en atencin primaria en el pas 1 y los originados en consultas externas en los pases 2, 4 y 5. Quizs estas diferencias se deban a una particular organizacin de sistema sanitario y a un menor desarrollo de la atencin primaria en algunos pases. En cualquier caso, aun considerando que slo estamos estudiando los EA que son identificados en el nivel hospitalario, la distribucin de los EA cuyo origen tiene lugar en el periodo prehospitalario puede aportar informacin til a la hora de dirigir una estrategia efectiva para la mejora de la seguridad del paciente.

7.- Naturaleza de los EA y tipos de EA.


Los EA ms frecuentemente identificados estaban relacionados con la infeccin nosocomial (IN) o con algn procedimiento, mientras que los relacionados con la medicacin eran poco prevalentes. Este detalle se discutir ms adelante. Los EA relacionados con la infeccin nosocomial eran los ms prevalentes en los servicios mdicos, pediatra y UTI, mientras que los relacionados con algn procedimiento lo eran en los servicios quirrgicos y obstetricia (tabla 19). En los servicios de obstetricia y pediatra, tambin tenan un papel importante los EA relacionados con el diagnstico, mientras que los relacionados con los cuidados tenan ms peso especfico en los servicios mdicos.
Tabla 19. Naturaleza de los EA caractersticas de la hospitalizacin.-. n (%)
Especialidades Mdicas 24 42,9% 19 57,6% 27 19,4% 16 15,2% 3 21,4% 2 18,2% 0 ,0% 91 Servicios categorizados Tipo de ingreso Quirrgicas y UTI y Obstetricia Pediatra TOTAL Urgente Progr. TOTAL Ginecologa afines 13 1 9 9 56 46 8 54 23,2% 1,8% 16,1% 16,1% 100% 85,2% 14,8% 100% 7 0 4 3 33 26 3 29 21,2% ,0% 12,1% 9,1% 100% 89,7% 10,3% 100% 51 4 35 22 139 113 12 125 36,7% 2,9% 25,2% 15,8% 100% 90,4% 9,6% 100% 49 11 20 9 105 93 5 98 46,7% 10,5% 19,0% 8,6% 100% 94,9% 5,1% 100% 8 1 1 1 14 14 0 14 57,1% 7,1% 7,1% 7,1% 100% 100% ,0% 100% 8 0 0 1 11 8 1 9 72,7% ,0% ,0% 9,1% 100% 88,9% 11,1% 100% 0 0 1 1 2 2 0 2 ,0% ,0% 50,0% 50,0% 100% 100% ,0% 100% 136 17 70 46 360 302 29 331

Pas 1

Cuidados Medicacin Infeccin nosocomial Procedimiento Diagnstico Otros Pendiente de especificar Total

50

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

25,3% Pas 2 Cuidados Medicacin Infeccin nosocomial Procedimiento Diagnstico Otros Pendiente de especificar Total Pas 3 Cuidados Medicacin Infeccin nosocomial Procedimiento Diagnstico Otros Pendiente de especificar Total Pas 4 Cuidados Medicacin Infeccin nosocomial Procedimiento Diagnstico Otros Pendiente de especificar Total Cuidados Medicacin Infeccin nosocomial Procedimiento Diagnstico Otros Pendiente de especificar Total 4 21,1% 8 42,1% 15 25,0% 10 13,7% 1 5,3% 4 26,7% 10 38,5% 52 22,5% 43 84,3% 15 68,2% 46 51,1% 21 33,9% 2 28,6% 3 50,0% 0 ,0% 130 53,9% 16 48,5% 6 60,0% 44 50,6% 19 35,8% 4 44,4% 2 28,6% 1 50,0% 92 45,8% 12 54,5% 16 59,3% 42 33,6% 26 28,3% 7 20,6% 4 36,4% 2 40,0% 109

37,8% 6 31,6% 3 15,8% 12 20,0% 26 35,6% 5 26,3% 5 33,3% 4 15,4% 61 26,4% 6 11,8% 2 9,1% 25 27,8% 29 46,8% 0 ,0% 1 16,7% 1 33,3% 64 26,6% 13 39,4% 2 20,0% 32 36,8% 24 45,3% 2 22,2% 3 42,9% 1 50,0% 77 38,3% 4 18,2% 3 11,1% 38 30,4% 33 35,9% 4 11,8% 2 18,2% 3 60,0% 87

4,7% 2 10,5% 1 5,3% 2 3,3% 10 13,7% 4 21,1% 3 20,0% 2 7,7% 24 10,4% 0 ,0% 0 ,0% 1 1,1% 3 4,8% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 4 1,7% 0 ,0% 1 10,0% 2 2,3% 8 15,1% 2 22,2% 0 ,0% 0 ,0% 13 6,5% 0 ,0% 3 11,1% 6 4,8% 24 26,1% 21 61,8% 1 9,1% 0 ,0% 55

19,4% 7 36,8% 4 21,1% 19 31,7% 16 21,9% 8 42,1% 2 13,3% 5 19,2% 61 26,4% 1 2,0% 3 13,6% 6 6,7% 3 4,8% 3 42,9% 1 16,7% 1 33,3% 18 7,5% 3 9,1% 0 ,0% 7 8,0% 2 3,8% 1 11,1% 1 14,3% 0 ,0% 14 7,0% 1 4,5% 5 18,5% 22 17,6% 3 3,3% 1 2,9% 1 9,1% 0 ,0% 33

12,8% 0 ,0% 3 15,8% 12 20,0% 11 15,1% 1 5,3% 1 6,7% 5 19,2% 33 14,3% 1 2,0% 2 9,1% 12 13,3% 6 9,7% 2 28,6% 1 16,7% 1 33,3% 25 10,4% 1 3,0% 1 10,0% 2 2,3% 0 ,0% 0 ,0% 1 14,3% 0 ,0% 5 2,5% 5 22,7% 0 ,0% 17 13,6% 6 6,5% 1 2,9% 3 27,3% 0 ,0% 32

100% 19 100% 19 100% 60 100% 73 100% 19 100% 15 100% 26 100% 231 100% 51 100% 22 100% 90 100% 62 100% 7 100% 6 100% 3 100% 241 100% 33 100% 10 100% 87 100% 53 100% 9 100% 7 100% 2 100% 201 100% 22 100% 27 100% 125 100% 92 100% 34 100% 11 100% 5 100% 316

91,2% 17 100% 19 100% 53 89,8% 56 81,2% 17 100% 12 85,7% 23 88,5% 197 89,1% 46 95,8% 17 85,0% 63 86,3% 40 74,1% 7 100% 5 83,3% 3 100% 181 85,8% 29 90,6% 6 60,0% 62 74,7% 31 60,8% 7 87,5% 5 83,3% 1 50,0% 141 73,4% 20 90,9% 20 76,9% 104 83,9% 67 73,6% 30 88,2% 10 90,9% 4 80,0% 255

8,8% 0 ,0% 0 ,0% 6 10,2% 13 18,8% 0 ,0% 2 14,3% 3 11,5% 24 10,9% 2 4,2% 3 15,0% 10 13,7% 14 25,9% 0 ,0% 1 16,7% 0 ,0% 30 14,2% 3 9,4% 4 40,0% 21 25,3% 20 39,2% 1 12,5% 1 16,7% 1 50,0% 51 26,6% 2 9,1% 6 23,1% 20 16,1% 24 26,4% 4 11,8% 1 9,1% 1 20,0% 58

100% 17 100% 19 100% 59 100% 69 100% 17 100% 14 100% 26 100% 221 100% 48 100% 20 100% 73 100% 54 100% 7 100% 6 100% 3 100% 211 100% 32 100% 10 100% 83 100% 51 100% 8 100% 6 100% 2 100% 191 100% 22 100% 26 100% 124 100% 91 100% 34 100% 11 100% 5 100% 313

Pas 5

ESTUDIO IBEAS

51

34,5%

27,5%

17,4%

10,4%

10,1%

100%

81,5%

18,5%

100%

No existe un patrn claro en la distribucin de la naturaleza de los EA segn si el paciente ingresaba de forma programada o urgente. En cuanto a la caracterizacin del EA por grupos de edad (tabla 20), se apreci un mayor numero de EA relacionados con los cuidados en el grupo de pacientes mayores de 65 aos y una mayor proporcin de EA en lactantes, en este caso relacionados con la infeccin nosocomial (78,3% en uno de los pases). En cuanto a las diferencias por sexo, se observ de forma global un mayor porcentaje de EA relacionados con un procedimiento en mujeres (posiblemente asociados a la atencin al parto)
Tabla 20. Naturaleza de los EA caractersticas de los pacientes-. n (%)
SEXO MUJER HOMBRE TOTAL Cuidados Medicacin Infeccin nosocomial Procedimiento Diagnstico Otros Pendiente de especificar Total Cuidados Pas 2 Medicacin Infeccin nosocomial Procedimiento Diagnstico Otros Pendiente de especificar Total 34 60,7% 19 57,6% 54 38,8% 61 58,1% 7 50,0% 2 18,2% 2 100% 179 49,7% 10 52,6% 9 47,4% 31 51,7% 42 57,5% 6 31,6% 6 40,0% 12 46,2% 116 50,2% 31 60,8% 8 36,4% 37 41,1% 24 38,7% 22 39,3% 14 42,4% 85 61,2% 44 41,9% 7 50,0% 9 81,8% 0 ,0% 181 50,3% 9 47,4% 10 52,6% 29 48,3% 31 42,5% 13 68,4% 9 60,0% 14 53,8% 115 49,8% 20 39,2% 14 63,6% 53 58,9% 38 61,3% 56 100% 33 100% 139 100% 105 100% 14 100% 11 100% 2 100% 360 100% 19 100% 19 100% 60 100% 73 100% 19 100% 15 100% 26 100% 231 100% 51 100% 22 100% 90 100% 62 100% <1 ao 1-15 aos EDAD 16-45 aos 46-65 aos >65 aos 19 33,9% 9 27,3% 33 23,7% 25 23,8% 2 14,3% 3 27,3% 0 ,0% 91 Total

Pas 1

7 3 20 7 12,5% 5,4% 35,7% 12,5% 3 3 7 11 9,1% 9,1% 21,2% 33,3% 32 9 40 25 23,0% 6,5% 28,8% 18,0% 17 6 34 23 16,2% 5,7% 32,4% 21,9% 0 4 4 4 ,0% 28,6% 28,6% 28,6% 1 0 6 1 9,1% ,0% 54,5% 9,1% 1 0 0 1 50,0% ,0% ,0% 50,0% 61 25 111 72 16,9% 6,9%

30,8% 20,0% 25,3%

56 100% 33 100% 139 100% 105 100% 14 100% 11 100% 2 100% 360 100%

6 1 6 4 2 19 31,6% 5,3% 31,6% 21,1% 10,5% 100% 5 1 7 3 3 19 26,3% 5,3% 36,8% 15,8% 15,8% 100% 25 3 16 12 4 60 41,7% 5,0% 26,7% 20,0% 6,7% 100% 22 3 27 14 7 73 30,1% 4,1% 37,0% 19,2% 9,6% 100% 5 5 6 2 1 19 26,3% 26,3% 31,6% 10,5% 5,3% 100% 2 1 5 3 4 15 13,3% 6,7% 33,3% 20,0% 26,7% 100% 5 2 7 10 2 26 19,2% 7,7% 26,9% 38,5% 7,7% 100% 70 16 74 48 23 231 30,3% 1 2,0% 3 13,6% 6 6,7% 2 3,2% 6,9% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 1 1,6% 32,0% 20,8% 10,0% 100% 2 3,9% 8 36,4% 14 15,6% 20 32,3% 14 27,5% 6 27,3% 40 44,4% 22 35,5% 34 66,7% 5 22,7% 30 33,3% 17 27,4% 51 100% 22 100% 90 100% 62 100%

Pas 3

Cuidados Medicacin Infeccin nosocomial Procedimiento

52

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Diagnstico Otros Pendiente de especificar Total Cuidados Medicacin Infeccin nosocomial Procedimiento Diagnstico Otros Pendiente de especificar Total Cuidados Medicacin Infeccin nosocomial Procedimiento Diagnstico Otros Pendiente de especificar Total

2 28,6% 2 33,3% 2 66,7% 106 44,0% 11 33,3% 6 60,0% 42 48,3% 28 52,8% 4 44,4% 3 42,9% 1 50,0% 95 47,3% 13 59,1% 10 37,0% 60 48,0% 61 66,3% 26 76,5% 9 81,8% 2 40,0% 181 57,3%

5 71,4% 4 66,7% 1 33,3% 135 56,0% 22 66,7% 4 40,0% 45 51,7% 25 47,2% 5 55,6% 4 57,1% 1 50,0% 106 52,7% 9 40,9% 17 63,0% 65 52,0% 31 33,7% 8 23,5% 2 18,2% 3 60,0% 135 42,7%

7 100% 6 100% 3 100% 241 100% 33 100% 10 100% 87 100% 53 100% 9 100% 7 100% 2 100% 201 100% 22 100% 27 100% 125 100% 92 100% 34 100% 11 100% 5 100% 316 100%

2 1 1 1 2 7 28,6% 14,3% 14,3% 14,3% 28,6% 100% 1 0 2 2 1 6 16,7% ,0% 33,3% 33,3% 16,7% 100% 1 0 1 0 1 3 33,3% ,0% 33,3% ,0% 33,3% 100% 16 2 48 85 90 241 6,6% 4 12,1% 1 10,0% 10 11,5% 5 9,4% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 20 ,8% 0 ,0% 3 30,0% 9 10,3% 4 7,5% 3 33,3% 1 14,3% 0 ,0% 20 19,9% 35,3% 37,3% 100% 6 18,2% 3 30,0% 19 21,8% 20 37,7% 4 44,4% 3 42,9% 0 ,0% 55 8 24,2% 0 ,0% 18 20,7% 13 24,5% 1 11,1% 1 14,3% 0 ,0% 41 15 45,5% 3 30,0% 31 35,6% 11 20,8% 1 11,1% 2 28,6% 2 100% 65 33 100% 10 100% 87 100% 53 100% 9 100% 7 100% 2 100% 201

Pas 4

10,0% 10,0% 27,4% 20,4% 32,3% 100% 0 ,0% 2 7,4% 18 14,4% 2 2,2% 0 ,0% 1 9,1% 0 ,0% 23 7,3% 1 4,5% 2 7,4% 6 4,8% 3 3,3% 1 2,9% 0 ,0% 0 ,0% 13 4,1% 7 31,8% 14 51,9% 28 22,4% 43 46,7% 26 76,5% 3 27,3% 1 20,0% 122 5 22,7% 4 14,8% 25 20,0% 24 26,1% 5 14,7% 3 27,3% 2 40,0% 68 9 40,9% 5 18,5% 48 38,4% 20 21,7% 2 5,9% 4 36,4% 2 40,0% 90 22 100% 27 100% 125 100% 92 100% 34 100% 11 100% 5 100% 316

Pas 5

38,6% 21,5% 28,5% 100%

En la tabla 21 se muestran los diferentes EA identificados. La categorizacin de esta variable se realiz desde una perspectiva ms clnica, definiendo el EA como el perjuicio que produce el suceso a estudio en el paciente. Esto sera equivalente a la definicin de resultados para el paciente en la clasificacin desarrollada por la OMS 45 . Esta clasificacin permiti al revisor hacer una valoracin contextualizada del impacto que supone el suceso en la salud del paciente. El anlisis de las causas y los factores contribuyentes (definicin del EA en otros estudios) se realiz desde la informacin recogida en los mdulos C y D del MRF2. Al ser sta una informacin muy particular y orientada a la propuesta de medidas de mejora, se decidi que cada pas realizara su propio anlisis. El patrn de los tipos de EA hallado en cada pas puede depender de los hospitales escogidos en el muestreo. De hecho, hubo muchas diferencias en la proporcin de lceras por presin (UPP) en cada pas. Este EA, por ejemplo, estaba asociado en gran medida a las comorbilidades de los pacientes (dependencia, estado nutricional), a la estancia hospitalaria y a la necesidad de permanecer encamados. Como se puede observar, el pas 3 identific ms UPP y en mayor proporcin que el resto de los pases (el pas 2 en concreto slo identific un paciente con esta complicacin), y aunque no hubo diferencias en la estancia mediana

ESTUDIO IBEAS

53

previa al estudio entre estos dos pases, los pacientes ingresados en los hospitales del pas 3 tenan 15 aos ms de media que los presentes en el pas 2, aspecto que podra explicar esta diferencia. Por el contrario, no es consecuente con este argumento el hecho de que el pas 2 identificara una baja proporcin de heridas quirrgicas, siendo uno de los dos pases con mayor proporcin de pacientes ingresados en servicios quirrgicos, ginecologa u obstetricia. Las diferencias en el nmero de infecciones de herida identificadas deben explicarse por otras causas (una menor prevalencia real o una mayor especificidad de criterio del equipo investigador). La identificacin de los EA por estas categoras poniendo nfasis en la repercusin clnica y no en los factores causales, permite priorizar los problemas de seguridad de una manera con la que los clnicos del hospital se sienten ms familiarizados, de tal forma que sea fcil involucrarlos en el diseo de protocolos o guas clnicas para su control. En la realizacin de estos protocolos ser entonces necesario el estudio de los factores causales con las particularidades de cada pas o incluso de cada centro. Este abordaje ms clnico centrado en el resultado para el paciente y no tanto en los procesos asistenciales permite el desarrollo de estrategias ms amplias que puedan contribuir transversalmente a minimizar el riesgo de varios factores causales que influyan en la aparicin de un mismo problema.
Tabla 21. Tipo de EA por pas -n (%)
Pas lcera por presin Quemaduras, erosiones y contusiones (incluyendo fracturas consecuentes) EAP e Insuficiencia respiratoria Otras consecuencias de la inmovilizacin prolongada Otros relacionados con los cuidados Nauseas, vmitos o diarrea secundarios a medicacin Prurito, rash o lesiones drmicas reactivas a frmacos o apsitos Otros efectos secundarios de frmacos Mal control de la glucemia Hemorragia por anticoagulacin Agravamiento de la funcin renal Hemorragia digestiva alta Retraso en el tratamiento Insuficiencia cardaca y shock IAM, AVC, TEP Neutropenia Alteraciones neurolgicas por frmacos Alteracin del ritmo cardaco o actividad elctrica por frmacos Hipotensin por frmacos Pas 1 23 6,4% 4 1,1% 2 ,6% 1 ,3% 26 7,2% 2 ,6% 5 1,4% 2 ,6% 2 ,6% 1 ,3% 1 ,3% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 8 2,2% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% Pas 2 1 ,4% 4 1,7% 4 1,7% 0 ,0% 10 4,3% 1 ,4% 1 ,4% 2 ,9% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 3 1,3% 0 ,0% 1 ,4% 2 ,9% 2 ,9% 0 ,0% 1 ,4% Pas 3 38 15,8% 1 ,4% 0 ,0% 3 1,2% 9 3,7% 1 ,4% 1 ,4% 3 1,2% 1 ,4% 2 ,8% 1 ,4% 1 ,4% 1 ,4% 1 ,4% 0 ,0% 2 ,8% 0 ,0% 1 ,4% 0 ,0% Pas 4 25 12,4% 0 ,0% 1 ,5% 0 ,0% 5 2,5% 1 ,5% 1 ,5% 1 ,5% 0 ,0% 1 ,5% 1 ,5% 0 ,0% 1 ,5% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% Pas 5 10 3,2% 2 ,6% 0 ,0% 1 ,3% 9 2,8% 5 1,6% 5 1,6% 1 ,3% 1 ,3% 0 ,0% 1 ,3% 0 ,0% 6 1,9% 0 ,0% 0 ,0% 2 ,6% 0 ,0% 0 ,0% 2 ,6% Total 97 7,2% 11 ,8% 7 ,5% 5 ,4% 59 4,4% 10 ,7% 13 1,0% 9 ,7% 4 ,3% 4 ,3% 4 ,3% 1 ,1% 11 ,8% 1 ,1% 1 ,1% 14 1,0% 2 ,1% 1 ,1% 3 ,2%

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Infeccin oportunista por tratamiento inmunosupresor Desequilibrio de electrolitos Cefalea por frmacos Tratamiento mdico ineficaz Reacciones adversas a agentes anestsicos Otros relacionados con la medicacin Infeccin de herida quirrgica ITU nosocomial Otro tipo de infeccin nosocomial o infeccin nosocomial sin especificar Sepsis y shock sptico Neumona nosocomial Bacteriemia asociada a dispositivo Otros relacionados con infeccin nosocomial Hemorragia o hematoma relacionadas con intervencin quirrgica o procedimiento Lesin en un rgano durante un procedimiento Otras complicaciones tras intervencin quirrgica o procedimiento Intervencin quirrgica ineficaz o incompleta Desgarro uterino Neumotrax Suspensin de la IQ Eventracin o evisceracin Dehiscencia de suturas Hematuria Complicaciones locales por radioterapia Seroma Adherencias y alteraciones funcionales tras intervencin quirrgica Complicaciones neonatales por parto Flebitis Otros relacionados con un procedimiento Retraso en el diagnstico Error diagnstico Otros relacionados con el diagnostico Pendiente de especificar Otros EA Total

2 ,6% 4 1,1% 0 ,0% 4 1,1% 0 ,0% 2 ,6% 30 8,3% 14 3,9% 29 8,1% 18 5,0% 26 7,2% 12 3,3% 10 2,8% 16 4,4% 6 1,7% 30 8,3% 5 1,4% 0 ,0% 2 ,6% 4 1,1% 2 ,6% 7 1,9% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 4 1,1% 24 6,7% 5 1,4% 10 2,8% 4 1,1% 0 ,0% 2 ,6% 11 3,1% 360

0 ,0% 0 ,0% 1 ,4% 3 1,3% 1 ,4% 1 ,4% 13 5,6% 1 ,4% 11 4,8% 16 6,9% 12 5,2% 3 1,3% 4 1,7% 5 2,2% 15 6,5% 13 5,6% 5 2,2% 0 ,0% 6 2,6% 3 1,3% 1 ,4% 1 ,4% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 2 ,9% 8 3,5% 4 1,7% 10 4,3% 15 6,5% 1 ,4% 3 1,3% 26 11,3% 15 6,5% 231

0 ,0% 0 ,0% 1 ,4% 1 ,4% 0 ,0% 5 2,1% 29 12,0% 8 3,3% 5 2,1% 12 5,0% 19 7,9% 7 2,9% 10 4,1% 4 1,7% 11 4,6% 10 4,1% 6 2,5% 0 ,0% 1 ,4% 4 1,7% 4 1,7% 3 1,2% 1 ,4% 0 ,0% 0 ,0% 3 1,2% 1 ,4% 9 3,7% 5 2,1% 4 1,7% 3 1,2% 0 ,0% 3 1,2% 6 2,5% 241

1 ,5% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 3 1,5% 22 10,9% 9 4,5% 7 3,5% 5 2,5% 30 14,9% 7 3,5% 7 3,5% 4 2,0% 6 3,0% 14 7,0% 4 2,0% 4 2,0% 3 1,5% 1 ,5% 0 ,0% 2 1,0% 0 ,0% 2 1,0% 0 ,0% 1 ,5% 1 ,5% 2 1,0% 11 5,5% 7 3,5% 0 ,0% 2 1,0% 2 1,0% 7 3,5% 201

0 ,0% 1 ,3% 0 ,0% 1 ,3% 0 ,0% 2 ,6% 17 5,4% 23 7,3% 6 1,9% 16 5,1% 40 12,7% 3 ,9% 20 6,3% 10 3,2% 3 ,9% 19 6,0% 5 1,6% 2 ,6% 2 ,6% 2 ,6% 2 ,6% 4 1,3% 0 ,0% 1 ,3% 3 ,9% 2 ,6% 1 ,3% 7 2,2% 29 9,2% 10 3,2% 23 7,3% 1 ,3% 5 1,6% 11 3,5% 316

3 ,2% 5 ,4% 2 ,1% 9 ,7% 1 ,1% 13 1,0% 111 8,2% 55 4,1% 58 4,3% 67 5,0% 127 9,4% 32 2,4% 51 3,8% 39 2,9% 41 3,0% 86 6,4% 25 1,9% 6 ,4% 14 1,0% 14 1,0% 9 ,7% 17 1,3% 1 ,1% 3 ,2% 3 ,2% 8 ,6% 15 1,1% 46 3,4% 60 4,4% 46 3,4% 31 2,3% 6 ,4% 38 2,8% 50 3,7% 1349

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100%

100%

100%

100%

100%

100%

8.- Impacto de los EA


La gravedad del EA, adems de su frecuencia y su evitabilidad, es crucial para poder priorizar los problemas. Para este estudio fue considerado un EA como grave cuando estaba relacionado con la muerte del paciente o cuando provocaba una intervencin quirrgica (debido al riesgo que conlleva) y como moderados aqullos que aumentaban la hospitalizacin o causaban un ingreso. A este respecto (tabla 22), un elevado porcentaje de los EA prolong la hospitalizacin del paciente de una forma significativa (de 13,0 a 19,6 das de media). Este dato es relevante en cuanto que no slo se aumenta el coste asistencial por estos EA, sino que al prolongar la estancia, aumenta el riesgo de sufrir ms EA debido a los cuidados asistenciales. Tambin es de destacar la proporcin de EA que causaron un ingreso. Como esta informacin se recogi al alta del paciente (lase la metodologa), es de suponer que la hospitalizacin provocada por el EA sea la que est siendo estudiada, por lo que el EA debe ser previo a esta hospitalizacin. Estos datos no concuerdan con el porcentaje de EA identificados en el periodo previo a la hospitalizacin (antes de la admisin) que se mostr con anterioridad, por lo que podemos afirmar que no se codific adecuadamente esta variable.
Tabla 22. Impacto de los EA en la hospitalizacin -n (%), das extras: media (DT)
NO AUMENTO LA ESTANCIA 93 27,3% 31 16,5% 46 22,2% 23 11,9% 35 12,6% 228 18,9% PARTE DE LA ESTANCIA 172 50,4% 124 66,0% 119 57,5% 133 68,9% 211 76,2% 759 62,9% DAS EXTRAS (DT) 13,0 (14,1) 15,2 (19,7) 17,6 (20,4) 13,9 (15,8) 19,6 (48,6) 16,1 (29,6) CAUS UN REINGRESO 76 22,3% 33 17,6% 42 20,3% 37 19,2% 31 11,2% 219 18,2% Total 341 100% 188 100% 207 100% 193 100% 277 100% 1206 100%

Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total

La incapacidad causada por el EA se puede observar en la tabla 23. De acuerdo con el diseo, fue ms frecuente encontrar EA que generasen incapacidad (su efecto dura ms en el tiempo). Un dato importante a estudiar eran los EA que se asociaron al fallecimiento del paciente. Las causas de estos EA deberan ser consideradas como sucesos centinelas por el riesgo potencial de muerte del paciente. Segn los revisores, en torno a un 1,8% en total de los EA provocaron directamente la muerte del paciente, informacin con la que se ha de ser cauteloso. La valoracin de este aspecto se realiza de forma somera en este estudio y para poder realizar una afirmacin semejante se debera estudiar a fondo qu es lo que ha pasado mediante, por ejemplo, un anlisis de las causas raz del EA para cada caso o mediante un diseo de casos y controles para casos agrupados.

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Tabla 23. Incapacidad provocada por los EA -n (%)


DETERIORO FSICO Leve o ninguna incapacidad Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 261 76,1% 118 61,8% 117 56,5% 82 49,7% 179 67,0% 757 64,5% Severa incapacidad 33 9,6% 25 13,1% 16 7,7% 25 15,2% 37 13,9% 136 11,6% Incapacidad absoluta 31 9,0% 35 18,3% 54 26,1% 45 27,3% 37 13,9% 202 17,2% Relacionado con el fallecimiento 13 3,8% 9 4,7% 13 6,3% 11 6,7% 11 4,1% 57 4,9% Provoc el fallecimiento 5 1,5% 4 2,1% 7 3,4% 2 1,2% 3 1,1% 21 1,8% Total 343 100% 191 100% 207 100% 165 100% 267 100% 1173 100%

La gravedad de los EA se muestra en la tabla 24 y corresponde a la definicin que se aport en la metodologa. Su distribucin es acorde al diseo del estudio. Es bastante parecida la proporcin de EA graves identificados en este estudio y en el ENEAS (16%), mientras que en este ltimo, los EA leves suponan un 45% de los detectados, hecho que asumimos se debe al diseo. Los esfuerzos deberan dirigirse a los EA graves y moderados, aunque quizs se necesitara tambin la perspectiva que da un estudio de incidencia en este contexto para valorar correctamente la incidencia de sucesos adversos graves de duracin corta (letales) y poder realizar una priorizacin ms adecuada.
Tabla 24. Gravedad de los EA por pas -n (%)
GRAVEDAD DEL EA LEVE Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 95 (26,8%) 42 (20,1%) 53 (22,5%) 36 (18,0%) 55 (17,8%) 281 (21,5%) MODERADO 204 (57,5%) 117 (56,0%) 123 (52,1%) 123 (61,5%) 202 (65,4%) 769 (58,7%) GRAVE 56 (15,8%) 50 (23,9%) 60 (25,4%) 41 (20,5%) 52 (16,8%) 259 (19,8%) Total 355 209 236 200 309 1309

Al estudiar la distribucin de la gravedad de los EA (tablas 25 y 26) se puede observar que los EA identificados en especialidades quirrgicas o en las UTI son ms graves que los detectados en las mdicas, al igual que ocurre en el ENEAS, y stos tambin son ms graves que los hallados en obstetricia o pediatra. Este hecho podra producir confusin ante el hallazgo de EA ms graves en pacientes ingresados de forma programada (los pacientes de servicios mdicos casi siempre ingresan de forma urgente). No existi un patrn claro de diferencias con respecto a la gravedad de los EA y el sexo de los pacientes. Parece que los hombres sufran EA ms graves, debido posiblemente a un efecto protector en las mujeres que ingresan en obstetricia. En

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cuanto a la edad de los pacientes, salvo para menores de un ao, los EA parecen ms graves a medida que la edad de los pacientes era mayor. Para poder explicar esto se ha explorado el papel que juega el riesgo ASA y una valoracin del revisor del pronstico de la enfermedad principal como predictores de la gravedad de los EA.
Tabla 25. Gravedad de los EA. Caractersticas hospitalarias.
Servicios categorizados Especialidades Mdicas 31 34,1% 50 54,9% 10 11,0% 91 100% 7 16,7% 28 66,7% 7 16,7% 42 100% 37 29,1% 70 55,1% 20 15,7% 127 100% 14 15,2% 58 63,0% 20 21,7% 92 100% 28 26,2% 60 56,1% 19 17,8% 107 100% Quirrgicas y Ginecologa 28 20,7% 77 57,0% 30 22,2% 135 100% 11 19,0% 28 48,3% 19 32,8% 58 100% 8 12,5% 28 43,8% 28 43,8% 64 100% 14 18,4% 44 57,9% 18 23,7% 76 100% 5 6,1% 54 65,9% 23 28,0% 82 100% TIPO DE INGRESO Progr. 10 34,5% 12 41,4% 7 24,1% 29 100% 5 22,7% 11 50,0% 6 27,3% 22 100% 7 23,3% 11 36,7% 12 40,0% 30 100% 7 13,7% 31 60,8% 13 25,5% 51 100% 8 14,3% 33 58,9% 15 26,8% 56 100% TOTAL 93 28,4% 185 56,6% 49 15,0% 327 100% 38 19,1% 111 55,8% 50 25,1% 199 100% 49 23,8% 106 51,5% 51 24,8% 206 100% 33 17,3% 119 62,3% 39 20,4% 191 100% 55 18,0% 200 65,4% 51 16,7% 306 100% UTI y Obstetricia Pediatria afines TOTAL Urgente 5 20 11 95 83 29,4% 29,4% 25,0% 26,8% 27,9% 12 41 24 204 173 70,6% 60,3% 54,5% 57,5% 58,1% 0 7 9 56 42 ,0% 10,3% 20,5% 15,8% 14,1% 17 68 44 355 298 100% 100% 100% 100% 100% 8 14 2 42 33 33,3% 25,0% 6,9% 20,1% 18,6% 14 33 14 117 100 58,3% 58,9% 48,3% 56,0% 56,5% 2 9 13 50 44 8,3% 16,1% 44,8% 23,9% 24,9% 24 56 29 209 177 100% 100% 100% 100% 100% 1 3 4 53 42 25,0% 17,6% 16,7% 22,5% 23,9% 3 13 9 123 95 75,0% 76,5% 37,5% 52,1% 54,0% 0 1 11 60 39 ,0% 5,9% 45,8% 25,4% 22,2% 4 17 24 236 176 100% 100% 100% 100% 100% 6 1 1 36 26 46,2% 7,1% 20,0% 18,0% 18,6% 7 11 3 123 88 53,8% 78,6% 60,0% 61,5% 62,9% 0 2 1 41 26 ,0% 14,3% 20,0% 20,5% 18,6% 13 14 5 200 140 100% 100% 100% 100% 100% 13 4 5 55 47 23,6% 12,1% 15,6% 17,8% 18,8% 40 28 20 202 167 72,7% 84,8% 62,5% 65,4% 66,8% 2 1 7 52 36 3,6% 3,0% 21,9% 16,8% 14,4% 55 33 32 309 250 100% 100% 100% 100% 100%

Pas 1

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 2

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 3

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 4

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 5

LEVE MODERADO GRAVE Total

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Tabla 26. Gravedad de los EA caractersticas de los pacientes


