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Hipertens riesgo vasc. 2011;28(1):13

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EDITORIAL

Control de la presin arterial tras el ictus, nos pasamos o no llegamos?

Joan Montaner y Pilar Delgado
Laboratorio de Investigacin Neurovascular, Servicio de Neurologa, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona, Espaa n Recibido el 10 de enero de 2011; aceptado el 12 de enero de 2011

En este nmero de la revista Hipertensin y Riesgo Vascular, un artculo de Castilla-Guerra et al1 analiza la aparicin de episodios de hipotensin nocturna (HPN) tras el ictus, considerando como tales aquellos en los que los valores de presin arterial sistlica (PAS) eran menores de 100 mmHg. Usando esta denicin, a los 6 meses del ictus la MAPA de 24 h evidenci episodios de HPN en el 54,2% de los pacientes estudiados. Esta alta tasa de HPN tras el ictus es un hallazgo interesante y novedoso que lleva a los autores a proponer que es necesario replantear los objetivos de modicacin de PA en prevencin secundaria en sujetos con ictus previo, dado que podramos estar sometiendo a nuestros pacientes a un mayor riesgo de episodios de HPN e hipoperfusin cerebral. Como en muchas ocasiones sucede, este tipo de estudios observacionales generan ms cuestiones de las que resuelven. A nosotros la lectura de este interesante artculo nos ha hecho plantearnos varias preguntas: 1. Es esta frecuencia de HPN postictus realmente muy alta y, por tanto, es un fenmeno especco de la patologa neurovascular? Si bien los episodios de hipotensin durante la fase aguda del ictus son mejor conocidos y se ha hecho un enorme esfuerzo por evitar reducciones bruscas de PA por debajo de cifras iguales o superiores de PAS de 220 mmHg y/o de presin arterial diastlica (PAD) de 120 mmHg, excepto para los pacientes con ictus isqumico

Autor para correspondencia. Correo electrnico: 31862jmv@comb.cat (J. Montaner).

que reciben tratamiento tromboltico, en que no debemos superar los umbrales mximos de 185 mmHg para la PAS y 105 mmHg para la PAD; no es tan conocido la aparicin de estos episodios tras la fase aguda cuando el paciente est ya fuera del hospital, siguiendo el rgimen de antihipertensivos que hemos pautado e intentando seguir nuestras recomendaciones de alcanzar valores de PAS inferiores a 130 mmHg y los de PAD de 85 mmHg2 . Puesto que en el estudio de Castilla-Guerra no existe un grupo control, no podemos estar seguros de que la tasa de hipotensin es especca de este subgrupo de pacientes con ictus, o si por el contrario es algo frecuente en el manejo moderno y ms intenso de la hipertensin arterial (HTA). De hecho, estos fenmenos se han descrito en pacientes hipertensos con otro tipo de afectacin de rganos diana aparte del sistema nervioso. 2. Quin desarrollar HPN? Sera interesante reconocer a los pacientes que van a presentar hipotensin arterial nocturna e individualizar en ellos el tratamiento antihipertensivo. Intuitivamente pensamos que es muy posible que en el futuro podamos personalizar el tratamiento antihipertensivo en cada subtipo de ictus (cardioemblico, aterotrombtico, lacunar, etc.), por familias de frmacos, dosis y momentos de administracin durante el da. En la serie de Castilla-Guerra los episodios de HPN son difciles de predecir ya que los pacientes con HPN no mostraron diferencias signicativas en las cifras de PA en consulta ni en el nmero, tipo o forma de administracin de los frmacos antihipertensivos utilizados en cada grupo. De todas formas, valdra la pena realizar estudios con mayor nmero de pacientes, ya que existe

1889-1837/$ see front matter 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2011.01.001

