DIARRIA

(aula do Dr. der Suemitsu)

Virtica - auto-limitada (1-3 dias) Bacteriana: a) invaso da mucosa b) hipersecreo induzida por enterotoxina Infeces por protozorios: Giardia, Entamoeba histolytica Colite ulcerativa e a enterite regional (doena de Crohn)

CLASSIFICAO DA DIARRIA 1) Secretria a) Mecanismo - Diminuio absoro de eletrlitos: aumento da secreo b) Caractersticas das fezes - Claras: Na+K=2; nenhum polimorfo c) Exemplos - Clera, enterite toxignica, (Escherichia coli), tumores diarreicognicos de ilhotas celulares, enteropatias dos sais biliares. 2) Osmtica a) Mecanismo - Molculas intraluminares no absorvveis b) Caracttersticas das fezes - Claras: Na+K<2 X osmolalidade: nenhum polimorfo c) Exemplos - Deficincia de lactase, laxantes contendo Mg, carboidratos no absorvidos nos estados de mal absoro 3) Exsudativa a) Mecanismo - Bloqueio da absoro colnica:descarga de celulas e coloide; descamao da mucosa b) Caractersticas das fezes - Purulentas, polimorfos presentes, sangue presente ou oculto c) Exemplos - Colite ulcerativa, shiguelose, amebase, colite pseudomenbranosa. 4) Defeitos Anatmicos a) Mecanismo - Diminuio da superfcie de absoro. b) Caractersticas das fezes - varivel. c) Exemplos - Colecistectomia subtotal, resseco ampla do intestino delgado, gastroileostomia inadvertida.

PRIMEIRO AVALIE O ESTADO DE HIDRATAO DO SEU PACIENTE

A 1. OBSERVE Estado geral Olhos Lgrimas Sede 2. EXPLORE Sinal da prega Pulso Enchimento capilar Desaparece rapidamente Cheio Normal (at 3 segundos) Bem alerta Normais Presentes Bebe normal, sem sede

C * Comatoso profundo *, hipotnico Muito fundos e secos Ausentes * Bebe mal ou no capaz de beber * * Desaparece muito lentamente * * Muito dbil ou impalpvel * * Muito prejudicado * (>5s) Se apresenta pelo menos dois ou mais sinais incluindo pelo menos um * SINAL *, tem desidratao Use o Plano C

Irritado, intranquilo Fundos Ausentes Sedento, bebe rpido e avidamente

Desaparece lentamente Rpido, dbil Prejudicado (3-5s)

3. DECIDA

No tem sinais de desidratao Use o Plano A

Se apresenta dois ou mais sinais, tem desidratao Use o Plano B

4. TRATE

Pese o paciente se possvel Pese o paciente

PLANO A Para prevenir a desidratao no domiclio Explique as trs regras para o manejo adequado da diarria no domiclio: 1 - Dar mais lquido do que habitualmente para prevenir a desidratao: o paciente deve tomar lquidos caseiros (gua de arroz, soro caseiro, chs, sucos e sopas) ou Sais de Reidratao Oral (SRO) aps cada evacuao diarrica. 2 - Manter a alimentao habitual para prevenir a desidratao: Continuar o aleitamento materno; Se a criana no mamar, continuar com o leite habitual; Manter a dieta normal para as crianas maiores de 4 meses, que comem alimentos slidos e tambm para os adultos. 3 - Se o paciente no melhorar em 2 dias ou se apresentar qualquer um dos sinais de perigo (v. adiante), lev-lo ao servio de sade:

Piora da diarria Vmitos repetidos Muita sede

Sinais de perigo - Recusa de alimentos - Febre - Sangue nas fezes

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Os pacientes devem receber Soro Oral (SRO) no domiclio se: Estiverem desidratados e receberem alta; No puderem voltar ao servio de sade; Vierem de reas afetadas por clera.

Idade Menores de 1 ano Entre 1 e 10 anos Maiores de 10 anos

Quantidade de Sais de Reidratao Oral (SRO) que devem tomar aps cada evacuao diarrica 50-100mL 100-200mL Tudo o que quiser

Quantidade de Sais de Reidratao Oral (SRO) para levar ao domiclio: 1 envelope/dia 2 envelopes/dia 4 envelopes/dia

PLANO B Para tratar a desidratao por via oral 1 - Administrar Sais de Reidratao Oral (SRO) Quantidade aproximada de SRO para as primeiras 4 horas: A quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente; O SRO dever ser dado continuamente, at que desapaream os sinais de desidratao; Apenas como orientao inicial, o paciente dever receber 50 a 100mL/kg no perodo de 4 a 6 horas. 2 - Observar o paciente continuamente durante a reidratao e ajudar a famlia a dar o soro oral. 3 - Durante a reidratao reavaliar o paciente: Se continuar desidratado, repetir o Plano B por mais 2 horas e reavaliar o paciente; Se no apresentar sinais de desidratao, use o Plano A; Se o paciente evoluir para desidratao com choque, passar para o Plano C. 4 - Aproveitar a permanncia do paciente ou acompanhante no servio de sade para ensinar a: Reconhecer os sinais de desidratao; Preparar e administrar o SRO; Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar.