SEXO <1 Mujer Hombre TOTAL ao 53 42 95 16 30,1% 23,5% 26,8% 27,6% 93 111 204 36 52,8% 62,0% 57,5% 62,1% 30 26 56 6 17,0% 14,5% 15,8% 10,3% 176 179 355 58 100% 100% 100% 100% 24 18 42 14 22,6% 17,5% 20,1% 21,5% 60 57 117 37 56,6% 55,3% 56,0% 56,9% 22 28 50 14 20,8% 27,2% 23,9% 21,5% 106 103 209 65 100% 100% 100% 100% 27 26 53 2 26,2% 19,5% 22,5% 13,3% 55 68 123 13 53,4% 51,1% 52,1% 86,7% 21 39 60 0 20,4% 29,3% 25,4% ,0% 103 133 236 15 100% 100% 100% 100% 16 20 36 5 16,8% 19,0% 18,0% 25,0% 56 67 123 14 58,9% 63,8% 61,5% 70,0% 23 18 41 1 24,2% 17,1% 20,5% 5,0% 95 105 200 20 100% 100% 100% 100% 36 19 55 1 20,1% 14,6% 17,8% 4,3% 115 87 202 20 64,2% 66,9% 65,4% 87,0% 28 24 52 2 15,6% 18,5% 16,8% 8,7% 179 130 309 23 100% 100% 100% 100% 1-15 aos 6 24,0% 18 72,0% 1 4,0% 25 100% 2 14,3% 10 71,4% 2 14,3% 14 100% 1 50,0% 0 ,0% 1 50,0% 2 100% 0 ,0% 18 90,0% 2 10,0% 20 100% 4 30,8% 9 69,2% 0 ,0% 13 100% 16-45 aos 32 29,1% 65 59,1% 13 11,8% 110 100% 17 24,3% 43 61,4% 10 14,3% 70 100% 11 23,4% 26 55,3% 10 21,3% 47 100% 13 23,6% 33 60,0% 9 16,4% 55 100% 23 19,0% 81 66,9% 17 14,0% 121 100% EDAD 46-65 aos 13 18,3% 45 63,4% 13 18,3% 71 100% 8 20,5% 15 38,5% 16 41,0% 39 100% 17 20,5% 42 50,6% 24 28,9% 83 100% 10 24,4% 22 53,7% 9 22,0% 41 100% 10 15,4% 38 58,5% 17 26,2% 65 100% >65 aos 28 30,8% 40 44,0% 23 25,3% 91 100% 1 4,8% 12 57,1% 8 38,1% 21 100% 22 24,7% 42 47,2% 25 28,1% 89 100% 8 12,5% 36 56,3% 20 31,3% 64 100% 17 19,5% 54 62,1% 16 18,4% 87 100% TOTAL 95 26,8% 204 57,5% 56 15,8% 355 100% 42 20,1% 117 56,0% 50 23,9% 209 100% 53 22,5% 123 52,1% 60 25,4% 236 100% 36 18,0% 123 61,5% 41 20,5% 200 100% 55 17,8% 202 65,4% 52 16,8% 309 100%

Pas 1

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 2

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 3

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 4

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 5

LEVE MODERADO GRAVE Total

El riesgo ASA (American Society of Anesthesiologists) 46 se calcul para estimar el riesgo que planteaba la anestesia en diferentes estados del paciente y aunque slo se ha validado para este propsito, en este estudio se ha calculado para todos los pacientes, fueran a ser intervenidos o no, para tener una aproximacin de su situacin clnica general. En la tabla 27 podemos ver que, de forma general, los EA eran ms graves en las personas con peor situacin clnica. Esto denota la importancia que tiene la vulnerabilidad del paciente en el impacto potencial de un EA. Del mismo modo se pidi al revisor que juzgara el pronstico de la enfermedad principal, entendida como la que provoca el ingreso o la que justifica una intervencin quirrgica, clasificando este pronstico en una probable recuperacin del estado de salud basal, posible invalidez residual o enfermedad terminal. Al igual que suceda con

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el riesgo ASA, en los pacientes en los que era previsible una incapacidad o la muerte, los EA eran ms graves. En consecuencia, al tener en cuenta que el impacto de los EA est relacionado con la gravedad del paciente, las estrategias para mejorar la seguridad deberan priorizar los EA que ocurren en personas ms vulnerables (por un mayor impacto) o generar mayor alerta cuando ocurren en este tipo de pacientes.
Tabla 27. Gravedad de los EA Caractersticas de la enfermedad.
RIESGO ASA I Pas 1 LEVE MODERADO GRAVE Total Pas 2 LEVE MODERADO GRAVE Total Pas 3 LEVE MODERADO GRAVE Total Pas 4 LEVE MODERADO GRAVE Total Pas 5 LEVE MODERADO GRAVE Total 3 100% 1 8,3% 9 75,0% 2 16,7% 12 100% 4 100% 5 14,3% 27 77,1% 3 8,6% 35 100% 7 100% 34 19,8% 108 62,8% 30 17,4% 172 100% 12 30,0% 24 60,0% 4 10,0% 40 100% 10 33,3% 18 60,0% 2 6,7% 30 100% 4 21,1% 9 47,4% 6 31,6% 19 100% 1 33,3% 2 66,7% II 27 24,1% 74 66,1% 11 9,8% 112 100% 17 37,0% 24 52,2% 5 10,9% 46 100% 6 18,2% 20 60,6% 7 21,2% 33 100% 2 50,0% 2 50,0% III 32 24,6% 74 56,9% 24 18,5% 130 100% 7 11,9% 34 57,6% 18 30,5% 59 100% 23 22,8% 51 50,5% 27 26,7% 101 100% IV 11 25,0% 21 47,7% 12 27,3% 44 100% 6 11,1% 30 55,6% 18 33,3% 54 100% 17 26,6% 33 51,6% 14 21,9% 64 100% V 1 33,3% 0 ,0% 2 66,7% 3 100% 0 ,0% 0 ,0% 2 100% 2 100% 1 100% 0 ,0% 0 ,0% 1 100% TOTAL 83 25,2% 193 58,7% 53 16,1% 329 100% 40 20,9% 106 55,5% 45 23,6% 191 100% 51 23,4% 113 51,8% 54 24,8% 218 100% 3 42,9% 4 57,1% PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD Recuperacin del estado basal Invalidez residual Enf. terminal TOTAL

71 27,8% 157 61,6% 27 10,6%


255 100%

19 22,1% 43 50,0% 24 27,9% 86


100%

32 27,8% 63 54,8% 20 17,4%


115 100%

5 9,1% 34 61,8% 16 29,1% 55


100%

28 22,6% 66 53,2% 30 24,2%


124 100%

15 20,8% 39 54,2% 18 25,0% 72


100%

11 16,2% 44 64,7% 13 19,1%


68 100%

10 20,8% 30 62,5% 8 16,7% 48


100%

21 22,6% 53 57,0% 19 20,4% 93 100%

7 21,9% 19 59,4% 6 18,8% 32 100%

32 19,8% 113 69,8% 17 10,5%


162 100%

14 15,6% 55 61,1% 21 23,3% 90


100%

4 33,3% 4 33,3% 4 33,3% 12 100,0% 3 11,1% 13 48,1% 11 40,7% 27 100,0% 9 30,0% 14 46,7% 7 23,3% 30 100,0% 3 25,0% 4 33,3% 5 41,7% 12 100,0% 5 14,3% 17 48,6% 13 37,1% 35 100,0%

94 26,6% 204 57,8% 55 15,6% 353 100,0% 40 20,3% 110 55,8% 47 23,9% 197 100,0% 52 23,0% 119 52,7% 55 24,3% 226 100,0% 24 18,8% 78 60,9% 26 20,3% 128 100,0% 51 17,8% 185 64,5% 51 17,8% 287 100,0%

En cuanto al proceso asistencial en el que ocurri el EA (tabla 28), teniendo en cuenta el diseo y la definicin de la gravedad de los EA utilizada en el estudio, es de suponer que una gran parte de los EA originados en el periodo prehospitalario sern moderados o graves, salvo aquellos que se identifican como un hallazgo casual y que no tienen que ver con el motivo del ingreso. Lo mismo ocurre con los que se identificaron al final de la admisin segn lo comentado con anterioridad.

60

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Es esperable adems encontrar EA ms graves entre los que ocurrieron durante un procedimiento o justo en los cuidados posteriores, mientras que los que ocurren en la sala suelen ser ms leves.
Tabla 28. Gravedad de los EA. Origen del EA
CUANDO SE PRODUJO EL EA Antes de Durante la Durante un admisin admisin procedimeinto 5 11 4 12,2% 36,7% 6,0% 32 17 44 78,0% 56,7% 65,7% 4 2 19 9,8% 6,7% 28,4% 41 30 67 100% 100% 100% 3 3 20 11,1% 17,6% 26,7% 17 10 32 63,0% 58,8% 42,7% 7 4 23 25,9% 23,5% 30,7% 27 17 75 100% 100% 100% 9 3 6 22,0% 50,0% 8,7% 19 2 36 46,3% 33,3% 52,2% 13 1 27 31,7% 16,7% 39,1% 41 6 69 100% 100% 100% 3 0 8 18,8% ,0% 16,3% 9 2 31 56,3% 100% 63,3% 4 0 10 25,0% ,0% 20,4% 16 2 49 100% 100% 100% 1 2 16 5,6% 15,4% 22,5% 13 10 33 72,2% 76,9% 46,5% 4 1 22 22,2% 7,7% 31,0% 18 13 71 100% 100% 100% Posterior al procedimiento 28 37,3% 36 48,0% 11 14,7% 75 100% 0 ,0% 16 61,5% 10 38,5% 26 100% 2 13,3% 9 60,0% 4 26,7% 15 100% 4 18,2% 13 59,1% 5 22,7% 22 100% 6 22,2% 16 59,3% 5 18,5% 27 100% En sala 45 34,9% 66 51,2% 18 14,0% 129 100% 13 25,0% 34 65,4% 5 9,6% 52 100% 33 33,0% 54 54,0% 13 13,0% 100 100% 21 20,6% 62 60,8% 19 18,6% 102 100% 27 16,1% 123 73,2% 18 10,7% 168 100% Final de admisin y alta 2 15,4% 9 69,2% 2 15,4% 13 100% 2 20,0% 8 80,0% 0 ,0% 10 100% 0 ,0% 3 60,0% 2 40,0% 5 100% 0 ,0% 6 66,7% 3 33,3% 9 100% 1 10,0% 7 70,0% 2 20,0% 10 100% Total 95 26,8% 204 57,5% 56 15,8% 355 100% 41 19,8% 117 56,5% 49 23,7% 207 100% 53 22,5% 123 52,1% 60 25,4% 236 100% 36 18,0% 123 61,5% 41 20,5% 200 100% 53 17,3% 202 65,8% 52 16,9% 307 100%

Pas 1

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 2

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 3

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 4

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 5

LEVE MODERADO GRAVE Total

En consonancia con este argumento, los EA relacionados con la infeccin nosocomial (tabla 29) o con un procedimiento no slo son ms prevalentes, sino adems, ms graves que los relacionados con los cuidados o con la medicacin, ya que es posible que una gran proporcin de estos ltimos no alarguen la estancia. Llama la atencin la gravedad de los EA relacionados con los cuidados o con el diagnstico estimada en el pas 3, bastante ms alta que en el resto de los pases.

ESTUDIO IBEAS

61

Tabla 29. Gravedad de los EA. Caractersticas de los EA


Infeccin Cuidados Medicacin nosocomial Procedimiento Diagnstico 33 9 20 29 2 60,0% 27,3% 14,4% 27,9% 14,3% 20 23 92 49 12 36,4% 69,7% 66,2% 47,1% 85,7% 2 1 27 26 0 3,6% 3,0% 19,4% 25,0% ,0% 55 33 139 104 14 100% 100% 100% 100% 100% 6 7 7 17 2 31,6% 36,8% 11,7% 23,3% 10,5% 12 10 32 36 17 63,2% 52,6% 53,3% 49,3% 89,5% 1 2 21 20 0 5,3% 10,5% 35,0% 27,4% ,0% 19 19 60 73 19 100% 100% 100% 100% 100% 16 9 8 15 1 32,0% 40,9% 9,1% 24,2% 14,3% 24 11 61 21 4 48,0% 50,0% 69,3% 33,9% 57,1% 10 2 19 26 2 20,0% 9,1% 21,6% 41,9% 28,6% 50 22 88 62 7 100% 100% 100% 100% 100% 14 2 8 10 1 42,4% 20,0% 9,2% 18,9% 11,1% 19 7 56 31 8 57,6% 70,0% 64,4% 58,5% 88,9% 0 1 23 12 0 ,0% 10,0% 26,4% 22,6% ,0% 33 10 87 53 9 100% 100% 100% 100% 100% 12 5 16 16 5 60,0% 18,5% 12,8% 17,8% 14,7% 7 19 100 42 25 35,0% 70,4% 80,0% 46,7% 73,5% 1 3 9 32 4 5,0% 11,1% 7,2% 35,6% 11,8% 20 27 125 90 34 100% 100% 100% 100% 100% Pendiente Otros especificar 2 20,0% 8 80,0% 0 ,0% 10 100% 1 2 6,7% 50,0% 9 1 60,0% 25,0% 5 1 33,3% 25,0% 15 4 100% 100% 4 0 66,7% ,0% 2 0 33,3% ,0% 0 1 ,0% 100% 6 1 100% 100% 1 0 14,3% ,0% 2 0 28,6% ,0% 4 1 57,1% 100% 7 1 100% 100% 1 0 9,1% ,0% 8 1 72,7% 50,0% 2 1 18,2% 50,0% 11 2 100% 100%

Pas 1

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 2

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 3

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 4

LEVE MODERADO GRAVE Total

Pas 5

LEVE MODERADO GRAVE Total

Total 95 26,8% 204 57,5% 56 15,8% 355 100% 42 20,1% 117 56,0% 50 23,9% 209 100% 53 22,5% 123 52,1% 60 25,4% 236 100% 36 18,0% 123 61,5% 41 20,5% 200 100% 55 17,8% 202 65,4% 52 16,8% 309 100%

9.- Gravedad y anlisis multivariante


Debido a que la variable gravedad que se ha calculado en este estudio tiene tres categoras (leve, moderado y grave), se ha realizado una regresin logstica multinomial ordinal. sta asume que las variables explicativas actan de la misma manera al comparar, en nuestro caso, un EA leve con uno moderado y uno moderado con uno grave. De este modo, las rectas de riesgo han de ser paralelas. Sin embargo, al hacer el test de bondad de ajuste y comprobar este hecho, se vio que esta condicin no se daba, por lo que se ha tenido que hacer un modelo de regresin multinomial obviando la naturaleza ordinal de la variable de inters (tabla 30).

62

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Tabla 30. Resultados derivados de la regresin logstica multinomial para la deteccin de la gravedad del EA.
Variables Error tpico Wald g.l. p 0,45 0,31 0,85 0,86 0,02 0,33 0,87 0,46 0,19 0,01 0,00 0,03 0,00 0,04 0,00 0,60 0,03 0,27 0,03 0,04 1,00 0,31 0,06 0,10 0,01 0,48 0,00 0,05 0,35 0,00 0,05 0,23 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 0,99 0,00 0,82 0,07 e

I.C. 95% para e 0,58 0,60 0,61 0,66 1,09 0,72 0,37 0,68 1,00 1,21 3,56 1,04 2,93 1,04 1,41 0,41 1,06 0,47 1,13 1,02 0,55 3,40 4,89 1,50 1,64 2,51 2,62 2,29 2,32 1,01 3,76 8,78 2,73 15,67 5,93 4,47 1,67 2,64 1,23 8,47 2,16 1,82

Edad categorizada (1) 0,34 0,45 0,56 1,00 < 1 ao 0,54 0,53 1,03 1,00 1 15 aos -0,04 0,23 0,03 1,00 16 45 aos 0,04 0,23 0,03 1,00 46 65 aos Servicios categorizados (2) Especialidades Quirrgicas y Ginecologa 0,50 0,21 5,50 1,00 0,32 0,33 0,95 1,00 Obstetricia -0,08 0,46 0,03 1,00 Pediatra 0,23 0,31 0,55 1,00 UTI y afines Estancia previa 0,00 0,00 1,71 1,00 Tipo de EA (3) 0,76 0,29 6,80 1,00 Relacionados con la medicacin Relacionados con infeccin MODERADO nosocomial 1,72 0,23 55,70 1,00 Relacionados con un procedimiento 0,52 0,25 4,47 1,00 1,91 0,43 19,99 1,00 Relacionados con el diagnstico 0,91 0,44 4,23 1,00 Relacionados con otros Origen del EA (4) 0,92 0,29 9,87 1,00 Previo al ingreso -0,19 0,36 0,28 1,00 En la admisin a planta 0,51 0,23 4,79 1,00 Durante un procedimiento -0,27 0,25 1,23 1,00 Posterior al procedimiento 1,13 0,51 4,79 1,00 Al final de la admisin al alta Pronostico de la enf. principal (5) 0,39 0,19 4,18 1,00 Invalidez residual 0,00 0,31 0,00 1,00 Enfermedad terminal Constante 0,35 0,34 1,05 1,00 Edad categorizada (1) -1,13 0,59 3,67 1,00 < 1 ao -1,25 0,77 2,64 1,00 1 15 aos -0,70 0,29 6,09 1,00 16 45 aos -0,20 0,28 0,50 1,00 46 65 aos Servicios categorizados (2) Especialidades Quirrgicas y 0,95 0,26 13,30 1,00 Ginecologa -1,31 0,68 3,69 1,00 Obstetricia 0,59 0,63 0,87 1,00 Pediatra 1,15 0,36 9,95 1,00 UTI y afines Estancia previa 0,00 0,00 3,89 1,00 Tipo de EA (3) 0,63 0,53 1,42 1,00 Relacionados con la medicacin Relacionados con infeccin GRAVE 2,26 0,37 37,62 1,00 nosocomial Relacionados con un 1,96 0,38 26,58 1,00 procedimiento 2,00 0,67 9,01 1,00 Relacionados con el diagnstico 1,54 0,61 6,43 1,00 Relacionados con otros Origen del EA (4) 1,53 0,37 17,32 1,00 Previo al ingreso 0,00 0,52 0,00 1,00 En la admisin a planta 1,28 0,29 19,74 1,00 Durante un procedimiento 0,07 0,32 0,05 1,00 Posterior al procedimiento 1,18 0,65 3,31 1,00 Al final de la admisin al alta Pronostico de la enf. principal (5) 0,85 0,24 12,76 1,00 Invalidez residual 1,28 0,35 13,65 1,00 Enfermedad terminal Constante -1,40 0,47 8,75 1,00 Categoras de referencia: (1) Pacientes de >65 aos; (2)Especialidades mdicas; (3) (4) Previo al ingreso; (5) Recuperacin completa al estado de salud basal

1,40 1,72 0,96 1,04 1,65 1,38 0,93 1,26 1,00 2,13 5,59 1,68 6,77 2,49 2,51 0,83 1,67 0,76 3,09 1,48 1,00

0,32 0,29 0,49 0,82 2,59 0,27 1,80 3,16 1,00 1,88 9,54 7,13 7,36 4,65 4,61 1,00 3,58 1,07 3,24

0,10 0,06 0,28 0,48 1,55 0,07 0,52 1,55 1,00 0,67 4,64 3,38 2,00 1,42 2,24 0,36 2,04 0,58 0,91

1,03 1,30 0,87 1,42 4,32 1,03 6,24 6,45 1,01 5,33 19,61 15,05 27,10 15,28 9,47 2,78 6,30 2,00 11,52

0,00 2,33 1,47 3,72 0,00 3,60 1,83 7,11 0,00 Relacionados con los cuidados;

ESTUDIO IBEAS

63

La tabla nos permite comprobar el efecto de determinadas variables en dos niveles diferentes, al comparar su asociacin con la presencia de EA leves frente a moderados o al comparar su asociacin con la presencia de EA leves frente a graves. El efecto de la edad en la gravedad del EA no qued muy claro cuando observamos los EA leves y moderados. Sin embargo, se adivina un efecto dosis respuesta en el modelo para EA graves. Esto significa que a medida que aumenta la edad, la probabilidad de presentar un EA grave frente a presentar uno leve aumenta. Lo mismo ocurre con el efecto del pronstico de la enfermedad principal, que no se muestra claramente en la presencia de EA leves o moderados, pero que presenta un efecto dosis respuesta en la comparacin entre EA leves y graves. Si el paciente tiene el pronstico de una posible invalidez residual al alta, el riesgo (OR) de padecer un EA grave frente a uno leve es de 2,33 veces, mientras que si sufre una enfermedad terminal, el riesgo de tener un EA grave es de 3,6 veces. Ni la presencia de factores de riesgo intrnsecos al paciente o comorbilidades ni el sexo del paciente han permanecido en el modelo. Esto confirma la hiptesis planteada con anterioridad de que el papel de estos factores en la gravedad del EA era producto de la confusin. En cuanto a las caractersticas de la asistencia, no se obtiene un efecto en la gravedad del EA dependiente de si el paciente ha ingresado de forma programada o urgente. El uso de dispositivos invasivos (factores de riesgo extrnseco) tampoco aporta informacin sobre la gravedad del EA. No existe confusin con el servicio en el que el paciente est ubicado, que s permanece en el modelo, de forma que el hecho de estar ingresado en un servicio quirrgico o en una UTI o afines confiere riesgo de presentar EA moderados y graves en lugar de leves (de forma independiente al tipo de EA). La estancia hospitalaria no slo se ha visto como una variable que aumenta el riesgo de sufrir EA sino que adems, provocara un aumento del riesgo de presentar EA graves. Tambin se confirma que los EA que ocurren previamente al da del ingreso junto con aquellos que estn presentes en la fase de asesoramiento al alta (por lo comentado en el punto anterior) y los que ocurren durante un procedimiento son ms graves que los que ocurren estando el paciente hospitalizado en sala. Consecuentemente (aunque de forma independiente), los EA relacionados con la infeccin nosocomial, el diagnstico o algn procedimiento son ms severos (moderados y graves) que los que estn relacionados con los cuidados. No existen diferencias en la gravedad de los EA por pas.

10.- Evitabilidad de los EA


En la tabla 31 podemos observar la evitabilidad de los EA segn el servicio en el que han De la misma manera que la causalidad del EA, su evitabilidad se evalu mediante una escala del 1 al 6. Los revisores deban sopesar si se haba producido alguna desviacin de la prctica clnica o un fallo subsanable en el sistema que hubieran podido ser responsables de la presencia del EA.,de modo que modificando el comportamiento del equipo de cuidados o mejorando los procesos asistenciales, su aparicin hubiera podido ser evitable. Como se present en el punto 3 al hablar de la prevalencia, el acuerdo en la valoracin de esta condicin de los EA es bajo. Para realizar esta valoracin es necesario un conocimiento bastante preciso de la organizacin local y de los procesos asistenciales. Sera recomendable identificar una

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

serie de condiciones para cada EA (all donde fueran aplicables) que facilitaran su consideracin como evitable. En general, alrededor de un 60% de los EA se consideraron evitables, cifras comparables con las obtenidas en el resto de estudios. El pas 3 identific un 46,1% de EA evitables mientras que el 5 detect un 68,5%. sido identificados. Vale la pena mencionar que la evitabilidad de los EA en los servicios de especialidades quirrgicas, obstetricia y UTI en el pas 3 es mucho menor que la hallada en el resto de los pases. Pese a que en el estudio de los EA la evitabilidad es mayor en los pacientes de servicios mdicos que en quirrgicos, se baraja la posibilidad de un posible sesgo de clasificacin errnea diferencial por parte de los revisores cirujanos, bien porque considerasen menos evitables las complicaciones que aparecan a consecuencia de una intervencin quirrgica o porque (por ejemplo) identificaran menos interacciones farmacolgicas en sus pacientes que las que pudiera identificar un internista. En esta misma tabla se puede observar una mayor evitabilidad de los EA cuando el paciente ha ingresado de forma programada. Parece lgico que el revisor tenga en cuenta la imposibilidad de preparacin de los procesos asistenciales ante un individuo que ingresa de forma urgente en la valoracin de la evitabilidad de una complicacin o un EA.
Tabla 31. Evitabilidad de los EA. Caractersticas Hospitalarias.
Servicios categorizados TIPO DE INGRESO Quirrgicas y UTI y Ginecologa Obstetricia Pediatra afines TOTAL Urgente Progr. TOTAL 59 49,2% 61 50,8% 120 100% 17 30,9% 38 69,1% 55 100% 33 62,3% 20 37,7% 53 100% 40 55,6% 32 44,4% 72 100% 23 30,7% 52 2 15,4% 11 84,6% 13 100% 9 45,0% 11 55,0% 20 100% 3 75,0% 1 25,0% 4 100% 2 16,7% 10 83,3% 12 100% 6 12,5% 42 25 42,4% 34 57,6% 59 100% 20 46,5% 23 53,5% 43 100% 9 52,9% 8 47,1% 17 100% 8 57,1% 6 42,9% 14 100% 10 31,3% 22 16 48,5% 17 51,5% 33 100% 7 25,9% 20 74,1% 27 100% 13 61,9% 8 38,1% 21 100% 1 25,0% 3 75,0% 4 100% 12 41,4% 17 121 41,4% 171 58,6% 292 100% 68 37,8% 112 62,2% 180 100% 114 54,5% 95 45,5% 209 100% 80 42,1% 110 57,9% 190 100% 87 31,9% 186 104 41,3% 148 58,7% 252 100% 59 39,1% 92 60,9% 151 100% 85 55,2% 69 44,8% 154 100% 58 42,6% 78 57,4% 136 100% 73 33,3% 146 9 37,5% 15 62,5% 24 100% 7 36,8% 12 63,2% 19 100% 12 46,2% 14 53,8% 26 100% 19 39,6% 29 60,4% 48 100% 12 23,5% 39 113 40,9% 163 59,1% 276 100% 66 38,8% 104 61,2% 170 100% 97 53,9% 83 46,1% 180 100% 77 41,8% 107 58,2% 184 100% 85 31,5% 185

Especialidades Mdicas Pas 1 NO 19 28,4% 48 71,6% 67 100% 15 42,9% 20 57,1% 35 100% 56 49,1% 58 50,9% 114 100% 29 33,0% 59 67,0% 88 100% 36 40,4% 53

SI Total Pas 2 NO SI Total Pas 3 NO SI Total Pas 4 NO SI Total Pas 5 NO SI

ESTUDIO IBEAS

65

Total

59,6% 89 100%

69,3% 75 100%

87,5% 48 100%

68,8% 58,6% 32 29 100% 100%

68,1% 273 100%

66,7% 219 100%

76,5% 51 100%

68,5% 270 100%

Con respecto a las caractersticas de los pacientes, el hecho de que los EA fuesen ms evitables en hombres que en mujeres puede atribuirse a un efecto de confusin por la distribucin de otras variables, ya que, a priori, nada hace pensar que existan diferencias en la ejecucin de los procesos asistenciales o en la evaluacin de los revisores (tabla 32). Un dato que esperbamos encontrar era que la evitabilidad de los EA en los pacientes de mayor edad fuera menor que en los pacientes ms jvenes, por la influencia de la comorbilidad y el estado de salud del paciente en el uso de la escala. Tambin esperbamos encontrar mayor evitabilidad en pacientes con mejor pronstico o con un menor riesgo ASA (tabla 33), pero este efecto no se muestra con claridad.
Tabla 32. Evitabilidad de los EA Caractersticas de los pacientes.
SEXO Mujer Hombre 66 55 45,2% 37,7% 80 91 54,8% 62,3% 146 146 100% 100% 39 29 40,2% 34,9% 58 54 59,8% 65,1% 97 83 100% 100% 50 64 53,8% 55,2% 43 52 46,2% 44,8% 93 116 100% 100% 44 36 48,4% 36,4% 47 63 51,6% 63,6% 91 99 100% 100% 42 45 26,9% 38,5% 114 72 73,1% 61,5% 156 117 100% 100% TOTAL 121 41,4% 171 58,6% 292 100% 68 37,8% 112 62,2% 180 100% 114 54,5% 95 45,5% 209 100% 80 42,1% 110 57,9% 190 100% 87 31,9% 186 68,1% 273 100% <1 ao 22 45,8% 26 54,2% 48 100% 17 32,7% 35 67,3% 52 100% 8 53,3% 7 46,7% 15 100% 5 29,4% 12 70,6% 17 100% 6 27,3% 16 72,7% 22 100% 1-15 aos 7 33,3% 14 66,7% 21 100% 6 50,0% 6 50,0% 12 100% 1 50,0% 1 50,0% 2 100% 14 77,8% 4 22,2% 18 100% 4 36,4% 7 63,6% 11 100% EDAD 16-45 aos 37 41,1% 53 58,9% 90 100% 24 38,1% 39 61,9% 63 100% 27 67,5% 13 32,5% 40 100% 23 44,2% 29 55,8% 52 100% 26 24,5% 80 75,5% 106 100% 46-65 aos 24 44,4% 30 55,6% 54 100% 13 38,2% 21 61,8% 34 100% 32 45,1% 39 54,9% 71 100% 17 43,6% 22 56,4% 39 100% 24 41,4% 34 58,6% 58 100% >65 aos 31 39,2% 48 60,8% 79 100% 8 42,1% 11 57,9% 19 100% 46 56,8% 35 43,2% 81 100% 21 32,8% 43 67,2% 64 100% 27 35,5% 49 64,5% 76 100% Total 121 41,4% 171 58,6% 292 100% 68 37,8% 112 62,2% 180 100% 114 54,5% 95 45,5% 209 100% 80 42,1% 110 57,9% 190 100% 87 31,9% 186 68,1% 273 100%

Pas 1

NO SI Total

Pas 2

NO SI Total

Pas 3

NO SI Total

Pas 4

NO SI Total

Pas 5

NO SI Total

Aunque las caractersticas del paciente se tenan en cuenta a la hora de juzgar la causalidad del EA y esto, en principio, era independiente de la valoracin de su carcter evitable, es posible que existiese confusin sobre cmo realizar esta valoracin. Consideremos, por ejemplo, los factores de riesgo individual para el

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

desarrollo de una infeccin de herida, como la obesidad, la edad, el estado inmunolgico del paciente, etc. A la hora de valorar la causalidad de este EA, se ha de valorar qu tiene ms peso, si los factores de riesgo individuales o la propia asistencia. Esta valoracin debera hacerse de forma que, en ausencia de factores de riesgo individuales, el juicio se decantara por la asistencia como causa del EA, independientemente de si los cuidados se han realizado de forma correcta o no, ya que esta consideracin ha de hacerse para la evitabilidad. Sin embargo, no existe un consenso internacional sobre cmo hacer estas valoraciones y es posible que se tengan en cuenta las mismas variables en ambos aspectos, por lo que un juicio podra confundir al otro.
Tabla 33. Evitabilidad de los EA Caractersticas de la enfermedad.
NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD Recuperacin al Invalidez Enf. estado basal residual terminal TOTAL Pas 1 No S Total Pas 2 No S Total Pas 3 No S Total Pas 4 No S Total Pas 5 No S Total 80 39,4% 123 60,6% 203 100% 39 39,0% 61 61,0% 100 100% 59 49,2% 61 50,8% 120 100% 31 48,4% 33 51,6% 64 100% 35 24,3% 109 75,7% 144 100% 37 48,7% 39 51,3% 76 100% 14 28,6% 35 71,4% 49 100% 36 62,1% 22 37,9% 58 100% 16 34,0% 31 66,0% 47 100,0% 30 36,6% 52 63,4% 82 100% 3 27,3% 8 72,7% 11 100,0% 12 50,0% 12 50,0% 24 100,0% 12 52,2% 11 47,8% 23 100,0% 3 30,0% 7 70,0% 10 100,0% 16 55,2% 13 44,8% 29 100% 120 41,4% 170 58,6% 290 100,0% 65 37,6% 108 62,4% 173 100,0% 107 53,2% 94 46,8% 201 100,0% 50 41,3% 71 58,7% 121 100,0% 81 31,8% 174 68,2% 255 100% RIESGO ASA I 9 31,0% 20 69,0% 290 100,0% 8 28,6% 20 71,4% 173 100,0% 13 68,4% 6 31,6% 201 100,0% 1 100% 0 ,0% 121 100,0% 4 33,3% 8 66,7% 255 100% II 34 33,3% 68 66,7% 102 100% 19 47,5% 21 52,5% 40 100% 15 50,0% 15 50,0% 30 100% 0 ,0% 3 100% 3 100% 12 35,3% 22 64,7% 34 100% 35 45,5% 42 54,5% 77 100% 13 50,0% 13 50,0% 26 100% III 54 51,9% 50 48,1% 104 100% 20 38,5% 32 61,5% 52 100% 44 47,8% 48 52,2% 92 100% IV 19 51,4% 18 48,6% 37 100% 11 24,4% 34 75,6% 45 100% 30 57,7% 22 42,3% 52 100% V 2 1 3 100% 2 0 2 100% 1 0 1 100% Total 118 157 275 100% 60 107 167 100% 103 91 194 100% 1 25,0% 3 75,0% 4 100% 64 43,0% 85 57,0% 149 100%

66,7% 42,9% 33,3% 57,1%

100% 35,9% ,0% 64,1%

100% 53,1% ,0% 46,9%

Otro ejemplo controvertido lo constituye la aparicin de una reaccin adversa a un medicamento (RAM). ste es un suceso adverso que tiene repercusiones clnicas

ESTUDIO IBEAS

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sobre el paciente y que se considera inevitable si no se ha producido por un error de medicacin. El juicio de causalidad es sumamente difcil ante RAM previsibles, ya que no se puede separar en la gnesis de la RAM el componente debido al propio medicamento o el debido al propio individuo. Podemos identificar paradigmas en los dos extremos. Supongamos que estamos ante un paciente alrgico a un medicamento y que esta condicin es desconocida todava. Al administrarle el frmaco, sufre un shock anafilctico. Hay bastante consenso al considerar este suceso no evitable como consecuencia de una susceptibilidad individual (no cumplira la definicin de EA). Por el contrario, pensemos en los efectos secundarios debidos a los agentes antineoplsicos. Puede que una complicacin menos frecuente que el shock anafilctico descrito en el ejemplo anterior se considere ms ligada al frmaco que no a la vulnerabilidad del paciente. Entonces cmo considerar las RAM en un estudio de EA? El objetivo del estudio de los EA no deja de estar relacionado con la propuesta de estrategias de mejora de la seguridad y stas necesitan necesariamente que el EA pueda ser evitable. Qu aportara el estudio de las RAM que son por definicin inevitables? Esta discusin an permanece sin respuesta. En este estudio, se han considerado las RAM (adems de los errores de medicacin) como EA, basndose en el juicio de causalidad del revisor, y en principio, deberan haberse considerado como poco o nada evitables, mientras que los errores de medicacin deberan haberse considerado como sucesos evitables.
Tabla 34. Evitabilidad de los EA. Origen del EA.
CUANDO SE PRODUJO EL EA Antes de admisin 8 28,6% 20 71,4% 28 100,0% 6 26,1% 17 73,9% 23 100,0% 15 39,5% 23 60,5% 38 100,0% 10 66,7% 5 33,3% 15 100,0% 8 47,1% 9 Durante la Durante un admisin procedimeinto 7 22 26,9% 36,1% 19 39 73,1% 63,9% 26 61 100,0% 100,0% 7 24 50,0% 35,8% 7 43 50,0% 64,2% 14 67 100,0% 100,0% 2 37 50,0% 62,7% 2 22 50,0% 37,3% 4 59 100,0% 100,0% 0 15 ,0% 33,3% 2 30 100,0% 66,7% 2 45 100,0% 100,0% 4 20 30,8% 29,4% 9 48 Posterior al procedimiento 36 60,0% 24 40,0% 60 100,0% 7 29,2% 17 70,8% 24 100,0% 7 53,8% 6 46,2% 13 100,0% 10 45,5% 12 54,5% 22 100,0% 11 52,4% 10 En sala 46 43,4% 60 56,6% 106 100,0% 21 46,7% 24 53,3% 45 100,0% 51 56,0% 40 44,0% 91 100,0% 41 41,8% 57 58,2% 98 100,0% 38 26,2% 107 Final de admisin y alta 2 18,2% 9 81,8% 11 100,0% 3 42,9% 4 57,1% 7 100,0% 2 50,0% 2 50,0% 4 100,0% 4 50,0% 4 50,0% 8 100,0% 6 66,7% 3 Total 121 41,4% 171 58,6% 292 100,0% 68 37,8% 112 62,2% 180 100,0% 114 54,5% 95 45,5% 209 100,0% 80 42,1% 110 57,9% 190 100,0% 87 31,9% 186