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2 una tendencia clara en dicho estudio (143 frente a 135 de sistlica) a que los pacientes con episodios de HPN tengan las cifras en todos los perodos (de 24 h, diurna, nocturna e incluso en la consulta) ms bajas. En la consulta, la diferencia es de 8 mmHg, y aunque la diferencia no sea estadsticamente signicativa (seguramente por el reducido tamao muestral), clnicamente una diferenn cia de 8 mmHg en prevencin secundaria puede ser muy relevante en la reduccin del riesgo de futuros eventos vasculares. Adems, los autores del estudio identicaron algunas caractersticas interesantes del grupo con HPN, que por ejemplo present una tendencia a un mayor nmero de sujetos con patrn dipper. El patrn dipper es el siolgico y adems el nico que no se ha relacionado con un aumento del riesgo cardiovascular en la mayora de estudios, a diferencia de todos los otros patrones. Por el contrario, sabemos que el patrn extremedipper en la presin nocturna se asocia estrechamente al excesivo ascenso matutino de la PA y con hipertensin ortosttica. Los pacientes hipertensos con esos patrones muestran marcadas variaciones de la PA y son ms propensos a tener infartos cerebrales silentes y tienen mayor riesgo de ictus en el futuro. Por ello se ha propuesto que un tratamiento individualizado podra ser benecioso para este subgrupo de pacientes hipertensos de alto riesgo3 . Varios trabajos conrman la acumulacin de patologa cerebrovascular silente adems de en los non-dipper, en los extreme dipper con cadas nocturnas marcadas de presin en pacientes hipertensos de edad avanzada4 . Aunque Castilla-Guerra et al discuten mucho acerca del papel de disminuir la PA en pacientes mayores, la verdad es que la media de edad no es tan elevada en su serie y los casos de hipotensin son incluso ms jvenes, por lo que sus datos no apoyan que la edad sea un factor tan importante en este fenmeno.Los resultados de este estudio apuntan a que, en los pacientes con ictus reciente, conocer los valores de PA nocturnos puede ser esencial, pero slo con los valores de PA clnica no podramos ajustar correctamente la medicacin y evitar los fenmenos de HPN. Todo ello corrobora la necesidad de realizar un estudio MAPA 24 h en los supervivientes de un ictus y probablemente el mensaje es que debemos estudiar mejor a nuestros pacientes. 3. El desarrollo de HPN puede asociarse a alguna complicacin o es slo un epifenmeno del tratamiento antihipertensivo? En varios momentos, Castilla-Guerra et al nos recuerdan que un mayor riesgo de episodios de HPN implica una hipoperfusin cerebral. Sin embargo, ellos no lo demuestran y pocos estudios en la literatura cientca lo sustentan de forma categrica.Aunque los autores comentan que ese riesgo podra ser an mayor en estos sujetos con ictus previo dado los problemas de autorregulacin de la circulacin cerebral que el ictus conlleva, lo cierto es que esto ocurre sobre todo en la fase aguda y en algunos subtipos de ictus como los ocasionados por enfermedad oclusiva carotdea y en ausencia de circulacin colateral adecuada, en que una presin de perfusin cerebral baja puede causar isquemia en las reas fronterizas entre territorios vasculares.

J. Montaner, P. Delgado Sera interesante describir en futuros estudios no slo los pacientes que tienen episodios aislados de HPN, sino si esta hipotensin se mantiene a lo largo de la noche en varias medidas consecutivas, porque un episodio aislado quizs podra estar ms en relacin con la variabilidad natural de la PA y el descenso siolgico que se produce durante el sueo, que con un proceso patolgico n que implique hipoperfusin cerebral. Tambin se ha descrito que los episodios de HPN pueden ser causa de un mayor riesgo de deterioro cognitivo5 . De todas formas, hemos de recordar que el patrn ms asociado a lesiones cerebrales y deterioro cognitivo sigue siendo el de non-dippers en la mayora de las series. 4. Hasta qu cifras hemos de bajar la PA tras el ictus? Aunque todo lo comentado previamente nos puede hacer ser extremadamente cautos en la indicacin de antihipertensivos tras el ictus, creemos que sta no es la mejor actitud hoy en da, que debera seguir siendo muy proactiva hasta que no acumulemos ms evidencia cientca que indique lo contrario. Los datos son claros, ya que el descenso de la PA en pacientes que han presentado un ictus o un accidente isqumico transitorio (AIT) conlleva una reduccin muy signicativa del riesgo de recurrencias. Sin embargo, no est claro en qu cifras est la frontera entre el benecio y la posible aparicin de efectos adversos. Para ello harn falta ensayos clnicos, ya que como siempre slo la evidencia cientca ha de modicar nuestras actuaciones y recomendaciones. En este sentido, el ensayo clnico PAST BP intentar determinar si dianas de tratamiento intensivo pueden alcanzarse con seguridad y mayor ecacia6 . Para ello, 610 pacientes sern aleatorizados a dos grupos con reducciones de PA intensas con dianas de 130 mmHg de PAS comparado con un grupo estndar en que la diana ser 140 mmHg de PAS. Tambin en busca de respuestas sobre la terapia ptima, se han metaanalizado 147 ensayos clnicos realizados con frmacos antihipertensivos (108 frmacos controlados con placebo y 46 comparando diversos frmacos entre ellos), cuyo objetivo fue evaluar la presencia durante el seguimiento de cualquier evento vascular o ictus7 . El estudio muestra claramente que el efecto benecioso del tratamiento con frmacos antihipertensivos en la prevencin del ictus depende, fundamentalmente, de la disminucin de las cifras de PA, sin que se hayan demostrado diferencias atribuibles a la clase de frmaco. Lo importante de este anlisis es que el benecio se obtena precozmente, a partir del primer ao de tratamiento y que considerando los difen rentes tipos de frmacos, la reduccin en el riesgo de ictus y en el de eventos coronarios fue de la misma magnitud. Los autores analizaron un escenario en personas de edades comprendidas entre 60 y 69 aos, con una PAD n de 90 mmHg antes del tratamiento, y concluan que tres frmacos a la mitad de la dosis estndar en combinacin reduciran el riesgo de eventos coronarios en un 46% y de ictus en un 62%. Sin embargo, el tratamiento con un nico frmaco a dosis estndar tendra la mitad de ese efecto. La pregunta con que iniciamos este editorial no llegamos o nos pasamos? sigue teniendo una respuesta clara