OS PACIENTES DESIDRATADOS DEVERO PERMANECER NA UNIDADE DE SADE AT A REIDRATAO COMPLETA.

PLANO C Para tratar a desidratao grave TRATAMENTO PARA PACIENTES MENORES DE 5 ANOS: 1 - Fase rpida:

Soluo (1:1) Metade de Soro Glicosado 5% e Metade Soro Fisiolgico

Volume total 100mL/kg

Tempo de administrao 2 horas

Avaliar o paciente continuamente. Assim que puder beber, iniciar soro, mantendo-se a hidrataao por via venosa. 2 - Fase de manuteno e reposio: Volume para manuteno (SG 5%) 4:1 (SF) 100mL/kg/24h + Volume para reposio (SG 5%) 1:1 (SF) 50mL/kg/24h + KCl a 10% 2mL/100mL

TRATAMENTO PARA PACIENTES MAIORES DE 5 ANOS: 1 - Fase rpida:

Soluo 1. Soro Fisiolgico 2. Ringer Lactato ou Soluo Polieletroltica

Volume total 30mL/kg 70mL/kg

Tempo de administrao 30 minutos 2 horas e 30 minutos

Avaliar o paciente continuamente. Se no estiver melhorando, aumentar a velocidade de infuso. 2 - Fase de manuteno: Quando o paciente puder beber (geralmente em 2-3 horas) iniciar o SRO, mantendo-se a hidratao por via endovenosa com 20mL/kg/dia; Observar o paciente por pelo menos 6 horas; Retirar a via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO suficiente para manter-se hidratado. A quantidade de SRO varia de u paciente para outrom dependendo do volume das evacuaes; Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida maior nas primeiras 24 horas do tratamento, especialmente nos pacientes que tiveram desidratao grave; Como orientao, considerar a quantidade mdia de SRO necessria para estes pacientes, entre 250-500mL (SRO/kg de peso/24h).

OS PACIENTES QUE ESTIVEREM

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DESIDRATADOS DEVERO PERMANECER NO SERVIO DE SADE AT NO HAVER PERIGO DE VOLTAR A DESIDRATAR-SE.

APS A APLICAO DOS PLANOS, IDENTIFICAR OUTROS PROBLEMAS: Perguntar se tem sangue nas fezes. Em caso positivo e com compromentimento do estado geral: Tratar o paciente durante 5 dias com SULFAMETOXAZOL com TRIMETOPRIM (SMX+TMP): Crianas: 50mg SMX/kg peso dividido em duas doses, a cada 12 horas Adultos: 800mg de SMX a cada 12 horas; Ensinar ao responsvel pelo paciente como administrar lquidos e manter a alimentao descrita no Plano A; Controlar o paciente aps 2 dias; Se houver sangue nas fezes, aps 2 dias de tratamento com SMX, trocar a medicao pelo CIDO NALIDXICO. Crianas: 60mg/kg/dia, a cada 6 horas, durante 5 dias Adultos: 1 grama, a cada 8 horas, durante 5 dias; Em reas endmicas de amebase, se persistir sangue nas fezes aps o tratamento acima, substituir a medicao para METRONIDAZOL Crianas: 30mg/kg/dia divididos em doses, a cada 8 horas, durante 5 dias Adultos: 750mg, a cada 8 horas, durante 5 dias (para os casos mais graves, continuar o tratamento at completar 10 dias). Perguntar quando comeou a diarria. Quando tiver pelo menos 14 dias de evoluo: Referir o paciente ao hospital: - Se menor de 6 meses; - Se apresentar desidratao. Neste caso hidrate-o primeiro, e em seguida, refira-o ao hospital; Quando no tiver condies de referncia, ensinar o responsvel como administrar os lquidos e continuar alimentando o paciente conforme o Plano A; Garantir a ingesto calrica, dando, se possvel, 6 refeies ao dia; Marcar a volta do paciente aps 5 dias; - Se continuar a diarria, mande-o a um servio de sade; - Se a diarria parou, oriente o responsvel para: continuar com a alimentao habitual e dar 1 refeio adicional ao dia, at que o paciente recupere o estado nutricional. Observar se tem desnutrio grave. Se a criana tiver desnutrio grave (utilizar para diagnstico o Carto da Criana do Ministrio da Sade): Em caso de desidratao, iniciar reidratao e, em seguidam encaminhar a um servio de sade; Entregar ao responsvel o SRO suficiente e recomendar que continue dando o SRO at que chegue ao servio de sade.

Verificar a temperatura. Se for 39C ou mais: Investigar outras causas alm da diarria, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria, malria em reas endmicas e tratar apropriadamente conforme as normas. USO DE MEDICAMENTOS EM CRIANAS COM DIARRIA: Antibiticos: devem ser usados somente para casos de diarria com sangue (disenteria) e compromentimento do estado geral ou em casos de clera grave. Em outras condies so ineficazes e no devem ser prescritos. Antiparasitrios: devem ser usados somente para: Amebase, quando o tratamento da disenteria por Shigella fracassou ou em casos em que se identificaram nas fezes trofozotos de E. histolytica englobando hemcias; Giardase, quando a diarria durar 14 dias ou mais e se identificarem cistos ou trofozotos nas fezes ou no aspirado intestinal; Antidiarricos e antiemticos NUNCA devem ser usados.