Pas 1

No S Total

Pas 2

No S Total

Pas 3

No S Total

Pas 4

No S Total

Pas 5

No S

68

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Total

52,9% 17 100,0%

69,2% 13 100,0%

70,6% 68 100,0%

47,6% 21 100,0%

73,8% 145 100,0%

33,3% 68,1% 9 273 100,0% 100,0%

Al observar la proporcin de EA evitables segn su naturaleza (tabla 35), vemos que los EA relacionados con la medicacin son menos evitables que el resto. Este hecho reflejara lo comentado anteriormente sobre la escasa o nula evitabilidad de los efectos secundarios de la medicacin. Consistentemente con lo dicho sobre los EA ocasionados en los servicios quirrgicos, los EA relacionados con la infeccin nosocomial o los asociados a un procedimiento tambin son menos evitables que el resto.
Tabla 35. Evitabilidad de los EA. Tipo de EA.
TIPO DE EA Cuidados 14 33,3% 28 66,7% 42 100% 5 27,8% 13 72,2% 18 100% 24 53,3% 21 46,7% 45 100% 10 31,3% 22 68,8% 32 100% 5 29,4% 12 70,6% 17 100% Medicacin 10 50,0% 10 50,0% 20 100% 10 62,5% 6 37,5% 16 100% 9 45,0% 11 55,0% 20 100% 3 33,3% 6 66,7% 9 100% 13 56,5% 10 43,5% 23 100% Infeccin nosocomial 47 39,2% 73 60,8% 120 100% 20 37,0% 34 63,0% 54 100% 41 53,2% 36 46,8% 77 100% 38 45,2% 46 54,8% 84 100% 37 33,6% 73 66,4% 110 100% Procedimiento 46 52,9% 41 47,1% 87 100% 19 30,2% 44 69,8% 63 100% 34 61,8% 21 38,2% 55 100% 26 51,0% 25 49,0% 51 100% 24 29,6% 57 70,4% 81 100% Diagnstico 2 15,4% 11 84,6% 13 100% 6 37,5% 10 62,5% 16 100% 1 16,7% 5 83,3% 6 100% 2 22,2% 7 77,8% 9 100% 3 10,3% 26 89,7% 29 100% Pendiente Otros especificar Total 2 121 20,0% 41,4% 8 171 80,0% 58,6% 10 292 100% 100% 8 68 61,5% 37,8% 5 112 38,5% 62,2% 13 180 100% 100% 4 1 114 80,0% 100% 54,5% 1 0 95 20,0% ,0% 45,5% 5 1 209 100% 100% 100% 1 0 80 25,0% ,0% 42,1% 3 1 110 75,0% 100% 57,9% 4 1 190 100% 100% 100% 5 0 87 45,5% ,0% 31,9% 6 2 186 54,5% 100% 68,1% 11 2 273 100% 100% 100%

Pas 1 No S Total Pas 2 No S Total Pas 3 No S Total Pas 4 No S Total Pas 5 No S Total

Otro aspecto importante es la relacin entre la evitabilidad del EA y su gravedad. Como se puede ver en la tabla 36, (y se coment en el estudio ENEAS), la evitabilidad es independiente de la gravedad del EA. Dicho de otro modo, los EA que pueden estar asociados a la muerte del paciente o que provocan una intervencin quirrgica (EA graves en este estudio) son igual de evitables que aqullos que ni siquiera tienen

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consecuencias en la estancia hospitalaria. Este dato se ha de tener en cuenta al priorizar los problemas en el diseo de las estrategias de mejora.
Tabla 36. Evitabilidad de los EA. Caractersticas de los EA (2).
GRAVEDAD DEL EA LEVE 37 48,7% 39 51,3% 76 100% 15 42,9% 20 57,1% 35 100% 23 53,5% 20 46,5% 43 100% 13 40,6% 19 59,4% 32 100% 10 27,8% 26 72,2% 36 100% MODERADO GRAVE Total 57 27 121 34,5% 52,9% 41,4% 108 24 171 65,5% 47,1% 58,6% 165 51 292 100% 100% 100% 33 20 68 33,3% 43,5% 37,8% 66 26 112 66,7% 56,5% 62,2% 99 46 180 100% 100% 100% 63 28 114 57,8% 49,1% 54,5% 46 29 95 42,2% 50,9% 45,5% 109 57 209 100% 100% 100% 48 19 80 40,7% 47,5% 42,1% 70 21 110 59,3% 52,5% 57,9% 118 40 190 100% 100% 100% 59 18 87 31,2% 37,5% 31,9% 130 30 186 68,8% 62,5% 68,1% 189 48 273 100% 100% 100% IMPACTO CAUS UN PROVOC EL REINGRESO FALLECIMIENTO 17 3 26,6% 60,0% 47 2 73,4% 40,0% 64 5 100,0% 100% 11 1 36,7% 33,3% 19 2 63,3% 66,7% 30 3 100,0% 100% 19 4 47,5% 57,1% 21 3 52,5% 42,9% 40 7 100,0% 100% 19 0 52,8% ,0% 17 2 47,2% 100% 36 2 100,0% 100% 13 0 41,9% ,0% 18 3 58,1% 100% 31 3 100,0% 100%

Pas 1

No S Total

Pas 2

No S Total

Pas 3

No S Total

Pas 4

No S Total

Pas 5

No S Total

11.- Evitabilidad y anlisis multivariante


La tabla 37 muestra los diferentes resultados de la regresin logstica al evaluar la evitabilidad del EA. Se confirma una mayor evitabilidad en servicios mdicos y obstetricia que en el resto y del mismo modo, se observa que los EA relacionados con la infeccin nosocomial, los procedimientos o la medicacin son ms evitables que los relacionados con los cuidados. Adems, en correspondencia con lo comentado en el anlisis estratificado, la evitabilidad se considera menor en hospitales de menor complejidad y en los pacientes que ingresan de forma urgente. Esta valoracin por parte de los revisores podra deberse a la carencia de recursos para hacer frente a determinadas situaciones (incluyendo el tiempo de anticipacin).

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Ni el sexo, ni el riesgo ASA ni el pronstico de la enfermedad principal aparecen en el modelo como variables que aporten informacin. Slo la edad del paciente est relacionada con la evitabilidad de los EA, siendo stos ms prevenibles en menores de un ao y a medida que avanza la edad del paciente. Este hecho merece especial consideracin de acuerdo con lo que se plante anteriormente. El juicio sobre la evitabilidad tiene que ver con la cuestin de si la asistencia se ha realizado de forma adecuada y no tanto con los posibles factores de riesgo del paciente. As, a la luz de estos resultados, es posible que la asistencia en personas mayores de 65 aos y en menores de un ao se desve en muchas ocasiones de la estndar ya que un posible sesgo en el juicio de los revisores considerando los factores de riesgo del paciente ms que la prctica clnica en s misma- tendera a adjudicar una menor evitabilidad a los EA que ocurren en pacientes de edad avanzada, con muchas comorbilidades o en una peor situacin clnica. Otra posible explicacin sera la falta de consenso en la estandarizacin de los cuidados en estos grupos de edad, lo que hara que un revisor, ante un resultado adverso para el paciente, tendiera a juzgar esta consecuencia como evitable si se hubiera realizado una asistencia diferente. En cuanto al pas, slo el 3 se diferenci significativamente del 1 (pas de referencia segn lo comentado en el punto 5), identificando menos EA evitables. Este hecho posiblemente se deba a variaciones en el proceso de formacin ms que a una diferencia real en la idoneidad de la asistencia.
Tabla 37. Resultados derivados de la regresin logstica multivariante para la deteccin de EA evitables.
Variables Error tpico Wald g.l. P e

I.C. 95% para e 0,78 0,31 0,62 0,68 0,52 1,04 0,26 0,44 1,01 0,28 0,54 0,42 0,98 0,27 0,46 0,72 0,35 0,57 0,87 3,41 1,43 1,27 1,39 0,99 3,48 1,16 1,13 3,76 0,86 1,21 0,99 4,09 1,14 0,98 1,67 0,78 1,30 1,82

Edad categorizada (1) 7,97 4,00 0,09 0,49 0,38 1,71 1,00 0,19 1,63 < 1 ao -0,41 0,39 1,10 1,00 0,29 0,66 1 15 aos -0,12 0,18 0,43 1,00 0,51 0,89 16 45 aos -0,03 0,18 0,03 1,00 0,87 0,97 46 65 aos Servicios categorizados (2) 14,67 4,00 0,01 Especialidades Quirrgicas y -0,33 0,16 4,05 1,00 0,04 0,72 Ginecologa 0,64 0,31 4,41 1,00 0,04 1,90 Obstetricia -0,60 0,38 2,48 1,00 0,12 0,55 Pediatra -0,35 0,24 2,13 1,00 0,14 0,70 UTI y afines Complejidad del Hospital (3) 0,66 0,34 3,90 1,00 0,05 1,94 Tipo de EA (4) 18,83 5,00 0,00 -0,71 0,29 6,17 1,00 0,01 0,49 Relacionados con la medicacin -0,21 0,21 1,05 1,00 0,31 0,81 Relacionados con infeccin nosocomial -0,44 0,22 3,98 1,00 0,05 0,65 Relacionados con un procedimiento 0,69 0,37 3,58 1,00 0,06 2,00 Relacionados con el diagnstico -0,60 0,37 2,58 1,00 0,11 0,55 Relacionados con otros Tipo de ingreso (5) -0,39 0,19 4,30 1,00 0,04 0,67 Pas (6) 19,15 4,00 0,00 0,09 0,21 0,17 1,00 0,68 1,09 Pas 2 -0,65 0,21 9,96 1,00 0,00 0,52 Pas 3 -0,15 0,21 0,52 1,00 0,47 0,86 Pas 4 0,23 0,19 1,48 1,00 0,22 1,26 Pas 5 Constante 0,59 0,45 1,69 1,00 0,19 1,80 Categoras de referencia: (1) Pacientes de >65 aos; (2) Especialidades mdicas; (3) Complejidad media: vigilancia y ciruga con ingreso; (4) Relacionados con los cuidados; (5) Ingreso programado; (6) Pas 1

con salas de

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Resultados del estudio de incidencia


Por el hecho de haber utilizado un diseo transversal basado en el anlisis de un da, no slo la medida de frecuencia resultante es poco comparable con el resto de los estudios llevados a cabo, sino tambin los tipos de EA encontrados, su gravedad, el impacto o la evitabilidad. Es por eso que se realiz un estudio de incidencia retrospectivo de una submuestra de los pacientes estudiados en el corte de prevalencia. El inters estriba en analizar de qu manera se ve afectada la medida de frecuencia o qu tipos de EA son detectados por un mtodo u otro. Todos los aspectos relacionados con la comparacin entre ambos estudios se discutirn despus de mostrar los resultados del estudio retrospectivo.

1.- Caractersticas de la muestra elegida


Se realiz un muestreo aleatorio de un 10% de los pacientes estudiados en el corte de prevalencia ponderando el nmero de pacientes incluidos en cada pas y en cada hospital, resultando un total de 1.101 pacientes, en 13 de los cuales (slo un 1,2%) no se pudo recuperar la historia clnica para la revisin. El sexo de los pacientes (tabla 38) no difiri entre la muestra elegida (p>0,05) y el total de pacientes incluidos en el estudio de prevalencia. En cuanto a la edad, slo en el pas 1 existieron diferencias: la edad media en los pacientes incluidos en el estudio de prevalencia fue de 50,9 aos, mientras que la muestra del estudio de incidencia tena una edad media de 46,8 aos (p=0,026). Asumimos que este hecho se debe al error aleatorio y que podra afectar infraestimando la medida de frecuencia si la edad se confirma como factor determinante de la incidencia. La diferencia en la edad o en la proporcin de mujeres seleccionadas entre los pases est ms vinculada al mtodo de muestreo original que a una diferencia real tal y como se coment en el estudio de prevalencia. Tanto la edad como la proporcin de pacientes de sexo femenino podran estar influyendo en la medida de frecuencia, pues se espera una menor incidencia en pacientes jvenes y en mujeres, de las que un gran nmero ingresa en servicios de obstetricia.
Tabla 38. Caractersticas de la poblacin a estudio -n(%) salvo si se especifica lo contrario
Pacientes muestra Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 TOTAL
a

Pacientes a estudio 235 288 168 175 222 1.088

SEXO Mujeres 101 (43,0%) 146 (50,7%) 84 (50,0%) 103 (58,9%) 113 (50,9%) 547 (50,3%) p-valor 2 (X )
a

Edad mediana (AI) 52 (42,25) 36,5 (33,25) 54 (39) 37 (35) 54 (36) 46,5 (38)

235 289 168 187 222 1.101

= 0,012 = 0,868 = 0,938 = 0,013 = 0,835

EDAD b p-valor Edad (U-Mann media (dt) Whitney) = 0,002 50,9 (23,7) < 0,001 = 0,011 = 0,001 < 0,001 38,8 (21,3) 51,0 (22,2) 41,0 (23,5) 52,2 (22,4) 46,5 (23,3)

p-valor (t-Student) = 0,002 < 0,001 = 0,006 = 0,001 < 0,001

p-valores asociados a la comparacin del porcentaje de mujeres del pas con el resto de pases. b p-valores asociados a la comparacin de la edad mediana (y edad promedio) del pas con el resto de pases.

Al observar la distribucin de los pacientes segn las caractersticas de la hospitalizacin a estudio (tabla 39), observamos que no hay diferencias con respecto a

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la muestra total en cuanto a la complejidad del hospital debido al muestreo ponderado para las submuestras. En cambio s las hay en lo relativo a los servicios donde estaban ubicados los pacientes o al modo de ingreso: todos los pases presentan ms pacientes ingresados en servicios quirrgicos a excepcin del pas 3 (hemos de recordar que esta variable se refiere a dnde estaba ubicado el paciente en el estudio de prevalencia y no a qu servicio era el responsable de sus cuidados), y salvo el pas 4, todos los pases aportan una mayor proporcin de pacientes con ingreso programado que en el estudio de prevalencia. A priori, el hecho de disminuir la proporcin de pacientes ingresados en servicios mdicos puede significar una disminucin en la incidencia. Los EA relacionados con la medicacin suelen ser los encontrados con mayor frecuencia en los estudios de incidencia y son ms probables en los pacientes ingresados en servicios mdicos que en los ingresados en servicios quirrgicos. Tambin es esperable encontrar una menor incidencia acumulada al aumentar la proporcin de ingresos programados, tal y como se coment con anterioridad.
Tabla 39. Ubicacin y situacin de la poblacin a estudio
Complejidad del centro Alta Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 TOTAL 235 100% 252 87,5% 168 100% 134 76,6% 222 100% 1011 92,9% Media 0 ,0% 36 12,5% 0 ,0% 41 23,4% 0 ,0% 77 7,1% Baja 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% Mdicos 77 32,8% 73 25,3% 82 48,8% 58 33,1% 81 36,5% 371 34,1% Servicios categorizados Quirrgicos y Obstetricia Pediatra Ginecologa 104 13 30 44,3% 5,5% 12,8% 118 34 50 41,0% 11,8% 17,4% 43 16 15 25,6% 9,5% 8,9% 76 31 10 43,4% 17,7% 5,7% 94 15 23 42,3% 6,8% 10,4% 435 109 128 40,0% 10,0% 11,8% Tipo de ingreso UTI y afines 11 4,7% 13 4,5% 12 7,1% 0 ,0% 9 4,1% 45 4,1% Urgente 191 83,8% 193 79,1% 114 80,9% 133 76,0% 95 74,2% 726 79,3% Progr. 37 16,2% 51 20,9% 27 19,1% 42 24,0% 33 25,8% 190 20,7% Total 228 100% 244 100% 141 100% 175 100% 128 100% 916 100% p-valor 2 ( ) = 0,052 = 0,943 = 0,612 = 0,237 = 0,130

p-valores asociados a la comparacin del tipo de ingreso del pas con el resto de pases

Es evidente que la estancia de los pacientes va a ser mayor en un estudio retrospectivo que tenga en cuenta la totalidad del episodio que en un corte de prevalencia un da dado en el que se contabiliza la estancia desde el ingreso al da de la revisin. La tabla 40 nos muestra que existen diferencias notables en las medianas de la estancia hospitalaria entre pases. Se ha comprobado que la estancia hospitalaria es uno de los principales factores de riesgo en la gnesis de los EA. Sera por tanto esperable encontrar una mayor incidencia en aquellos pases con una mayor estancia hospitalaria.
Tabla 40. Estancia mediana en das desde el ingreso hasta el alta.
Estancia mediana en das desde el ingreso hasta el alta Casos vlidos (% del total) Pas 1 Pas 2 Pas 3 230 (97,9%) 275 (95,5%) 166 (98,8%) Estancia mediana 12 10 22 (AI) 20 20 38 Min 1 1 1 Max 227 160 212

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Pas 4 Pas 5 TOTAL

170 (97,1%) 117 (52,7%) 958 (88,1%)

6 16 11

12 29,5 24

1 1 1

167 151 227

En cuanto a los factores de riesgo tanto intrnseco como extrnseco, su distribucin se muestra en la siguiente tabla. La proporcin de factores de riesgo intrnseco (comorbilidades) vara entre pases y los pases 1 y 3 presentan adems diferencias significativas con respecto a la muestra del estudio de prevalencia. Es esperable encontrar ms EA en pacientes con ms problemas de salud ya que suelen requerir ms intervenciones, frmacos, una estancia ms prolongada, etc. Con respecto a los factores de riesgo extrnseco, vamos a encontrar una mayor proporcin de pacientes con alguno de estos factores de riesgo debido a la metodologa de la recogida de la informacin. En el estudio de incidencia el dispositivo debe haber estado presente en algn momento de la asistencia, mientras que en el estudio de prevalencia el dispositivo debe estar presente las 24 horas previas a la recogida de datos,. Esto sucede en todos los pases (y alcanza significacin en los pases 1 y 3) excepto en el pas 5, donde los pacientes presentan significativamente menos FRE, debido a la seleccin al azar realizada.
Tabla 41. Factores de riesgo intrnseco y extrnseco de los pacientes a estudio: n(%)
FACTORES DE RIESGO INTRINSECO AUSENCIA PRESENCIA Pas 1 86 36,6% Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 137 47,6% 61 36,3% 88 50,3% 101 45,5% 473 43,5% 149 63,4% 151 52,4% 107 63,7% 87 49,7% 121 54,5% 615 56,5% Total 235 100% 288 100% 168 100% 175 100% 222 100% 1088 100% = 0,496 = 0,047 = 0,042 = 0,102 p-valor 2 (X ) = 0,016 FACTORES DE RIESGO EXTRINSECO AUSENCIA PRESENCIA 27 11,5% 43 14,9% 51 30,4% 25 14,3% 98 44,1% 244 22,4% 208 88,5% 245 85,1% 117 69,6% 150 85,7% 124 55,9% 844 77,6% TOTAL 235 100% 288 100% 168 100% 175 100% 222 100% 1088 100% < 0,001 = 0,005 = 0,007 < 0,001 p-valor 2 (X ) < 0,001

p-valores asociados a la comparacin del pas con el resto de pases.

2.- Posibles alertas y uso de la gua de cribado


La figura 6 muestra los resultados de la subcohorte del estudio retrospectivo. De los 1.101 pacientes seleccionados, en 13 no se pudo recuperar la historia clnica al alta. La proporcin de pacientes en los que se identific al menos una alerta de la gua de cribado fue de un 44,5%, bastante ms elevada que en el ENEAS (31,2%), lo que puede reflejar una mayor sensibilidad por parte de los revisores. De los 484 pacientes que fueron estudiados con mayor profundidad, en 40 slo se detect un incidente y en 282 alguna lesin o complicacin. De stos, en 215 se

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identific al menos una lesin que fue juzgada por el revisor como ms relacionada con la asistencia que con la vulnerabilidad del propio paciente. Por lo que la incidencia de pacientes con al menos un EA fue de 19,8%.

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

1.101 Pacientes

Figura 6. Distribucin de EA y subtipos.

44,5% 13 Perdidos 604 Cribados negativos 484 Cribados positivos 25,9% 162 Falsos positivos 40 Pacientes sin lesin (Incidente) 282 Pacientes con alguna lesin o complicacin 19,8% 67 con lesin ms ligada a la enfermedad 215 Pacientes con EA ms ligado a la asistencia 28,9% 314 Efectos Adversos

Las alertas en el cribado de los casos difieren del estudio de prevalencia de una forma esperada. En general se han identificado ms alertas, pasando de un 33,9% de pacientes cribados a un 44,5%. Adems se han identificado en mayor medida las alertas que se refieren a posibles EA de corta duracin, leves o infrecuentes. En particular, se han identificado 46 muertes durante el estudio, lo que equivale a un 4,2% de pacientes, mientras que en el estudio de prevalencia se identific slo un 0,53%.
Tabla 42. Criterios de la gua de cribado. (Pregunta de respuestas mltiples)
N HOSP.PRE. ULT.AO EN PAC<65, O ULTI. 6m. EN PAC.>=65 TRATAMIENTO ANTINEOPLASICO EN LOS 6m. PREV. A LA HOSPI. TRAUMATISMO, ACCIDENTE O CAIDA DURANTE LA HOSPI. RAM DURANTE LA HOSPITALIZACION FIEBRE MAYOR DE 38.3C EL DIA ANTES DEL ALTA HOSPI. TRASLADO UNIDAD DE HOSPI.GEN. A OTRA DE CUID.ESPE. TRASLADO A OTRO HOSPITAL DE AGUDOS SEGUNDA INTERVENCION QUIRURGICA DURANTE ESTE INGRESO TRAS LA REALIZA.DE PROC.INV, LESION PRECI. TRATA.U CIRUG. DEFICIT NEUROLO. NUEVO EN EL MOMENTO DEL ALTA HOSPI. IAM, ACVA O TEP DURANTE O DESPUES DE UN PROC. INVA. PARADA CARDIORRESPIRATORIA DAO RELA. CON UN ABORTO, AMNIOCEN., PARTO O PREPARTO FALLECIMIENTO INTER.QUIR.NO PREVISTA DESPUES DE INTER. AMBU.PROG. COMPLICA.RELACI. QUE RESULTARAN DE URGENCIAS ALGUN OTRO EFECTO ADVERSO (EA) CARTAS O NOTAS EN LA H.C., SUGERIR LITIGIO CUALQUIER TIPO DE INFECCIN NOSOCOMIAL 151 23 12 16 13 70 18 54 24 6 2 25 20 46 13 13 145 6 119 % casos 13,9% 2,1% 1,1% 1,5% 1,2% 6,4% 1,7% 5,0% 2,2% ,6% ,2% 2,3% 1,8% 4,2% 1,2% 1,2% 13,3% ,6% 10,9%

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3.- Incidencia por pases


La incidencia hallada en el estudio es del 19,8% (tabla 43). Esta es bastante superior a la del ENEAS y no por una mayor especificidad por parte de los revisores de ste ltimo, ya que el valor predictivo positivo tambin es mayor (44,4% frente a 26,95%). Las variaciones de la incidencia hallada en cada pas confirman algunas suposiciones realizadas a priori segn el estudio de las variables explicativas. En los pases 1, 3 y 5 se estudiaron pacientes con una mayor edad y estancia hospitalaria. Adems, la muestra de pacientes de los pases 1 y 3 presentaba una mayor proporcin factores de riesgo intrnseco (comorbilidades) y de ingresos urgentes que el resto. En particular en el pas 3 haba ms pacientes ingresados en medicina interna y UTI donde, en principio, se van a detectar ms EA en un estudio de incidencia. Los pases 2 y 4 fueron los nicos que incluyeron pacientes ingresados en hospitales de mediana complejidad. La medida de incidencia va a depender de la especificidad de la gua de cribado y de su valor predictivo positivo. Podemos observar que hay diferencias entre pases en cuanto a la proporcin de pacientes cribados, siendo los pases 1 y 3 los que proporcionalmente han identificado ms alertas. Es de destacar el porcentaje inesperadamente bajo de pacientes cribados en el pas 5, que contrasta con el valor predictivo positivo ms alto. Esto podra significar una elevada especificidad en el uso de la gua de cribado con un posible detrimento de la sensibilidad. En cambio los pases 1 y 3 no slo detectaron muchas alertas, sino que adems su valor predictivo positivo fue elevado.
Tabla 43. Cribado positivo, incidencia acumulada y VPP
CASOS INCLUIDOS Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 235 289 168 187 222 1.101 CASOS A ESTUDIO 235 288 168 175 222 1.088 CRIBADO POSITIVO 145 (61,7%) 112 (38,9%) 107 (63,7%) 82 (46,9%) 38 (17,1%) 484 (44,5%) INCIDENCIA ACUMULADA 75 (31,9%) 36 (12,5%) 61 (36,3%) 20 (11,4%) 23 (10,4%) 215 (19,8%) VPP 51,7% 32,1% 57,0% 24,4% 60,5% 44,4%

El valor predictivo positivo (VPP) es el porcentaje de alertas positivas de la gua de cribado que fueron confirmadas posteriormente por el MRF2 como EA.

Otro aspecto a considerar son los parmetros de rigurosidad del uso del MRF2 por parte del revisor mdico. Ya se ha discutido la dificultad de la utilizacin de las escalas en los juicios de valor sobre la causalidad y la evitabilidad. Una posible aproximacin a la sensibilidad del mdico a la hora de identificar los EA puede venir dada por el nmero de EA identificados. La hiptesis es que a mayor sensibilidad, no slo ms EA detectados en el estudio, sino ms EA identificados en el mismo paciente. En la tabla 44 podemos observar la distribucin del nmero de EA identificados en cada paciente, destacando la proporcin de pacientes con 2 o ms EA en el pas 3.

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Tabla 44 Pacientes y nmero de EA por paciente: n(%)


0 EA Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 160 (68,1%) 252 (87,5%) 107 (63,7%) 155 (88,6%) 199 (89,6%) 873 (80,2%) 1 EA 61 (26,0%) 31 (10,8%) 32 (19,0%) 15 (8,6%) 20 (9,0%) 159 (14,6%) 2 o ms EA 14 (6,0%) 5 (1,7%) 29 (17,3%) 5 (2,9%) 3 (1,4%) 56 (5,1%)

En relacin con el uso del MRF2, los revisores opinaron sobre la calidad de la informacin contenida en la historia clnica para valorar el EA (tabla 45). Existe mucha variacin en esta calidad percibida, de forma que los revisores del pas 1 opinan que sus HC aportaron suficiente informacin para el estudio del EA en el 96,2% de los casos, mientras que para los del pas 3 slo fue as en un 62,8%.
Tabla 45. Idoneidad de la HC para la valoracin del EA: n(%)
LA HC PROPORCIONA LA INFORMACION SUFICIENTE PARA VALORAR EL EA? No Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 3 (3,8%) 4 (12,1%) 23 (37,1%) 2 (10,5%) 7 (26,9%) 39 (17,8%) Si 76 (96,2%) 29 (87,9%) 39 (62,8%) 17 (89,5%) 19 (73,1%) 180 (82,2%) Total N 79 33 62 19 26 219

La repercusin de la calidad de la HC en el estudio de los EA es un aspecto que se ha debatido pero no se ha estudiado convenientemente. Por un lado, al comparar la opinin de los revisores sobre la idoneidad de la informacin de la HC en el estudio de incidencia y el de prevalencia, vemos que este aspecto ha sido mejor valorado en las historias clnicas de los pases 1, 2 y 4 en el estudio de incidencia, mientras que en el pas 5 ha empeorado un 7% y en el 3 un 16%. Por otro lado, no se sabe de qu manera puede afectar a la medida de frecuencia el que los revisores dispongan de HC poco cumplimentadas. El argumento ms utilizado (y a priori ms plausible) es que en una historia de baja calidad no se van a encontrar indicadas explcitamente las complicaciones que sufren los pacientes, por lo que la incidencia sera baja (esto reforzara el hecho de que el pas 1 haya sido el que ms EA ha encontrado, ya que la calidad de sus registros es la mejor). Sin embargo, es posible que lo que suceda es que s estn indicadas las complicaciones pero se incluya poca informacin clnica del paciente o de cmo se le asisti, con lo que el revisor podra tender a juzgar esa complicacin como un EA, de acuerdo con la premisa Si no est en la historia, es que no se ha hecho. Esta ltima asuncin explicara una incidencia elevada en el pas 3.

ESTUDIO IBEAS

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Al explorar este punto, observamos que no existe una correlacin entre la calidad percibida de la HC y la media en el juicio sobre la causalidad de aquellos sucesos que provocan lesin y estn relacionados con la asistencia en alguna medida. De hecho, el pas 3 (peor calidad de la HC) es el que ha puntuado, de media, ms bajo en la escala de causalidad de los EA y el pas 1 (mejor calidad de la HC) ha sido el segundo en puntuar ms bajo. Un aspecto a destacar es que la media es muy elevada en todos los pases. Si observamos la tabla 46, podemos ver que los revisores han juzgado los EA como no relacionados con la asistencia en absoluto o, aquellos que estaban relacionados con la asistencia, con una puntuacin alta.
Tabla 46. Puntuacin en la escala de causalidad: n (%) y media
Ausencia Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 38 (25,7%) 17 (27,4%) 23 (14,3%) 5 (14,7%) 4 (11,8%) Mnima 2 (1,4%) 0 (0,0%) 11 (6,8%) 1 (2,9%) 1 (2,9%) Ligera 12 (8,1%) 3 (4,8%) 7 (4,3%) 1 (2,9%) 3 (8,8%) Moderada 40 (27,0%) 10 (16,1%) 25 (15,5%) 6 (17,6%) 4 (11,8%) Muy probable 37 (25,0%) 15 (24,2%) 84 (52,2%) 10 (29,4%) 15 (44,1%) Total evidencia 19 (12,8%) 17 (27,4%) 11 (6,8%) 11 (32,4%) 7 (20,6%) Media 4,54 5,05 4,47 5,11 4,80

Otro aspecto a explorar sera la sensibilidad para detectar EA leves. La sospecha es que la mayor incidencia en los pases 1 y 3 y el hecho de encontrar ms pacientes con ms de un EA, se debe a una mayor capacidad de detectar los EA leves (figura 7).
Figura 7. Incidencia total e incidencia de EA moderados y graves (%)
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Pais 1 Pais 2 Incidencia total Pais 3 Pais 4 Pais 5

Incidencia mod y graves

Podemos observar que en los pases 2, 4 y 5 los EA identificados son en su mayora moderados o graves. Si slo contabilizramos los EA que como mnimo aumentan la estancia para poder comparar la incidencia con la de otros estudios internacionales, la frecuencia en los pases 1 y 3 disminuira drsticamente.

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

En cualquier caso, ser conveniente esperar al estudio estratificado para plantear nuevas hiptesis y al multivariante para ver en qu medida el efecto de las variables ligadas al paciente pueden estar generando confusin sobre estas diferencias entre pases.

4.- Incidencia y anlisis estratificado


Como consideracin previa, conviene recordar que el estudio de incidencia se realiz en una submuestra del 10% de los pacientes estudiados en el corte transversal, por lo que la potencia para hallar diferencias estadsticamente significativas va a ser menor. Adems, el porcentaje calculado en cada casilla se bas en un nmero de efectivos pequeo, por lo que cualquier conclusin obtenida de este anlisis debe ser contemplada con precaucin. El servicio donde est ingresado el paciente est relacionado con la incidencia del EA de igual manera que ocurra con la prevalencia (tabla 47). En esta ocasin, sin embargo, en casi todos los pases la incidencia encontrada en servicios quirrgicos es mayor que la hallada en los mdicos. La incidencia en obstetricia es en general baja, excepto en el pas 5 donde es bastante elevada (lo mismo ocurra con la prevalencia). Sera interesante investigar si estos resultados son extrapolables al resto de los servicios de obstetricia en ese pas y realizar en ese caso un anlisis especfico para programar intervenciones dirigidas particularmente a la mejora en la seguridad de la paciente obsttrica. Es de destacar que no existen muchas diferencias en la incidencia entre los pacientes que ingresaron de forma programada y los que ingresaron de forma urgente. Tambin llama la atencin la inversin del riesgo que ocurre en el pas 1, donde la incidencia en pacientes programados fue mayor, posiblemente porque en su mayora ingresan para ciruga.
Tabla 47. Incidencia de Pacientes con EA por Categora del Servicio y tipo de ingreso. n (%)
Especialidad Mdica Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 TOTAL 21 27,3% 9 12,3% 29 35,4% 4 6,9% 11 13,6% 74 19,9% Quirrgica y Ginecolgica 44 42,3% 16 13,6% 19 44,2% 11 14,5% 8 8,5% 98 22,5% Obstetricia 1 7,7% 0 ,0% 1 6,3% 2 6,5% 2 13,3% 6 5,5% Pediatra 6 20,0% 6 12,0% 2 13,3% 3 30,0% 1 4,3% 18 14,1% UTI y afines 3 27,3% 5 38,5% 10 83,3% 1 11,1% 19 42,2% p-valor (X ) = 0,021 = 0,011 < 0,001 = 0,110 = 0,682 < 0,001
2

Urgente 58 30,4% 29 15,0% 39 34,2% 16 12,0% 16 16,8% 158 21,8%

Progr. 15 40,5% 4 7,8% 9 33,3% 4 9,5% 4 12,1% 36 18,9%

p-valor (X ) = 0,225 = 0,182 = 0,931 = 0,656 = 0,520 = 0,398


2

p-valores asociados a la comparacin de la Incidencia de EA por especialidad y tipo de ingreso para cada pas.

