Capitulo 116: Cuidados de Enfermera al paciente con atresia de esfago

Autores:

Oscar Ismael Gonzlez

o o o

Correo: oskygon@yahoo.es Titulacin acadmica: Licenciado Enfermera Centro de Trabajo: rea Perinatolgica. Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P Garrahan. Buenos Aires. Argentina

Resumen: La atresia de esfago (AE) representa a la patologa malformativa neonatal que mayor desarrollo ha logrado en los ltimos tiempos. Con una mortalidad cercana al 100% en los aos cincuenta, en la actualidad la sobrevida es superior al 90%. El 50% de los casos de AE se presenta con patologas asociadas que son en general las que determinan el pronstico de la enfermedad. La mitad de estas malformaciones asociadas son cardiopatas congnitas y la mitad de los pacientes con malformaciones asociadas tiene mas de una malformacin. La favorable evolucin de la AE se debe mas a los avances logrados en las unidades de cuidados intensivos neonatales que al desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas, las cuales se mantienen sin modificaciones importantes desde hace muchos aos. Los cuidados que brinda la enfermera en la UCIN son de vital importancia tanto en el manejo preoperatorio como en el tratamiento posterior a la ciruga. Con sencillas tcnicas en el cuidado de estos pacientes es posible prevenir complicaciones potenciales como neumonas, hemorragias, dehiscencias de la sutura traqueal, refistulizacin traqueoesofgica, etc. En este captulo haremos una descripcin de los distintos tipos de AE de los cuidados de enfermera pre y posquirrgicos, y de los materiales y equipos necesarios para la recuperacin del paciente.

Cuidados de Enfermera al paciente con atresia de esfago

1. Introduccin La atresia de esfago (AE) constituye una de las patologas malformativas de tratamiento quirrgico mas frecuentemente observada en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Su pronstico depende en gran medida de la calidad del cuidado que reciben estos pacientes durante su internacin tanto en el periodo prequirrgico como en su manejo posterior. De esta manera es posible comparar el desempeo de las distintas unidades de cuidados intensivos neonatales que practiquen procedimientos quirrgicos ya que los resultados obtenidos sern un fiel reflejo de la calidad de atencin brindada al paciente. La primera clasificacin pronstica, fue descrita por Waterston en 1962 (tabla 116-1), pero los avances tecnolgicos con respecto a la monitorizacin, la videociruga, la antibioticoterapia, los cuidados respiratorios y nutricionales, la anestesia y sedacin y las tcnicas diagnsticas han ocasionado que esta clasificacin fuera reemplazada por otras mas recientes como la de Spitz (tabla 116-2). Si bien se valora la importancia del peso como factor de riesgo que incide en la sobrevida de estos pacientes, existen otros factores presentes en la mitad de los nios nacidos con AE que asocian otras malformaciones y es particularmente la cardiaca la que, en algunos casos, determina el pronstico. Tabla 116-1 Clasificacin Pronstica de Waterston Grupo Peso de Nacimiento Anomalas Mayores A Mayor 2500 gr. No 100% Sobrevida B 1800 2500 gr. No 86% Sobrevida C Menor 1800 gr. Si 73% Sobrevida
Waterston DJ, Lancet Abril 21, 1962, pg.819-822

Tabla 116-2 Clasificacin Pronstica Peso Malformacio Grupo Nacimien nes Total to cardacas Mayor I No 316 1500 gr. Menor II o S 83 1500 gr. III Menor y S 11

de Spitz Fallecido Sobrevid s a 12 33 9 96% 60% 18%

1500gr. Spitz LJ. Pediatric Surgical 29:723-725,1994 2. Definicin La AE se define como la interrupcin de la luz esofgica con o sin comunicacin con la va area. Si bien es una malformacin del aparato digestivo, debe incluirse dentro de las malformaciones congnitas que condicionan el cuadro de dificultad respiratoria. Por ser una embriopata, se manifiesta en un elevado porcentaje asociada a otras malformaciones como las cardacas, musculoesquelticas, anorectales y genitourinarias. 3. Incidencia Se estima una incidencia de 1 cada 3000 a 4500 nacidos vivos siendo un tercio de los afectados recin nacidos prematuros. En mas del 90% de los casos una fstula entre la traquea y el esfago distal acompaa la atresia. Estas cifras se mantienen a lo largo de los aos y no tiene variacin estacional, tampoco se observan diferencias entre ambos sexos siendo la relacin m/f 1:1. 4. Etiologa y Embriologa Embriolgicamente hasta el momento se desconoce la causa de esta malformacin. La AE tal como se presenta en el ser humano no se manifiesta de la misma forma en otros mamferos. Sin embargo en un estudio experimental realizado por Diez Pardo y col. en el ao 1996, inyectando adriamicina a ratas durante el sexto al noveno da de gestacin se logr reproducir la AE con fstula traqueoesofgica con la inclusin de varias malformaciones asociadas similares a las de los humanos. El esfago deriva de la porcin del intestino anterior ubicada entre el nacimiento del esbozo laringotraqueal y la dilatacin del estmago. Su pared ventral, al menos en su parte ceflica, se forma merced al desarrollo y ulterior subdivisin del tabique traqueoesofgico. Al principio el esfago es relativamente corto, pero luego conforme el corazn y los pulmones descienden, se elonga hasta alcanzar,