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Control de la presin arterial tras el ictus, nos pasamos o no llegamos? para nosotros al analizar la prctica habitual de pacientes con ictus, como sugieren los investigadores del REACH8 tras analizar a casi 19.000 pacientes con enfermedad cerebrovascular. Ellos observaron que, a pesar de que ms del 80% de los pacientes reciba tratamiento antihipertensivo, el 50% tena presiones superiores a 140/90. La enorme tasa de uso de frmacos antihipertensivas sin la consecucin de los objetivos de PA muestran que o los pacientes no toman la medicacin o que an las prescribimos en dosis insucientes. Desafortunadamente, es por tanto posible que en general no lleguemos y que esa parte de la balanza es la que ms hemos de trabajar por el benecio tan brutal que podemos producir. Los efectos secundarios en la otra parte de la balanza, aquellos que se pueden producir cuando nos pasamos, tambin nos deben preocupar, ya que posiblemente sean ms frecuentes a medida que hagamos mejor la prevencin secundaria. De hecho, una lectura opuesta a la que hacen Castilla-Guerra et al tambin sera vlida y quizs los pacientes que no tienen ningn episodio de HPN son los peor controlados en general, ya que en el perodo nocturno lo que se considera ptimo son valores de menos de 115/65 (y en su estudio el grupo sin HPN tienen medias en el perodo nocturno mucho ms elevadas de 132/74). Lo mismo ocurre con los patrones circadianos, ya que el dipper o descenso siolgico es menos frecuente en el grupo sin HPN y, por tanto, el hecho de que los pacientes con HPN tengan ms frecuentemente el patrn dipper podra ser algo positivo, ya que es el que est asociado a un mejor pronstico cardiovascular en general. Por tanto, antes de ser alarmistas, lo cual podra llevar a no cumplir los objetivos que nos hemos marcado en las guas y aumentar los casos en que no llegamos, hemos de realizar ms estudios que aporten evidencia cientca. En nuestra opinin, los ms valiosos, aparte de los ensayos con distintas dianas de tratamiento como el PAST BP, seran estudios como el de Castilla-Guerra, con grandes tamaos n muestrales y seguimientos prolongados que analicen si los episodios de HPN se asocian a un mayor riesgo de nuevos eventos vasculares o aparicin de nuevas lesiones cerebrales evaluadas mediante tcnicas de neuroimagen.

Hasta que ese tipo de relaciones causales no se demuestren debemos intentar adherirnos a las guas que recomiendan un descenso de la PA sistlica/diastlica a valores dentro del rango de 130-139/80-85 mmHg, acercndonos lo ms posible a los rangos inferiores de estos valores. Por otra parte, como el benecio al disminuir la presin arterial se extiende a todas las personas, esta recomendacin debera generalizarse a todos los pacientes que hayan presentado un ictus isqumico o AIT, independientemente de que tengan o no historia de HTA, salvo para los que sufran hipotensin sintomtica.

Bibliografa
1. Castilla-Guerra et al. 2. Tovar JL, Delgado P, Montaner J. Manejo de la hipertensin arterial en el ictus. NefroPlus. 2010;3:3950. 3. Kario K, Shimada K, Pickering TG. Abnormal nocturnal blood pressure falls in elderly hypertension: clinical signicance and determinants. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41 Suppl1:S616. 4. Kario K, Matsuo T, Kobayashi H, Imiya M, Matsuo M, Shimada K. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers. Hypertension. 1996;2:1305. 5. Del Ser T, Barba R, Morin MM, Domingo J, Cemillan C, Pondal M, Vivancos J. Evolution of cognitive impairment after stroke and risk factors for delayed progression. Stroke. 2005;36:26705. 6. Fletcher K, Mant J, McManus R, Campbell S, Betts J, Taylor C, et al. Protocol for Past BP: a randomised controlled trial of different blood pressure targets for people with a history of stroke of transient ischaemic attack (TIA) in primary care. BMC Cardiovasc Disord. 2010;10:37. 7. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665. 8. Rther J, Alberts MJ, Touz E, Mas JL, Hill MD, Michel P, et al. REACH Registry Investigators. Risk factor prole and management of cerebrovascular patients in the REACH Registry. Cerebrovasc Dis. 2008;25:36674.