Con respecto a la edad de los pacientes, no se observaun efecto de tendencia claro en la incidencia salvo en el pas 3. En el resto de los pases la incidencia parece disminuir a medida que aumenta la edad, aunque estos resultados no tienen significacin estadstica. La incidencia no vara mucho segn el sexo del paciente, aunque en el pas 2 los hombres presentan casi el doble de incidencia que las mujeres. Esto podra estar explicado por el elevado nmero de pacientes en obstetricia en ese pas, aunque lo mismo debera ocurrir en el pas 4 y sin embargo esta diferencia no se da.

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Tabla 48. Incidencia de pacientes con EA por caractersticas del paciente (edad y sexo): n (%)
<1 ao Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 6 33,3% 1 25,0% 0 ,0% 1 25,0% 0 0,0% 2 20,0% 1-15 aos 27 36,5% 4 13,8% 1 33,3% 2 11,1% 1 5,3% 13 16,5% 16-45 aos 20 39,2% 11 8,7% 17 30,4% 7 10,1% 10 4,0% 71 17,9% 46-65 aos 19 26,8% 10 17,5% 17 32,7% 4 11,4% 1 0,6% 52 20,9% p-valor >65 aos 3 12,5% 4 12,1% 24 53,3% 2 6,3% 1 1,1% 61 24,4% (lineal) = 0,316 = 0,718 = 0,018 = 0,380 = 0,174 = 0,038 Mujer 31 30,7% 13 8,9% 30 35,7% 12 11,7% 13 11,5% 99 18,1% Hombre 44 32,8% 23 16,2% 31 36,9% 8 11,1% 10 9,2% 116 21,4% p-valor (X ) = 0,727 = 0,061 = 0,873 = 0,912 = 0,569 = 0,166
2

p-valores asociados a la comparacin de la incidencia de EA por edad y sexo para cada pas.

Como ocurra con la prevalencia, a medida que el paciente acumula factores de riesgo, tanto intrnsecos como extrnsecos, la probabilidad de que desarrolle un EA durante su estancia hospitalaria es mayor (tablas 49 y 50).
Tabla 49. Incidencia de pacientes con EA por FRE. n (%)
p-valor 0 Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 3 (11,1%) 0 (,0%) 8 (15,7%) 0 (,0%) 6 (6,1%) 17 (7,0%) 1 20 (26,3%) 8 (6,1%) 21 (32,3%) 8 (9,2%) 10 (10,8%) 67 (14,8%) 2 10 (23,8%) 10 (16,4%) 9 (40,9%) 3 (8,6%) 3 (15,0%) 35 (19,4%) 3 o ms 42 (46,7%) 18 (34,0%) 23 (76,7%) 9 (32,1%) 4 (36,4%) 96 (45,3%) (lineal por lineal) < 0,001 < 0,001 < 0,001 = 0,001 = 0,004 < 0,001 p-valor Ausencia 3 (11,1%) 0 (,0%) 8 (15,7%) 0 (,0%) 6 (6,1%) 17 (7,0%) Presencia 72 (34,6%) 36 (14,7%) 53 (45,3%) 20 (13,3%) 17 (13,7%) 198 (23,5%) (X ) = 0,014 = 0,007 < 0,001 = 0,052 = 0,065 < 0,001
2

Tabla 50. Incidencia de pacientes con EA por FRI. n (%)


p-valor 0 Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 22 (25,6%) 12 (8,8%) 14 (23,0%) 8 (9,1%) 6 (5,9%) 62 (13,1%) 1 23 (37,7%) 7 (11,5%) 17 (45,9%) 4 (14,3%) 10 (14,9%) 61 (24,0%) 2 10 (26,3%) 9 (19,1%) 16 (41,0%) 2 (7,1%) 4 (10,8%) 41 (21,7%) 3 o ms 20 (40,0%) 8 (18,6%) 14 (45,2%) 6 (19,4%) 3 (17,6%) 51 (29,7%) (lineal por lineal) = 0,167 = 0,031 = 0,028 = 0,243 = 0,101 < 0,001 p-valor Ausencia 22 (25,6%) 12 (8,8%) 14 (23,0%) 8 (9,1%) 6 (5,9%) 62 (13,1%) Presencia 53 (35,6%) 24 (15,9%) 47 (43,9%) 12 (13,8%) 17 (14,0%) 153 (24,9%) (X ) = 0,114 = 0,067 = 0,007 = 0,328 = 0,048 < 0,001
2

5.- Incidencia y anlisis multivariante


Algunas cosas llaman la atencin al comparar este modelo (tabla 51) y el obtenido en el clculo de la prevalencia. Al estudiar la incidencia, la complejidad del hospital no aporta informacin, mientras que la edad del paciente ha de mantenerse en el modelo por resultar una variable de confusin. Es curioso el efecto que se observa relacionado

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

con la edad, ya que, a diferencia de lo apuntado hasta el momento en los estudios previos, en el proyecto IBEAS parece que el riesgo de padecer un EA es mayor a medida que el paciente es ms joven (an sin significacin estadstica). Otra diferencia notable es que en un modelo de incidencia, tanto en los servicios de obstetricia como en pediatra se detectaran menos EA que en servicios mdicos, posiblemente debido a la identificacin de EA relacionados con la medicacin (poco representados en el estudio de prevalencia). El modo de ingreso del paciente no se relaciona con un mayor riesgo de sufrir un EA (se mantiene en el modelo por un efecto de confusin). A diferencia de lo que ocurra en el estudio de prevalencia, en el que los pacientes llevaban menos tiempo ingresados en el hospital, y por tanto, se analizaban los cuidados ms prximos a la fecha de ingreso, en el estudio retrospectivo se evalan todos los cuidados recibidos por el paciente, incluyendo los ms cercanos a la fecha del alta, en los que la forma de ingreso tiene poco efecto. Es indiscutible el riesgo aportado por los factores de riesgo intrnseco o extrnseco. Los dispositivos empleados en los pacientes no slo suponen una posible puerta de entrada, sino que adems pueden estar reflejando la complejidad de los cuidados. Adems se considera que el papel de las comorbilidades en la patogenia de los EA est relacionado con un aumento del nmero de procedimientos, tanto diagnsticos como teraputicos (incluyendo la polimedicacin). Queda por comentar el efecto independiente que tiene el hospital donde se ha realizado el estudio. Se ha discutido mucho sobre la rigurosidad en el uso de los formularios y sobre la formacin de los revisores y, sin embargo, no podemos descartar totalmente que existan diferencias reales de incidencia entre los hospitales de los 5 pases que se incluyeron en el estudio.
Tabla 51. Resultados derivados de la regresin logstica multivariante para la deteccin de Efecto Adverso durante un ingreso hospitalario.
Variables Error tpico Wald g.l. p 0,24 0,13 0,13 0,25 0,75 0,00 e

I.C. 95% para e 0,67 0,82 0,82 0,58 24,07 4,91 2,16 1,48

Edad categorizada (1) 5,45 4,00 1,39 0,92 2,29 1,00 < 1 ao 0,70 0,46 2,35 1,00 1 15 aos 0,28 0,25 1,32 1,00 16 45 aos -0,08 0,24 0,10 1,00 46 65 aos Servicios categorizados (2) 24,65 4,00 Especialidades Quirrgicas y 0,56 0,20 7,40 1,00 Ginecologa -0,96 0,48 3,94 1,00 Obstetricia -0,90 0,63 2,04 1,00 Pediatra 1,02 0,41 6,24 1,00 UTI y afines Tipo de ingreso (3) 0,13 0,24 0,29 1,00 Estancia previa 0,00 0,00 6,47 1,00 Factor de riesgo intrnseco (4) 0,70 0,23 9,03 1,00 Factor de riesgo extrnseco (5) 1,17 0,30 15,16 1,00 Pas (6) 45,41 4,00 -1,07 0,27 15,47 1,00 Pas 2 0,37 0,26 1,94 1,00 Pas 3 -1,50 0,33 21,01 1,00 Pas 4 -0,97 0,35 7,44 1,00 Pas 5 Constante -3,43 0,54 40,65 1,00 Categoras de referencia: (1) Pacientes de >65 aos; (2) Especialidades mdicas; Ausencia de factores de riesgo; (6) Pas 1.

4,00 2,01 1,33 0,92

0,01 1,75 1,17 2,61 0,05 0,38 0,15 0,99 0,15 0,40 0,12 1,40 0,01 2,77 1,25 6,17 0,59 1,14 0,71 1,83 0,01 1,00 1,00 1,01 0,00 2,02 1,28 3,19 0,00 3,24 1,79 5,85 0,00 0,00 0,34 0,20 0,59 0,16 1,44 0,86 2,41 0,00 0,22 0,12 0,42 0,01 0,38 0,19 0,76 0,00 0,03 (3) Ingreso programado; (4) y (5)

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6.- Origen y localizacin de los EA identificados


El origen de los EA identificados (tabla 52) se sita en menor medida en la atencin previa a la hospitalizacin. Esto es lo esperable, ya que se ha estudiado toda la estancia y no slo se han identificado los EA duraderos o graves, que suelen aparecer en mayor proporcin en el estudio de prevalencia. Es destacable el porcentaje de EA hallados en pacientes peditricos que ocurren tras un procedimiento. En cuanto al tipo de ingreso, era esperable una menor proporcin de EA durante la admisin a planta en los pacientes que ingresaron de forma programada (la atencin en Urgencias est incluida en este periodo).
Tabla 52. Origen de los EA Caractersticas de la Hospitalizacin-. n (% por columna)
Servicios Categorizados Mdicas Antes de admisin En la admisin a planta Durante un procedimiento Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total 14 12,5% 6 5,4% 10 8,9% 8 7,1% 74 66,1% 0 ,0% 112 100,0% Quirrgicas y Ginecologa 16 12,1% 16 12,1% 32 24,2% 13 9,8% 52 39,4% 3 2,3% 132 100,0% Obstetricia 0 ,0% 0 ,0% 5 62,5% 0 ,0% 3 37,5% 0 ,0% 8 100,0% Pediatra 1 4,5% 1 4,5% 5 22,7% 6 27,3% 8 36,4% 1 4,5% 22 100,0% UTI y afines 1 2,8% 3 8,3% 3 8,3% 7 19,4% 22 61,1% 0 ,0% 36 100,0% TOTAL 32 10,3% 26 8,4% 55 17,7% 34 11,0% 159 51,3% 4 1,3% 310 100,0% TIPO DE INGRESO Urgente 23 10,0% 24 10,4% 39 17,0% 28 12,2% 113 49,1% 3 1,3% 230 100,0% Progr. 6 12,8% 2 4,3% 12 25,5% 4 8,5% 22 46,8% 1 2,1% 47 100,0% TOTAL 29 10,5% 26 9,4% 51 18,4% 32 11,6% 135 48,7% 4 1,4% 277 100,0%

Tabla 53. Origen de los EA. Caractersticas del Paciente- n (% por columna)
EDAD <1 ao Antes de admisin En la admisin a planta Durante un procedimiento Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total 0 ,0% 0 ,0% 1 50,0% 0 ,0% 1 50,0% 0 ,0% 2 100,0% 1-15 aos 2 11,8% 1 5,9% 4 23,5% 2 11,8% 7 41,2% 1 5,9% 17 100,0% 16-45 aos 12 13,2% 9 9,9% 22 24,2% 9 9,9% 37 40,7% 2 2,2% 91 100,0% 46-65 aos 8 10,1% 5 6,3% 12 15,2% 12 15,2% 41 51,9% 1 1,3% 79 100,0% >65 aos 9 9,0% 9 9,0% 13 13,0% 5 5,0% 64 64,0% 0 ,0% 100 100,0% TOTAL 31 10,7% 24 8,3% 52 18,0% 28 9,7% 150 51,9% 4 1,4% 289 100,0% SEXO MUJER 18 12,2% 7 4,7% 29 19,6% 14 9,5% 77 52,0% 3 2,0% 148 100,0% HOMBRE 14 8,6% 19 11,7% 26 16,0% 20 12,3% 82 50,6% 1 ,6% 162 100,0% TOTAL 32 10,3% 26 8,4% 55 17,7% 34 11,0% 159 51,3% 4 1,3% 310 100,0%

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

En cuanto a las caractersticas de los pacientes (tabla 53), se observa que a medida que aumenta la edad del paciente, el EA est ms frecuentemente relacionado con los cuidados en sala que con un procedimiento. El sexo no tiene un efecto claro sobre el momento en el que se origina el EA. Slo es destacable que las mujeres sufren menos EA durante la admisin que los hombres, aunque no existen diferencias estadsticamente significativas.

7.- Naturaleza de los EA y tipos de EA


Los EA ms frecuentes fueron los relacionados con la infeccin nosocomial, seguidos de los relacionados con algn procedimiento, los cuidados y la medicacin (tabla 54). Los EA relacionados con la medicacin, aunque detectados en mayor medida que en el estudio de prevalencia, no alcanzan la magnitud de otros estudios donde son el grupo ms destacado. Tanto este hecho como las diferencias en las medidas de incidencia, podra explicarse de dos maneras. Primero, una mayor facilidad para el control de la infeccin nosocomial y los EA relacionados con los cuidados y los procedimientos en el contexto sanitario de los pases donde se han desarrollado el resto de estudios sobre seguridad del paciente, por lo que proporcionalmente van a identificarse ms EA ligados a la medicacin. Segundo, un posible menor uso del arsenal teraputico en los pases que han participado en el estudio frente a los reflejados en el resto de los estudios. Un hecho inesperado (salvando la peculiaridad de que estamos hablando de 47 EA) es que los pacientes que ingresaron de forma programada presentan en mayor proporcin EA relacionados con la infeccin nosocomial y algn procedimiento que los pacientes que ingresaron de forma urgente.
Tabla 54. Naturaleza de los EA Caractersticas de la Hospitalizacin: n (% por columna)
Mdicas Cuidados Medicacin Infeccin nosocomial Procedimiento Diagnstico Otros Total 22 20,00% 13 11,82% 40 36,36% 28 25,45% 3 2,73% 4 3,64% 110 100% Servicios Categorizados Quirrgicas y Obstetricia Pediatra Ginecologa 18 0 2 13,74% 9 6,87% 46 35,11% 39 29,77% 11 8,40% 8 6,11% 131 100% 0,00% 1 12,50% 0 0,00% 7 87,50% 0 0,00% 0 0,00% 8 100% 9,09% 3 13,64% 13 59,09% 4 18,18% 0 0,00% 0 0,00% 22 100% TIPO DE INGRESO UTI y afines 9 24,32% 5 13,51% 14 37,84% 6 16,22% 2 5,41% 1 2,70% 37 100% TOTAL 51 16,56% 31 10,06% 113 36,69% 84 27,27% 16 5,19% 13 4,22% 308 100% Urgente 45 19,74% 25 10,96% 77 33,77% 59 25,88% 13 5,70% 9 3,95% 228 100% Progr. 1 2,13% 4 8,51% 20 42,55% 16 34,04% 2 4,26% 4 8,51% 47 100% TOTAL 46 16,73% 29 10,55% 97 35,27% 75 27,27% 15 5,45% 13 4,73% 275 100%

En cuanto a las caractersticas de los pacientes (tabla 55), de forma consistente con la etapa de la asistencia en la que ocurre el EA, a medida que aumenta la edad es menos probable encontrar EA relacionados con un procedimiento, mientras que aumenta el riesgo de sufrir EA relacionados con los cuidados y la medicacin.

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No existe mucha diferencia en la distribucin del tipo del EA segn el sexo de los pacientes. Los hombres parecen tener ms EA relacionados con los cuidados y las mujeres ms con los procedimientos, aunque en ningn caso se alcanza una diferencia significativa.
Tabla 55. Naturaleza de los EA. Caractersticas del Paciente- n (% por columna)
EDAD <1 ao Cuidados 0 0,00% 0 0,00% 1 50,00% 1 50,00% 0 0,00% 0 0,00% 2 100% 1-15 aos 2 11,76% 1 5,88% 5 29,41% 7 41,18% 1 5,88% 1 5,88% 17 100% 16-45 aos 11 12,36% 9 10,11% 24 26,97% 35 39,33% 5 5,62% 5 5,62% 89 100% 46-65 aos 16 20,25% 8 10,13% 33 41,77% 17 21,52% 4 5,06% 1 1,27% 79 100% >65 aos 20 20,00% 11 11,00% 36 36,00% 22 22,00% 5 5,00% 6 6,00% 100 100% TOTAL 49 17,07% 29 10,10% 99 34,49% 82 28,57% 15 5,23% 13 4,53% 287 100% SEXO MUJER 20 13,70% 15 10,27% 53 36,30% 44 30,14% 8 5,48% 6 4,11% 146 100% HOMBRE 31 19,14% 16 9,88% 60 37,04% 40 24,69% 8 4,94% 7 4,32% 162 100% TOTAL 51 16,56% 31 10,06% 113 36,69% 84 27,27% 16 5,19% 13 4,22% 308 100%

Medicacin Infeccin nosocomial Procedimiento Diagnstico Otros Total

En la tabla 56 podemos observar los diferentes tipos de EA identificados. Entre los EA relacionados con los cuidados destacan las lceras por presin, ms presentes proporcionalmente en el estudio retrospectivo que en el corte de prevalencia quizs por dos motivos. El primero sera que al estudiar todo el episodio de hospitalizacin del paciente, es posible que haya dado tiempo a los pacientes que permanecieron ingresados durante una estancia larga a desarrollar lceras por presin y stas sean mejor identificadas al finalizar dichol ingreso que un da dado. El segundo sera que, al disminuir la proporcin de EA ligados a la infeccin nosocomial o a un procedimiento, aumente el porcentaje de los EA relacionados con los cuidados en compensacin. Los EA relacionados con la medicacin que ms destacan son el retraso en el tratamiento y el tratamiento ineficaz. Este hecho contrasta con la distribucin de EA hallados en el ENEAS, donde se encontraron ms efectos secundarios. Tal y como se coment en el apartado sobre la evitabilidad del EA en el estudio de prevalencia, el juicio de causalidad ante una RAM es difcil, pudiendo considerarse ms relacionada con la propia susceptibilidad del paciente que con la asistencia sanitaria. Esto es lo que presumimos que ha ocurrido en este estudio. Los EA relacionados con la medicacin ms frecuentes (retraso, ineficacia) se consideran errores de medicacin, mientras que las RAM han sido calificadas como EA en muy pocas ocasiones. Es poco plausible como posible explicacin de este hecho, que se hayan incluido ms datos en la historia clnica sobre un error de medicacin que sobre una RAM.

86

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Del resto de EA puede sealarse el aumento que han experimentado las infecciones del tracto urinario y las flebitis con respecto al estudio de prevalencia, poco presentes en el corte por su corta duracin.
Tabla 56. Tipo de EA (n y %).
Tipo de EA lcera por presin Quemaduras, erosiones y contusiones (incluyendo fracturas consecuentes) EAP e insuficiencia respiratoria Otras consecuencias de la inmovilizacin prolongada Otros relacionados con los cuidados Nuseas, vmitos o diarrea secundarios a medicacin Prurito, rash o lesiones drmicas reactivas a frmacos o apsitos Otros efectos secundarios de frmacos Mal control de la glucemia Hemorragia por anticoagulacin Hemorragia digestiva alta Retraso en el tratamiento Alteraciones neurolgicas por frmacos Hipotensin por frmacos Tratamiento mdico ineficaz Otros relacionados con la medicacin Infeccin de herida quirrgica ITU nosocomial Otro tipo de infeccin nosocomial o infeccin nosocomial sin especificar Sepsis y shock sptico Neumona nosocomial Bacteriemia asociada a dispositivo Otros relacionados con infeccin nosocomial Hemorragia o hematoma relacionadas con intervencin quirrgica o procedimiento Lesin en un rgano durante un procedimiento Otras complicaciones tras intervencin quirrgica o procedimiento Intervencin quirrgica ineficaz o incompleta Desgarro uterino Neumotrax Suspensin de la IQ Dehiscencia de suturas Adherencias y alteraciones funcionales tras intervencin quirrgica Complicaciones neonatales por parto Flebitis Otros relacionados con un procedimiento Retraso en el diagnstico Error diagnstico Otros relacionados con el diagnstico n 28 2 1 4 16 4 1 2 2 1 1 5 1 1 11 2 25 16 15 20 20 7 10 11 14 9 7 1 4 7 2 1 1 18 9 8 6 2

%
8,92% 0,64% 0,32% 1,27% 5,10% 1,27% 0,32% 0,64% 0,64% 0,32% 0,32% 1,59% 0,32% 0,32% 3,50% 0,64% 7,96% 5,10% 4,78% 6,37% 6,37% 2,23% 3,18% 3,50% 4,46% 2,87% 2,23% 0,32% 1,27% 2,23% 0,64% 0,32% 0,32% 5,73% 2,87% 2,55% 1,91% 0,64%

Grupo

CUIDADOS (16,24%)

MEDICACIN (9,87%)

INFECCIN NOSOCOMIAL (35,99%)

PROCEDIMIENTO (26,75%)

DIAGNSTICO (5,10%)

ESTUDIO IBEAS

87

Pendiente de especificar Otros EA TOTAL

6 13 314

1,91% 4,14% 100%

OTROS (6,05%)

8.- Impacto de los EA


Determinar el impacto del EA en la hospitalizacin requera, por parte del revisor, evaluar en qu medida se diferenciaba la estancia de un paciente con ese EA de la media de los pacientes control sin ese EA. Por tanto era preciso que los revisores estuvieran familiarizados con el contexto sanitario del centro donde se realizaba el estudio y que tuvieran conocimientos clnicos suficientes. En la tabla 57 vemos que la mayora de los EA (61,2%) prolongaron la hospitalizacin unos 10,4 das de media (en el estudio ENEAS fueron 31,4% y 4 das de mediana). Adems, el 29,9% no prolong la hospitalizacin (ENEAS 42,2%). Esto es coherente con lo planteado en el punto anterior, en el que advertamos de la escasa identificacin de las RAM como EA. Sin embargo, tambin observamos un elevado porcentaje de EA leves en los pases 1 y 3, debido posiblemente a la identificacin de flebitis y otros EA que no prolongaron la estancia del paciente en el centro.
Tabla 57. Impacto de los EA en la Hospitalizacin: n (%), media (DT)
PARTE DE LA HOSPITALIZACIN, O TODA, SE DEBI AL EA? NO AUMENTO LA ESTANCIA Pas 1 25 28,4% Pas 2 2 5,4% Pas 3 52 44,4% Pas 4 2 8,7% Pas 5 Total 6 23,1% 87 29,9% PARTE DE LA ESTANCIA 57 64,8% 28 75,7% 57 48,7% 18 78,3% 18 69,2% 178 61,2% CAUS UN REINGRESO 6 6,8% 7 18,9% 8 6,8% 3 13,0% 2 7,7% 26 8,9% TOTAL 88 100,0% 37 100,0% 117 100,0% 23 100,0% 26 100,0% 291 100,0%

En cuanto a la incapacidad provocada por el EA (tabla 58), las proporciones en cada categora son muy similares a las halladas en el estudio de prevalencia, hecho que a priori no era esperable. Slo en un pas encontramos EA que provocaran el fallecimiento del paciente (la muestra en el resto era menor). Sin embargo, al observar la gravedad del EA, encontramos ms EA leves y graves que en el estudio de prevalencia por el hecho de identificar ms EA que dejan de ser prevalentes: EA leves sin repercusin clnica y EA graves asociados al fallecimiento del paciente.

88

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Tabla 58. Incapacidad provocada por los EA y gravedad: n (%)


DETERIORO FISICO Leve o ninguna Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Total 61 68,5% 18 48,6% 77 66,9% 8 42,1% 15 79,0% 179 64,1% Severa 6 6,8% 10 27,0% 9 7,9% 7 36,8% 1 5,2% 33 11,8% Absoluta 19 21,4% 4 10,9% 11 9,6% 4 21,1% 3 15,8% 41 14,7% Relacionado fallecimiento 3 3,3% 5 13,5% 13 11,3% 0 0,0% 0 0,0% 21 7,5% Provoc el fallecimiento 0 0,0% 0 0,0% 5 4,3% 0 0,0% 0 0,0% 5 1,8% TOTAL 89 100,0% 37 100,0% 115 100,0% 19 100,0% 19 100,0% 279 100,0% GRAVEDAD DEL EA Leve 29 30,2% 3 7,7% 53 43,1% 3 11,1% 5 19,2% 93 29,9% Moderado 48 50,0% 24 61,5% 40 32,5% 21 77,8% 17 65,4% 150 48,2% Grave 19 19,8% 12 30,8% 30 24,4% 3 11,1% 4 15,4% 68 21,9% TOTAL 96 100,0% 39 100,0% 123 100,0% 27 100,0% 26 100,0% 311 100,0%

Al igual que en el estudio de prevalencia, los EA identificados en servicios quirrgicos y UTI son ms graves que los identificados en servicios mdicos, pediatra u obstetricia (tabla 59). Tambin los pacientes que ingresan de forma programada sufren EA ms graves, hecho confundido por la especialidad que les atiende.
Tabla 59. Gravedad de los EA. Caractersticas Hospitalarias.
Servicios categorizados TIPO DE INGRESO Especialidades Quirrgicas y UTI y Obstetricia Pediatra TOTAL Urgente Programado TOTAL Mdicas Ginecologa afines 50 25 3 4 11 93 72 9 81 LEVE 44,6% 18,9% 37,5% 18,2% 29,7% 29,9% 31,2% 19,1% 29,1% 44 70 5 13 18 150 110 27 137 MODERADO 39,3% 53,0% 62,5% 59,1% 48,6% 48,2% 47,6% 57,4% 49,3% 18 37 0 5 8 68 49 11 60 GRAVE 16,1% 28,0% ,0% 22,7% 21,6% 21,9% 21,2% 23,4% 21,6% 112 132 8 22 37 311 231 47 278 Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

En cuanto a las caractersticas de los pacientes, la edad, el sexo (tabla 60) y el pronstico de la enfermedad principal (tabla 61) parecen poco asociados a la gravedad del EA
Tabla 60. Gravedad de los EA caractersticas de los pacientes
EDAD <1 ao 1-15 aos 16-45 aos 46-65 aos >65 aos SEXO TOTAL MUJER HOMBRE TOTAL 40 93 24,5% 29,9% 88 150 54,0% 48,2% 35 68 21,5% 21,9% 163 311 100,0% 100,0%

0 4 27 21 37 89 53 LEVE ,0% 23,5% 29,7% 26,6% 36,6% 30,7% 35,8% 1 12 46 39 40 138 62 MODERADO 50,0% 70,6% 50,5% 49,4% 39,6% 47,6% 41,9% 1 1 18 19 24 63 33 GRAVE 50,0% 5,9% 19,8% 24,1% 23,8% 21,7% 22,3% 2 17 91 79 101 290 148 Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

ESTUDIO IBEAS

89

Sin embargo, al igual que en el estudio de prevalencia, la gravedad del EA parece tener un efecto de tendencia a medida que el riesgo ASA del paciente aumenta, de forma que encontramos EA graves en un 8% en individuos sanos, un 11,9% en individuos con enfermedad leve, un 24,3% en caso de limitacin funcional, un 35% en individuos graves con amenaza de muerte y en un 50% en individuos moribundos (aunque slo se haya identificado a 6 individuos en esa categora).
Tabla 61. Gravedad de los EA Caractersticas de los pacientes 2.
NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD Recuperacin completa LEVE MODERADO GRAVE Total 58 33,9% 79 46,2% 34 19,9% 171 100,0% Invalidez residual 18 21,7% 45 54,2% 20 24,1% 83 100,0% Enf. terminal 13 33,3% 15 38,5% 11 28,2% 39 100,0% TOTAL 89 30,4% 139 47,4% 65 22,2% 293 100,0% I 7 28,0% 16 64,0% 2 8,0% 25 100,0% II 18 30,5% 34 57,6% 7 11,9% 59 100,0% RIESGO ASA III 38 34,2% 46 41,4% 27 24,3% 111 100,0% IV 21 35,0% 18 30,0% 21 35,0% 60 100,0% V 2 33,3% 1 16,7% 3 50,0% 6 100,0% TOTAL 86 33,0% 115 44,1% 60 23,0% 261 100,0%

La gravedad del EA no se ve claramente influenciada por el proceso asistencial en el que haya ocurrido (tabla 62). Era de esperar que los EA que ocurren antes de la admisin sean ms graves que el resto debido a la definicin de esa variable, y que los que ocurren en sala sean ms leves por el tipo de EA identificados durante esa fase asistencial.
Tabla 62. Gravedad de los EA. Origen del EA
CUANDO SE PRODUJO EL EA Antes de admisin LEVE MODERADO GRAVE Total 8 25,0% 13 40,6% 11 34,4% 32 100,0% Admisin a planta 7 26,9% 14 53,8% 5 19,2% 26 100,0% Durante un procedimiento 12 21,8% 32 58,2% 11 20,0% 55 100,0% Posterior al procedimiento 7 20,6% 19 55,9% 8 23,5% 34 100,0% En sala 59 37,1% 69 43,4% 31 19,5% 159 100,0% Final de admisin 0 ,0% 2 50,0% 2 50,0% 4 100,0% TOTAL 93 30,0% 149 48,1% 68 21,9% 310 100,0%

Destaca la gravedad de las infecciones nosocomiales, ya que generalmente implican un alargamiento de la estancia, y la de los EA relacionados con el diagnstico.Tambin llama la atencin el nmero de EA relacionados con procedimientos que han sido considerados como leves, en su mayora flebitis y complicaciones quirrgicas como hematomas u otras que no repercuten en el tiempo de hospitalizacin del paciente (tabla 63, figura 8).
Tabla 63. Gravedad de los EA. Caractersticas de los EA
Cuidados LEVE MODERADO GRAVE Total 22 43,1% 19 37,3% 10 19,6% 51 100,0% Medicacin EL EA ESTA RELACIONADO CON Infeccin Procedimiento Diagnostico nosocomial 17 15 35 1 54,8% 13,3% 41,7% 6,3% 12 68 32 10 38,7% 60,2% 38,1% 62,5% 2 30 17 5 6,5% 26,5% 20,2% 31,3% 31 113 84 16 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Otros Total

1 91 7,7% 29,5% 8 149 61,5% 48,4% 4 68 30,8% 22,1% 13 308 100,0% 100,0%

90

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Figura 8. Distribucin de la gravedad segn el tipo de EA (%)

LEVE 100%

MODERADO

GRAVE

80%

60%

40%

20%

0%
Cuidados Medicacion Infeccion Procedimiento Diagnostico nosocomial Otros Total

9.- Gravedad y anlisis multivariante


El modelo se ha elaborado de la misma manera que en el estudio de prevalencia, pero a diferencia del obtenido en dicho apartado, ste tiene mucha menos potencia (en total 314 EA). Por este motivo es posible que no aparezcan algunas variables que hubieran explicado la gravedad del EA (tabla 64). Entre las variables ms asociadas a la gravedad se encuentran: la especialidad que atenda al paciente, el tipo de EA y el pas donde se recogieron los datos. Los pacientes hospitalizados en unidades quirrgicas o ginecologa tienen mayor riesgo de sufrir EA ms severos (moderados y graves) que los ingresados en servicios mdicos. No hay diferencias para el resto de servicios, aunque se vislumbra el mismo efecto para los pacientes ingresados en UTI y afines. Adems, los EA relacionados con la infeccin nosocomial y el diagnstico son ms graves que los relacionados con los cuidados. En cuanto a las diferencias halladas entre pases, hay ms posibilidades de identificar EA moderados en los pases 4 y 2 que en el pas 1. El pas 2 tambin identific ms EA graves. Esto puede venir justificado ms por una baja identificacin de EA leves en estos pases que por una elevada ocurrencia de EA moderados y graves. Como ya se ha discutido, es importante el papel que juegan en la sensibilidad el uso de la gua de cribado, la calidad de la historia clnica y el juicio de los revisores sobre la causalidad.

ESTUDIO IBEAS

91

Tabla 64. Resultados derivados de la regresin logstica multinomial para la deteccin de la gravedad del EA.
Variables Error tpico Wald g.l. p e

I.C. 95% para e 1,60 0,27 0,53 0,94 0,44 2,34 0,36 0,91 0,93 1,52 0,28 1,47 0,76 6,61 10,11 8,51 6,48 3,76 14,18 2,16 82,93 19,99 23,45 1,19 27,77 8,81

MODERADO

GRAVE

Servicios categorizados (1) Especialidades Quirrgicas y Ginecologa 1,18 0,36 10,67 1,00 0,00 3,25 Obstetricia 0,49 0,93 0,28 1,00 0,59 1,64 Pediatra 0,75 0,71 1,13 1,00 0,29 2,12 UTI y afines 0,91 0,49 3,39 1,00 0,07 2,47 Tipo de EA (2) Relacionados con la medicacin 0,25 0,55 0,22 1,00 0,64 1,29 Relacionados con infeccin nosocomial 1,75 0,46 14,48 1,00 0,00 5,76 Relacionados con un procedimiento -0,12 0,46 0,07 1,00 0,79 0,88 Relacionados con el diagnstico 2,16 1,15 3,54 1,00 0,06 8,71 Relacionados con otros 1,46 0,78 3,48 1,00 0,06 4,31 Pas (3) Pas 2 1,79 0,70 6,55 1,00 0,01 5,97 Pas 3 -0,54 0,37 2,19 1,00 0,14 0,58 Pas 4 1,86 0,75 6,13 1,00 0,01 6,39 Pas 5 0,95 0,62 2,33 1,00 0,13 2,59 Constante -0,93 0,47 3,89 1,00 0,05 Servicios categorizados (1) Especialidades Quirrgicas y Ginecologa 1,55 0,42 13,71 1,00 0,00 4,72 Obstetricia* -18,18 0,00 . 1,00 . 0,00 Pediatra 0,99 0,82 1,48 1,00 0,22 2,69 UTI y afines 0,81 0,59 1,90 1,00 0,17 2,24 Tipo de EA (2) Relacionados con la medicacin -1,26 0,87 2,10 1,00 0,15 0,28 Relacionados con infeccin nosocomial 1,55 0,52 8,91 1,00 0,00 4,69 Relacionados con un procedimiento -0,03 0,52 0,00 1,00 0,96 0,97 Relacionados con el diagnstico 2,07 1,20 2,99 1,00 0,08 7,96 Relacionados con otros 1,10 0,89 1,53 1,00 0,22 2,99 Pas (3) Pas 2 2,03 0,75 7,28 1,00 0,01 7,64 Pas 3 0,36 0,43 0,71 1,00 0,40 1,43 Pas 4 0,97 0,95 1,04 1,00 0,31 2,63 Pas 5 0,65 0,79 0,68 1,00 0,41 1,92 Constante -1,98 0,58 11,62 1,00 0,00 Categorasdereferencia:(1)Especialidadesmdicas;(2)Relacionadosconloscuidados;(3)Pas1 *Enestacategoranohaycasos.