en el transcurso de la sptima semana, el largo relativo que presenta en el adulto. Adems, como consecuencia de la proliferacin de las clulas pertenecientes a su mucosa, la luz del conducto se oblitera en forma temporaria, producindose luego su reapertura, como consecuencia de la muerte de las clulas centrales en la duodcima semana del desarrollo embrionario. La oclusin total del esfago, se genera por un defecto en el desarrollo del tabique traqueoesofgico. Esta anomala en algunos casos podra estar acompaada por un polihidramnios ( acumulacin excesiva de lquido en la cavidad amnitica) debido a que el lquido amnitico no puede avanzar hacia los intestinos y as reabsorberse. Se especula que la etiologa de las malformaciones traqueoesofgicas en un nio sin otras malformaciones es diferente de la que origina el mismo defecto pero con malformaciones asociadas. Se han descripto casos de AE entre hermanos y entre hijos de padres con AE sin existir un patrn hereditario establecido. Tambin se han observado casos en gemelos monocigotas pero frecuentemente solo uno de ellos est afectado por la malformacin. Algunos trastornos y deleciones de los cromosomas 18 y 21 con frecuencia se asocian, por lo que resulta muy importante evaluar meticulosamente al recin nacido. 5. Tipos de Atresia de Esfago Pueden identificarse cinco tipos anatomopatolgicos de AE( clasificacin de Ladd y de Gross). Utilizaremos la clasificacin de Ladd para dividirlas en tipos I, II, III, IV Y V. Si bien la tipo V o fstula en H aislada no es en realidad una AE se incluye de todas formas dentro de la clasificacin. Tipo I Es la AE sin fstula o atresia pura no existiendo comunicacin con la va area. Representa el 5% de los casos y es la segunda en frecuencia. Es de fcil diagnstico en el embarazo ya que cursa con polihidramnios y ausencia de imagen gstrica en las ecografas prenatales. Al nacer estos pacientes presentan abdomen excavado por falta de pasaje de aire al intestino. Resulta dificultoso adems realizar en estos pacientes una anastomosis primaria debido a

que en la mayora de los casos ambos cabos se encuentran muy separados entre si. Estos casos de cabos distantes o long gap se resuelven por etapas a conforme se produce el crecimiento del nio. (Fig. 116-1)

Tipo II Es una forma muy rara de AE representando del 1 al 3% de los casos. Existe una fstula desde el cabo superior del esfago a la trquea cervical. No hay pasaje de aire al intestino y se comporta como long gap ya que generalmente los cabos se encuentran muy separados. (Fig. 116-2).

Tipo III Se observa en ms del 90% de los casos siendo este tipo utilizado comnmente como sinnimo de AE. Presenta una bolsa esofgica superior ciega y una comunicacin entre el extremo distal esofgico y la trquea (fstula traqueoesofgica) generalmente ubicada a escasos centmetros de la carina. La distancia entre los dos fondos de saco por lo general es inferior a dos o tres vrtebras aunque en el 30% de los casos existe long gap. En las ecografas prenatales se puede observar una cmara gstrica normal debido al pasaje de aire a los intestinos. En estos pacientes el reflujo gastroesofgico puede ser lesivo para los pulmones produciendo neumonas qumicas y luego sobreinfeccin bacteriana. La coexistencia con atresia duodenal, intestinal o malformaciones anorectales, constituyen un cuadro de urgencia, ya que el gran flujo de aire desviado hacia el sistema digestivo a travs de la fstula provoca distensin abdominal severa e incluso perforacin intestinal. (Fig.116-3)