2,08 0,00 0,54 0,71 0,05 1,70 0,35 0,76 0,53 1,74 0,62 0,41 0,41

10,75 0,00 13,34 7,06 1,56 12,93 2,69 83,59 17,01 33,44 3,32 16,82 9,09

10.- Evitabilidad de los EA


De forma global, los EA fueron considerados evitables en un 65%, no existiendo grandes diferencias entre los servicios donde fueron identificados (tabla 65). Pese a tratarse slo de 8 EA, destaca la evitabilidad de los que ocurrieron en obstetricia (87,5%). Los EA que ocurrieron en pacientes que ingresaron de forma programada fueron menos evitables que los que incidieron en pacientes con ingreso urgente, resultado no esperable y contrario a lo hallado en el estudio de prevalencia. Quizs el anlisis multivariante pueda explicar este hecho.

92

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Tabla 65. Evitabilidad de los EA. Caractersticas Hospitalarias.


Servicios Categorizados Especialidades Mdicas 40 36,0% 71 64,0% 111 100% Quirrgicas y Ginecologa 45 36,9% 77 63,1% 122 100% Obstetricia 1 12,5% 7 87,5% 8 100% Pediatria 10 47,6% 11 52,4% 21 100% UTI y afines 15 46,9% 17 53,1% 32 100% TOTAL 111 37,8% 183 62,2% 294 100% TIPO DE INGRESO Urgente 70 32,0% 149 68,0% 219 100% Progr. 21 50,0% 21 50,0% 42 100% TOTAL 91 34,9% 170 65,1% 261 100%

NO SI Total

La evitabilidad de los EA tambin se estudi en funcin de las caractersticas de los pacientes (tablas 66 y 67). Las diferencias observadas en la evitabilidad de los EA segn el sexo de los pacientes no tienen significacin estadstica. Por otro lado, el efecto de la edad en la evitabilidad de los EA sigue una tendencia (p=0,013), de forma que a medida que aumenta la edad , el EA es ms evitable. Este aspecto se discuti al hallar un resultado parecido en el estudio de prevalencia y es posible que se deba al efecto de confusin de alguna otra variable.
Tabla 66. Evitabilidad de los EA Caractersticas de los pacientes.
SEXO MUJER HOMBRE NO SI Total 47 33,6% 93 66,4% 140 100% 64 41,6% 90 58,4% 154 100% TOTAL 111 37,8% 183 62,2% 294 100% <1 ao 1 50,0% 1 50,0% 2 100% 1-15 5 33,3% 10 66,7% 15 100% EDAD 16-45 42 48,3% 45 51,7% 87 100% 46-65 31 41,9% 43 58,1% 74 100% >65 25 26,3% 70 73,7% 95 100% TOTAL 104 38,1% 169 61,9% 273 100%

En cuanto a la gravedad del propio paciente, se observa que cuanto peor es el pronstico de su enfermedad de base, mayor evitabilidad presenta el EA que se ha identificado, resultado parecido al comentado en el prrafo anterior, aunque ste sin alcanzar significacin estadstica. No ocurre lo mismo con el estado de salud en el que se encuentra el paciente representado por el riesgo ASA.
Tabla 67. Evitabilidad de los EA Caractersticas de los pacientes 2.
NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD Recuperacin completa 68 42,5% 92 57,5% 160 100% Invalidez residual 28 34,6% 53 65,4% 81 100% Enfermedad terminal 12 31,6% 26 68,4% 38 100% Total 108 38,7% 171 61,3% 279 100% I 13 59,1% 9 40,9% 22 100% II 20 36,4% 35 63,6% 55 100% RIESGO ASA III 35 33,0% 71 67,0% 106 100% IV 30 51,7% 28 48,3% 58 100% V 3 60,0% 2 40,0% 5 100% Total 101 41,1% 145 58,9% 246 100%

NO SI Total

ESTUDIO IBEAS

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Cuando se consideran las caractersticas del EA (tablas 68, 69 y 70), la evitabilidad se asocia marcadamente al tipo de EA, siendo menos evitables que la media los relacionados con la medicacin, los procedimientos o la infeccin nosocomial, al igual que ocurra en el estudio de prevalencia. Analogamente, la evitabilidad del EA es independiente de su gravedad, siendo evitables el 60% de los EA leves, el 67,2% de los moderados y el 55,2% de los graves.
Tabla 68. Evitabilidad de los EA. Origen del EA.
CUANDO SE PRODUJO EL EA Antes de En la Durante un Posterior al Al final En sala TOTAL admisin admisin procedimiento procedimiento admisin NO 13 41,9% SI Total 18 58,1% 31 100,0% 6 24,0% 19 76,0% 25 100,0% 20 44,4% 25 55,6% 45 100,0% 18 54,5% 15 45,5% 33 100,0% 52 33,3% 104 66,7% 156 100,0% 2 50,0% 2 50,0% 4 100,0% 111 37,8% 183 62,2% 294 100,0%

Tabla 69. Evitabilidad de los EA. Tipo de EA.


EL EA ESTA RELACIONADO CON cuidados medicacin NO SI Total 16 32,0% 34 68,0% 50 100,0% 14 48,3% 15 51,7% 29 100,0% infeccin procedimiento diagnstico nosocomial 43 32 1 39,1% 67 60,9% 110 100,0% 42,7% 43 57,3% 75 100,0% 6,3% 15 93,8% 16 100,0% otros 2 18,2% 9 81,8% 11 TOTAL 108 37,1% 183 62,9% 291

100,0% 100,0%

Tabla 70. Evitabilidad de los EA. Caractersticas de los EA 2.


GRAVEDAD DEL EA LEVE NO SI Total 36 40,0% 54 60,0% 90 100,0% MODERADO GRAVE TOTAL 45 32,8% 92 67,2% 137 100,0% 30 44,8% 37 55,2% 67 111 37,8% 183 62,2% 294 CAUSO UN REINGRESO 9 36,0% 16 64,0% 25 100,0% PROVOCO EL FALLECIMIENTO 2 40,0% 3 60,0% 5 100,0%

100,0% 100,0%

11.- Evitabilidad y anlisis multivariante


La tabla 71 muestra los diferentes resultados de la regresin logstica al evaluar la evitabilidad del EA. Este modelo difiere en algunas variables del obtenido en el estudio de prevalencia, en parte porque los EA identificados no son los mismos y por un posible efecto aleatorio al seleccionar la submuestra para el estudio de incidencia.

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

La evitabilidad de los EA encontrados en mayores de 65 aos es mayor que en los pacientes comprendidos entre los 16 y 45 aos. Con el resto de los grupos de edad no se obtienen diferencias significativas. Adems, aquellos pacientes que presentan algn factor de riesgo extrnseco (cateterismos, etc.) durante su hospitalizacin tienen casi 5 veces ms riesgo de sufrir un EA. Sorprende el hecho de que el ingreso urgente est asociado a una mayor evitabilidad de los EA. Se ha discutido anteriormente que el papel que juega la forma de ingreso podra tener que ver con la capacidad del equipo de cuidados para anticiparse a las complicaciones. Una posible explicacin en este caso sera que los EA evitables que aparecen en pacientes que ingresan de forma urgente se hubiesen producido de forma previa a la admisin. Sin embargo, el proceso asistencial en el que se origin el EA se ha mantenido en el modelo, por lo que esta explicacin no sera adecuada debido a la eliminacin del efecto de confusin. Adems, los EA que ocurrieron antes del ingreso son menos evitables (e=0,52) que los que ocurrieron en sala. Es posible que exista un fenmeno de confusin por alguna variable o conjunto de variables que expliquen esta relacin, pese a que en el momento de elaborar el modelo se hayan investigado fenmenos de confusin e interaccin de las variables aisladas que no entraron en el mismo. De hecho, como se ha comentado en el anlisis previo y en la discusin del modelo de EA prevalentes, los EA que ocurrieron en pacientes ingresados en servicios mdicos y en obstetricia eran ms evitables que el resto. Estos servicios admiten pacientes que casi siempre ingresan de forma urgente. Las relaciones entre estas variables podran explicar los resultados que observamos. Aunque no se observan diferencias significativas, parece que los EA relacionados con la medicacin (incluyendo algunas RAM) son menos evitables que los relacionados con los cuidados. Por el contrario, las infecciones nosocomiales y los EA relacionados con el diagnstico son ms evitables. La diferencia entre pases sugiere una posible tendencia en el pas 1 a clasificar los EA como poco evitables, mientras que el pas 4 parece ms exigente en cuanto a la valoracin de este aspecto de la asistencia.

ESTUDIO IBEAS

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Tabla 71. Resultados derivados de la regresin logstica multivariante para la deteccin de EA evitables.
Variables Error tpico Wald g.l. p e

I.C. 95% para e

Edad categorizada (1) 6,14 4,00 0,19 < 1 ao* -23,1 40192,97 0,00 1,00 1,00 0,00 0,00 . 1 15 aos 0,27 0,88 0,10 1,00 0,76 1,31 0,23 7,41 16 45 aos -0,94 0,45 4,37 1,00 0,04 0,39 0,16 0,94 46 65 aos -0,69 0,45 2,41 1,00 0,12 0,50 0,21 1,20 Origen del EA (2) 9,32 5,00 0,10 Previo al ingreso -0,65 0,56 1,36 1,00 0,24 0,52 0,17 1,56 En la admisin a planta 0,20 0,73 0,07 1,00 0,79 1,22 0,29 5,15 Durante un procedimiento -0,75 0,51 2,16 1,00 0,14 0,47 0,17 1,28 Posterior al procedimiento -1,39 0,53 6,91 1,00 0,01 0,25 0,09 0,70 Al final de la admisin al alta -1,63 1,38 1,38 1,00 0,24 0,20 0,01 2,97 Tipo de EA (3) 10,12 5,00 0,07 Relacionados con la medicacin -0,78 0,62 1,59 1,00 0,21 0,46 0,14 1,54 Relacionados con infeccin nosocomial 0,45 0,49 0,84 1,00 0,36 1,57 0,60 4,09 Relacionados con un procedimiento -0,04 0,55 0,01 1,00 0,94 0,96 0,33 2,79 Relacionados con el diagnstico 2,06 1,26 2,68 1,00 0,10 7,85 0,67 92,51 Relacionados con otros 1,43 1,00 2,06 1,00 0,15 4,20 0,59 29,74 Factor de riesgo extrnseco (4) 1,59 0,68 5,42 1,00 0,02 4,90 1,29 18,65 Tipo de ingreso (5) 1,40 0,46 9,15 1,00 0,00 4,05 1,64 10,03 Pas (6) 16,85 4,00 0,00 Pas 2 1,18 0,60 3,92 1,00 0,05 3,27 1,01 10,57 Pas 3 1,10 0,42 6,73 1,00 0,01 2,99 1,31 6,85 Pas 4 2,48 0,86 8,38 1,00 0,00 11,90 2,23 63,69 Pas 5 2,01 0,73 7,61 1,00 0,01 7,48 1,79 31,29 Constante -2,16 0,98 4,81 1,00 0,03 0,12 Categorasdereferencia:(1)Pacientesde>65aos;(2)Ensala;(3)Relacionadosconloscuidados;(4)Ausenciadealgnfactorde riesgoextrnseco;(5)Ingresoprogramado;(6)Pas1 *Enestacategorahaypocoscasos

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Discusin
1.- Principales prevalencia resultados del estudio de

La prevalencia global de pacientes con algn EA fue de un 10,5%. La prevalencia de EA fue de 11,85%. Las variables que explican que un paciente presente un EA un da dado son: el servicio donde est ubicado (menor riesgo en servicios mdicos), la complejidad del hospital donde es atendido, si ha ingresado de forma urgente, el tiempo que lleve hospitalizado y si presenta factores de riesgo extrnseco (vas de entrada) o comorbilidad. El 10,95% de los EA tuvo lugar antes de la hospitalizacin a estudio (posiblemente ese porcentaje sea mayor), afectando sobre todo a menores de 15 aos. Es necesaria una buena coordinacin entre niveles asistenciales y un seguimiento al alta eficaz para detectar posibles complicaciones. Estos EA previos al ingreso suelen provocar la hospitalizacin. Los EA detectados estaban relacionados con los cuidados en un 13,27%, con el uso de la medicacin en un 8,23%, con la infeccin nosocomial en un 37,14%, con algn procedimiento en un 28,69% y con el diagnstico en un 6,15%. Los 5 EA ms frecuentes fueron las neumonas nosocomiales (9,4%), las infecciones de herida quirrgica (8,2%), lceras por presin (7,2%), otras complicaciones relacionadas con intervencin quirrgica o procedimiento (6,4%) y sepsis o bacteriemia (5%), acumulando un total del 36,2% de los EA identificados. Sera necesario establecer estrategias dirigidas a la minimizacin de la infeccin nosocomial, que constituye el conjunto de EA ms prevalente identificado en el estudio. El 62,9% de los EA aumentaron el tiempo de hospitalizacin una media de 16,1 das. Un 18,2% de los EA causaron un reingreso. Las variables que explican el impacto que tiene un EA sobre el estado de salud del paciente o el gasto de recursos (tiempo de hospitalizacin o nuevos ingresos) son: la edad del paciente, el pronstico de la enfermedad principal, el tiempo que permanezca ingresado, que est ubicado en un servicio quirrgico o UTI, que el EA haya ocurrido durante un procedimiento, antes del ingreso o al alta y que se trate de una infeccin nosocomial, una complicacin de un procedimiento o un error o retraso en el diagnstico. Un 60% de los EA se consideraron evitables. De los dos grupos que suponen dos tercios del total de EA identificados, casi el 60% de las infecciones nosocomiales y el 55% de los problemas relacionados con un procedimiento se podran haber evitado. Las variables que explicaran la evitabilidad del EA son: la complejidad del hospital donde haya ingresado el paciente, que haya ingresado de forma programada, el servicio donde est ubicado (mayor en obstetricia y medicina y menor en el resto) y que el EA est relacionado con los cuidados o con el diagnstico.

ESTUDIO IBEAS

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98

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

2.- Principales incidencia

resultados

del

estudio

de

La incidencia global de pacientes con algn EA fue de un 19,8%. La incidencia de EA fue de 28,9%. Las variables que explican que un paciente sufra un EA durante la hospitalizacin son: el servicio donde est ubicado (mayor riesgo en servicios quirrgicos y UTI), si ha ingresado de forma urgente, el tiempo total de hospitalizacin y si ha sido expuesto a factores de riesgo extrnseco (vas de entrada) o presenta algn tipo de co-morbilidad. El 10,3% de los EA tuvo lugar antes de la hospitalizacin a estudio. Estos suelen ser ms graves que los que ocurren durante la hospitalizacin. Los EA detectados estaban relacionados con los cuidados en un 16,24%, con el uso de la medicacin en un 9,87%, con la infeccin nosocomial en un 35,99%, con algn procedimiento en un 26,75% y con el diagnstico en un 5,10%. Los 5 EA ms frecuentes fueron las lceras por presin (8,92%), las infecciones de herida quirrgica (7,96%), las neumonas nosocomiales (6,37%), sepsis o bacteriemia (6,37%%) y las flebitis (5,73%), acumulando un total del 35,4% de los EA identificados. Al igual que en el estudio de prevalencia, es prioritario actuar sobre la infeccin nosocomial as como sobre EA relacionados con los cuidados. El 61,2% de los EA aumentaron el tiempo de hospitalizacin una media de 10,4 das. Un 8,9% de los EA causaron un reingreso. Las variables que explican el impacto que tiene un EA son: que el paciente sea atendido por un servicio quirrgico o UTI y que se trate de una infeccin nosocomial, una complicacin de un procedimiento o un error o retraso en el diagnstico. Un 65% de los EA se consideraron evitables. El 61% de las infecciones nosocomiales y un 57% de los EA relacionados con un procedimiento se podran haber evitado. Actuando slo sobre estos dos problemas se podran disminuir los EA en casi un 40%. Las variables que explicaran la evitabilidad del EA son: que el paciente haya ingresado de forma urgente, que le hayan colocado dispositivos invasivos, el momento en que sucede el EA (menos evitable despus de un procedimiento) y que est relacionado con el diagnstico.

ESTUDIO IBEAS

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3.- Comparacin de ambos mtodos


a) Medidas de frecuencia La relacin entre la prevalencia y la incidencia depende, en general, de la duracin del suceso a estudio y del periodo de observacin. En nuestro caso calculamos la prevalencia un da y no durante todo el periodo, con lo que esta relacin no se va a ver bien reflejada. En el siguiente esquema vemos cules son los posibles EA que se pueden dar y cules vamos a identificar en el estudio. Prevalencia: Se considera como EA prevalente para este estudio aqul que originndose durante la hospitalizacin est presente el da del estudio de forma clnica, en fase de secuelas o en tratamiento. Tambin aqullos que se han originado previamente al ingreso en cualquier nivel asistencial (Atencin Primaria o Centros Socio-sanitarios) y provocan la hospitalizacin. En otros estudios se ha calculado la prevalencia de periodo, de tal manera que no slo se han tenido en cuenta los EA prevalentes en la hospitalizacin, sino adems todos aquellos que se han originado con posterioridad durante un ao de seguimiento. Debido a que estos estudios se basan en la historia clnica hospitalaria, los EA que se originan en la hospitalizacin pero son detectados y tratados en otros niveles de asistencia, no son considerados para el clculo de la medida de frecuencia.
Figura 9. Estudio de EA prevalentes. IBEAS: prevalencia, un da dado. AP:Atencin primaria, CSS:Centro socio-sanitario
AP CSS AP CSS

Hospital

Hospital

Hospital

Da a estudio

Pasado

Presente

Futuro

Figura 10. Estudio de EA prevalentes. QAHCS: Prevalencia de periodo. Los EA que se detectaran en AP.
AP CSS AP CSS

Hospital

Hospital

Hospital

Pasado

Presente

Futuro

100

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Incidencia: Se considera EA incidente aqul que ocurre en cualquier proceso asistencial del paciente, ya pueda ser detectado en otro nivel asistencial o en otro hospital. A efectos prcticos y debido a que se realiz un estudio retrospectivo basndonos en la historia clnica hospitalaria, los EA que repercutan en Atencin Primaria no fueron considerados, y los que provocaron un reingreso en el mismo hospital o en otro quedaban compensados al recoger los EA que se detectaban en esta hospitalizacin y se haban originado en una hospitalizacin previa, de la misma manera en que se dise el HMPS.
Figura 11. Esquema del estudio de EA incidentes. Incidencia real: Necesita seguimiento prospectivo.
AP CSS AP CSS

Atencin previa del mismo proceso en AP

Hospital (Otro proceso)

Hospital

Hospital

Pasado

Presente

Futuro

Figura 12. Esquema del estudio de EA incidentes. Incidencia IBEAS: Los EA previos compensan los EA posteriores.
AP CSS AP CSS

Hospital

Hospital

Hospital

Pasado

Presente

Futuro

Si observamos las figuras 9 y 12, que representan el esquema que se ha seguido en la metodologa de este trabajo, vemos que la diferencia entre los valores de la prevalencia un da dado y la incidencia va a deberse a aquellos EA que, ocurriendo durante el episodio de hospitalizacin, no son prevalentes el da del estudio (representados por una flecha amarilla en la figura 9). La metodologa utilizada en los diferentes estudios realizados hasta el momento, aunque basada en la del HMPS, es diversa 47 . Vara el periodo de seguimiento para la identificacin de los EA y la definicin de EA, teniendo en cuenta criterios de impacto en el paciente en su definicin e incluso considerando un umbral diferente en el uso de la escala de causalidad. La siguiente figura ilustra las diferencias en la medida de frecuencia debidas a la metodologa de los estudios.

ESTUDIO IBEAS

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Figura 13. Medidas de frecuencia para diferentes estudios. HMPS en Nueva York (NY), Utah y Colorado (UC), Australiano (A), Australiano ajustado (A-Ajustado), Londres (L), Dinamarca (D), Nueva Zelanda (NZ), Canad (CA) y Espaa.
17,2

17 15

16,6
16

Antes, durante y despus.

Antes, durante y despus. Tambin en asistencia no hospitalaria Causalidad >1

13 11

Antes, durante y despus. Causalidad >1


11,1

13,7 12,2

Antes y durante. Tambin en asistencia no hospitalaria

11,7
10,9 9,75

11,3
10,5 9,3 10,1

10,6
10,1

9 7

9,3
8,6

9,1

8,4
7,7

Antes y durante. Causalidad >3


3,9

7,39

7,5
5,7

Incluyen EA que no aumentan la estancia

5 3 1

3,7
3,5

3,2

2,9
2,6

Antes, durante y despus.

NY

UC

Aajustado

NZ

CA

Espaa

Espaa Hosp

El estudio ENEAS, referencia en cuanto a la metodologa para el presente proyecto, consideraba los EA como cualquier complicacin presentada por el paciente, aumentara o no la estancia del mismo en el hospital y ms relacionado con el proceso asistencial que con la enfermedad de base del paciente (puntuacin en la escala de causalidad >3). Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, nos planteamos las siguientes consideraciones que podran condicionar la prevalencia obtenida en nuestro estudio: - Al realizarse en pases de economa en desarrollo es posible que las complicaciones debidas a la asistencia sean ms frecuentes, debido sobre todo a la falta de material o a las propias condiciones de la infraestructura hospitalaria. - Se contabilizan los EA que tambin ocurren en otros niveles asistenciales y no slo en los hospitales, adems de los que no aumentan la estancia (requisito en algunos estudios), por lo que la frecuencia esperada es mayor. - Es posible que las historias clnicas escritas estn peor cumplimentadas y por lo tanto, se identifiquen menos EA que en pases donde los centros han alcanzado alguna certificacin o incluso exista la historia clnica informatizada. De todas formas, en el diseo transversal era posible consultar dudas al equipo de cuidados de la planta, pero para eso el revisor deba tener una sospecha de EA tras leer la documentacin del paciente. - La edad media de los pacientes ingresados en esta regin es menor que en los pases donde se han realizado el resto de estudios y adems, el uso de dispositivos invasivos est menos extendido, por lo que el riesgo de padecer un EA debera ser menor.

102

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Comparacin de ambos mtodos Al comparar el resultado de prevalencia con el de incidencia en el contexto del proyecto IBEAS, las diferencias van a deberse exclusivamente al diseo, ya que la metodologa y la poblacin de estudio es la misma (asumiendo la representatividad de la subcohorte de incidencia). Es de esperar por tanto una mayor incidencia, debido a que se estudia todo el proceso de hospitalizacin y se incluyen en el numerador EA leves que han dejado de estar presentes el da del estudio del corte de prevalencia. Pese a las posibles diferencias entre pases en cuanto al tipo de pacientes estudiados, vemos que los resultados del estudio de prevalencia son bastante consistentes. La gua de cribado result positiva alrededor de un 35% y su valor predictivo positivo fue de un 30%. En el estudio de incidencia hay ms variabilidad entre pases (el nmero de pacientes es pequeo para hacer comparaciones con estos estratos), pero en consonancia con lo antes comentado, en todos los pases la incidencia calculada es mayor que la prevalencia. El VPP de la gua de cribado es ms alto. Esto tiene dos posibles explicaciones. La primera, que la gua de cribado fue originariamente diseada para un estudio de incidencia y se muestre ms eficiente para este tipo de estudios. La segunda, que al realizarse el estudio de incidencia con posterioridad al de prevalencia, es posible que la experiencia de los revisores hiciera que el uso de este primer formulario tuviera ms rendimiento.
Tabla 72. Medidas de frecuencia de EA y rendimiento de la prueba de cribado.
GC+ Pas 1 Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 39,0 30,6 35,4 34,5 31,1 VPP 33,7 25,3 34,3 24,7 37,1 Prevalencia 13,1 7,7 12,1 8,5 11,6 GC+ 61,7 38,9 63,7 46,9 17,1 VPP 51,7 32,1 57,0 24,4 60,5 Incidencia 31,9 12,5 36,3 11,4 19,8

Otra conclusin a la que llegamos es que las prevalencias ms altas se corresponden con incidencias ms altas. De alguna forma, la interdependencia entre estas medidas de frecuencia se mantiene al usar la prevalencia un da dado en el estudio de los EA. El hecho de que la prevalencia sea sensible a las diferencias en las caractersticas de los pacientes y que refleje las diferencias encontradas entre pases, hara de su estimacin una herramienta til para el estudio y seguimiento de la frecuencia de los EA y su comparacin. b) Factores asociados a la frecuencia Los factores implicados en la gnesis de los EA son los mismos, tanto para el modelo basado en la prevalencia como para el basado en la incidencia. Estos son: el servicio donde est ubicado el paciente, ingresar de forma urgente, el tiempo de hospitalizacin y presentar factores de riesgo extrnseco (vas de entrada) o algn tipo de co-morbilidad. c) Origen y localizacin de los EA Los EA identificados en ambos estudios se distribuyen de manera parecida en las diferentes etapas del proceso asistencial, aunque en el estudio de incidencia se hayan identificado ms EA en sala, en detrimento principalmente de los identificados durante un procedimiento.

ESTUDIO IBEAS

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Tabla 73. Proceso asistencial donde se origin el EA.


Prevalencia n (%) Antes de admisin En la admisin a planta Durante un procedimiento Posterior al procedimiento En sala Al final de admisin y alta Total 144 68 333 169 554 47 1315 % 10,95% 5,17% 25,32% 12,85% 42,13% 3,57% 100,00% Incidencia n (%) 32 26 55 34 159 4 310 % 10,30% 8,40% 17,70% 11,00% 51,30% 1,30% 100,00%

d) Tipo de EA Los EA identificados difieren en su naturaleza de una manera menos marcada de la esperada. Se han identificado ms EA relacionados con la medicacin y los cuidados en el estudio de incidencia que en el de prevalencia, y un menor porcentaje de infecciones nosocomiales y EA relacionados con los procedimientos. Sirvan de ejemplo algunos EA paradigmticos en el estudio de los EA. Se identifican proporcionalmente ms infecciones y complicaciones quirrgicas graves en el estudio de prevalencia y ms complicaciones leves o de duracin corta en el de incidencia.
Tabla 74. Tipos de EA y frecuencia.
Naturaleza del EA Cuidados Medicacin Infeccin nosocomial Procedimiento Diagnstico Prevalencia 13,27% 8,23% 37,14% 28,69% 6,15% Incidencia 16,24% 9,87% 35,99% 26,75% 5,10% Ejemplo de EA ITU nosocomial Neumona nosocomial Hematoma o hemorragia tras IQ Flebitis Complicaciones neonatales Prevalencia 4,1% 9,4% 2,9% 3,4% 1,1% Incidencia 5,1% 6,4% 3,5% 5,7% 0,3%

e) Gravedad El tipo de EA que se identifica depende de la duracin de su repercusin clnica en el paciente. Los EA ms duraderos y graves sern identificados en mayor proporcin en el corte de prevalencia, mientras que los leves y breves se recogern en mayor medida en el estudio retrospectivo. Esto explica las diferencias en la distribucin de la gravedad y la prolongacin de la estancia provocadas por el EA en cada estudio. El hecho de que el diseo de prevalencia detecte mejor los EA ms graves no es un inconveniente, al contrario, son precisamente stos los EA que deben priorizarse a la hora de disear estrategias de control. f) Factores asociados a la gravedad Las variables que explican el impacto que tiene un EA sobre el estado de salud del paciente o el gasto de recursos (tiempo de hospitalizacin o nuevos ingresos) son las mismas en ambos modelos: que el paciente est ubicado en un servicio quirrgico o UTI y que se trate de una infeccin nosocomial, una complicacin de un procedimiento o un error o retraso en el diagnstico. Adems, en el modelo de prevalencia tambin se encontraron asociaciones con la edad del paciente, el pronstico de la enfermedad principal, el tiempo de estancia y con que el EA haya ocurrido durante un procedimiento, antes del ingreso o al alta.

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Esta diferencia puede deberse a una mayor potencia del estudio de prevalencia al contar con un mayor nmero de sujetos. g) Evitabilidad La evitabilidad de los EA fue muy parecida en ambos estudios. Esto refuerza la idea de que la evitabilidad es independiente de la gravedad del EA identificado. Las pequeas diferencias en la evitabilidad se deberan ms al tipo de EA encontrado. Las infecciones nosocomiales y los EA relacionados con los procedimientos se consideran menos evitables que el resto y estos EA se identifican en mayor medida en el estudio de prevalencia. As, la evitabilidad de EA prevalentes fue de un 60% y la de EA incidentes fue de un 65%. h) Factores asociados a la evitabilidad Aunque ambos modelos difieran, existe una condicin que se ve asociada a la evitabilidad de los EA en los dos diseos: su naturaleza. Es evidente que la capacidad para el control de un determinado tipo de EA va a depender de las caractersticas del mismo. Sabiendo pues que la prevalencia es una medida de frecuencia sensible a los cambios en la epidemiologa de los EA, que se detectan los EA ms severos usando esta metodologa y que la evitabilidad de los EA fue parecida en ambos diseos, podemos concluir que el estudio de la prevalencia de los EA es una herramienta adecuada para el diseo de estrategias para su control y su monitorizacin. ste es el fin ltimo de los estudios de la distribucin de los EA.

4.- Lecciones aprendidas


La coordinacin de un estudio en varios pases y multicntrico requiere una supervisin continua. Gracias a la plataforma proporcionada por la OPS/OMS, la comunicacin entre la Direccin General, la Direccin Tcnica y los equipos nacionales fue fluida. En ella no slo era posible compartir y depositar material para la formacin (bibliografa) o la elaboracin del informe, sino que adems, el foro permita un dilogo gil. Esto fue necesario, adems, debido a la gran cantidad de dudas y necesidades de consenso que se presentaron durante la fase previa al estudio de campo, despus de un taller de formacin que dur una semana y la elaboracin de un manual para la cumplimentacin de los formularios. Incluso as, la concordancia entre revisores no fue muy alta si la sacamos del contexto del estudio de los EA. Todo esto refuerza la idea de que para la realizacin de un estudio de estas caractersticas es necesaria no slo una buena formacin inicial, sino un adecuado seguimiento y refuerzo de los aspectos ms difciles o en los que se haya identificado un menor acuerdo. A la hora de seleccionar los hospitales donde iba a realizarse el estudio, se peda la colaboracin de la gerencia de cada centro. Hay pocas dificultades para lograr esa colaboracin si a nivel central se apoya esta iniciativa y el equipo de coordinadores nacionales est comprometido. Una dificultad en esta fase fue que el nmero de hospitales con ms de 500 camas en la regin era bajo. Se haba decidido seleccionar as los hospitales de acuerdo con la metodologa del ENEAS, estudio de referencia en la elaboracin del protocolo de este proyecto. Por este motivo se pidi a los coordinadores del estudio en cada pas que

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seleccionaran hospitales de elevada complejidad, independientemente del nmero de camas, siempre que el conjunto de sujetos a estudio para el pas fuera como mnimo de 2000 pacientes. Tal y como apuntaba el estudio ENEAS y como se ha comprobado en el modelo explicativo de la prevalencia, esta clasificacin de los hospitales es ms adecuada en el estudio de los EA. Durante el inicio de la recogida de datos, observamos que haba una diferencia entre los pacientes censados en el hospital y los que llegaron a estudiarse finalmente. Sin embargo la proporcin de prdidas fue mnima. Se insisti mucho a los equipos nacionales en evitar perder sujetos de estudio, sobre todo en el estudio de incidencia, ya que la muestra era ms pequea. Gracias a este esfuerzo, slo dejaron de recuperarse 13 historias clnicas para el estudio retrospectivo y aunque estuvieran custodiadas para un estudio pormenorizado, no pensamos que este hecho suponga un sesgo. Uno de los aspectos que se discuti bastante durante el taller de formacin y los meses siguientes fue la idoneidad de las herramientas aportadas (Gua de cribado y MRF2) para el estudio de los EA mediante un corte de prevalencia. De hecho se hicieron modificaciones para adecuarlas al contexto de Amrica Latina, no slo cambiando en ocasiones el vocabulario empleado, sino tambin aadiendo factores de riesgo frecuentes en el contexto sanitario de estos pases, como el sufrir paludismo o la prematuridad de un neonato. El porcentaje de pacientes con alguna alerta en la gua de cribado y el valor predictivo positivo de la misma en la deteccin de algn EA prevalente son totalmente equiparables a los hallados en el resto de los estudios sobre EA que conocemos. Podemos afirmar entonces, que los materiales son suficientemente sensibles y su uso adecuado para la identificacin de EA tanto prevalentes como incidentes. De acuerdo con la experiencia previa de los investigadores, se estableci que el trabajo de campo se organizara de manera que el formulario de la Gua de Cribado fuese cumplimentado por personal de enfermera, mientras que el MRF2, al contemplar juicios de valor clnicos, deba ser cumplimentado por mdicos. Segn la eleccin de los profesionales que han participado en el estudio, es posible que el rendimiento de estos instrumentos (sensibilidad, valor predictivo positivo) sea diferente. Elegir el perfil de profesional que debe utilizar cada formulario es una tarea compleja y esta valoracin debera hacerse teniendo en cuenta el contexto de cada pas, atendiendo a aspectos acadmicos, de formacin continuada y entrenamiento en el manejo de la historia clnica. El estudio requera un juicio sobre la calidad de la HC. Esto ha provocado cuestionamientos sobre la idoneidad de las mismas y destacar lo prioritario de conseguir fiabilidad en los componentes que la forman. Se han puesto de manifiesto dificultades en su organizacin, estructura y legibilidad, lo que ha llevado en algn caso a impulsar la creacin de instrumentos legales para su confeccin o mantenimiento e incluso, en algunos centros, la reestructuracin del rea de archivo. En cuanto al anlisis, se han identificado circunstancias de riesgo que sabemos pueden variar con el tiempo, como la presencia de dispositivos invasivos o el servicio en el que est ubicado el paciente. Sera adecuado para prximos proyectos tener en cuenta esta condicin para poder evaluar de forma correcta el papel que juegan estas variables tanto en la gnesis, la gravedad o la evitabilidad de los EA, en lugar de considerarlas invariables durante toda la estancia del paciente.