Tipo IV Presenta fstulas en ambos cabos esofgicos y su observacin es poco frecuente. Este tipo de atresia representa el 2% de los casos. La fstula superior a veces se encuentra por accidente cuando se efecta la correccin de la fstula inferior, pasando en muchos casos inadvertida por el cirujano. (Fig.116-4)

Tipo V En estos pacientes se presenta el esfago permeable con una fstula traqueoesofgica generalmente de ubicacin cervical o torcica alta. En general el

diagnstico se realiza en la infancia ya que los sntomas aparecen en este perodo. (Fig. 116-5)

6. Diagnstico En el periodo pre-natal la AE puede ser sospechada en aquellos casos en que se presente polihidramnios materno. Esta caracterstica se encuentra presente nicamente en las AE Tipo I y en los casos en que la fstula est obturada o es de muy pequeo calibre. Adems en la ecografa fetal no se visualizar la cmara gstrica como consecuencia de la falta de flujo hacia el aparato digestivo. En la sala de partos es bastante sencillo realizar un diagnstico presuntivo ante la imposibilidad de progresar una sonda de aspiracin hasta el estmago. Este procedimiento se realizar en forma suave y con una sonda de goma con su extremo distal blando para evitar lesiones traumticas en la retrofaringe lo que podra dar como resultado un diagnstico errneo de AE. Sin embargo la confirmacin diagnstica debe efectuarse a travs de una radiografa toracoabdominal introduciendo una sonda radioopaca en la bolsa superior, o de un tubo endotraqueal en caso de no contar con ella. Tambin pueden instilarse de 2 a 3 ml de material de contraste hidrosoluble isoosmolar en la bolsa superior con control radioscpico. Este procedimiento no se recomienda

realizarlo de rutina y debe ser realizado nicamente por el cirujano. Por ltimo, el diagnstico preoperatorio deber realizarse a travs de endoscopa lo que permitir al cirujano tener la certeza de la ubicacin de la fstula y la distancia a la cual se encuentran ambos cabos esofgicos. 7. Malformaciones asociadas Como dijimos al principio, las malformaciones asociadas pueden determinar el pronstico del paciente. Estas se presentan en el 50% de los casos siendo las cardiovasculares las ms graves y las ms frecuentes. Las malformaciones cumplen la Regla de las mitades: la mitad de los pacientes tienen malformaciones asociadas, la mitad de las malformaciones asociadas son cardiopatas congnitas y la mitad de los pacientes con malformaciones asociadas tienen ms de una malformacin. En el caso de las cardiopatas congnitas deber pesquisarse a travs de la ecografa, la presencia de arco artico derecho lo que determinar la va de abordaje del cirujano (toracotoma izquierda). Otras malformaciones son las anorectales, vertebrales y urogenitales. Son frecuentes las malformaciones denominadas VACTER (vrtebras, ano, trquea-esfago y rin) y VACTERL que agrega cardiopata y agenesia de radio (limb). 8. Traslado El paciente deber salir de la institucin cuando est estabilizado debiendo reunir las condiciones de normotemia, accesos vasculares y monitorizacin. Se deber evitar especialmente la aspiracin de saliva y la regurgitacin del contenido gstrico a travs de la fstula hacia la trquea colocando al paciente en posicin semisentado o antirrflujo evitando comprimir el abdomen sobredistendido por el pasaje de aire que pasa por la fstula en cada movimiento inspiratorio. La bolsa esofgica superior deber ser aspirada en todo momento, ya sea a travs de un sistema de aspiracin continua o en forma manual con una sonda y una jeringa.

9. Ciruga Se describe la AE Tipo III por ser la que se produce con mayor frecuencia. Consiste en seccionar y realizar el cierre de la fstula traqueoesofgica inferior y la anastomosis termino terminal de ambos cabos esofgicos. El abordaje quirrgico se realiza a travs de toracotoma extrapleural. Se introduce una sonda nasogstrica de silicona radioopaca (sonda transanastomtica) que permitir el drenaje del estmago y luego la alimentacin del paciente. En los casos en que no es posible realizar la anastomosis termino terminal por encontrarse muy distantes los cabos esofgicos (long gap) se alinean ambos extremos mediante un punto en polea y se difiere la anastomosis para cuando el esfago crezca. En la AE Tipo I los cabos esofgicos se encuentran en la mayora de los casos muy distantes difirindose la anastomosis trmino terminal. En algunos pacientes el crecimiento de los cabos esofgicos es espontneo, por lo que deben permanecer con aspiracin continua hasta que se efecte la anastomosis. En los pacientes que no logren un crecimiento significativo hasta el tercer mes les est indicada la realizacin de una esofagostoma. Alrededor de los seis meses se realiza el reemplazo esofgico para lo cual se utiliza una porcin del estmago, intestino delgado o colon. En algunos pacientes puede realizarse la elongacin secuencial del esfago (operacin de Kimura) que consiste en desmontar la esofagostoma y volver a montarla 2 3 cm. mas abajo labrando un tnel subcutneo. La elongacin adecuada del esfago permitir la realizacin de la anastomosis trmino terminal. Hasta tanto no se les realice la anastomosis, estos pacientes, se alimentarn a travs de una gastrostoma realizada exclusivamente para tal fin. 10. Cuidados Preoperatorios (cuadro 116-1)