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Hemos demostrado, adems, que el diseo de prevalencia un da dado es suficientemente vlido en el estudio de los EA como para poder idear estrategias de control o sostener un sistema de vigilancia no slo de infeccin nosocomial (tal y como se ha utilizado tradicionalmente en Espaa) sino de todos los EA. El hecho de poder consultar al equipo de cuidados mientras se realiza el estudio hace que su validez dependa en menor medida de la calidad de la HC. El estudio transversal con la gua de cribado y cuestionario se podr repetir de manera secuencial (al menos un corte anual) y peridica, lo que permitir realizar estudios en panel para la valoracin de la tendencia. El diseo de prevalencia es ms econmico en tiempo y recursos y permite el estudio simultneo mediante otros sistemas de vigilancia y auditora. Por otro lado, hemos detectado que para poder hacer comparaciones con otros estudios, no slo ha de tenerse en cuenta el diseo del trabajo, sino tambin el contexto demogrfico y sanitario en el que se realiza, ya que algunos factores ms determinantes en la gnesis de los EA tienen que ver con la situacin de co-morbilidad del paciente o el estilo de la prctica clnica (estancia, dispositivos invasivos, etc). Aunque tal y como se ha visto en el estudio de prevalencia, diferencias en la gestin o administracin de servicios (edad peditrica) no provocan grandes diferencias en el cuidado al paciente. En opinin de los pases participantes, el estudio ha aportado la percepcin de la necesidad del trabajo en equipo, mejorando las relaciones entre el ente gubernamental implicado (normalmente el Ministerio de Salud) y los equipos participantes en cada hospital. Los profesionales sanitarios han aceptado de buen grado la iniciativa, involucrndose ms de 1000 en toda la regin. Se ha reforzado la cultura de la notificacin de los sucesos adversos y el clima de la seguridad del paciente. El proyecto ha fomentado una reflexin interpersonal acerca de la calidad de los servicios asistenciales y, al dotar a los diferentes equipos de una herramienta til para mejorar el conocimiento sobre los EA, ha mejorado su confianza en la capacidad tcnica para llevar a cabo estudios nacionales e internacionales. El establecimiento de esta red de trabajo ha permitido el intercambio de experiencias y es un terreno frtil para futuras alianzas.

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Aplicabilidad prctica
El conocimiento de los efectos adversos y de los factores que contribuyen a su aparicin, junto con la aplicacin del mejor conocimiento disponible sobre la seguridad y la virtud de la perseverancia, son el fundamento de la seguridad del paciente y el cambio de cultura necesario. Los mejores centros no son los que carecen de problemas, son los que los detectan y hacen algo para solucionarlos. Los mejores hospitales estn dispuestos a evaluar su prctica, porque estn preocupados por la mejora continua. El abordaje de los efectos adversos requiere un concurso multidisciplinar. Sin el estudio epidemiolgico y sin la comprensin psicolgica y sociolgica, el anlisis del problema carece de sentido. Una metodologa de evaluacin de la seguridad del paciente eficiente, efectiva y adaptada a las caractersticas asistenciales de los hospitales de Latinoamrica contribuir: Al conocimiento de la magnitud, naturaleza y factores predisponentes contribuyentes de los EA. A planificar estrategias de monitorizacin y vigilancia. A orientar las polticas y priorizar las actividades dirigidas a su prevencin. y

El desarrollo del estudio IBEAS ha proporcionado oportunidades aadidas de aprendizaje, ha representado un elemento en s mismo de capacitacin. Los resultados en trminos de datos no son lo ms relevante. Lo destacado de este estudio ha sido la inclusin de la seguridad del paciente en la agenda poltica de los pases participantes y de otros pases de la regin, incluso antes de conocer los resultados. Lograr una atencin sanitaria ms segura requiere un aprendizaje continuo sobre cmo interaccionan los diferentes componentes del sistema, lo que implica por un lado, poner en prctica aquellas actuaciones que han demostrado su efectividad para reducir la probabilidad de aparicin de fallos y errores, aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren y mitigar sus consecuencias; y por otro, generar, mediante la investigacin, nuevo conocimiento sobre aquellos factores que pueden contribuir a mejorar la Seguridad del Paciente y la Calidad Asistencial 48 . Y ste puede ser, sin duda, el valor aadido del estudio IBEAS. Pasar de la lgica preocupacin por la seguridad del paciente, al conocimiento de la misma, supone un gran avance. El desarrollo del estudio ha mostrado, que cuando existen polticas de salud con visin de mejora y cuando se plantean objetivos precisos y con una metodologa factible y sostenible, es posible aunar los esfuerzos de ms de 1.000 profesionales de la Regin y, adems de cuantificar la magnitud de los eventos adversos, se contribuye a lograr que la seguridad del paciente sea una prioridad en todos los niveles, a cohesionar equipos e involucrar a profesionales de la gestin y de la atencin a la salud y, en definitiva, a poner la seguridad del paciente en un lugar prioritario, en la agenda de los sistemas de salud de los pases participantes.

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Anexo 1: Gua de cribado


PROYECTO IDEA
Identificacin de Efectos Adversos

GUA DE CRIBADO DE EFECTOS ADVERSOS


Revisor: ___ ___ ___ Caso N: Hospital: Fecha de ingreso: N Historia Clnica (NHC): Servicio: Fecha de revisin:

Fecha de Nacimiento: ___ /___ /_______ Sexo: Masculino ____ Femenino ____ Diagnostico Principal: ___________________________________________________ Intervencin Principal: ___________________________________________________ Enfermedad -CIE: ____________ Intervencin -CIE: ____________ Grupo de Diagnostico GRD: ________________ Fecha de Intervencin: ___ /___ /______

FACTORES DE RIESGO (F. R.) Indicar si el paciente presenta alguno de los siguientes factores de riesgo. Marcar con una X en la casilla correspondiente. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 F. R. INTRNSECO Coma Insuficiencia renal Diabetes Neoplasia Inmunodeficiencia / SIDA Enfermedad pulmonar crnica Neutropenia Cirrosis heptica Drogadiccin Obesidad Hipoalbuminemia / desnutricin lcera por presin Malformaciones Insuficiencia Cardiaca Enfermedad Coronaria Hipertensin Hipercolesterolemia Prematuridad Alcoholismo S No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 F. R. EXTRNSECO Sonda urinaria abierta Sonda urinaria cerrada Catter venoso perifrico Catter arterial Catter central de insercin perifrica Catter venoso central Catter umbilical (vena) Catter umbilical (arteria) Nutricin parenteral Nutricin enteral Sonda nasogstrica Traqueostoma Ventilacin mecnica Terapia inmunosupresora Bomba de infusin S No

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PROYECTO IDEA
Identificacin de Efectos Adversos

FORMULARIO RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA Marque con una X en la casilla correspondiente, al lado de la respuesta adecuada.
S 1. Hospitalizacin previa durante el ltimo ao en paciente menor de 65 aos, u hospitalizacin previa en los ltimos 6 meses en paciente igual o mayor de 65 aos. 2. Tratamiento antineoplsico en los seis meses previos a la hospitalizacin. 3. Traumatismo, accidente o cada durante la hospitalizacin. 4. Reaccin Medicamentosa Adversa (RAM) durante la hospitalizacin. 5. Fiebre mayor de 38,3 C el da antes del alta hospitalaria. 6. Traslado de una unidad de hospitalizacin general a otra de cuidados especiales. 7. Traslado a otro hospital de agudos. 8. Segunda intervencin quirrgica durante este ingreso. 9. Tras la realizacin de un procedimiento invasivo, se produjo una lesin en un rgano o sistema que precisara la indicacin del tratamiento u operacin quirrgica. 10. Dficit neurolgico nuevo en el momento del alta hospitalaria. 11. IAM (infarto agudo de miocardio), ACVA (accidente cerebro-vascular agudo) o TEP (tromboembolismo pulmonar) durante o despus de un procedimiento invasivo. 12. Parada cardiorrespiratoria o puntuacin APGAR baja. 13. Dao o complicacin relacionado con aborto, amniocentesis, parto o preparto. 14. Fallecimiento 15. Intervencin quirrgica abierta no prevista, o ingreso (para intervencin) despus de una intervencin ambulatoria programada, sea laparoscpica o abierta. 16. Algn dao o complicacin relacionada con ciruga ambulatoria o con un proce-dimiento invasivo que resultaran en ingreso o valoracin en el servicio de urgencias. 17. Algn otro Efecto Adverso (EA). 18. Cartas o notas en la historia clnica (incluida la reclamacin patrimonial), en relacin con la asistencia que pudieran sugerir litigio. 19. Cualquier tipo de infeccin nosocomial. No

SI ALGUNA RESPUESTA HA SIDO POSITIVA, COMPLETAR EL CUESTIONARIO MODULAR (MRF2) PARA LA REVISIN RETROSPECTIVA DE CASOS

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Anexo 2: Cuestionario modular para la revisin (MRF-2)


CONFIDENCIAL

CUESTIONARIO MODULAR (MRF2) para Identificacin de Sucesos Adversos por Revisin de Historias Clnicas.

Instrucciones: 1. Complete ntegramente el mdulo A


Informacin del paciente y antecedentes (Pginas de la 1 a la 4)

2. Complete ntegramente el mdulo B slo si es preciso


La lesin y sus efectos (Pgina 5)

3. Complete los apartados relevantes del mdulo C (identificados en A7)


Periodo de hospitalizacin durante el cual ocurri el EA (Pginas de la 6 a la 11)

4. Complete los apartados relevantes del mdulo D (identificados en modulo C)


Principales problemas en el proceso de asistencia (Pginas de la 12 a la 20)

5. Complete ntegramente el mdulo E slo si es preciso


Factores causales y posibilidad de prevencin (Pgina 21)

6. EA significa efecto adverso 7. Por favor seale o escriba las respuestas o notas de forma legible 8. Una vez completado el formulario, devulvalo al jefe del equipo 9. Hay disponible un manual con definiciones 10. El sistema permite la informacin de varios incidentes y EA por paciente.

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Mdulo A: INFORMACIN DEL PACIENTE Y ANTECEDENTES DE EA


A1 INFORMACIN DEL REVISOR ID del revisor: A2 INFORMACIN Fecha de Admisin: Fecha de Alta:
d d m m a a a a

Fecha de revisin
d d m m a a

Caso nmero: Edad Sexo: M/F Embarazo: S/No Programado

Tipo de ingreso: Urgente

A3 NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD

Diagnstico Principal________________________

Pronstico de la enfermedad principal: Conteste S o No a la pregunta 3A, 3B o 3C que proceda.

3A Recuperacin completa al
estado de salud basal del paciente

3B
No

Recuperacin con invalidez residual

3C
No

Enfermedad terminal

S
Si la respuesta es afirmativa, la recuperacin completa es: 1 Muy Probable 2 Probable 3 Poco Probable 4 Improbable

No

Si la respuesta es afirmativa, entonces la recuperacin es: 1 No-progresiva 2 Lentamente 3 Rpidamente

Si la respuesta es afirmativa, el pronstico es: 1 Probablemente muera en este ingreso 2 Probablemente muera en tres meses 3 Espera sobrevivir >3 meses

Riesgo ASA:

1 Sano

2 Enf. Leve 3

Lim. Funcional 4 Amenaza de muerte

5 Moribundo

A4 COMORBILIDADES
Por favor seale aquellas comorbilidades que presenta este paciente o

sin comorbilidades no se conocen


Cardio-vascular
Enfermedad coronaria Enfermedad vascular perifrica (varices) Insuficiencia Cardiaca o arritmia Hipertensin Enfermedad renal crnica

Hematolgico
Anemia Leucemia Linfoma Otros (especifique) ________________________________

Respiratorio
Asma EPOC (Enf. pulmonar obstructiva crnica) Otros problemas serios pulmonares (p.e. cicatrices Tuberculosas severas, neumonectoma) (especifique)___________________________________

Presencia de cncer
Especifique____________________________________

Desrdenes seos/articulares
Osteoporosis Artritis reumatoide severa Osteoartrosis severa

Gastro-intestinal
Dispepsia crnica o recurrente Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y CU) Alteracin heptica crnica

Invalidez
Usuario de silla de ruedas Ciego Sordo Dificultad para el aprendizaje Otros (especifique)__________________________

Endocrino
Diabetes Alteraciones endocrinas (pe tiroides, suprarrenal) (especifique)___________________________________

Neurolgico
Epilepsia ACV (accidente cerebrovascular) Parkinson Demencia Otras alteraciones serias (p.e EM, ENM enfermedad neurona motora-) (especifique)_____________________________________

Psiquiatra
Esquizofrenia Desorden afectivo Otros (especifique)_________________________

Psicosocial
Alcoholismo Abuso de drogas Fumador Sin techo Otro (especifique)___________________________

Renal

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Infeccin
SIDA Infeccin crnica (p.e. Hepatitis C, SAMR) (especifique)_______________________________

Trauma
Mltiples traumas (accidentes de trfico)

Estado nutricional
Obeso Caquctico Otros (especifique) __________________________

Otras comorbilidades
Especifique________________________________

Alergias (medicamentos, ltex,...)


Especifique________________________________

ESTUDIO IBEAS

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A5 ESPECIALIDAD/SERVICIO DONDE EST INGRESADO EL PACIENTE C I R U G A M E D I C I N A 1 2 3 4 5 6 Anestesiologa-Reanimacin Ciruga Cardiaca Ciruga General y digestiva Ginecologa Obstetricia Neurociruga 7 Ciruga Ortopdica y traumatologa 8 9 10 11 Ciruga Peditrica Ciruga Plstica Ciruga Torcica Ciruga Vascular 12 13 14 15 16 Ciruga Urolgica Otorrinologa Oftalmologa Dermatologa Otros (especifique)

___________________ 31 Pneumologa 32 Radioterapia 33 Rehabilitacin 34 Reumatologa 35 Neurofisiologa 36 Otros (especifique) ___________________

16 Cardiologa 17 Hemodinmica 18 Endocrinologa 19 Gastroenterologa 20 Geriatra (cuidados del anciano) 21 Hematologa 22 Inmunologa y Alergia 23 Medicina Interna

24 Unidad de Enfermedades infecciosas 25 Oncologa Mdica 26 Neonatologa 27 Nefrologa 28 Neurologa 29 Pediatra 30 Psiquiatra

Indice Charlson: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A6 IDENTIFICAR LAS PRINCIPALES CARACTERTICAS DEL SUCESO Fecha a) DESCRIBA EL SUCESO _____________________________________________________________________ b) EL SUCESO PRODUJO: 1 No hubo tal suceso. Se trata de un falso positivo de la Gua de Cribado 2 Alguna lesin, invalidez en el momento del alta y / o prolongacin de la estancia en el hospital (o readmisin o tratamiento en consultas externas) o fallecimiento 3 Suceso sin lesin o prolongacin de la estancia (p.e. cada del enfermo sin consecuencias). Especifique: _______________________________________________________________ c) CAUSA DE LA LESIN

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

La lesin fue debida a: 1 Asistencia sanitaria 2 Solamente por el proceso de la enfermedad 3 NS/NC Despus de considerar los detalles clnicos del manejo del paciente, independientemente de la posibilidad de prevencin, cmo de seguro est de que LA ASISTENCIA SANITARIA ES LA CAUSANTE DE LA LESIN? 1 Ausencia de evidencia de que el efecto adverso se deba al manejo del paciente. La lesin se debe enteramente a la patologa del paciente (No hay EA, entonces parar) 2 Mnima probabilidad de que el manejo fuera la causa. 3 Ligera probabilidad de que el manejo fuera la causa. 4 Moderada probabilidad de que el manejo fuera la causa. 5 Es muy probable de que el manejo fuera la causa 6 Total evidencia de que el manejo fuera la causa del efecto adverso
Si no se ha producido lesin u otras complicaciones (pregunta A6, apartado b = 1) no hay EA. Si se ha producido un incidente (pregunta A6 apartado b = 3) pasar directamente al mdulo E. Si la lesin se ha debido slo al proceso de la enfermedad o no hay evidencia de que el manejo fuera la causa de la lesin o complicacin (pregunta A6 apartado c) no hay EA.

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A7 RESUMEN EA
Relacionados con los cuidados

Marque el EA segn proceda (slo marque una casilla)


Relacionados con Infeccin nosocomial 40 Infeccin de herida quirrgica 41 ITU nosocomial 42 Otro tipo de infeccin nosocomial o infeccin nosocomial sin especificar 43 Sepsis y shock sptico 44 Neumona nosocomial 45 Bacteriemia asociada a dispositivo 49 Otros _____________________________________________ Relacionados con un procedimiento 50 Hemorragia o hematoma relacionadas con intervencin quirrgica o procedimiento 51 Lesin en un rgano durante un procedimiento 52 Otras complicaciones tras intervencin quirrgica o procedimiento 53 Intervencin quirrgica ineficaz o incompleta 54 Desgarro uterino 55 Neumotrax 56 Suspensin de la IQ 57 Retencin urinaria 58 Eventracin o evisceracin 59 Dehiscencia de suturas 60 Hematuria 61 Complicaciones locales por radioterapia 62 Seroma 63 Adherencias y alteraciones funcionales tras intervencin quirrgica 64 Complicaciones neonatales por parto 65 Flebitis 79 Otros _____________________________________________ Relacionados con el diagnstico 80 Retraso en el diagnstico 81 Error diagnstico 89 Otros _____________________________________________ Otros 90 Pendiente de especificar 99 Otros _________________________________________

1 lcera por presin 2 Quemaduras, erosiones y contusiones (incluyendo fracturas consecuentes) 3 EAP e Insuficiencia respiratoria 4 Otras consecuencias de la inmovilizacin prolongada 9 Otros _____________________________________ Relacionados con la medicacin 10 Nauseas, vmitos o diarrea secundarios a medicacin 11 Prurito, rash o lesiones drmicas reactivas a frmacos o apsitos 12 Otros efectos secundarios de frmacos 13 Mal control de la glucemia 14 Hemorragia por anticoagulacin 15 Agravamiento de la funcin renal 16 Hemorragia digestiva alta 17 Retraso en el tratamiento 18 Insuficiencia cardiaca y shock 19 IAM, AVC, TEP 20 Neutropenia 21 Alteraciones neurolgicas por frmacos 22 Alteracin del ritmo cardaco o actividad elctrica por frmacos 23 Hipotensin por frmacos 24 Infeccin oportunista por tratamiento inmunosupresor 25 Desequilibrio de electrolitos 26 Cefalea por frmacos 27 Tratamiento mdico ineficaz 28 Reacciones adversas a agentes anestsicos 39 Otros ____________________________________

En este contexto clnico, indique la probabilidad de que ocurriera el Efecto Adverso:

1 Muy poco probable 2 Poco probable

3 Probable 4 Bastante probable

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Especifique las circunstancias relacionadas con el principal problema en la asistencia. Seale el nico tem que pueda aplicarse al problema principal. Esto identificar el apartado del mdulo C que deber completar C0. Cuidados antes de la admisin (incluye atencin en urgencias, atencin primaria,
otro hospital u otro servicio)

C1. Cuidados en el momento de la admisin a planta (incluye valoracin


preoperatoria y valoracin en urgencias antes de la valoracin completa)

C2. Cuidados durante un procedimiento (incluye ciruga y anestesia) C3. Cuidados postoperatorios o posteriores al procedimiento, Reanimacin o C. Intensivos C4. Cuidados en sala (despus de la operacin; o despus de la valoracin completa e
inicio de la asistencia mdica)

C5. Valoracin al final de la admisin y cuidados al alta.

Hubo un error en el manejo del EA? Si es as, descrbalo:

No

No est claro

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
A8 ADECUACIN DE LOS INFORMES PARA JUZGAR EL EA
La Historia clnica proporciona la informacin suficiente para valorar el EA?

1 No, la informacin es inadecuada 2 No, la informacin es poco adecuada 3 S, la informacin es adecuada 4 S, la informacin es muy adecuada

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Mdulo B: LA LESIN Y SUS EFECTOS


B1 INVALIDEZ CAUSADA POR EL EA Describa el impacto del EA en el paciente (p.e. aumento del dolor y del sufrimiento
durante x das, retraso en la recuperacin de la enfermedad primaria; al paciente no se le ha proporcionado una asistencia y apoyo adecuados; contribuyo o caus la muerte del paciente) ______________________________________________________________________________________

Valoracin del grado de invalidez


Deterioro fsico 0 Ninguna incapacidad (considerndose EA si se prolong la estancia en el hospital) 1 Leve incapacidad social 2 Severa incapacidad social y/o leve incapacidad laboral Dolor: 3 Severa incapacidad laboral 0 Sin dolor 4 Incapacidad laboral absoluta 1 Dolor leve 5 Incapacidad para deambular salvo con ayuda de otros 2 Dolor moderado 6 Encamado 3 Dolor severo 7 Inconsciente 8 Fallecimiento (especifique la relacin con el EA) 8.1 No extiste relacin entre el EA y el fallecimiento 8.2 El EA est relacionado con el fallecimiento 8.3 El EA caus el fallecimiento 9 No se puede juzgar razonablemente Trauma emocional 0 Sin trauma emocional 1 Mnimo trauma emocional y / o recuperacin en 1 mes 2 Moderado trauma, recuperacin entre 1 a 6 meses 2 Moderado trauma, recuperacin entre 6 meses a 1 ao 4 Trauma severo con efecto mayor a 1 ao 5 No se puede juzgar razonablemente

B2 REPERCUSIN DE LOS EA EN LA HOSPITALIZACIN Parte de la hospitalizacin, o toda, se debi al EA? (incluido el traslado a otro hospital)
1 No aument la estancia 2 Parte de la estancia 3 Caus un reingreso (la estancia siguiente por completo o la hospitalizacin que est siendo estudiada fue provocada por un EA previo) Estime los das adicionales que el paciente permaneci en el hospital debido al EA: ____das De ellos, cuntos das permaneci en la UCI? ____ das

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

B3 TRATAMIENTO ADICIONAL COMO RESULTADO DEL EA


El paciente precis pruebas diagnsticas adicionales? S No

Si es as, especificar ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________


El paciente precis tratamiento adicional? (medicacin, rehabilitacin, ciruga,...) Si es as, especificar. S No

_______________________________________________________________________
B4 GRAVEDAD DEL EA De acuerdo con la informacin anterior cul fue la gravedad del EA?
1 Leve. 2 Moderado. 3 Grave. Aquel que ocasiona lesin sin prolongacin de la estancia hospitalaria. Aquel que ocasiona prolongacin de la estancia al menos de 1 da de duracin. Aquel que ocasiona fallecimiento o incapacidad al alta o que requiri intervencin quirrgica.

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Modulo C: PERIODO DE HOSPITALIZACIN DURANTE EL CUAL OCURRI EL EA


C0 EA PREVIO A LA ADMISIN
(Incluyendo la atencin en Urgencias, Atencin Primaria, otros servicios u otros hospitales) El EA ocurri: 1. En Urgencias 2. En Atencin Primaria 3. En Consultas externas de atencin especializada 4. En el mismo servicio en una atencin previa 5. En otro servicio del hospital 6. En otro hospital o rea El responsable de los cuidados iniciales fue: 1. Facultativo especialista 2. Residente MIR3. Personal de enfermera 4. Otro (especifique) ________________________________________________________ Si el principal problema fue el cuidado del paciente, se debi a: (Indique las opciones que crea oportunas) 1 Un fallo en los cuidados mdicos 2 Un fallo en los cuidados de enfermera 3 Otros (especifique) _______________________________________________________ Cul fue la naturaleza del problema principal en esta fase de la asistencia? (Indique las opciones que crea oportunas) 1 Fracaso para establecer el diagnstico principal 2 Valoracin General
(p.e. Fallo al realizar una valoracin satisfactoria del estado general del paciente incluyendo pruebas diagnsticas oportunas. No hay evidencia que se haya hecho una valoracin por sistemas como del sistema cardio-respiratorio)

D1 D2

3 Manejo / monitorizacin incluyendo cuidados de enfermera o de auxiliar.


(p.e. No actuar tras conocer los resultados de un test u otros hallazgos; Fallo en la puesta en marcha de una monitorizacin; Fallo en proporcionar cuidados profilcticos; Fallo en proporcionar cuidados intensivos o de alta dependencia)

D3

4 Relacionado con infeccin nosocomial 5 Problemas tcnicos relacionados con un procedimiento


(incluyendo procedimientos inapropiados / innecesarios, p.e. sonda vesical)

D4 D5 D6 D7

6 Fallo en dar la medicacin correcta / mantener la hidratacin / electrolitos / sangre


(incluyendo fracaso para proporcionar medicacin profilctica p. e. anticoagulantes / antibiticos)

7 Reanimacin 8 Otros (p.e. cadas) Especifique ________________________________________ Conoce los factores de riesgo extrnseco presentes en el momento del EA? Si es as, indique las opciones que crea oportunas 1 Sonda urinaria abierta 2 Sonda urinaria cerrada 3 Catter venoso perifrico 4 Catter arterial 5 Catter central de insercin perifrica 6 Catter venoso central 7 Catter umbilical (en vena) 8 Catter umbilical (en arteria) 9 Nutricin parenteral 10 Nutricin enteral 11 Sonda Nasogstrica 12 Traqueostoma 13 Ventilacin mecnica 14 Terapia inmunosupresora

No

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

C1 EA RELACIONADO CON LOS CUIDADOS EN EL MOMENTO DE ADMISIN A LA PLANTA (Incluyendo la valoracin PREOPERATORIA)
El EA ocurri: 1. En Urgencias, antes de la admisin a planta 2. Durante la valoracin inicial en planta 3. Durante la valoracin preoperatoria 4. Durante la hospitalizacin El responsable de los cuidados iniciales fue: 1. Mdico de Urgencias 2. Residente MIR3. Facultativo especialista 4. Personal de enfermera 5. Otro (especifique) ________________________________________________________ En los pacientes que requeran ciruga, el responsable de la valoracin preoperatoria fue: 1. El mismo mdico que hizo la valoracin inicial en planta 2. El facultativo especialista (anestesia o ciruga) 3. Residente MIR- (anestesia o ciruga) Cul fue la naturaleza del problema principal en esta fase de la asistencia? (Indique las opciones que crea oportunas) 1 Fracaso para establecer el diagnstico principal 2 Valoracin General (p.e. Fallo al realizar una valoracin satisfactoria del estado general del paciente incluyendo pruebas diagnsticas oportunas. No hay evidencia que se haya hecho una valoracin por sistemas como del sistema cardio-respiratorio) 3 Manejo / monitorizacin incluyendo cuidados de enfermera o de auxiliar. (p.e. No actuar tras conocer los resultados de un test u otros hallazgos; Fallo en la puesta en marcha de una monitorizacin; Fallo en proporcionar cuidados profilcticos; 4 Relacionado con infeccin nosocomial 5 Problemas tcnicos relacionados con un procedimiento (incluyendo procedimientos inapropiados / innecesarios, p.e. sonda vesical) 6 Fallo en dar la medicacin correcta / mantener la hidratacin / electrolitos / sangre (incluyendo fracaso para proporcionar medicacin profilctica p. e. anticoagulantes / antibiticos) 7 Reanimacin 8 Otros (p.e. cadas) Especifique ________________________________________ D1 D2

D3

D4 D5 D6 D7

123

C2 PROCEDIMIENTO RELACIONADO CON EL PROBLEMA PRINCIPAL (incluyendo operaciones quirrgicas, anestesia, manipulacin de fracturas, procedimientos invasivos, endoscpicos, radiolgicos)
Cul de los siguientes procedimientos se relacion con el EA? 1 Administracin de anestesia (especifique el tipo; p.e. inhalatoria, local, epidural) ________________________________ 2 Intervencin quirrgica 3 Manipulacin de fractura 4 Procedimiento endoscpico 5 Biopsia (incluyendo PAAF) 6 Cateterismo vascular 7 Radiologa intervencionista 8 Toma de va intravenosa 9 Cateterismo vesical 10 11 12 13 14 15 Drenaje de fluidos de cavidades corporales Drenaje torcico por neumotorax Puncin lumbar Administracin de medicamentos no orales Colocacin de sonda naso-gstrica (naso-entrica) Otros procedimientos (especifique) ________________________________________

Cundo fue realizado el procedimiento o la administracin de la anestesia? Fecha _________________ El procedimiento fue Hora aproximada __________________ 1 Urgente 2 Electivo

Quin llev a cabo el procedimiento o anestesia? 1. Especialista 2. Residente 3. Personal de enfermera 4. Otro (especifique)______________________________________________________________

Cul fue la naturaleza del problema principal que caus el EA? (Indique las opciones que crea oportunas) 1 2 3 4 5 Diagnstico Valoracin General (incluyendo valoracin preoperatoria) Manejo / monitorizacin incluyendo cuidados de enfermera o de auxiliar. Infeccin relacionada con el procedimiento Problemas tcnicos relacionados con un procedimiento (p.e. intubacin; fallo del equipamiento; supervisin durante el procedimiento) 6 Frmacos (incluyendo agentes anestsicos) / fluidos / sangre 7 Reanimacin 8 Otros (especifique) ___________________________________________________ D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7

124

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

C3 PROBLEMA PRINCIPAL DURANTE LA ASISTENCIA INMEDIATA AL PROCEDIMIENTO, EN LA ASISTENCIA EN REANIMACIN O EN CUIDADOS INTENSIVOS
Cundo ocurri el problema principal? 1. Durante los cuidados inmediatamente posteriores al procedimiento (durante su permanencia en el rea de despertar) 2. Durante los cuidados en reanimacin/sala de alta dependencia 3. Durante los cuidados en la unidad de cuidados intensivos

Quin fue el responsable de los cuidados posteriores al procedimiento, en reanimacin o en la unidad de cuidados intensivos? 1 2 3 4 Facultativo especialista Residente MIRPersonal de enfermera Otro (especifique) ______________________________________________________

Cul fue la naturaleza del problema principal? (Indique las opciones que crea oportunas) 1 Diagnstico 2 Valoracin General 3 Manejo / monitorizacin incluyendo cuidados de enfermera o de auxiliar. (p.e. Fracaso para monitorizar adecuadamente; Fracaso para tratar adecuadamente; Fallo en asegurar la estabilidad del paciente antes del cambio de turno o guardia) 4 Relacionado con infeccin nosocomial 5 Problemas tcnicos del procedimiento 6 Frmacos (incluyendo agentes anestsicos) / fluidos / sangre 7 Reanimacin 8 Otros (especifique) ______________________________________________ D1 D2 D3

D4 D5 D6 D7

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C4 PRINCIPAL PROBLEMA RELACIONADO CON LA ASISTENCIA EN SALA


(Incluyendo errores en el manejo clnico) Si el principal problema fue el cuidado en planta, se debi a: (Indique las opciones que crea oportunas) 1 Un fallo en los cuidados mdicos 2 Un fallo en los cuidados de enfermera 3 Otros (especifique) ______________________________________________________________

Describa el problema principal: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________________________________

Quin fue el responsable de los cuidados posteriores al procedimiento, en reanimacin o en la unidad de cuidados intensivos? 1 Facultativo especialista 2 Residente MIR3 Personal de enfermera 4 Otro (especifique) _______________________________________________

Cul fue la naturaleza del problema principal? (Indique las opciones que crea oportunas) 1 2 3 4 5 6 7 8 Diagnstico Valoracin General Manejo / monitorizacin incluyendo cuidados de enfermera o de auxiliar. Relacionado con infeccin nosocomial Problemas tcnicos relacionados con el procedimiento Frmacos / fluidos / sangre Reanimacin tras parada cardio-respiratoria Otros (especifique) ______________________________________________ D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7

126

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

C5 FALLO EN EL ASESORAMIENTO ADECUADO EN EL MOMENTO DEL ALTA


Qu mdico fue directamente responsable del asesoramiento del paciente antes del alta? 1 Facultativo especialista 2 Residente MIR3 Otro (especifique) ______________________________________________________ Cul fue la naturaleza del problema principal? (Indique las opciones que crea oportunas) 1 Diagnstico 2 Valoracin General 3 Manejo / monitorizacin incluyendo cuidados de enfermera o de auxiliar. (p.e. Condicin clnica no bien controlada; Paciente no suficientemente recuperado para ser dado de alta, fracaso en informar al paciente acerca de su enfermedad, fallo en comunicarse adecuadamente con los servicios comunitarios como servicios sociales o el mdico de cabecera) 4 Relacionado con infeccin nosocomial 5 Problemas tcnicos relacionados con el procedimiento 6 Frmacos (medicacin no adecuada) / fluidos / sangre 7 Reanimacin 8 Otros (especifique) ______________________________________________ D1 D2 D3

D4 D5 D6 D7

Completar el apartado correspondiente del mdulo D tantas veces como se haya pautado en los apartados del C0 al C5.