Una vez ingresado el paciente a la UCIN se lo colocar en posicin semisentado. Se introducir una sonda de aspiracin de doble circuito tipo Replogle (Fig. 116-6) la cual generalmente detiene su progreso a los 7 u 8 cm. Esta sonda consta de un lumen para aspiracin continua al que se le aplicar una presin de aspiracin de entre 60 y 80 cm.H2O pudindose aumentar hasta 100 cm. H2O si las secreciones son muy espesas, y un lumen para irrigacin con solucin fisiolgica con un flujo de entre 15 a 20 ml/h. Se hace notar que la sonda de aspiracin nunca deber estar en contacto con la mucosa de la bolsa esofgica, ya que podra ocasionar lesiones de la misma. A tal efecto deber constatarse la disposicin de la sonda que se observa en la Fig.116-7.

En los centros donde no se cuenta con sistema de aspiracin continua es posible realizar la aspiracin de la saliva del esfago proximal, para evitar las complicaciones broncopulmonares, mediante la utilizacin del principio de Venturi. El sistema consta de una tubuladura de polietileno conectada a un frasco de agua destilada a una altura de 80 cm. por encima del paciente. El extremo distal de esta tubuladura se halla conectado a un dispositivo en forma de Y el cual se debe ubicar 20 cm por debajo del paciente. El extremo distal del dispositivo en Y se conecta a un frasco colector y el extremo libre se conecta al paciente a travs de una sonda de 8 a 10 french que efectuar la aspiracin de la saliva. Se purga el sistema con agua destilada y luego se clampean todas las tubuladuras circundantes al dispositivo en Y. Una vez purgado el circuito se desclampean primero la tubuladura proveniente del paciente y luego la correspondiente al frasco colector. Luego se abre parcialmente el clamp de la tubuladura superior estableciendo un goteo de 40 a 60 gotas por minuto (120-1180 ml/h). A mayor goteo aumenta la velocidad de aspiracin. El cuidado posterior es la reposicin del frasco de agua y el vaciado del frasco colector pudindose medir el volumen de saliva descontando el volumen de agua (Fig. 116-8)

El paciente deber poseer dos accesos vasculares venosos: uno perifrico para administracin de sedacin, antibiticos prequirrgicos, etc. y una va central (percutnea o venosa umbilical) para administracin de nutricin parenteral y lpidos. Si existiera compromiso respiratorio o cardiovascular ser necesario monitorizar al paciente con un catter arterial conectado a un transductor de tensin arterial invasiva. 11. Cuidados Postoperatorios (cuadro 116-2)

El paciente sale del quirfano intubado, en asistencia respiratoria mecnica, hasta que la va area quede libre de secreciones y logre una respiracin espontnea. Es importante que durante la aspiracin del tubo endotraqueal, no se exceda el largo del mismo ya que, si as sucediera, podran producirse lesiones a nivel del cierre de la fstula. En algunos casos las secreciones aspiradas desde el tubo endotraqueal son abundantes con tapones sanguinolentos, que impiden la eficaz limpieza de la va area. En estos casos es preferible instilar solucin fisiolgica hasta lograr ablandar estas secreciones y no excederse en el largo durante la aspiracin del tubo endotraqueal. Es necesario que el aire que llega al paciente a travs del circuito del respirador se encuentre debidamente calentado y humidificado. Las fauces se debern aspirar muy superficialmente Se deber tener especial cuidado en el manejo del cuello ya que cualquier extensin brusca del mismo producira traccin sobre el esfago suturado. Por tal motivo se deber colocar al paciente en decbito

dorsal con la cabeza en la lnea media en un ngulo de 30 evitando en todo momento hiperextender el cuello. Para lograr todo esto se mantiene al paciente con sedacin durante 24 48 horas evitando que el paciente se mueva. Se recomienda no pesar al paciente por un espacio de 72 a 96 horas luego de lo cual las suturas estarn ms firmes y se podr movilizar en forma cuidadosa. Para controlar el buen funcionamiento de la anastomosis el paciente sale del quirfano con un tubo de drenaje de entre 8 y 12 french, con sello irreversible bajo agua. Se deber prestar especial atencin a las caractersticas y a la cantidad de las secreciones ya que la presencia de saliva es indicio de una posible dehiscencia. Esto ocurre generalmente entre el primero y sptimo da posquirrgico, y si bien existe el riesgo de producirse mediastinitis, el tratamiento debe ser conservador. La reoperacin precoz de estos pacientes podra conducir, debido a la friabilidad de los tejidos, a la realizacin de una esofagostoma con la consiguiente realizacin posterior de un reemplazo esofgico. Estudios realizados por Martnez Ferro y col. mostraron que el 17% de los pacientes operados present dehiscencia de la anastomosis, las cuales cerraron en forma espontnea entre el 2 al 37 das. La reoperacin se indica ante la disrupcin completa de la anastomosis con separacin de ambos cabos esofgicos. 12. Complicaciones Inmediatas Como ya mencionamos, la dehiscencia de la de la anastomosis esofgica es una de las complicaciones del posquirrgico inmediato. Pueden ocurrir adems trastornos pulmonares (neumonas, atelectasias, neumotorax) Un trastorno potencialmente grave pero que afortunadamente es poco frecuente es la dehiscencia de la sutura traqueal. Se presenta entre las 12 y 72 horas postoperatorias y su origen es la cada de uno o mas puntos. Se pone en evidencia por la salida, a travs del drenaje pleural, de gran cantidad de aire y un neumotrax importante. El paciente debe ser intubado y colocado en ventilacin de alta frecuencia

ya que al entregar menor volumen corriente disminuye la prdida de aire por el tubo de drenaje pleural. El tratamiento es quirrgico y de urgencia debindose reparar la dehiscencia traqueal. Alejadas La aparicin de estenosis a nivel de la sutura esofgica se da en el 30% de las anastomosis primarias. En general es asintomtica y se detecta a travs de un esofagograma de rutina que debe realizarse al mes de la ciruga. Se resuelve dilatando la estenosis con balones flexibles que puede repetirse cada semana. Refistulizacin: se produce entre la anastomosis y la fstula traqueal (2 al 5% de los casos). Se forma debido a una dehiscencia imperceptible que compromete a la sutura traqueal, en ntimo contacto con la anastomosis esofgica, conectando finalmente a ambas estructuras. Los sntomas incluyen tos al ingerir lquidos y neuropatas a repeticin. Suele confundirse con reflujo gastroesofgico por lo que este debe descartarse ante la sospecha de refistulizacin. Ondas peristlticas anormales del esfago: producen dificultad en el progreso de los alimentos hacia el estmago produciendo cuadros respiratorios por microaspiracin. Ciertas drogas que estimulan el peristaltismo produciran una mejora, pero su uso an no est recomendado en neonatos. Reflujo gastroesofgico: se produce en el 40% de los pacientes por lo que todos los pacientes con AE deben someterse a un estudio de pHmetra. Si el tratamiento es quirrgico se realiza una fundoplicatura de Nissen. Traqueomalacia: es la debilidad de los anillos traqueales. Se presenta en casi todos los pacientes con AE pero en general son casos leves. Se manifiesta por la presencia de tos perruna o de foca. En los casos severos puede ocasionar la muerte por colapso de la va area. El tratamiento incluye la reseccin con anastomosis traqueal, la aortopexia, la traqueotoma temporaria y la colocacin de stents intraluminales. Bibliografa Martnez Ferro M. Cannizzaro C. Rodrguez S. Rabasa C. Neonatologa Quirrgica, Buenos

Aires, Grupo Gua, 2004 Sola A. Urman J. Cuidados Intensivos Neonatales, Cientfica Americana, Buenos Aires 1998 Ceriani Cernadas J. Neonatologa Prctica, Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires 1999 Estevez E y Col. Aspiracin esofgica continua en Atresia de Esfago: utilizacin del principio de Venturi, Revista Ciruga Infantil 11 (1) Buenos Aires 2001. Cuidados de Enfermera Neonatal, Cientfica Americana, Buenos Aires 1999. Os invito a que partici pis activa mente en este captul o, dejand o vuestr as aporta ciones en la Secci n de come ntario s

ISSN: 1885-7124 Este sitio se actualiz por ltima vez el