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Mdulo D: PRINCIPALES PROBLEMAS EN EL PROCESO DE LA ASISTENCIA


D1 EA RELACIONADO A UN ERROR DIAGNSTICO O EN LA VALORACIN
Ocurri el EA por un error en el diagnstico? S No

En caso afirmativo, d detalles _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Ocurri el EA por un retraso en el diagnstico? S No

En caso afirmativo, cul fue la duracin del retraso? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

La persona responsable de la valoracin diagnstica fue: 1 Facultativo especialista 2 Residente MIR3 Otro (especifique) ______________________________________________________ Factores contribuyentes al error diagnstico (seale todas las que crea oportunas). 1 Fallo para realizar una adecuada historia y /o realizar un examen fsico satisfactorio 2 Fallo o retraso en utilizar las pruebas pertinentes. 3 La prueba se realiz incorrectamente 4 La prueba se inform incorrectamente 5 Fallo o retraso en recibir el informe 6 Fallo o retraso en actuar tras conocer los resultados de las pruebas o exploraciones 7 Fallo en sacar conclusiones razonables / sensatas o hacer un diagnstico diferencial 8 Fallo o retraso para obtener una opinin de experto de: 9 Opinin experta incorrecta 10 Otros (especifique) ___________________________________________________________ Cmo contribuyeron estos factores al EA? 1 2 3 4 Llevaron a un tratamiento inapropiado o inadecuado La razn riesgo / beneficio del tratamiento no fue valorada /apreciada El grado de vulnerabilidad del paciente no fue reconocido Otros (especifique) ___________________________________________________

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

D2 EA POR FALLO EN LA VALORACIN GENERAL DEL PACIENTE


La persona responsable de la valoracin fue: 1 Facultativo especialista 2 Residente MIR3 Otro (especifique) ______________________________________________________ En qu aspecto fue inadecuada la valoracin general? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Fallo a la hora de tomar una historia clnica detallada Fallo para realizar un examen fsico minucioso Fallo a la hora de tener en cuenta las comorbilidades Fallo a la hora de monitorizar adecuadamente Fallo a la hora de anotar Fallo a la hora de comunicar al resto del equipo (clnico y multidisciplinario) Fallo a la hora de valorar las pruebas complementarias Fallo a la hora de hacer la valoracin del riesgo ASA Otro (especifique) ______________________________________________________

Cmo contribuyeron estos factores al EA? 1 2 3 4 Llevaron a un tratamiento inapropiado o inadecuado La razn riesgo / beneficio del tratamiento no fue valorada /apreciada El grado de vulnerabilidad del paciente no fue reconocido Otros (especifique) _____________________________________________________

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D3 EA DERIVADO DE UN FALLO EN LA SUPERVISIN / ASISTENCIA CLNICA (incl. ORGANIZACIN DEL ALTA, CUIDADOS DE ENFERMERA / AUXILIAR)
Ocurri el EA por problemas en la monitorizacin / observacin del paciente? En caso afirmativo, d detalles _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Ocurri el EA por fallo en el manejo general del paciente (actuacin basada en observaciones)? En caso afirmativo, qu problema hubo en el manejo? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Ocurri el EA por una falta de estabilizacin del paciente antes de su derivacin a otras reas? En caso afirmativo, d detalles S No S No S No

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Indique si el paciente estaba en: 1 2 3 4 Postoperatorio (incluyendo postparto, postmanipulacin de fractura) Recibiendo un tratamiento mdico (no-quirrgico) Recibiendo rehabilitacin Otro (especifique) _________________________________________________________

La persona responsable de los cuidados del paciente fue: 1 DUE 2 Auxiliar 3 Otro (especifique) ______________________________________________________ La monitorizacin / manejo inadecuado se debi a un fallo en la deteccin de: 1 2 3 4 5 6 7 8 Signos vitales anmalos (incluyendo el estado neurolgico) Problemas con fluidos / electrolitos (incluyendo la funcin renal) Efectos secundarios de la medicacin Alteracin cardio-pulmonar Escaras y lceras por presin Movilizacin adecuada Infeccin Curacin enlentecida (p.e. verificacin de la funcin intestinal despus de una intervencin abdominal; cuidados de la herida/ lugar de insercin del catter) 9 Cambios de las condiciones generales del paciente (p.e. el paciente desarrolla una condicin mdica como una insuficiencia cardiaca congestiva) 10 Otros (especifique) ____________________________________________________

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

D3. (Cont.)
En qu aspectos fue poco satisfactorio el manejo clnico? 1 Fallo a la hora de anotar las observaciones de rutina p.e. grficas de T, PA, valoracin neurolgica, balance de fluidos (compruebe si las grficas estn completas) 2 Retraso en la anotacin de resultados de laboratorio/otras pruebas 3 No se fue consciente de la importancia de los resultados de laboratorio/otras pruebas 4 Fallo en la actuacin adecuada segn los resultados de laboratorio/otras pruebas 5 Falta de anotacin en la historia clnica 6 Paso de guardia/turno inadecuado 7 Falta de coordinacin con resto del personal 8 Fuera del horario habitual: cobertura/forma de trabajar inadecuada 9 Fallo a la hora de aplicar guas / protocolos (por no estar disponibles o porque no se siguieron las recomendaciones que en ellos se hace) (especifique) _______________________________ 10 Clara evidencia de falta de reconocimiento del deterioro 11 Se reconoci el deterioro pero no se proporcionaron los cuidados adicionales (especifique los cuidados indicados)________________________________________ Fallo a la hora de pedir ayuda 12 Ayuda mdica 13 Ayuda de enfermera 14 Ayuda de auxiliar 15 Otro (especifique) _______________________________________________________ Hubo algn fallo en el proceso de alta? En caso afirmativo, indique cual de los siguientes supuestos es aplicable a este paciente y d detalles 1 Fallo a la hora de proporcionar informacin al paciente, incluyendo el uso de protocolos (p.e. para asma, diabetes, postinfarto de miocardio) _______________________________________________________________________________ 2 Fallo a la hora de proporcionar evidencia de que el estado del paciente al alta era el adecuado para cuidados a domicilio (p.e. plan de cuidados) _______________________________________________________________________________ 3 Fallo de coordinar adecuadamente los cuidados comunitarios (p.e. mdico de cabecera, enfermera de zona, trabajador social) _______________________________________________________________________________ 4 Otros (especifique) _______________________________________________________________________________ Cmo contribuyeron estos factores al EA? 1 2 3 4 Llevaron a un tratamiento inapropiado o inadecuado La razn riesgo / beneficio del tratamiento no fue valorada /apreciada El grado de vulnerabilidad del paciente no fue reconocido Otros (especifique) _____________________________________________________________ S No

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D4 EA RELACIONADOS CON UN FALLO EN LA PREVENCIN / CONTROL DE LA INFECCIN


Con qu se relacion el lugar de la infeccin /la infeccin en s? 1 Herida quirrgica 2 Procedimiento interno invasivo 3 Tracto urinario 4 Tracto respiratorio 5 Sangre 6 Otro (especifique) Cul fue la naturaleza de la infeccin? 1. Herida contaminada Efecto secundario a frmacos (especifique el tipo): 2. Inducido por antibiticos (C. Difficile) 3. Infeccin por hongos 4. Frmacos inmunosupresores 5. Otros (especifique) Infeccin cruzada (especifique el tipo): 6. SAMR (describa) 7. Salmonella 8. Otro (especifique) Cuerpo extrao (especifique el tipo): 9. Sonda urinaria 10. Catter intravenoso 11. Gasas 12. Tubo de drenaje 13. Shunt / derivacin 14. Otro (especifique) Estasis (especifique el tipo): 15. Obstruccin respiratoria 16. Retencin urinaria 17. Otro (especifique) 18. Otro (especifique) La persona responsable de la prevencin / control de la infeccin fue: 1 Facultativo especialista 2 Residente MIR3 Otro (especifique) ______________________________________________________ Cules fueron los errores a la hora de manejar el EA debido a la infeccin? Detllelo.
1 Fallo para drenar la pus o quitar el material necrtico __________________________ ______________________________________________________________________ 2 Fallo para dar tratamiento antibitico adecuado (incluyendo la sobreutilizacin)______ ______________________________________________________________________ 3 Fallo en dar la fisioterapia adecuada (p.e. torcica) ______________________________________________________________________ 4 Fallo en los cuidados de mantenimiento de catteres / vas / drenajes / heridas ______________________________________________________________________ 5 Otros (specifique)

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

D4. (Cont.)
Cmo contribuyeron estos factores al EA? 1 2 3 4 Llevaron a un tratamiento inapropiado o inadecuado La razn riesgo / beneficio del tratamiento no fue valorada /apreciada Falta de minimizacin de riesgo en un paciente vulnerable Otros (especifique) _____________________________________________________

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D5 EA DIRECTAMENTE RELACIONADO CON UN PROBLEMA QUIRRGICO O UN PROCEDIMIENTO


El procedimiento se realiz en: 1 En la sala 2 En el quirfano 3 En otro lugar (p.e. radiologa; especifique) ___________________________________ La persona responsable de realizar el procedimiento fue: 1 Facultativo especialista 2 Residente MIR3 Otro (especifique) ______________________________________________________ De las siguientes opciones, elija la que mejor describa la naturaleza del EA (d detalles cuando sea posible) 1 Retraso evitable hasta el inicio del procedimiento___________________________________________ 2 Procedimiento inadecuado especifique la alternativa_______________________________________ 3 Preparacin inadecuada antes del procedimiento (especifique) _______________________________ Incidente en la anestesia 4 Intubacin (especifique) ______________________________________________________________ 5 Agente anestsico __________________________________________________________________ 6 Fallo del equipamiento _______________________________________________________________ 7 Monitorizacin durante el procedimiento (p.e. oxigenacin, CO 2 , presin va area) ______________________ 8 Otros (especifique) __________________________________________________________________ Incidente en la intervencin /procedimiento 9 Dificultad en la delimitacin anatmica __________________________________________________ 10 Dao inadvertido en un rgano (especifique) ____________________________________________ 11 Sangrado (especifique, p.e. prdida de ligadura; puncin de un vaso) ________________________________ 12 Perforacin (especifique la naturaleza) _________________________________________________ 13 Rotura anastomtica (especifique los factores contribuyentes) ________________________________ 14 Problema en la herida (p.e. dehiscencia). (especifique) ________________________________________ 15 Ubicacin de la prtesis ______________________________________________________________ 16 Fallo en el equipamiento (p.e. uso inadecuado, mal uso, fallo, especifique) _____________________________ 17 Otros (especifique) __________________________________________________________________ 18 Monitorizacin inadecuada durante el procedimiento (especifique) ____________________________ Relacionado con infeccin de: 19 Herida (incluyendo celulitis en el trayecto) ________________________________________________ 20 Infeccin interna (p.e. absceso, especifique) ______________________________________________ 21 Otros (p.e. colangitis, especifique) ______________________________________________________ 22 Relacionado con los drenajes 23 Otros, incluyendo resultados ineficaces (especifique) ______________________________________ Cmo contribuyeron estos factores al EA? 1 2 3 4 Llevaron a un tratamiento inapropiado o inadecuado La razn riesgo / beneficio del tratamiento no fue valorada /apreciada No se reconoci el grado de vulnerabilidad del paciente Otros (especifique) _____________________________________________________

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

D5. (Cont.)
Cunto fue el tiempo quirrgico EXTRA como resultado del EA? _____ minutos (se refiere a la misma intervencin) Cunto fue el tiempo quirrgico adicional como resultado del EA? _____ minutos (se refiere a intervenciones sucesivas adicionales) Cunto fue el tiempo de hospitalizacin adicional como resultado del EA? _____ das

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D6 EA RELACIONADO CON LA PRESCRIPCIN , ADMINISTRACIN O MONITORIZACIN DE MEDICAMENTOS O FLUIDOS (incluyendo SANGRE)


Hubo error en la prescripcin / preparacin de medicacin, fluidos o sangre? S No

En caso afirmativo, d detalles _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Hubo algn error en la administracin de medicacin, fluidos o sangre?
(p.e. dosis demasiado alta, lugar incorrecto, hematoma)

No

En caso afirmativo, d detalles _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Hubo algn fallo en la monitorizacin de la accin del medicamento, de su toxicidad o del balance de fluidos? S No

En caso afirmativo, d detalles _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Cmo se administr el medicamento / fluido? 1 Intravenoso 2 Intra-muscular 3 Subcutneo Qu medicamento fue? 1 2 3 4 5 6 antibitico antineoplsico antiepilctico antidiabtico cardiovascular antiasmtico 7 sedante o hipntico 8 medicacin de lcera pptica 9 antihipertensivo 10 antidepresivo 11 antipsictico 12 anticoagulante 13 potasio 14 AINEs 15 Narcticos 16 Diurticos 17 Otros (especifique) _______ __________________________ 4 oral 5 sublingual 6 intratecal 7 tpico 8 rectal 9 Otro (especifique) ___________________

Nombre del frmaco ___________________________________________________________ Cul fue la naturaleza del dao relacionado con el frmaco? 1 2 3 4 5 6 Frmaco menos efectivo que lo esperado (p.e. por un retraso en el tratamiento, dosis demasiado baja) Efectos secundarios del frmaco (especifique) __________________________________________ Efecto de altas dosis para este paciente en estas circunstancias Reaccin idiosincrsica (alrgica) Interaccin entre frmacos Otros (especifique) ________________________________________________________________

La persona responsable del manejo del rgimen teraputico fue: 1 Facultativo especialista 2 Residente MIR3 Otro (especifique) _________________________________________________________________

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

D6. (Cont.)
Podra un mdico, utilizando un juicio clnico razonable, prescribir el frmaco, incluso sabiendo de antemano que este EA pudiera ocurrir? Cul fue la causa de la lesin relacionada con el frmaco? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ninguna causa subyacente (aparte de la propia reaccin del paciente) Retraso en la prescripcin (especifique) ________________________________________ Retraso en la administracin (despus de la prescripcin) __________________________ Error en la prescripcin del frmaco (especifique) _________________________________ Frmaco correcto pero dosis/duracin del tratamiento equivocada ____________________ Frmaco correcto pero va de administracin equivocada (especifique) ________________ Error en la administracin (describa) ___________________________________________ Monitorizacin inadecuada (describa) __________________________________________ Otros (especifique) _________________________________________________________ S No

Cmo contribuyeron estos factores al EA? 1 2 3 4 Llevaron a un tratamiento inapropiado o inadecuado La razn riesgo / beneficio del tratamiento no fue valorada /apreciada No se reconoci el grado de vulnerabilidad del paciente Otros (especifique) _________________________________________________________

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D7 EA RESULTADO DE UN PROCESO DE REANIMACIN


Cul fue la condicin que llev a la necesidad de maniobras de reanimacin? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Parada Cardiaca (causa) _______________________________________________________ Fracaso Respiratorio/ parada respiratoria (causa) ___________________________________ Coma (especifique) ___________________________________________________________ Crisis convulsiva Hemorragia (especifique) ______________________________________________________ Traumatismo mltiple Enfermedad metablica (p.e. hipoglucemia) (especifique) _____________________________ Infeccin fulminante (especifique) ________________________________________________ Otro (especifique) ____________________________________________________________

La persona responsable de la asistencia del paciente durante la reanimacin fue: 1 Facultativo especialista 2 Residente MIR3 Otro (especifique) ____________________________________________________________ Hubo retraso en el manejo del problema? En caso afirmativo, cul fue la razn? 1 2 3 4 5 6 Personal no disponible Personal poco competente No disponibilidad de equipamiento Ausencia de medicacin adecuada o necesaria Falta de control (gestin) Otro (especifique) ____________________________________________________________ S No S No

Hubo confusin a la hora de emprender la accin correcta ? En caso afirmativo, cul fue la razn?

1 Accin inadecuada 2 Fallo a la hora de realizar los anlisis y pruebas adecuadas 3 Otra (especifique) _____________________________________________________________ Cmo contribuyeron estos factores al EA? 1 2 3 4 Llevaron a un tratamiento inapropiado o inadecuado La razn riesgo / beneficio del tratamiento no fue valorada /apreciada No se reconoci el grado de vulnerabilidad del paciente Otros (especifique) _________________________________________________________

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

MDULO E: FACTORES CAUSALES Y CONTRIBUYENTES Y POSIBILIDAD DE PREVENCIN DEL EA


E1 UNA VEZ ANALIZADO EL EA, BAJO SU CRITERIO INDIQUE SI SE TRATABA DE
Error de Comisin (un error que ocurre por la ejecucin de una accin. Ej.: medicamento administrado en persona, dosis posologa o va de administracin equivocados) Error de Omisin (un error que ocurre como consecuencia de una accin no ejecutada estando indicada. Ej.: infeccin nosocomial por no utilizar profilaxis perioperatoria o deficiente preparacin del paciente). (Ej.: un fallo en la bomba de perfusin administra una dosis excesiva. Otro Ej.: un fallo en la identificacin de un paciente condiciona una ciruga equivocada, o un trat. confundido). 1 Tcnica quirrgica errnea 2 Tratamiento inapropiado 3 Medicacin inapropiada (eleccin, dosis) 4 Otros Descrbalo _______________________________ 5 No tomas medidas de precaucin 6 No usar las pruebas indicadas 7 Retraso evitable de diagnstico 8 Seguimiento inadecuado de la terapia 9 No actuar segn los resultados de pruebas 10 Otros Descrbalo _______________________________ 11 Fallo de sistema Descrbalo __________________________________ _____________________________________

Error humano

Fallo de sistema

Indique los factores causales del efecto adverso Relacionados con la medicacin RAM Errores de medicacin Medicamento errneo Dosis incorrecta Omisin de dosis o medicacin Frecuencia de administracin incorrecta Error de preparacin o manipulacin Monitorizacin insuficiente Paciente equivocado Duracin del tratamiento incorrecta Interaccin de frmacos Relacionados con la comunicacin Comunicacin mdico-paciente Comunicacin enfermera-paciente Comunicacin mdico-enfermera Comunicacin mdico-medico Barrera idiomtica Otro diferente a los anteriores Relacionados con la gestin Lista de espera prolongada Prdida de documentos Equivocacin en la informacin sanitaria (Resultados de pruebas de otros pacientes) Error en la identificacin del paciente Citacin errnea Problemas con la historia informatizada

Relacionados con el diagnstico Error diagnstico Retraso en el diagnstico Relacionados con los cuidados Manejo inadecuado del paciente Otros Otras causas ____________________________________

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Resuma que es lo que ocurri y cul cree usted que fue la causa: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ E2 D DETALLES DE LOS FACTORES MAS IMPORTANTES QUE CONTRIBUYERON A ESTE EA


(RESPONDER SEGN CASCADA CAUSAL: 1: CAUSA DE EA, 2: CAUSAS DE 1, 3: CAUSAS DE 2) 1. ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

E3 VALORE LA POSIBILIDAD DE PREVENCIN DEL EA


A su juicio, hay alguna evidencia de que el EA se podra haber evitado? Valore en una escala de 6 puntos la evidencia de posibilidad de prevencin. 1 Ausencia de evidencia de posibilidad de prevencin. 2 Mnima posibilidad de prevencin. 3 Ligera posibilidad de prevencin. 4 Moderada posibilidad de prevencin. 5 Elevada posibilidad de prevencin. 6 Total evidencia de posibilidad de prevencin. Si usted seal del 2 al 6, conteste a las siguientes preguntas: Describa brevemente la manera en que el EA podra haberse prevenido _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Puede identificar alguna razn por la cual fracasara la prevencin de este EA? S No

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Anexo 3: Definiciones y acuerdos de consenso


Definiciones operativas de las variables respuesta Efecto Adverso (EA): suceso aleatorio imprevisto e inesperado que produce dao al paciente o prdidas materiales o de cualquier tipo. Puede ser debido al manejo del paciente por parte de la asistencia o a las condiciones que le son propias o a su enfermedad. Se define CASO para este estudio aquel EA que se considera ms ligado al manejo del paciente que al proceso de su enfermedad o a sus condiciones propias (puntuacin en la escala de causalidad >3). Incidente (IA): Suceso aleatorio imprevisto e inesperado que no produce dao al paciente ni prdidas materiales o de cualquier tipo. Tambin puede definirse como un suceso que en circunstancias distintas podra haber sido un accidente; o como un hecho que no descubierto o corregido a tiempo puede implicar problemas para el paciente. Suceso Adverso (SA): Conjunto de incidentes y efectos adversos. EA Grave: Ocasiona fallecimiento, incapacidad residual al alta o requiere intervencin quirrgica. EA Moderado: Ocasiona prolongacin de la estancia hospitalaria al menos 1 da. EA Leve: Lesin o complicacin que no prolonga la estancia hospitalaria. EA Evitable: EA que podra prevenirse mejorando las barreras del sistema o la prctica clnica. Requiere una puntuacin en la escala de evitabilidad >3. Especificaciones Sujetos de estudio: incluir nios sanos en programa de proteccin de menores. El tiempo de finalizacin del estudio es de una semana salvo que se especifique lo contrario para algn hospital en particular. El EA/incidente debe estar activo o en fase de tratamiento/curacin: si se ha detectado un incidente que durante la valoracin de la historia clnica al alta ha tenido repercusin en el paciente (ahora sera un EA), seguir considerndose incidente en cuanto que fue detectado como tal el da del estudio. Cuando no se disponga de la historia previa al ingreso, ante un EA previo el revisor deber estimar la causalidad y la evitabilidad segn el conocimiento que tenga del contexto sanitario del paciente. En ningn caso se interrogar al paciente. Cuando se analiza un EA, si se detectan otros EA relacionados con el primero, se describir slo el principal. Si en la revisin de la HC se detecta otro EA no relacionado con el principal, se realizar otro MRF2 para el nuevo o para cada uno de ellos. Si, por ejemplo, los eventos se consideran como eslabones de una cascada causal, slo se determinar como EA el evento final (el que provoca lesin directa al paciente)

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mientras que los dems se considerarn factores causales o contribuyentes del primero. Si varios eventos provocan lesin o contribuyen a agravarla, se considerarn EA por separado aunque formen parte del mismo proceso asistencial. Ejemplo: el paciente presenta al ingreso lceras por presin desarrolladas en su residencia sociosanitaria (EA1) y durante su estancia no son tratadas correctamente y empeoran (EA2). Glosario Servicio: Debido a que muchos EA de un estudio transversal se originan por los cuidados o tienen que ver con la planta en la que son atendidos, el servicio del paciente es donde est ubicado y no al que pertenece el mdico que le atiende. UCI o UTI es un servicio de hospitalizacin, aunque su gestin dependa de otro servicio. UCI / UTI: Unidad de Cuidados / Terapia Intensivos/a. Fecha de revisin: Fecha en la que se realiza el estudio. Fecha de intervencin: Fecha de la intervencin quirrgica (si se le ha practicado). Fecha de alta: Del egreso del paciente. Fecha de ingreso: Al centro hospitalario (no al servicio concreto). Fecha del EA: Se refiere a la fecha de origen del EA o en la que su deteccin era posible. Sexo: En el caso de neonatos de sexo ambiguo, el campo sexo se dejar como valor perdido. Diagnstico principal: Es el que a juicio del mdico que presta la asistencia ha ocasionado la hospitalizacin. Es diferente del diagnstico de presuncin que se establece en el momento del ingreso. Si no est claro, es aqul que justifica la intervencin principal o el procedimiento ms invasivo. En el caso en que haya dos posibles diagnsticos principales, elegir el primario (si uno es la causa del otro). Si ambos diagnsticos no tienen ninguna relacin o no se puede establecer la secuencia temporal o etiopatognica, se podra considerar como diagnstico principal el que justifique el tratamiento mdico ms amplio o ms costoso. Enfermedad pulmonar crnica: Incluye asma y cualquier otra patologa respiratoria crnica. CVC: Es un catter venoso de insercin en yugular o subclavia EM: Esclerosis mltiple CU: Colitis ulcerosa Asistencia sanitaria: incluye la atencin domiciliaria y la atencin en centros sociosanitarios. Probabilidad de que ocurriera un EA: Se refiere a una valoracin a priori del riesgo de que ocurra ese EA en un contexto clnico similar. Es decir, si es probable que ocurra una infeccin de herida en una laparatoma por peritonitis, por ejemplo. Planta: Se refiere a la sala de hospitalizacin (lo mismo que SALA).

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

rea de despertar: Es una sala donde permanecen los pacientes recin intervenidos antes de ser llevados a su sala de hospitalizacin. No requieren tratamiento especial. Sala de alta dependencia / reanimacin: Parecido a la sala de despertar pero los pacientes pueden requerir tratamiento de soporte. SAMR: Staphilococo aureus meticilin resistente Cuidados mdicos: incluye acto quirrgico y otros procedimientos, prescripcin farmacutica, exploraciones y monitorizacin en algunos casos. DUE: Diplomado universitario de enfermera, es decir, enfermeros/as. MIR: Mdico Interno Residente. En Espaa se refiere a un licenciado en medicina en proceso de especializacin. PAAF: Puncin aspiracin con aguja fina. Criterios de la Gua de cribado 1.- Hospitalizacin previa en el ltimo ao: Se marcar esta alerta de la GC cuando el ingreso sea inesperado o sospechoso de estar provocado por un mal manejo del paciente. Por ejemplo, no se tendrn en cuenta un ingreso por reagudizacin de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) o un ingreso programado para tratamiento quimioterpico. Ante la duda, es preferible marcar el cribado y realizar la valoracin en profundidad con el MRF2. Excepciones: Hospitalizacin planificada para procedimientos secundarios, hospitalizacin sin relacin con la hospitalizacin previa u hospitalizacin planificada para tratamiento de enfermedad crnica. 2.- Tratamiento antineoplsico en los 6 meses previos a la hospitalizacin: Identifica los EA ligados a la terapia antineoplsica. 3.- Traumatismo, accidente o cada durante la hospitalizacin: Incluye las cadas, quemaduras, escaras, etc Excepciones: Escoceduras o irritaciones de piel no posturales (incluidas en el criterio 4 o en el 17). 4.- RAM (Reaccin Adversa Medicamentosa) durante la hospitalizacin, o como causa de la misma: Tambin se incluyen las reacciones alrgicas a otras sustancias (mercurio) y las RAM consecuencia de la automedicacin. 5.- Fiebre mayor de 38,3 el da del alta: Se refiere a temperatura axilar o equivalentes (38,8 para temperatura oral y 39,3 para temperatura rectal). Pretende identificar altas prematuras. Si la fiebre est relacionada con una infeccin se marcar la alerta 19 (Infeccin nosocomial) y no sta. 6.- Traslado de una unidad de hospitalizacin general a una de cuidados especiales: Excluye los traslados programados y los periodos de estancia en la sala de despertar quirrgico. 7.- Traslado a otro hospital de agudos: Esta alerta no se marcar cuando el traslado se deba a la necesidad de pruebas complementarias no disponibles en el hospital de origen o si se deriva a una especialidad ausente en el primer hospital. 8.- Segunda intervencin quirrgica durante ese ingreso: Excluye las IQ previamente planificadas.

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9.- Tras la realizacin de un procedimiento invasivo, se produjo una lesin en un rgano o sistema que precisara la indicacin de tratamiento u operacin quirrgica. Incluye las lesiones inmediatas (lesin de urter en IQ de ciruga gral.) y las tardas (hemorragia post-biopsia, disfona tras intubacin traqueal). Excluye la episiotoma en el curso del parto. 10.- Dficit neurolgico nuevo en el momento del alta hospitalaria: Incluye la confusin y la agitacin. Slo se marcar si el dficit que se ha producido es permanente o se prev que no se resolver durante el ingreso. 11.- IAM (Infarto Agudo de Miocardio), ACVA (Accidente Cerebro Vascular Agudo) o TEP (Trombo Embolismo Pulmonar) durante o despus de un procedimiento invasivo. 12.- Parada cardiorrespiratoria o puntuacin APGAR baja: Incluye la parada que precisa reanimacin de urgencia y que el paciente sobreviva. Puntuacin APGAR inferior a 8 al minuto o a los 5 minutos. 13.- Dao o complicacin relacionada con aborto, amniocentesis, parto o pre-parto: Incluye las complicaciones neonatales, embarazo ectpico, hipertensin durante el embarazo, amenaza de aborto, trabajo de parto prolongado (superior a 24 horas), cesrea no prevista, fiebre no tratada. 14.- Fallecimiento inesperado: Ni el pronstico, ni la gravedad de la enfermedad, ni el estado del paciente, ni la edad lo haca previsible. Todo paciente que precisa autopsia es incluido. Excluye el paciente atendido por cuidados paliativos o si consta orden de no reanimacin. 15.- Intervencin quirrgica abierta no prevista, o ingreso (para intervencin) despus de una intervencin ambulatoria programada, sea laparoscpica o abierta. 16.- Algn dao o complicacin relacionados con ciruga ambulatoria o con un procedimiento invasivo que resultaran en ingreso o valoracin en el servicio de urgencias. 17.- Algn otro efecto adverso: Incluye flebitis, reacciones a esparadrapo y a ltex. 18.- Cartas o notas en la historia clnica (incluida la reclamacin patrimonial), en relacin con la asistencia, que pudieran sugerir litigio. Incluye las altas voluntarias 19.- Cualquier tipo de infeccin nosocomial. Se define la Infeccin Nosocomial como aquella en cuya etiologa interviene un microorganismo y que se adquiere con motivo de la atencin sanitaria. Excepciones: las infecciones comunitarias, que en el momento del ingreso estaban presentes o en perodo de incubacin. Ya que la IN es en s misma un EA y este criterio es de alerta, debera decir Cualquier tipo de signo o sntoma que pueda apuntar a la presencia de alguna infeccin relacionada con los cuidados ya que no slo exploramos la seguridad en el hospital, sino tambin la atencin previa. Consensos sobre EA establecidos a priori Extravasaciones: Se consideran incidentes (aunque obligan a una nueva puncin). Son evitables en la mayora de las ocasiones (por ejemplo, si la va lleva puesta tiempo), pero pueden considerarse no evitables si la extravasacin se produce al tomar la va.

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Cambio de va por mal funcionamiento: Se considera incidente si no existe retraso en el tratamiento. Generalmente son poco evitables (de 2 3). Cambio de va por dolor: Se considera incidente si se detecta de forma rpida. Flebitis: Se considera EA. Se considera que requiere tratamiento adicional (cambio de va y cura local), aunque en la historia no se especifique nada. Son evitables (de 4 a 6) segn la patologa de base. Flebitis + extravasacin: Se describir solamente la flebitis. Arrancamiento de sondaje (sonda vesical, va perifrica,...) Se considera incidente, o EA si tiene repercusiones en el paciente (por ejemplo, hematuria). Se considera evitable segn la valoracin que se ha hecho del paciente, si est nervioso, agitado, si es colaborador, si est concienciado... y si se haban tomado las medidas necesarias en funcin de esa valoracin. UPP y empeoramiento de una UPP preexistente: Siempre se considerar EA. La evitabilidad depender de la comorbilidad del paciente. Desgarro vaginal y parto: Se considera EA cuando ha habido episiotoma previa, sin estar indicada (indicaciones: parto instrumentado, parto podlico y distocia de hombro). En cualquier otro caso, se considerar complicacin debida solamente al parto. Cuando es considerado como EA, se considera evitable. Intolerancia a frmaco: Si se anota en la historia el antecedente de intolerancia y aun as se prescribe, se considera incidente o EA segn las repercusiones en el paciente, y se considerar evitable. Si se prescribe y no se administra porque se avisa de la intolerancia, es un casi accidente. Si se prescribe y luego se advierte la intolerancia, se considera EA o incidente segn las repercusiones en el paciente, y se considerar no evitable o poco evitable. No administracin de tratamiento (por ejemplo: frmaco no disponible en farmacia, medicacin habitual no pautada,...): Se considerar incidente o EA segn la necesidad de la medicacin para el manejo adecuado del paciente. Prescripcin de frmaco contraindicado: Se considerar incidente o EA segn las repercusiones en el paciente. Mal abordaje del dolor: Se considera EA prevenible. Retraso en pruebas diagnsticas: Se considerar incidente salvo que no se haya diagnosticado / valorado una circunstancia importante para el manejo clnico del paciente, en cuyo caso ser considerado como EA. La evitabilidad depender del motivo del retraso, si es debido a la presin asistencial (poco evitable) o por extravo de peticiones (altamente evitable). Suspensin de intervencin quirrgica: Cuando la causa que la origina est relacionada solamente con el proceso de la enfermedad (infeccin concurrente, complicacin imprevista,...) no se considera un EA. La evitabilidad depende de la causa que la origina. Es poco evitable si es debido a presin asistencial (Intervenciones de urgencia imprevistas) y evitable en los casos en los que no se prepara adecuadamente al paciente en intervenciones programadas (No suspensin del tratamiento anticoagulante,..).

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Infeccin de herida quirrgica: Se considerar EA. La evitabilidad depender de las caractersticas de la ciruga, el grado de contaminacin, la adecuada profilaxis antibitica,...

Consensos sobre EA establecidos a posteriori Incumplimiento de tratamiento: El facultativo tiene la responsabilidad de que el paciente entienda la medicacin que debe tomar y toda la informacin referente a su enfermedad. Si sospechamos que existe un fallo en esa transmisin de la informacin, valoraremos si se trata de un EA o no segn las repercusiones en el paciente y se considerar evitable. Pero si esto no ocurre y existe incumplimiento o negligencia en el cuidado por parte del paciente, la responsabilidad no se puede atribuir a la asistencia sanitaria. Efecto colateral de un frmaco: Se considera lesin o complicacin poco relacionada con la asistencia a no ser que se trate de un error de medicacin (no prescripcin de medicacin profilctica), que adems sera evitable. Falta de respuesta a medicacin por mala biodisponibilidad (ejemplo: se deben administrar 16 ampollas en vez de una): Es un EA o incidente segn la repercusin en el paciente. Si se considera como EA se tratara de un error de medicacin por dosis inadecuada. Biopsia sin material: Es un suceso a estudiar. Si obliga a una nueva biopsia, se considerar EA en cuanto que se ha de provocar una nueva lesin al paciente. Se valorar si era evitable o no de acuerdo con las circunstancias del procedimiento. Paciente en lista de espera que presenta complicaciones de la enfermedad: Es un EA debido a la organizacin (o congestin) del sistema sanitario. Se considerar evitable o no segn la gestin de la lista de espera y si se haba priorizado al paciente de forma adecuada. Necesidad de consensos: Variabilidad del juicio del revisor sobre la causalidad: Altas voluntarias Inadecuado manejo del dolor Reacciones al medio de contraste y RAM en general Variabilidad del juicio del revisor sobre la evitabilidad: Demora en los procedimientos diagnsticos o teraputicos lceras por presin en pacientes geritricos RAM

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Anexo 4: Profesionales que han colaborado en el proyecto (Grupo IBEAS)


COORDINADORES DEL PROYECTO A NIVEL NACIONAL
Pas Argentina Colombia Costa Rica Mxico Per Institucin Ministerio de Salud de la Nacin Ministerio de la Proteccin Social Caja costarricense de Seguro Social Secretara de Salud Federal Ministerio de Salud Nombre Anala Amarilla Francisco Ral Restrepo Parra Orlando Urroz Torres Odet Sarabia Gonzlez lvaro Cesar Santivaez Pimentel

EQUIPO TCNICO
Pas Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Colombia Colombia Colombia Costa Rica Costa Rica Costa Rica Costa Rica Mxico Mxico Mxico Per Per Institucin Ministerio de Salud de la Nacin Ministerio de Salud de la Nacin Ministerio de Salud de la Nacin Ministerio de Salud de la Nacin Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Ministerio de Salud de la Provincia de Mendoza Ministerio de Salud de la Provincia de Ro Negro Sistema Provincial de Salud de Tucumn Ministerio de la Proteccin Social Centro Mdico Imbanaco Hospital Universitario Hernando Moncaleano Caja costarricense de Seguro Social Caja costarricense de Seguro Social Caja costarricense de Seguro Social Caja costarricense de Seguro Social Secretara de Salud Federal Secretara de Salud de Sinaloa Secretara de Salud de Tabasco Seguro Social de Salud-EsSalud Seguro Social de Salud-EsSalud Nombre Juan Carlos Fraschina Mara Fernanda Montecchia Marina Khoury Lic. Eleonora Poyard Hctor Snchez Eduardo Martnez Ral Villach Raquel Llorca Daniel lvarez Garmendia Nancy Guillot S. Astolfo Franco Dagoberto Santofimio Enrique Vctor Mora Robinson Rodrguez Herrera Juan Carlos Umaa Rojas Claudio Sols Palma Ricardo Orozco Zavala Jess Enrique Reyes Ramos Drusso Lpez Estrada Richard Inga Salazar Luis Garca Corcuera

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Per Per Per Per

Ministerio de Salud Ministerio de Salud Hospital 2 de Mayo Hospital 2 de Mayo

Fresia Cardenas Garcia Raul Navarro Jauregui Nora Espritu Salazar Gliceria Lavado de la Flor

COORDINADORES DE LOS CENTROS SANITARIOS


Pas Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Costa Rica Costa Rica Costa Rica Costa Rica Costa Rica Costa Rica Costa Rica Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Centro Sanitario Hospital Teodoro lvarez Hospital Zubizarreta Hospital General de San Martin Hospital Lagomaggiore Hospital Lagomaggiore Hospital Ramos Carrillo de Bariloche Hospital Zenon Santillan Hospital Pablo Tobn Uribe Centro Mdico Imbanaco de Cali S.A. Hospital General de Medelln."Luz Castro de Gutirrez" Clnica el Rosario Hospital Hernando Moncaleano Fundacin Clnica Universitaria San Juan de Dios ESE Hospital San Rafael (Tunja) Fundacin Santa Fe C.P.O. S.A. - Centro Policlnico del Olaya Hospital Militar Central Hospital Universitario Clnica San Rafael Clnica Fundacin Valle del Lili Hospital Mxico Hospital Dr Caldern Guardia Hospital San Rafael Hospital Max Peralta Hospital Nacional de Nios Hospital San Carlos Hospital Dr Enrique Baltodano Hospital General de Calvillo Hospital General de Tijuana Hospital General "Juan Mara Salvatierra"" Hospital General de Campeche "Dr. lvaro Vidal Vera" Hospital General de Torren Hospital Regional de Colima Hospital General Comitn Hospital General Camargo Nombre Maria Eugenia Giboin Margarita Belda Montero Enrique Ortiz Roberto Guembe Jos Luis Marengo Gabriela Varone Federico Villafae Mara Victoria Restrepo Ceballos William Duarte Porras Hernando Correa Ramrez Wilmar Alcaraz Angela Maria Salcedo Restrepo Jorge Correa Rosales Ruth L. Ospina Moreno Antonio Gmez Tatiana Jimenez Luisa Fernanda Pombo Ospina Edgar Sarmiento Reyes Giovanna Miranda Sylvia Beirute Jeannette Quiros Bernardita Valerio Alejandra Trejos Claudio Solis Palma Alejandro Jimnez Luz Aida Cruz Cruz Carolina Morales Fernandez Marcela Baltazar Rocha Rafael Carrillo Jimnez Gonzalo Sobrino Lzaro Silvia Borja Neri Adolfo Enrique Leal Medina Sergio Jimnez Ruiz Guillermo Crespo Arellano

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Per Per Per Per Per

Hospital General Balbuena Hospital General de Gmez Palacio Centro Mdico "Lic. Adolfo Lpez Mateos" Hospital General Celaya Hospital General de Acapulco Hospital General de Pachuca Hospital General de Occidente de Guadalajara Hospital General "Dr. Miguel Silva" Hospital del Nio Morelense Hospital Civil "Dr. Antonio Gonzlez Guevara" Hospital Civil "Dr. Antonio Gonzlez Guevara" Hospital Metropolitano "Dr. Bernardo Seplveda" Hospital General de Puebla Hospital General de San Juan del Ro Hospital General de Rioverde Hospital General de Culiacn "Dr. Bernardo J. Gastlum" Hospital General de los Mochis Hospital General de Mzatln "Dr. Martiniano Carvajal Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Gustavo A. Rovirosa" Hospital de Alta Especialidad "Dr. Juan Graham Casasus" Hospital del Nio "Dr. Rodolfo Nieto Padrn" Hospital General Reynosa "Dr. Jospie Mara Cant Garza" Hospital Regional "Emilio Snchez Piedras" Hospital Regional Ro Blanco Hospital General "Agustn O'Horn" Hospital General de Zacatecas Hospital General de Mxico Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Grau Hospital Nacional 2 de Mayo Hospital Nacional Santa Rosa Hospital Nacional Cayetano Heredia

Miguel A. Enrique Martnez Guzmn M. de la Paz Hernndez Maon Alejandra Helia Bjar Calzada Gilberto Mrquez Guerrero. Damaris Rosas Castillo Francisco J. Chong Barreiro Pierina Alejandra Salazar Prez Carlos Olimpo Avalos Ornelas Juan Pablo Castaeda Saldivar Ernesto Gonzlez Ibarra Jos Antonio Viorato Topete Guadalupe Reyna Rodriguez Jorge Zecua Hdez Miguel ngel Ocaa Amaro M Julia Nieto Caraveo Enrique Reyes Ramos Mara Consuelo Castro Chinchillas Lidia Reyes Cortes Mara del Rosario Granillo Yescas Luis A. Ojeda Jimnez Humberto Azuara Forcelledo Gonzalo Antonio Neme Daz Jess Salinas Agustn Jasso Santiago Perla Marisol Ramos Daz Jos Luis Rodriguez Echanove Hugo Garcia Aranda Guadalupe del Pilar Pica Puerto Jorge Serida Hernn Fritas Yaya Gino Patron Oscar Martin Garay Pea Cesar Walter Herrera Vidal

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COLABORADORES DE LOS CENTROS SANITARIOS


Pas Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Centro Sanitario Hospital Teodoro Alvarez Hospital Teodoro Alvarez Hospital Teodoro Alvarez Hospital Teodoro Alvarez Hospital Teodoro Alvarez Hospital Teodoro Alvarez Hospital Teodoro Alvarez Hospital Teodoro Alvarez Hospital Teodoro Alvarez Hospital Zubizarreta Hospital Zubizarreta Hospital Zubizarreta Hospital Zubizarreta Hospital General de San Martin Hospital General de San Martin Hospital General de San Martin Hospital General de San Martin Hospital General de San Martin Hospital General de San Martin Hospital General de San Martin Hospital General de San Martin Hospital General de San Martin Hospital Lagomaggiore Hospital Lagomaggiore Hospital Lagomaggiore Hospital Lagomaggiore Hospital Lagomaggiore Hospital Lagomaggiore Hospital Lagomaggiore Hospital Lagomaggiore Hospital Ramos Carrillo de Bariloche Hospital Ramos Carrillo de Bariloche Hospital Ramos Carrillo de Bariloche Hospital Ramos Carrillo de Bariloche Hospital Ramos Carrillo de Bariloche Hospital Ramos Carrillo de Bariloche Hospital Ramos Carrillo de Bariloche Nombre Susana Viotti Roberto Hctor Bilotta Miguel Eduardo Palermo Ernesto Garca Tornadu Adriana Abella Susana Ferrin Sigifredo Jorge Banegas Horacio Enrique Gori Juan Carlos Mazzu Alejandra Naveira Daniel Basso Andrea Diego Fernando Ventura Ana Laura Salduna Daniel Degaetano Esteban Martn Piaggio Mara Ramos Rocha Rubn Esteban Rivarola Gustavo Jaluf Eduardo Martnez Gustavo Bigliani Rafael Iigo Elena Quiroga Daniel Barroso Julin Olivares Susana Bustos Susana Salomn Jorge Bufaliza Silvia Attorri Clara Caruso Lucrecia Daz Leonor Rotemberg Fabiana Herbon Orlando Garcia Cerocchi Mariano Sobrino Fernando Olivera Marcelo Cuenya

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Argentina Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia

Hospital Zenon Santillan Hospital Zenon Santillan Hospital Zenon Santillan Hospital Zenon Santillan Hospital Zenon Santillan Hospital Zenon Santillan Hospital Zenon Santillan Hospital Pablo Tobn Uribe Hospital Pablo Tobn Uribe Hospital Pablo Tobn Uribe Centro Mdico Imbanaco de Cali S.A. Centro Mdico Imbanaco de Cali S.A. Hospital General de Medelln."Luz Castro de Gutirrez" Hospital General de Medelln."Luz Castro de Gutirrez" Hospital General de Medelln."Luz Castro de Gutirrez" Hospital General de Medelln."Luz Castro de Gutirrez Hospital General de Medelln."Luz Castro de Gutirrez Hospital General de Medelln."Luz Castro de Gutirrez Clnica el Rosario Clnica el Rosario Clnica el Rosario Clnica el Rosario Clnica el Rosario Hospital Hernando Moncaleano Hospital Hernando Moncaleano Hospital Hernando Moncaleano Hospital Hernando Moncaleano Hospital Hernando Moncaleano Hospital Hernando Moncaleano Hospital Hernando Moncaleano Hospital Hernando Moncaleano Hospital Hernando Moncaleano Hospital Hernando Moncaleano Hospital Hernando Moncaleano Hospital Hernando Moncaleano Hospital Hernando Moncaleano Hospital Hernando Moncaleano Hospital Hernando Moncaleano Fundacin Clnica Universitaria San Juan de Dios Fundacin Clnica Universitaria San Juan de Dios Fundacin Clnica Universitaria San Juan de Dios

Romina Rodrguez Juan Piredda Zaida Amado Susana Aden Gerardo Palacios Maria Silvia Guerrero Ral Roberto Azur Elvira Mara Arango Meja Jaime Fernando Chvez Trujillo Juan Jos Gaviria Jimnez Amanda Galarza Izquierdo Astolfo Len Franco Herrera Liliana Bermudez Carvajal Ligia Mara Zapata Lotero Beatriz Liliana Crdenas Rendn Diego Len Gaviria Mndez Argemiro Gallego Ossa Len Enrique Quintero Alzate Luz Elena Naranjo Oscar Gmez Jean Pierre Vergnaut Crdoba Edgar Cardona Amariles Marcelo Ros Alba del Carmen Vargas de Gonzlez Sandra Losada Milena Cabrera Margarita Ardila Alexander Daz Dora Patricia Bahamn Lucely Gmez Miguel Andrade Luis Arturo Rojas Charry Gustavo Poveda lvaro Serrato Jaime Cabrera: Mdico Doris de Panqueba Amner Lozano Luis Fernando Durn Gutirrez Magali Vargas Salamanca Dairo Salazar Morales Jorge Lujan Torres

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Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Colombia Costa Rica Costa Rica Costa Rica Costa Rica Costa Rica Costa Rica Costa Rica Costa Rica Costa Rica Costa Rica Costa Rica

ESE Hospital San Rafael (Tunja) ESE Hospital San Rafael (Tunja) ESE Hospital San Rafael (Tunja) ESE Hospital San Rafael (Tunja) ESE Hospital San Rafael (Tunja) Fundacin Santa Fe Fundacin Santa Fe Fundacin Santa Fe Fundacin Santa Fe Fundacin Santa Fe Fundacin Santa Fe Fundacin Santa Fe Fundacin Santa Fe Fundacin Santa Fe Fundacin Santa Fe C.P.O. S.A. - Centro Policlnico del Olaya C.P.O. S.A. - Centro Policlnico del Olaya C.P.O. S.A. - Centro Policlnico del Olaya C.P.O. S.A. - Centro Policlnico del Olaya Hospital Militar Central Hospital Militar Central Hospital Militar Central Hospital Militar Central Hospital Universitario Clnica San Rafael Hospital Universitario Clnica San Rafael Hospital Universitario Clnica San Rafael Clnica Fundacin Valle del Lili Clnica Fundacin Valle del Lili Clnica Fundacin Valle del Lili Clnica Fundacin Valle del Lili Hospital Mxico Hospital Mxico Hospital Dr Caldern Guardia Hospital Dr Caldern Guardia Hospital San Rafael Hospital Max Peralta Hospital Max Peralta Hospital Nacional de Nios Hospital Nacional de Nios Hospital Nacional de Nios Hospital San Carlos

Annabel Medina Cuervo Karin Gamba Alexander Ponce Judy Angelica Buitrago Cesar Mercadeo Medarda Hernandez de Fernandez Leonor Valencia Teresa Mendoza Sandra Cortes Martha Cabeza ngela Patricia Torres Moreno Mara Constanza Matiz Ruiz Santiago Ucros Blanca Granados Armando Rojas Snchez Maria Nelly Pastor Pinilla Pedro Len Villadiego Rozo Jaime Hernndez Ruiz Lilia Andrea Patio Rodrguez Gladys Patricia Garcia Cely Mnica Ballesteros William Snchez Maldonado Robin Rada Escobar Sandra Milena Melo Juan Carlos Hernndez Alexander Figueroa Betty Gmez R Wilson Baron Gonzalo Aristizabal Luis Fernando Ramirez Luca Sandoval Chaves Javier Quiros Morera Carlos Pea Obando Marco Boza Emigdio Cubero Romero Mauren Multon Jorge Meza Claudio Solis Palma Mercedes Escalante Lorena Vargas Nidia Solano Jimnez

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Costa Rica Costa Rica Costa Rica Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico

Hospital San Carlos Hospital Dr Enrique Baltodano Hospital Dr Enrique Baltodano Hospital General de Calvillo Hospital General de Calvillo Hospital General de Calvillo Hospital General de Calvillo Hospital General de Calvillo Hospital General de Calvillo Hospital General de Calvillo Hospital General de Calvillo Hospital General de Tijuana Hospital General de Tijuana Hospital General de Tijuana Hospital General de Tijuana Hospital General de Tijuana Hospital General "Juan Mara Salvatierra" Hospital General "Juan Mara Salvatierra" Hospital General "Juan Mara Salvatierra" Hospital General "Juan Mara Salvatierra" Hospital General "Juan Mara Salvatierra" Hospital General "Juan Mara Salvatierra" Hospital General "Juan Mara Salvatierra" Hospital General "Juan Mara Salvatierra" Hospital General "Juan Mara Salvatierra" Hospital General "Juan Mara Salvatierra" Hospital General "Juan Mara Salvatierra" Hospital General de Campeche "Dr. lvaro Vidal Vera" Hospital General de Campeche "Dr. lvaro Vidal Vera" Hospital General de Campeche "Dr. lvaro Vidal Vera" Hospital General de Campeche "Dr. lvaro Vidal Vera" Hospital General de Campeche "Dr. lvaro Vidal Vera" Hospital General de Campeche "Dr. lvaro Vidal Vera" Hospital General de Torren Hospital General de Torren Hospital General de Torren Hospital General de Torren Hospital General de Torren Hospital General de Torren Hospital General de Torren Hospital Regional de Colima

Nidia Montero Arce Federico Miranda Manuel Argello Montero Hermelinda Muoz Chavez Lorena del Roco Romo Martnez Juana M Montoya Acosta Rosalba Serna Serna Jorge Aramando Arevalo Alvarez Osvaldo Velasco Marn Raquel Elvira Lpez Bueno Luis Soto Bauelos Karla Kanales Maria Isabel Mercado Ranulfo Reynoso Guillermo Estolano Omar Pipilla Montrroy Consuelo Cruz Garca Reyna Margarita Aguilar Covarrubias Isabel Poblano Cabrera Rebeca Aguilar A. Diana Ma. Nieves Lara Gustavo Jorge Farias Noyola Rene Armando Urcadiz Verdugo Dagho Domnguez Olguin Jos Juan Agundez Meza Mauricio Padilla Ramrez Andrik Cruz Morales Concepcin Mex Rodrguez Leticia Rivero de Dios Francisco Javier Araiza Moreno Montserrat Euan Nez Wilberth Maas Pant Diana Gonzlez Salazar Jose Gerardo Jaidar Ugarte Esthela Villa Cabrera Aurora Nuo Rivera Iliana Rivera Contreras Laura Aviles Castro Melchor Bucio Lpez Aidee Patricia Favela Muruaga Rosa Maria Lopez Navarro

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Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico

Hospital Regional de Colima Hospital Regional de Colima Hospital Regional de Colima Hospital Regional de Colima Hospital Regional de Colima Hospital General Comitn Hospital General Comitn Hospital General Comitn Hospital General Comitn Hospital General Camargo Hospital General Camargo Hospital General Camargo Hospital General Camargo Hospital General Balbuena Hospital General Balbuena Hospital General Balbuena Hospital General Balbuena Hospital General Balbuena Hospital General Balbuena Hospital General Balbuena Hospital General Balbuena Hospital General de Gmez Palacio Hospital General de Gmez Palacio Hospital General de Gmez Palacio Hospital General de Gmez Palacio Hospital General de Gmez Palacio Centro Mdico "Lic. Adolfo Lpez Mateos Centro Mdico "Lic. Adolfo Lpez Mateos Centro Mdico "Lic. Adolfo Lpez Mateos Centro Mdico "Lic. Adolfo Lpez Mateos Centro Mdico "Lic. Adolfo Lpez Mateos Centro Mdico "Lic. Adolfo Lpez Mateos Centro Mdico "Lic. Adolfo Lpez Mateos Centro Mdico "Lic. Adolfo Lpez Mateos Hospital General Celaya Hospital General Celaya Hospital General Celaya Hospital General Celaya Hospital General Celaya Hospital General Celaya Hospital General Celaya

M Angeles Castro Cornejo Julio Cesar Naranjo Chavez Roberto Chaparro Mejia Xochil Rodrguez Ceballos Juana De La Luz Castellanos Morfin Rita Susana Sanchez Penagos Patricia de Len Ruiz Roberto Tinoco Ojanguren Humberto Meza Lpez Maria Alicia Belinda Ortega Jose Guadalupe Mendoza Barrales Jesus Salvador Valdez Correa Anastacio Lopez Lopez M Cristina Castillo Garca Veronica Hernndez Hernndez Merida Gutierrez Chavarria Rosa M Vite Melo Gabriel Meja Consuelos Roberto Trejo Corts Rodolfo Orrico Figueroa Hugo Alvarado Alfonso M Elena Cervantes Ordaz M Del Refugio Valerio Candela Ana M del Socorro Mena Saucedo ngel Garciga Poblano Armando Acosta Antnez Leticia Cano Rodrguez Gisela Huerta Pez Sandra Ramrez Rodrguez Ildelfonsa Leonila Garca Nava Carlos Sergio Garnica Rangel. Eliseo Gmez Barrios Gabriel Ochoa Gonzlez Marco Antonio Mondragn Chimal M Luisa Martnez Arzate Ana Isabel Arriaga Patio Fidelina Paniagua Hernndez Silvia Gutirrez Servin. Alejandro Avecilla Miguel ngel Reyes Martnez Imelda Gonzlez

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico

Hospital General Celaya Hospital General de Acapulco Hospital General de Acapulco Hospital General de Acapulco Hospital General de Acapulco Hospital General de Acapulco Hospital General de Acapulco Hospital General de Acapulco Hospital General de Acapulco Hospital General de Pachuca Hospital General de Pachuca Hospital General de Pachuca Hospital General de Pachuca Hospital General de Pachuca Hospital General de Pachuca Hospital General de Pachuca Hospital General de Pachuca Hospital General de Occidente de Guadalajara Hospital General de Occidente de Guadalajara Hospital General de Occidente de Guadalajara Hospital General de Occidente de Guadalajara Hospital General de Occidente de Guadalajara Hospital General de Occidente de Guadalajara Hospital General de Occidente de Guadalajara Hospital General de Occidente de Guadalajara Hospital General de Occidente de Guadalajara Hospital General "Dr. Miguel Silva" Hospital General "Dr. Miguel Silva" Hospital General "Dr. Miguel Silva" Hospital General "Dr. Miguel Silva" Hospital General "Dr. Miguel Silva" Hospital General "Dr. Miguel Silva" Hospital General "Dr. Miguel Silva" Hospital General "Dr. Miguel Silva" Hospital General "Dr. Miguel Silva" Hospital General "Dr. Miguel Silva" Hospital del Nio Morelense Hospital del Nio Morelense Hospital del Nio Morelense Hospital del Nio Morelense Hospital del Nio Morelense

Natalia Castillo Patricia Monroy Rivas Maritza Rodriguez Tapia Gudelia Arcos Nava Blanca Maria Salazar Alviar. Juan Jose Renteria Morales Silvia Ortega Barrios Francisco J. Garcia Jimenez David Mendoza Millan Liliana Barajas Esparza Aracely Beltrn Granillo Vctor Hugo Reyes T. Erika Garca V Gloria del Pilar Soberanes Hernndez Adrin Valdez Espinosa Jos Luis Prez Mejia Guillermo Barragn R M Dolores Gonzlez Monteon Ral Villarruel Cruz Gabriela Bauelos Aguilar Enrique Rbago Solorio Fidel ngel Cortina Luna Hugo Aldana Mendoza Vernica Daz Preciado Osvaldo Castilo Ohuyen Miguel ngel Pia Garay Marbella Damian Gomez Juana Maria Barrera Chavez Beatriz Caldern Lpez Teresa Lagunas Vzquez Olga Isela Gomez Amador Alfonso Martinez Garcia Victor Manuel Urbina Jose Antonio Alanis Ugarte Javier Carrillo Silva Alma Rosa Garcia Trejo Sara Eugenia Hernndez Gongora Luis A. Malta Lara Heiver Martnez Macias Vctor Kain de la Rosa Real Vidu Gonzlez Rodrguez

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Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico

Hospital del Nio Morelense Hospital del Nio Morelense Hospital del Nio Morelense Hospital del Nio Morelense Hospital Civil "Dr. Antonio Gonzlez Guevara" Hospital Civil "Dr. Antonio Gonzlez Guevara" Hospital Civil "Dr. Antonio Gonzlez Guevara" Hospital Civil "Dr. Antonio Gonzlez Guevara" Hospital Civil "Dr. Antonio Gonzlez Guevara" Hospital Civil "Dr. Antonio Gonzlez Guevara" Hospital Metropolitano "Dr. Bernardo Seplveda" Hospital Metropolitano "Dr. Bernardo Seplveda" Hospital Metropolitano "Dr. Bernardo Seplveda" Hospital Metropolitano "Dr. Bernardo Seplveda" Hospital Metropolitano "Dr. Bernardo Seplveda" Hospital Metropolitano "Dr. Bernardo Seplveda" Hospital Metropolitano "Dr. Bernardo Seplveda" Hospital Metropolitano "Dr. Bernardo Seplveda" Hospital General de Puebla Hospital General de Puebla Hospital General de Puebla Hospital General de Puebla Hospital General de Puebla Hospital General de Puebla Hospital General de Puebla Hospital General de Puebla Hospital General de San Juan del Ro Hospital General de San Juan del Ro Hospital General de San Juan del Ro Hospital General de San Juan del Ro Hospital General de San Juan del Ro Hospital General de San Juan del Ro Hospital General de San Juan del Ro Hospital General de Rioverde Hospital General de Rioverde Hospital General de Rioverde Hospital General de Rioverde Hospital General de Rioverde Hospital General de Rioverde Hospital General de Rioverde Hospital General de Rioverde

Obed Fernndez Lucio Secundino Lpez Ibarra M Victoria del Carmen Mata Patricia Ontiveros Nevares Berenice Mercado Villegas Fabiola Horta Villarreal Carlos Adrin Cervantes Abrego Gilberto Garca Snchez Magdalena Ruiz Adolfo J. Romero Garibay Martha Laura Ortiz Puente M Del Socorro Len Cant M De Lourdes Daz Hernndez Rosa Elena Rodrguez Campos Jaime Gonzlez. Garza Fco. J. Valadez Botello Amalia G. Becerra Aquino Jose Pulido Rdz Asuncin Moreno M M Guadalupe Castillo Gonzlez Francisco Javier Gutirrez G M Luisa Huerta Lpez Vctor Hugo Jurez D. Edith Torres Gonzlez Jaime Cuatlayol Rivera Vctor Hugo Jurez D Carmen Valencia Ruiz Josefina Campos Colexcua Luz Mara Jimnez Mendoza Sandra Alberto Prez Esther J. Valdez Sols Rosa Emma Diaz Muoz Elba Snchez Ferrer Luz Elena Resndiz Mata Emigdia Medina Prez Minerva Garca Rangel Teresita de Jess Cruz Madrigales Ramss Esteban Gonzlez Jasso Edith Reynaga Hernndez Edmundo Mndez Santilln J. Antonio Amador Blanco

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico

Hospital General de Culiacn "Dr. Bernardo J. Gastlum" Hospital General de Culiacn "Dr. Bernardo J. Gastlum" Hospital General de Culiacn "Dr. Bernardo J. Gastlum" Hospital General de Culiacn "Dr. Bernardo J. Gastlum" Hospital General de Culiacn "Dr. Bernardo J. Gastlum" Hospital General de Culiacn "Dr. Bernardo J. Gastlum" Hospital General de Culiacn "Dr. Bernardo J. Gastlum" Hospital General de Culiacn "Dr. Bernardo J. Gastlum" Hospital General de los Mochis Hospital General de los Mochis Hospital General de los Mochis Hospital General de los Mochis Hospital General de los Mochis Hospital General de los Mochis Hospital General de los Mochis Hospital General de los Mochis Hospital General de Mzatln "Dr. Martiniano Carvajal" Hospital General de Mzatln "Dr. Martiniano Carvajal" Hospital General de Mzatln "Dr. Martiniano Carvajal" Hospital General de Mzatln "Dr. Martiniano Carvajal" Hospital General de Mzatln "Dr. Martiniano Carvajal" Hospital General de Mzatln "Dr. Martiniano Carvajal" Hospital General de Mzatln "Dr. Martiniano Carvajal" Hospital General de Mzatln "Dr. Martiniano Carvajal Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Ernesto Ramos Bours" Hospital General "Dr. Gustavo A. Rovirosa"

Macario Soto Valle Jos Ramn Barraza Gmez Edwin Osuna Beltrn Nidia Beatriz Rojo Gallegos Juan Ramn Manjarrez Velzquez Jass Eduardo Angulo Ibarra Elfego Abraham Leyva lvarez Jos Guadalupe Dautt Leyva Adn Ulises lvaro Cornejo Mata Cruz Guadalupe Rosales Vega IIvette Margarita Palma Valle Uriel Triaz Nava Jess Abdn Grande Rivera Ricardo Manuel Rojas Samperio Luis Eduardo Torres Herrera Rafael L. Apodaca Rodriguez Fernando Pavel Gonzales Ibarra Jorge Irvin Aguirre Castro Maria Martinez Juarez Maritza Elena Rea Bibriezca Carlos Hernandez Iturbe Jorge Francisco Zorrilla Osuna Salvador Bravo Pizano Hctor Carren Tizcareo Manuela Escalante Verdugo Concepcin Elodia Mata Rocha Martha Moreno Domnguez Ramona Arreola Bustamante Consuelo Aguilar Blanca Esthela Valenzuela Cez Trinidad Leyva Pacheco Guadalupe Andrade Glvez Marcos Jos Serrato Flix Jorge Alberto Mungua Ibarra Fernando Herrera Fernndez Juan Carlos Gerlach Barrera Juan Manuel Valencia Ramos Mara del Socorro Medecigo Vite Renato Vzquez Bojrquez Joel Higinio Jimnez y Felipe Ernesto Lpez Valenzuela

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Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico

Hospital General "Dr. Gustavo A. Rovirosa" Hospital General "Dr. Gustavo A. Rovirosa" Hospital General "Dr. Gustavo A. Rovirosa" Hospital General "Dr. Gustavo A. Rovirosa" Hospital General "Dr. Gustavo A. Rovirosa" Hospital General "Dr. Gustavo A. Rovirosa" Hospital General "Dr. Gustavo A. Rovirosa" Hospital de Alta Especialidad "Dr. Juan Graham Casasus" Hospital de Alta Especialidad "Dr. Juan Graham Casasus" Hospital de Alta Especialidad "Dr. Juan Graham Casasus" Hospital de Alta Especialidad "Dr. Juan Graham Casasus" Hospital de Alta Especialidad "Dr. Juan Graham Casasus" Hospital de Alta Especialidad "Dr. Juan Graham Casasus" Hospital de Alta Especialidad "Dr. Juan Graham Casasus" Hospital de Alta Especialidad "Dr. Juan Graham Casasus" Hospital del Nio "Dr. Rodolfo Nieto Padrn" Hospital del Nio "Dr. Rodolfo Nieto Padrn" Hospital del Nio "Dr. Rodolfo Nieto Padrn" Hospital del Nio "Dr. Rodolfo Nieto Padrn" Hospital del Nio "Dr. Rodolfo Nieto Padrn" Hospital del Nio "Dr. Rodolfo Nieto Padrn" Hospital del Nio "Dr. Rodolfo Nieto Padrn" Hospital General Reynosa "Dr. Jospie Mara Cant Garza" Hospital General Reynosa "Dr. Jospie Mara Cant Garza" Hospital General Reynosa "Dr. Jospie Mara Cant Garza" Hospital General Reynosa "Dr. Jospie Mara Cant Garza" Hospital General Reynosa "Dr. Jospie Mara Cant Garza" Hospital General Reynosa "Dr. Jospie Mara Cant Garza" Hospital General Reynosa "Dr. Jospie Mara Cant Garza" Hospital General Reynosa "Dr. Jospie Mara Cant Garza" Hospital Regional "Emilio Snchez Piedras" Hospital Regional "Emilio Snchez Piedras" Hospital Regional "Emilio Snchez Piedras" Hospital Regional "Emilio Snchez Piedras" Hospital Regional Ro Blanco Hospital Regional Ro Blanco Hospital Regional Ro Blanco Hospital Regional Ro Blanco Hospital Regional Ro Blanco Hospital Regional Ro Blanco Hospital Regional Ro Blanco

Jos Reyes Hernndez Ramn Carlos Alberto Everardo Cabrera Samantha Lariza Arvalo Madrid Gilberto Samaniego Arvizu Eduardo Anaya Aguirre Ral Bautista Cruz Ciro Reyes Martnez Yolanda Rueda de la Cruz Minerva Hernndez Tosca Carmina Avalos Izquierdo Francisco Lzaro Coronel ngel Ernesto Chandomit Salud Miguel ngel Garza Pulido Roco Aguilar Snchez Gustavo Garca Cabaez Esther Len Falcn Rosa Laura Villa Contreras Yadira Candelero Jurez Darvelia Ventura de la Cruz Hugo Uro Huerta Sergio Gmez Tronco M Josefina Patricia Ramrez Aguilera Blanca Mnica Tenorio Olivares M Luisa Cruz Herrera Jess de los Santos Melchor Mirtha Idalia Rodrguez. C. Francisco Gonzlez M del Refugio Elizondo Ernesto Cantu C. Javier Martnez M Victoria Herrera Molina Patricia Barcenas Prez Fernndo Mndez Rivas Jorge Castro Prez Ana Bertha Lechuga Ramrez David ngel Otamendi Galn Enrique Arnulfo Pazos Alvarado Rogelio Snchez Soriano David Aguilar Castillo David ngel Otamendi Galn Enrique Rivas Merelles

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Mxico Per Per Per Per Per Per Per

Hospital General "Agustn O'Horn" Hospital General "Agustn O'Horn" Hospital General "Agustn O'Horn" Hospital General "Agustn O'Horn" Hospital General "Agustn O'Horn" Hospital General "Agustn O'Horn" Hospital General "Agustn O'Horn" Hospital General "Agustn O'Horn" Hospital General de Zacatecas Hospital General de Zacatecas Hospital General de Zacatecas Hospital General de Zacatecas Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati

Mariana Daz Colli Gloria Chacn Santos Silvia Quinta Prez Alicia Valencia Len Jorge Armando Leal Ruz Elas Garrido Hadad Ma. Teresa Zapata Villalobos Carlos Olais Moguel Silvia Garcia Calderon M Guadalupe Elias Garca. Armando Zavala Rayas. Eduardo Cid Perez Martha Garcia Flores Josefina Abrego Araceli Salazar Mario Caldern 34 Enf. de los servicios Francisco Moreno Rodrguez Francisco Navarro Reynoso Rene M. Lpez Villicaa Francisco Gonzlez M. Nicols Sastre Ortiz Jesus Chavez Mayol Dr. Alfredo Vargas Flores Casar Macia Chapula Hilda Hidalgo Loperena Lino E. Cardiel Marmolejo Julin Espinosa Rey Cesar Athie Gutirrez Antonio Guerrero Hernandez Julieta Rojo Medina Javier Ruiz Prez Graciela Solache Alcarz Alfredo Prez Romo Antonio Garca Garca Hilda Cachay Daz Evelina Gutierrez Flores Reina Hidalgo Quispe Rosa Hurtado Huerta Jenny Jurado Rosales Mara Lizarbe Castro

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Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Edgardo Rebagliati Hospital Grau Hospital Grau Hospital Grau Hospital Grau Hospital Grau Hospital Grau Hospital Grau Hospital Grau Hospital Grau Hospital Grau Hospital Grau Hospital Grau Hospital Grau Hospital Nacional 2 de Mayo Hospital Nacional 2 de Mayo Hospital Nacional 2 de Mayo Hospital Nacional 2 de Mayo Hospital Nacional 2 de Mayo Hospital Nacional 2 de Mayo Hospital Nacional 2 de Mayo Hospital Nacional Santa Rosa Hospital Nacional Santa Rosa Hospital Nacional Santa Rosa Hospital Nacional Santa Rosa Hospital Nacional Santa Rosa Hospital Nacional Santa Rosa Hospital Nacional Santa Rosa

Diana Napa Olloa Sonia Ormaeche Macassi Dina Sumarriba Valenzuela Liliana Snchez Ramirez Reina Romero Barja Mara Elena Calisto Pazos Ramiro Carbajal Nicho Hernn Christiansen Briceo Marco Carlos Rodriguez Rosa Lazo Velarde Mauricio Navarro Moscoso Claudia Paredes Palma Nancy Mendoza Bernardo Consuelo Limo Snchez Rosario Ormeo Bonifaz Lourdes Espinosa Rivera Celia Molina Zahid Vigil Glvez Marlena Ordoya Bellido Rosa Boyer Chori Nancy Ochoa Roca Alberto Flores Granda Luis Ramrez Ocaa Celso Inga Batallanos Renn Velapatio Martn Salas Lpez Augusto Irey Carmen Lam Monica Barrientos Zoila Moreno Miguel Tenorio Jorge Ponce Judith Herrera Wuili Valqui Maria Fernando Leon Abad Maria Luz Huamani Urquizo M de Guadalupe Rodrguez Castilla Jos Augusto Ancajma Briceo Imelda Leyton Valencia Luis Miguel Zapata Dioses Cesar Walter Herrera Vidal

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Per Per Per Per Per Per Per

Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia

Marlene Ines Huaylinos Antezana Gloria Amparo Cisneros Escobar Eleana Amparo Medina Leiva Asuncin Isaias Rodriguez Salazar Ana Beatriz Bustamante Rufino Lourdes Nancy Mayo Simon Elena Zelaya Arteaga Maria Simiche de Valdivia

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

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